Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Роль предикторов фиброза и обоснование их коррекции при хронических гепатитах разной этиологии

На правах рукописи

СТИЛИДИ ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

РОЛЬ ПРЕДИКТОРОВ ФИБРОЗА И ОБОСНОВАНИЕ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ РАЗНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005552583 ,„_

1 8 СЕН тц

Москва -2014

005552583

Работа выполнена в Крымском государственном медицинском университете имени С.И. Георгиевского Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кляритская Ирина Львовна

Официальные оппоненты:

Буеверов Алексей Олегович - доктор медицинских наук, профессор кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Бакулнн Игорь Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий научно-исследовательским отделом гепатологии Московского клинического научно-практического центра ДЗ г. Москвы

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «^ » 2014 г. в «^

часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.

о

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан «Р^ » С&Юг1*^* ¡¡Ц 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Своевременная диагностика, лечение и прогноз заболеваний печени являются актуальными вопросами гепатологии, что обусловлено, широким распространением хронических гепатитов (ХГ), неуклонным ростом заболеваемости во всех возрастных группах, частой трансформацией ХГ в цирроз печени (El - Serag Н.В., 2012; Williams C.D., 2011).

Известно, что особенности развития ХГ обусловлены иммунным состоянием макроорганизма, которое влияет на течение и исход болезни (Farci Р., 2012).

В исследованиях показана роль цитокинов (ЦК) в этиопатогенезе ХГ (Li К., 2012; Chen J., 2010; Estep J.M., 2010), а также развитии их осложнений (Mortensen С., 2010; Saraswat V.A., 2011). Определение цитокинового статуса при ХГ играет особую роль для определения прогноза, так как уровень ЦК отражает интенсивность альтеративных и регенераторных процессов в печени, прогрессирование болезни (Gao В., 2012; Liu X., 2012). Повышенные сывороточные уровни провоспалительных ЦК соответствуют степени воспаления в печеночной ткани (Falleti Е., 2007), также присутствует прямая связь между повышением сывороточного и тканевого содержания ЦК при ХГ (Falasca К., 2006).

Базисная терапия ХГ сопровождается у преобладающего числа больных снижением показателей ЦК, по сравнению со значениями до лечения (Chen J., 2010). Продолжающееся повышение сывороточных значений провоспалительных ЦК на фоне проводимых схем терапии свидетельствует о прогрессирующем характере патологического процесса (Gao В., 2011).

Установлено, что неблагоприятный прогноз ХГ определяется показателями, связанными с выраженностью и темпом образования фиброза (Farci Р., 2012). Вместе с этим, конкретные механизмы вышеупомянутого процесса недостаточно изучены. В частности, при ХГ в полной мере не определено патогенетическое значение ЦК в развитии фиброза печени (ФП).

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) и интерлейкин-6 (ИЛ-6) играют первостепенную роль при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) (Степанов Ю.М., 2013; Das S.K., 2011), алкогольном

гепатите (АГ) (Miller A.M., 2011; Буеверов А. О., 2011), хроническом вирусном гепатите С (ХВГ С) (Mishra Р., 2010).

Существуют исследования, свидетельствующие о нарушениях в продукции данных ЦК на ранних стадиях патологических процессов в печени, зачастую до изменений ее функционального состояния, занимая ведущее место в патогенезе заболевания (Lesmana C.R., 2009; Miller A.M., 2011). Однако, в работах других авторов данная закономерность выявлена не была (Lucero D., 2011).

Несмотря на достаточно большое количество работ по изучению механизма развития ХГ все еще нет четкого представления о зависимости провоспалительных ЦК от этиологии и активности заболевания, на ранних стадиях ФП, в том числе на фоне лечения.

Терапевтические стратегии при ХГ в настоящее время не решили всех вопросов излечения ХВГ С, НАСГ и АГ, в том числе из-за дороговизны, тяжелых побочных эффектов (противовирусная терапия) или ее отсутствия при АГ, и поэтому оправдан поиск новых направлений терапии ХГ.

Большое внимание уделяется разработке и внедрению новых схем терапии, влияющих на фиброгенез. В большинстве случаев препараты для устранения этиологических факторов ХГ препятствуют образованию ФП. Однако, по-прежнему, идет поиск лекарственных средств с антифибротическим действием. Перспективным представляется использование лозартана с этой целью, который уже продемонстрировал свой эффект в некоторых исследованиях (Yokohama S., 2006; Sookoian S., 2005).

Все вышесказанное диктует необходимость определения роли лозартана в качестве возможного антифибротического средства при ХГ. Имеющиеся данные создают теоретические предпосылки и обосновывают целесообразность назначения в комбинации с базисной терапией лозартана у больных ХВГ С, НАСГ и АГ.

Таким образом, на современном этапе необходимо дальнейшее совершенствование методов определения факторов, влияющих на течение ХГ и развитие ФП. Следует также сосредоточить внимание на влиянии изменений профиля ЦК на эффективность лечения и прогноз течения заболевания у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ.

Цель исследования

Изучить влияние ФНО-а и ИЛ-6 на прогноз и формирование ФП при ХГ и оптимизировать терапию у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ путем медикаментозной коррекции фиброза.

Задачи исследования

¡.Изучить сывороточное содержание ФНО-а и ИЛ-6 у пациентов с ХВГ С, НАСГ, АГ и проанализировать их связь с основными биохимическими и морфологическими показателями, которые определяют активность и стадию ХГ.

2.Выявить корреляцию провоспалительных ЦК с результатами 13С-метацетинового дыхательного теста (,3С-МДТ) при ХГ.

3.Установить диагностическую ценность показателей ФНО-а и ИЛ-6 у больных ХВГ С, НАСГ и АГ для интерпретации степени ФП.

4.0пределить возможную прогностическую значимость ФНО-а и ИЛ-6 для оценки эффективности противовирусной терапии (ПВТ) у больных ХВГ С.

5.Изучить антифибротическое действие лозартана и обосновать его применение в качестве медикаментозной коррекции ФП на фоне базисной терапии при изучаемых формах ХГ.

Научная новизна

Установлена патогенетическая роль провоспалительных ЦК в регуляции фиброгенеза печени при ХВГ С, НАСГ и АГ. Впервые определена роль ФНО-а и ИЛ-6 как сывороточных маркеров ФП.

Доказано, что при ХВГ С, НАСГ и АГ чрезмерное повышение сывороточного уровня ФНО-а и ИЛ-6 способствует усугублению повреждения печеночной ткани и развитию ФП.

Установлено, что у больных ХВГ С, НАСГ и АГ сывороточный уровень ФНО-а и ИЛ-6 отражает степень повреждения печени.

Впервые обнаружено, что сывороточная концентрация ФНО-а и ИЛ-6 ассоциирована с количеством функционирующих гепатоцитов и степенью нарушения печеночной функции по результатам 13С-МДТ.

Указано, что у обследованных нами больных ХВГ С предикторами устойчивого вирусологического ответа (УВО) является исходная концентрация ФНО-а менее 75,2 пг/мл и повышение на 1-ой неделе ПВТ сывороточного содержания ИЛ-6 более 21,1 % и ФНО-а более 30,6 % от исходных показателей. Повышение сывороточного уровня ИЛ-6 менее 12,3 % и ФНО-а менее 12,6 % или их снижение на

1 -ой неделе лечения ассоциировано с отсутствием вирусологического ответа.

Впервые доказан антифибротический эффект лозартана в комплексной терапии пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ путем изучения сывороточных концентраций ФНО-а и ИЛ-6, а также индекса РОАА, РШгоТеБ!:.

Практическая значимость полученных результатов

Показана целесообразность определения сывороточных уровней ФНО-а и ИЛ-6 у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ.

Предложены неинвазивные сывороточные маркеры - ФНО-а и ИЛ-6, отражающие степень ФП, массу функционирующих гепатоцитов и степень нарушения функции печени у больных ХВГ С, НАСГ и АГ.

Результаты исследования позволили оптимизировать прогнозирование эффективности ПВТ у пациентов с ХВГ С.

Разработана система лечебных мероприятий, направленная на замедление процессов фиброзообразования у больных ХВГ С, НАСГ и АГ с применением базисной и антифибротической терапии.

Положения, выносимые на защиту

1 .Течение ХВГ С, НАСГ, АГ, в том числе при ФП, сопровождается повышением концентрации ФНО-а, ИЛ-6 и СРБ в сыворотке крови, отражая степень воспаления печени.

2.Сывороточные значения ФНО-а и ИЛ-6 ассоциированы с количеством функционирующих гепатоцитов и степенью нарушения функции печени по данным 13С-МДТ у больных ХВГ С, НАСГ и АГ.

3.Определение у больных ХВГ С, НАСГ и АГ сывороточных показателей ФНО-а и ИЛ-6 может быть использовано с целью определения прогностического риска развития ФП у данной группы пациентов.

4.Исходная концентрация ФНО-а менее 75,2 пг/мл и повышение сывороточных значений ФНО-а и ИЛ-6 у пациентов с ХВГ С на 1-ой неделе ПВТ, соответственно, более чем на 30,6 % и 21,1 % от исходных ассоциировано с УВО, что позволяет прогнозировать эффективность ПВТ у пациентов с ХВГ С с помощью определения этих цитокинов на ранних сроках терапии.

5.При ХВГ С, НАСГ и АГ в течение 6 месяцев целесообразно включать в базисную терапию лозартан в суточной дозе 50 мг в качестве антифибротического средства.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гастроэнтерологии КТМО "Университетская клиника" ОСП КРУ КБ им. H.A. Семашко, отделения терапии Симферопольского территориального районного медицинского объединения, отделения терапии Коммунального учреждения «Скадовская центральная районная больница», отделения терапии 2 городской клинической больницы соматического профиля г. Симферополь; используются в педагогическом процессе на кафедре терапии и семейной медицины ФИО Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.

По результатам проведенных исследований получен патент на полезную модель: Стилиди Е.И. Патент № 82250 Украина, МПК 51 (2013.01), А61К 36/00 А61К 35/00. Способ лечения неалкогольной жировой болезни печени / Е.И. Стилиди, И.Л. Кляритская,-25.07.2013. - Бюл. - 2013. - № 14. - 6 с.

Личный вклад автора Диссертантом проведен патентный поиск и проанализирована научная литература по изучаемой проблеме, обоснована актуальность проведения данного исследования, сформулированы цель и задачи, определены методы и объем исследований. Автор самостоятельно проводил отбор, клиническое обследование и лечение больных; принимал участие в проведении инструментальных исследований, определения сывороточных показателей ФНО-а, ИЛ-6, СРБ, которые проводились в отделении лабораторных исследований учебно-научно-лечебного комплекса Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского (заведующий -к. мед. н. О. В. Генералов), совместно с О. В. Генераловым, А. В. Сафоновой. Диссертантом самостоятельно проведена статистическая обработка и научный анализ полученных результатов, в полном объеме написаны все разделы диссертации и обеспечено внедрение результатов исследований в клиническую практику.

Апробация результатов диссертации Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры терапии и семейной медицины ФПО КГМУ им. С. И. Георгиевского 8 апреля 2014 года при участии сотрудников кафедр

пропедевтики внутренних болезней, внутренней медицины № 1 и № 2 КГМУ им. С.И. Георгиевского.

Материалы диссертации были представлены на: научно-практической конференции "Медицина XXI века" (Харьков, 2010г.); 64-й международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной медицины (Киев, 2010 г.); 8-й международной научно-практической конференции "Юбилейные пироговские чтения" (Севастополь, 2010 г.); научно-практической конференции "Клиническая эндотоксинология: итоги 10-летних исследований и дальнейшие перспективы" (Симферополь, 2010 г.);VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2011 г.); научно-практической конференции "Актуальные проблемы заболеваний желудочно-кишечного тракта" (Донецк, 2011 г.); международной научной конференции "Молодежь - медицине будущего" (Одесса, 2011 г.); научно-практической конференции "Ежегодные терапевтические чтения: новые технологии и междисциплинарные вопросы в общетерапевтической практике " (Харьков, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской науки" (Ярославль, 2012 г.); XV Юбилейной и XVI Всероссийской конференции с международным участием "Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2012 и 2013 гг.); 49-й ежегодной встрече Европейской ассоциации по изучению печени (Лондон, 2014 г.).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 9 статей в зарубежных изданиях, 12 тезисов; получен 1 патент на полезную модель. Совокупность материалов, которые содержатся в публикациях, в полном объёме отражает основные положения и выводы диссертационной работы.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа объемом 155 страниц машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов обследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных литературных источников включает в себя 270 работ (65 кириллицей

и 205 латиницей), что составляет 26 страниц. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 24 таблицами.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.28, формуле специальности: «Гастроэнтерология - область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы», а так же соответствует области исследований согласно пунктам 7 и 12.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач былообследовано 147 больных ХГ, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении КТМО "Университетская клиника" ОСП КРУ "Клиническая больница имени H.A. Семашко" (г. Симферополь), а также амбулаторные больные. Критерии включения:

- мужчины и женщины старше 18 лет;

- подписанное информированное согласие на проведение исследования;

- верифицированный диагноз ХВГ С или НАСГ, или АГ;

Критерии исключения:

- установленный диагноз гепатоцеллюлярной карциномы или опухоли с другой локализацией;

-пациенты, принимавшие S-аденозилметионин, урсодезоксихолевую кислоту, пентоксифиллин или лозартан непосредственно перед началом исследования;

- хронические болезни в стадии декомпенсации;

- несоблюдение абстиненции в период проведения терапии;

- наличие психиатрических заболеваний в анамнезе; -обнаружение другой хронической патологии печени (аутоиммунного гепатита, первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени, болезни Вильсона, гемохроматоза);

- инфекционные заболевания;

- использование наркотических средств;

- беременность, период лактации.

Пациентов разделили на 3 группы. Первую группу (группа ХВГ С) составили 50 больных ХВГ С, средний возраст (36,96 ± 1,66) года, 28 мужчин и 22 женщины; во вторую (группа НАСГ) вошло 49 больных НАСГ, средний возраст (47,06 ± 1,88) года, 32 мужчины и 17 женщин; в третью группу (группа АГ) было включено 48 больных АГ, средний возраст (46,25 ± 1,95) года, 31 мужчина и 17 женщин.

Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц, у которых при клиническом и лабораторном обследовании не было выявлено патологии печени, средний возраст (38,72 ± 2,53) лет, 15 мужчин и 10 женщин.

У всех обследованных лиц было получено согласие на участие в исследовании и на анализ их демографических и медико-биологических данных.

Клинические диагнозы ХВГ С, НАСГ, АГ устанавливались в соответствии с рекомендациями европейской ассоциации по изучению печени. При сборе анамнеза использовался опросник CAGE и AUDIT.

Всем пациентам, которые принимали участие в исследовании, проводилось общеклиническое обследование, которое включало сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, комплекс общеклинических, биохимических и инструментальных методов исследований. Специальные лабораторные исследования включали в себя определение сывороточных уровней ФНО-а, ИЛ-6 и СРБ .

54 пациентам проведен FibroTest / ActiTest. У 51 больного для оценки выраженности фиброза использован индекс PGAA.

46 пациентам выполнена пункционная биопсия печени. Активность гепатита оценивалась по критериям определения индекса гистологической активности. ФП определяли по системе МЕТА VIR (1996).

13

57 пациентам проведен С - метацетиновый дыхательный тест. Выводы о наличии или отсутствии нарушения функции печени были сделаны на основании суммарной концентрации 13С02 на 120 минуте исследования.

С целью изучения антифибротического действия лозартана лечение было назначено 96 пациентам: 33 чел. с ХВГ С, 33 чел. с НАСГ, 30 чел. с АГ. В числе обследуемых было 59 (61,46 %) мужчин и 37 (38,54 %) женщин в возрасте от 18 до 77 лет, средний возраст (43,33 ± 1,27) года. Больные были разделены на две группы. Первая

группа (39 больных) получала базисную терапию: больные ХВГ С -противовирусную терапию в соответствии с общепринятыми протоколами, больные НАСГ - урсодезоксихолевую кислоту в среднесуточной дозе 30 мг / кг / д и аторвастатин в дозе 20 мг / сут, больные АГ - адеметионин в дозе 800 мг внутривенно в течение 14 дней с переходом на пероральный прием в дозе 1600 мг в сутки. Противовирусная терапия при ХВГ С включала применение пегилированного интерферона альфа-2а по 180 мкг / нед подкожно и рибавирина 1000-1200 мг / сутки ежедневно или пегилированного интерферона альфа-2в в дозе 1,5 мкг / кг / нед подкожно и рибавирина в зависимости от массы тела больного ежедневно.

Во вторую группу вошли 57 пациентов, получавших базисную терапию (в зависимости от этиологии заболевания) и антифибротическую терапию (лозартан) в суточной дозе 50 мг в день.

Период контролируемого лечения вышеуказанными препаратами составил 24 недели. Эффективность лечения оценивали по динамике основных клинических синдромов и лабораторных показателей. Лабораторные показатели, включая ФНО-а, ИЛ-6 и СРБ, определяли в начале лечения и через 24 недели. У 40 пациентов с ХВГ С уровни ФНО-а, ИЛ-6 определяли также на 1, 4 и 12 неделе ПВТ.

Все исследования проводились на сертифицированном оборудовании, прошедшем метрологический контроль, с использованием сертифицированных тест - систем и расходных материалов.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы STATISTICA 6.0. Все показатели приведены в единицах системы СИ и представлены в виде М ± т. Оценка достоверности различий проводилась с использованием непараметрического U - критерия Манна - Уитни. Для оценки корреляционных взаимосвязей между показателями использовался коэффициент корреляции Спирмена (г). Различия между показателями и корреляции считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первым этапом этого исследования было изучение сывороточного содержания ФНО-а, ИЛ-6 и СРБ у больных ХВГ С,

НАСГ, АГ. Также был проведен анализ связи провоспалительных ЦК и СРБ с основными биохимическими и морфологическими параметрами, которые определяют активность и стадию ХГ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что течение ХВГ С, НАСГ, АГ, в том числе при ФП, сопровождается повышением концентрации ФНО-а, ИЛ-6 и СРБ в сыворотке крови (р < 0,01 по сравнению с контрольной группой). Среднее значение ФНО-а в группе ХВГ С составило (81,78 ± 4,97) пг/мл; в группе НАСГ - (68,85 ± 4,76) пг/мл; в группе АГ - (74,56 ± 6,35) пг/мл. Средний уровень ИЛ-6 в группе ХВГ С - (55,78 ± 5,08) пг/мл; в группе НАСГ - (46,88 ± 3,36) пг/мл; в группе АГ - (63,54 ± 5,29) пг/мл (рис. 1).

90

80 -

70 -

60 -

**

2 50 -

и 40 -

Б

30 -

20 -

10 -

0 -1

81,78+4,97*

55,78+5

18,69+2,0

15,

4+1,72

08 *

68,8514,76*

74,56+6,35*

46,88

6ЛД: ±5

□ ИЛ-6

□ ФНО-а

Контроль ХВГ

НЛО

АГ

Рис. 1. Средние уровни ФНО-а и ИЛ-6 в группах ХВГ С, НАСГ и АГ. Примечание: * - различия между показателями больных ХГ и контрольной группой достоверны, р<0,01

Средние концентрации СРБ у пациентов ХВГ С, НАСГ и АГ: (8,09 ± 0,8) г/л; (8,71 ± 0,6) г/л и (14,67 ± 0,63) г/л, соответственно.

При анализе уровня исследуемых ЦК выявлена прямая связь между ФНО-а и ИЛ-6 у пациентов с ХВГ С (г = 0,62; р < 0,01), НАСГ (г = 0,86; р< 0,01) и АГ (г = 0,78; р<0,01) .

Отмечены достоверные различия между уровнями ФНО-а и ИЛ-6 в группах больных ХВГ С, НАСГ и АГ с различной активностью АЛТ (р < 0,01), что указывает на зависимость биологических эффектов ФНО-а и ИЛ-6 от их концентрации. У пациентов с ростом уровня АЛТ > 3 норм зафиксирована самая

высокая концентрация ФНО-а, ИЛ-6. На фоне низкого уровня AJIT (до 1,5 норм) обнаружены высокие концентрации провоспалительных ЦК в сыворотке крови.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что концентрации ФНО-а и ИЛ-6 ассоциированы с активностью АЛТ. Следует отметить, что подъем сывороточной концентрации ЦК наблюдается на фоне низких и нормальных значений АЛТ, указывая на то, что ФНО-а и ИЛ-6 более ранние маркеры повреждения печени.

У пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ с ростом активности АЛТ происходило снижение кумулятивной дозы 13С02 при проведении С-МДТ, что свидетельствует о снижении функции печени и уменьшении процента функционирующих гепатоцитов. Кроме этого, снижение кумулятивной дозы 13С02 сопровождалось ростом концентрации ФНО-а у больных ХВГ С ( г = - 0,87; р < 0,01), НАСГ ( г = - 0,84; р < 0,01), АГ ( г = - 0,72; р < 0,01) и ИЛ-6 у больных ХВГ С ( г = -0,65; р < 0,01), НАСГ ( г = - 0,74; р < 0,01), АГ ( г = - 0,73; р < 0,01). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что уровни ФНО-а и ИЛ-6 у больных ХГ отражают степень нарушения функции печени.

В ходе исследования был проведен корреляционный анализ между лабораторными, морфологическими параметрами и уровнем провоспалительных ЦК. Характер и выраженность корреляционных взаимоотношений между показателями, которые изучались у больных ХВГ С , НАСГ и АГ представлены в таблице 1.

Представленные данные позволяют заключить, что сывороточные концентрации ФНО-а и ИЛ-6 у больных ХВГ С, НАСГ и АГ отражают степень повреждения гепатоцитов. В пользу этого утверждения свидетельствует обнаруженная корреляция исследуемых ЦК с показателями 13С - МДТ, ИГА, СРБ, АЛТ, ACT и ГГТП.

На основании выявленных корреляционных закономерностей, а также с учетом того, что повышенный уровень исследуемых ЦК был обнаружен при низкой активности АЛТ, можно сделать вывод, что концентрация ИЛ-6 и ФНО-а в крови отражает аутоиммунный и цитолитический процесс в печени. Это позволяет использовать их как ранние маркеры воспаления у пациентов с минимальными проявлениями заболевания, в том числе и при нормальной активности трансаминаз.

Таблица 1

Коэффициенты корреляции (г) и уровни их значимости (р) между лабораторными и морфологическими параметрами, показателями 13С-МДТ и уровнем ЦК в сыворотке крови при

ХВГ С, НАСГ и АГ

Показатель ФНО-а ИЛ-6

г Р г Р

ХВГ С

ИГА 0,86 0,001 0,72 0,012

Стадия ФП 0,80 0,001 0,52 0,001

иС-МДТ -0,87 0,001 -0,65 0,001

АЛТ 0,71 0,001 0,56 0,001

АСТ 0,56 0,001 0,26 0,072

ГГТП 0,59 0,001 0,42 0,014

СРБ 0,78 0,001 0,58 0,001

НАСГ

ИГА 0,53 0,032 0,50 0,040

Стадия ФП 0,70 0,001 0,65 0,001

13С-МДТ -0,84 0,001 -0,74 0,001

АЛТ 0,65 0,001 0,58 0,001

АСТ 0,46 0,001 0,44 0,141

ГГТП 0,44 0,012 0,35 0,022

СРБ 0,87 0,001 0,93 0,001

АГ

ИГА 0,58 0,022 0,64 0,009

Стадия ФП 0,57 0,001 0,62 0,001

ис-мдт -0,72 0,002 -0,73 0,002

АЛТ 0,61 0,001 0,54 0,001

АСТ 0,64 0,001 0,65 0,001

ГГТП 0,46 0,001 0,48 0,001

СРБ 0,88 0,001 0,73 0,001

С целью выявления патогенетической связи ФНО-а и ИЛ -6 со степенью воспаления в печеночной ткани и процессами фиброгенеза печени при ХВГ С, НАСГ и АГ были изучены уровни провоспалительных ЦК в зависимости от выраженности ФП,

гистологической активности ХГ и массы функционирующих гепатоцитов. Было обнаружено, что количество провоспалительных ЦК значительно повышалось в сыворотке крови при прогрессировании ФП, увеличении степени гистологической активности ХГ и ухудшении показателя 13С-МДТ. При этом отсутствие ФП (F0) ассоциировано с наиболее низкими показателями сывороточных ЦК.

При изучении корреляционных связей между исследуемыми ЦК в сыворотке крови и ФП выявлена прямая корреляция стадии ФП с ФНО-а в группе ХВГ С ( г = 0,80; р < 0,01), НАСГ ( г = 0,70; р < 0,01), АГ ( г = 0,57; р < 0,01 ) и ИЛ-6 ( г = 0,52; р < 0,01), НАСГ ( г = 0,65; р < 0, 05), АГ ( г = 0,62; р< 0,01).

Это свидетельствует о том, что при ХВГ С, НАСГ и АГ чрезмерное повышение сывороточного уровня ФНО-а и ИЛ-6 способствует увеличению повреждения печени и развитию ФП .

Данные исследования позволяют использовать определение уровней ФНО-а и ИЛ-6 сыворотки как маркер возможного риска развития продвинутых стадий ФП у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ.

Сывороточные концентрации ФНО-а и ИЛ-6 ассоциированы с количеством функционирующих гепатоцитов и степенью нарушения функции печени, о чем свидетельствуют различия в показателях исследуемых ЦК в подгруппах пациентов с нормальной и сниженной функцией печени по результатам 13С-МДТ, а также полученная обратная корреляционная взаимосвязь между суммарной концентрацией 1 С02 и уровнем ФНО-а у больных ХВГ С ( г = - 0,87; р< 0,01), НАСГ ( г = - 0,84; р < 0,01), АГ ( г = - 0, 72; р < 0,01) и ИЛ-6 у больных ХВГ С ( г = -0,65; р < 0,01), НАСГ ( г = - 0,74; р < 0,01), АГ (г = - 0,73; р< 0,01).

В подгруппах больных НАСГ с наличием или отсутствием инсулинорезистентности было отмечено, что при НОМА-индексе > 2,5 концентрация ФНО-а превышала в 1,8 и ИЛ-6 в 1,9 раз средние уровни ЦК при НОМА-индексе < 2,5 (рис. 2), подтверждая значение провоспалительных ЦК в формировании инсулинорезистентности.

Рис. 2. Зависимость сывороточной концентрации ФНО-а и ИЛ-6 от НОМА-индекса у больных НАСГ. Различия между показателями больных НАСГ с наличием или отсутствием инсулинорезистентности достоверны, р<0,01

В ходе исследования среди больных ХВГ С были выявлены пациенты, не ответившие на ПВТ. В группу нон - респондеров вошли лица с нулевым ответом (снижение уровня HCV РНК менее 2 log от базового на 12 неделе терапии), частичным ответом на лечение (уменьшение уровня HCV РНК более чем на 2 log от базового на 12 неделе терапии, HCV РНК определяется на 24-й неделе) и рецидивом (РНК HCV не определяется на момент окончания терапии, РНК HCV определяется до окончания периода наблюдения). Группу респондеров составили пациенты с УВО, то есть с неопределяемым уровнем HCV РНК через 24 недели после завершения терапии.

С целью определения значимости ФНО-а и ИЛ-6 для прогноза эффективности комбинированной ПВТ у больных ХВГ С был проведен анализ уровней исследуемых ЦК на 1, 4 и 12 недели в группе нон - респондеров и респондеров .

Рассматривая динамику изменений уровней провоспалительных ЦК, установлено, что у респондеров на фоне ПВТ происходит резкое повышение концентрации ФНО-а и ИЛ-6 на 1 неделе лечения с постепенным снижением уровней исследуемых ЦК с 4 по 12 неделю, при этом значение ФНО-а и ИЛ-6 на 12 неделе ниже исходных на 12,4 % и 9,4 % , соответственно.

Напротив, у нон - респондеров на фоне ПВТ наблюдалась незначительная динамика в уровнях провоспалительных ЦК с

наличием более высоких концентраций ФНО-а и ИЛ-6 на 12 неделе, по сравнению с респондерами .

Исходя из того, что у респондеров и нон - респондеров на 1-ой неделе терапии наблюдается наиболее существенная разница в продукции провоспалительных ЦК, было принято решение о целесообразности учитывать уровни ФНО-а и ИЛ-6 в данный период с целью прогнозирования эффективности ПВТ.

Было обнаружено, что при начальной концентрации ФНО-а менее 75,2 пг/мл и повышении сывороточного содержания ФНО-а и ИЛ-6 у больных ХВГ С на 1-ой неделе лечения, соответственно, более чем на 30,6 % и 21,1 % от стартового можно прогнозировать УВО. Повышение уровня ФНО-а и ИЛ-6 меньше 12,6 % и 12,3 %, соответственно, или их снижение на 1-ой неделе лечения ассоциировано с отсутствием вирусологического ответа.

Вторым этапом этого исследования было изучение эффективности применения лозартана при ХГ различной этиологии.

Было установлено, что применение у пациентов с ХВГ С , НАСГ и АГ базисной терапии, так и использования вместе с базисными препаратами лозартана, ведет к достоверному снижению концентрации исследуемых провоспалительных ЦК, СРБ и улучшению показателей ЬС-МДТ. Однако, при использовании лозартана вышеуказанные изменения являются более значимыми.

Было обнаружено, что в группе ХВГ С на фоне базисной и антифибротический терапии уровень ФНО-а снизился на 34,6 %, ИЛ-6 снизилось на 30,1 % и показатель 13С-МДТ увеличился на 30 %. Для сравнения, выше представленные показатели на фоне базисной терапии составили: 24,6 %; 23,4 % и 23,5 %, соответственно.

При НАСГ базисная терапия привела к снижению ФНО-а на 28,4 %, ИЛ-6 на 25,5 % и улучшению показателей 13С-МДТ на 16,8 %, в то время как, применение лозартана снизило концентрации ФНО-а на 38,0 %, ИЛ-6 на 35,4 % и улучшило результаты 13С-МДТ на 26,3 %.

Для пациентов с АГ было характерно снижение ФНО-а на 31,9 % и ИЛ-6 на 21,6 % после базисной терапии и 45,6 % (ФНО-а) и 37,8 % (ИЛ-6) после базисной и антифибротической терапии. В данной группе пациентов применение лозартана ассоциировалось с улучшением результатов ЬС-МДТ на 21,4 %, а использование базисной терапии с увеличением показателя данного теста на 12,9 %.

При сравнительном анализе эффектов исследуемых схем терапии у больных с различными стадиями ФП было обнаружено, что использование лозартана вместе с базисной терапией снижает уровень провоспалительных ЦК на 2-18 % больше, по сравнению с показателями, полученными после применения базисных препаратов (рис. 3,4).

Рис. 3. Уровни ФНО-а у больных ХГ на фоне различных терапевтических схем в зависимости от стадии ФП (в %). * - по сравнению с базисной терапией.

Рис. 4. Уровни ИЛ-6 у больных ХГ на фоне различных терапевтических схем в зависимости от стадии ФП (в %). * - по сравнению с базисной терапией.

При всех стадиях ФП лозартан повышает эффективность базисной терапии в отношении фиброгенеза. По данным 13С-МДТ при F3 по шкале METAVIR масса функционирующих гепатоцитов после использовании лозартана увеличилось на 34 % по сравнению с результатами, полученными после применения базисных препаратов. Для F1 и F2 по шкале METAVIR данная разница составила 13 % и 17%.

Из представленных данных отчетливо видно, что на фоне применения базисных препаратов и лозартана в подгруппах больных с разными стадиями ФП (F1-F3) наблюдается более выраженное снижение концентрации провоспалительных ЦК и улучшение показателей 13С-МДТ, по сравнению с базисной терапией.

Снижение концентрации ФНО-а и ИЛ-6 ассоциировано с уменьшением стадии ФП. В пользу этого утверждения свидетельствует прямая корреляционная связь между стадией ФП после лечения и ФНО-а (г = 0,72; р < 0,01), ИЛ-6 (г = 0,50; р < 0,01).

В ходе исследования получены доказательства того, что у пациентов, которые получают лозартан, в большем проценте случаев наблюдается регресс ФП. Так, на фоне базисной терапии уменьшение выраженности ФП наблюдалось в 12 % случаев, а дополнительное применение лозартана увеличивало данный показатель до 26 %.

Вышеуказанные результаты свидетельствуют в пользу того, что дополнительное включение лозартана в стандартную терапию хронических гепатитов (ХВГ С, НАСГ, АГ) имеет терапевтическое воздействие на процесс фиброгенеза в печени.

ВЫВОДЫ

1. Течение ХВГ С, НАСГ, АГ, в том числе с фиброзом печени, сопровождается повышением концентрации ФНО-а, ИЛ-6 и СРБ в сыворотке крови (р<0,01 по сравнению с контрольной группой), отражая степень воспаления печени, что подтверждается выявленной корреляцией ФНО-а с ИГА (ХВГ С: г = 0,86; р<0,01; НАСГ: г = 0,53; р<0,05; АГ: г = 0,58; р<0,05), СРБ (ХВГ С: г = 0,78; р<0,01; НАСГ: г = 0,87; р<0,01; АГ: г = 0,88; р<0,01), АЛТ (ХВГ С: г = 0,71; р<0,01; НАСГ: г = 0,65; р<0,01; АГ: г = 0,61; р<0,01), ACT (ХВГ С: г = 0,56; р<0,01; НАСГ: г = 0,46; р<0,01; АГ: г = 0,64; р<0,01), ГГТП (ХВГ С: г = 0,59; р<0,01; НАСГ: г = 0,44; р<0,01; АГ: г = 0,46;

р<0,01) и ИЛ-6 с ИГА (ХВГ С: г = 0,72; р<0,01; НАСГ: г = 0,50; р<0,05; АГ: г = 0,64; р<0,01), СРБ (ХВГ С: г = 0,58; р<0,01; НАСГ: г = 0,93; р<0,01; АГ: г = 0,73; р<0,01), АЛТ (ХВГ С: г = 0,56; р<0,01; НАСГ: г = 0,58; р<0,01; АГ: г = 0,54; р<0,01), АСТ (АГ: г = 0,65; р<0,01), ГГТП (ХВГ С: г = 0,42; р<0,01; НАСГ: г = 0,35; р<0,05; АГ: г = 0,48; р<0,01).

2. Сывороточная концентрация ФНО-а и ИЛ-6 ассоциирована с количеством функционирующих гепатоцитов и степенью нарушения функции печени, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной связи показателя кумулятивной дозы 13С02 при 13С-МДТ с сывороточным уровнем ФНО-а у больных ХВГ С (г = - 0,87; р=0,001), НАСГ (г = - 0,84; р<0,01), АГ (г = - 0,72; р<0,01) и ИЛ-6 у больных ХВГ С (г = - 0,65; р=0,001), НАСГ (г = - 0,74; р<0,01), АГ (г = -0,73; р<0,01).

3. Повышение сывороточного уровня ФНО-а и ИЛ-6 при ХВГ С, НАСГ и АГ сопровождается наличием прямой корреляции между стадиями ФП и ФНО-а в группе ХВГ С (г = 0,80; р<0,01), НАСГ (г = 0,70; р<0,01), АГ (г = 0,57; р<0,01) и ИЛ-6 в группе ХВГ С (г = 0,52; р<0,01), НАСГ (г = 0,65; р<0,05), АГ (г = 0,62; р<0,01).

4. Исходная концентрация ФНО-а менее 75,2 пг/мл и повышение сывороточного содержания ФНО-а и ИЛ-6 у больных ХВГ С на 1-ой неделе ПВТ, соответственно, более чем на 30,6 % и 21,1 % от исходных ассоциировано с УВО, что позволяет прогнозировать эффективность комбинированной ПВТ у больных ХВГ С с помощью определения этих цитокинов на ранних сроках терапии.

5. Длительное, на протяжении 6 месяцев, применение в комплексной терапии больных ХВГ С, НАСГ и АГ лозартана в суточной дозе 50 мг сопровождается достоверным снижением уровня ФНО-а (на 2-17,9 % по сравнению с базисной терапией; р<0,05), ИЛ-6 (на 4,4-14,7 % по сравнению с базисной терапией; р<0,05) и СРБ в сыворотке крови; улучшением показателей 13С-МДТ (на 13-34 % по сравнению с базисной терапией; р<0,05), уменьшением фиброза (на 14 % по сравнению с базисной терапией; р<0,05) что свидетельствует о его антифибротическом эффекте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровней ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови больных ХВГ С, НАСГ, АГ может быть использовано для прогнозирования риска развития фиброза печени у данной группы пациентов.

2. Исходная концентрация ФНО-а менее 75,2 пг/мл и повышение сывороточного содержания ФНО-а более 30,6 % и ИЛ-6 более 21,1 % от исходных на 1 -ой неделе ПВТ является предиктором устойчивого вирусологического ответа у больных ХВГ С, поэтому целесообразно использовать их в качестве предикторов прогноза ПВТ.

3. При ХВГ С, НАСГ и АГ целесообразно базисную терапию комбинировать с лозартаном в суточной дозе 50 мг в течение 6 месяцев для усиления антифибротического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. Система цитокинов при неалкогольном стеатогепатите // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2010. - № 19 (2). - С. 187-192.

2. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. Роль различных цитокинов в фиброгенезе печени при хронических вирусных гепатитах В и С // Крымский терапевтический журнал. -2010. - №1 (14). - С.41-45.

3.Стилиди Е.И. Сывороточные цитокины, как предикторы фиброза, при гепатитах различной этиологии // Материалы научно-практической конференции «Медицина XXI века». - Харьков, 2010,-С 70.

4.Стилиди Е.И. Изучение системы цитокинов при хронических гепатитах / Материалы 64 Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» // Украинский научно-медицинский молодежный журнал. - 2010, Специальный выпуск, № 4. - С. 137.

5. Стилиди Е.И. Использование неинвазивных методов диагностики при хронических гепатитах разной этиологии / Материалы 8-й международной научно-практической конференции

«Юбилейные Пироговские чтения» // Вестник морского врача - 2010. - № 9. - С. 254.

6. Стилиди Е.И. Предикторы фиброза при хронических гепатитах / Материалы открытой научно-практической конференции «Клиническая эндотоксинология: итоги 10 — летних исследований и дальнейшие перспективы» // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - № 4 (52). - С. 245.

7.Стилиди Е. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронических гепатитов / Материалы VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. — М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2011, Специальный выпуск № 2. - С. 87.

8. Стилиди Е.И., Кляритская И.Л. Современные возможности медикаментозной коррекции фиброза печени // Крымский терапевтический журнал.-2011. -№1 (16). - С.81-89.

9. Стилиди Е.И. Сравнительная оценка результатов клинико-лабораторных показателей и уровней сывороточных цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом С // Материалы Международной научной конференции «Молодежь - медицине будущего». - Одесса, 2011. - С. 100.

10. Стилиди Е.И. Клиническое значение определения интерлейкина-6 в сыворотке крови у больных хроническими гепатитами // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний желудочно-кишечного тракта». -Донецк, 2011.-С. 49.

11. Стилиди Е.И. Содержание фактора некроза опухоли - а у больных хроническими гепатитами // Материалы научно-практической конференции «Ежегодные терапевтические чтения: новые технологии и междисциплинарные вопросы в общетерапевтической практике». - Харьков, 2011.- С.216.

12. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. Эффективность применения лозартана при хронических гепатитах различной этиологии // Крымский терапевтический журнал. - 2012. - № 2 (19). - С.127-134.

13. Стилиди Е.И. Роль фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6 в патогенезе неалкогольного стеатогепатита // Крымский терапевтический журнал. - 2012. - №1 (18). - С. 91-98.

14. Стил ид и Е.И. Взаимосвязь фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 6 с лабораторными показателями крови больных хроническим вирусным гепатитом // Материалы XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 269-270.

15. Стил ид и Е.И. Уровни фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 6 у больных хроническими вирусными гепатитами // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2012. - С. 211.

16. Стил иди Е.И., Кляритская И.Л. Прогностическая значимость провоспалительных цитокинов при хронических вирусных гепатитах В и С // Врач.- 2013.- №3.- С. 75-78.

17. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. Патогенетическое значение провоспалительных цитокинов в формировании и прогрессировании фиброза при алкогольном гепатите // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - № 4. - С. 13-19.

18. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. Сывороточные цитокины как маркеры фиброза печени и предикторы эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С // Крымский терапевтический журнал. - 2013. - №1 (20). - С. 93-98.

19. Стилиди Е.И. Сывороточные уровни фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6 у больных с алкогольным гепатитом // Таврический медико-биологический вестник.- 2013,- №1, ч. 3 (61).-С. 164-167.

20. Klyarytskaya I.L., Stilidi E.I. Serum proinflammatory cytokines and its relationship to 13C-methacetin breath test results in patients with chronic hepatitis // Euroasian Journal of Hepato-Gastroenterology. -2013. -№ 2, Vol. 3. - P. 120-123.

21. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И., Шахбазиди Д. Взаимосвязь сывороточного уровня 13С-метацетинового дыхательного теста у больных хроническими гепатитами // Крымский терапевтический журнал. - 2013. - № 2 (21). - С. 173 -181.

22. Стилиди Е.И., Кляритская И.Л. Патент № 82250 Украина, МПК 51 (2013.01), А61К 36/00 А61К 35/00. Способ лечения

неалкогольной жировой болезни печени.- 25.07.2013. - Бюл. - 2013. -№ 14.-6 с.

23. Стилиди Е.И. Применение лозартана у больных с хроническими гепатитами // Материалы XVI Всероссийской медико-биологической конференции с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 388-389.

24. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. Использование лозартана у больных с хроническими гепатитами в зависимости от стадии фиброза печени // Лечебное дело.- 2013.-№ 4,- С. 56-60.

25. Stilidi E.I., Klyarytskaya I.L. Effect of Ursodeoxycholic acid or Ursodeoxycholic acid combined with Losartan for treatment of nonalcoholic steatohepatitis //Journal of Hepatology. - 2014. - Vol. 60. - P. S334.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

13 13

С-МДТ- С- метацетиновый дыхательный тест HCV-RNA - рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С АГ- алкогольный гепатит АЛТ- аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ГГТП- гамма-глутамилтрансфераза ИГА- индекс гистологической активности ИЛ-6 - интерлейкин-6 НАСГ- неалкогольный стеатогепатит СРБ- С- реактивный белок УВО - устойчивый вирусологический ответ ФНО-а -фактор некроза опухоли альфа ФП - фиброз печени

ХВГ С- хронический вирусный гепатит С ХГ - хронические гепатиты ЦК - цитокины

Подписано в печать 03.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1559-8-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39