Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Расширенные критерии выбора родственного донора почки, оптимизация хирургической тактики при нефрэктомии и трансплантации

На правах рукописи

АРИСТОВ Андрей Иванович

РАСШИРЕННЫЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА РОДСТВЕННОГО ДОНОРА ПОЧКИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕФРЭКТОМИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ

14.00.41. - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Мойсюк Ян Геннадьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор

Готье Сергей Владимирович

Доктор медицинских наук,

профессор

Тарабарко Николай Васильевич

Ведущее учреждение:

НИИ Урологии МЗ РФ

Защита состоится " 28 " февраля 2005года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01. при ГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (123182, г. Москва, ул. Щукинская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Автореферат разослан "_" января 2005 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.055.01.

Доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Д.1)

Ш- Мц%во

iTjjo Актуальность проблемы

В настоящее время, когда в мире ежегодно выполняется более 30 ООО трансплантаций почки, вопрос дефицита донорских органов стоит чрезвычайно остро (H-U. Meier-Kriesche, 2002; К. Park, 2002-2003; A. J. Matas, 2003). Наиболее эффективным способом частичного решения этой проблемы в мировой практике стало использование почечных трансплантатов от живых доноров (ЖД), как родственных, так и не имеющих родственных отношений с реципиентом. По данным различных авторов количество трансплантаций от ЖД в течение 90-х годов возросло более чем на 100% (R.S. Gaston, 2002; A. Hartmann. 2003; M.D. Ellison, 2003; L.E. Ross Maclean, 2003).

Несмотря на то, что активность использования ЖД почки в различных странах варьирует, анализ опроса населения свидетельствует о том, что большинство людей хотели бы получить орган от родственного донора или стать донором почки (К. Park, 2001 ; W. Land, 2001 ; DJ. Frey, et al., 2000). Тем не менее, в различных трансплантационных центрах специалисты не однозначно относятся к проблеме пересадки почки от ЖД (G.Danovitch, 2001; A Kumar et al., 2000)

С другой стороны в мире нет ни одной страны, способной обеспечить всех потенциальных реципиентов трупными органами. В раде стран, в силу организационных, этических, религиозных, юридических и экономических причин, дефицит трупных органов имеет драматический характер, и отсутствие возможности обеспечить всех пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) заместительной почечной терапией означает для них смерть.

Особенно остро, в силу известных обстоятельств, проблема нехватки донорских органов и, соответственно, крайне низкой обеспеченности населения трансплантацией почки стоит в России (H.A. Томилина и соавт., 2002-2004г.). Так, количество выполняемых операций в 10 раз меньше, чем в среднем по Европе, немногочисленные трансплантационные центры, естественно, не могут обеспечить всех нуждающихся. Это заставляет пересмотреть отношение к трансплантации органов от ЖД, максимально пропагандировать ее применение.

Другой, не менее важный аргумент в пользу трансплантации почки от ЖД, заключается в том, что результаты такой трансплантации значительно лучше результатов пересадки почек от трупных доноров (J. Сеска, 2001; Р. Morris, 2001).

На основании вышеизложенного становится понятным, насколько актуально изучение проблемы трансплантации почки от живых родственных доноров (ЖРД) на современном этапе. С января 1999 года отделением пересадки почки и печени НИИТ И ИО МЗ РФ открыта программа трансплантации почки ЖРД как один из эффективных вариантов заместительной почечной терапии (Я.Г. Мойсюк и соавт., 20012003).

РОС. !:'•,' -

h * " . л

'-.Л'.х.

200(Тк

Перспективным путем расширения пула используемых ЖД, наряду с привлечением неродственных, является использование так называемых "субоптимальных", то есть тех, которые по своим возрастным, антропометрическим, клинико-лабораторным и анатомическим характеристикам выходят за рамки общепринятых жестких или идеальных критериев отбора. К ним могут быть отнесены пожилые доноры, а также имеющие различную степень ожирения, умеренную (пограничную) артериальную гипертензию и незначительное снижение почечной функции. Данные литературы в отношении судьбы подобных доноров, а также функции пересаженной почки, весьма противоречивы. Анализ расширенных критериев отбора ЖРД почки на основании собственного опыта стал предметом настоящего исследования.

Цель исследования Разработать критерии выбора живого родственного донора почки и оптимизировать хирургическую тактику для повышения безопасности нефрэктомии у донора, улучшения результатов трансплантаций; увеличить количество трансплантаций от живого родственного донора, как альтернативного метода заместительной почечной терапии.

Задачи исследования

1. Выработать критерии отбора живого родственного донора. Изучить характер относительных и абсолютных противопоказаний к донорству. Выделить группы субоптимальных доноров.

2. Разработать диагностические алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации.

3. Усовершенствовать методику операции нефрэктомии у донора. Оценить характер и частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде, разработать меры их профилактики.

4. Предложить варианты хирургической техники трансплантации почки с анатомическими вариантами и определенной патологией сосудов.

5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почки от субоптимальных групп доноров.

Научная новизна Проделанная работа является первым углубленным анализом клинического опыта предоперационного обследования потенциальных родственных доноров почки, позволяющим принять решение о возможном дйнорстве с учетом увеличения числа больных, нуждающихся в трансплантации почки. Разработаны расширенные критерии отбора ЖРД почки. Изучен характер абсолютных и относительных противопоказаний к донорству. Предложена активная тактика подготовки донора к операции при наличии относительных противопоказаний. Разработан диагностический алгоритм оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Представлен подробный анализ доступов при проведении оперативного вмешательства. Усовершенствована хирургическая техника операции нефрэктомии у

донора. Впервые проанализированы непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почки от субоптимальных доноров.

Практическая ценность работы

Работа имеет практическую ценность для трансплантологов, занимающихся проблемами трансплантации почки. Выполнение работы позволило создать практический протокол обследования потенциальных родственных доноров, включающий в себя критерии их отбора и факторы, определяющие дальнейшую хирургическую тактику в отношении собственно процедуры изъятия органа и его трансплантации. Разработанная техника нефрэктомии позволила обеспечить безопасность оперативного вмешательства и снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе у доноров высокого риска. Предложенные варианты сосудистой реконструкции делают возможным использование всех донорских почек вне зависимости от их анатомических особенностей, что способствует росту количества операций.

Реализация результатов работы

Результаты исследования нашли клиническое применение в практической деятельности отделений пересадки почки и печени, пересадки почки и поджелудочной железы ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, ГУЗ ОКБ г. Ульяновска, Национального Центра Медицины республики Саха (Якутия), БСМП г. Оренбурга и других трансплантационных центрах России,

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: П Всероссийском съезде по трансплантологии и разработке искусственных органов (Москва, октябрь, 2002 г.); на Городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов" (Москва, 2003 г.); на Научной конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии" (Москва, март, 2004 г.); на научно-практической конференции клинических отделений ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (24 декабря 2004 г.).

Структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 15 таблиц, 44 рисунков. Указатель литературы включает 53 отечественных и 172 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинических наблюдений

В период с декабря 1999 по май 2004 гг. в отделении трансплантации почки и печени НИИТиИО МЗ РФ обследовалось 174 потенциальных ЖРД почечного трансплантата. Изъятие почки для трансплантации произведено у 112 (64%) доноров. Остальные 62 (36%) не были оперированы по различным причинам, расцененным как абсолютные противопоказания.

Абсолютными противопоказаниями к донорству признавали состояния, при которых выполнение операции с целью получения почки было бы связано с реальным риском развития осложнений со стороны как донора, так и реципиента. Относительными (временными) противопоказаниями считали расстройства здоровья потенциальных ЖРД, которые после соответствующего лечения могут быть ликвидированы или частично компенсированы. Распределение 112 доноров по полу и возрасту, у которых были изъяты почки для трансплантации, представлено на рис. 1.

Рис. 1. Демографическая характеристика доноров (ЗУ= 112)

46,4%

■ 20-30 лет ■ 30-40 лет

В 40-50 лет 850-60 лет

□ старше 60 лет

Мужчин - 40 (36%) Женщин - 72 (64%) Возраст от 20 до 65 лет Средний возраст 46,5 ± 9

В подавляющем большинстве случаев (81%) донорами выступили родители, в основном матери. Далее следуют_братья или сестры - 14,5%, затем более отдаленные родственники, чья родственная связь с реципиентом обязательно подтверждалась юридически. В одном случае донором для девятилетнего ребенка выступил двоюродный дядя 37-ми лет.

Почки от ЖРД были пересажены 112 больным, страдающим ТХПН различной этиологии (на преддиализном этапе 12 (11%) и 100 (89%) больным, получающим лечение гемодиализом или перитонеальным диализом). Возраст реципиентов варьировал от 8 лет до 51 года.

Все трансплантации были выполнены с учетом групповой совместимости крови по системе ABO, отрицательной прямой перекрестной пробы и совместимости по антигенам системы HLA. Выявление отрицательной лимфоцитотоксической пробы рассматривалось как обязательное условие возможности органного донорства почки и проведения дальнейшего обследования донора. Клинико - лабораторные методы исследования Стандартный протокол обследования потенциальных доноров включал в себя: Общее обследование, позволяющее оценить состояние здоровья донора в целом, а так же степень риска предстоящей операции; Специальное (направленное) обследование для объективной оценки функции и анатомических особенностей почек донора, а так же выявления их скрытой патологии. Общее обследование включало в себя:

1. Совместимость донора и реципиента по группе крови

2. Тщательное изучение анамнеза

3. Консультации специалистов: хирурга (перенесённые операции, настоящая патология); стоматолога (санация полости рта); гинеколога (УЗИ матки, придатков); уролога (УЗИ предстательной железы); проктолога по показаниям; терапевта (с изучением медицинского анамнеза, в том числе семейного, объективного статуса, принимаемых препаратов, наличия артериальной гипертензии); эндокринолога (при показаниях УЗИ щитовидной железы, глшсемический профиль);

4. Заключения лабораторных методов исследования • HLA-типирование, cross-match; Hbs - антиген; HCV - антитела; маркеры гепатитов В,С; антитела к ВИЧ, RW; PCR HBV, HCV, EBV, CMV, HsV; развернутый клинический анализ крови; биохимический анализ кровй (креатинин, мочевина, К, Na, ALP, ALT, AST, холестерин, GGT, билирубин, общий белок, глюкоза, мочевая, кислота, Ca, Р, Mg); скорость клубочковой фильтрации (по Cockroft и Gault); суточная протеинурия; коагулограмма; липидный профиль; общий анализ мочи; посев мочи.

5. Заключения инструментальных методов исследованш

Рост, вес (расчет индекса массы тела, ИМТ); ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям велоэргометрия; рентгенография органов грудной клетки; гастроскопия; УЗИ поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, почек.

Специальное обследование состояло из следующих методов:

1) Динамическая ангиосцинтиграфия (ДАП);

2) Внутривенная урография (ВУ);

3) Ангиографическое исследование, (аортография и селективная почечная артериография, коронарография по показаниям);

4) Магнитно-резонансная ангиография (МРА);

5) Спиральная компьютерная томография (СКТ);

Хирургическая техника нефрэктомии у донора

Использовали два экстраперитонеальных доступа к почке: поясничный (боковой) на уровне, выше или ниже XII ребра и субкостальный (передний).

Первоначально передний субкостальный доступ использовался выборочно, в дальнейшем ему было отдано предпочтение у всех доноров. Положение донора - на спине с медиальным поворотом на оперируемой стороны туловища, под которую подкладывается валик, угол поворота может изменяться по ходу операции. Разрез кожи проводится на 2 сантиметра ниже реберной дуги, продолжается до конца XII ребра. При нефроптозе и при некоторых конституциональных особенностях донора разрез выполняется практически поперечно. Длина его не превышает 10-12 см. Послойно рассекаются мышцы, при этом никогда не рассекаются прямая мышца живота и поясничные мышцы.

Необходимо отметить важность использования специального автоматического операционного ретрактора "Iron Intern" фирмы "Automated Medical Products", Corp, New York, N.Y.I0024, USA. Это устройство построено по принципу моделирования человеческой руки и полностью воспроизводит все ее движения. Выделение почки, мочеточника и сосудов осуществляется традиционным способом максимально атравматично.

Методика консервации почечного трансплантата

Артерию удаленной почки канюлировали пластмассовой канюлей соответствующего диаметра, и производили перфузию холодным (+4° С) раствором Custodiol (НТК) производства Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, ФРГ, в объеме 1000 мл с добавлением 5000 ЕД гепарина. Емкость с раствором располагали на высоте 100-120 см для достижения скорости перфузии не менее 100 мл/мин. Дополнительные почечные артерии перфузировали отдельно.

Время консервации, включая время холодовой и вторичной тепловой ишемии, варьировало от 25 минут и до 315 минут и составляло: до 1 часа в 5-ти (4%), от 1часа до 2-х часов в 14 (13%), от 2-х до 3-х часов в 48 (42%), от 3-х до 4-х часов в 21 (19%), от 4-х до 5-ти в 22 (20%), и более 5-ти часов в 2 (2%) наблюдениях.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с формированием базы данных и использованием пакета программ STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Причины отказа от использования живого родственного донора В связи с нарастающим дефицитом трупных почек, руководствуясь известными принципами отбора доноров для пересадки от ЖРД, нами была предпринята попытка расширения пула живых доноров в следующих направлениях:

1. Использование в качестве доноров не только абсолютно здоровых лиц, то есть ограничение противопоказаний.

2. Изъятие почек, имеющих множественные сосуды, определенные патологические изменения артерий, а так же урологические аномалии или патологаю.

3. Расширение возрастного ценза - использование доноров старше 50 лет.

4. Использование доноров с ожирением (ИМТ >30).

5. Использование доноров со сниженной функцией почек (СКФ < 80 мл/мин.).

Таблица 1. Абсолютные медицинские противопоказания к нефрэктомии, установленные в процессе обследования.

Характер патологии Количество доноров п = 55 Мужчины п = 24 Женщины л =31 %

Заболевания почек

Хр. пиелонефрит Гидронефроз Поликистоз 5 1 1 1 4 1 1 9,1 1,8 1,8

Мочекаменная болезнь 7 4 3 12,7

Всего: 14 25,4

Сердечно-сосудистая

патология

ИБС 3 3 5,5

Гипертоническая болезнь Варикозная болезнь нижних конечностей 8 9 2 3 6 6 14,5 16,4

Тромбофлебит глубоких 4 1 3 7,3

вен в анамнезе

Всего: 24 43,7

Гепатиты

Гепатит С 3 3 5,5

Гепатит В 2 2 3,6

Всего: 5 9,1

Другая патология Ожирение III степени (ИМ'Г>40) Язва ДПК 6 1 1 1 5 10,9 1,8

Туберкулез легких 2 1 1 3,6

Опухоль надпочечника 1 1 1,8

Сифилис Повторный положительный cross-match 1 1 1 1 1,8 1,8

Всего: 12 21,7

ИТОГО: 55 24 31 100

Из 62-х доноров, не соответствующих критериям допустимости, было 30 мужчин и 32 женщины. Возраст мужчин составлял от 20 до 74 лет, у женщин от 36 до 69 лет. Характер медицинских противопоказаний, обнаруженных у 55 обследованных доноров в процессе обследования, приведен в таблице 1. У остальных 7-ми потенциальных доноров обследование было прекращено по причинам немедицинского характера.

Комментируя таблицу, следует отметить, что в ней для каждого донора приведено одно основное (принципиальное) противопоказание, которое рассматривалось как угрожающее изъятием функционально непригодного трансплантата или предполагало развитие серьезных осложнений у донора. У многих потенциальных ЖРД имело место сочетание нескольких противопоказаний.

Однако, как показал наш опыт, изъятие почечного трансплантата возможно не только у абсолютно здоровых людей. В таблице 2 представлены сведения об обнаруженных, либо перенесенных заболеваниях у 112 оперированных доноров. Всего было установлено 170 заболеваний, или 1,5 на одного донора.

Приведенные заболевания не рассматривались как абсолютные противопоказания к донорству, однако часть из них требовала особой подготовки донора в предоперационном периоде, что соответственно откладывало сроки проведения операции (устранимые противопоказания), либо специального анестезиологического обеспечения.

Так, при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта проводили курс соответствующей терапии в течении 7-30 дней до достижения ремиссии у 49 больных. Всем больным с избыточной массой тела рекомендовали похудение в период подготовки к операции. Так, например, один донор в течении 4-х недель снизил вес со 113 кг до 104 кг. 8-ми донорам с хроническим калькулезным холециститом были выполнены эндоскопические холецистэкгомии в сроки не менее одного месяца перед проведением нефрэктомии. Двум женщинам (донорам) произведена гистерэктомия по поводу аденомиоматоза за 1-2 мес. до нефрэктомии. Одному мужчине выполнена двухсторонняя флебэктомия по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей и через 1,5 месяца произведена нефрэктомия. Такая активная хирургическая тактика в плане подготовки донора, имеющего сопутствующее заболевание, является, по нашему мнению, важным путем расширения донорской популяции.

Таблица 2. Обнаруженные либо перенесенные заболевания у 112

оперированных живых родственных доноров почки.

Перенесенные либо обнаруженные Число наблюдений

заболевания п = 170, (%)

Катаральный гастрит 29 (25,9%)

Катаральный бульбит 7 (6,25%)

Кандидозный эзофагит 2(1,8%)

Рефлюкс - эрозивный эзофагит 7 (6,25%)

Хронический гайморит вне обострения 1 (0,9%)

Хронический бронхит вне обострения 8(7,14%)

Бронхиальная астма, смешанной формы, средней степени, стадия ремиссии 3 (2,7%)

Киста почки 4 (3,6%)

Нефроптоз 30 (26,8%)

Аномалия развития мочевыводящей

системы: полное удвоение ЧЛС с обеих 2(1,8%)

сторон

Односторонняя пиелоэктазия 6 (5,3%)

Камни предстательной железы 1 (0,9%)

Умеренная артериальная гипертензия, не требующая медикаментозной коррекции 14(12,5%)

Ожирение I - III степени 15(13,4%)

Варикозное расширение вен нижних

конечностей II степени, без тромбозов и 3 (2,7%)

трофических нарушений

Язва ДПК (резекция желудка 7-ми летней давности) 1 (0,9%)

Язва ДПК, ремиссия 3 (2,7%)

Хронический калькулезный холецистит 8(7,14%)

Гемангиома печени 2(1,8%)

Жировая дистрофия печени 1(0,9%)

Доброкачественная гипербилирубинемия 1(0,9%)

(синдром Жильбера)

Фибромиома матки 4 (3,6%)

Туберкулез в анамнезе 2(1,8%)

Киста яичника 3 (2,7%)

Остеохондроз 9(8%)

Гипотиреоз 4 (3,6%)

Состояние после лапаротомии по поводу

перитонита. Спаечный процесс в малом 1(0,9%)

тазу.

Алгоритм выбора почки, подлежащей трансплантации от живого родственного донора

После решения вопроса о пригодности донора для нефрэктомии встает проблема выбора стороны изъятия почки. Условием перехода к специальному (заключительному) этапу обследования является отсутствие как общесоматических, так и нефрологических (наличие хронических заболеваний почек, существенное нарушение суммарной функции по уровню СКФ) противопоказаний со стороны донора. Задача этого этапа состоит в выборе почки, подлежащей нефрэктомии, на основании ведущего принципа оставления у донора почки более сохранной в функциональном и анатомическом отношении, но в то же время с учетом требования выполнения наименее травматичной операции и получения полноценного трансплантата.

Данные УЗИ несут важную информацию для определения стороны нефрэктомии. (Таблица 3.).

Таблица 3. Анатомические изменения и патология, выявленные

при УЗИ.

Изменения и патология Число наблюдений п = 112, (%)

Нефроптоз справа 14 (12,5%)

Нефроптоз слева 2 (1,8%)

Двухсторонний нефроптоз 2 (1,8%)

Киста левой почки более 3 см. 2(1,8%)

Киста правой почки более 3 см. 2 (1,8%)

Различная степень функциональной ассиметрии почек при проведении изотопной сцинтиграфии отмечена у 40 (36%) использованных доноров. Односторонние изменения состояли в умеренном снижении показателей кровотока и секреторно-экскреторной функции, находящихся, тем не менее, в пределах допустимых величин (Таблица 4.).

Таблица 4. Варианты нарушений по данным динамической

аигиосцинтиграфии.

Варианты нарушений Число наблюдений п = 112, (%)

Нефроптоз справа Нефроптоз слева Двухсторонний нефроптоз Уменьшение объема правой почки Относительное снижение кровотока правой или левой почки Относительная задержка выведения РФП из лоханки правой или левой почки Снижение накопления РФП правой почкой 14(12,5%) 4 (3,6%) 2(1,8%) 2 (1,8%) 7 (6,25%) 10 (8,9%) 1 (0,9%)

При выборе стороны для нефрэктомии руководствовались принципом удаления для трансплантации той почки, которая согласно представленным результатам сцинтиграфии имела, относительно сниженную функцию В том случае, когда донор имел "функционально симметричные" почки по данным радиоизотопного исследования, предпочтение отдавали левой в силу анатомических особенностей (длинная вена) при наличии одной артерии.

Важное значение в трактовке изменений, обнаруженных при ДАЛ, имеет ВУ, аортография, МРА и СКТ. Так ВУ, выполненная 52 донорам позволила выявить изменения у 14 (27%) (Таблица 5.).

Таблица 5. Варианты патологии по данным экскреторной

Варианты патологии Число наблюдений п = 52, (%)

Нефроптоз справа 7(13,5%)

Нефроптоз слева 1 (1,9%)

Двухсторонний нефроптоз 1 (1,9%)

Удвоение ЧЛС с обеих сторон 2 (3,8%)

Пиелоэктазия справа 4 (7,7%)

Заключительным этапом обследования потенциального ЖРД в наших исследованиях являлось ангиографическое исследование, которое визуализирует сосуды почек, а так же дает представление о характере артериального и венозного кровообращения в них, позволяет судить о размерах почек и дает киноизображение ЧЛС и мочеточников, позволяя оценить уродинамику. В нашем протоколе это исследование было завершающим и во многом определяющим в вопросе: какую почку выбрать для трансплантации? Ангиографическое исследование является единственным инвазивным исследованием, которое представляет определенный риск для донора (Таблица 6).

Существенный вклад в обследовании потенциального ЖРД внесли в последнее время такие методы исследования, как МРА и СКТ. Важнейшими достоинствами этих методов является их неинвазивность, и тот факт, что они позволяют полностью отказаться от ВУ, а так же аортографии с селективной почечной артериографией. В 20-ти наблюдениях использовали МРА, и в 4-х случаях была произведена СКТ. Всем этим пациентам также была выполнена ангиография. Важно отметить, что при сравнении данных СКТ и МРА с результатами ангиографического исследования во всех 24 наблюдениях количество и характер деления почечных артерий совпадали.

Таблица 6. Анатомические изменения и патология, выявленные при ангиографических исследованиях.

Морфологические изменения и патология Число наблюдений п = 112, (%)

Кровоснабжение обеих почек одной артерией 85 (75%)

Проксимальное атеросклеротическое 4 (3,6%)

поражение левой почечной артерии

Проксимальное атеросклеротическое 2(1,8%)

поражение правой почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия правой почечной 3 (2,7%)

артерии

Раннее деление стволов правой и левой почечной артерии 2(1,8%)

Кровоснабжение правой почки двумя 8 (7,1%)

артериями

Кровоснабжение левой почки двумя артериями И (9,8%)

Кровоснабжение обеих почек двумя артериями 7 (6,25%)

Кровоснабжение обеих почек тремя артериями 1 (0,9%)

Удвоение 4JIC с обеих сторон: справа - ureter 1 (0,9%)

duplex, слева - ureter fissus.

Удвоение 4JIC с обеих сторон: ureter duplex 1 (0,9%)

Это подтверждает высокую диагностическую информативность апробированных методов и возможность исключения из протокола обследования донора ВУ и ангиографии. Более того, эти технологии, в отличие от ангиографии, позволяют оценить в 3-х мерном изображении взаиморасположение элементов почечной ножки, в частности артерий и вен, и заранее наметить план операции и предупредить неожиданные интраоперационные находки.

На основании приведенных результатов специального обследования доноров нами предложены стандартный и модифицированный алгоритмы выбора почки для нефрэктомии, учитывающие данные как функционального обследования почек, так и их топографо-анатомические особенности. Еще раз важно подчеркнуть, что изъятию подлежит почка, уступающая в функциональном отношении контрлатеральной, даже когда она имеет более сложную хирургическую анатомию. Задачей заключительных исследований (ангиография, МРА и СКТ) является не столько определение пригодности донора, сколько выработка хирургической тактики в отношении донора и реципиента - (рис. 2 и 3).

Сравнительная оценка хирургических доступов для нефрэктомии у донора и послеоперационные осложнения.

При первых 65-х родственных трансплантациях почки этап нефрэктомии у донора выполняли через люмботомический доступ по Федорову. В остальных 47 наблюдениях, для донорской нефрэктомии использовали передний (субкостальный) доступ, при котором поворот больного способствует медиальному отведению брюшины, а использование специального автоматического ретрактора со сменными Рис. 2. Стандартный алгоритм выбора почки для нефрэктомии у ПЖРД

Потенциальный живой родственный донор почки

Общее обследование

ПРИГОДЕН

Раздельная оценка функции почек (динамическая сцинтиграфия)

УЗИ (нефроптоз, пиелоэктазия, кисты и др.)

Предварительный выбор почки на основании функциональных и урологических характеристик

Аортография с селективной ночечной артериографией

В/в урография (по показаниям)

Окончательный выбор почки с учетом анатомической и функциональной целесообразности

/х

Отказ (нефролитиаз, гидронефроз и т.д.)

Правосторонняя нефрэктомия

Левосторонняя нефрэктомия

Рис. 3. Модифицированный алгоритм выбора почки для нефрэктомии у ПЖРД

Потенциальный живой родственный донор почки

^ Общее обследование

Раздельная оценка функции почек (динамическая сцинтиграфия)

ПРИГОДЕН

УЗИ (нефроптоз, пиелоэктазия, кисты ]

Предварительный выбор почки на основании функциональных и урологических характеристик

ИМ

МРТ

X

скт

Окончательный выбор почки с учетом анатомической и функциональной целесообразности

Правосторонняя нефрэктомия

7\

Левосторонняя нефрэктомия

зеркалами обеспечивает достаточную во всех ситуациях экспозицию, в частности верхнего полюса почки. Кроме того, при отработанной технике операции её выполнение возможно с участием только двух хирургов. Передний доступ имеет лучший косметический эффект (длина разреза составляет 10-12 см) и сопровождается меньшим количеством осложнений (Таблица 7).

Таблица 7. Интра - и послеоперационные осложнения у живых

родственных доноров (п=112).

Осложнения Боковой доступ п = 65, (%) Передний доступ п = 47, (%)

Интраоперационные

кровотечения, потребовавшие 2(3.1%) -

гемотрансфузии

Послеоперационная гематома 5 (7.7%) 1 (2.13%)

Ревизия раны по поводу 3 (4.6%) 1 (2.13%)

кровотечения

Поверхностное нагноение 1(1.5%) 1 (2.13%)

раны

Глубокое нагноение раны 1 (1.5%) -

Пневмоторакс 2(3.1%) -

Плеврит 3 (4.6%) 1 (2.13%)

Послеоперационная грыжа 2 (3.1%) -

Всего: 19(29.2%) 4 (8.5%)*

* Различия достоверны - Р < 0.05

Время операции составляло 120-220 мин (153 мин) при боковом доступе и 110-150 (122 мин) при переднем доступе. Сроки пребывания в стационаре после операции в первой группе составили 14-29 дней, во второй группе 8-15 дней, при этом в последней была отмечена меньшая потребность в анальгетиках и ранняя активизация донора. В отдаленном послеоперационном периоде доноры первой группы чаще предъявляли жалобы на боли или дискомфорт в области послеоперационной раны.

Таким образом, нефрэктомия у ЖРД почки, выполненная посредством переднего забрюшинного доступа, имеет неоспоримые преимущества перед традиционной техникой как в отношении донора, так и реципиента и может быть отнесена к категории минимально-инвазивных хирургических вмешательств.

Результаты трансплантации почки с множественными артериями

В соответствии с принятым алгоритмом было изъято 35 правых и 77 левых почек (Таблица 8). В 104 случаях (93%) изымаемая почка по данным проведенного перед операцией обследования имела 1 артерию, однако, в 5 из них (4,8%), вследствие раннего деления, было невозможно

наложить сосудистый зажим проксимальнее бифуркации. В этих наблюдениях получали почечный трансплантат с двумя артериями. Таблица 8. Характеристика почек изъятых для трансплантации

в = 112.

Правых почек 35(31,3%)

Левых почек 77 (68,7%)

Сосудистые особенности:

Почки без особенностей 99 (81%)

Почка имела две артерии 7 (4,5%)

Почка имела ранее деление единственной 5 (12,5%)

артерии

Почка имела три артерии 1 (0,9%)

Фибромускулярная дисплазия 3 (2,7%)

Проксимальный стеноз почечной артерии 6(5,4%)

Почка имела две вены 2(1,8%)

Урологические аномалии:

Удвоение 4JIC с обеих сторон,

справа - ureter duplex, 1 (0,9%)

слева - ureter fissus.

Удвоение ЧЛС с обеих сторон (ureter duplex) 1 (0,9%)

Пиелоэктазия 4(3,6%)

В 92 из 99 наблюдений наличия одной почечной артерии трансплантата выполнялся анастомоз по типу «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией реципиента. В 7-ми случаях наличия одной почечной артерии от использования внутренней подвздошной артерии пришлось отказаться. В 4 наблюдениях причиной тому послужили выраженный атеросклероз, и артериальный анастомоз выполняли по типу «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией, в оставшихся трех - вследствие недостаточного калибра внутренней и наружной подвздошных артерий (преимущественно у детей моложе 12 лет) использовали общую подвздошную артерию.

При обследовании семи доноров было установлено наличие двух почечных артерий с обеих сторон. Таким образом, учитывая 5 изъятых почек, имеющих раннее деление основного ствола почечной артерии, в 12 наблюдениях применялась различная техника анастомозирования двух почечных артерий. В трех случаях между почечными артериями формировалось общее V - образное соустье, которое анастомозировалось с внутренней подвздошной артерией по типу «конец» в «конец», в 3 наблюдениях одна артерия анастомозировалась с внутренней подвздошной артерией, другая с наружной подвздошной артерией по типу «конец» в «бок». В 4 случаях основная артерия анастомозировалась с внутренней подвздошной артерией, а имеющаяся нижнеполюсная

артерия - с нижней надчревной артерией. В одном случае одна из артерий анастомозировалась с общей подвздошной артерией, другая - с наружной подвздошной артерией. В одном случае две артерии почки анастомозированы передней и задней ветвями с внутренней подвздошной артерией в области её бифуркации - конец в конец. В единственном случае изъятая почка имела 3 артерии. В данном наблюдении между двумя равнозначными артериями было сформировано у-образное соустье, анастомозированное с внутренней подвздошной артерией, а нижнеполюсная артерия вшита в нижнюю надчревную артерию.

Нами проанализированы результаты трансплантаций в случаях наличия сосудистых (артериальных) вариантов и патологии, а также в зависимости от того, какая почка пересажена - левая или правая. В 35 (31,2%) наблюдениях была пересажена правая почка и в 77 (68,8%) левая почка. Одну артерию имели 99 (88,4%) почек, 2 артерии - 12 (10,7%) и одна почка имела 3 артерии (0,9%).

Как описано выше, при наличии множественных артерий выполнялась их микрохирургическая реконструкция экстракорпорально или во время собственно трансплантации. В любом случае это приводило к увеличению времени холодовой и вторичной тепловой ишемии (консервации) и могло повлиять на характер восстановления функции трансплантата. Отсроченная функция трансплантата (ОФТ), потребовавшая проведения гемодиализа (от 3 до 15 сеансов), наблюдалась у 5 (4,5%) реципиентов. Этот показатель можно считать абсолютно низким по сравнению с трупной трансплантацией (Таблица 9).

Таблица 9. Отсроченная функция трансплантата.

Реципиент Консервация, мин Количество артерий Почка Количество Гемодиализов

К. 300 1 левая 15

Л. 210 2 правая 8

Б. 95 3 правая 14

А. 210 1 левая 12

У. 190 1 правая 3

Обращает на себя внимание тот факт, что 4 из 5 (80%) трансплантатов, демонстрировавших ОФТ , имели срок консервации более 3 часов.

При трансплантации правой почки ОФТ наблюдали у 4 из 35 (11,4%), а левой у 1 из 77 (1,3%) реципиентов (Р< 0,05) (рис. 4).

На частоту развития ОФТ так же значительно влияло наличие нескольких артерий с различными видами реконструкции. Из 99 почек с одной артерией ОФТ имели 3 (2 правых и 1 левая) - (0,3%), а из 13 почек с несколькими артериями - 2 (15,4%) (Р< 0,05) (рис. 5).

Приведенные результаты позволяют считать, что использование правой почки или почки с несколькими артериями являются факторами риска развития ОФТ. Это объясняется, по нашему мнению, увеличением периода вторичной тепловой ишемии, наличием короткой вены и ранними нарушениями гемодинамики в трансплантате.

Рис. 4. Частота ОФТ

Правая почка Левая почка

Рис. 5. Частота ОФТ в зависимости от количества артерий

0 Более 1-ой артерии В Одна артерия

Тем не менее, во всех наблюдениях мы отметили полное восстановление функции трансплантата (снижение Сг плазмы < 0,2 ммоль/л) в сроки от 12 до 50 дней. К моменту написания работы у 4 реципиентов с ОФТ удовлетворительная функция сохраняется в сроки от 10 до 38 месяцев. Один трансплантат утрачен через 18 месяцев в связи с нарушением больным режима иммуносупрессии.

Таким образом, ни одному из потенциальных доноров не было отказано в операции в связи с наличием дополнительных почечных артерий. Современная микрохирургическая техника дает возможность выполнить различные виды сосудистых реконструкций, при этом артериальные тромбозы не наблюдались. Предпочтительным следует считать использование левой почки с одной артерией.

Трансплантация почки от пожилых доноров В нашей серии операций 34 (30,3%) донора были старше 50 лет, старше 60 лет - 5,3%. Максимальный возраст составил 65 лет (3 женщины). В соответствии с расширенными критериями отбора они были признаны пригодными для использования в качестве ЖРД. Мы отнесли этих доноров к группе повышенного риска, исходя из наличия у большинства из них сопутствующей патологии. В таблице 10 приведены результаты трансплантации почек от доноров старше 50-ти лет в сопоставлении с более молодыми.

Анализ данной таблицы демонстрирует, что у пожилых доноров, признанных пригодными к операции, она протекает с меньшим уровнем осложнений, отдаленные осложнения (артериальная гипертензия) сравнимы с контрольной группой. Что касается восстановления функции трансплантата, то она чаще происходит отсрочено, а раннее отторжение наблюдается несколько чаще (различия статистически незначимы). В сроки наблюдения до 6 лет ни у одного из доноров старше 50 лет не отмечено ухудшения здоровья, связанного с операцией, или признаков ухудшения почечной функции.

Таблица 10. Результаты трансплантации почки от доноров

старше 50 лет. (сроки наблюдения от 7 месяцев до 6-ти лет]

Осложнения у донора и реципиента Возраст донора

<50 лет, п=78 >50 лет, п=34

Осложнения операции у донора Недостаточная функция оставшейся 21 (27%) 2 (5,9%)*

почки

Артериальная гипертензия, выявленная после нефрэктомии Отсроченная функция трансплантата Потеря трансплантата 1 (1,3%) 2 (2,6%) 1(1,3%) 1 (2,9%) 3 (8,8%)* 1 (2,9%)

Отторжение трансплантата (купированное) 7(8,9%) 5 (14,7%)

* Р<0,05

Следовательно, можно полагать, что возраст донора не является самостоятельным фактором риска в отношении функции трансплантата, а операция нефрэктомии является безопасным вмешательством при тщательном отборе донора.

Трансплантация почки от доноров с избыточной массой тела

Многие центры трансплантации отказывают в операции потенциальным ЖРД, имеющим ИМТ > 30 или >35. В нашей серии операций мы отметили достаточно высокий процент доноров с избыточной массой тела (рис.6).

Рис. 6. Расчетный индекс массы тела (ИМТ) доноров, п = 112

® 18,5 - 24,9 □ 25,0 - 29,9 030,0 - 34,9 ■ 35,0-39,9 Ш> 40,0

Как следует из диаграммы, оперированы 18 (16%) доноров с ИМТ > 30,3 из них имели ИМТ >35, а один - ИМТ = 51,5 (!). У всех операция прошла без осложнений, отмечено первичное заживление раны и нормальная функция оставшейся почки. Все они живы и полностью реабилитированы в медицинском, социальном и трудовом отношении при сроках наблюдения от 10 месяцев до 5 лет после операции. Все трансплантаты, полученные от этой группы доноров, имели немедленную функцию и продолжают функционировать до настоящего времени.

Таким образом, наш опыт предполагает возможность использования доноров с избыточной массой тела при условиях тщательного отбора на этапе общего обследования. Особое внимание должно быть обращено на выявление скрытой артериальной гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, заболевания вен и тромбофилии, жировой дистрофии печени. При возможности отложить операцию таким ЖРД должны быть рекомендованы мероприятия по снижению веса. Особое внимание необходимо уделить профилактике тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде и ранней активизации донора после операции.

Результаты трансплантаций в зависимости от почечной функции

донора

Большинством центров принимается в качестве минимально допустимого уровень СКФ 80 мл/мин. Однако, потребность в трансплантатах, наряду с готовностью потенциальных доноров, диктует в ряде случаев делать исключения из этого "правила".

Так, в нашей серии наблюдений 28 (25%) доноров имели расчетный уровень СКФ < 80 мл/мин при нормальных уровнях азотемии, отсутствии патологии в анализе мочи, нормальных данных ДАП, отсутствии

анамнестических указаний на заболевание почек, нормальных показателях артериального давления (рис. 7).

Рис. 7. Расчетный клиренс креатинина (мл/мин) донора по СосЬгоЛ и Саик (п = 112)

43%

17%

В 56-80 ■ 81-100 Ш101-125 1>125

В рамках этой группы 14 (50%) имели СКФ > 70 мл/мин, 13 (46,4%) >60 мл/мин, и один - 56 мл/мин. Эти доноры отнесены к группе "субоптимальных ". Все они перенесли операции без осложнений. Практически у всех наблюдалось умеренное повышение уровня креатинина плазмы после операции (максимально до 206 мкмоль/л) с нормализацией его к моменту выписки (рис. 8).

Рис.8. Показатели креатинина плазмы у доноров с предоперационной

СКФ < 80 ml/min.

160 140 120 "3 100 § 80 \ 60 40 20 0

■ Cr до операции (104,77±14,7 мкмоль/л)

■ Cr при выписке (130,62±15,33 мкмоль/)

В результате имело место снижение СКФ на 25%, что признается обычным явлением после унинефрэктомии даже у доноров с идеальной почечной функцией.

К моменту написания работы все доноры и реципиенты данной группы живы в сроки до 5 лет. У двух доноров отмечается умеренная

артериальная гипертензия, у одного из них повышение креатинина плазмы до 200 мкмоль/л. Все трансплантаты функционируют удовлетворительно.

Таким образом, безусловно доказана возможность успешной трансплантации от этой группы субоптимальных доноров. Однако важнейшей задачей углубленных нефрологических исследований, не вошедшей в рамки данной работы является изучение отдаленной судьбы доноров, в частности, их почечной функции.

Выводы:

1. Трансплантация почки от живого родственного донора является приоритетным направлением заместительной почечной терапии в условиях нарастающего дефицита донорских органов. Результаты родственной трансплантации бесспорно лучше по сравнению с трупными трансплантациями. Метод заслуживает более широкого признания и распространения в трансплантационных центрах России.

2. Разработанные диагностические алгоритмы оценки пригодности донора с учетом абсолютных и относительных противопоказаний сводят к минимуму риск операции для здоровья донора. Включение в протокол обследования донора таких методов исследования как динамическая ангиосцинтиграфия почек, магнитнорезонансная ангиография, или спиральная компьютерная томография позволяет отказаться от инвазивного ангиографического исследования и определить сторону нефрэктомии с учетом раздельного анатомофункционального состояния почек.

3. Предложенный передний субкостальный доступ для нефрэктомии у донора имеет несомненные преимущества перед стандартным боковым забрюшинным доступом: сокращение времени операции и ее травматичности, лучший косметический эффект, троекратное снижение частоты серьезных интра- и послеоперационных осложнений (Р<0,05), более ранняя реабилитация донора.

4. Ни одному из потенциальных доноров не было отказано в операции в связи с наличием дополнительных почечных артерий или их установленной патологией. Выполненные в 19 наблюдениях (17%) сосудистые реконструкции не сопровождались тромбозами. Предпочтительным следует считать использование левой почки с одной артерией.

5. Отсроченная функция почечного трансплантата, полученного от живого родственного донора наблюдается у 4,5% реципиентов. Независимыми факторами риска ее развития следует считать: 1) использование правой почки, 2) наличие более 1-ой артерии, 3) срок консервации более 3 часов, 4) возраст донора старше 50 лет (Р<0,05).

6. Расширение пула живых доноров за счет использования "субоптимальных " групп (пожилые, с избыточной массой тела, с умеренно сниженной почечной функцией, трансплантаты с множественными артериями) не ухудшает результаты трансплантации и не сказывается отрицательно на состоянии здоровья доноров при сроках наблюдения до 6-ти лет.

Практические рекомендации:

1. При выборе живого родственного донора рекомендуется активно выявлять потенциальных доноров не только среди родителей и сиблингов, но также и среди более отдаленных родственников. При этом требуется соблюдение принципа групповой совместимости (не обязательно идентичности) по системе ABO и отрицательной перекрестной пробы. Степень совместимости по системе HLA не играет решающей роли.

2. При оценке пригодности донора с точки зрения возраста, следует обращать внимание не на его абсолютное значение, а на результаты общего и специального обследования, наличие абсолютных и относительных противопоказаний, состояние функции почек, оценку степени анестезиологического, операционного риска.

3. У доноров старше 40 лет при отсутствии изменений на ЭКГ следует проводить нагрузочные пробы (велоэргометрия) для выявления скрытой ишемии миокарда. При получении положительных или сомнительных результатов показано проведение коронарографии.

4. При выявлении у доноров относительных противопоказаний к операции, последняя должна быть отложена на период, требуемый для их устранения.

5. Факторами риска тромбоэмболических осложнений у донора следует считать: избыточный вес, курение, использование пероральных контрацептивов, гинекологическую патологию, заболевания предстательной железы, нарушение проходимости глубоких вен нижних конечностей. Обязательная профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться всем донорам, включая эластическое бинтование нижних конечностей, назначение низкомолекулярных гепаринов в соответствие с принятыми схемами.

6. Гидратация донора - внутривенное введение кристалоидных растворов в объеме 2-3 литра за 6 часов до операции и поддержание ЦВД не менее 10 см вод. ст. во время операции служат профилактике отсроченной функции трансплантата и поддержанию функции почки, оставшейся у донора.

7. Включение в комплекс анестезиологического обеспечения перидуральной анестезии позволяет минимизировать нефротоксичность анестезии, устраняет вазоспастические реакции и обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание и быстрый выход из медикаментозного сна.

8. Использование переднего субкостального доступа для нефрэктомии у донора в комплексе с тщательным гемостазом, профилактическим использованием антибиотиков снижают величину кровопотери, риск послеоперационного кровотечения и раневых осложнений.

9. Изъятию подлежит почка, уступающая в функциональном отношении контралатеральной (по данным динамической ангиосцинтиграфии), или имеющая признаки нарушения оттока мочи не органического

характера (пиелоэктазия), даже когда имеет более сложную хирургическую анатомию сосудов. 10. Проведение операции у донора и реципиента должны быть согласованы таким образом, чтобы срок консервации трансплантата был максимально коротким и не превышал 3 часов.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого родственного донора. Перспективы. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2002. -№ 3. -С. 43.

2. Шаршаткин A.B., Аристов А.И. Выбор донора и почки для нефрэктомии при родственной трансплантации. // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2002. -№ 3. -С. 72.

3. Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г., Аристов А.И., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Корчилава М.А., Муромцева И.Б., Кандидова И.Е., Беляев А.Ю. Опыт 60 родственных трансплантаций почки. // Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов. Материалы городской научно-практической конференции. - 2003. -С. 36-38.

4. Аристов. А.И., Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г. Отбор доноров для родственной трансплантации почки: причины отказа. // Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов. Материалы городской научно-практической конференции. -2003. -С. 38-40.

5. Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Иноземцев А. С., Платонов B.C., Мойсюк Я.Г. Варианты сосудистых анастомозов при трансплантации почки от живого донора. // Новое в реконструктивной хирургии. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН.-2004. -С. 154-155.

6. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Хаялиева Т.В. Опыт 100 трансплантаций почки от живых родственных доноров. // Операционная медсестра. - 2003. -№ 5. -С. 37-44.

7. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Абрамова H.H., Иноземцев A.C., Платонов B.C. Радиологическое обследование доноров и варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Проблемы трансплантологии. -2004. -№ 7. -С. 103-110.

Список сокращений

ДАП - динамическая ангиосцинтиграфия почек

ДНК - двенадцатиперстная кишка

ЖД - живой донор

ЖРД - живой родственный донор

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

МРА - магнитно-резонансная ангиография

ОФТ - отсроченная функция трансплантата

РФП - радиофармпрепарат

СКТ - спиральная компьютерная томография

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

EBV - вирус Эпштейн Бара

CMV - цитомегаловирус

Cr - креатинин плазмы

HCV - вирус гепатита С

HsV - вирус простого герпеса

HLA -главный антигенный комплекс гистосовместимости PCR- полимеразная цепная реакция

i

i

*

Заказ № 341. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47998

г?АР 7G05

1418

В настоящее время, когда в мире ежегодно выполняется более 30 ООО трансплантаций почки, вопрос дефицита донорских органов стоит чрезвычайно остро [151,154,168,169]. Наиболее эффективным способом частичного решения этой проблемы в мировой практике стало использование почечных трансплантатов от живых доноров (ЖД), как родственных, так и не имеющих родственных отношений с реципиентом. По данным различных авторов количество трансплантаций от живых доноров в течение 90-х годов возросло более чем на 100% [89,101,110, 188].

Несмотря на то, что активность использования ЖД почки в различных странах варьирует, анализ опроса населения свидетельствует о том, что большинство людей хотели бы получить орган от родственного донора или стать донором почки [99,140,170]. Тем не менее, в различных трансплантационных центрах специалисты неоднозначно относятся к проблеме пересадки почки от ЖД [84,137,138].

С другой стороны, в мире не существует стран, способных обеспечить всех потенциальных реципиентов трупными органами. В некоторых в силу организационных, этических, религиозных, юридических и экономических причин дефицит трупных органов имеет драматический характер, и отсутствие возможности обеспечить всех пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) программным гемодиализом означает смерть для большинства больных [76,77,224].

Особенно остро, в силу известных обстоятельств, проблема нехватки донорских органов и, соответственно, крайне низкой обеспеченности населения трансплантацией почки, стоит в России

36,42,43,49]. Так, количество выполняемых операций в 10 раз меньше, чем в среднем по Европе [33,48]. Это заставляет пересмотреть отношение к трансплантации органов от ЖД [45,47].

С января 1999 года отделением пересадки почки и печени НИИТ и ИО МЗ РФ открыта программа трансплантации почки от живого родственного донора, как одного из эффективных вариантов заместительной почечной терапии [35,36].

Актуальность темы. По данным мировой статистики известно, ' что число больных ТХПН, нуждающихся в аллотрансплантации почки, растет с каждым днем [41,72,82,100]. Нехватка трупных донорских органов является одним из основных аргументов использования почек от живого родственного донора (ЖРД) для лечения больных ТХПН [179,180,181]. Другой не менее важный аргумент в пользу трансплантации почки от ЖРД заключается в том, что результаты родственной трансплантации значительно лучше результатов пересадки почек от трупных доноров [71,160]. Одно из преимуществ операции пересадки почки от ЖРД является то, что операцию можно планировать, а следовательно, реципиент избавлен от длительного ожидания «подходящей для него» трупной почки. Кроме того, больного можно оперировать до начала лечения программным гемодиализом, который, как известно, является довольно дорогостоящей процедурой [36,153,155]. Число больных, включенных в лист ожидания НИИТ и ИО, составляет в среднем около 320-340, а количество трансплантаций от трупного донора, ежегодно выполняемых в институте, составляет в среднем 50-60 в последние два года [34,35,36,49]. На основании вышеизложенного становится понятным, насколько актуально изучение проблемы трансплантации почки от ЖРД.

Цель работы: разработать критерии выбора живого родственного донора почки и оптимизировать хирургическую тактику для повышения безопасности нефрэктомии у донора, улучшения результатов трансплантаций; увеличить количество трансплантаций от живого родственного донора, как альтернативного направления заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

1. Выработать критерии отбора живого родственного донора. Изучить характер относительных и абсолютных противопоказаний к донорству. Выделить группы субоптимальных доноров.

2. Разработать диагностические алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации.

3. Усовершенствовать методику операции нефрэктомии у донора, оценить характер и частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде, разработать меры их профилактики.

4. Предложить варианты хирургической техники трансплантации почки с анатомическими вариантами и определенной патологией сосудов.

5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почки от субоптимальных групп доноров.

Научная новизна. Проделанная работа является анализом клинического опыта, предоперационного обследования потенциальных родственных доноров почки, позволяющим принять решение о возможном донорстве с учетом увеличения числа больных, нуждающихся в трансплантации почки. Разработаны критерии отбора живого родственного донора почки. Изучен характер относительных и абсолютных противопоказаний к донорству. Разработан диагностический алгоритм оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации.

Представлен подробный анализ доступов при проведении оперативного вмешательства. Усовершенствована хирургическая техника операции нефрэктомии у донора. Впервые проанализированы непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почки от субоптимальных групп доноров.

Практическая ценность. Работа имеет практическую ценность для специалистов, занимающихся проблемами трансплантации почки.

Выполнение работы позволило создать протокол обследования потенциальных родственных доноров, включающий в себя критерии их отбора и критерии, определяющие дальнейшую хирургическую тактику. Применение в клинической практике критериев отбора родственных доноров и принципов, определяющих хирургическую тактику донорской операции, разработанных на основании анализа и синтеза накопленного в мире опыта и собственных результатов позволило обеспечить безопасность оперативного вмешательства у потенциальных доноров почки, увеличить количество трансплантаций в условиях дефицита донорских органов.

Работа выполнена в отделении трансплантации почки и печени НИИТ и ИО МЗ РФ в процессе развития программы родственной трансплантации почки.

ВЫВОДЫ

1. Трансплантация почки от живого родственного донора является приоритетным направлением заместительной почечной терапии в условиях нарастающего дефицита донорских органов. Результаты родственной трансплантации бесспорно лучше по сравнению с трупными трансплантациями. Метод заслуживает более широкого признания и распространения в трансплантационных центрах России.

2. Разработанные диагностические алгоритмы оценки пригодности донора с учетом абсолютных и относительных противопоказаний сводят к минимуму риск операции для здоровья донора. Включение в протокол обследования донора таких методов исследования, как динамическая ангиосцинтиграфия почек, магнитнорезонансная ангиография или спиральная компьютерная томография, позволяет отказаться от инвазивного ангиографического исследования и определить сторону нефрэктомии с учетом раздельного анатомофункционального состояния почек.

3. Предложенный передний субкостальный доступ для нефрэктомии у донора имеет несомненные преимущества перед стандартным боковым забрюшинным доступом: сокращение времени операции и ее травматичности, лучший косметический эффект, троекратное снижение частоты серьезных интра- и послеоперационных осложнений (Р<0,05), более ранняя реабилитация донора.

4. Ни одному из потенциальных доноров не было отказано в операции в связи с наличием дополнительных почечных артерий или их установленной патологией. Выполненные в 19 наблюдениях (17%) сосудистые реконструкции не сопровождались тромбозами. Предпочтительным следует считать использование левой почки с одной артерией.

5. Отсроченная функция почечного трансплантата, полученного от живого родственного донора, наблюдается у 4,5% реципиентов. Независимыми факторами риска ее развития следует считать: 1) использование правой почки, 2) наличие более одной почечной артерии, 3) срок консервации более 3 часов, 4) возраст донора старше 50 лет (Р<0,05).

6. Расширение пула живых доноров за счет использования "субоптимальных " групп (пожилые доноры, доноры с избыточной массой тела, с умеренно сниженной почечной функцией, трансплантаты с множественными артериями) не ухудшает результатов трансплантации, и не сказывается отрицательно на состоянии здоровья доноров при сроках наблюдения до 6-ти лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе живого родственного донора рекомендуется активно выявлять потенциальных доноров не только среди родителей и сиблингов, но также и среди более отдаленных родственников. При этом требуется соблюдение принципа групповой совместимости (не обязательно идентичности) по системе АВО и отрицательной crossmatch реакции. Степень совместимости по системе HLA не играет решающей роли.

2. При оценке пригодности донора с точки зрения возраста, следует обращать внимание не на его абсолютное значение, а на результаты общего и специального обследования, наличие абсолютных и относительных противопоказаний, состояние функции почек, оценку степени анестезиологического и операционного риска.

3. У доноров старше 40 лет при отсутствии изменений на ЭКГ следует проводить нагрузочные пробы (велоэргометрия, тред-милл) для выявления скрытой ишемии миокарда. При получении положительных или сомнительных результатов показано проведение коронарографии.

4. При выявлении у доноров относительных противопоказаний к операции, последняя должна быть отложена на период, требуемый для их устранения.

5. Факторами риска тромбоэмболических осложнений у донора следует считать: избыточный вес, курение, использование пероральных контрацептивов, гинекологическую патологию, заболевания предстательной железы, нарушение проходимости глубоких вен нижних конечностей. Обязательная профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться всем донорам, включая эластическое бинтование нижних конечностей, назначение низкомолекулярных гепаринов в соответствие с принятыми схемами.

6. Активная гидратация донора-внутривенное введение кристалоидных растворов в объеме 2-3 литра за 6 часов до операции и поддержание ЦВД не менее 10 см вод. ст. во время операции служат профилактике отсроченной функции трансплантата и поддержанию функции почки, оставшейся у донора.

7. Включение в комплекс анестезиологического обеспечения перидуральной анестезии позволяет минимизировать нефротоксичность анестезии, устраняет вазоспастические реакции, обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание и быстрый выход из медикаментозного сна.

8. Использование переднего субкостального доступа для нефрэктомии у донора, в комплексе с тщательным гемостазом, профилактическим использованием антибиотиков, снижают величину кровопотери, риск послеоперационного кровотечения и раневых осложнений.

9. Изъятию подлежит почка, уступающая в функциональном отношении контралатеральной (по данным динамической ангиосцинтиграфии), или имеющая признаки нарушения оттока мочи не органического характера (пиелоэктазия), даже когда имеет более сложную хирургическую анатомию сосудов.

10. Проведение операции у донора и реципиента должно быть согласованы таким образом, чтобы срок консервации трансплантата был максимально коротким и не превышал 3 часов.