Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка факторов риска производственно обусловленных заболеваний работников производств изделий методом порошковой металлургии

На правах рукописи

КОСТАРЕВ ВИТАЛИИ ГЕННАДЬЕВИЧ

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПРОИЗВОДСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВ ИЗДЕЛИЙ МЕТОДОМ ПОРОШКОВОЙ МЕТАЛЛУРГИИ

14.02.01 - Гигиена 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

005058876

Пермь-2013

005058876

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».

Научные руководители: Хорошавин Виктор Алексеевич Шур Павел Залманович

Официальные оппоненты: Ухабов Виктор Максимович

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России, заведующий кафедрой общей гигиены и экологии человека

Попова Наталья Митрофановна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России,

заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита диссертации состоится 6 июня 2013 года в 10.00 час, на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом на сайте www.psma.ru.

Автореферат разослан ««2=? » «^¿«у-я 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^ у Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. На сегодняшний день работающее население рассматривается как группа риска, которая испытывает на себе двойную нагрузку производственных и непроизводственных факторов (Н.Ф. Измеров, 2008). Условия труда и факторы образа жизни прямо и косвенно влияют на состояние здоровья индивидуума, коллектива, а в целом, и на регионы страны. На фоне долговременных негативных последствий послевоенной динамики численности и половозрастной структуры поколений, сложившаяся демографическая ситуация в Российской Федерации, может в короткий срок привести к дефициту трудовых ресурсов (Г.Г. Онищенко, 2009). В данных условиях высокопроизводительный труд достижим только при условии сохранения здоровья работающего населения, позволяющего реализовать ему свои профессиональные качества (М.П. Дьякович, B.C. Рукавишников, 2004).

Одним из быстроразвивающихся видов экономической деятельности, и, соответственно, требующий большого числа здоровых работников, является порошковая металлургия (В.Н. Анциферов, 2008). Вместе с тем, динамичное развитие производств чаще всего происходит без учета гигиенических принципов (А.И. Потапов, В.Н. Ракитский, 2012), и лишь немногочисленные гигиенические исследования на предприятиях данного вида экономической деятельности посвящены преимущественно изучению условий труда (И.В. Анциферова, Я.И. Вайсман, 2004). По данным этих исследований показано, что негативными профессиональными факторами, способными оказывать влияние на состояние здоровья работающих являются шум и аэрозоли химических веществ. Однако, оценка профессионального риска в полном объеме для работников данных предприятий не проводилась.

Среди профессиональных заболеваний, на этапе получения порошка, превалируют пневмокониозы и пылевой бронхит, у рабочих основных профессий значительно выше заболеваемость сердечно-сосудистой системы с временной утратой трудоспособности по сравнению с лицами, неподвергающимися воздействию факторов производства (H.H. Малютина, 2009). Вместе с тем, оценка состояния здоровья работников, занятых на других этапах технологического процесса, в научной литературе практически отсутствует, не изучены и закономерности формирования профессионального риска. Это не позволяет в полной мере дать гигиеническую характеристику производств изделий методом порошковой металлургии.

По данным научной литературы влияние условий труда на состояние здоровья работающих составляет до 30% (Н.Ф. Измеров, 2005, В.М. Ухабов, 2011). В то же время ряд негативных факторов образа жизни (курение, злоупотребление алкоголем,

гиподинамия и др.) также являются факторами риска соматических заболеваний (Н.Х. Амиров, 2005). Одновременное сочетанное воздействие негативных факторов образа жизни и факторов производственной среды увеличивает риск развития неинфекционных общесоматических заболеваний (В.А. Миняев, 2003), в том числе болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем (А.В. Решетников, 2002, В.М. Боев, 2009, Ю.П. Лисицин, 2010). Вместе с тем, влияние данного сочетания вредных факторов на формирование риска и причинно-следственных связей профессионально обусловленных заболеваний с этими факторами в отдельных отраслях промышленного производства, изучено недостаточно.

Проводимые на сегодняшний день мероприятия по охране здоровья работающих не учитывают возможность развития производственно обусловленных заболеваний (Н.Ф. Измеров, 2010), особенно в условиях сочетанного воздействия условий труда и факторов образа жизни. В этих условиях сохранение здоровья зависит не только от улучшения условий труда, но и от комплекса социальных, гигиенических, медицинских и воспитательных мероприятий (А.И. Вялков, 2009). В то же время такие важные профилактические мероприятия, как производственный контроль и периодические медицинские осмотры, проводятся без учета опасности формирования производственно обусловленной заболеваемости, что отрицательно сказывается на эффективности вышеуказанных действий (А.Б. Бакиров, 2010).

Данные вопросы являются крайне актуальными как для комплексной оценки влияния профессиональных факторов риска и факторов образа жизни на здоровье работников производств изделий методом порошковой металлургии, так и для изучения, и разработки действенных профилактических мероприятий. Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: дать гигиеническую оценку сочетанного влияния комплекса производственных факторов риска и факторов образа жизни на формирование производственно обусловленной заболеваемости и разработать рекомендации по организации профилактических мероприятий и охране здоровья работников производств изделий методом порошковой металлургии.

Задачи исследования:

- идентифицировать на производствах изделий методом порошковой металлургии профессии с наиболее неблагоприятными условиями труда, определить приоритетные факторы риска и оценить риск развития производственно обусловленной заболеваемости;

- установить причинно-следственные связи факторов риска с производственно обусловленной заболеваемостью по данным результатов углубленных клинико-лабораторных, эпидемиологических и социологических исследований;

- оценить сочетанное влияние профессиональных факторов и факторов образа жизни на формирование производственно обусловленных заболеваний;

- разработать гигиенические рекомендации по совершенствованию мер по охране здоровья и профилактики производственно обусловленных заболеваний среди работников производств изделий методом порошковой металлургии на основе результатов анализа причинно-следственных связей нарушений здоровья с факторами профессионального риска, образа жизни и оценки риска производственно обусловленной заболеваемости.

Научная новизна:

• идентифицированы приоритетные факторы профессионального риска производственно обусловленных заболеваний на производствах изделий методом порошковой металлургии и установлены закономерности формирования причинно-следственных связей этих факторов с данным видом заболеваний;

• установлены и параметризованы причинно-следственные связи сочетанного воздействия факторов профессионального риска и образа жизни с производственно обусловленными болезнями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у работающих на производствах изделий методом порошковой металлургии, установлены их эпидемиологические параметры и выявлены закономерности развития этих связей в динамике;

• научно обоснованы методические подходы, алгоритм и критерии планирования мероприятий по охране здоровья работников производств изделий методом порошковой металлургии и профилактики производственно обусловленных заболеваний.

Практическая значимость работы:

• рекомендованы к практическому применению подходы к организации периодических медицинских осмотров с целью выявления производственно обусловленных заболеваний и разработки мер по их профилактики;

• рекомендован к практическому использованию алгоритм оценки причинно-следственных связей производственных факторов риска и факторов образа жизни с нарушениями здоровья работающих на производствах изделий методом порошковой металлургии;

• рекомендован к практическому применению порядок организации и проведения производственного контроля, медицинских осмотров и информирования о риске в

зависимости от результатов оценки профессионального риска здоровья работающих на производствах изделий методом порошковой металлургии.

Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации ряда программных, научно-методических и нормативных документов:

- Методические рекомендации «Обоснование программ производственного контроля на предприятиях порошковой металлургии» МР 2.2.2.021-11 (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 14.06.2011);

- Методические рекомендации «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников производств порошковой металлургии» (утв. Научным Советом № 45 по медико-экологическим проблемам здоровья работающих РАМН 04.03.2011);

- Методические рекомендации «Порядок проведения периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в течении пяти и более лет в условиях центров профессиональной патологии или иных организациях, имеющих лицензию на экспертизу связи заболевания с профессией» (утв. Научным Советом № 45 по медико-экологическим проблемам здоровья работающих РАМН 04.03.2011);

- Концепция многопрофильной системы «Медицины труда» для сохранения и укрепления здоровья работающих Пермского края на 2010-2021 годы (Решение 4 заседания Совета Общественной палаты от 16.04.2010 г.);

- План мероприятий по реализации Программы защиты слуха работников на производстве (Решение Совета по условиям и охране труда в Пермском крае от 30.09.2010 №2);

- Постановление Главного государственного санитарного врача по Пермскому краю от 01.03.2010 № 4 «Об усилении государственного санитарно-эпидемиологического надзора за условиями труда женщин».

Результаты проведенных научных исследований используются ЗАО «НОВОМЕТ-Пермь» при организации системы производственного контроля и реализации мероприятий по профилактике производственно обусловленных заболеваний (акт внедрения от 04.02.2013 г.), Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора на промышленных объектах региона (акт внедрения от 20.02.2013 г.), ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» при подготовке программ производственного контроля (акт внедрения от 26.02.2013 г.), НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пермь-2 ОАО «Российские железные дороги» при диагностике и вторичной профилактике производственно обусловленных

заболеваний (акт внедрения от 11.03.2013 г.), в гигиеническом обучении работников ЗАО «НОВОМЕТ-Пермь» (акт внедрения от 05.02.2013 г.), в учебном процессе при преподавании вопросов профпатологии и гигиенических дисциплин на медико-профилактическом факультете ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России (акт внедрения от 15.03.2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установленные причинно-следственные связи доказывают, что воздействие факторов производственной среды (шум, содержание аэрозолей металлов в воздухе рабочей зоны и тяжесть трудового процесса) на уровнях, превышающих допустимые в производстве изделий методом порошковой металлургии, формируют риск развития производственно обусловленных заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и костно-мышечной системы.

2. Воздействие факторов образа жизни (аддиктивное и некорректное медицинское поведение) в сочетании с производственными, увеличивают риск развития производственно обусловленных заболеваний (болезней органов дыхания и артериальной гипертензии).

3. Использование результатов оценки причинно-следственных взаимосвязей состояния здоровья работающих с производственными факторами и факторами образа жизни позволяет оптимизировать систему мероприятий по охране здоровья работников производств изделий методом порошковой металлургии, направленную на снижение производственно обусловленной заболеваемости.

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» 21 марта 2013 г.

Результаты исследований доложены и обсуждены: на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны труда и управления професиональными рисками» (Пермь, 2009), Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические вопросы охраны здоровья трудящихся» (Магнитогорск, 2010), IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах» (Пермь, 2010), 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения» (Пермь, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Современные вопросы организации медицины труда и управления профессиональными рисками» (Екатеринбург, 2011), X Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2011), Совете по условиям и охране труда в Пермском крае (Пермь, 2011), XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012), семинарах-совещаниях для руководителей промышленных предприятий и организаций практического здравоохранения (Чусовой, 2010; Александровск, 2010; Пермь, 2011; Березники, 2011; Красновишерск, 2011).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 25 печатных работ, в том числе 6 - в рекомендованных ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 3 рисунка. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 110 отечественных и 104 зарубежных источника, 3 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических и социологических методов, углубленная оценка состояния здоровья с проведением химико-аналитических, биохимических, функциональных и иммунологических исследований, оценка профессионального риска, эпидемиологический анализ, математическое моделирование причинно-следственных связей.

Объектом настоящего исследования являлись условия труда, образ жизни и состояние здоровья работающих на производствах изделий методом порошковой металлургии (на примере ЗАО «НОВОМЕТ-Пермь»), а также программа производственного контроля и объем периодических медицинских осмотров.

Предметом исследований являлись факторы образа жизни и профессионального риска производственно обусловленных заболеваний, условия его формирования, причинно-следственные связи нарушений здоровья с факторами риска, способы снижения риска производственно обусловленных заболеваний.

Проведенные исследования состояли из следующих основных этапов: гигиеническая оценка условий труда и априорная оценка профессионального риска, оценка состояния здоровья работающих, оценка риска развития производственного обусловленных заболеваний от профессиональных факторов, изучение сочетанного воздействия факторов профессионального риска и образа жизни, а также мер профилактики.

Количественная характеристика объектов, материалов, методов и объемов исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1

Объекты, материалы, методы и объем исследований

Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Промышленное предприятие, производственные цеха, профессии, технологические процессы, оборудование, сырье, условия труда Санитарно-эпидемиологическое обследование, санитарно-гигиеническая оценка, ранжирование условий труда по Руководству Р 2.2.2006-05, прогнозирование заболеваемости в зависимости от класса условий труда 1 ед. описания технологического процесса, 17 ед. технологических регламентов, 16 ед. паспортов оборудования, 54 сертификата соответствия, 4 технических условий на сырье, статистическая отчетная форма № 1-т за 2005-2010 гг., 95 карт аттестации рабочих мест, 15271 исследований факторов производственной среды на 189 рабочих местах

Работающие на производстве изделий методом порошковой металлургии Анализ профессиональной заболеваемости, результатов медиц инских осмотров, оценка обращаемости в системе обязательного медицинского страхования, оценка заболеваемости по шкале E.JI. Ноткина, углубленное медицинское обследование (кардиолог, аллерголог, профпатолог), электрокардиография, спирография 310 работающих, 1860 направлений на ПМО, 310 карт ПМО, 6 контингентов для ПМО, заключительные акты ПМО за 20052010 гг., 743 ед. информации о заболеваемости, 930 обследований узкими специалистами, 620 заключений по результатам исследований

Биосреды (кровь) Лабораторные методы диагностики: общеклинические (гематологические показатели), биохимические (холестерин, АСАТ), иммунологические (IgE, IgG, IgA, IgM, фагоцитоз), химико-аналитические (медь, цинк) 8060 исследований на 27 показателей

Факторы образа жизни Опросный метод (раздаточное анкетирование на рабочем месте, 41 вопрос), статистическая обработка данных (пакет программ SPSS 16.0 for Windows), метод дисперсионного анализа, расчет отношения шансов, математическое моделирование. 266 работающих, 23 достоверных модели

Профессиональный риск Априорная оценка профессионального риска, оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой (по данным эпидемиологических исследований) 6 профессий, 210 эпидемиологических показателей

Оценка сочетанного воздействия профессиональных факторов и факторов образа жизни Дискриминантный анализ, оценка воздействия факторов образа жизни на величину риска заболеваемости в группах на основе дисперсионного анализа 6 групп, отличающихся по характеру производственной вредности и множеству факторов, характеризующих образ жизни, 4 эпидемиологических показателя.

Действия по охране здоровья, программа производственного контроля Санитарно-гигиеническая оценка, статистическая обработка данных, оценка результативности Планы по улучшению условий труда на предприятии за 2005-2010 гг., 6 приказов о реализации мероприятий по результатам ПМО

Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса на производствах изделий методом порошковой металлургии проведена согласно Руководству Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», априорная оценка профессионального риска в соответствии с Руководством Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки». Для подтверждения связи производственных факторов и показателей здоровья были проведены дополнительные исследования показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности, обращаемостью за медицинской помощью и эпидемиологическая оценка связи производственных факторов и состояния здоровья.

При оценке влияния факторов образа жизни на производственно обусловленную заболеваемость применялись статистические методы (дисперсионный, корреляционно-регрессионный анализ, характеристика различий между относительными частотами). В эпидемиологическом анализе при расчете показателей отношения шансов и рисков в качестве групп сравнения для каждого фактора риска или их сочетания рассматривались работники предприятия, не подвергающиеся воздействию оцениваемых факторов, и факторов, способных быть причиной рассматриваемых ответов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным видом продукции выпускаемой ЗАО «НОВОМЕТ-Пермь» являются погружные насосные установки для добычи нефти. Производственные мощности позволяют выпускать более 4 тыс. установок в год, на производство которых расходуется около 1500 тонн порошковых металлов. При этом основными этапами производственного цикла производства изделий методом порошковой металлургии на данном предприятии являются формование заготовок, спекание и окончательная обработка изделий. Для этих процессов характерен следующий основной профессиональный состав работающих: прессовщик, спекальщик, наладчик кузнечно-прессового оборудования, оператор станков с программным управлением, шлифовщик, токарь и фрезеровщик. В группу детально исследуемых вошли работники металлургического производства, обработки порошковых и литых деталей. Общее число работающих составляет 330 человек, осуществляющих профессиональную деятельность на 189 рабочих местах производств изделий методом порошковой металлургии.

Анализ результатов аттестации рабочих мест, производственного контроля условий труда и Госсанэпиднадзора позволил установить, что ведущими производственными факторами являются шум, химическое загрязнение воздуха рабочей зоны (оксиды железа,

меди, цинка, алюминия) и тяжесть трудового процесса, при этом показатели микроклимата и напряженности трудового процесса не превышали допустимые уровни. В ходе оценки условий труда установлено, что классы условий труда на большинстве рабочих мест соответствуют вредным (класс 3.1-3.2). Вредные условия труда выявлены среди следующих профессиональных групп: прессовщики, слесари механосборочных работ, наладчики кузнечно-прессового оборудования, спекальщики, операторы станков с программным управлением, наладчики станков с программным управлением, токаря, фрезеровщики, штамповщики, наладчики холодно-штамповочного оборудования и шлифовщики; со следующими лимитирующими вредными факторами: шум (превышение ПДУ до 14 дБА), аэрозоли металлов в воздухе рабочей зоны (превышение ПДК меди до 5 раз, железа до 3,3 раз) и повышенная тяжесть трудового процесса (вынужденная поза стоя более 80 % рабочего времени). При проведении априорной оценки риска установлено, что профессиональный риск в основных профессиях определяется от переносимого до существенного, приоритетными факторами профессионального риска на производстве изделий методом порошковой металлургии являются: шум, содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей металлов и тяжесть трудового процесса (табл. 2).

Таблица 2

Гигиеническая оценка условий труда и априорная оценка профессионального риска

Профессия Лимитирующий фактор Уровень Общая оценка условий труда согласно Р 2.2.2006-05 Категория риска по критериям Р 2.2.1766-03

Прессовщик Шум, медь, тяжесть 84, дБА, 2,2 мг/м3 3.2. Существенный

Наладчик КПО Медь 5,0 мг/м 3.2. Существенный

Стропальщик Железо 33 мг/м3 3.2. Существенный

Оператор СПУ Шум 86 дБА 3.2. Существенный

Наладчик ХШО Шум 94 дБА 3.2. Существенный

Наладчик СПУ Шум 90 дБА 3.2. Существенный

Штамповщик Шум 94 дБА 3.2. Существенный

Токарь Шум 87 дБА 3.2. Существенный

Фрезеровщик Шум 86 дБА 3.2. Существенный

Слесарь MCP Шум 83 дБА 3.1. Умеренный

Спекальщик Тяжесть - 3.1. Умеренный

Шлифовщик Шум, тяжесть 84 дБА 3.1. Умеренный

Вулканизаторщик - - 2. Переносимый

Доводчик-притирщик - - 2. Переносимый

Анализ результатов периодических медицинских осмотров за период 2006-2010 гг. показал, что на предприятии выявлялось от 0,4 до 7,6% лиц с впервые выявленными общими заболеваниями, на производствах изделий методом порошковой металлургии от

0,5 до 8,6%. В 2006 году было выявлено 5 случаев подозрений на профессиональное заболевание (нейросенсорная тугоухость), которые в дальнейшем в центре профпатологии не подтвердились.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности на исследуемых производствах в 2010 году составила 115,5 случаев на 100 работающих, что по оценочной шкале Е.Л. Ноткина соответствует уровню выше среднего, 1320,8 дней на 100 работающих (высокий уровень), в то время как по предприятию в целом эта величина составила 85,6 случаев на 100 работающих, 963,4 дней на 100 работающих (средний уровень).

В результате углубленных исследований содержания в организме работающих на производствах изделий методом порошковой металлургии компонентов химической нагрузки установлено, что концентрация цинка в крови у работающих в условиях воздействия аэрозоля металлов достоверно выше (6,05±0,12 мкмоль/л), чем у работников, не подвергающихся влиянию этого фактора профессионального риска (5,74±0,13 мкмоль/л). Содержание меди в этих группах достоверно не отличалось (рис. 1.).

0,8 0,79 0,78 0,77 0,76 0,75 0,74 0,73 0,72 0,71

Под воздействием аэрозоля металлов §33 Контрольная группа

Рис. 1. Содержание компонентов аэрозоля металлов в крови работников

Детальный анализ обращаемости за медицинской помощью позволил установить, что заболеваемость работников производств изделий методом порошковой металлургии по классам болезней органов дыхания, пищеварения, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, уха и сосцевидного отростка превышает

аналогичные показатели у работников основных профессий исследуемого предприятия и трудоспособного населения Пермского края (табл. 3).

Таблица 3

Результаты углубленного исследования заболеваемости работников производств изделий методом порошковой металлурги

Класс болезней Работники производств изделий методом порошковой металлургии Работники основных профессий предприятия Трудоспособное население Пермского края

Болезни системы кровообращения 27,33 15,88 11,5

Болезни органов дыхания 121,33 73,65 22,5

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 54,00 38,99 13,2

Болезни уха и сосцевидного отростка 6,67 3,97 2,9

Болезни органов пищеварения 97,33 68,23 11,9

Уровень заболеваемости работников производств изделий методом порошковой металлургии по отдельным нозологическим группам также был выше, чем по предприятию в целом (рис.2)

13,36

84,67

32,67

Основные произволе I ва

Производство изделий методом порошковой металлургии

Рис. 2. Распространенность заболеваний по результатам анализа обращаемости работников за медицинской помощью (случаев на 100 работающих)

В ходе углубленного медицинского осмотра кардиологом и аллергологом установлено, что среди работников производств изделий методом порошковой металлургии такие заболевания, как гипертензия и нарушения со стороны вегетативной

нервной системы, выявляются чаще, чем в целом по предприятию на 7,6% и 25,1% соответственно, также чаще среди работников исследуемых производств регистрируются бронхиты аллергической этиологии на 40,6% и аллергические контактные дерматиты, вызванные металлами на 36,7% (рис.3.).

25,81

10,32

_______

Основные производства

Производство изделий методом порошковой металлургии

3,17

2,26

Гипертепзия Расстройство вегетативной Аллергический нервной системы хронический

бронхит

Аллергический дерматит, вызванный металлами

Рис. 3. Распространенность заболеваний по результатам углубленного медицинского осмотра (случаев на 100 работающих)

Оценка результатов функционального обследования показала, что у работников производств изделий методом порошковой металлургии, подвергающихся воздействию аэрозолей металлов, чаще, чем в группе сравнения, выявляются нарушения функций органов дыхания, указывающие на вовлечение в патологический процесс нижних дыхательных путей: снижение форсированной объемной скорости (35,0% и 15,0% соответственно), пиковой объемной скорости (65,0% и 46,9%), мгновенной объёмной скорости после выдоха 50% ФЖЕЛ (50,0% и 28,1%). У работающих в условиях шумовой нагрузки регистрируются изменения электрокардиограммы, свидетельствующие о вероятности нарушений сердечной деятельности - отклонения в электрокардиограмме у 54,5% работающих в условиях шума выше ПДУ (группа сравнения - 46,9%) (табл.4).

Результаты биохимических исследований также указывают на формирование ранних признаков нарушения деятельности сердца (уровни АСАТ у работающих в условиях воздействия шума достоверно выше (р<0.05), чем в группе сравнения). Установленые разнонаправленные изменения показателей фагоцитоза (преимущественное угнетение относительного фагоцитоза и фагоцитарного числа по отношению к норме) и содержания сывороточных иммуноглобулинов с преимущественной гиперпродукцией ^А и дефицитом 1§М (табл. 4), свидетельствуют о снижении неспецифической резистентности

организма, что может рассматриваться как одна из причин повышенного уровня патологии органов дыхания.

Таблица 4

Результаты функционального и лабораторного обследования работников

~~——фактор показатель^" —---_ в условиях воздействия шума группа сравнения в условиях воздействия шума группа сравнения

отклонения в электрокардиограмме 54,5 46,9

АСАТ 12,7Т 12,3t 29.13±1.23 26.65±1.20

фактор показатель ^___ в условиях воздействия аэрозоля металлов группа сравпепия в условиях воздействия аэрозоля металлов группа сравнения

Абсолютное число эозинофилов 7,27t 7,69t 161,42±14,32 145,00±12,28

Эозинофильно-лимфоцитарный индекс 90,91t 56,92t 0,06±0,01 0,06±0,01

IgG 27,27t 27.27.1 23,08t 38,46J. 12,40±0,26 12,16±0,16

IgM 1,82t 78,181 2,31t 73,854 1.39±0.03 1.48±0.02

Iba 96,36t 95,38t 2.6Ш.08 2.38±0.05

Процент фагоцитоза 14,55t 47,27| 8,46t 37,694 40,11±2,40 40,67±1,26

Фагоцитарное число 7,27t 74,551 9,23t 74,624 0,69±0,06 0,69±0,03

IgE общий 67,27t 65,38t 121,70±20,68 136,98± 14,49

Таким образом, по результатам углубленного медицинского обследования работников производств изделий методом порошковой металлургии выявлены повышенные уровни заболеваемости органов дыхания, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, уха и сосцевидного отростка, органов пищеварения, а также изменения функциональных и лабораторных показателей, указывающие на ранние признаки нарушения функций сердечно-сосудистой, респираторной и иммунной систем, не выявленные в ходе ПМО. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности расширения клинического и лабораторного обследования в рамках проводимых обязательных медицинских осмотров.

Для ряда выявленных нарушений установлена достоверная связь с экспозицией производственных факторов. Доказана связь с условиями труда нарушений здоровья у работников следующих профессий: прессовщики - болезни органов дыхания (воздействие аэрозолей металлов), болезни костно-мышечной системы (тяжесть трудового процесса), спекальщики - нарушение функции дыхания (воздействие аэрозолей металлов); операторы СПУ (участок обработки литых деталей) - снижение слуха (воздействие

производственного шума); шлифовщики - артериальная гипертензия (воздействие производственного шума); операторы СПУ (участок обработки порошковых деталей) -артериальная гипертензия (производственный шум) (табл. 5).

Таблица 5

Результаты эпидемиологического анализа связи нарушений здоровья с условиями труда

Профессия Фактор Нарушение здоровья (Ж (95% 01) ЯК (95% 01) ЕР (%) Степень связи нарушений здоровья с работой

Прессовщик Аэрозоли металлов Болезни органов дыхания 3,55 (1,04-14,41) 2,17 (0,46-2,19) 53,8 Высокая

Тяжесть Болезни костно-мышечной системы 3,80 (1,04-14,78) 3,10 (0,34-2,97) 67,7 Очень высокая

Спекальщик Аэрозоли металлов Снижение форсированной объемной скорости на уровне 25%-75% 4,32 (1,4-16,4) 2,84 (0,96-8,39) 64,8 Высокая

Снижение пиковой объемной скорости 3,97 (1,07-14,7) 1,66 (0,96-2,86) 39,7 Средняя

Оператор СПУ Шум Болезни уха (нарушение слуха) 14,6 (1,6-131) 12,33 (1,82-83,75) 91,9 Почти полная

Шум Артериальная гипертензия 3,6 (1,3-10,3) 2,9 (1,14-7,2) 65,2 Высокая

Шлифовщик Шум Артериальная гипертензия 9,5 (1,8-49,2) 4,2 (1,4-12,6) 76,2 Очень высокая

Одновременно данные виды заболеваемости имеют стабильную тенденцию к увеличению. Так, вероятность заболеваний органов дыхания растет, начиная с 2,9 лет работы (для стажа 3,2 года р=0,38, для стажа 4,3 года р=0,4, для стажа 6 лет р=0,42).

Кроме того, по результатам эпидемиологического анализа установлена достоверная связь содержания цинка в крови прессовщиков, наладчиков КПО и спекальщиков с условиями их труда (загрязнение воздуха рабочей зоны аэрозолями металлов), что подтверждает их роль как факторов профессионального риска.

Таким образом, по результатам эпидемиологического анализа связи состояния здоровья с условиями труда к производственно обусловленным заболеваниям работников производств изделий методом порошковой металлургии относятся артериальная

гипертензия у операторов СПУ и шлифовщиков, патология респираторной системы у прессовщиков и спекальщиков, болезни костно-мышечной системы у прессовщиков.

Установлено, что контингент риска развития производственно обусловленных заболеваний в значительной мере подвергается негативному воздействию факторов образа жизни. В ходе анкетирования респондентов установлено, что для работающих на производствах изделий методом порошковой металлургии характерны выраженные аддикции - никотиновая или алкогольная. Так, свыше половины респондентов (60%) курят, в том числе 51% - регулярно, 21% злоупотребляют спиртным. Кроме того, для большинства работников характерны нарушения в режиме и рационе питания, так, 57% респондентов не соблюдают трехразовых режим питания в течение дня, 75% практикуют прием пищи «на ночь», 40% - питание «всухомятку».

Среди поведенческих факторов риска наибольшее влияние на здоровье изучаемого контингента работников оказывают аддикции и низкая двигательная активность. В зависимости от индекса аддиктивной нагрузки, учитывающего показатели приверженности вредным привычкам - курению и злоупотреблению алкоголем, вероятность развития заболеваний (все классы) увеличивается со значения 1,2, при котором р=0,365 (при уровне хагМ-1,3 р=0,392, при уровне 1,5 р=0,448). Доля работников, для которых рассчитанное значение индекса аддиктивной нагрузки превышает пороговое, составила 76,8%. Достоверное увеличение дополнительной вероятности (р) развития болезней органов кровообращения определено у работников с низкой двигательной активностью (у не занимающихся физической культурой и спортом р-0,067, у занимающихся нерегулярно р—0,024); заболеваний органов дыхания у регулярно курящих (р-0,091), заболеваний органов пищеварения (р=0,356) у систематически нарушающих режим питания.

При сочетанном действии профессиональных факторов и факторов образа жизни установлено, что риск заболеваемости производственно обусловленными заболеваниями возрастает. Так, у лиц, работающих в условиях воздействия повышенной шумовой нагрузки и тяжести труда подтверждена достоверная связь болезней системы кровообращения, представленных, в основном, гипертензией (Б= 4.12; р-0.044), при этом кратность заболеваний в год на 1 работающего возрастает до 0,148. Среди курящих и злоупотребляющих алкогольными напитками и подверженных данным профессиональным факторам, эта величина увеличивается до 0,166 (Р=4.85; р-0.042), что может привести к 5 дополнительным случаям в год. Кратность заболеваний органов кровообращения у работников, подвергающихся воздействию комплекса аэрогенных вредностей, курящих, злоупотребляющих крепкими алкогольными напитками, и

несвоевременно обращающихся за медицинской помощью (Р=4.25; р-0.046) возрастает до 0,450, что может привести к 16 дополнительным случаям в год.

Производственно обусловленная заболеваемость органов дыхания у работников производств изделий методом порошковой металлургии также связана с аэрогенными загрязнениями и составляет 1,18 случаев в год (Р=6.17; р=0.035). В сочетании с негативными факторами образа жизни (курение, употребление крепких алкогольных напитков) эта величина возрастает до уровня 1,299 (Р=4.17; р=0.046) и может формировать на исследуемых производствах популяционный риск до 38 случаев в год.

Таким образом, установлено, что на производствах изделий методом порошковой металлургии среди работников, находящихся под воздействием шума, повышенного содержания в воздухе рабочей зоны металлов и высокой тяжести трудового процесса и одновременно подверженным действию негативных факторов образа жизни, с большей вероятностью разовьются производственно обусловленные заболевания.

Одним из основных мероприятий профилактики производственно обусловленных заболеваний и улучшения условий труда является осуществление с определенной периодичностью лабораторного производственного контроля на рабочих местах. Данное требование на сегодняшний день регламентируется Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», санитарными правилами и государственными стандартами. В ходе анализа программы производственного контроля на ЗАО «НОВОМЕТ-Пермь» установлено, что утвержденный на предприятии документ полностью соответствует требованиям нормативных документов. Вместе с тем, при рассмотрении протоколов исследований производственных факторов выявлено, что испытания на рабочих местах проводятся с нарушением должной периодичности.

С целью оптимизации программы производственного контроля предложен алгоритм, методической основой которого является обоснование объема исследований на основе ранжирования рабочих мест по критериям профессионального риска и связи нарушений здоровья с условиями труда, который состоит из следующих этапов:

1. определение перечня рабочих мест, на которых необходим производственный контроль;

2. идентификация факторов профессионального риска на каждом рабочем месте;

3. изучение состояния здоровья в зависимости от органов-мишеней;

4. проведение эпидемиологических исследований оценки связи условий труда с состоянием здоровья работающих;

5. формирование перечня рабочих мест, факторов производственного процесса и кратности проведения исследований на основе проведенной оценки риска развития производственно обусловленных заболеваний.

Предложенные методические подходы позволили рекомендовать оптимизированную программу производственного контроля на производствах изделий методом порошковой металлургии ЗАО «НОВОМЕТ-Пермь». Учитывая наличие достоверной связи нарушений состояния здоровья работающих с условиями труда, было предложено изменить объем и кратность исследований в программе производственного контроля: увеличить кратность измерений содержания в воздухе рабочей зоны меди и цинка, вместо 1 раз в месяц на рабочих местах прессовщиков и спекальщиков - до 1 раза в 10 дней на 100% рабочих мест; изменить кратность оценки эквивалентного уровня шума на рабочих местах операторов СПУ управлением и шлифовщиков с 1 раз в год до 1 раз в 3 месяца на 100% рабочих местах, а у прессовщиков и наладчиков КПО проводить измерения 1 раз в б месяцев лишь на 50% рабочих мест.

Выявление в ходе углубленного изучения здоровья работников повышенного уровня заболеваемости сердечно-сосудистой системы, нарушений со стороны органов дыхания, аллергопатологий и заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта и результаты эпидемиологических исследований, позволили рекомендовать, с учетом доказанности факта возникновения производственно обусловленных заболеваний, включить дополнительно в состав комиссии по медицинским осмотрам врачей кардиолога и пульмонолога, а также в перечень исследований - спирографию.

Установленная зависимость между сочетанным действием профессиональных факторов и факторов образа жизни и риском повышения числа производственно обусловленных заболеваний позволила разработать для работников предприятия курс лекций, посвященных вопросам здорового образа жизни и исключения фактов аддиктивного поведения.

ВЫВОДЫ

1. Приоритетными факторами риска производственно обусловленной заболеваемости являются шум, загрязнение воздуха рабочей зоны аэрозолями соединений металлов (железа, цинка, меди, алюминия) и повышенная тяжесть трудового процесса. Контингент риска производственно обусловленных заболеваний - прессовщики, наладчики кузнечно-прессового оборудования, спекальщики, операторы станков с программным управлением и шлифовщики. Профессиональный риск для большинства данных профессий характеризуется как существенный, класс условий труда - вредный 2 степени (3.2).

2. По результатам углубленных медицинских исследований выявлены повышенная заболеваемость работников производств изделий методом порошковой металлургии болезнями органов дыхания и пищеварения, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, уха и сосцевидного отростка, ранние проявления поражений сердечно-сосудистой системы в виде отклонений в электрокардиограмме, повышенного уровня АСАТ, респираторной системы (снижения, по сравнению с нормой, пиковой и форсированной объемной скорости выдоха на уровне 25%-75%), нарушений иммунного статуса (угнетение фагоцитоза, разнонаправленные изменения содержания в крови ^А, ^М).

3. На основании данных эпидемиологического анализа установлены достоверные причинно-следственные связи заболеваемости работников производств изделий методом порошковой металлургии с приоритетными профессиональными факторами. Эти связи характеризуются как почти полная для нарушения слуха у операторов станков с программным управлением (СЖ= 14,60, ЕР=91,89%), очень высокая для артериальной гипертензии у шлифовщиков (СЖ=9,50, ЕР=76,20%) и болезней костно-мышечной системы у прессовщиков (<Ж=3,80, ЕР=67,74%), как высокая для болезней органов дыхания у прессовщиков ((Ж=3,55, ЕР=53,85%), и артериальной гипертензии у операторов станков с программным управлением (СЖ=3,60, ЕР=65,20%). Данные уровни связи позволили классифицировать указанные заболевания как производственно обусловленные.

4. Выявлена достоверная связь условий труда с ранними проявлениями производственно обусловленных заболеваний работающих на производствах изделий методом порошковой металлургии в условиях загрязнения воздуха рабочей зоны аэрозолями металлов: болезней органов дыхания у спекальщиков, снижение форсированной объемной скорости на уровне 25% - 75% ((Ж=4,32, ЕР=64,84%) и снижение пиковой объемной скорости ((Ж=3,97, ЕР=39,73%).

5. Воздействие негативных факторов образа жизни формирует дополнительную вероятность развития болезней органов кровообращения (до 0,067), органов дыхания (0,091), органов пищеварения (0,356); сочетанное воздействие факторов образа жизни (аддиктивное и некорректное медицинское поведение) и профессиональных факторов приводит к достоверному увеличению производственно обусловленной патологии системы кровообращения (гипертензии) и органов дыхания (на 21 и 38 случаев в год, соответственно).

6. Использование методических подходов, алгоритма и критериев планирования мероприятий по охране здоровья работников производств изделий методом порошковой

металлургии позволило оптимизировать объем производственного контроля от ежедневного на всех рабочих местах при почти полной связи до 1 раза в 2 года на 25% рабочих мест при нулевой связи, дополнить объем периодических медицинских осмотров дополнительными специалистами (кардиолог и пульмонолог) и методами обследования (спирография), и предложить систему адресного информирования о риске.

1. В целях снижения воздействия производственных факторов на состояние здоровья работающих на уровне предприятия целесообразна разработка Плана мероприятий по охране здоровья работающих и улучшению условий труда на основе априорной оценки профессионального риска.

2. Для повышения эффективности периодических медицинских осмотров помимо обязательных обследований и исследований, регламентируемых нормативными актами, целесообразно расширения объема клинико-функциональных обследований с учетом возможного развития производственно обусловленных заболеваний.

3. Проверка организации и объема производственного контроля при осуществлении надзорных мероприятий со стороны органов Роспотребнадзора должна базироваться на наличии причинно-следственной связи между условиями труда и состоянием здоровья работающих.

4. Программы профилактики производственно обусловленных заболеваний на предприятии должны основываться на целевом сочетании действий, направленных на снижение уровня производственного фактора, реализации здоровьесберегающей социальной политики, формировании здорового образа жизни и элементах вторичной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСАТ - аспартатаминотрансфераза КПО - кузнечно-прессовое оборудование МСР - механосборочные работы

ФЖЕЛ - функция жизненной емкости легких ХШО - холодно-штамповочное оборудование Б - критерий Фишера

ПДК - предельно допустимая концентрация ^Е - иммуноглобулин Е ПДУ - предельно допустимый уровень - иммуноглобулин О ПМО- периодические медицинские осмотры - иммуноглобулин А

СПУ - станки с программным управлением ^М - иммуноглобулин М

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Костарев, В.Г. Характеристика питания работников предприятий порошковой металлургии с риском развития профессионально обусловленных заболеваний желудочно-

кишечного тракта / А.Я. Перевалов, Н.В. Зайцева, П.З. Шур, В.Г. Костарев, Н.Г. Атискова, А.Р. Клименко // Пермский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 99-104.

2. Костарев, В.Г. К вопросу охраны здоровья работающих в Пермском крае / H.H. Малютина, Е.М. Власова, В.А. Хорошавин, В.Г. Костарев // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - № 11. - С. 1 - 4.

3. Костарев, В.Г. Методическое обоснование оценки риска производственно обусловленной патологии у работников предприятий нефтедобывающей промышленности / П.З. Шур, В.Б. Алексеев, Д.М. Шляпников, В.Г. Костарев // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - № 11. - С. 5-7.

4. Костарев, В.Г. Гигиеническая оценка факторов риска на производствах порошковой металлургии / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, А.Р. Клименко, О.Ю. Устинова, H.A. Лебедева-Несевря, В.Г. Костарев // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - № 11. - С. 16-19.

5. Костарев, В.Г. Некоторые показатели здоровья работающего населения Пермского края и задачи по его укреплению на ближайшие годы / H.H. Малютина, Р.Б. Еремеев, Л.А. Тараненко, A.C. Толкач, В.Г. Костарев // Медицина труда и промышленная экология. -2012.-№12.-С. 4-8.

6. Костарев, В.Г. Сочетанное влияние производственных и социальных факторов риска на здоровье работающих на предприятиях по производству изделий методом порошковой металлургии / П.З. Шур, Н.В. Зайцева, В.Г. Костарев, H.A. Лебедева-Несевря, Д.М. Шляпников // Медицина труда и промышленная экология. - 2012. - № 12. - С. 8-12.

7. Костарев, В.Г. Проблемы обеспечения безопасных условий труда на современном этапе: пути решения / В.Г. Костарев // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны труда и управления профессиональными рисками» (Пермь 13-14 ноября 2007 г.), Пермь - 2007. - С. 54 - 58.

8. Костарев, В.Г. Профессиональные заболевания / H.H. Малютина, В.Г. Костарев // Охрана труда и деловое общение. - 2007. - № 5. - С. 22 - 24.

9. Костарев, В.Г. Осмотры - строже / В.Г. Костарев // Охрана труда и деловое общение. -2007.-№9.-С. 22-23.

10. Костарев, В.Г. Влияние вредных производственных факторов на здоровье работников. Профилактика профессиональных заболеваний / В.Г. Костарев // Сборник конференции «Современные аспекты сохранения трудоспособности работников» (Пермь 26 июня 2007 г.), Пермь - 2007. - С. 55 - 59.

11. Костарев, В.Г. Лабораторные исследования / В.Г. Костарев // Медицина труда и экология. - 2008. - № 5. - С. 20 - 21.

12. Костарев, В.Г. Почему растет профзаболеваемость / В.Г. Костарев // Охрана труда и социальное страхование. - 2008. - № 10. - С. 66 - 67.

13. Костарев, В.Г. О состоянии условий труда в Пермском крае / В.Г. Костарев // Сборник международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны труда и управления профессиональными рисками» (Пермь 7-8 апреля 2009 г.), Пермь. - 2009. -С. 43-45.

14. Костарев, В.Г. Как собрать матрицу безопасности / В.Г. Костарев // Промышленная безопасность и экология. - 2009. - № 5. - С. 6 - 7.

15. Костарев, В.Г. О профессиональной нейросенсорной тугоухости в Пермском крае / В.Г. Костарев // Промышленная безопасность и экология. - 2009. - № 10. - С 56 - 57.

16. Костарев, В.Г. Роль производственного контроля за условиями труда в системе мероприятий по сохранению здоровья работающего населения Пермского края / В.Г. Костарев, В.И. Семенов // Промышленная безопасность и экология. - 2009. - № 12. - С. 66 -69.

17. Костарев, В.Г. Оценка вклада производственных и социальных факторов в развитие болезней органов пищеварительной системы / П.З. Шур, H.A. Лебедева-Несевря, Д.А. Кирьянов, А.О. Барг, В.Г. Костарев, А.Р. Клименко // Здоровье семьи - 21 век: электронное периодическое издание. - 2010. - № 3. - http://fh-21.perm.ru/download/4_14.pdf.

18. Костарев, В.Г. Обоснование программы исследований по оценке факторов риска на предприятии порошковой металлургии / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, В.Г. Костарев, А.Р. Клименко, Ю.Г. Пузиков, Е.И. Болотова // Вестник Пермского университета. Серия Биология. - 2010. - № 2. - С. 50 - 56.

19. Костарев, В.Г. Эпидемиологический анализ риска профессионально-обусловленных заболеваний для обоснования медико-профилактических мероприятий / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, В.Г. Костарев, А.Р. Клименко, Г.П. Кельман // Сборник материалов IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов (Москва 24-26 ноября 2010 г.). - М,- 2010. - С. 194-196.

20. Костарев, В.Г. Особенности формирования профессиональной заболеваемости в Пермском крае / A.C. Сбоев, В.А. Хорошавин, Л.Н. Акимова, В.Г. Костарев // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах» (Пермь 6-8 октября 2010 г.), Пермь. - 2010. - С. 374 -376.

21. Костарев, В.Г. Актуальные вопросы проведения периодических медицинских осмотров в Пермском крае / В.Г. Костарев, Р.Б. Еремеев, Е.М. Власова, H.H. Малютина // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань 19-20 мая 2011 г.), Казань - 2011. - С. 171 - 174.

22. Костарев, В.Г. Состояние условий труда и профессиональная заболеваемость в Пермском крае / Р.Б. Еремеев, H.H. Малютина, Е.М. Власова, В.Г. Костарев // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань 19-20 мая2011 г.), Казань. -2011. - С. 161 - 163.

23. Костарев, В.Г. Гигиеническая оценка воздействия производственных факторов риска на здоровье работников предприятий машиностроения / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, П.З. Шур, Д.М. Шляпников, В.Г. Костарев, Е.М. Власова // Сборник материалов X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» (Москва 6-8 декабря 2011 г.), М.- 2011. -С. 180-182.

24. Костарев, В.Г. Методические подходы к формированию программ производственного контроля по результатам оценки профессионального риска / П.З. Шур, В.Б. Алексеев, Д.М. Шляпников, В.Г. Костарев // Материалы XI всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. Том II (Москва 29-30 марта 2012 г.), М. - 2012. - С. 717 - 719.

25. Костарев, В.Г. Контроль - по уровню риска / В.Г. Костарев, П.З. Шур // Медицина труда и экология. - 2012. - № 7. - С. 8 -14.

Подписано в печать 18.04.2013. Формат 90x60/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 44/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Книжный формат» 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 80.