Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Распространенность и лечение болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов

№4600821

На правах рукописи

Юн Ольга Петровна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОПЛЕЧЕВОЙ ОБЛАСТИ У СТОМАТОЛОГОВ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 5 АПР ¿№

Пермь-2010

004600821

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» Федеральной. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель: доктор медицинских наук Широков Василий Афонасьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Киров)

доктор медицинских наук Черкасова Вера Георгиевна

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (г.Пермь)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»

Зашита диссертации состоится « 12 » мая 2010 г. в « У » часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01, созданного при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Петропавловская,26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. академика. Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу. 614990 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «» 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого пояса представляют собой серьезную медико-социальную проблему вследствие широкой распространенности, а также значительного материального ущерба, причиняемого обществу в результате потерь, связанных с нетрудоспособностью (Левит К. и др. 1993; Беленький А.Г. 2004; Sommerich С. М. et al. 1993; Badcock L. J. et al. 2002). Распространенность болевого синдрома в шейноплечевой области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 50 % к 60-70 годам (Беленький А.Г. 2004).

Дегенеративные изменения в околосуставных тканях плечевого пояса являются не только результатом старения, но и тех повышенных требований, которые предъявляются к нему в повседневной жизни, особенно в неблагоприятных профессиональных условиях, при активных занятиях спортом, при физическом перенапряжении в бытовых условиях.

Из огромного многообразия работ, посвященных влиянию неблагоприятных производственных факторов на здоровье работающих, имеются единичные работы, освещающие проблему здоровья врачей, среднего медицинского персонала (Кайбышев В. Т. 2006; Качесов В. А. 1998; Косарев В. В. , Васюкова Г. Ф., Бабанов С. А. 2007; Finsen L., Christensen Н., Bakke М. 1998). Поэтому, нам представилось целесообразным изучить условия труда и их влияние на состояние скелетно-мышечной системы у врачей стоматологов.

В стоматологии произошли значительные изменения, связанные с появлением новых технологий, однако условия труда практически остались прежними. Особенностями труда стоматологов являются характерные физиолого-эргономические нагрузки, связанные с длительным статическим напряжением мышц позвоночника и ротированного плечевого пояса в течение рабочего дня (пять часов и более). В единичных работах обращается внимание на тоническое напряжение трапециевидной и затылочной мышц, связанное с вынужденной рабочей позой: сгибанием шеи и отведением плеча (Finsen L, Christensen Н, Bakke М, 1998).

В МКБ-10 все периартикулярные поражения плечевого сустава, в России объединяемые понятием «плечелопаточный периартроз», представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации Т. Thomhill (Никифоров А.С., 2008).

Основными заболеваниями, проявляющимися болью в плече являются: спондилогенная цервикобрахиалгия, шейная радикулопатия, синдром сдавления ротаторов плеча, ретрактильный капсулит плеча, ключично-акромиальный артроз (Скоромец A.A., Широков В.А. 2003). Большинство болезненных процессов в области шеи и плечевого пояса приводит к развитию рефлекторного защитного мышечного спазма и снижению подвижности шеи (Боренштейн Д. Г. 2005; Perreault N. 2008).

В лечении миофасциального болевого синдрома шейноплечевой области используются различные физиотерапевтические методики: СМТ, УВЧ, УФО, интерференционные токи, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, ДДТ - форез новокаина, озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, КВЧ (Winters С. 1997; Камчатнов П. Р. 2007, Захаров Я. Ю. 2008). Из немедикаментозных методов можно отметить также орошение хладагентами, использование различных методик мануальной терапии постизометрической релаксации, миофасциального релиза и др. (Левит К. 1993; Хабиров Ф. А. 1995; Иваничев Г. А. 1997; Трэвелл Д. Г., Симоне Д. Г. 2005). Кроме того проводится локальная инъекционная терапия: «сухое» прокалывание, обкалывание новокаином, лидокаином, кортикостероидами, ботулотоксином типа А, диклофенаком, мелоксикамом (Широков В. А. 2001; Парфенов В. А. 2003; Алексеев В. В. 2005; Фишер Ю. 2006; Широков В. А., Потатурко А. В. 2008).

Назначение миорелаксантов при заболеваниях плечевого пояса как дегенеративного, так и воспалительного характера считается патогенетически оправданным, поскольку мышцы почти облигатно вовлекаются в патологический процесс (Солоха O.A. 2004; Воробьева О.В. 2004; Камчатнов П.Р. 2007). Однако, по мнению некоторых авторов, системное применение миорелаксантов неэффективно для снятия локального мышечного гипертонуса (Davies С. 2006).

Таким образом, вопросы распространенности шейноплечевого болевого синдрома, особенности клинического течения у врачей-стоматологов недостаточно изучены, а технологии фармакологической терапии МБС неоднозначны. Все выше изложенное, позволяет считать, что изучение влияния условий труда стоматологов на распространенность болевых синдромов плечевого пояса и разработка новых методов их лечения является актуальным и перспективным направлением научного поиска.

Цель исследования

Изучение распространенности и повышение эффективности лечения болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов.

Задачи исследования

1. Дать физиолого-эргономическую и санитарно-гигиеническую характеристику условий труда стоматологов.

2. На основании данных о распространенности, изучить профессиональные риски развития ведущих болевых синдромов у врачей-стоматологов

3. Изучить особенности клинического течения болевых синдромов шейноплечевой области развившихся в условиях работы врача-стоматолога.

4. Оценить безопасность и эффективность введения толперизона гидрохлорида в триггерные зоны при различных болевых синдромах плечевого пояса.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о влиянии физического перенапряжения и фиксированной рабочей позы, имеющей место в работе врача стоматолога, на развитие скелетно-мышечной патологии шейноплечевой области. Впервые получены данные о более высокой распространенности у стоматологов шейной радикулопатии, синдрома сдавления ротаторов плеча, синдрома запястного канала.

На основании впервые проведенного расчета профессиональных рисков показана большая вероятность развития болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов, по сравнению с врачами терапевтами, не имеющими статического и физического перенапряжения плечевого пояса.

Разработан и обоснован новый эффективный способ лечения различных болевых синдромов плечевого пояса - введение толперизона гидрохлорида в триггерные зоны. Данный метод позволяет добиться более быстрого анальгетического эффекта и способствует улучшению функциональных показателей.

Практическая значимость

Предлагаемый метод выявления болевого синдрома плеча в условиях периодического медицинского осмотра с использованием анкеты и нейроортопедического обследования позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию для

последующих расчетов и анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых синдромов плечевого пояса.

Для практического использования апробирована новая эффективная методика лечения больных с болевым синдромом плеча, включающая в себя локальную инъекционную терапию мидокалмом, превышающая по терапевтической эффективности внутримышечное введение мидокалма. Высокая эффективность метода в купировании болевого синдрома является основанием для его широкого применения в лечении миофасциального болевого синдрома плечевого пояса.

Полученные данные о преобладании среди заболеваний плечевого пояса у стоматологов шейной радикулопатии и синдрома сдавления ротаторов плеча позволят проводить раннюю диагностику, профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости у стоматологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неблагоприятная рабочая поза, локальное и региональное перенапряжение мышц плечевого пояса в процессе трудовой деятельности врача-стоматолога повышают риск развития патологии плечевого пояса.

2. В структуре болевых синдромов шейноплечевой области преобладают шейная радикулопатия, синдром сдавления ротаторов плеча, синдром запястного канала.

3. Локальная инъекционная терапия толперизоном является эффективным и безопасным методом лечения болевого синдрома плеча при различных болевых синдромах, сопровождающихся формированием болезненных мышечных уплотнений (триггерных зон).

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведены эпидемиологические исследования врачей Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Все больным осмотрены лично автором до начала, в процессе и по завершению курса терапии. Автор прошел обучение по курсу локальной инъекционной терапии и лично проводила лечебно-медикаментозные блокады. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе две статьи в рекомендованных ВАК изданиях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Ученом Совете Екатеринбургского медицинского научного Центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий (2006 - 2009 гг.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы», Екатеринбург (2009), на конференции неврологов Челябинской области (2009), на заседании Уральского общества неврологов им. Д.Г. Шефера (2009), на 6-й ежегодной конференции неврологов «Вейновские чтения», Москва (2010); на заседании научно-координационного совета по. неврологии и психиатрии профильных кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФПК и ППС с курсом реабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2010).

Формы внедрения в практику

Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно-профилактических учреждениях ГОУ «Курганская областная клиническая больница», ГУ «Курганский областной кардиологический диспансер», ООО Клиника «Комплементарной медицины», города Кургана, в неврологическом отделении Калужской областной больницы, неврологическом и реабилитационном отделении ФГУН ЕМНЦ ПиОРПП.

Структура и объем работы

Диссертация содержит 146 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 126 наименований работ отечественных и 108 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

1. Исследование условий труда стоматологов

Для изучения физиолого-эргономических особенностей труда и составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда стоматологов были использованы комплексы клинических, эпидемиологических, физиолого-эргономических и гигиенических методов исследований.

Гигиенические обследования условий труда произведены в стоматологической клинике «Юнион-Трейд» (зав. лабораторией физиологии труда д.м.н. Устьянцевым С.Л.). Для достижения цели работы проведены

профессиографические, эргометрические и углубленные фщиолого-эргометрические исследования труда врачей-стоматологов. Указанные методы исследования проводились в течение рабочего дня при выполнении врачами-стоматологами производственных операций и в паузы отдыха.

Профессиографический метод заключался в описании должностных обязанностей врача-стоматолога и содержания выполняемых им основных трудовых операций.

Эргометрический метод заключался в измерении и гигиенической оценке эргометрических характеристик производственной деятельности (количества и амплитуды движений звеньев локомоторной системы, характера работы по величине работающей скелетной мышечной массы, веса перемещаемых грузов, длительности пребывания в фиксированной позе, интеллектуальных, сенсорных, эмоциональных, монотонных и режимных нагрузок, тяжести и напряженности труда (на основе Руководства Р 2.2.2006-05); в оценке эргономичности применяемого оборудования и инструментов; проведении хронометражных наблюдений за трудовым процессом.

Физиолого-эргометрический метод заключался в измерении величины работающей мышечной массы, параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС) и минутного объема дыхания (МОД), энергетических затрат организма при работе и в паузы отдыха; оценке тяжести и напряженности труда.

2. Анализ распространенности и особенности течения патологии плечевого пояса у стоматологов.

Анализ распространенности и изучение особенностей клинического течения патологии плечевого пояса, развившихся в условиях работы врача-стоматолога, проводился на основании данных периодического медицинского осмотра 201 врача. Обследование проводилось по нейроортопедической методике, исследовались активные и пассивные движения в шее и плечевом суставе, резистивные тесты.

Обследованные были разделены на две группы, отличающиеся по условиям труда. Обследованные группы сопоставимы по возрасту, стажу (р>0,49) (табл. 1).

Первую группу (98 человек) составили врачи-стоматологи и зубные врачи амбулаторно-поликлинического звена.

Вторую группу составили 103 врача терапевтических специальностей.

Таблица 1.

Распределение по возрасту и стажу

Группа Средний возраст Стаж

Стоматологи 45,17± 11,46 22,22±11,82

Терапевты 44,25± 11,67 20,97±11,56

Уровень значимости различий р>0,49

При анализе эпидемиологических данных рассчитывалась распространенность, относительный риск (ВД.), этиологическая фракция (ЕБ) (Измеров Н.Ф., 2003).

Относительный риск (1Ш.) показывает во сколько раз доля лиц, имеющих заболевание в экспонированной группе, больше чем в контроле.

Ю^А^/ЛЯг

где АК( - абсолютный риск в экспонированной группе

АЯ1=а/(а+Ь) АЯг - абсолютный риск в контрольной группе

АЯ2=с (с+с1),

а - количество больных в экспонированной группе Ь - количество здоровых в экспонированной группе с - количество больных в контрольной группе (1 - количество здоровых в контрольной группе

Этиологическая фракция (ЕБ) рассчитывалась по формуле: ЕЕ = (ММУМ* хЮ0%

Степень связи нарушений здоровья с работой в зависимости от относительного риска и этиологической фракции определялась по классификации Денисова Э.И. (2006).

Также проводилось анкетирование больных. Были заданы вопросы: «Беспокоит ли боль в области плеча в настоящий момент?», «Беспокоила ли боль в области плеча в течение года?».

3. Методики лечения

Нами предпринята попытка изучить воздействие на триггерные зоны инъекциями толперизона гидрохлорида в комплексном лечении болевого синдрома плеча.

С целью изучения эффективности толперизона в лечении миофасциального болевого синдрома и преимущества введения в триггерные точки в сравнении с

внутримышечным введением проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование.

Этот препарат был выбран по ряду причин. Во-первых, препарат является классическим миорелаксантом с хорошей переносимостью, оказывающий центральное анальгетическое действие. Кроме того, обладает способностью усиливать периферическое кровообращение. Во-вторых, имеются данные о предпочтительном введении различных препаратов в триггерные точки при лечении болевого синдрома перед внутримышечном введении.

Клинические наблюдения и исследования выполнены у 75 больных с болевым синдромом шейноплечевой области, находившихся на амбулаторном обследовании и лечении в поликлинике ГОУ «Курганская областная клиническая больница». Исследование проводилось на трех группах пациентов в возрасте от 25 до 67 лет. Всего пролечено 75 больных, из которых 23 мужчины (30,7 %) и 52 женщины (69,3 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1: 2,26. Средний возраст обследованных мужчин составил - 47, 65±10,28 лет, женпщн - 45,62±10,88 лет.

Обследованные пациенты распределялись по трем группам случайным образом, при этом р группах не отмечалось существенных различий возрасту, полу, сопутствующей патологии, которые могли повлиять на исход заболевания. Диагноз устанавливался согласно Международной классификации болезней X пересмотра.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие активных миофасциальных триггерных пунктов в области плечевого пояса при различных нозологических формах.

Критериями исключения - непереносимость толперизона и/или лидокаина в анамнезе, клинические значимые нарушения функции печени или почек, беременность и кормление грудью, миастения, возраст до 18 лет.

Все больные обследованы по нейроортопедической методике (Доэрти М. 1997; Кузнецов В.ф. 2004). Кроме того, проводилась тензоальгометрия для объективизации уровня болезненности.

Оценка динамики состояния проводилась до лечения и после курса лечения по Мак-Гилловскому болевому опроснику, данным тензоальгометрии, изменению объема активных и пассивных движений в плечевом суставе. Изменение интенсивности боли по ВАШ исследовалось до лечения, после третьей инъекции ц по окончании курса лечения. Исследование мышечного тонуса проводилось методом тензоальгометрии.

Всем больным проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях (прямой и боковой), плечевых суставов в прямой проекции.

Из лабораторных методов исследования с целью выявления коморбидных состояний выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, иммунологическое исследование (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, ДФА, сиаловые кислоты, антистрептолизин-О).

В первую группу (основную) было включено 25 пациентов, которым вводился толперизона гидрохлорид в триггерные точки по 200 мг/2мл ежедневно в течение трех-пяти суток с последующим назначением таблетированной формы 450 мг ежедневно в течение десяти суток. Во второй группе (25 человек) пациентам вводился толперизона гидрохлорид внутримышечно по 200 мг/2мл (две ампулы) ежедневно в течение пяти суток с последующим назначением таблетированной формы 450 мг ежедневно в течение 10 суток. В третью группу было включено 25 пациентов, которым проводилась локальная инъекционная терапия 2% лидокаином 2-4 мл, эта группа пациентов не получали толперизон или другие препараты группы миорелаксантов. Все больные также получали нестероидный противовоспалительный препарат - мелоксикам в дозе 15 мг в сутки в течение 15 дней, лечебную физкультуру по стандартным методикам.

Обработка данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 («БИОСТАТ») общепринятыми методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин определяли с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони (Гланц С. 1998). Результаты исследования и их обсуждение 1. Результаты исследования условий труда стоматологов Проведенные эргометрические исследования трудового процесса врача-стоматолога показали, что точность, координация рабочих движений и локальных усилий врача-стоматолога в операционном поле сопровождаются произвольной фиксацией его рабочей позы. При выполнении технологических манипуляций в операционном поле рабочая поза врача характеризуется следующим расположением звеньев локомоторной системы. Туловище и шейный отдел позвоночника врача-стоматолога находится в положении ротации (10-20°) и сгибания на 5-15° при работе на нижней челюсти, либо разгибания на 10-15° при работе с зубами верхней челюсти. Руки находятся в

положении отведения в плечевом суставе (статическое усилие) и согнуты в локтевых и лучезапястных суставах. Таким образом, указанная фиксированная рабочая поза выполняется и поддерживается врачом за счет дополнительных статических усилий преимущественно мышц туловища, шеи и особенно плечевого пояса. На основании вышесказанного фиксированную рабочую позу врача стоматолога при работе в операционном поле можно рассматрипать как необходимое условие для выполнения должностных обязанностей и поэтому ее следует характеризовать как вынужденную. В гигиеническом отношении такая рабочая поза врача может являться одним из основных показателей, формирующих тяжесть его труда. По данным хрономегражных наблюдений длительность работы врача-стоматолога в операционном поле составляет 12348-14112 с (или 70-80% длительности трудовых операций, выполняемых сидя на стуле стоматологической установки), что по отношению к нормируемой 8-часовой длительности рабочего дня составляет 43-49%.

Гигиеническая оценка других эргометрических характеристик тяжести труда врача-стоматолога соответствовала оптимальным и допустимым параметрам гигиенических норм.

По совокупности оцененных эргометрических характеристик физической производственной нагрузки тяжесть труда врача-стоматолога за счет фиксированной вынужденной рабочей позы, обеспечивающей необходимые координацию движений и усилие нажатия на инструмент в операционном поле, можно отнести к классу 3.1 - первой степени вредности по Р 2.2.2006-05,

Результаты физиолого-эргометрических исследований факторов трудового процесса показали, что итоговая углубленная оценка тяжести и напряженности труда врача-стоматолога физиолого-эргометрическим методом соответствует таковой оценке, полученной эргометрическим методом.

Эргометрические исследования напряженности труда показали, что среди других врачебных специальностей профессия врача-стомгголога характеризуется рядом специфических черт, оказывающих влияние на напряженность труда и успешность выполнения должностных обязанностей. Решение задач врачом-стоматологом требует не только высоких профессиональных навыков, но и определенных индивидуально-личностных особенностей, Специфика профессиональной деятельности врача-стомитолога заключается также, в сочетании тонкого ручного труда с местной регламентацией деятельности в связи с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациентов.

Анализ вышеуказанных эргометрических параметров труда врача-стоматолога позволяет оценить напряженность его трудовой деятельности классом 3.2 (вторая степень вредности по Р 2.2.2006-05.). 2, Результаты эпидемиологических исследований При сборе анамнеза было выявлено, что боли в шейном отделе позвоночника впервые появляется в среднем через 11,23±8,05 лет в группе врачей-стоматологов от начала работы. В группе терапевтов боли в шейном отделе позвоночника появились через 14,66±9,06 лет от начала работы (р<0,05). В группе стоматологов постоянный дискомфорт в области шеи и верхних конечностей, усиливающийся к концу рабочего дня отметили 46 человек (46,94±5,06%). В группе врачей-терапевтов подобные жалобы предъявляли только 20 человек (19,42±3,95%). Боль в плече беспокоила более 43% обследованных стоматологов и лишь 22,33% врачей-терапевтов (табл. 2).

Таблица 2.

Жалобы, предъявляемые врачами на прос юсмотре

Жалобы Терапевты Стоматологи

Абс. % Абс. %

Боль в шее 65 63,11±4,77 69 70,41±4,64

Боль в грудном отделе позвоночник 26 25,24±4,3 20 20,41±4,09

Боль в пояснице 41 39,81±4.85 34 34,69±4,83

Боль в плече 23 22,33±4,12 43 43,88±5,03**

Боль в локтевом суставе 3 2,91±1,67 19 19,39±4,01**

Боль, онемение в ноге 5 4,85±2,13 5 5,1±2,23

Онемение, жжение в руке 16 15,53±3,59 40 40,82±4,99**

Головокружение 9 8,74±2,8 6 6,12±2,43

Головная боль 20 19,42±3,92* 9 9,18±2,93

уровень значимости различий р<0,05

** - уровень значимости различий р<0,01

Распространенность нейроортопедической патологии плечевого пояса в группе стоматологов, включающей ключично-акромиальный артроз, синдром сдавления ротаторов плеча, адгезивный капсулит плеча, тендиноз надостной мышцы плеча, шейную радикулопатию составила 29,6% в группе врачей-стоматологов, и 17,5 % в группе врачей терапевтического профиля.

Значительную часть в структуре заболеваний, сопровождающихся болью в плече, составили: ключично-акромиальный артроз, повреждения манжеты

13

ротаторов плеча, наружный эпикондилит плеча, спондилогенная цервикобрахиалгия (рисунок 1).

каа ссрп

сцб

□ стоматологи В терапевты В общая

КАА - ключично-акромиальный артроз;

ШР - шейная радикулопатия

ССРП — синдром сдавленна ротаторов

плеча

АК - адгезивный капсулвт плеча ТН - тендиноз надостной мышцы СЦБ - спондилогенная цервикобрахиалгия ПЭ - наружный эпикондилит плеча СЗК - синдром запястного канала

Рисунок 1. Распространенность заболеваний, сопровождающихся болью в плече, на 1000 работающих

В обеих группах прослеживается тенденция увеличения показателей распространенности болевых синдромов шейноплечевой области с возрастом и

увеличением стажа (рисунки 2 и 3). %

80,56

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

85,71

20-29 30-39 40-49 50-59 60 и ВозРаст

более

Рисунок 2. Распространенность болевых синдромов шейноплечевой области стоматологов и терапевтов в зависимости от возраста, %

64,71 69.57 70,2]

33,33 -Я

—Стоматологи

25 23,53 -•-Терапевты

16,67 __—- -^

II---

1 1 Стаж

от 0-9 от 10-19 от 20-29 30 и более

Рисунок 3. Распространенность болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов и терапевтов в зависимости от стажа, %

При сборе анамнеза было выявлено, что в 8 случаях (8,16%) врачи-

стоматологи со временем через 18-20 лет работы, часть трудовых операций стали выполнять левой рукой. При осмотре в 4 (4,08%) случаях из них была выявлена выраженная гипотрофия тенара правой кисти. Причиной такой смены рук с^ми врачи назвали боль и онемение в правой руке, усиливающиеся при работе. Интенсивность болевых ощущений не позволила сохранить привычный двигательный стереотип. По разным причинам на момент усиления боли лечебные мероприятия не проводились.

При осмотре в группе стоматологов чаще встречались такие симптомы, как: ограничение отведения в плечевых суставах, активные триггерные точки в подостной, малой круглой и трапециевидной мышцах, болезненность при пальпации наружного надмыщелка плеча, чаще справа.

При расчетах выявлено, что 75% случаев выявленного синдрома сдавления ротаторов плеча и больше 66% случаев шейных радикулопатий в группе стоматологов являются профессионально-обусловленными. Кроме того, достоверно выше в группе стоматологов риск развития сочетанных поражений. Это позволяет сделать вывод, что степень связи нарушений здоровья с работой в группе стоматологов по данным нозологиям является очень высокой (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели относительного риска и этиологическая фракция профессионально-обусловленной патологии плечевого пояса у стоматологов

Нозологии Относительный риск Этиологическая фракция

Шейная радикулопатия 3 66,67*

Ключично-акромиальный артроз 0,83 -20,48

ССРП 4 75*

Надлопаточная нейропатия 1 0

Наружный эпикондилит плеча 2,5 60

Адгезивный капсулит плеча 1 0

Тендиноз надостной мышцы 0 0

Вертеброгенная цервикалгия 1,5 33,33

СЗК 6 83,33

Значимых данных о влиянии неблагоприятной рабочей позы и локального и регионального физического перенапряжения на развитие ключично-акромиального артроза, адгезивного капсулита, спондилогенной цервикобрахиалгии не получено.

3. Оценка эффективности лечения болевого синдрома плеча Распределение по нозологическим формам сравнимо во всех группах (табл.4).

Таблица 4.

Распределение по нозологическим формам

Нозологические формы I группа II группа III группа итого

Ключично-акромиальный артроз 6 4 5 15

Адгезивный капсулит плеча 3 2 2 7

Синдром сдавления ротаторов плеча 6 5 7 18

Тендиноз надостной мышцы 1 2 3

Импиджмент-синдром 1 1

Посттравматическая плексопатия 1 1

Надлопаточная нейропатия 2 2 2 6

Спондилогенная цервикобрахиалгия 6 9 8 23

Хлыстовая травма шеи 1 1

ИТОГО 25 25 25 75

Из сопутствующих заболеваний у больных, находившихся под наблюдением, наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистые заболевания (по 29,33%) и на третьем месте -заболевания щитовидной железы (8%).

Кроме боли в плече, наиболее часто встречались жалобы на ограничение подвижности в плечевом суставе, боли и скованность в шее, нарушение сна из-за боли (табл. 5).

Таблица 5.

Основные жало бы, предъявляемые пациентами до лечения

Жалобы I группа II группа III группа

Абс % Абс % Абс %

Боли в шее 16 64±9,8 16 64±9,8 14 56±10,13

Боли в плече 25 100 25 100 25 100

Ограничение движений в шее 16 64±9,8 16 64±9,8 14 56±10,13

Ограничение движений в плече 15 60±10 14 56±10,1 11 44±10,13

Нарушение сна из-за боли 8 32±9,52 8 32±9,52 7 28±9,17

Таблица 6.

Динамика основных жалоб после лечения

Жалобы I группа II группа III группа

абс. % А абс. % Д абс. % Д

Боли в шее 1 4±4* 15 4 16±7,48* 12 5 20±8,17* 9

Боли в плече 7 28±9,17* 18 11 44±10,13* 14 14 56±10,13* 9

Ограничение движений в 7 28±9,17* 9 9 36±9,8* 7 12 48±10,2 2

шее

Ограничение движений в 5 20±8,17* 10 4 16±10* 10 9 36±9,8 2

плече

Нарушение сна из-за боли 2 8±5,54* 6 2 8±5,54* 6 2 8±5,53* 5

- уровень значимости различий Р<0,05

После курса лечения большинство больных отмечали уменьшение интенсивности болевого синдрома в шее и плече, увеличение подвижности

плечевого сустава, улучшение ночного сна. Однако, более значимые изменения получены в группе больных, получавших блокады с толперизоном (табл. 6).

При анализе спондилограмм выявлено, что наиболее часто дегенеративно-дистрофические изменения были представлены в виде: снижения высоты межпозвонковых дисков и уплотнения замыкательных пластинок у 65% больных, костных разрастаний углов тела позвонка - 71%, нестабильность шейных позвонков. На рентгенограммах плечевого сустава в 33,3% случаев выявлены признаки ключично-акромиального артроза.

По визуально-аналоговой шкале начальный уровень выраженности болевого синдрома до лечения был сопоставим в группах. Достоверное уменьшение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале после третьей инъекции наблюдалось в первой и второй группах (р<0,05). Более выраженный анальгетический эффект отмечался в первой группе. К концу курса лечения уменьшение выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале наблюдалось во всех трех группах, более значимое в первой группе. Причем, в группе, получавшей толперизон внутримышечно, к концу курса лечения анальгетический эффект был выше, чем в группе больных, получавших только инъекции лидокаина без приема миорелаксантов. В группе пациентов, получавших блокады с лидокаином в двух случаях к концу курса лечения отмечалось усиление болевого синдрома по сравнению с уровнем боли после третьей инъекции (рисунок 4).

О -)-,-,-

До лечения После 3 инъекции По окончании

курса

—♦•••! группа —Ш—II группа —А—III группа

Рисунок 4. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ

Улучшение показателей объема движений отмечено в первой и третьей группах. К концу лечения улучшение объема движений более выражено в первой группе.

Наиболее часто триггерные точки локализовались в надостной, подостной, малой круглой и мышце, поднимающей лопатку.

Существенное улучшение показателей нейродистрофического (миофасциального) синдрома отмечалось в первой группе и во второй группе с третьего дня лечения (р<0,05), однако, к концу курса лечения более значимое улучшение отмечалось в первой и третьей группах и уменьшалось во второй группе по сравнению с обследованием после третьей инъекцией.

БП до лечения БП после НБ до лечения НБ после лечения лечения

□ I группа 0II группа ■ III группа

Рисунок 5. Динамика данных теюоалъгометрии

По данным тензоальгометрии до начала лечения болевой порог (БП) и показатели нестерпимой боли (НБ) были сопоставимы во всех трех группах. По окончании лечения достоверное увеличение болевого порога и уровня нестерпимой боли отмечено в 1-ой и Ш-ей группах (р<0,05) (рисунок 5).

При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому болевому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, достоверное улучшение по сумме рангов во всех группах, а по количеству слов-дескрипторов в первой и третьей группах. Достоверное отличие по результатам лечения отмечалось между первой и второй группами и по числу слов-дескрипторов и по сумме рангов (табл.7).

Таблица 7.

Оценка по Мак-Гилловскому опроснику

Группы Число слов-дескрипторов Сумма рангов

До лечения После лечения изменение До лечения После лечения изменение

I 11.15±1.57 5.05±2.16* 6.Ш.22* 28.6±8.38 7.25±4.39 21.35±7.28*

II 10.48±2.09 6.67±1.43 3.81±2.06 27.57±7.68 11.29±Э.77 16.29±6.02*

III 11.24±1.7 5.762±1.58* 5.48±1.6* 27.24±7.85 8.81±4.02 18.43±5.35*

- уровень значимости различий Р<0,05

В понятие «улучшение» мы включали положительную динамику неврологической симптоматики, улучшение по ВАШ, Мак-Гилловскому опроснику, а также положительную динамику по тензоальгезиметрии. «Незначительное улучшение» - улучшение по ВАШ, Мак-Гилловскому опроснику, но отсутствие положительной неврологической и инструментальной динамики.

Таблица 8.

Общая эффективность лечения миофасциального болевого _синдрома плеча различными комплексами _

Группы Значительное улучшение Улучшение Без динамики Итого

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 13 52±10,2 8 32±9,52 4 16±7,48 25 100

II 8 32±9,52 11 44±10,13 6 24±8,71 25 100

III 6 24±8,71 10 40±10 9 36±9,8 25 100

Общая эффективность после проведенного курса лечения выше в группе с локальной инъекционной терапией толперизоном 84%, в группе с внутримышечным введением - 72%, в группе с локальной терапией лидокаином - 64% (табл. 8).

При введении толперизона в триггерные зоны в двух случаях отмечено образование незначительной подкожной гематомы, в одном случае - снижение АД до 90/60 мм. рт.ст., сопровождавшееся общей слабостью длительностью до одного часа, прошедшее без лечения. В дальнейшем у данной больной доза вводимого толперизона была уменьшена до 100 мг. При введении лидокаина в одном случае после пяти инъекций отмечалась местная сосудистая реакция в виде побледнения кожи, в одном случае - образование подкожной гематомы в месте введения. В группе, получавшей толперизон внутримышечно, в одном случае отмечалось кратковременное снижение артериального давления до

100/70 мм.рт.ст. Местных побочных эффектов на введение препарата не отмечалось.

Катамнез отслежен у 72% пролеченных больных. Ремиссия более года сохранялась у 56% (14) пациентов, получавших блокады с толперизона гидрохлоридом. В группе больных, получавших блокады с лидокаином ремиссия более года прослеживалась в 8% (2) случаях.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть труда врача-стоматолога по результатам проведенного гигиенического обследования соответствует классу 3.1 - первой степени вредности по Р 2.2.2006-05, что свидетельствует о возможном развитии профессионально-обусловленных • заболеваний плечевого пояса и верхних конечностей.

2. Боль в плече на момент осмотра чаще отмечается в группе стоматологов (43,88%) по сравнению с контрольной группой (22,33%).

3. Физическое перенапряжение, неблагоприятная рабочая поза врача-стоматолога статистически достоверно повышают риск развития патологии плечевого пояса, сопровождающейся болевым синдромом, в частности: шейной радикулопатии, синдрома сдавления ротаторов плеча. Распространенность нейроортопедической патологии плечевого пояса в группе стоматологов достоверно выше (29,6%), чем в группе врачей терапевтического профиля (17,5%) (р<0,05).

4. Введение толперизона в триггерные зоны обладает более выраженным анальгетическим эффектом в более ранние сроки (на третий день лечения), чем внутримышечное введение, что подтверждено статистически достоверными (р<0,05) изменениями по визуально-аналоговой шкале боли.

5. Эффективность лечения после проведенного курса лечения по показателям визуально-аналоговой шкалы, данным тензоальгометрии, результатам нейроортопедического обследования была самой высокой в первой группе 84%, по сравнению с группой внутримышечного введения - 72% и группой, получавшей лечение без применения миорелаксантов - 64%.

6. Количество побочных эффектов в виде кратковременного снижения артериального давления, подкожных гематом при ведении толперизона в триггерные зоны было сопоставимо с другими группами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении периодического медицинского осмотра работающих в неблагоприятных условиях труда рекомендуется использование анкеты и нейроортопедического обследования, что позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию.

2. Для анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевого синдрома плеча предлагается методика расчета этиологической фракции (доли вклада неблагоприятных производственных факторов) на основании профессиональных рисков.

3. Для лечения больных с миофасциальным болевым синдромом шейноплечевой области рекомендуется новая апробированная методика: локальная инъекционная терапия толперизоном (2,0) в триггерные зоны

ежедневно, с последующим приемом препарата перорально в течение 10 дней, которая повышает эффективность лечения.

4. Предложенная методика рекомендуется для использования в комплексном лечении болевого синдрома плеча при различных нозологиях и может сочетаться с ЛФК, массажем. Данная методика может быть использована в условиях медико-санитарных частей, санаториев, профилакториев, на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юн О. П./ Эффективность локальной инъекционной терапии препаратом мидокалм при миофасциальных болевых синдромах шейноплечевой области/ Широков В.А., Юн О.П., Бахтерева Е.В.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, №6, 2009 г. - с. 78-81.

2. Юн О.П./ Значение производственных факторов в этиологии нейропатий верхних конечностей/ Широков В.А., Бахтерева Е.В., Кривцова И.П., Юн О.П.// Уральский медицинский журнал, №5,2009 с. 118-120.

3. Юн О.П./ Распространенность поражения шейноплечевой области у стоматологов по данным периодических профосмотров/ Широков В.А., Юн О.П.// Медицина труда: Реализация глобального плана действия по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: Мат-лы Всероссийской конференции с международным участием. М.: МГИУ, 2008. с.395 - 396.

4. Об эффективности использования нейромидина в комплексном лечении компрессионных нейропатий верхних конечностей/ Широков В.А., Бахтерева Е.В., Юн О.П., Хвостенков В.Г.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (опубликованы на диске) - Курган, 2009. - с. 141 - 142.

5. Юн О.П./ Об эффективности введения мидокалма в триггерные зоны при лечении миофасциальных болевых синдромов шейноплечевой области/ Широков В.А., Юн О.П., Макарь Т.В.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (опубликованы на диске) - Курган, 2009. -с. 142 - 143.

6. Юн О.П./ О безопасности и эффективности локальной инъекционной терапии мидокалмом миофасциальных болевых синдромов шейноплечевой области./ Широков В.А., Юн О.П. И Сборник тезисов республиканской научно-практической конференции с всероссийским участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении» под редакцией Э.И. Богданова, З.А. Заляловой - Казань, 2009 - с. 66-67.

7. Юн О.П./ Условия труда и распространенность заболеваний шейноплечевой области у стоматологов/ Юн О.П.// Современные вопросы профилактической медицины. Сборник научных трудов молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» - Екатеринбург, 2009 - с. 245-250.

Юн Ольга Петровна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОПЛЕЧЕВОЙ ОБЛАСТИ У СТОМАТОЛОГОВ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО ПГМА Росздрава им.акад. Е. А. Вагнера от 16.03.2010 г.

Подписано в печать 29.03.10 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 00797. Отпечатано в типографии «Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-545.

Актуальность проблемы

Дегенеративно-дистрофические заболевания шейноплечевой области представляют собой серьезную медико-социальную проблему вследствие широкой распространенности, а также значительного материального ущерба, причиняемого обществу в результате потерь, связанных с нетрудоспособностью (Левит К. и др. 1993; Беленький А.Г. 2004; ЗотшепсЬ С. М. е! а1. 1993; Ваёсоск Ь. 1 е! а1. 2002). Распространенность болевого синдрома в шейноплечевой области среди взрослого населения составляет 47%, увеличиваясь до 50 % к 60-70 годам (Беленький А.Г. 2004).

В стоматологии произошли значительные изменения, связанные с появлением новых технологий, однако условия труда практически остались прежними (Комарова Е.Ю., 2007). Сами врачи давно обращали внимание на возможность отрицательного воздействия профессиональных факторов и, в том числе, рабочей позы, на состояние здоровья (Галанцева Г.И. 1969; Качесов В.А. 1998; Мехедова Е.А. 2005). Отмечается, что наиболее распространенными жалобами у стоматологов являются головная боль, боли в шее, плече и парестезии. При этом отмечается корреляционная зависимость между интенсивностью болевого синдрома и стажем работы (Качесов В.А.1998). Показано повышение частоты шейных болей у зубных врачей по сравнению со служащими и фермерами (Боренштейн Д.Г. 2005).

Основной причиной профессиональной патологии шейноплечевой области во всех видах современного производства являются локальное и региональное физическое перенапряжение, статического и динамического характера, при которых основная нагрузка приходится преимущественно на кинематическую цепь: кисть - предплечье - плечевой пояс (Кгарас Ъ. 2001), нерациональная рабочая поза (Котельников Г.П. и др. 1997; Качесов В.А.

1998; Ann E. Barr 2004). Кроме того, отмечено отрицательное влияние подъема рук выше горизонтального уровня (Svendsen S.W. и др. 2004), ротационных движений в плече (Найданов В. Ф. и др. 2004).

Особенностями труда стоматологов является характерные физиолого-эргономические нагрузки, связанные с длительным статическим напряжением мышц позвоночника и ротированного плечевого пояса в течение рабочего дня (5 часов и более). В литературе даже есть указания на характерную «позу стоматолога» (осанку стоматолога), заключающуюся в ротации плечевого пояса с некоторым наклоном головы. В единичных работах обращается внимание на тоническое напряжение трапециевидной и затылочной мышц, связанное с вынужденной рабочей позой: сгибанием шеи и отведением плеча (Finsen L., Christensen Н., Bakke М. 1998).

Проблема шейноплечевых болей особенно актуальна в условиях хозрасчетных и частных клиник и обусловлена боязнью невыполнения коммерческого плана или потери рабочего места, что заставляет стоматологов, даже с выраженными клиническими проявлениями, выходить на свое рабочее место, попутно занимаясь самолечением. Поэтому затраты на обучение и подготовку специалиста могут не окупиться в связи с ускоренной частичной или полной потерей его трудоспособности (Михальченко В.Ф. и др. 1998; Лакшин А. М. 2001).

До настоящего времени остается актуальным высказывание Codman, который еще в 1934 году подчеркивал, что "боль в плече трудная для диагностики, трудная для лечения, и трудная для объяснения места возникновения патология" (цит. по Зулкарнеев P.A. 1979). В зарубежной литературе до сих пор используются обобщающие термины: "болезненное плечо", "шейноплечевой синдром", "плечо пятидесятилетних", подразумевающие под этим понятием боль в шейно-плече-лопаточной области при отсутствии корешковой симптоматики (CicalcN. 1999; Spindler К. Р. и др. 2001; Naredo Е. 2002). В России наиболее часто для обозначения данной группы заболеваний пользуются понятием «плечелопаточный периартроз». В МКБ-10 все периартикулярные поражения области плечевого сустава, представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации Т. Thornhill (Никифоров А. С. 2008).

Основными заболеваниями, проявляющимися болью в плече являются: синдром сдавления ротаторов плеча, спондилогенная цервикобрахиалгия, ретрактильный капсулит плеча, ключично-акромиальный артроз (Скоромец A.A., Широков В.А. 2003). Большинство болезненных процессов в области шеи и плечевого пояса приводит к развитию рефлекторного защитного мышечного спазма и снижению подвижности шеи (Боренштейн Д. Г. 2005; Perreault N. 2008). Особенности рабочей позы, длительное изометрическое сокращение мышц, многократно повторяющиеся однообразные движения способствуют развитию и длительному существованию миофасциальных триггерных точек (Трэвелл Д.Г, Симоне Д.Г. 2005г.).

В лечении миофасциального болевого синдрома шейноплечевой области используются различные физиотерапевтические методики: СМТ, УВЧ, УФО, интерференционные токи, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, ДДТ-, СМТ-форез новокаина, озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, КВЧ (Winters С. 1997; Камчатнов П. Р. 2007). Из немедикаментозных методов можно отметить также орошение хладагентами: хлорэтил, фторметановой смесью, использование различных методик мануальной терапии: постизометрической релаксации, миофасциального релиза и др. (Левит К. 1993; Хабиров Ф. А. 1995; Иваничев Г. А. 1997; Трэвелл Д. Г., Симоне Д. Г. 2005). Кроме того проводится локальная инъекционная терапия: «сухое» прокалывание, обкалывание новокаином, лидокаином, кортикостероидами, ботулотоксином типа А, диклофенаком (Широков В. А 2001; Парфенов В. А 2003; Алексеев В. В. 2005; Фишер Ю. 2006).

Назначение миорелаксантов при заболеваниях плечевого пояса как дегенеративного, так и воспалительного характера считается патогенетически оправданным, поскольку мышцы почти облигатно вовлекаются в патологический процесс (Солоха O.A. 2004; Воробьева О.В. 2004; Камчатнов П.Р. 2007). Однако, по мнению некоторых авторов, системное применение миорелаксантов неэффективно для снятия локального мышечного гипертонуса (Clair Davies, 2006).

Таким образом, вопросы распространенности болевого синдрома плеча, особенности клинического течения у врачей-стоматологов недостаточно изучены, а технологии фармакологической терапии МБС неоднозначны. Сказанное обусловило постановку настоящего исследования, целью которого является:

Цель работы

Изучение распространенности и повышение эффективности лечения болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов.

Задачи исследования

1. Дать физиолого-эргономическую и санитарно-гигиеническую характеристику условий труда стоматологов.

2. На основании данных о распространенности, изучить профессиональные риски развития ведущих болевых синдромов у врачей-стоматологов.

3. Изучить особенности клинического течения болевых синдромов шейноплечевой области развившихся в условиях работы врача-стоматолога.

4. Оценить безопасность и эффективность. введения толперизона гидрохлорида в триггерные точки при различных болевых синдромах плечевого пояса.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о влиянии физического перенапряжения и фиксированной рабочей позы, имеющей место в работе врача стоматолога, на развитие скелетно-мышечной патологии шейноплечевой области. Впервые получены данные о более высокой распространенности у стоматологов шейной радикулопатии, синдрома сдавления ротаторов плеча, синдрома запястного канала.

На основании впервые проведенного расчета профессиональных рисков показана большая вероятность развития болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов, по сравнению с врачами терапевтами, не имеющими статического и физического перенапряжения плечевого пояса.

Разработан и обоснован новый эффективный способ лечения различных болевых синдромов плечевого пояса - введение толперизона гидрохлорида в триггерные зоны. Данный метод позволяет добиться более быстрого анальгетического эффекта и способствует улучшению функциональных показателей.

Практическая значимость

Предлагаемый метод выявления болевого синдрома плеча в условиях периодического медицинского осмотра с использованием анкеты и нейроортопедического обследования позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию для последующих расчетов и анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых синдромов плечевого пояса.

Для практического использования апробирована новая эффективная методика лечения больных с болевым синдромом плеча, включающая в себя локальную инъекционную терапию мидокалмом, превышающая по терапевтической эффективности внутримышечное введение мидокалма. Высокая эффективность метода в купировании болевого синдрома является основанием для его широкого применения в лечении миофасциалыюго болевого синдрома плечевого пояса.

Полученные данные о преобладании среди заболеваний плечевого пояса у стоматологов шейной радикулопатии и синдрома сдавления ротаторов плеча позволят проводить раннюю диагностику, профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости у стоматологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неблагоприятная рабочая поза, локальное и региональное перенапряжение мышц плечевого пояса в процессе трудовой деятельности врача-стоматолога повышают риск развития патологии плечевого пояса.

2. В структуре болевых синдромов шейноплечевой области преобладают шейная радикулопатия, синдром сдавления ротаторов плеча, синдром запястного канала.

3. Локальная инъекционная терапия толперизоном является эффективным и безопасным методом лечения болевого синдрома плеча при различных болевых синдромах, сопровождающихся формированием болезненных мышечных уплотнений (триггерных зон).

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведены эпидемиологические исследования среди врачей при периодическом медицинском осмотре. Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Все больным осмотрены лично автором до начала, в процессе и по завершению курса терапии. Автор прошла обучение методике локальной инъекционной терапии и лично проводила лечебно-медикаментозные блокады. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе две статьи в рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации изданиях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Ученом Совете Екатеринбургского медицинского научного Центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий (2006-2009 гг.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» в Екатеринбурге, 2009 г., на конференции неврологов Челябинской области (2009 г.), на заседании Уральского общества неврологов им. Д.Г. Шефера (2009); на 6-й ежегодной конференции «Вейновские чтения», Москва (2010 г.); на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии профильных кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФПК и ППС с курсом реабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2010 г.).

Формы внедрения в практику Методики лечения и диагностики внедрены и используются в лечебно-профилактических учреждениях ГОУ «Курганская областная клиническая больница», ООО Клиника «Комплементарной медицины» г. Курган, ГУ «Курганский областной кардиологический диспансер», в неврологическом отделении Калужской областной больницы, неврологическом и реабилитационном отделениях ФГУН ЕМНЦ ПиОЗРПП.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть труда врача-стоматолога по результатам проведенного гигиенического обследования соответствует классу 3.1 - первой степени вредности по Р 2.2.2006-05, что свидетельствует о возможном развитии профессионально-обусловленных заболеваний плечевого пояса и верхних конечностей.

2. Боль в плече на момент осмотра чаще отмечается в группе стоматологов (43,88%) по сравнению с контрольной группой (22,33%).

3. Физическое перенапряжение, неблагоприятная рабочая поза врача-стоматолога статистически достоверно повышают риск развития патологии плечевого пояса, сопровождающейся болевым синдромом, в частности: шейной радикулопатии, синдрома сдавления ротаторов плеча. Распространенность нейроортопедической патологии плечевого пояса в группе стоматологов достоверно выше (29,6%), чем в группе врачей терапевтического профиля (17,5%) (р<0,05).

4. Введение толперизона в триггерные зоны обладает более выраженным анальгетическим эффектом в более ранние сроки (на третий день лечения), чем внутримышечное введение, что подтверждено статистически достоверными (р<0,05) изменениями по визуально-аналоговой шкале боли.

5. Эффективность лечения после проведенного курса лечения по показателям визуально-аналоговой шкалы, данным тензоальгометрии, результатам нейроортопедического обследования была самой высокой в первой группе 84%, по сравнению с группой внутримышечного введения - 72% и группой, получавшей лечение без применения миорелаксантов - 64%.

6. Количество побочных эффектов в виде кратковременного снижения артериального давления, подкожных гематом при ведении толперизона в триггерные зоны было сопоставимо с другими группами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении периодического медицинского осмотра работающих в неблагоприятных условиях труда рекомендуется использование анкеты и нейроортопедического обследования, что позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию.

2. Для анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевого синдрома плеча предлагается методика расчета этиологической фракции (доли вклада неблагоприятных производственных факторов) на основании профессиональных рисков.

3. Для лечения больных с миофасциальным болевым синдромом шейно-плечевой области рекомендуется новая апробированная методика: локальная инъекционная терапия толперизоном (2,0) ежедневно, с последующим приемом препарата перорально в течение 10 дней, которая повышает эффективность лечения.

4. Предложенная методика рекомендуется для использования в комплексном лечении болевого синдрома плеча при различных нозологиях и может сочетаться с ЛФК, массажем. Данная методика может быть использована в условиях медико-санитарных частей, санаториев, профилакториев, на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи.