Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Локальная терапия синдрома боли в нижней части спины

На правах рукописи

0034923 17 Лаврухин Владимир Владимирович

ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

14.01.22 - ревматология 14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2010

1 8 ФЕВ ?П1Ц

003492317

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Носков Сергей Михайлович Пизова Наталья Вячеславовна

Ершова Ольга Борисовна Парфенов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: ГОУВПО РГМУ Росздрава

Защита состоится 16 марта 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 150000 г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава по адресу: 150000 Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан 12 февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чижов П.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Боли в нижней части спины (БНС) - самые частые жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачам различных специальностей: ревматологам, неврологам, ортопедам, нейрохирургам, урологам. В МКБ X пересмотра БНС отнесена к XIII классу "Болезни костно-мышечной системы". Следует отмстить, что вторичная вертеброгенная радикулопатия, находящаяся в компетенции врача- невропатолога, диагностируется менее чем у 8% больных (Е.И.Гусев и соавт., 2008, В.А.Насонова и соавт., 2009).

Синдром боли в нижней части спины в настоящее время приобрел характер неинфекционной эпидемии, поскольку в течение жизни им страдают от 54 до 80% населения. Ежегодная встречаемость БНС колеблется от 15 до 45% в разных возрастных группах (Ш. Ф.Эрдес и соавт., 2008, М.РГи^51еп, 2009). Установлено, что хроническая БНС появляется у 25 - 60% пациентов в течение года после начального эпизода (В.В.Алексеев, 2004, Б.Р.СоЬеп е1 а1., 2009). При этом на протяжении одного года 3-4% населения оказывается временно нетрудоспособными, а 1% лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие хронизации БНС (Н.А.Шостак и соавт., 2006,1. РпесПу й а1., 2008). Пик распространенности БНС приходится на наиболее работоспособный и профессионально зрелый возраст - 35 - 55 лет. В связи с этим прямые экономические потери общества и затраты на лечение и реабилитацию данной группы больных огромны (Н.Яазре, 2008).

Синдром БНС может иметь разнообразные причины и механизмы развития, что предполагает отсутствие единых подходов к лечению. Для успешного устранения БНС необходимо определить их патогенетический механизм, анатомические структуры или органы, которые являются их источником, и соответствующим образом воздействовать на них имеющимися средствами.

Локальная инъекционная терапия достаточно часто применяется при БНС дискогешюй природы. Однако до сих пор остаются нерешенными окончательно вопросы о целесообразности эпидуральных кортикостероидных инъекций и введения местных анестетиков, особенно у больных без корешкового синдрома, а также о возможности внутрисуставных инъекций в фасеточные суставы.

Артропатия крестцово-подвздошных суставов (КПС) является причиной боли в 30% случаев хронической БНС (J.J.Chien, 2008). Однако, этот факт часто недооценивается при выборе адекватной терапии. При этом, как и в случае других дегенеративных поражений суставов, основу терапии артропатии КПС составляют нестероидные противовоспалительные препараты (Е.В.Жиляев, 2007).

Недостаточно разработаны и методические подходы к локальной терапии БНС, связанной с поражением КПС. Интраартикулярные введения местных анестетиков имеют значение диагностических процедур. Предпочтение отдается внутрисуставным инъекциям глюкортикостероидов (ГКС), которые в настоящее время по частоте назначений лидируют среди других лекарственных средств, хотя альтернативу внутрисуставному введению ГКС могут составить интраартикулярные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (L.Manchikanti, 2006). Роль периартикулярного введения ГКС и местных анестетиков в КПС в сравнении с интраартикулярным введением не определена.

Цель работы

Оптимизация локальной терапии синдрома хронической боли в нижней части спины дискогенного или крестцово-подвздошного генеза на основе сравнительного изучения эпидуральных инъекций местных анестетиков и кортикостероидов и интра- или периартикулярных инъекций в крестцово-подвздошные суставы.

Задачи исследования

1. Изучение влияния консервативной и дополнительной локальной терапии с применением эпидуральных инъекций лидокаина или сочетания триамцинолона и лидокаина на интенсивность боли у пациентов с хроническим дискогенным синдромом боли в нижней части спины.

2. Исследование на протяжении трех месяцев динамики функционального состояния пациентов с синдромом хронической БНС под воздействием эпидурального введения лидокаина или триамцинолона и лидокаина.

3. Проведение сравнительных испытаний влияния консервативной и локальной терапии с применением лидокаина или сочетания глюкокортикостероида и лидокаина на качество жизни больных с синдромом хронической БНС.

4. Определение степени влияния внутрисуставных инъекций лидокаина и сочетания триамцинолона и лидокаина в крестцово-подвздошныс суставы с дополнительным их периартикулярным введением на выраженность болевого синдрома при крестцово-подвздошной артропатии.

5. Оценка воздействия внутрисуставных и периартикулярных инъекций лидокаина и триамцинолона на динамику выраженности провокационных клинических симптомов у больных с крестцово-подвзошной артропатией.

Научная новизна

1. Впервые у больных с дискогенным синдромом хронической боли в нижней части спины проведено открытое сравнительное испытание клинической эффективности стандартизованной консервативной терапии и дополнительного локального лечения с применением эпидуральных каудальных инъекций местного анестетика лидокаина изолированно и в сочетании с кортикостероидным препаратом триамцинолоном.

2. Впервые получены данные о значительном снижении выраженности боли в нижней части спины у больных, получающих локальную терапию, как через один, так и через три месяца от начала лечения, причем различия между

изолированным эпидуральным введением лидокаина и его сочетанием с триамцинолоном (120 мг за две недели) отсутствуют.

3. Впервые установлено, что локальная терапия с эпидуральным введением лидокаина или сочетания лидокаина с триамцинолоном (120 мг за две недели) не имеет преимуществ перед консервативным лечением по влиянию на функциональный статус и качество жизни больных.

4. Впервые выявлено, что при синдроме хронической БНС, связанном с крестцово-подвздошной артропатией, введение в крестцово-подвздошнные суставы триамцинолона (120 мг за две недели) в сочетании с лидокаином не обладает преимуществами перед внутрисуставным и периартикулярным введением лидокаина во влиянии на выраженность боли и клинические провокационные симптомы.

5. Впервые доказано, что комбинированное интра- и периартикулярное введение триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина в крестцово-подвздошные суставы приводит к достоверному уменьшению боли в нижней части спины и выраженности клинических провокационных симптомов, сохраняющемуся до трех месяцев от начала лечения.

Практическая значимость

1. Установлено, что дополнительная локальная терапия с применением эпидуральных каудальных инъекций лидокаина и триамцинолона позволяет снизить интенсивность болей при хроническом синдроме БНС по сравнению с только консервативным лечением, не влияя на динамику функционального состояния и качества жизни пациентов.

2. Показано, что при дискогенном хроническом синдроме БНС эффективность локальной эпидуральной терапии только лидокаином или сочетанием триамцинолона и лидокаина сравнимы.

3. Определено, что у больных с хроническим синдромом БНС, ассоциированным с крестцово-подвздошной артропатией, оптимальные результаты локальной терапии достигаются комбинацией интраартикулярного

в полость крсстцово-подвздошных суставов и периартикулярного введения триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с дискогенным хроническим синдромом БНС дополнительная локальная терапия с применением эиидуральных каудальных инъекций лидокаина или триамцинолона (120 мг за две недели) сопровождается большим анальгстическим эффектом на протяжении трех месяцев наблюдения по сравнению с только консервативной терапией.

2. Симптоматическое действие эплдурального введения лидокаина сравнимо с таковым каудальных инъекций сочетания триамцинолона и лидокаина. Примененные схемы локальной эпидуральной терапии существенно не влияют на динамику функционального состояния пациентов с БНС и качества их жизни.

3. При синдроме БНС, ассоциированном с крестцово-подвздошной артропатией, трехкратное с интервалом в неделю внутрисуставное введение триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина, а также комбинированное интра- и периартикулярное введение лидокаина практически не влияют на интенсивность боли и выраженность клинических провокационных симптомов в сроки один и три месяца от начала терапии.

4. У больных с крестцово-подвздошной артропатией существенный клинический эффект достигается при комбинированном интра- и периартикулярном введении сочетания лидокаина и триамцинолона (120 мг за две недели).

Внедрение результатов в клиническую практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и неврологического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, отделения неврологии клинической больницы № 8 г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" (М., 2006), XIУ Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье: ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009).

Диссертация выполнена на кафедрах госпитальной терапии и нервных болезней в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВГЮ ЯГМА Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии, клинической фармакологии, клинической лабораторной диагностики, терапии ФПДО, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, неврологии ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Результаты научных исследований опубликованы в 8 печатных работах (четыре - в журналах из списка ВАК).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источников, из них 55 отечественных и 127 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 20 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В проспективное исследование включен 101 больной с хронической болью в спине, находившийся на стационарном лечении в неврологическом отделении больницы №8 (главный врач заслуженный врач РФ Ю.Н.Тихонов), ревматологическом и неврологическом отделениях МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков).

Критерии включения больных в исследование:

• Наличие хронического болевого синдрома в нижней части спины;

• Возраст от 40 до 60 лег и интенсивность боли выше 40 мм по ВАШ;

• Деструктивно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника с анамнезом заболевания не менее 3 лет;

• Неэффективность двух- или трехкратных курсов стандартной консервативной терапии, включающей отдых и прием нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов;

• Степень протрузии межпозвонкового диска не более 7 мм;

• Отсутствие грубого неврологического дефицита (по шкале Frankel - D и Е) и стеноза позвоночного канала.

Критерии исключения больных из исследования:

• Вторичный характер синдрома БНС;

• Проведение локальной терапии в последние 6 месяцев;

• Наличие ожирения 3 степени и выше, артериальной гипертензии 2 достигнутой степени и выше, острых форм ИБС и хронической сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA.

Клиническая характеристика больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Показатели Параметры

Количество больных 101

Пол: м/ж 36/65

Возраст, годы 47,6+6,8

Длительность заболевания, годы 8,2+6,0

Длительность обострения заболевания, месяцы 4,04+1,75

Объем движений в поясничном отделе позвоночника, градусы: - сгибание вперед - разгибание назад - боковые наклоны - ротация 29,5+5,1 27,2+7,4 12,3+3,2 17,6+4,5

Оценка боли по ВАШ, мм 68,3+13,2

Количество лиц с пролабированием диска по данным ЯМРТ позвоночника среди больных с дискогеной БИС: -1 пролабирование - 2 пролабирования - 3 пролабирования 17 (30%) 25(45%) 14(25%)

Средний размер пролабирования диска по данным ЯМРТ позвоночника, см 0,44+0,11

Сопутствующие заболевания: - остеоартроз периферических суставов - ожирение - артериальная гипертензих - ишемическая болезнь сердца 101(100%) 38(38%) 24(24%) 6(6%)

На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника у 4 (3,9%) обследованных патологических изменений не выявлено. Остеохондроз 1 степени диагностирован у 17 (16,8%) пациентов, 2 степени - у 45 (44,5%), 3 степени - у 35 (34,6%), 4 степени не было.

Аномалии развития (незаращенис дужки Ь5 или Б1, люмбализация Б1) были выявлены у 9 (8,9%) пациентов. Признаки нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах обнаружены у 33 (32,6%) больных, спондилоартроза -у 24 (23,7%) пациентов.

Анализ спондилограмм показал, что чаще всего деструктивно-дистрофическим изменениям подвергаются сегменты Ь4-Ь5 (27,7%) и Ь5-Б1 (60,3%), что соответствует данным литературы.

и

Результаты ЯМРТ исследования поясничного отдела позвоночника свидетельствовали, что чаще всего признаки дистрофических поражений межпозвонковых дисков и их протрузия встречаются в сегментах L4-L5 и L5-S1. Пациенты с протрузией дисков 3 степени (более 7 мм) в исследование не включались.

У всех больных проводилось стандартное клиническое обследование, принятое при дистрофических поражениях позвоночника (симптомы Шобсра, Кушелевского, Лассга, Брагара, Томайера, Отто, Генслена, Патрика, Раздольского, измерение активных движений в поясничном отделе позвоночника.

Интенсивность боли определяли по 100 мм вмизуальной аналоговой шкале (Ваш). Рельеф боли оценивали по количеству пациентов, отметивших в контрольные сроки наблюдения снижение интенсивности боли по ВАШ на 50 процентов и более. Функциональное состояние больных с БНС определяли по функциональному индексу Oswestry. Рельеф индекса Oswestry оценивали по количеству пациентов, отметивших в контрольные сроки наблюдения снижение количественных значений индекса на 40% и более.

Для диагностики АКПС использовали критерии IASP (International Association Society for the Study of Pain, 1994). Оценка выраженности непосредственно болевого синдрома проводилась с применением визуальной аналоговой шкалы боли. При наблюдении за больными с АКПС вычислялся болевой индекс, составленный на основе опубликованных рекомендаций (R.K.Luukkainen et al., 2002). Определение болевого индекса включало оценку интенсивности боли в следующих проводимых провокационных тестах: болезненность при пальпации дорсальной крестцово-подвздошной связки, тест Фабера, болезненность при пальпации на задней поверхности большого вертела в области прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости, гест Бонне. Интенсивность боли при проведении каждого теста оценивали по

четырехбалльной шкале (от 0 до 3). Суммарные значения болевого индекса могли быть от 0 до 12 баллов.

В качестве инструмента функциональной оценки нарушений жизнедеятельности при БНС в соответствии с имеющимися рекомендациями (А.Н.Белова, 2002) использовали Освсстровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины (J.C. Fairbank, 1980). Применяли балльную оценку уровня депрессии на основе шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США - CES-D (L.S.Radloff, 1977). Качество жизни оценивали по анкете SF-36 (J.E.Brazier et al. 1992).

Эпидуральное введение лекарственных средств осуществлялось через сакральный доступ. Инъекционный доступ в крестцово-подвздошные суставы осуществлялся с ультразвуковой визуализацией правильности положения иглы (D.Harmon, 2008).

Интервал между инъекциями во всех случаях составлял одну неделю. Суммарная доза триамцинолона достигала 120 мг. Клиническую симптоматику оценивали через один и три месяца после начала терапии.

Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM - совместимого с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 7.0. Определялись средние величины и стандартные отклонения, достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента (t). Из непараметрических методов применяли критерий Хи-квадрат. Достоверность различия между группами (р<0,05) обозначена в таблицах знаком *.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Эффективность курсового применения эпидуральных инъекций при хронической дискогенной боли в нижней части спины

В группу больных с дискогенной болью без радикулярного компонента включили 56 пациентов с клиническими проявлениями дискогенной боли и доказанным инструментально (ЯМРТ) пролапсом межпозвонкового диска, из

которых 36 помимо консервативной терапии прошли курс локальной терапии эпидуральными инъекциями глюкокортикостероидами и анестетиками совместно или только анестетиками, а 20 пациентов получали только стандартизованное консервативное лечение.

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ДИСКОГЕННОЙ __БНС (п-56)__[_

Показатели Консервативное лечение п = 20 Группа анестетиков п = 18 Группа анестетиков + ГКС п — 18 Различия Р St(M)

Мужчины/женщины 9 (45%) 11 (55%) 6 (33%) 12 (67%) 8 (42%) 10 (58%)

Возраст (год) 45,8 ± 14,63 48,7 ± 15,80 43,2 ± 13,34 0,117

Рост (см) 172,5 ±9,4 176,7 ±8,9 170,2 ±9,9 0,577

Вес (кг) 87,6 ± 18,3 88,4 ±22,9 85,6 ± 19,8 0,355

Индекс массы тела (кг/м2) 29,5 28,2 29,6

Продолжительность обострения (сут.) 102,3 ± 78,4 94,5 ± 68,9 108,6 ±99,4 0,486

Начало боли постепенное/острое 14 (70%) 6 (30%) 13 (69%) 5(31%) 12 (67%) 6 (33%) 1,00

Боль двух-/ односторонняя 16 (80%) 4 (20%) 14 (81%) 4(19%) 15 (83%) 3 (17%) 1,00

Интесивность боли по ВАШ (ранг от 0 до 100 мм) 74,3 ±17,9 79,2 ±18,2 79,8 ± 16,5 0,901

Функциональный индекс Oswestry (ранг от 0 до 100%) 51,2 ±9,2 53,8 ± 10,3 55,7 ±9,9 0,417

Группы больных, получавших консервативную терапию, локальную терапию анестетиками и анестетиками и ГКС, не различались между собой по полу и возрасту.

Продолжительность последнего обострения в среднем приближалась к трем месяцам. При этом боль более чем в 80% носила двухсторонний характер. В 73% начало обострения было постепенным, а в 27% случаев оно связывалось с воздействием травмы или избыточной физической нагрузки.

В таблице 3 показано изменение выраженности оценки боли по ВАШ в ходе консервативной и локальной эпидуральной терапии БНС.

Таблица 3

ДИНАМИКА ОЦЕНКИ БОЛИ ПО ВАШ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ И __ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ _

-------Показатели Группы " —__ ВАШ исходно (1) ВАШ через 1 месяц (2) ВАШ через 3 месяца (3)

Консервативная терапия (КТ) п=20 74,3 ± 17,9 52,7 ± 14,6 (-29,0%) 11.2=4,18* 46,4 ±12,2 (-37,6%) 11-з = 5,76* 12-3=1,48

Введение анестетика (А) п=18 79,2 ± 18,2 37,4 ±13,6 (-52,8%) 11.2= 8,21* 36,5 ± 12,3 (-53,9%) 1,.з = 8,69* 12-З = 0,21

Введение ГКС и анестетика (ГКС) п=18 79,8 ± 16,5 37,8 ± 12,9 (-52,6%) 11.2= 8,96* 38,2 ± 13,1 (-52,1%) 1,.з = 8,83* 12_, = 0,09

Критерий Сгьюдента КТ-А КТ-ГКС А-ГКС 0,85 1,01 0,11 3,42* 3,41* 0,09 2,56, р=0,015 1,99, р=0,053 0,42

Примечание: знаком * обозначены значения р < 0,001

Через один месяц наблюдения при консервативной терапии было отмечено снижение интенсивности боли по ВАШ на 29,0% (р < 0,01), при дополнительном проведении курса эпидуральных инъекций лидокаина - на 52,8% (р < 0,001), при введении эпидурально триамцинолона и лидокаина - на 52,6% (р < 0,001). Величина уменьшения боли по ВАШ в группах изолированного введения анестетика и совместного введения ГКС и анестетика была достоверно большей, чем в группе консервативного лечения (-28,9%, I = 3,42 и -28,2%, I = 3,41, соответственно). Каких-либо различий по динамике оценки боли через один месяц наблюдения между группами локальной терапии не было выявлено.

Через три месяца наблюдения величина снижения интенсивности боли по ВАШ в группе консервативной терапии достигла 37,6% (р < 0,01). По сравнению с результатами через один месяц от начала лечения уменьшение боли составило 11,9% (1 = 1,4, р > 0,05), то есть динамика не достигла

достоверных значений. В группах эпидурального введения лидокаина и триамцинолона и лидокаина существенной разницы в величине оценки боли по ВАШ между контрольными точками в один и три месяца также не было выявлено (-2,4%, р > 0,05, +1,0%, р > 0,05).

Число больных, у которых отмечалось снижение интенсивности боли но ВАШ более, чем на 50%, в течение первого месяца наблюдения составило 45% в группе консервативного лечения и 78% в группах малоинвазивных технологий. Различия в значениях показателя между всеми группами не достигли достоверного уровня (р > 0,05).

Через три месяца после начала лечения количество больных, снизивших оценку боли по ВАШ более, чем на 50%, достигло при консервативном лечении 60%. В группах эпидуральных инъекций число таких пациентов было 72% и 78%. Таким образом, достоверных различий между больными, которым выполнялось эпидуральное введение лидокаина или смеси триамцинолона и лидокаина, или проводилась консервативная терапия через три месяца от начала лечения не было выявлено.

Динамика изменения функционального индекса Oswestry в ходе консервативной и локальной эпидуральной терапии БНС представлена в таблице 4.

При консервативной терапии в течение первого месяца наблюдения зарегистрировано снижение индекса Oswestry на 30,7% (р = 0,001). При включении в комплексное лечение эпидуральных инъекций лидокаина индекс функциональной недостаточности снизился на 48,6%, триамцинолона и лидокаина - на 46,3%. Достоверные различия между группами больных, получавших различные виды локальной терапии, отсутствовали (t = 0,18). Отмечена лишь тенденция к наличию разницы величины индекса Oswestry между группами консервативной терапии и эиидуральной терапии триамцинолоном и лидокаином (t = 1,97), тогда как при сравнении групп консервативной терапии и эпидурального введения одного лидокаина эта разница была достоверной (р = 0,035).

Таблица 4

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИНДЕКСА OSWESTRY У БОЛЬНЫХ С БНС ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (балл)

—-—^Показатели Группы ' —— Oswestry исходно (1) Oswestry через 1 месяц (2) Oswestry через 3 месяца (3)

Консервативная терапия (КТ) п=20 25,7 ± 7,7 17,8 ±6,6 (-30,7%) 11.2= 2,48, р=0,001 15,4 ±5,8 (-40,0%) ti-з = 4,77* t2.3= 1,22

Введение анестетика (А) п=18 26,9 ± 7,9 13,8 ±4,8 (-48,6%) t 1-2= 6,33* 13,3 ±5,2 (-50,5%) tM = 6,43* t2-3 = 0,31

Введение ГКС и анестетика (ГКС) п=18 26,3 ± 7,2 14,1 ±5,4 (-46,3%) t ,.2= 6,06* 13,7 ±5,3 (-47,9%) t|.j = 6,30* tw-0,24

Критерий Стъюдента КТ-А КТ-ГКС А-ГКС 0,48 0,25 0,24 2,19, р =0,035 1,97, р=0,06 0,18 1,21 0,96 0,24

Примечание: знаком * обозначены значения р < 0,001

Через три месяца наблюдения снижение индекса Oswestry при консервативной терапии достигло 40,0% (р < 0,01). По сравнению с результатами, зафиксированными через один месяц от начала лечения, уровень уменьшения индекса Oswestry составил 11,7% (t = 1,2, р > 0,05). В группах эпидурального введения лидокаина и триамцинолона и лидокаина существенной разницы в величине индекса Oswestry между контрольными точками в один и три месяца также не было выявлено (-3,6%, р > 0,05, -2,8%, р > 0,05). Не обнаружено достоверных различий в величине индекса Oswestry между тремя сравниваемыми группами.

Число больных, у которых отмечалось снижение индекса Oswestry более, чем на 40%, в течение первого месяца наблюдения было 70,0% в группе консервативного лечения, 83,3% при эпидуральных введениях лидокаина и 77,7% при эпидуральных инъекциях триамцинолона и лидокаина. Не выявлено каких-либо существенных различий между сравниваемыми группами (р > 0,05).

Через три месяца после начала лечения количество больных, снизивших оценку функционального индекса более, чем на 40%, достигло при консервативном лечении 80,0%. В группах эпидуральных инъекций количество таких лиц сохзранялось на отметке 83,3%.

В таблице 5 приведены результаты изучения воздействия консервативной и дополнительной локальной терапии на индекс объема движений в позвоночнике.

В группе консервативной терапии число больных с резким ограничением функции позвоночника через один месяц лечения достоверно не изменилось. Через 3 месяца их количество снизилось с 22% до 7% (р = 0,036).

В группе эпидурального введения лидокаина число болышх с резким ограничением функции позвоночника достоверно снижалось как через один месяц (с 26% до 7%, р = 0,02), так и через три месяца (2%).

В группе совместного применения триамцинолона и лидокаина количество пациентов с резким ограничением функции позвоночника достоверно одинаково уменьшалось через один и три месяца после начала терапии (с 20% до 6%, р = 0,02). Достоверных различий по влиянию сравниваемых методов консервативной и локальной терапии на количество больных с резким ограничением функции позвоночника не выявлено.

Таблица 5

ДИНАМИКА ИНДЕКСА ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В ПОЗВОНОЧНИКЕ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Индекс объема движений Консервативная терапия п=20 Введение анестетика п=18 Введение триамцинолона и анестетика п=18

Исх 1 мес 3 мес Исх 1 мес 3 мес Исх 1 мес 3 мес

резко ограниченный 13/ 22% 9/ 15% 4/ 7% 14/ 26% 4/ 7% 1/ 2% 11/ 20% 3/ 6% 3/ 6%

Ограниченный 30/ 50% 28/ 47% 22/ 37% 19/ 35% 12/ 22% •0.01 11/ 20% 23/ 43% 17/ 31% 12/ 22%

Полный 17/ 28% 22/ 37% 34/ 57% 21/ 39% 38/ 70% •0.001 42/ 78% •0.01 20/ 37% 34/ 63% •0.01 39/ 72%

Примечание: * - достоверная разница по критерию хи-квадрат по сравнению с группой консервативной терапии

Число больных с ограниченным объемом движений при консервативной терапии в ходе трехмесячного наблюдения достоверно не изменялось (с 50% до 37%), как и при локальной терапии лидокаином (с 35% до 20%) и триамцинолоном и лидокаином (с 43% до 22%). Достоверные различия выявлены лишь в срок один месяц между консервативной терапией и эпидуральными инъекциями лидокаина (47% и 22%, р = 0,01).

Количество пациентов с полным объемом движений позвоночника при консервативном лечении не изменялось через один месяц (37%) и достоверно возрастало к третьему месяцу наблюдения (с 28% до 57%, р = 0.003). При дополнительном проведении локальной терапии число больных с полным объемом движений увеличивалось уже через один месяц лечения и при эпидуральном введении лидокаина (с 39% до 70%, р = 0,002), а также при совмесгном введении триамцинолона и лидокаина (с 37% до 63%, р = 0,012). Через три месяца наблюдения достигнутое улучшение сохранялось. Дополнительное эпидуральное введение лидокаина позволило по сравнению с группой консервативной терапии увеличить число больных с полным объемом движений в позвоночнике в сроки наблюдения один (37% и 70%, р = 0,001) и три месяца (57% и 78%, р = 0,01). Различия между группами совместного введения триамцинолона и лидокаина были выявлены только через один месяц после начала терапии (37% и 63%, р = 0,01).

Каких-либо существенных различий по влиянию на индекс объема движений в позвоночнике между двумя группами эпидуральной локальной терапии не выявлено.

Динамика значений шкал опросника ББ-Зб в ходе консервативной и дополнительной локальной терапии приведена в таблице 6.

Таблица 6

ДИНАМИКА ИНДЕКСОВ ШКАЛЫ БР-Зб У БОЛЬНЫХ С БНС

ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ _ПРИ ТРЕХМЕСЯЧНОМ НАБЛЮДЕНИИ

Группы БГ-Зб Сроки Консервативная терапия, п-20 Лндокаин п=18 ГКС+лидокаин п=18

Общая оценка здоровья (ОН) Исходно 34,2±13,8 33,3±14,6 36,4±15,7

3 месяца 44,8±18,5* 42,7±17,1 44,5±16,3

Физическое функционирование (РК) Исходно 34,5±16,3 35,1±17,2 32,0±15,2

3 месяца 50,7±21,8* 55,4±24,5* 49,6±22,7*

Ролевое функционирование (ЯР) Исходно 10,0*18,9 12,1±24,2 8,8±19,6

3 месяца 31,9±17,8* 36,3±16,5* 32,7±17,4*

Эмоционально.-ролсвое функционировние (ЯН) Исходно 19,4±25,3 22,5±24,1 17,7+29,2

3 месяца 49,2±18,4* 53,4±19,6* 48,8±21,7*

Социальное функционирование (5Р) Исходно 51.4±19,7 47,8±18,3 45,1±16,6

3 месяца 50,5±18,2 48,6±17,4 44,2±16,1

Интенсивность телесной боли (ВР) Исходно 27,3±13,9 26.7±14,4 24.1±13,2

3 месяца 5б,8±20,1* 57,4±19,3* 51,2±18,5*

Шкала энергичности (УТ) Исходно 35,6±14,8 36,2±16,7 32,1±15,2

3 месяца 47,6±17,2* 50,8±19,5* 45,4±18,9*

Шкала психического здоровья (МН) Исходно 37,7±13,б 35,0±15,2 38,1±12,3

3 месяца 52,1±19,7* 55,3±17,6* 54,6±18,4*

Примечание - знаком * обозначены достоверные изменения (р < 0,05) между

группами исходного осмотра и трехмесячного наблюдения

Минимальные значения шкал ЗБ-Зб отмечены со стороны ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ЛР = 10,3). Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

Низкие значения также отмечены со стороны шкалы ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ = 19,8), что свидетельствовало об ограничении в выполнении повседневной работы, обусловленном ухудшением эмоционального состояния.

Самые высокие значения среди оцениваемых параметров ББ-Зб были отмечены со стороны шкалы социального функционирования (5Р=48,1), что свидетельствовало о незначительном ограничении социальных контактов, небольшом снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

В ходе проводимой консервативной и дополнительной локальной терапии в целом по группе больных в большей степени улучшался физический компонент здоровья (PCS=46,7 баллов), практически сравнявшийся с психологическим компонентом здоровья (MCS=48,8 баллов).

В ходе наблюдения не выявлено различий между сравниваемыми методами терапии в их влиянии на качество жизни пациентов с дискогенной БНС.

Наблюдаемая группа больных с БНС характеризовалась достаточно высоким уровнем (57,1%) пациентов с наличием расстройств депрессивного спектра (CES-D > 14). К концу третьего месяца наблюдения их количество снижалось до 39,3% (Хи-квадрат = 4,32, р = 0,038).

Во всех трех группах пациентов отмечалось достоверное снижение счета шкалы депрессии CES-D. Различий в величине снижения между сравниваемыми группами не выявлено.

В группе больных с БНС с эпидуральными инъекциями лидокаина нежелательных лекарственных реакций не было зарегистрировано.

У больных, которым проводились одновременные эпидуральные инъекций триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина, были выявлены следующие нежелательные лекарственные реакции: эритема лица (3 больных -16,7%), повышение артериального давления вечером после инъекции (2 больных -11,1%).

В таблице 7 приведены результаты мониторирования массы тела пациентов при проведении локальной эпидуральной терапии.

Таблица 7

МОНИТОРИРОВАНИЕ МАССЫ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ С БНС ПРИ ЭПИДУРАЛЬНЫХ ИНЪЕКЦИЯХ ЧЕРЕЗ ТРИ МЕСЯЦА ОТ НАЧАЛА ТЕРАПИИ

——____Группы Показатели '----- Лидокаин п=18 Триамцинолон+ лидокаин, п=18 Достоверность различий (р)

Масса тела исходно 88,4 ±22,9 85,6 ±19,8 0,577

Масса тела через 3 месяца 86,9 ±27,4 84,9 ±19,5 0,669

Изменения массы тела -1,50± 4,19 -0,68 ±4,55 0,480

Лица со снижением массы (9)50% (10)56%

Лица с неизменной массой (3)17% (2)11%

Лица с увеличением массы (6)33% (8)44%

Различия в изменении массы тела между больными, получавшими эпидуральные инъекции изолированно лидокаина или его сочетания с триамцинолоном, не носили достоверного характера.

Таким образом, эпидуральные инъекции лидокаина и гриамцинолона (120 мг за две недели) не сопровождаются серьезными нежелательными реакциями. В ходе трехмесячного наблюдения не отмечено возрастания массы тела пациентов.

Проведенное исследование показало, что локальная каудальная эпидуральная терапия триамцинолоном в достаточно высоких дозах и лидокаином не имеет преимуществ перед введением одного только лидокаина как в отношении рельефа боли, фукционального состояния больных и функции позвоночника, так и качества жизни пациентов, включая уровень депрессивных состояний. Сравнение эффективности консервативной терапии и сочетания консервативной и дополнительной локальной терапии у больных с дискогенной хронической БНС не обнаружило значимых различий между этими методами лечения за исключением несколько большего снижения интенсивности боли по ВАШ в группе локальной терапии.

Результаты проведенного исследования не позволяют рекомендовать широкое применение эпидуральных каудальных инъекций

глюкокортикостероидов больным дискогенной хронической БНС.

Эффективность локальной терапии крестцово-подвздошной артронатии при хронической боли в нижней части спины Исследование эффективности локальной терапии при крестцово-подвздошной артропатии с применением внутрисуставных и комбинированных внутрисуставных и периартикулярных инъекций проводились у 45 отобранных для этой цели больных. Из них 15 больным проводилось интраартикулярное (1 раз) и периартикулярное (2 раза) введение 6 мл 2% лидокаина в область крестцово-подвздошных суставов, в область задней поверхности большого вертела бедренной кости и внутримышечно в грушевидную мышцу. 15

пациентов получали три инъекции 40 мг триамцинолона (1 мл) и 2 мл лидокаииа в крестцово-подвздошные суставы с ультразвуковым подтверждением. Еще 15 больным проводили внутрисуставное (1 раз) и периартикулярное (2 раза) введение 40 мг (1мл) триамцинолона и 5 мл 2% лидокаина. Во всех группах инъекции выполнялись трижды с интервалом в неделю.

У всех больных присутствовал остеоартроз коленных или тазобедренных суставов, всем выставлялся диагноз остехондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. 32 пациента (71%) имели дополнительный диагноз подвертельного бурсита, 10 больных (22%) - синдром грушевидной мышцы. Диагноз КПА больным ранее не выставлялся, локального лечения пациенты ранее не получали.

Клиническая характеристика включенных в исследование больных с дискогенной БНС представлена в таблице 8.

Таблица 8

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЙ АРТРОПАТИЕЙ

Показатели Группа лидокаина п = 15 Группа интраарт. терапии п = 15 Группа интра-+пери-арт. терапии п = 15 Различия Р 31(2.з)

Мужчины/женщины 4 (27%) 11 (73%) 5 (33%) 10 (67%) 4 (27%) 11 (73%) нет

Возраст (год) 50,3 ± 16,7 (42-68) 49,3 ± 17,40 (40-70) 51,4 ±16,5 (43-68) нет

Рост (см) 175,3 ± 10,7 172,8 ± 11,2 174,3 ± 10,3 нет

Вес (кг) 86,8 ± 19,4 87,2 ±18,7 87,2 ± 19,2 нет

Индекс массы тела (кг/м2) 28,3 29,1 28,8

Продолжительность боли (год) 5,3(0,5-15) 4,4(0,5-12) 4,7 (0,5-14) нет

Число больных с С-РБ < 10 мг/мл 15 15 15

Боль двух-/ односторонняя 3 (20%) 12 (80%) 4 (27%) 11 (73%) 3 (20%) 12 (80%) нет

Интенсивность боли по ВАШ (ранг от 0 до 100 мм) 51,2 ± 16,3 50,8 ± 15,4 51,4 ±15,7 нет

Уровень СРБ в крови у всех больных не превышал норму (10 мг/мл), а на рентгенограммах отсутствовало сужение щелей крестцово-подвздошных суставов, что в определенной степени позволяло исключить первичный воспалительный характер спондилоартропатии.

В таблице 9 показано изменение выраженности боли в области крестцово-подвздошных суставов по ВАШ в ходе проведения локальной терапии АКГ1С.

Таблица 9

ДИНАМИКА ОЦЕНКИ БОЛИ ПО ВАШ БОЛЬНЫМИ С КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЙ АРТРОПАТИЕЙ ПРИ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

" Показатели Группы ' -——___ ВАШ исходно (1) ВАШ через 1 месяц (2) ВАШ через 3 месяца (3)

Контрольная терапия лидокаином (КТ),п=15 51,2*16,3 43,6 ± 13,8 (-14,8%) 1,-2=1,37 47,5 ± 14,1 (-7,2%) П.з - 0,66 12.з = 0,76

Интраартикулярная терапия (ИТ), п-15 50,8 ±15,4 27,6 ± 11,2 (-45,6%) 11-2- 4,71* 44,3 ± 12,7 (-12,7%) «1.з=1,26 ^.з = 3,02*

Интраартикулярная и периартикулярная терапия (Ш7Т), п=15 51,4 ±15,7 17,3 ± 10,2 (-66,2%) 1 ,.2= 7,01* 21,4± 11,4 (-58,2%) 5,94* (2-з= 1,03

Критерий Стьюдента кт-ит КТ-ИПТ ИТ-ИПТ 0,06 0,03 0.11 2,51* 5,93* 2,62* 0,63 5,57* 5,19*

Примечание: знаком * обозначены значения р < 0,05

В группе больных, получавших трехкратные с интервалом в неделю инъекции лидокаина в область крестцово-подвздошного сочленения, задней поверхности большого вертела и в грушевидную мышцу, снижение боли сразу после инъекции присутствовало у 4 больных (26,7%) и сохранялось не более трех суток. У остальных. 11 больных (73,3%) после каждой инъекции лидокаина обезболивающий эффект отсутствовал. Исходя из этого, кажутся совершенно логичными результаты отсутствия различий между интенсивностью боли по ВАШ в сроки до лечения, через месяц и через три месяца.

Трехкратное с интервалом в неделю внутрисуставное под контролем ультразвуковой визуализации введение триамцинолона и лидокаина вызывало значительное уменьшение болей сразу после инъекции у 11 больных (73,3%). Через три дня купирование боли было достигнуто у 4 больных (26,7%).

Через месяц от начала лечения в данной группе было отмечено достоверное снижение интенсивности боли по ВАШ (-45,6%, р < 0,001). Однако, к окончанию третьего месяца наблюдения выраженность боли практически возвращалась к исходному уровню. Различия составили всего лишь 12,7% (р > 0,05).

У больных, получавших трехкратные с интервалом в неделю интраартикулярные и периартикулярные инъекции в область крестцово-подвздошного сустава, в область задней поверхности большого вертела и инъекции в грушевидную мышцу триамцинолона и лидокаина, выраженное снижение боли отмечалось у 14 больных (93,3%). Через месяц от начала терапии интенсивность боли по ВАШ снижалась относительно исходного уровня на 66,2% (р < 0,001), через три месяца - на 58,2% (р < 0,001).

Интенсивность боли по ВАШ в данной группе в срок один и три месяца от начала терапии была достоверно ниже чем в группах больных, получавших лечение лидокаином или внутрисуставные инъекции триамцинолона и лидокаина.

Среди пациентов, которым выполнялись периартикулярные инъекции триамцинолона и лидокаина, через месяц от начала лечения снижение болевого индекса более, чем на 50%, было отмечено у всех 100% больных, через три месяца - у 67%.

Самый высокий рельеф болевого индекса был отмечен через один месяц у больных группы периартикулярных инъекций триамцинолона и лидокаина. Через три месяца он достоверно снижался (р = 0,05), но был достоверно выше значений в группах периартикулярного введения лидокаина и внутрисуставного введения триамцинолона и лидокаина (р < 0,05).

Таким образом, при лечении больных АКГТС интра- и периатикулярное введение лидокаина трижды с интервалом в неделю не проявляется каким-либо значимым клиническим эффектом нн через месяц, ни через три месяца от начала лечения. При внутрисуставном введении триамцинолона и лидокаина под контролем ультразвуковой визуализации снижение боли отмечается в первые трое суток у большинства пролеченных, но через месяц от начала терапии динамика рельефа боли по ВАШ составляет 13%, а болевого индекса -20%. Через три месяца от начала лечения оценка боли по ВАШ и болевой индекс практически возвращаются к исходным значениям. Наилучшие результаты лечения отмечены в группе дополнительных периартикулярных инъекций триамцинолона и лидокаина. Динамика рельефа боли по ВАШ составила в сроки один и три месяца 93% н 80%, болевого индекса - 100% и 67%, соответственно.

В целом, внутрисуставное введение кортикостероидов и лидокаина при хроническом синдроме БНС, ассоциированном с крестцово-подвздошной артропатией, не имеет самостоятельного клинического значения и не может быть рекомендовано для широкого практического использования. Крайне низкой анальгетической активностью обладают внутрисуставные и периартикулярные инъекции лидокаина. Комбинировашюе внутрисуставное и периартикулярное введение смеси триамцинолона и лидокаина обладает достаточной степенью клинической эффективности и может использоваться в практике лечения крестцово-подвзошной артропатии.

Выводы

1. У больных с дискогенным синдромом боли в нижней части спины без корешкового синдрома трехкратные с интервалом в неделю эпидуральные инъекции 2% раствора лидокаина или его сочетания с 40 мг триамцинолона более выражешш снижали интенсивностт боли по ВАШ по сравнению со стандартизованной консервативной терапией в сроки через один (-52,8% и -52,6%, р < 0,005) и три месяца (-53,9 и -52,1%, р < 0,005) от начала лечения.

2. Локальная терапия с трехкратными опидуральными введениями лидокаина или смеси триамцинолона и лидокаина позволяла по сравнению с консервативным лечением улучшить функциональное состояние больных по индексу Oswestry через один месяц (индекс Oswersty снижался па 48,6% и 46,4%, соответственно), хотя через три месяца достоверные различия между группами отсутствовали.

3. Качество жизни при проведении консервативной терапии, оцениваемое по опроснику SF-36, улучшалось через три месяца преимущественно за счет физического компонента здоровья; суммарная оценка шкалы депрессии CES-D снизилась на 29,7% (р < 0,05). Различий по влиянию на качество жизни между консервативной терапией и сравниваемыми методами локальной терапии не выявлено.

4. У больных с крестцово-подвздошной артропатией интраартикулярное и периартикулярное введение лидокаина практически не влияло на интенсивность боли через один и три месяца от начала терапии. Внутрисуставное введение триамцинолона и лидокаина в крестцово-подвздошные суставы вызывало кратковременное снижение интенсивности боли по ВАШ (-45,6%, р < 0,05) к концу первого месяца наблюдения. Наиболее эффектины были интра- и периартикулярные инъекции триамцинолона и лидокаина, которые снижали интенсивность боли по ВАШ через один месяц на 66,2% (р < 0,05), через три месяца - на 58,2% (р < 0,05).

5. Трехмесячная динамика болевого индекса, представляющего сумму четырех оцениваемых в баллах клинических симптомов, практически отсутствовала при периартикулярной терапии лидокаином и была минимальной при внутрисуставном введении триамцинолона и лидокаина. Периартикулярное введение триамцинолона и лидокаина приводило к снижению болевого индекса на 68,3% и 61,2% (р < 0,05) через один и три месяца от начала лечения.

Практические рекомендации

1. При дискогенном синдроме боли в нижней части спины для достижения большего снижения интенсивности боли показана локальная терапия; при этом эпидуральные инъекции местных анестетиков (лидокаин) сравнимы по клиническому эффекту с введением смеси шюкокортикостероидов (триамцинолон) и анестетиков.

2. У больных с крестцово-подвздошной артропатей рекомендуется локальная терапия в виде комбинированного интра- и периартикулярного введения триамцинолона и лидокаина, которая значительно снижает интенсивность болей и выраженность клинических симптомов.

3. Трехкратное введение 40 мг триамцинолона в эпидуральное пространство или в область крестцово-подвздошных суставов с интервалом в неделю является безопасным методом локальной терапии, который не сопровождается нежелательными лекарственными реакциями и не влияет на массу тела пациентов при трехмесячном наблюдении.

Список основных научных работ, опубликованных но теме диссертации

1. Субъективная оценка больными функциональных возможностей отдельных суставных областей при дегенеративных заболеваниях суставов / Носкова A.C., Лаврухин В.В. Коромыслов А.Г., Лаврухина A.A. // Материалы I Национального Конгресса терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". - М., 2006. - С. 147.

2. Практика локальной глюкокортикоидной терапии при остеоартрозе -дополнение к рекомендациям / Широкова Л.Ю., Жомова М.В., Лаврухин В.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. - №2. - С. 26 - 29.

3. Интервенционные манипуляции на крупных суставах при остеоартрозе / Носков С.М., Широкова Л.Ю., Лаврухин В.В. // Медицинская визуализация. -2009.-№4.-С. 72-75.

4. Сравнительная оценка эффективности эпидурального введения глюкокортикостероидов и анестетиков при хронической боли в нижней части спины / Лаврухин В.В., Носков С.М. // Клиническая геронтология. - 2009. -№8-9.-С. 82.

5. Аутологичная кондиционированная сыворотка в лечении больных первичным остеоартрозом / Носков С.М., Широкова Л.Ю., Лаврухин В.В., Жомова М.В. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Сеченова. - 2009. - №1/2. - С. 145-148.

6. Локальная терапия боли в нижней части спины, ассоциированной с крестцово-подвздошными сочленениями / Лаврухин В.В., Носков С.М. // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3. — С. 30.

7. Оптимизация схем локальной терапии хронической боли в нижней части спины / Лаврухин В.В., Носков С.М., Филиппов Г.В., Снегирева A.B. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Сеченова. - 2009. - №1/2. - С. 266.

8. Лечение вертельных энтезитов: кортикостероиды или тромбоцитарные цитокины? / Широкова О.Ю., Паруля О.М., Фуфина В.А. Лаврухин В.В., Красивина И.Г. // Вестник Российского университета дружбы народов: серия Медицина. - 2009. - № 4 . - С. 602 - 604.

Список сокращений

АКПС - артопатия крестцово-подвздошных суставов

БНС - боли в нижней части спины

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ГКС - глюкокортикостероиды

КПС - крестцово-подвздошные суставы

ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85 Тираж 100 экз. Усл. п.л.2. Заказ № 60.

Актуальность проблемы

Боли в нижней части спины - самые частые жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачам различных специальностей: ревматологам, неврологам, ортопедам, нейрохирургам, урологам [1, 15, 35].

Синдром боли в нижней части спины (БНС) в настоящее время приобрел характер неинфекционной эпидемии, поскольку им страдают в течение жизни от 54 до 80% населения [54, 61]. Ежегодная встречаемость БНС колеблется от 15 до 45% в разных возрастных группах [80, 91, 182]. Установлено, что хроническая БНС появляется у 25 - 60% пациентов в течение года после начального эпизода [90, 127]. При этом на протяжении одного года 3 - 4% населения теряют трудоспособность временно, а 1% лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие хронизации БНС [62, 128]. Пик распространенности БНС приходится на наиболее работоспособный и профессионально зрелый возраст - 35 - 55 лет. В связи с этим прямые экономические потери общества и затраты на лечение и реабилитацию данной группы больных огромны [160, 186].

Синдром БНС может иметь разнообразные причины и механизмы развития, что предполагает отсутствие единых подходов к лечению. Для успешного устранения БНС необходимо определить их патогенетический механизм, анатомические структуры или органы, которые являются их источником, и соответствующим образом воздействовать на них имеющимися средствами [2, 51, 58]

Механические боли при синдроме БНС обусловлены спинальным стенозом, пролабированием дисков, патологией фасеточных и крестцово-подвздошных суставов, переломами позвонков, повреждением мышечно-связочного аппарата [20, 42, 47, 49, 93].

Локальная инъекционная терапия достаточно часто применяется при БНС дискогенной природы. Однако, внутрисуставные инъекции в фасеточные суставы в настоящее время признаны нежелательными или даже вредными [63]. До сих пор остаются нерешенными окончательно вопросы о целесообразности эпидуральных кортикостероидных инъекций и введения местных анестетиков, особенно у больных без корешкового синдрома.

Артропатия крестцово-подвздошных суставов (КПС) является причиной боли в 30% случаев хронической БНС [119]. Однако этот факт часто недооценивается при выборе адекватной терапии. При этом, как и в случае других дегенеративных поражений суставов, основу терапии артропатии КПС составляют нестероидные противовоспалительные препараты.

Недостаточно разработаны методические подходы к локальной терапии БНС, связанной с поражением КПС. Интраартикулярные блокады местных анестетиков имеют значение диагностических процедур. Предпочтение отдается внутрисуставным инъекциям глюкортикостероидов (ГКС), которые в настоящее время по частоте назначений лидируют среди других лекарственных средств, хотя альтернативу внутрисуставному введению ГКС могут составить интраартикулярные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты [159]. Роль периартикулярного введения ГКС и местных анестетиков при КПА в сравнении с интраартикулярным введением не определена.

Цель исследования

Оптимизация локальной терапии синдрома хронической боли в нижней части спины дискогенного или крестцово-подвздошного генеза на основе сравнительного изучения эпидуральных инъекций местных анестетиков и кортикостероидов и интра- или периартикулярных инъекций в крестцово-подвздошные суставы.

Задачи исследования

1. Изучение влияния консервативной и дополнительной локальной терапии с применением эпидуральных инъекций лидокаина или сочетания триамцинолона и лидокаина на интенсивность боли у пациентов с хроническим дискогенным синдромом боли в нижней части спины.

2. Исследование на протяжении трех месяцев динамики функционального состояния пациентов с синдромом хронической БНС под воздействием эпидурального введения лидокаина или триамцинолона и лидокаина.

3. Проведение сравнительных испытаний влияния консервативной и локальной терапии с применением лидокаина или сочетания глюкокортикостероида и лидокаина на качество жизни больных с синдромом хронической БНС.

4. Определение степени влияния внутрисуставных инъекций лидокаина и сочетания триамцинолона и лидокаина в крестцово-подвздошные суставы с дополнительным их периартикулярным введением на выраженность болевого синдрома при крестцово-подвздошной артропатии.

5. Оценка воздействия внутрисуставных и периартикулярных инъекций лидокаина и триамцинолона на динамику выраженности провокационных клинических симптомов у больных с крестцово-подвзошной артропатией.

Научная новизна

1. Впервые у больных с дискогенным синдромом хронической боли в нижней части спины проведено открытое сравнительное испытание клинической эффективности стандартизованной консервативной терапии и дополнительного локального лечения с применением эпидуральных каудальных инъекций местного анестетика лидокаина изолированно и в сочетании с кортикостероидным препаратом триамцинолоном.

2. Впервые получены данные о значительном снижении выраженности боли в нижней части спины у больных, получающих локальную терапию, как через один, так и через три месяца от начала лечения, причем различия между изолированным эпидуральным введением лидокаина и его сочетанием с триамцинолоном (120 мг за две недели) отсутствуют.

3. Впервые установлено, что локальная терапия с эпидуральным введением лидокаина или сочетания лидокаина с триамцинолоном (120 мг за две недели) не имеет преимуществ перед консервативным лечением по влиянию на функциональный статус и качество жизни больных.

4. Впервые выявлено, что при синдроме хронической БНС, связанном с крестцово-подвздошной артропатией, введение в крестцово-подвздошнные суставы триамцинолона (120 мг за две недели) в сочетании с лидокаином не обладает преимуществами перед внутрисуставным и периартикулярным введением лидокаина во влиянии на выраженность боли и клинические провокационные симптомы.

5. Впервые доказано, что комбинированное интра- и периартикулярное введение триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина в крестцово-подвздошные суставы приводит к достоверному уменьшению боли в нижней части спины и выраженности клинических провокационных симптомов, сохраняющемуся до трех месяцев от начала лечения.

Практическая значимость

1. Установлено, что дополнительная локальная терапия с применением эпидуральных каудальных инъекций лидокаина и триамцинолона позволяет снизить интенсивность болей при хроническом синдроме БНС по сравнению с только консервативным лечением, не влияя на динамику функционального состояния и качества жизни пациентов.

2. Показано, что при дискогенном хроническом синдроме БНС эффективность локальной эпидуральной терапии только лидокаином или сочетанием триамцинолона и лидокаина сравнимы.

3. Определено, что у больных с хроническим синдромом БНС, ассоциированным с крестцово-подвздошной артропатией, оптимальные результаты локальной терапии достигаются комбинацией интраартикулярного в полость крестцово-подвздошных суставов и периартикулярного введения триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с дискогенным хроническим синдромом БНС дополнительная локальная терапия с применением эпидуральных каудальных инъекций лидокаина или триамцинолона (120 мг за две недели) сопровождается большим анальгетическим эффектом на протяжении трех месяцев наблюдения по сравнению с только консервативной терапией.

2. Симптоматическое действие эпидурального введения лидокаина сравнимо с таковым каудальных инъекций сочетания триамцинолона и лидокаина. Примененные схемы локальной эпидуральной терапии существенно не влияют на динамику функционального состояния пациентов с БНС и качества их жизни.

3. При синдроме БНС, ассоциированном с крестцово-подвздошной артропатией, трехкратное с интервалом в неделю внутрисуставное введение триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина, а также комбинированное интра- и периартикулярное введение лидокаина практически не влияют на интенсивность боли и выраженность клинических провокационных симптомов в сроки один и три месяца от начала терапии.

4. У больных с крестцово-подвздошной артропатией существенный клинический эффект достигается при комбинированном интра- и периартикулярном введении сочетания лидокаина и триамцинолона (120 мг за две недели).

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" (М., 2006), XIY Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье: ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и отделения неврологии МКУЗ МСЧ ЯЗДА, отделения неврологии клинической больницы № 8 г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах из списка ВАК.

ВЫВОДЫ

1. У больных с дискогенным синдромом боли в нижней части спины без корешкового синдрома трехкратные с интервалом в неделю эпидуральные инъекции 2% раствора лидокаина или его сочетания с 40 мг триамцинолона более выраженно снижали интенсивностт боли по ВАШ по сравнению со стандартизованной консервативной терапией в сроки через один (52,8% и -52,6%, р < 0,005) и три месяца (-53,9 и -52,1%, р < 0,005) от начала лечения.

2. Локальная терапия с трехкратными эпидуральными введениями лидокаина или смеси триамцинолона и лидокаина позволяла по сравнению с консервативным лечением улучшить функциональное состояние больных по индексу Oswestry через один месяц (индекс Oswersty снижался на 48,6% и 46,4%, соответственно), хотя через три месяца достоверные различия между группами отсутствовали.

3. Качество жизни при проведении консервативной терапии, оцениваемое по опроснику SF-36, улучшалось через три месяца преимущественно за счет физического компонента здоровья; суммарная оценка шкалы депрессии CES-D снизилась на 29,7% (р < 0,05). Различий по влиянию на качество жизни между консервативной терапией и сравниваемыми методами локальной терапии не выявлено.

4. У больных с крестцово-подвздошной артропатией интраартикулярное и периартикулярное введение лидокаина практически не влияло на интенсивность боли через один и три месяца от начала терапии. Внутрисуставное введение триамцинолона и лидокаина в крестцово-подвздошные суставы вызывало кратковременное снижение интенсивности боли по ВАШ (-45,6%, р < 0,05) к концу первого месяца наблюдения. Наиболее эффектины были интра- и периартикулярные инъекции триамцинолона и лидокаина, которые снижали интенсивность боли по ВАШ через один месяц на 66,2% (р < 0,05), через три месяца - на 58,2% (р < 0,05).

5. Трехмесячная динамика болевого индекса, представляющего сумму четырех оцениваемых в баллах клинических симптомов, практически отсутствовала при периартикулярной терапии лидокаином и была минимальной при внутрисуставном введении триамцинолона и лидокаина. Периартикулярное введение триамцинолона и лидокаина приводило к снижению болевого индекса на 68,3% и 61,2% (р < 0,05) через один и три месяца от начала лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дискогенном синдроме боли в нижней части спины для достижения большего снижения интенсивности боли показана локальная терапия; при этом эпидуральные инъекции местных анестетиков (лидокаин) сравнимы по клиническому эффекту с введением смеси глюкокортикостероидов (триамцинолон) и анестетиков.

2. У больных с крестцово-подвздошной артропатей рекомендуется локальная терапия в виде комбинированного интра- и периартикулярного введения триамцинолона и лидокаина, которая значительно снижает интенсивность болей и выраженность клинических симптомов.

3. Трехкратное введение 40 мг триамцинолона в эпидуральное пространство или в область крестцово-подвздошных суставов с интервалом в неделю является безопасным методом локальной терапии, который не сопровождается нежелательными лекарственными реакциями и не влияет на массу тела пациентов при трехмесячном наблюдении.