Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Роль повторной трансуретральной резекции в стадировании и лечении больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.12
Оглавление диссертации Халмурзаев, Ойбек Авесхан угли :: 2013 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Статистический и эпидемиологический обзор.
1.2. Диагностические возможности при НМИ РМП.
1.3. ТУР в диагностике и лечении РМП.
1.4. Частота выявления резидуальной опухоли при 8Ь ТУР.
1.5. Рестадирование НМИ РМП с Т1 в Т> Т2 при 8Ь ТУР.
1.6 Роль 8Ь ТУР в рецидивировании и прогрессии НМИ РМП.
1.7. ТУР МП под флуоресцентной цистоскопией.
1.8. ТУР и внутрипузырная терапия.
1.9. Сроки выполнения БЬ ТУР.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.3. Критерии включения и исключения пациентов в исследование
2.4. Общая характеристика групп пациентов.
2.5. Методика проведения ТУР.
2.6. Деление пациентов на группы риска.
2.7. ТУР + внутрипузырная БЦЖ и ХТ.
2.8. Наблюдение пациентов после ТУР.
2.9. Статистическая обработка результатов.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Гистологические характеристики опухолей после первичной ТУР в группах.
3.2. Гистологические характеристики опухолей после БЬ ТУР.
3.3. Результаты лечения больных НМИ РМП.
3.4. Результаты лечения при промежуточном риске развития рецидива.
3.5. Результаты лечения при высоком риске развития рецидива.
3.6. Качество ТУР и морфологическая оценка мышечного слоя.
3.7. Влияние SL ТУР на частоту рецидивов и выявление мышечной инвазии.
3.8. Сравнение признаков опухоли, влияющих на смертность в группах.
Введение диссертации по теме "Онкология", Халмурзаев, Ойбек Авесхан угли, автореферат
В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. Отмечается сохранение тенденции к постоянному увеличению числа заболевших. Заболеваемость РМП увеличилась с 10,7 до 11,9 на 100 тыс. у мужчин и с 1,5 до 1,7 на 100 тыс. населения у женщин [8,14].
Немышечно-инвазивный (НМИ) РМП включает в себя опухоли в стадиях Та, Т1 и Tis. Это могут быть как папиллярные и ограниченные слизистой оболочкой - Та, прорастающие в подслизистый слой или собственную пластинку слизистой МП Т1, так и плоские эпителиальные новообразования Tis, с различной степенью дифференцировки. Более 90% опухолей МП представлены переходно-клеточным раком, оставшиеся 10% составляют плоскоклеточный рак и аденокарцинома. По данным многих авторов, у 75-85% больных при установлении диагноза РМП обнаруживается поверхностная стадия заболевания [47,119,75]. Однако различные стадии ИМИ РМП характеризуются совершенно противоположным прогнозом. Стадию РМП Т1 более точно характеризует термин «преинвазивный», тем самым подчеркивая высокую вероятность прогрессии заболевания. Очевидно, что еще более неблагоприятный прогноз наблюдается при стадии Т1 со степенью анаплазии опухоли G3, лечение которых до сих пор вызывает трудности и не приводит к существенному улучшению долгосрочной выживаемости [8,9,11].
Несколько позже в качестве альтернативы органосохраняющему подходу стали предлагать так называемую «раннюю» цистэктомию у больных РМП стадии ТЮЗ при неэффективности проведения курсов адъювантного лечения. Однако ее роль до сих пор не определена, т.к. у некоторых больных удается добиться длительной выживаемости, используя органосохраняющее лечение [97, 59].
В 7 рандомизированных исследованиях показано, что однократное внутрипузырное введение химиопрепаратов после ТУР в течение 24 ч снижает показатель рецидивов на 12% как для одиночного, так и для множественного НМИ РМП [113].
Два метаанализа продемонстрировали, что внутрипузырная иммунотерапия после ТУР МП предупреждает или по крайне мере, дает отсрочку прогрессированию опухоли [24, 62].
Сочетание внутрипузырной иммунотерапии и химиотерапии (XT) может привести к определенному положительному результату у больных с НМИ РМП после ТУР, однако такой опыт ограничен и рассматривается как экспериментальное исследование [57, 62, 105, 53].
Отмечается значительный риск наличия остаточной опухоли после ТУР НМИ РМП Т1 - до 33-65 % больных. Более того, опухоль может быть недостадирована при первоначальной резекции. Вероятность того, что низкодифференцированная опухоль Т1 могла быть недостадирована и, следовательно, прорастала мышечный слой, составляет 30 %. Так как лечение опухолей Т1 и Т2 кардинально отличается, правильное стадирование очень важно [26, 39, 43, 49, 51, 59, 60, 66, 99, 100]. Учитывая вышеизложенное, для выявления ранних рецидивов НМИ РМП было предложено выполнение повторной ТУР, известной как second look ТУР (SL ТУР) [74].
SL ТУР следует выполнять, когда первичная резекция была неполной, например, при множественных и/или больших опухолях, или когда по заключению морфолога материал не содержал мышечной ткани. Кроме того, SL ТУР следует выполнять при низкодифференцированной опухоли без инвазии в мышечную оболочку или при опухоли Т1, которая была выявлена при SL ТУР.
По данным зарубежной литературы, отмечается высокая частота ранних рецидивов - до 70% в первые 2-8 недель после ТУР. Через 3 мес. частота рецидивов увеличивается до 80%, а в первые 5 лет достигает 90%, что наводит на мысль, не являются ли так называемые рецидивы РМП опухолями, пропущенными при первоначальной ТУР [113,59, 26, 87, 66].
В одном ретроспективном исследовании авторы проанализировали данные с первично установленной опухолью Т1, у которых после SL ТУР наблюдались рецидивы РМП в 523 случаях, из них у 106 пациентов опухоль была расценена как Т2 [33].
Большое количество рецидивов после первичной ТУР требует поиска возможности раннего выявления рецидивов, установления истинной стадии заболевания, инвазивности в мышечную стенку, что является непосредственной угрозой для больного, их раннее выявление влияет на успех терапии.
Не достигнут консенсус по стратегии и времени выполнения SL ТУР после первоначальной для оценки недостадированного рецидива РМП, а также недостаточно рандомизированных исследований, изучающих уменьшение количества цистоскопий в период наблюдения, анализы основываются только на ретроспективном опыте. Все перечисленное обусловливает актуальность выбранной темы.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря группы высокого риска.
Задачи исследования:
1. Определить частоту нерадикальности первичной трансуретральной резекции больных рак мочевого пузыря.
2. Изучить частоту ошибок стадирования рака мочевого пузыря G3 при помощи повторной (second look) ТУР.
3. Сравнить частоту рецидивирования и прогрессирования заболевания у больных после однократной ТУР и second look ТУР.
4. Сравнить выживаемость у больных РМП Т1 после однократной ТУР и second look ТУР.
Научная новизна исследования Впервые на большой когорте проанализированы данные больных с высоким риском НМИ РМП после повторной ТУР и выработаны дифференциальные подходы к дальнейшей тактике лечения. Впервые показана возможность повторной (second look) ТУР больных с НМИ РМП высокого риска, как способ определяющую радикальность первичной ТУР и повышающий период безрецидивной выживаемости.
Научно - практическая значимость исследования
В исследовании научно обосновано, что second look ТУР НМИ РМП высокого риска обеспечивает более точное стадирование, что в свою очередь, может изменить тактику лечения для каждого больного. Применение second look ТУР в сроках от 2-8 недель после первичной ТУР у больных с НМИ РМП, позволяет снизить частоту рецидивирования и прогрессирования заболевания, увеличить длительность безрецидивного периода, соответственно улучшая качество жизни больного. Раннее выявление прогрессии заболевания служит показанием к ранней цистэктомии.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции 21 июня 2012 года ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с участием кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Минздрава России, отделения урологического и хирургического отделения диагностики опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, кафедры онкологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Минздрава России, кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры онкологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России, кафедры онкологии хирургического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологического и хирургического отделения диагностики опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН.
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 3 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственного исследования», заключения, выводов и списка литературы. Указатель литературы содержит 121 источник, из которых 19 отечественных и 102 иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 7 диаграммами и 6 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль повторной трансуретральной резекции в стадировании и лечении больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря"
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Гистологические характеристики опухолей после первичной ТУР в группах
По результатам гистологического исследования материала, удаленного при первичной ТУР, уточнялись характеристики опухоли. Гистологические характеристики опухолей в группах, полученные в нашем исследовании после выполнения первичной ТУР, представлены в табл.10. Таблица 10. Характеристики опухолевого процесса по результатам гистологического исследования материала после первичной ТУР в группах
Показатель 1 -я группа (БЬ ТУР) (п=80) 2-я группа (без 8ЬТУР) (п=228) Всего (п=308) абс. % абс. % абс. %
Т Та 3 3,8 24 10,5 27 8,8
Т1 77 96,2 204 89,5 281 91,2
Степень злокачественности в а 17 21,3 145 63,6* 162 52,6 вз 63 78,7 83 36,4* 146 47,4
Наличие мышцы 56 70 154 67,5 210 68,2
Лимфоваскулярная инвазия 8 10 13 5,7 21 6,8
Раковые эмболы в сосудах 10 12,5 9 3,9* 19 6,2 Достоверные различия между группами, р < 0,05.
Как видно из табл. 10, у подавляющего большинства пациентов (91,2%) опухолевый процесс затрагивал подслизистый слой МП (Т1) и лишь у 8,8% -не выходил за пределы слизистой (Та). Значимого различия между группами по показателю Т не зарегистрировано. Степень умеренной и высокой злокачественности в в группах достоверно различались (р=0,00001): в 1-й группе уротелиальный рак 02 встречался у 21,3% больных, с СЗ - у 78,7%, во 2-й группе с02и03-у63,6и 36,4% соответственно.
Наличие в удаленном материале мышечной ткани, подлежащей к опухоли, после выполнения первичной ТУР в обеих группах существенно не отличалось: в 1 -й группе мышечная ткань присутствовала у 70% больных, во 2-й группе - у 67,5%). Данный показатель свидетельствует о радикальности выполненной операции. Следовательно, у 31,8% из 308 пациентов, в удаленном материале которых не обнаружена мышечная ткань, операцию нельзя считать радикальной.
Лимфоваскулярная инвазия обнаружена в 6,8%> случаев, причем в 1-й группе почти в 2 раза чаще (10 и 5,7% соответственно). Наличие в сосудах раковых эмболов в 1-й группе выявляли в 3 раза чаще (12,5 и 3,9%). Данное различие статистически значимо (р=0,006).
3.2. Гистологические характеристики опухолей после БЬ ТУР
По результатам гистологического исследования удаленного при ЭЬ ТУР материала уточняли характеристики опухоли и сравнивали с результатами исследования при первичной ТУР (табл.11).
Из табл. 11 видно, что по результатам 8Ь ТУР у 4 (5%) пациентов произошло рестадирование опухоли - зарегистрировали переход НМИ РМП в инвазивный. У 3 (3,7%) больных уточнена глубина инвазии и стадия Та переведена в Т1. Резидуальная опухоль выявлена в 53% случаев. Лимфоваскулярная инвазия обнаружена уже у 24 (30%>) больных, что достоверно чаще (р=0,002), чем после первичной ТУР (10%). Таблица 11. Характеристики опухолевого процесса по результатам гистологического материала после 8Ь ТУР в группах
Показатель Частота абс. %
Число пациентов 80 100
Динамика Т Та —»Т1 3 3,7
Инвазия Т2 4 5
Без динамики 73 91,3
Наличие мышцы 44 55,0
Резидуальная опухоль 42 53
Лимфоваскулярная инвазия 24 30
Раковые эмболы в сосудах 1 1,3
Интересным представляется вопрос о сопоставлении радикальности первичной ТУР с частотой выявления резидуальной опухоли после 8Ь ТУР (табл.12).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ведущим оперативным вмешательством в лечении НМИ РМП стала ТУР. Она применяется как самостоятельно, так и в комбинации с разными химиопрепаратами. В данной работе мы проанализировали результаты применения ТУР у 308 пациентов с НМИ РМП 02-03. Целью данной работы было оценить и улучшить результаты лечения больных НМИ РМП с высоким риском заболевания. В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования:
1. Определить частоту нерадикальности первичной ТУР больных с НМИ РМП.
2. Изучить частоту ошибок стадирования РМП в-З при помощи БЬ ТУР.
3. Сравнить частоту рецидивирования и прогрессировать заболевания у больных после однократной и БЬ ТУР.
4. Сравнить выживаемость больных РМП Т1 после однократной ТУР и 8Ь ТУР.
Для решения поставленных задач нами выявлено следующее: резидуальные опухоли обнаружены у 42 (53%) из 80 пациентов с морфологически верифицированным НМИ РМП Та-ТШ0М0С2-3 в интервале между первичной и БЬ ТУР до 8 недель. Соответственно у 38 (47%>) первичная ТУР выполнена радикально.
При визуально радикальном выполнении первичной ТУР у наших пациентов морфологические результаты показали, что наличие мышечной ткани в опухолевом материале в обеих группах существенно не отличалось: в 1-й группе мышечная ткань присутствовала у 56 (70%) из 80, во 2-й группе у 154 (67,5%>) из 228 больных. Данный показатель позволил нам установить категорию Т. Соответственно по группам у 24 (30%) и у 74 (32,5%>) пациентов в удаленном материале не обнаружена мышечная ткань, что не позволило установить истинную глубину инвазии опухоли.
Изучена частота резидуальной опухоли ТЮ2-03 при отсутствии мышечного слоя после первичной ТУР: она встречается у 13 (16,5%) из 24 пациентов после БЬ ТУР. В 70% случаев первая ТУР была визуально радикальной при наличии мышечной ткани, но после 8Ь ТУР у 29 (36,5%) пациентов была выявлена остаточная опухоль.
Следовательно, по результатам БЬ ТУР резидуальная опухоль выявлена у 42 (53%) пациентов с Т1 02-03. Повышение стадии и изменение тактики лечения в результате повторного вмешательства отмечалось у 7 (8,7%) пациентов. Наблюдалось изменение категории Та: у 3 пациентов имела место инвазия в собственную пластину слизистой оболочки, в связи с чем они были переведены с Та в категорию ТШ2., с ТЮ2-03 - в Т2 - у 4 (5%) больных. Пациентам, рестадированным в категорию Т2, было рекомендовано оперативное вмешательство в объеме цистэктомии.
В полученных результатах общая частота рецидивов за время наблюдения среди всех больных с 8Ь ТУР или без таковой составила 40,6% (125 из 308) случаев НМИ РМП при медиане времени до наступления рецидива 19 (3-83) мес.
Нами выявлены достоверные различия между группами в частоте и сроках возникновения ранних и общих рецидивов. Ранние рецидивы до 1 года из 308 пациентов встречались в 12,3% случаев.
В группе 8Ь ТУР ранние рецидивы до 1 года регистрировали достоверно реже (р=0,001) - у 2 (2,5%) против 36 (15,8%) пациентов в контрольной группе (без 8Ь ТУР). С учетом высокой частоты встречаемости рецидивов в контрольной группе возникает вопрос, не являются ли так называемые рецидивы НМИ РМП резидуальными опухолями, пропущенными при первичной ТУР.
Развитие раннего рецидива в 1-й и 2-й группах зависело от количества опухолей - в 3,6 и 13,4% случаев соответственно (р=0,04), тогда как после выполнения БЬ ТУР при множественных опухолях ранние рецидивы не наблюдались (0%), в контрольной группе встречались в 24,5% случаев р=0,0006). В зависимости от размеров: при опухоли > 3 см после выполнения 8Ь ТУР ранние рецидивы не наблюдались (0%), тогда как в контрольной группе встречались в 15,6% случаев (р=0,001). Достоверно ниже частота ранних рецидивов при степени дифференцировки ТЮЗ - в группе 8Ь ТУР составила 3,6%, в контрольной группе - 22,9% случаев (р=0,0006).
Таким образом, исследование показало, что количество, размер, степень дифференцировки и стадия опухоли могут рассматриваться как независимые факторы риска недостадирования, выявленного по данным 8Ь ТУР, а также, что 8Ь ТУР показана при стадии Т1, низкой степени дифференцировки, больших размерах очага (>3см), так как существует статистически значимый риск выявления инвазивно-мышечного РМП.
Частота рецидивов РМП 02-вЗ в течение 5 лет наблюдения оказалась достоверно ниже (р=0,02) в группе 8Ь ТУР - у 24 (30%) против 101 (44,3%) в контрольной группе.
При единичных опухолях в 1-й группе из 55 пациентов рецидивы выявлены у 12 (21,8%), что достоверно ниже, чем в контрольной группе: из 179 у 68 (38%) больных (р=0,03). Также достоверно ниже частота рецидивов при опухоли > 3 см: в группе 8Ь ТУР из 53 пациентов у 15 (28,3%) по сравнению с группой без таковой: из 122 пациентов у 54,3 (44,3%) (р=0,04).
Для оценки прогностической значимости степени дифференцировки вЗ мы сравнили частоту встречаемости рецидивов в группах. Так, при низкодифференцированной опухоли ОЗ статистически значимые различия встречаемости рецидивов в контрольной группе: из 83 у 44 (53%) пациентов, в группе 8Ь ТУР частота достоверно ниже (р=0,02): из 63 у 22 (34,9%>) больных. Аналогичные данные получены при степени дифференцировки в2: в 1-й группе достоверно ниже частота рецидивов: из 17 пациентов у 2 (11,8%), в контрольной группе - из 145 у 57 (39,3%>) пациентов (р=0,02).
Мы также сравнили в группах частоту рецидивов в зависимости от наличия мышечного слоя в опухолевых образцах после первичной ТУР у пациентов НМЛ РМП. Вследствие отсутствия или недооценки мышечного слоя в опухолевых образцах при визуально радикальной первичной ТУР рецидивы отмечены в контрольной группе у 42 (56,8%) пациентов с РМП 02-ОЗ. В группе БЬ ТУР частота рецидивов ниже - у 5 (21%) пациентов. Таким образом, при недооценке или отсутствии мышечного слоя после первичной ТУР выполнение 8Ь ТУР достоверно снижает частоту рецидивов (р=0,002). Корреляционный анализ подтвердил достоверную взаимосвязь частоты рецидивов (р=0,004) в группе 8Ь ТУР и наличия мышцы при ТУР (Я=0,32).
По результатам первичной ТУР в опухолевых образцах не выявлено мышечной инвазии в 1-й и 2-й группе у 56 (70%) и 154 (67,5%) пациентов соответственно; рецидивы в контрольной группе (без 8Ь ТУР) отмечены у 59 (38%>) больных, тогда как после удаления резидуальной опухоли в группе 8Ь ТУР - у 19 (34%) пациентов. Различия в частоте рецидивов при наличии мышечной ткани в опухолевых образцах ИМИ РМП статистически недостоверны (р=0,34). Корреляционный анализ подтвердил достоверную взаимозависимость частоты рецидивов (р=0,032) в группе 8Ь ТУР и наличия резидуальной опухоли (11=0,24).
Прогрессирование в нашем исследовании в 1-й и 2-й группах наблюдалось у 10 (12,5%) и 39 (17,1%) пациентов соответственно. Среднее время до наступления прогрессирования меньше в контрольной группе: 19,4±12,6 мес.; в группе 8Ь ТУР прогрессирование отмечалось позднее - в 24,9±10,2 мес. Общая частота прогрессирования среди 308 больных РМП ТШ2-03, получавших внутрипузырную химио-, иммунотерапию, составила 15,9% случаев при среднем времени до наступления прогрессирования 20,5±11,6 мес. Необходимо отметить, что факторы, влияющие на частоту рецидивов, не имели статистически значимого влияния на частоту прогрессирования в группах: опухоль > 3 см (р=0,20), единичные опухоли (р=0,65), степень дифференцировки в2 (р=0,15), ОЗ (р=0,02). Также не имела влияния лимфоваскулярная инвазия (р=0,68) и раковые эмболы (р=0,37).
Общая выживаемость в группах достоверно не различалась (р=0,26) при медиане наблюдения 110,9 мес. Тенденцию к достоверности (р=0,09) имели значения PCB: показатель 5-летней выживаемости в 1-й группе составил 90,4%, в контрольной группе - 84,5%.
Полученные результаты отражают преимущество SL ТУР в БРВ в группах больных РМП T1G2-G3: сравнительный анализ показал статистические значимые различия между группами (р=0,018); 1-, 3- 5-летняя БРВ в группе SL ТУР составила 97,4; 72,9 и 63,3% (медиана не достигнута), в контрольной группе - 84,1; 62,7 и 50%) соответственно (медиана 58,8 мес.).
Показатели выживаемости без признаков прогрессирования в группах также статистически не имели значимых различий (р=0,36).
Для выявления прогностических факторов, влияющих на общую выживаемость и PCB, проведен многофакторный регрессионный анализ Сох. Согласно анализу наиболее значимыми факторами, влияющими на общую выживаемость, были выполнение SL ТУР (HR=0,779, р=0,049) и степень дифференцировки опухоли (HR=0,740, р=0,019). Данные факторы также влияли на PCB: HR=1,283 (р=0,010) и HR=1,109 (р=0,002) соответственно.
Согласно многофакторному регрессионному анализу Сох наиболее значимыми параметрами для БРВ были выполнение SL ТУР (HR=0,869, р=0,0003), количество опухолей (HR=0,825, р=0,000002) и степень дифференцировки G (HR=0,540, р=0,005).
Прогностическими факторами для выживаемости без признаков прогрессирования также были выполнение SL ТУР (HR=0,793, р=0,034) и степень дифференцировки опухоли (HR= 1,071, р=0.0008).
При возникновении первого рецидива НМИ РМП в 1-й группе у 3 (3.8%) пациентов стадия изменена на Т2, сроки выявления инвазии 10,3±9,4 мес. В группе без SL ТУР при возникновении рецидива у 13 (5.7%) пациентов выявлена мышечная инвазия в период наблюдения 14,8±12,6 мес.
Цистэктомию в группе SL ТУР выполняли несколько чаще и раньше по срокам. Различия статистически недостоверны, однако это приводит к следующим результатам: в 1-й группе за время наблюдения никто из пациентов, перенесших цистэктомию, не умер. Смертность от рака в контрольной группе составила 80% (п = 8), что достоверно выше (р=0,002).
В группе 8Ь ТУР после ранней цистэктомии пациенты живут лучше, чем в контрольной группе перенесших первичную ТУР. В 1-й группе в сроки до 8 мес ранняя цистэктомия выполнена 4 пациентам и 2 больным после возникновения рецидива в сроки 17 и 23 мес.
В группе без 8Ь ТУР мышечная инвазия была выявлена после возникновения рецидива у 8 пациентов и у 2 с категорией ТЮЗ.
Таким образом, по результатам 8Ь ТУР нами своевременно выявлено прогрессирование НМИ РМП ОЗ в мышечную инвазию, что способствовало выполнению цистэктомии в ранние сроки. При выявлении рецидивов в контрольной группе заболевание прогрессируют, что обусловливает неудачу радикального лечения в контрольной группе.
Это служит доказательством агрессивного злокачественного потенциала 02ЮЗ с наличием неблагоприятных прогностических зависимых факторов, которые действительно отрицательно влияют на прогноз НМИ РМП при недооценке мышечной инвазии и/или наличие резидуальной опухоли.
Таким образом, выполнение 8Ь ТУР снижает частоту ранних рецидивов и смертность от рака у пациентов с опухолью ТЮЗ.
1. У больных НМИ РМП с умеренно- и низко дифференцированными опухолями SL ТУР МП, выполненная в интервале от 2 до 8 недель после первой операции, позволяет выявить резидуальные опухоли в 53 % случаев.
2. Применение SL ТУР позволяет оценить истинную глубину инвазии опухоли. Повышение стадии и изменение тактики лечения в результате повторного вмешательства отмечалось у 8,7% случаев.
3. Выполнение SL ТУР в интервале от 2 до 8 недель у пациентов с НМИ РМП G2-G3 приводит к снижению ранних рецидивов на 13,5 % (р=0,001). Частота рецидивов РМП в течение 5 лет достоверно также ниже (р=0,02) в группе SL ТУР и составила 30 % против 44,3 % в контрольной группе.
4. Пациенты, подвергнутые первичной и SL ТУР, имеют статистически значимые различия в БРВ (р=0,018): в группе SL ТУР 5-летняя БРВ составила 63,3 %, в контрольной группе - 50 %. Достоверных различий в общей выживаемости, PCB и выживаемости без прогрессирования в нашем исследовании не выявлено.
105
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Халмурзаев, Ойбек Авесхан угли
1. Горелов, С.И. Флюоресцентная цистоскопия в диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря / С.И. Горелов, В.Ю. Старцев, О.Ф. Каган // В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы 4-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. 2002. С. 40-48.
2. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН. 2008.
3. Зубков, А.Ю. Фотодинамический контроль радикальности ТУР поверхностного рака мочевого пузыря. / А.Ю. Зубков, Э.Н. Ситдыков // Материалы IV международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» 2005.
4. Каган, О.Ф. Необходимость проведения повторной ТУР-биопсии в раннем послеоперационном периоде у больных поверхностным раком мочевого пузыря. / О.Ф. Каган, С. И. Горелов // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Сер. 11 2008 Прил. к вып. 1
5. Кудашев, Б.В. Применение метода флуоресценции диагностики для повышения радикализма трансуретральной резекции мочевого пузыря. / Б.В. Кудашев //М., 2001.
6. Лопаткин, H.A. Современные подходы в лечении поверхностного рака мочевого пузыря / H.A. Лопаткин, А.Г. Мартов, Б.М. Крендель и др. // В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы 4-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. М., 2002. С. 50-51
7. Лоран, О.Б. МГМСУ, Материалы конгрессов и конференций. V Российская онкологическая конференция лечение поверхностного рака мочевого пузыря. / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер // М., 2002.
8. Матвеев, Б.П. Клиническая онкоурология. / Б.П. Матвеев // М., 2011.
9. Матвеев, Б.П. Рак мочевого пузыря. / Б.П. Матвеев, K.M. Фигурин, О.Б. Карякин // М., 2001.
10. Матвеев, Б.П. Новые тенденции и технологии в диагностике рака мочевого пузыря / Б.П. Матвеев и др. // В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы 4-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. М.,2002. С. 26-27.
11. Панахов, А.Д. Лечение больных раком мочевого пузыря в стадии Т1-3. / А.Д. Панахов, К.М. Фигурин, Б.Ш. Камолов, И.В. Серегин, И.Н. Соколова // Онкоурология 2006 - № 3 - С. 30-33.
12. Русаков, И.Г. Хирургическое лечение, химио-и иммуннотерапии больных поверхностным раком мочевого пузыря. / И.Г. Русаков, А.А. Быстров // Практическая онкология 2003 - №1 - С. 107-116
13. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2011 - том 22 -приложение 1.
14. Франк, Г. А. Уточняющая диагностика рака с использованием иммуногистохимического определения маркеров. / Франк Г.А., Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю. // Медицинская технология. М., 2009
15. Чернышев, И.В. Оптимизация подходов диагностики и лечения рака мочевого пузыря: дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. 369 с.
16. Чиссов, В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский // М., 2010.
17. Ali, М.Н. Evaluation of second-look transurethral resection in restaging of patients with nonmuscle-invasive bladder cancer. / Ali M.H., Ismail I.Y., Eltobgy A., Gobeish A.// J. Endourol., 2010; 24(12): 2047-50. Epub 2010 Oct 8.
18. Andius, P. Prognostic factors in stage T1 bladder cancer: tumor pattern (solid or papillary) and vascular invasion more important than depth of invasion. / P. Andius, S.L. Johansson, S. Holmang // Urology, 2007; 70:758-62.
19. Aning, J.J. Early re resection for T1 trabsitional cell carcinoma of the bladder. / J.J. Aning, M. Hotstonb, S. Pisipatti, K. Davenportc, M. Gohd, M. Waltone // British Association of Urological Surgeons. 2010.
20. Babjuk, M. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. / M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, et al.// Eur Urol, 2008; 54:303 -314.
21. Babjuk, M. Transurethral Resection of Non-muscle-invasive Bladder Cancer. / M. Babjuk // European Urology, 2009; 8, 7:535-566.
22. Bohle, A. Intravesical bacillus Calmette Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: a formal meta-analysis of comparative studies on recurrence and toxicity. / A. Bohle, D. Jocham, P.R. Bock // J Urol, 2003 Jan;l 69(1): 90-5.
23. Brauers, A. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? / A. Brauers, R. Buettner, Jakse G. // J Urol, 2001 Mar;165(3):808-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/l 1176474
24. Brausi, M.A. Dedicated teaching programs can improve the quality of TUR of non-muscle-invasive bladder tumours (NMIBT): experience of a single institution. / M.A. Brausi, M. Gavioli, G. Peracchia, et al. // Eur Urol Suppl, 2008; 7:180.
25. Bryan, R.T. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detection of recurrent urothelial cancer of the bladder. / R.T. Bryan, L.J. Billingham, D.M. Wallace // BJU Int, 2008;101(6):702—6.
26. Cheng, L. Staging and reporting of urotelial carcinoma of the urinary bladder. /L. Cheng, R. Montironi, D. Davidson, A. Lopez-Beltran// Modern Pathology, 2009; 22:70-95.
27. Cho, K.S. Lymphovascular invasion in transurethral resection specimens as predictor of progression and metastasis in patients with newly diagnosed T1 bladder urothelial cancer. / K.S. Cho, H.K. Seo, J.Y. Joung et al. // J Urol, 2009; 182(6):2625-30.
28. Dalbagni, G. Clinical Outcome in a Contemporary Series of Restaged Patients with Clinical T1 Bladder Cancer 2009 / G. Dalbagni, K. Vora, M. Kaag, A. Cronin, B. Bochner, S.M. Donat, H. Herr // Vol. 56, Issue 6, p. 903 - 910.
29. D'Hallewin, M. Hypericinbased fluorescence diagnosis of bladder carcinoma. / M. D'Hallewin, A. Kamuhabvra, T. Roskams et al.// BJU Int 2002; Vol. 89. P. 760-763.
30. Divrik, T. «Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pTl bladder cancer? / T. Divrik, U. Yildirim, A. Eroglu, F. Zorlu, OE zen H. // J Urol, 2006 ;175:12 58-61.
31. Dominguez, G. pl4ARF promoter hypermethylation in plasma DNA as an indicator of disease recurrence in bladder cancer patients. /G. Dominguez, J. Carballido, J. Silva, // Clin. Cancer Res. 2002;8:980-5.
32. El-Abbady Shoukry, M.S. Repeated transurethral resection of recurrent superficial bladder tumors. Does it affect spread and stage of the tumour? / El-Abbady M.S. Shoukry et al. // Scan. J. Urol. Nephrol.- 2002,- Vol. 36,- P. 6062.
33. Engelhardt, P.F. Die Wertigkeit der 2nd look transurethralen Elektroresektion beim oberflächlichen Blasenkarzinom. / P.F. Engelhardt, R. Simak, et al.// Akt Urol, 2001;32:173-7.
34. Epidemiology, staging, grading and risk stratification of bladder cancer. // Eur Urol Suppl, 2008;7.
35. European Association of Urology (EAU) Working Group on Oncological Urology. Guidelines on bladder cancer. // Eur. Urol, 2009.
36. Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. Globocan 2002, Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, IARC // Cancer. Base No. 5, version 2.0. Lyon: IARCC Press, 2004.
37. Fleshner, N.E. The National Cancer Data Base report on bladder carcinoma.
38. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. / N.E Fleshner, H.W. Herr, AK Stewart, G.P. Murphy, C. Mettlin and H.R. Menck // Cancer, 1996; 78: 1505.
39. Fukui, I. Yokakawa M. Mitani G. In vivo staining test with methylene blue for bladder cancer. //J. Urol, 1983; 130:252.
40. Georgescu, D.A. Second TURB in non-muscle invasive bladder cancer -experience on 400 cases. / D.A. Georgescu, V. Cauni, R. Multescu, G. B. Nita, P. Geavlete, Geavlete. // Urology, Bucharest, Romania; 2009.
41. Grimm, M.O. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term observational study. / M.O. Grimm, C. Steinhoff, X. Simon, P. Spiegelhaider, R. Ackermann, T.A. Vogeli, // J Urol, 2003 Aug; 170(2 Pt l):433-7.
42. Ghoneim, M.A. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2,720 consecutive cases 5 years later. / M.A. Ghoneim, M. Abdel-Latif, M. el-Mekresh, H. Abol-Enein, A. Mosbah, A. Ashamallah, M.A. el-Baz // J. Urol.2008; 180(1): 121-7. Epub 2008 May 15.
43. Han, R.F. Can intravesical bacillus Calmette Guerin reduce recurrence in patients with superficial bladder cancer? A meta-analysis of randomized trials. / R.F. Han, JG. Pan // Urology, 2006; 67(6): 1216-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16765182
44. Hautmann, R.E. Cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: results of surgery only series in the neobladder era. / R.E. Hautmann, J.E. Gschwend, R.C. de Petriconi, et al. // J Urol, 2006 Aug;176(2):486-92.
45. Herr, H.W. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. / H.W. Herr // J Urol, 1999; 162: 74 76.
46. Herr, H.W. Restaging transurethral resection of high risk superficial bladder cancer improves the initial response to bacillus Calmette-Guerin therapy. / H.W. Herr // J. Urol, 2005; 174: 2134-2137.
47. Herr, H.W. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. / H.W. Herr, M.S. Donat // BJU Int., 2006; 97: 1194-1198.
48. Herr, H.W. Can restaging transurethral resection of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy? / H.W. Herr, S.M. Donat, G.Dalbagni // Department of Urology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, 2007.
49. Herr, H.W. Quality control in transurethral resection of bladder tumors. / H.W. Herr, M.S. Donat // BJU Int, 2008; 102: 1242 1246.
50. Herr, H.W. A comparison of white-light cystoscopy and narrow-band imaging cystoscopy to detect bladder tumour recurrences. / H.W. Herr, S.M. Donat // BJU Int, 2008; 102(9): 1111—4.
51. Herr, H. Is second-look (re-staging) Transurethral resection of bladder tumors a new standard of care ? / H. Herr, G. Dalbagni // Arab Journal of Urology, 2011; 9: 7-10.
52. Holmang, S. Ta T1 bladder cancer: The relationship between findings at first follow up cystoscopy and subsequent recurrence and progression / S.Holmang, S. Johansson et al.// J. Urol., 2002; 167: 1634-1637.
53. Jahnson,S. Results of second-look resektion after primary resection of T1tumour of the urinary bladder. / S. Jahnson, F. Wiklund, M. Duchek, et al. // Scand J. Urol Nephrol, 2005.
54. Jahnson, S. Results of Second look resection after primary resection of T1 tumour of the urinary bladder. / S. Jahnson, F. Wiklund, M. Duchek, O. Mestad, E. Rintala, S Hellsten, P.U. Malmstrom // Scand J Urol Nephrol, 2005;39 (3): 206-10.
55. Jakse, G. second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? / G Jakse, F Algaba, P.U. Malmstrom, W.A. Oosterlinck // Eur Urol, 2004; 45(5):539-46.
56. Jocham, D. Photodynamic diagnosis in urology: State of-the-art. / D.Jocham, H. Stepp, R. Waidelich // Eur Urol, 2008;53(6): 1138—50.
57. Kaufman, D.S., Shipley W.U., Feldman A.S. Bladder cancer. // Lancet 2009; 374 (9685): 239^19.
58. Klan, R. Residual tumor discovered in routine second TUR in patients with stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. / R. Klan, V. Loy, H. Huland//J Urol, 1991; 146:316.
59. Kulkarni, G.S. An Updated Critical Analysis of the Treatment Strategy for Newly Diagnosed High-grade T1 (Previously T1G3) Bladder Cancer Accepted 26 August 2009. / G.S Kulkarni, Oliver W. Hakenberg, Juergen E. Gschwend,
60. George Thalmann, Wassim Kassouf, Ashish Kamat, Alexandre Zlotta. // Euro. Urol. Published online 1 September 2009, pages 60 70 Eur.Urol. 2010 Jan 57 (1) 60-70.
61. Kundra, V. Imaging in oncology from the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. Imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of cancer of the urinary bladder. / V Kundra, PM. Silverman // Am J Roentgenol, 2003; 180(4): 1045-54.
62. Lee, C.T. Cystectomy Delay More Than 3 Months From Initial Bladder Cancer Diagnosis Results in Decreased Disease Specific and Overall Survival. / C.T. Lee et al. // J. Urol, 2006; 175: 1262-1267.
63. Madersbacher, S. Radical cystectomy for bladder cancer today a homogeneous series without neodjuvant therapy. / S. Madersbacher, W. Hochreiter, F. Burkhard, et al. // J Clin Oncol, 2003 Feb;21 (4) : 690 - 6.
64. Mallampati, G.K. MR imaging of the bladder. / G.K. Mallampati, E.S. Siegelman // Magn Reson Imaging Clin N Am, 2004 Aug;12(3):545-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15271370
65. Margel, D. Long-term follow-up of patients with stage T1 high-grade transitional cell carcinoma managed by bacilli Calmette-Guerin immunotherapy. / D. Margel, R. Tal, S. Golan, D. Kedar, D. Engelstein, J. Baniel // Urology, 2007;69:78-82.
66. Markus, A. et al. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder— a must even for experienced urologist / A. Markus //J. Urol, 2001; 165: 298.
67. Miladi, M. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours. / M Miladi, M Peyromaure, M Zerbib, D Saighi, B. Debre // Eur Urol, 2003; 43(3):241-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12600426
68. Miladi, M. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours. / M Miladi, M Peyromaure, M Zerbib, et al.//Eur Urol, 2003 ;43(3):241-5.
69. Morales, A. Intracavitary bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors / A Morales, D Eidinger, A. Bruce // J. Urol, 1976; 116,5: 180-188.
70. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. Clinical experience with transurethral resection of bladder tumor (TUR-Bt) guided by photodynamic diagnosis
71. PDD). /Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi // The Japanese journal of urology, 2009 Nov;100(7):661-70.
72. Oosterlinck, W. European Association of Urology Working Group on Oncological Urology. Guidelines on bladder cancer. / W Oosterlinck, B Lobel, G Jakse, PU Malmstrom, M Stockle, C Sternberg// Eur Urol, 2002; 41 (2): 105-12.
73. Otto, W. The WHO classification of 1973 is more suitable than the WHO classification of 2004 for predicting survival in pTl urothelial bladder cancer. / W. Otto // BJU Internationalis, 2010 Aug.
74. Parkin, J. G3T1 bladder cancer: Is early re-resection necessary ? /J. Parkin, K.O. Keefe, R.I. Bhatt, A.P. Doherty, N.S. Deshmukh, S.Chaudhri// British J. of Med. & Surg. Urol, 2010.
75. Ploeg, M. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. /M Ploeg, KKH Aben, LA. Kiemeney// World J Urol, 2009 Jun;27(3):289-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19219610
76. Raj, G.V. Cancer Significance of intraoperative ureteral evaluation at radical cystectomy for urothelial cancer / G.V. Raj. R. Tal, A. Vickers, B.H. Bochner,
77. A. Serio, S.M. Donat, H. Herr, S. Olgac, G. Dalbagni// November 2006; (107(9)):2167-72.
78. Raj, GV. Treatment paradigm shift may improve survival of patients with high risk superficial bladder cancer. / G.V. Raj, H Herr, A.M. Serio, S.M. Donat,
79. B.H. Bochner, A.J Vickers, G.Dalbagni // J Urol 2007; 177(4): 1283-6; discussion 1286.
80. Rigaud, J. Tumeurs de vessie Tl:intérêt d'une deuxième résection endoscopique. / J. Rigaud et al. // Prog. Urol, 2002; 12: 27-30.
81. Schips, L. Is repeated transurethral resection justified in patients with newly diagnosed superficial bladder cancer? / L. Schips, H. Augustin, R.E. Zigeuner,
82. G. Gallé, H. Habermann, H. Trummer, K. Pummer, G. Hubmer // Urology, 2002;59(2):220-3.
83. Schwaibold, H.E. The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. / H.E. Schwaibold et al. // BJU Int, 2006; 97: 1199-1201.
84. Shelley, M.D. Intravesical bacillus Calmette Guérin is superior to mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk superficial bladder cancer: a metaanalysis of randomized trials. / M.D. Shelley, TJ Wilt, J. Court, B. Coles,
85. H. Kynaston, M.D. Mason // BJU Int, 2004 Mar;93(4):485-90.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15008714
86. Soloway, M.S. Urothelial susceptibility to tumor cell implantation. Influence of cauterization. / M.S. Soloway, S. Masters // Cancer, 1980; 46: 1158-64.
87. Stern, M. Resections of obstructions at the vesical orifice. / M. Stern // J.American.Med.Assoc.,1926; 87, 1726-1729.
88. Stein, JP. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: Long-term results in 1,054 patients. / JP Stein, G. Lieskovsky, R. Cote, et al. // J Clin Oncol, 2001; 19:666 -75.
89. W, Calais Da Silva F, Powell PH, Prescott S, Kirkali Z, van de Beek C, Gorlia T, de Reijke TM; EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Group.// Eur Urol, 2010;57(5):766-73. Epub 2009 Dec 18.
90. Thomas, K. Improving Transurethral Resection of Bladder Tumour: The Gold Standard for Diagnosis and Treatment of Bladder Tumours / K. Thomas, O. Timothy // European urology, 2008;7: 524 528.
91. Traxer, O. Technique and complications of transurethral surgery for bladder tumours. / O. Traxer, F. Pasqui, B. Gattegno, M.S. Pearle // BJU Int, 2004, 94:492 496.
92. Vicente, J. Value of in vivo mucosastaining test with methylene blue in the diagnosis of pretumoral and tumoral lesions of the bladder / J. Vicente, G. Chechile, F. Algaba // Eur. Urol. 1987; 13:15-16.
93. Wallace, D.M.A. Delay and survival in bladder cancer / D.M.A. Wallace et al. // BJU Int., 2002; 89: 868-878.
94. Zurkirchen, M.A. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologist. / M.A Zurkirchen, T. Sulser, A. Gaspert, D. Hauri // Urol Int, 2004; 72:99-102.