Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль пренатального воспитания в снижении осложнений беременности, родов, перинатальных потерь

на правах рукописи

Шигабутдинова Татьяна Николаевна

РОЛЬ ПРЕНАТАЛЬНОГО ВОСПИТАНИЯ В СНИЖЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ.

14.00.01-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОВ2В

Казань 2007

003062817

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, доцент Хасанов Албир Алмазович, Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович, кандидат медицинских наук Зефирова Татьяна Петровна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Университет Дружбы Народов Федерального агентства по образованию»

Зашита состоится 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного

Совета Д208 033 01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Муштари, 11)

Автореферат разослан 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л М Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Один из главных вопросов современного общества — психическая и физическая полноценность будущего поколения — далек от разрешения Этот тезис неоднократно подтверждался распоряжением Правительства РФ от 31 08 2000 г за № 1202-Р «Концепция охраны здоровья Российской Федерации на период до 2005 года», постановлением Мшшстерства труда и социального развития РФ от 27 09 1996 г за № 1 «Положение о профессиональной ориентации и психологической поддержке населения в Российской Федерации», а также целым рядом социальных программ поддержки материнства и детства на федеральном, региональном и муниципальных уровнях Проблема нормальных родов, самостоятельного рождения живого, здорового и доношенного ребенка является наиболее актуальным вопросом современного акушерства (Кулаков В И , 2004 г )

С самого зачатия необходимо не только не допускать воздействия патологических факторов, но способствовать и может быть искусственно создавать у беременной положительный эмоциональный фон (Полганов С А, 1970, Равич Р , 1996) Последнее формирует ту стержневую функциональную систему мать-плацента-плод, которая способна не только «родить» живого доношенного ребенка, но и создать оптимальную адаптацию женщины и ее будущего ребенка к беременности, родам и послеродовому периоду (Роджерс К Р, 1994, Стрижаков А Н, 2004 г) Эта система ответственна за формирование родовой доминанты (Коваленко Н И, 2000), обезболивание родов, эйфорию у роженицы за счет выхода естественных эндорфштов — опиатов (Попов А Д, 2000)

Во время беременности происходит глубокая перестройка психики женщины (Субботнинский ЕВ, 1991, Абрамченко В В, 2004) Этот важный период нередко протекает на фоне страха, который испытывают женщины Обычно врачи излишне акцентируют их внимание на патологии, которая может возникнуть или уже существует у них (Усов И Н, 1984, Кулешов К В , 2003) При работе с беременными необходимо создавать обстановку эмоциональной поддержки, убеждая их в положительном исходе, снижая тем самым уровень страха (Цвелев Ю В , 2007)

В сложном периоде уменьшения бюджетного финансирования здравоохранения следует разрабатывать и внедрять технологии безопасного материнства, не требующие существенных материальных вложений (Печникова Е Ю, 2000 г) В данном контексте, на наш взгляд, актуально пифокое внедрение в практическое акушерство пренатального воспитания

Цель исследования: на основании изучения течения беременности, родов, состояния новорожденных оценить целесообразность применения пренатального воспитания для снижения частоты осложнений беременности, родов, перинатальных потерь

Задачи исследования:

1 Изучить психоэмоциональный статус беременных, прошедших и не прошедших пренатальпую подготовку

2 Изучить особенности течения беременности и родов у женщин, получивших и не получивших пренатальной подготовки

3 Оценить состояние новорожденных, матери которых прошли пренатальное воспитание и сравнить их с контрольной группой

4 На основании анализа полученных данных подготовить пакет программ по пренаталыюму воспитанию

Научная новизна. Впервые для пренатальной подготовки беременных женщин использован комплекс воздействий, основанный на использовании музыкотерапии,

арттерапии, аудирование-самостоятельного пения женщин совместно с программой дыхательных упражнений

Установлено, то систематическое использование комплекса полностью снимает высокий уровень тревожности, выявленный у 54% женщин и невысокий у большинства беременных Нормализация психоэмоционального фона приводит к снижению частоты тяжести осложнений беременности и родов преждевременных родов в 4,5 раза, гестоза в 1,7 раза, аномалий сократительной деятельности матки 1,4, частота кесарева сечения в 2 раза, гипотонических кровотечений после родов в 3 раза

Позитивное влияние предложенного комплекса пренатального воспитания реализуется в снижении перинатальных повреждений Ц Н С, и частоту гипотрофии у новорожденных

Практическая значимость. Модифицирован и разработан немедикаментозный и не требующий материальных вложений метод пренатального воспитания, состоящий из комплекса воздействий классической музыки, самостоятельного пения беременных женщин, рисования, лепки, написания сценария предстоящих родов и дыхательной гимнастики

Предложена методика подготовки беременных способствует достоверному снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и перинатальной патологии Разработанный пакет программ по пренатальному воспитанию может использоваться в родовспомогательных учреждениях любого уровня

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу женской консультации № 2 г Казани, родильного отделения перинатального центра РКБ МЗ РТ, родильного отделения КМУ, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1 КГМУ

Апробация работы Основные положения работы доложены на IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии психотерапии и перинатологии с международным участием (Москва, 2003), конференции молодых ученых КГМУ, внутриболъничной конференции родильного отделения КМУ, на совместном заседании кафедр 1,№2 Казанской государственной медицинской академии, кафедр акушерства и гинекологии №1 Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2007)

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликована 1 статья в журнале "Неврологический вестник", в сборниках научных трудов 6

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста Состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения Библиография включает в себя 126 источников отечественной и 105 зарубежной литературы

Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 3 рисунками

Автор выражает глубокую благодарность заведующему кафедрой психиатрии с курсом наркологии КГМУ проф К К Яхину за консультации при проведении анализов психического состояния беременных

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Видоизмененная методика пренатальнго воспитания, с пакетом программ который включает в себя музыкотерапию, арттерапшо, аудирование и дыхательную гимнастику проводимых с ранних сроков беременности, способствует нормализации психоэмоционального состояния беременных и адекватной подготовке их к предстоящим родам

2 Пренатальная подготовка по предложенной методике снижает частоту тяжести осложнений беременности и родов у женщин

3 Новорожденные прошедшие пренатальное воспитание, имеют снижение перинатальной патологии Ц Н С, гипотрофии и дыхательных расстройств в неонатальном периоде

Содержание работы

Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач у 400 женщин нами были изучены анамнез, течение беременности, родов, психоэмоциональное состояние, фетоплацентарный комплекс, послеродовый период, состояния плодов и новорожденных

Беременные были разделены на 2 группы Первую (основную) группу составили 200 женщин, прошедших пренатальное воспитание, вторую группу (контрольную) — также из 200 женщин, не получивших пренатальной подготовки

Социальный статус обследуемых беременных

_ _Таблица 1

№ Контингент обследованных Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

Абс % Абс %

1 Учащиеся средних учебных заведений 15 7,5 19 9,5

2 Студентки вузов 65 32,5 52 26,0

3 Рабочие 31 15,5 68 34,0

4 Служащие 23 11,5 25 12,5

5 Домохозяйки 66 33,0 36 18,0

Как видно из табл 1 пренатальному восшгганию уделяли особое внимание домохозяйки, студентки вузов, минимальное — учащиеся средних учебных заведений и работающие женщины (средний возраст—27,8±0,5 года)

Возраст обследованных женщин

__Таблица 2

№ Возраст, лет Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

Абс % Абс %

1 До 17 22 11,0 21 10,5

2 17-20 13 6,5 18 9,0

3 20-30 68 34,0 85 42,5

4 30-40 83 41,5 69 34,5

5 >40 14 7,0 7 3,5

Первородящих было 213 (53,3%) человек, повторнородящих— 187 (46,7%)

Экстрагенитальная патология у обследованных беременных

_ _ Таблица 3

№ Нозологическая форма Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

абс % абс %

1 Железодефицитные состояния 68 34 56 28

2 Заболевания дыхательных

путей 21 10,5 13 6,5

3 Заболевания органов зрения 8 4 9 4,5

4 Заболевания сердечнососудистой системы,

го них 42 21 51 25,5

- гипертоническая болезнь 18 9,0 11 5,5

- митральная недостаточность 13 6,5 12 6,0

- пролапс митрального клапана 11 5,5 28 14,0

5 Заболевания органов

пищеварения 7 3,5 8 4

6 Заболевания

мочевыводящих путей, 52 26 57 28,5

из них

- хронический пиелонефрит 48 24 51 25,5

- мочекаменная

болезнь 4 2,0 6 3,0

Как видно из таблицы 3, наиболее часто в группах в качестве сопутствующей экстрагениталыюй патологии регистрировалась анемия, заболевания мочевыводящих путей, гипертоническая болезнь

Все беременные (400) были обследованы в динамике гестации по стандартам, общепринятым в акушерстве (Кулаков В И и соавт 1999, приказ № 50 от 2 02 2003) Кроме того, применялись радиоиммунологические методы определения эстриола и прогестерона в крови, ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография, макроскопическое исследование плаценты, плацентарно-плодовый индекс Психоэмоциональный статус беременной оценивался по рисуночному тесту и тесту Ч Д Спилбергера — ЮЛ Ханина

Пренатальное воспитание беременных проводилось в женской консультации в виде индивидуальных и групповых, лекционных и практических занятий в течение 9—32 недель Занятия включали арттерапию, музыкотерапию, аудирование

Трехдневный семинар, на который приглашались родственники (муж, мать), приурочивали к моменту ощущения беременными шевеления плода Занятия были направлены на освоение дыхательных методик, обучение приемам купирования стресса в периоде родов, управления мышечным расслаблением, концентрации внимания и медитации, создания чувства мышечного комфорта в новой обстановке Применялось диафрагмальное дыхание, индивидуально разрабатывались сценарии предстоящих родов Аудиальный контакт с плодом осуществлялся как хорового, так и индивидуального пения посредством пения открытым (народным) голосом Исполнялись колыбельные песни, песни-потешки, обрядовые песни Являясь мягкой дыхательной гимнастикой, пение благотворно влияло на психическое состояние женщины, помогало снять стресс, использовались избирательная музыкотерапия, игра на блок-флейте, курае Моторику мелкой мускулатуры у беременных развивали путем арттерапии (рисование, лепка)

В комплекс пренатального воспитания беременных включали концерты классической музыки, исполняемые Государственным симфоническим оркестром РТ

Рисуночный тест Люшера позволял выявить особенности переживания беременности и ситуации материнства, восприятия себя и ребенка По рисуночному тесту на основании

оценки качества линий, расположения фрагментов на листе, преобладающих цветов, прочих деталей рисунка составлялась характеристика общего состояния беременной (благополучие, неуверенность, тревожность, признаки конфликтности и враждебности) Воздействие цветом может вызвать у человека как физиологический, так и психологический эффект (Цвелев Ю В, 2005) Эмоциональное отношение к цвету выражается его предпочтением (выбором), безразличием или отказом от него (негативная оценка) Для оценки эмоционального состояния беременных использовался тест Люшера.

Об эмоциональном статусе судили по шкале Ч Д Спилбергера—Ю J1 Ханина, которая включала оценку тревожности, эмоционального состояния беременных Шкала особенно информативна для измерения психической напряженности субъектов в экстремальных условиях деятельности, при характеристике эмоциональных и невротических реакций больных на различные психотравмируюшие ситуации Шкала состояния тревоги служит чувствительным и достаточно информативным методом оценки как срочного, однократного психотерапевтического воздействия, так и кумулятивного эффекта всего курса лечения Возможность объективизации происходящих у больного сдвигов в уровне состояния тревоги до и после сеанса позволяет не только оценить терапевтический эффект, но и внести соответствующие коррективы в дальнейшее лечение

Концентрация эстриола и прогестерона в крови определялась чувствительным радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов фирмы «Ceal-Ire-Sorin» (Франция) Во время беременности в сроки 26-36 недель Кровь для исследования брали до пренатального воспитания и после него

Регистрация и измерение частоты сердечных сокращений плода осуществлялись на кардиотокографах FETAL GARD-2000 и МАК-01-4 Кардиотокограммы оценивали по шкале М Fischer в модификации Г М Савельевой (1996) Всего было проведено 400 исследований в I группе — 200, II— 200 Допплерометрическое исследование включало оценку кривых скоростей кровотока в маточных артериях и сосудах пуповины, расчет систолодиастолического соотношения и индекса резистентности сосудов с помощью прибора HDI-1000 (США)

Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам — это определение ее локализации, толщины, степени зрелости, структуры, а также исключение патологических изменений

Послед после рождения подвергался макроскопическому исследованию определяли форму плаценты, окраску плодовой поверхности плаценты и плодных оболочек, наличие петрификатов и инфарктов Измеряли массу плаценты, а также рассчитывали плацентарно-плодовый индекс

Статистический анализ полученных результатов производился по методам математической статистики Расчеты проводились с использованием критериев Стьюдента, Ньюмена Кейлса, Стьюдента для доли (Z-критериЙ) Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ «Biostat» Достоверность связей между факторными и результативными признаками оценивали с помощью таблиц сопряженности (Вахитов Ш М) Данная методика заключается в расчете различных показателей непараметрической статистики в определенном порядке В соответствии с требованиями алгоритма составляли таблицы сопряженности вида «n*m» или «2*2» При выявлении достоверных (р<0,05) связей рассчитывали критерий Кратера (КК), характеризующий силу связи между признаками, который вычисляется по формуле

КК=\' x5/n*min (r-l,s-l) где КК — критерий Кратера, п — число наблюдений, r,s — чиспа наблюдений согласно градации

Результаты собственных исследований и их обсуждение Динамика состояния тревоги у беременных обследованных групп. Для определения, уровня психологической готовности к роли матери, оценки тревожности, эмоционального состояния беременных были использованы

индивидуальные и групповые беседы, проведены тесты по Ч Д Спилбергеру и Ю Л Ханину, рисуночные тесты Тестирование проводилось в динамике в 2 группах женщин при сроке беременности 22-24 и 36-38 недель Роженице предлагалось ответить на 20 вопросов подшкалы личностной и на 20 вопросов подшкалы реактивной тревожности Психологическое тестирование выявило одинаково высокий исходный уровень тревожности, неустойчивое эмоциональное состояние в обеих группах (у 54% женщин основной и у 54% — контрольной групп) После окончания курса занятий ни у одной беременной, прошедшей курс пренатальной подготовки перед родами, не отмечалось высокого уровня тревожности (табл 4)

Показатели тревожности в обеих группах беременных (психологический тест по Ч. Д. Спилбергеру и Ю Л Ханину) ___ _Таблица 4

Основная группа (%) Контрольная группа (%)

№ Показатели п=200 п=200

1 До начала занятий

Тревожность

низкая — 12 18

умеренная — 34 28

высокая — 54 54

2 После окончания курса

пренатального

воспитания

Тревожность

низкая — 69 10

умеренная — 31 26

высокая — - 64

Как видно по данным табл 4 в основной группе после пренатального воспитания у 31% беременных была умеренная, а у 69% низкая тревожность, что считается по данным Ч Д Спилбергера и Ю Л Ханина оптимально индивидуальным уровнем «полезной» тревоги В контрольной группе, наоборот, перед родами прослеживалась тенденция к уменьшению числа беременных с низкими и умеренными показателями тревожности и к увеличению их числа с высокими показателями тревожности (с 54 до 64%)

Как было указано выше, у беременных контротьной группы был проведен рисуночный тест при сроке беременности 28-32 недели Беременные рисовали гуашью, кистью или пальцами, выбор оставался за женщиной Оценивались качество линий, расположение фрагментов на листе, преобладающие цвета, детали рисунка Оценка проводилась цветов по Люшеру, согласно которому используются четыре основных (синий, зеленый, оранжево-красный, желтый) и четыре дополнительных оттенков (фиолетовый, коричневый, черный) Если преобладание основных цветов всегда символизировало положительные эмоции (спокойствие, удовлетворенность, чувство уверенности, активность, весстость), то дополнительные группы — негативные тенденции, а именно тревожность, стресс, переживание страха, и т п Среди 196 рисунков (4 беременные по тем или иным соображениям отказались рисовать) были выделены 3 подгруппы, соответствовавшие особенностям переживаний беременных

1) благоприятная ситуация — 50%

2) незначительные симптомы тревоги, неизвестности — 22,3%

3) тревога и неуверенность в себе — 27,7%

В зависимости от рисунков были проанализированы по основным показателям течение и осложнения родов, состояние родившихся детей, срок родов способ родоразрешения, оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни

Исходы родов в зависимости от характера рисунков (рисуночный тест Люшера)

Таблица 5

№ Течение родов I подгруппа (благоприятная ситуация) N=98 (100%) II подгруппа (незначительные симптомы тревоги) N=46 (100%) III подгруппа (тревога и неуверенность в себе) N=52 (100%)

абс % абс % абс %

1 Срочные роды 88 89,7 35* 76,08 36*» 69,2

2 Преждевременные роды 3 3,06 3 6,52 6 11,5

3 Запоздалые 7 7,24 8 17,4 10л 19,3

4 Кесарево сечение 2 2,04 7# 15,2 12## 23,07

5 Средняя оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте жизни, на 5 минуте жизни 8,7+0,5 9,0+0,7 7,9+0,4 8,1+0,69 6,7±0,6Л 7,0+0,54

*- достоверное отличие 1 подгруппы от 2 подгруппы (Р<0,05) **- достоверное отличие 1 подгруппы от 3 подгруппы (Р<0,01) л - достоверное отличие 1 подгруппы от 3 подгруппы (Р<0,05) # - достоверное отличие 1 подгруппы от 2 подгруппы (Р<0,01) ## - достоверное отличие 1 подгруппы от 3 подгруппы (Р<0,01)

Как видно из представленной табл 5, наихудшие показатели наблюдались в 3-й подгруппе беременных, наилучшие - в 1-й подгруппе Основными показаниями для операции кесарева сечения были - острая гипоксия плода, упорная слабость родовой деятельности, клинический узкий таз, несостоятельный рубец на матке Состояние новорожденных в 3 группе оценивалось значительно ниже (6,7 и 7,0 б на 1 и 5-й минутах жизни), чем в 1-й группе (8,7 и 9,0 соответственно)

В результате исследований психологического состояния и готовности беременных к родам было выявлено положительное влияние пренатального воспитания на состояние беременных, адекватную ее подготовку к предстоящим родам Следовательно, в женских консультациях для прогнозирования течения беременности, родов и состояния новорожденных необходимо активно использовать рисуночный тест с дальнейшим анализом по Люшеру

Показатели содержания прогестерона и эстриола в крови беременных обследованных групп,

В диагностике плацеотарной недостаточности большое значение имеет определение содержание гормонов Функцию хориона и плаценты характеризует среди прочих показателей уровень прогестерона (Стрижаков А Н, 2004), а состояние плода — содержание неконъюгированных эстрогенов, в частности эстриола в плазме матери

(Орджоникидзе Н В, 2004) Именно поэтому для оценки характеристики состояния плаценты в крови матери определялось содержание прогестерона, а плода — эстриола

Влияние пренатального воспитапия на содержание в крови прогестерона (нмоль/л) и эстриола (нг/мл)

_Таблица 6

№ Показатели Основная группа п=200 Контрольная группа п=200

До После

пренатального воспитания

15-16 недель 32-36 недель 15-16 недель 32-36 недель

1 Прогестерон 189+2,7 212+3,1** 191+3,6 200+2,8*

2 Эстриол 1,01+0,25 1,92+0,1** •.05+0,01 1,77+0,3

Достоверность отличия показателей до воспитания и после * —Р<0,05 **_ Р<0,001

Как видно из табл 6 до пренатального воспитания усредненные показатели прогестерона и эстриола существенно не отличались от нормы, после же курса их содержание в основной группе было значительно выше, чем в контрольной Таким образом, полученные нами результаты показали эффективность пренатального воспитания в нормализации содержания основных гормонов фетоплацентарного комплекса - прогестерона и эстриола

Влияние пренатального воспитания на некоторые показатели фотометрии

В диагностике страдания плода особое место принадлежит ультразвуковой диагностике, основанной на сопоставлении фетометрических показателей при данной беременности

Ультразвуковая фетометрия включала определение бипариетального размера головки плода, длины бедренной кости, а также среднего диаметра живота (но, как правило, почти во всех случаях проводилась расширенная фетометрия)

Фетометрические показатели у беременных (М+ш))

_Таблица 7

№ Показатели Основная группа п=200 (М±т) Контрольная группа п=200 (М±т)

1 Бипариетальный размер головки 87,2 ± 1,4 86,9 ±2,5

2 Средний диаметр живота 92,2 ± 2,6* 85,8 ±2,0

3 Длина бедра 67,4 ± 1,4* 63,4 ± 1,3

Достоверность отличия показателей основной группы от контрольной * - Р < 0,05

На основании фетометрических исследований, приведенных в табл 7, также было выявлено положительное влияние курса пренатальной подготовки на развитие плода

Показатели маточно-плацептарного кровотока у беременных, прошедших и не прошедших пренаталыюе воспитание.

Как было указано выше, беременным проводилось допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях и сосудах пуповины с оценкой систолодиастолического соотношения и индекса резистентности (ИР) сосудов с помощью прибора НИ!-1 ООО (табл 8)

Изменение показателей кровотока в маточных артериях и сосудах пуповины плода

у беременных

__Таблица 8

Группы Показатели

ИР правой маточной артерии ИР левой маточной артерии ИР сосудов пуповины СДО сосудов пуповины

До | После До | После До | После До | После

пренатального воспитания пренатального воспитания пренатального воспитания пренатального воспитания

Основная п=200 0,65± 0,01 0,44± 0,01 0,60± 0,01 0,46± 0,03 0,80± 0,03 0,74± 0,01 5,8± 0,51 6,2± 0,3

24 недели 38 недель 24 недели 38 недель 24 недели 38 недель 24 недели 38 нед

Контроль ная п=200 0,60± 0,1 0,48+ 0,02 0,6± 0,01 0,57+ 0,01 0,79± 0,1 0,75+ 0,03 5,9± 0,11 6,0+ 0,05

Как видно га табл 8 у беременных, не прошедших пренатального воспитания, при сроке беременности 38 недель регистрировалось значимое повышение ИР в обеих маточных артериях Данный показатель, по мнению А Н Стрижакова свидетельствует о повышенном сосудистом сопротивлении маточно-плацентарного комплекса. Включение пренатальной подготовки в комплекс мероприятий ведения беременности приводило к значимому снижению показателей ИР в маточных артериях

Сравнительная оценка показателей кровотока в группе беременных, прошедших пренатальное воспитание, с группой беременных без подготовки к родам выявила, что показатели ИР сосудов пуповины не различались

Таким образом, создание положительного эмоционального фона, уменьшение уровня тревожности у беременных, прошедших пренатальное воспитание, приводят к снижению общего периферического сопротивления, особенно в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и к значительному повышению диастолического компонента кровотока в маточных артериях и сосудах пуповины

Показатели сердечной деятельности плодов у беременных обследованных групп

При исследовании, направленном на выявление изменений ЧСС плода в обеих группах беременных, начальные показатели не различались и были сопоставимы с нормальными показателями в популяции — для срока 28-30 недель Сравнительная оценка показателей сердечной деятельности плода по шкале Фишера у пациенток обеих групп выявила их достоверное различие после проведения курса пренатального воспитания (табл 9)

Изменение показателей сердечной деятельности плода при их оценке по шкале Фишера до и после пренатального воспитания (баллы (М+ш)).

_Табчица 9

№ Группы До После

пренатального воспитания

баллы по Фишеру

1 Основная группа N=200 7,5+0,4 8,2+0,1

срок беременности 30 недель срок беременности 38 недель

2 Контрольная группа N=200 7,6+0,3 7,9+0,4

Изменения показателей сердечной деятельности плода при их оценке по шкале Фишера до и после пренатального воспитания отличий были недостоверны

Усредненные показатели КТГ по группам исследования

Показатели сердечной деятельности плода (КТГ) у беременных исследуемых групп

_Таблица 10

№ Показатели КТГ Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

1 Базальный ритм уд /мин 137,8+2,0* 128,0+2,9

2 Частота осцилляций в минуту 4,6+0,3 4,4+0,3

3 Амплитуда осцилляций уд/мин 19,0+1,8 20,9+2,6

4 Количество акцелераций за 30 мин 4,7+0,5 3,7+0,4

Достоверность отличия показателей основной группы от контрольной * — Р<0,05

Таким образом, по данным исследования сердечной деятельности определялось достоверное улучшение состояния плодов, матери которых прошли пренатальное воспитание

Распределение беременных основной и контрольной групп по степени тяжести синдрома задержки развития плода

_Таблица 11

Основная г руппа п=200 Контрольная группа п=200

До После 26 недель 38 недель

пренатального воспитания

абс. % абс. % абс. % абс. %

I сг 12 6 9 4,5 13 6,5 8 4

II ст 8 4 6 3 8 4 7 3,5

В ходе исследования полученные результаты фетометрических показателей

позволили выявить существенную разницу между параметрами основной и контрольной

групп беременных Как видно по данным табл 11 у женщин основной группы, прошедших пренатальное воспитание, частота и тяжесть СЗРП были менее значительными, чем в контрольной Следовательно, по результатам проведенного исследования состояния плодов также установлено положительное влияние пренагального воспитания в комплекс лечения плацентарной недостаточности.

Влияние пренатального воспитания на течение беременности и родов

В процессе исследования были проанализированы осложнения беременности в обеих группах беременных (таблица 12)

Осложнения беременности у женщин обеих групп __Таблица 12

№ Осложнения

беременности Основная группа Контрольная группа

N=200 N=200

абс % абс %

1 Гестозы 28 14 50*** 25

из них

- легкой 18 9 13 6,5

- средней 8 4 28*** 14

- тяжелой ст 2 1 9 4,5

2 Плацентарная

дисфункция 32 16 42 21

3 СЗРП 15 7,5 15** 7,5

4 в/у гипоксия

плода 18 9 21 10,5

из них

- острая 10 5 3 1,5

- хроническая 8 4 18 9

Достоверное отличие показателей основной группы от контрольной

* - Р<0,05

**-Р<0,01

***-Р<0,001

Согласно результатам анализа течения беременности, в группе беременных, прошедших пренатальное воспитание, наблюдалось уменьшение частоты осложнений, или снижение тяжести патологического состояния Уменьшалась частота гестозов (с 25% — в контрольной до 14% в основной группах), особенно тяжелых ее форм (с 4,5% до 1%) Уменьшалось число случаев хронической гипоксии (с 9 до 4%), в основном, за счет уменьшения ХФПН (с 21 до 16%) Однако неожиданно выросла частота острой гипоксии плода (с 1,5% до 5%), что можно объяснить увеличением количества случаев обвитая пуповины, преждевременной частичной отслойкой плаценты

В ходе проведенного исследования в обеих группах беременных было проанализировано течение родов

Осложнения родов в исследуемых группах беременных женщин

__Таблица 13

№ Осложнения родов Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

абс % М±ш абс % М±ю

1 срочные роды 190 95 170 85**

2 преждевременные 4 2 18 9.»

3 запоздалые 6 3 12 6

4 кесарево сечение 16 8 32 16*

5 слабость родовой деятельности 18 9 26 13

6 несвоевременное излитие околоплодных вод 20 10 47 23,5***

7 преждевременная частичная отслойка плаценты 8 4 10 5

8 средняя продолжительность родов 10+1,5 час 12 час 12+6,3 час

9 травмы мягких тканей родовых путей из них - разрыв ш/м 1-11 ст - разрыв промеж I ст - разрыв промеж Ист 14 6 8 0 7 3 4 52 21 23 8 26*** 10,5** 11,5** 4**

10 оперативное расширение Бульварного кольца 14 7 32 16**

11 средняя кровопотеря 250+ 100,0 мл 380+ 150,0 мл

Достоверное отличие показателей основной группы от контрольной * — Р<0,05 ** — Р<0,01 *** —Р<0,001

В процессе исследования было проанализировано течение послеродового периода у родильниц (табл 14)

Течение послеродового периода у родильниц обследованных групп

_ _ _Таблица 14

№ Осложнения послеродового периода Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

абс % абс %

1 кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах 6 3 18 9*

2 нарушения инволюции матки 18 9 25 12,5 |

3 гемато-, лохиометра 8 4 26 13**

4 гипогалактия 16 8 30 15*

Достоверное отличие показателей основной группы от контрольной ♦ — Р<0,05 **— Р<0,01

Как видно из данных табл 14 частота всех осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах в основной группе была реже, чем в контрольной, что также указывает на целесообразность проведения пренатального воспитания Представляла интерес сравнительная оценка влияния пренатального воспитания на макроскопические характеристики плацент женщин обеих групп Масса плаценты у женщин основной группы составляла в среднем 485+19,1 г Плацентарно-плодовый коэффициент (ППК) — 0,137+0,015 При визуальном макроскопическом осмотре плодовая поверхность плаценты у родильниц основной группы была белесоватой, амниотическая оболочка и гладкий хорион - полупрозрачными или прозрачными, сероватыми, легко расслаивались Борозды между дольками на материнской поверхности были хорошо выраженными На разрезе ткань плаценты - серовато-розовая, губчатая При макроскопическом исследовании плацент родильниц контрольной группы мы обнаружили отложения солей кальция, ишемические участки не только в краевых, но и в центральных зонах, они занимали большую площадь - 12-15% Масса плаценты колебалась в очень широких пределах от 350 до 625 г

Влияние пренатального воспитания на морфометрические показатели плаценты

(М+ш)

__Таблица 15

№ Обследуемые группы Масса, г ППК

1 Основная группа N=200 485,5+19,1 0,137+0,015

2 Контрольная группа N=200 430,9+87,2 0,197+0,019

Достоверность отличия показателей Р > 0,05

Увеличение массы плаценты является косвенным признаком плацентарной недостаточности Более достоверным в постнатальной диагностике плацентарной дисфункции считается определение плацентарно-плодового коэффициента (Кулаков В И , 2006) При физиологическом протекании беременности он равен 0,1—0,15, превышение этих цифр позволяет констатировать плацентарную дисфункцию

Состояние новорожденных у матерей обследованных групп _Таблица 16

№ Состояние новорожденных Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

абс % М±т абс % М±ш

1 средняя масса плода 3500 +500 3200 +300

2 оценка по шкале Апгар 0-4 16 8 26 13

3 5-6 7-8 20 84 10 42 30 100 15 50

9-10 80 40 24 12***

4 раннее прикладывание к груди 164 82 88 44***

Достоверное отличие показателей основной группы от контрольной * —Р<0,05 ** — Р<0,01 ***— Р<0,001

Анализ табл 16 показал, что оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни новорожденных оказалась значимо выше у родильниц, прошедших пренатальное воспитание Особенно различалась, как видим, численность детей в группах с оценкой по шкале Апгар от 9 до 10 баллов

Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде _Таблица 17

№ Осложнения у новорожденных Основная группа N=200 Контрольная группа N=200

абс % М±т абс % М±ш

1 гипотрофия 1-И степени 14 7 22 11

2 перинат поражения ЦНС 8 4 16 8

3 коньюгационная желтуха 8 4 10 5

4 аспирационная пневмония 0 4 2

5 токсическая эритема 20 10 30 15

6 СДР - 8 4

7 средняя оценка по шкале Апгар 7,8+0,1 6,7+ 0,2***

Достоверное отличие показателей основной группы от контрольной *** - Р<0,001

Таким образом, в результате пренатального воспитания улучшилось психоэмоциональное состояние беременных, наблюдались нормализация функционирования маточно-плацентарного комплекса, снижение частоты и тяжести осложнений беременности, родов, перинатальных потерь

Обсуждение полученных результатов

Проблема неблагоприятной демографической ситуации в стране неоднократно обсуждалась и была озвучена в ряде постановлений правительства. Рост числа заболеваний взрослого населения, обусловленный неблагоприятной экологической ситуацией, инфекционными причинами, экономическими и социальными особенностями развития российского общества закономерно приводит к ухудшению здоровья нации В этой ситуации возникает необходимость в поиске использования современных технологий, нередко парамедицинского характера, не требующих существенных материальных затрат

Целью настоящего исследования являлось изучение целесообразности применения пренатального воспитания Для решения поставленных в работе задач были

проанализированы анамнез, течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных Все женщины были разделены на 2 группы - основную (200 беременных, прошедших пренатальное воспитание) и кошрольную (200 женщин, не прошедших подготовку к родам) Обе группы были однородными по частоте встречаемости экстрагенитальных заболеваний (в 1-й группе - 32%, во 2-й - 35%) Анализ сопутствующей патологии показал, что на первом месте находились железодефицитные состояния (соответственно, 34% и 28%), на втором — заболевания почек (соответственно 52 — 26% и 57 — 28,5%) В структуре заболеваний преобладали хронические пиелонефриты

Все беременные были обследованы в динамике гестации по стандартам, общепринятым в акушерстве (в соответствии с алгоритмом в приказе № 50 МЗ РФ от 02 02 2003) Кроме того, в программу обследования женщин были включены определение эстриола и прогестерона в динамике пренаталыюго воспитания, ультразвуковая фетометрия, плацентометрия, допплерометрия сосудов маточно-плацентарпо-плодового комплекса, кардиотокография, макроскопическое исследование плаценты, вычисление плацентарно-плодового индекса, психологические тесты по Ч Д Спилбергеру—Ю Л Ханину, рисуночные тесты

Пренатальное воспитание осуществлялось в женской консультации в виде индивидуальных и групповых лекционных и практических занятий с момента установления беременности (9—12 недель) до 36 недель Занятия были направлены на освоение дыхательных методик (диафрагмальное дыхание), аудиальный контакт с плодом посредством пения открытым (народным) голосом Применялись избирательная музыкотерапия, игра па блок-флейте, курае Как было указано выше, впервые для беременных нами был организован цикл концертов, проводимых в Большом концертном зале Госфилармонии РТ Перед концертами читались лекции врачом акушером-гинекологом и психологом Подробный пакет программ по пренатальному воспитанию с включением примерной тематики занятий, списка музыкальных произведений приведен в приложении

В опубликованных ранее немногочисленных работах, посвященных пренатальному воспитанию (Кошаева Т В, 2003, Чичерина Н А, 2003), доказана целесообразность применения пренатального воспитания по программе «Сонатал» Однако существует большая разница между программой «Сонатал» и разработанным нами методическим пакетом пренатального воспитания

Нами впервые в программу пренатального воспитания были включены концерты классической музыки с прослушиванием их в залах филармонии Впервые мы оценивали психическое состояние беременных на основе теста Люшера и нашли взаимосвязь между характером рисунков и наличием осложнений беременности, родов, перинатальных потерь

В отличие от программы «Сонатал» в методику пренатального воспитания мы включили написание самими беременными сценария предстоящих родов, что значительно помогло уменьшить эмоциональный стресс Полученные итоги, позволили выявить значительную разницу между основной и контрольной группами женщин по течению беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных

Оценка эффективности пренатальной подготовки на основании психологического теста Ч Д Спилбергера—Ю Л Ханина показала следующие результаты При определении базисного эмоционального состояния беременных тестирование выявило одинаковый уровень тревожности в обеих группах (54%) После окончания курса занятий при тестировании ни у одной беременной не определялось высокого уровня тревожности В группе женщин, не прошедших аналогичную подготовку, напротив, перед родами прослеживалась тенденция к снижению числа беременных с низким показателем тревожности за счет увеличения числа женщин с высоким показателем тревоги (с 54% до 64%)

По данным Т В Кошаевой (2001) проведение теста А Уэссмана и Д Рикса до пренатального воспитания выявило страх, нервозность, раздражительность, неуверенность у 98% беременных По окончанию курса занятий по программе «Сонатал» эти признаки эмоционального неблагополучия, нервозности имели место лишь у 6% женщин, что в 16,5 раза ниже первоначального показателя.

При анализе рисунков контрольной группы беременных по тесту Люшера нам удалось разделить их на три большие подгруппы по уровню тревожности Если в 1-й подгруппе преобладали основные цвета (оранжевый, красный, синий), то в 3-й — наоборот, были актуальны дополнительные (черный, коричневый, фиолетовый), что свидетельствовало о высоком уровне тревожности Нами было проанализировано течение и осложнения беременности и родов, послеродового периода, состояние новорожденных

Полученные результаты, на наш взгляд, имеют большую прогностическую ценность Врач акушер-гинеколог, владея методикой проведения теста Люшера, на основании рисунков женщины может прогнозировать у нее дальнейшее течение беременности и в большей мере уделять внимание профилактическим мероприятиям, там, где выявляется третий тип рисунков К анализу рисунков, по нашему мнению, необходимо привлекать, кроме акушера-гинеколога и врача психолога

В группе беременных после пренатального воспитания значительно нормализовалось содержание гормонов, характеризующих состояние плаценты (прогестерон) и плода (эстриол) Согласно мнению ряда исследователей (Артемьев В Е и соавторы, 1999) имеется зависимость концентрации прогестерона и эстриола от стадии развития плацентарной недостаточности Так, начальная плацентарная недостаточность сопровождается снижением уровня только прогестерона, а затем и неконъюгированных эстрогенов Хроническая форма плацентарной недостаточности характеризуется одновременным снижением показателей прогестерона и эстриола на 30-50% ниже нормы (Радзинский В Е, 2006) Первоначальные значения гормонов были равны у всех женщин, то после пренатального воспитания показатели гормонального статуса стали значительно лучше у беременных основной группы Как показали наши исследования курс пренатального воспитания привел к нормализации или стабилизации показателей прогестерона, соответствующих физиологической беременности у 82% женщин (в контрольной 59%)

Полученные лучшие результаты в основной группе беременных позволяют нам рекомендовать включение пренатального воспитания в курс лечения плацентарной недостаточности Однако следует подчеркнуть, что пренатальное воспитания не является методом лечения и не должно заменять патогенетической терапии Пренатальное воспитание лишь своеобразный метод создания положительного эмоционального фона у беременных, который в силу патогенетических механизмов может улучшить состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса

В диагностике плаценты, состояния плода особое внимание уделяется ультразвуковому исследованию У беременных, не прошедших пренатальную подготовку лишь в 82% случаях (164) показатели маточно-плацентарного-плодового кровотока были в пределах нормы, а в 18% (36) имелись нарушения кровообращения различной выраженности Улучшение фетометрических показателей у детей, матери которых прошли пренатальную подготовку, объясняются, по-видимому, более эффективным функционированием фето-плацентарной системы, что подтверждают выше приведенные данные допплерометрии и содержания прогестерона и эстриола в крови матерей

Нарушения сердечной деятельности плода по данным КТГ было зарегистрировано у 17% основной и 22% беременных контрольной группы Эти изменения были более выражены в контрольной группе и проявлялись в снижении базального ритма до 128+2,9, увеличении амплитуды акцелераций до 20,9+2,6 уд, появлении спорадических (вариабельных) децелерацнй

При сопоставлении течения беременности в обеих группах женщин, можно обратить внимание, в первую очередь, что у беременных, прошедших пренатальную подготовку,

снизилась частота гестозов почти в 2 раза (с 25% в контрольной до 14% в основной группах) в основном, за счет уменьшения гестозов тяжелой степени (4,5% в контрольной и 1% в основной группах)

Аналогичные данные получены Т В Кошаевой (2001) частота гестозов в группе беременных после пренатального воспитания отмечалась в 13%, а в контрольной (без пренаталыюго воспитания) — в 19,4% По данным автора прослушивание классической музыки, пение, рисование способстует нормализации артериального давления и пульса

В структуре материнских потерь в РФ гестозы и связанные с ним осложнения занимают лидирующее место (Шарапова О В, 2006) Являясь причиной преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, тяжелых заболеваний беременных, материнских и перинатальных потерь частота гестозов не имеет тенденцию к снижению В этом контексте широкое внедрение пренатального воспитания на всех этапах наблюдения за беременными может привести, по нашим данным, к существенному снижению почти в 2 раза числа случаев поздних токсикозов беременных (с 25% в контрольной до 14% в основной группе)

Отмечено также снижение частоты после пренаталыюго воспитания таких осложнений, как фетоплаценгарная недостаточность (с 21% в контрольной до 16% в основной группах), на что указывали и наши данные результаты фотометрических, допплерометрических и гормональных исследований

Снизилась частота хронической гипоксии (с 9 до 4%), в основном за счет уменьшешм ХФПН (с 21% до 16%) Однако, неожиданно выросла частота острой гипоксии плода (с 1,5% до 5%), что можно объяснить увеличением случаев обвитая пуповины, преждевременной частичной отслойкой плаценты

При анализе течения родов у женщин обеих групп в процессе исследования нами было выявлено следующее Первое, на что мы обратили внимание, было снижение частоты оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин, прошедших пренатальное воспитание Так, например, частота КС в контрольной группе была равна 16%, а в основной — в 2 раза меньше, что значительно ниже, чем в РФ (12—14%) Подобные же результаты были получены Т В Кошаевой (2001) Так после проведения курса занятий «Сонатал» хроническая гипоксия плода выявлено в 21,8% (в контрольной -40,6%), многоводие в 3,1% (в контрольной 9,4%), признаки задержки внутриутробного развития плода отсутствовали (в контрольной - 6,3%)

Увеличение частоты КС не всегда сочетается со снижением перинатальной смертности По данным В Е Радзинского (2007) дальнейшее превышение частоты КС более 15-18% не ведет к снижению частоты перинатальных потерь

Как известно, в процессе рождения ребенка через естественные родовые пути происходит запуск мехагапмов адаптации к внеутробной жизни (Шабалов) При этом компенсаторно-защитные приспособительные реакции детского организма на переход в новую среду обитания имеют временную организацию, аналогичную фазам общего адаптационного синдрома и приводят к установлению новых уровней гомеостаза Особенно напряженно протекают процессы ранней неонатальной адаптации в первые 30 мин жизни, когда происходит запуск внешнего дыхания и максимально выражены компенсаторно-приспособительные реакции экстренного характера в виде активации центральных (симпатических) влияний нервной системы, усиленного функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в результате чего происходит становление газового гомеостаза (Цибульская И С, 1984)

Эффективные адаптационно-компенсаторные сдвиги наступают позднее, чем при самопроизвольных родах, и выражены в большей степени, особенно по кратности увеличения функции от низкого исходного уровня неактивного состояния Установление газового и температурного гомеостаза происходит вдвое дольше нормального

Анализ течения родов убедительно свидетельствует, на наш взгляд, об эффективности пренаталыюго воспитания в снижении частоты осложнений родов и послеродового периода

При анализе состояния новорожденных мы обратили внимание, что оценка по шкале Апгар на первой и пятых минутах жизни у них значимо была выше в группе женщин, прошедших пренатальное воспитание Особенно различны были результаты детей с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов Так у матерей основной группы частота рождения таких детей была 20%, при 6% — в контрольной Раннее прикладывание к груди практиковалось у 164 новорожденных (82%) основной и в 2 раза меньше у 88 (44%) контрольной групп

Также средняя оценка по шкале Апгар при рождении детей основной группы была выше и составляла 7,8+0,1, чем в контрольной 6,7+0,2 Гипотрофия новорожденных 1-Й степени встречалась реже в основной (7%), чем в контрольной (11%) Перинатальные поражения ЦНС были диагностированы у 4% новорожденных основной и у 8% контрольной групп Коньюгационная желтуха и токсическая эритема достоверно не отмечались в основной и контрольной группах

Таким образом, пренатальное воспитание следует расценивать как необходимый и давно забытый этап в системе психопрофилактической подготовки и профилактики осложнений беременности, родов, снижения частоты перинатальных потерь Механизм положительного эффекта пренаталыюго воспитания выяснить на данном этапе нам не удалось, это и не входило в задачи данного исследования Можно лишь теоретически предполагать, что оно способствует восстановлению нарушенных связей в центрах головного мозга, ответственных за физиологический ритм родовой доминантны, благотворно влияет на формирование единства системы матери и ребенка. Возникшее психологическое равновесие ведет к созданию положительного эмоционального фона у беременной, формированию уверенности в благополучном исходе родов, что приводит в свою очередь к уменьшению выброса стрессовых (вазопрессорных) гормонов с одновременной повышенной выработкой естественных опиатов Пренатальное воспитание, по нашему мнению, показано всем беременным без исключения Противопоказаний к этому методу нет При возникших осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии, необходимо лишь уменьшить объем программы пренатального воспитания, ограничиваясь рисованием, аудиальным контактом с плодом, музыкотерапией, арттерапией

Выводы

1) Психоэмоциональный статус беременных характеризуется состоянием тревожности, высокого уровня у 54%, умеренной у 34%, низкой у 12% женщин

Пренатальная подготовка полностью снимает высокий уровень тревожности, но легкая Степень ее сохраняется у части женщин У беременных не прошедших пренатальную подготовку, перед родами происходит повышение числа женщин с высоким показателем тревожности (с 54% до 64%)

2) У беременных, прошедших пренатальную подготовку, отмечено снижение частоты гесгоза в 1,7 раза, плацентарной дисфункции в 1,3, преждевременных родов в 4,5, аномалий сократительной деятельной матки в 1,4 раза, частота операций кесарева сечения в 2 раза. У родильниц, прошедших пренатальное воспитание в 3 раза реже наблюдались гипотонические кровотечения, субинволюция матки после родов в 1,9 раз

3) Новорожденные, прошедшие пренатальное воспитание, имели массу при рождении на 9,4% больше, чем в контрольной группе, средняя оценка по шкале Апгар в 1,2 раза выше, перинатальные поражения ЦНС в 2 раза и гипотрофии в 1,6 реже по сравнению с новорожденными женщин, не прошедших пренатальную подготовку

4) Разработанный и модифицировавши пакет программ по пренатальному воспитанию может применяться на всех уровнях родовспомогательных учреждений и способствовать снижению частоты осложнений беременности, родов и перинатальных потерь

Рекомендации в практику

1 Пренатальное восгаггашш наиболее оптимально начинать с момента установления срока беременности, не позднее 9-10 педель беременности

Комплекс воздействий, направленных на нормализацию психоэмоционального состояния в условиях родовспомогательных учреждений должны включать прослушивание записей или концертов классической музыки 1 раз в неделю, произвольное рисование женщиной и занятия лепкой не менее 3 раз в неделю, ежедневное самостоятельное пение и использование комплекса дыхательной гимнастики (коротки! вдох и медленный долгий выдох с задержкой дыхания на вдохе)

2 Рекомендовать беременным проведение занятий-семинаров в присутствии близких родственников на дому

3 На сроках 35-36 недель целесообразно написание сценария предстоящих родов (с рекомендациями психолога)

4 Использовать предложенный комплекс на всех уровнях наблюдения за беременными Ф А П (сельской местности), в женских консультациях, палатах патологии беременных, в родильном блоке

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шигабутдинова Т Н Пренатальное воспитание / Т Н Шигабутдинова, А А Хасанов // IV Всероссийский конгресс по пренатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием - М , 2003 — С 6869

2 Шигабутдинова Т Н Роль пренатального воспитания в течении беременности, родов, состояния новорожденных / Т Н Шигабутдинова, Н С Полякова, А А Хасанов // Материалы первого регионального научного форума "Мать и дитя" -Казань,2007 -С 183

3 Шигабутдинова Т Н Роль пренатального воспитания в течении беремешюсти, родов, состояния новорожденных / Т Н Шигабутдинова, А А Хасанов // Тезисы XI Всеросс науч -практ конф «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2006 -С 27-28

4 Шигабутдинова Т Н Пренатальное воспитание в структуре подготовки беременности и родов / Т Н Шигабутдинова, А А Хасанов, Ф К Шакирова // Казанский региональный форум «Мать и дитя» тезисы -Казань, 2007 -С 182

5 Шигабутдинова Т Н Роль пренатального воспитания в снижении осложнений беремешюсти, родов, перенатальных потерь / Т Н Шигабутдинова, А А Хасанов // Академический журнал Западной Сибири - 2007, Тюмень - №1 - С 30

6 Хасанов А А Пренатальное воспитание / А А Хасанов, Т Н Шигабутдинова // Академический журнал Западной Сибири - 2007, Тюмень — № I - С 23

7 Шигабутдинова Т Н Психоэмоциональный статус беременных и родильниц в процессе пренатального воспитания / Т Н Шигабутдинова // Неврологический вестник -2007 -Т XXXIX -Вып 1 -С 161-162

Приложение №1

ПРЕНАТАЛЬНОЕ ВОСПИТАНИЕ С БЕРЕМЕННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ (Пакет программ)

Пренатальное воспитание должно проводиться с установления беремешюсти в женских консультациях в виде индивидуальных и групповых бесед Должны читаться лекции по основным вопросам акушерства, поведению беременных, взаимоотношениям матери с будущим ребенком (список лекций прилагается в приложении № 2)

Практические занятия проводятся с индивидуальной направленностью на овладение беременными дыхательных методик, арттерапии, музыкотерапии, аудирования (приложение №2)

Занятия на освоение дыхательных методик должно проводиться по следующей схеме беременные в положении сидя производят коротких вдох через рот и медленный выдох через нос, с помощью движения ребер, диафрагмы, сокращении мышц живота (диафрагмальное дыхание)

Особое внимание врача и беременной женщины должно обращаться на необходимость задержки дыхания на вдохе Продолжительность индивидуального занятия 30 минут Следует подчеркнуть, что при овладении данной методикой дыхательной гимнастики у беременной может наблюдаться головокружение, о чем необходимо говорить в процессе обучения При появлении голов окружения следует перейти на обычное .приемлемое для беременной, дыхание

Необходимо в пренатальное воспитание включать аудиальный контакт с плодом Рекомендуется исполнение колыбельных песен, песен-потешек, обрядовых песен открытым горловым (народным) голосом Применяется как хоровое, так и индивидуальное пение

Являясь методом мягкой дыхательной гимнастики, пение положительно настраивает психическое состояние беременной, помогает снять тревожное состояние, подготовиться к предстоящим родам Рекомендуется избирательная, с учетом индивидуальных и национальных особенностей, музыкотерапия, игра на флейте, курае

Особое внимание мы придаем концертам Как указывалось выше впервые в Поволжско-Уральском регионе нами организован цикл концертов для будущих мам Концерты проводятся силами КГМУ и Министерства культуры РТ

Перед проведением концертов для беременных и их семей читаются лекции врачом акушером-гинекологом и психологом о течении беременности, родов, послеродового периода, о возможности управлять своим психическим состоянием

Государственный симфонический оркестр РТ под управлением Рашида Скуратова исполняет популярные классические произведения По нашему мнению, на основании длительного наблюдения и по данным Лазарева, благоприятно влияют на течение беременности следующие музыкальные произведения

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ СПИСОК МУЗЫКАЛЬНЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЙ для беременных

1 Альбиноне Адажио «1000 лет музыке», обработка для органа

2 Перси Песни

3 А Корелли Оркестровые концерты

4 А Вивальди Сольные концерты

5 И С Бах «Хоральные прелюдии» выборочно Партиты для скрипки и клавесина, соло Маленькие прелюдии для клавесина и органа

6 Ф Й Гайдн Квартеты и симфония

7 В А Моцарт Все, кроме «Реквиема» и 40-ой симфонии

8 Л В Бетховен 6-ая симфония

9 Ф Шуберт «Аве Мария»

10 Ф Шопен Вальсы ноктюрны

11 Ф Лист Годы странствий Симфонические поэмы Рапсодии

12 Н Паганини Некоторые каприсы (не минорные)

13 Россини Все

14 Ж Бизе «Арлезианка», «Кармен» Симфонические фрагменты, антракты к опере

15 Ш Гуно «Фауст», вальс, пятый акт, частично (вокальные)

16 Адан Минкус Любая балетная музыка

17 МИ Глинка Второй акт оперы «Иван Сусанин», «Венецианская ночь», «Комаринская», любые романсы и песни

18 А П Бородин Половецкие пляски («Князь Игорь») Квартеты «Спящая княжна»

19 П И Чайковский, Все за исключением 6-ой симфонии

20 С В Рахманинов «Островок и сирень»

21 С С Прокофьев Детский музыкальный цикл Некоторые фрагменты из «Ромео и Джульетта»

22 Г В Свиридов Все, кроме «Поэмы памяти Есенина»

23 А Г Шнитке Киномузыка 4-ая симфония, вторая часть

Особое внимание необходимо уделять артгерапии - развитию моторики мелкой мускулатуры Рекомендуется лепка с использованием пластилина, глины, при этом изображение животных (чаще всего домашних) должно ассоциироваться с отношением самой женщины к беременности, к будущему сыну или дочери Низкое качество лепки не должно смущать ни врача, ни беременную, и не должно явиться препятствием для прекращения занятий по развитию моторики движений

В комплекс развитая моторики движений необходимо включать рисование Предлагается рисование пальцем, кистью, фломастером Могут применяться любые краски - гуашь, акварель, пастель Рисование обычно проводится сначала в виде индивидуальных занятий в женских консультациях, а затем дома Получаемое изображение предмета, пейзажа, абстрактных фигур отражает психическое состояние человека Полученные рисунки должны анализироваться с использование теста Люшера

Характеристика цветов (по Люшеру) включает в себя четыре основных и три дополнительных цвета. Основные цвета

1 Синий - символизирует спокойствие, удовлетворенность

2 Сине-зеленый - чувство уверенности, настойчивость, иногда упрямство

3 Оранжево-красный - символизирует силу волевого усилия, агрессивность, наступательные тенденции, возбуждение

4 Светло-желтый - активность, стремление к общению, экспансивность, веселость При отсутствии конфликта в оптимальном состоянии основные цвета должны

занимать преимущественно первые четыре позиции Дополнительные цвета

5 Фиолетовый,

6 Коричневый,

7 Черный,

8 Серый

Они символизируют негативные тенденции тревожность, стресс, переживание страха, огорчения Значение этих цветов в наибольшей степени определяется их взаимным расположением распределением по позициям

В результате тестирования определяются семь позиций Первая и вторая - явное предпочтение (обозначается ++), Третья и четвертая - предпочтение (обозначается **), Пятая и шестая - безразличие к цвету (обозначается = =), Седьмая и восьмая - антипатия к цвету (обозначается--)

Запись выбранных цветов осуществляется перечнем номеров в порядке предпочтения с указанием позиций

Зоны (++,**",= =,- - ) образуют четыре функциональные группы Как указывалось выше, в ходе проведенного исследования нами все рисунки были разделены на три подгруппы (в зависимости от уровней тревожности) Разделение рисунков на эти подгруппы может помочь врачу акушер-гинекологу в прогнозировании течения беременности, родов, перинатальных потерь

Приложение №2

ПАКЕТ ПРОГРАММ ПО ПРЕНАТАЛЫЮМУ ВОСПИТАНИЮ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

1 занятие Вводное

2 занятие Изменения, происходящие в организме беременной женщины

3 занятие Питание беременной женщины

4 занятие Знакомство со своим малышом

5 занятие Создание образа ребенка

6 занятие Любовь к ребенку

7 занятие Психологическая подготовка к родам

8 занятие Радостное ожидание родов

9 занятие Положительные эмоции женщины от общения с новорожденным

ТВОРЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

1 занятие Рисование красками на свободную тему

2 занятие Лепка из пластилина

3 занятие Прослушивание классической музыки

4 занятие Исполнение колыбельных песен

5 занятие Рисование на тему «образ ребенка»

6 занятие Музыкальное занятие (рисование)

7 занятие Рисование красками на свободную тему

8 занятие Исполнение песен-потешек

9 занятие Изготовление аппликаций из бумаги

ПРОГРАММА занятий для беременных женщин

Музыкальная терапия основана на влиянии музыки на организм человека через его психологическое восприятие Музыка является осознанным набором звуков, которые чередуются в определенной последовательности в соответствии с работой каждого органа Рассматривая различные стороны воздействия музыки на человека, можно сказать, что организм отвечает на это воздействие реакциями своих органов На этом и основано исцеление болезней с помощью музыки

1 занятие

A) Вводное (20 мин)

Б) Дыхательная гимнастика (10 мин)

B) Прослушивание классической музыки (20 мин)

2 занятие

A) Рисование красками на свободную тему (20 мин) Б) Дыхательная гимнастика (10 мин)

B) Изменения, происходящие в организме беременной женщины (20 мин)

3 занятие

A) Питание беременной женщины (20 мин) Б) Дыхательная гимнастика (10 мин)

B) Лепка из пластилина (20 мин)

4 занятие

A) Знакомство со своим малышом (20 мин) Здесь необходимо давать имя малышу в среднем роде (малыш, солнышко), Так как, это оказывает психоэмоциональное влияние на формирование дальнейшего характера ребенка На этом этапе устанавливается контакт с неродившемся ребенком, идет формирование «Доминанта беременности»

Б) Дыхательная гимнастика (10 мин )

B) Исполнение колыбельных песен (20 мин)

5 занятие

A) Создание образа ребенка (20 мин) Беременная должна создать образ крепкого жизнерадостного малыша На этом этапе у беременной женщины может быть отрицательное отношение к ребенку в следствие неблагоприятных акушерских симптомов В данный момент у женщины бывает чувства тревоги, беспокойства, пониженного настроешм, что приводит к ухудшению акушерского статуса На данном этапе устраняет негативные образы, повышаем психоэмоциональный фон, укрепляем «Доминанту беременности»

Б) Дыхательная гимнастика (10 мин)

B) Рисование на тему «образ ребенка» (20 мин)

6 занятие

A) Любовь к ребенку (20 мин ) Здесь идет полное принятие малыша, при данной задаче происходит улучшение акушерского статуса, создается основа для развития гармоничной личности

Б) Дыхательная гимнастика (10 мин)

B) Музыкальное занятие (рисование) (20 мин )

7 занятие

A) Психологическая подготовка к родам (20 мин ) Б) Дыхательная гимнастика (10 мин )

B) Рисование красками на свободную тему (20 мин)

8 занятие

A) Радостное ожидание родов (20 мин) Б) Дыхательная гимнастика (10 мин )

B) Исполнение песен-потешек (20 мин)

9 занятие

A) Положительные эмоции женщины от общения с новорожденным (20 мин ) Б) Дыхательная гимнастика (10 мин)

B) Изготовление аппликаций из бумаги (20 мин)

При сроке беременности 34-35 недель женщине предлагается написать сценарий родов Необходимо при написании сценария акцентировать беременную на положительные эмоции - встреча с давно ожидаемым ребенком, радость материнства, завершение важного этапа семейной жизни и т п

В ходе реализации сценария должны быть предусмотрены методы релаксации, медитации, отвлечения от болезненных ощущений, музыкальное сопровождение, контакт с медицинским персоналом

Приложение №3

Анкета (Шкала Ч Д Спилбергера — ЮЛ Ханина) для определения уровня тревожности у беременных женщин

Определение уровня тревожности рекомендуется проводить до и после проведения пренаталыгого воспитания При выявлении высокого уровня тревожности необходима (желательна) консультация психолога У этой группы беременных необходимо проведение анкетирования после занятия с психологом А- нет, это не так, В - пожалуй, так, С - верно,

Д - совершенно верно

А В С Д

1 Я спокойна 1 2 3 4

2 Мне никто не угрожает 1 2 3 4

3 Я нахожусь в напряжении 1 2 3 4

4 Я испытываю сожаление 1 2 3 4

5 Я чувствую себя свободно

6 Я расстроена.

7 Меня волнуют возможные неудачи

8 Я чувствую себя отдохнувшей

9 Я встревожена.

10 Я испытываю чувство внутреннего напряжения

11 Я уверена в себе

12 Я нервничаю

13 Я не нахожу себе места

14 Я взвинчена

15 Я не чувствую скованности, напряженности

16 Я довольна

17 Я озабочена

18 Я слишком возбуждена, и мне не по себе

19 Мне радостно

20 Мне приятно

21 Я испытываю удовольствие

22 Я обычно быстро устаю

23 Я легко могу заплакать

24 Я хотела бы быть такой же счастливой,

как и другие

25 Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения

26 Обычно я чувствую себя бодрой

27 Я спокойна, хладнокровна и собранна

28 Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня

29 Я слишком переживаю из-за пустяков

30 Я вполне счастлива

31 Я принимаю все слишком близко к сердцу

32 Мне не хватает уверенности в себе

33 Обычно я чувствую себя в безопасности

34 Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей

35 У меня бывает хандра

36 Я довольна

3 7 Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня

38 Я так сильно переживаю свои разочарования, что долго не могу о них забыть

39 Я уравновешенный человек

40 Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

12 3 4

Роженице предлагается ответить на 20 вопросов подшкалы личностной и на 20 вопросов подшкалы реактивной тревожности Общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов, при этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (реактивной или личностной) 20—30 баллов — низкотревожные, 31—45 баллов — среднетревожные, 46—80 баллов — высокотревожные

Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 1,5 Уел печ л 1,41 Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз Заказ № 945 Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии «АртПечатьСервис» 420503, г Казань, ул Космонавтов, 41

Актуальность проблемы. Один из главных вопросов современного общества - психическая и физическая полноценность будущего поколения - далек от разрешения. Этот тезис неоднократно подтверждался распоряжением Правительства РФ от 31.08.2000 г. за № 1202-Р «Концепция охраны здоровья Российской Федерации на период до 2005 года», постановлением Министерства труда и социального развития РФ. за № 1 «Положение о профессиональной ориентации и психологической поддержке населения в Российской Федерации», а также целым рядом социальных программ поддержки материнства и детства на федеральном, региональном и муниципальных уровнях.

Проблема нормальных родов, самостоятельного рождения живого, здорового и доношенного ребенка является наиболее актуальным вопросом современного акушерства (Абрамченко В.В., 1997). Во многих родильных домах частота нормальных родов составляет лишь 20-30%, а в перинатальных центрах этот показатель снижается до 10-15% (Зак И.Р., 1991; Каплун И.Б., 1995).

Экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности в структуре причин патологического течения беременности и родов диктуют необходимость в той или иной медикаментозной терапии (Афанасьева Н.В., 2004). Когда эта терапия не приводит к желаемому эффекту, акушеры вынуждены ставить вопрос о досрочном родоразрешении (Геппе Н.А., 1999; Игнатко И.В., 2001). Лекарства, вводимые беременной, не только могут усугубить дистресс плода, но и привести к срыву уже напряженных компенсаторных механизмов единой функциональной системы мать— плацента-плод (Кулаков В.И., 1991). Эта саморегулирующаяся организация избирательно объединяет структуры и процессы для решения важной задачи - рождения в срок здорового ребенка (Chan L.A., 1989; Dellinger

Е.Н., 2000). Любое вторжение в эту природную унифицированную программу на любом уровне может привести к непредсказуемым или, точнее, к весьма предсказуемым последствиям (Митькова В.В., 2000; Савельева Г.М, 2007).

С самого зачатия необходимо не только не допускать воздействия патологических факторов, но способствовать и может быть искусственно создавать у беременной положительный эмоциональный фон (Караш Ю.М., 1982; Роджерс К.Р., 1994). Положительный фон формирует ту стержневую функциональную систему мать-плацента—плод, которая способна не только «родить» живого доношенного ребенка, но и создать оптимальную адаптацию женщины и ее ребенка к беременности, родам и послеродовому периоду (Верни Т., 1982; Соболев В.Б., 1992). Эта система ответственна за формирование родовой доминанты (Анастази А.А., 2002), обезболивание родов, эйфорию у роженицы за счет выхода естественных эндорфинов (Beckley S., 2000; Krippner S., 1995; Roy M., 1980).

Во время беременности происходит глубокая перестройка психики женщины (Орджоникидзе Н.В., 2004; Козловская Г.В., 1995; Хасанов А.А., 1992). Этот важный период нередко протекает на фоне испытываемого ею страха. Обычно врачи усиливают страхи у женщин, излишне акцентируя их внимание на патологии, которая может возникнуть или уже существует (Абрамченко В.В., 1996; Филиппова Г.Г., 1999). Необходимо, по мнению авторов, при работе с беременными создавать обстановку эмоциональной поддержки, убеждая её в положительном исходе беременности, снижая тем самым уровень страха (Gill М., 1978; Kurjak А., 2001; Neher А., 1961). Необходимо разрабатывать и внедрять технологии безопасного материнства, не требующие существенных материальных затрат (Айванхов О. М., 1992; Полчанов С. А., 1970; Сошникова JI. Н., 2000). Всем вышеперечисленным требованиям удовлетворяет, на наш взгляд, широкое внедрение в практическое акушерство пренатального воспитания (Аганина С. Г, 2003; ПернуЛ., 1989).

Цель исследования: на основании изучения течения беременности, родов, состояния новорожденных оценить целесообразность применения пренатального воспитания для снижения частоты осложнений беременности, родов, перинатальных потерь. Задачи исследования:

1. Изучить психоэмоциональный статус беременных, прошедших и не прошедших пренатальную подготовку.

2. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин, прошедших и не прошедших пренатальную подготовку.

3. Оценить состояние новорожденных, матери которых прошли пренатальное воспитание, и сравнить их с контрольной группой.

4. На основании анализа полученных данных подготовить пакет программ по пренатальному воспитанию.

Научная новизна. Впервые для пренатальной подготовки беременных женщин использован комплекс воздействий, основанный на использовании музыкотерапии, арттерапии, аудирования-самостоятельного пения женщин совместно с программой дыхательных упражнений. Установлено, что систематическое использование комплекса полностью снимает высокий уровень тревожности, выявленный у 54% женщин, и невысокий у большинства беременных. Нормализация психоэмоционального фона приводит к снижению частоты тяжести осложнений беременности и родов: преждевременных родов - в 4,5 раза, гестоза - в 1,7 раза, аномалий сократительной деятельности матки - в 1,4, кесарева сечения - в 2 раза, гипотонических кровотечений после родов - в 3 раза. Позитивное влияние предложенного комплекса пренатального воспитания реализуется в снижении частоты перинатальных повреждений ЦНС и гипотрофии у новорожденных.

Практическая значимость. Модифицирован и разработан немедикаментозный и не требующий материальных вложений метод пренатального воспитания, который включает комплекс воздействий классической музыки, самостоятельного пения беременных, рисования, лепки, написания сценария предстоящих родов и дыхательной гимнастики. Предложена методика подготовки беременных, которая способствует достоверному снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и перинатальной патологии. Разработанный пакет программ по пренатальному воспитанию может использоваться в родовспома-гательных учреждениях любого уровня.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу женской консультации № 2 г. Казани, родильного отделения перинатального центра РКБ МЗ РТ, родильного отделения КМУ, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на: IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии психотерапии и перинатологии с международным участием (Москва, 2003), конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2007); I-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Положения, выносимые на защиту:

1. Видоизмененная методика пренатальнго воспитания, с пакетом программ который включает в себя музыкотерапию, арттерапию, аудирование и дыхательную гимнастику проводимых с ранних сроков беременности, способствует нормализации психоэмоционального состояния беременных и адекватной подготовке их к предстоящим родам.

2. Пренатальная подготовка по предложенной методике снижает частоту тяжести осложнений беременности и родов у женщин. У новорожденных, прошедших пренатальное воспитание, снижается частота перинатальной патологии ЦНС, гипотрофии и дыхательных расстройств в неонатальном периоде.

Автор выражает глубокую благодарность заведующему кафедрой психиатрии с курсом наркологии КГМУ профессору К. К. Яхину за консультации при проведении анализов психического состояния беременных.

Выводы

1. Психоэмоциональный статус беременных характеризуется состоянием тревожности, высокого уровня у 54% женщин, умеренной у 34%, низкой у 12%. Пренатальная же подготовка полностью снимает высокий уровень тревожности, но легкая ее степень сохраняется у части женщин. Среди беременных, не прошедших пренатальной подготовки, перед родами происходит повышение числа женщин с высоким показателем тревожности (с 54 до 64%).

2. У беременных, получивших пренатальную подготовку, отмечено снижение частоты гестоза в 1,7 раза, плацентарной дисфункции в 1,3, преждевременных родов в 4,5, аномалий сократительной деятельной матки в 1,4 раза, кесарева сечения в 2 раза. У родильниц после пренатального воспитания в 3 раза реже наблюдались гипотонические кровотечения, в 1,9 раз -субинволюция матки после родов

3. Новорожденные у матерей после пренатального воспитания, имели массу тела при рождении на 9,4% больше, чем в контрольной группе. Средняя оценка по шкале Апгар была в 1,2 раза выше, а частота перинатальных поражений ЦНС и гипотрофии - в 2 и в 1,6 раза реже, чем у детей, рожденных женщинами, не получившими пренатальной подготовки.

4. Разработанный и модифицированный пакет программ по пренатальному воспитанию может применяться на всех уровнях родовспомогательных учреждений и способствовать снижению частоты осложнений беременности, родов и перинатальных потерь.

Практические рекомендации

1. Пренатальное воспитание оптимально начинать с момента установления срока беременности, не позднее 9-10 недель.

Комплекс воздействий, направленных на нормализацию психоэмоционального состояния в условиях родовспомогательных учреждений должны включать прослушивание записей или концертов классической музыки один раз в неделю, произвольное рисование женщиной и занятия лепкой не менее 3 раз в неделю, ежедневное самостоятельное пение и использование комплекса дыхательной гимнастики (короткий вдох и медленный долгий выдох с задержкой дыхания на вдохе).

2. Рекомендовать беременным посещать занятия-семинары в присутствии близких родственников на дому.

3. На сроках 35-36 недель целесообразно написание беременными сценария своих предстоящих родов (с рекомендациями психолога).

4. Использовать предложенный комплекс на всех уровнях наблюдения за беременными - в ФАЛ (сельской местности), женских консультациях, палатах патологии беременных, родильном блоке.