Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Роль повторной трансуретральной резекции в стадировании и лечении больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

ХАЛМУРЗАЕВ ОЙБЕК АВЁСХАН УГЛИ

РОЛЬ ПОВТОРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В СТАДИРОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕМЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.12- онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯНВ 2013

Москва-2012

005048543

005048543

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательс. медицинский университет имени H.H. Пирогова» Минздрава России

И.о. ректора: доктор медицинских наук, профессор Камкин Андрей Глебович

Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Директор: академик РАН и РАМН, профессор

Давыдов Михаил Иванович

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Матвеев Всеволод Борисович Петерсон Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Карякин Олег Борисович

Комов Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы ФГБУ МРНЦ Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением диагностики ФГБУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина» РАМН

Ведущее учреждение: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

Защита диссертации состоится

2013 г. в

CJ2&

часов

на заседании диссертационного совета (Д001.01X02) при ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе 24).

Автореферат разослан _

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

2012 г.

/ßfe'jA^

Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. Отмечается сохранение тенденции к постоянному увеличению числа заболевших. Заболеваемость РМП увеличилась с 10,7 до 11,9 на 100 тыс. у мужчин и с 1,5 до 1,7 на 100 тыс. населения у женщин (Б,П. Матвеев, 2011; Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН - 2011). Ежегодно диагностируется более 386 тыс. новых случаев РМП. Данное заболевание становится причиной смерти 130 тыс. человек, при этом соотношение между мужчинами и женщинами равняется 3,8:1 (EAU- Guidelines on bladder cancer. Eur Urol, 2009; PloegM., et. al., 2009).

Немышечно-инвазивный (ИМИ) РМП включает в себя опухоли в стадиях Та, Т1 и Tis. Более 90% опухолей мочевого пузыря (МП) представлены переходно-клеточным раком, оставшиеся 10% составляют плоскоклеточный рак и аденокарцинома. По данным многих авторов, у 75-85% больных при установлении диагноза РМП обнаруживается поверхностная стадия заболевания (Fleshner et. al., 1996; Witjes J. et. al., 2007; Kulkarni G.S., et. al., 2009). Различные стадии ИМИ РМП характеризуются совершенно противоположным прогнозом. Более неблагоприятный . прогноз наблюдается у больных со стадией Т1 со степенью анаплазии опухоли G3, лечение которых до сих пор вызывает трудности и не приводит к существенному улучшению долгосрочной выживаемости (Матвеев Б.П., 2011; Панахов А.Д. и др., 2006).

Важную роль в диагностике и лечении НМИ РМП занимает трансуретральная резекция (ТУР). На сегодняшний день ТУР практически вытеснила открытую резекцию, так как имеет мало осложнений, ее можно выполнять неоднократно, и операция не приводит к уменьшению емкости МП.

По данным литературы, отмечается высокая частота ранних рецидивов (до 70%) в первые 2-8 недель после ТУР. Через 3 месяца частота рецидивов увеличивается до 80%, а в первые 5 лет достигает 90%, что наводит на мысль, не являются ли так называемые рецидивы РМП опухолями, пропущенными при первоначальной ТУР (Johnson S., et. al., 2005; Sylvester R.J., et. al., 2006; Herr H. W., et. al., 2007).

Доказано, что однократное внутрипузырное введение химиопрепаратов после ТУР в течение 24 ч снижает процент рецидивов на 12% как для одиночного, так и для множественного НМИ РМП (Sylvester R.J. et. al., 2006). Адъювантная внутрипузырная химиотерапия и иммунотерапия после ТУР МП уменьшает частоту рецидивов (Herr H., Dalbagni G., 2011). Сочетание внутрипузырной иммунотерапии и химиотерапии (XT) может привести к определенному положительному результату у больных с НМИ РМП после ТУР, однако такой опыт ограничен и рассматривается как экспериментальное исследование (Shelley M.D., et. al. 2001; Han R.F., et. al. 2006). От радикальности выполненной первичной ТУР зависит правильность установления стадии, предотвращение рецидива опухоли и прогрессирования заболевания.

Возникновение рецидивов обусловлено мультицентричностью опухолевых зачатков, присутствием недиагностируемых участков карциномы in situ, и возможностью имплантации опухолевых клеток во время ТУР (Русаков И.Г., и др. 2003). Кроме того, отмечается значительный риск наличия остаточной опухоли после ТУР (до 33-65%) и недооценка стадии заболевания (до 30%) в образцах, где мышечная ткань не изучена или отсутствует. Так как лечение опухолей Т1 и Т2 кардинально различается, а также с целью контроля качества выполненной первичной ТУР было предложено проведение повторной ТУР (second look - SL ТУР) (Klan R., et. al„ 1991; Herr H.W., 1999).

Большое количество рецидивов после первичной ТУР требует поиска возможности выполнения более радикальных вмешательств, раннего выявления рецидивов, установления истинной стадии заболевания и проведения профилактической терапии. Все перечисленное обуславливает актуальность выбранной темы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных немышечно инвазивным РМП у больных с высоким риском заболевания. Задачи исследования:

1. Определить частоту нерадикальности первичной ТУР больных РМП.

2. Изучить частоту ошибок стадирования РМП G-3 при помощи повторной (second look) ТУР.

3. Сравнить частоту рецидивирования и прогрессии заболевания у больных после однократной и повторной (second look) ТУР.

4. Сравнить выживаемость у больных РМП Т1 после однократной и повторной (second look) ТУР.

Научная новизна исследования

Впервые на большой когорте проанализированы данные больных ИМИ РМП высокого риска после SL ТУР и выработаны дифференциальные подходы к дальнейшей тактике лечения. Впервые показана возможность SL ТУР больных с ИМИ РМП высокого риска, как способ определяющий радикальность первичной ТУР и повышающий период безрецидивной выживаемости (БРВ).

Научно-практическая значимость исследования В исследовании научно обосновано, что SL ТУР у больных ИМИ РМП высокого риска обеспечивает более точное стадирование, что, в свою очередь, может изменить тактику лечения для каждого больного. Применение SL ТУР в сроки от 2-8 недель после первичной ТУР у больных с ИМИ РМП позволяет снизить частоту

рецидивирования и прогрессирования заболевания, увеличить длительность безрецидивного периода, соответственно улучшая качество жизни больного. Раннее выявление прогрессии заболевания служит показанием к ранней цистэктомии.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции 21 июня 2012 г. ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН с участием кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. H.H. Пирогова» Минздрава России, отделения урологического и хирургического отделения диагностики опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. H.H. Пирогова» Минздрава России, кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, кафедры онкологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России, кафедры онкологии хирургического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологического и хирургического отделения диагностики опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственного исследования», заключения, выводов и списка литературы. Указатель литературы содержит 121 источник, из которых 19 отечественных и 102 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 7 диаграммами и 6 рисунками.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе ретроспективных данных комплексного обследования и лечения 308 больных НМИ РМП, наблюдавшихся и получавших лечение в ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН с января 2002 по март 2012 г. У всех пациентов гистологически подтвержден переходно-клеточный РМП.

Среднее время наблюдения за больными составило 50,1±22,9 мес. (диапазон 3120 мес., медиана 46,7 мес.). Возраст пациентов варьировал от 38 до 93 лет (средний возраст 66,7±10,9 года, медиана 67 лет). Соотношение мужчин и женщин составило 4:1 (мужчин - 244; 79,2%), женщин - 64; 20,8%). Средний возраст мужчин и женщин достоверно не различался (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста

Возраст Мужчины (п=244) Женщины (п=64) Всего (п=308)

абс. % абс. % абс. %

< 40 лет . 2 0,8 1 1,6 3 1,0

41-50 16 6,6 3 4,7 19 6,2

51-60 62 25,4 11 17,2 73 23,7

61-70 66 27,0 17 26,6 83 26,9

71-80 78 32,0 23 35,9 101 32,8

> 80 лет 20 8,2 9 14,0 29 9,4

Средний возраст 66,0±10,7 69,0±11,8 66,7±10,9

До начала лечения всем больным проводилось полное комплексное обследование: бимануальная пальпация, клинико-лабораторные исследования, ультразвуковая и/или компьютерная томография (КТ) малого таза, цистоскопия при белом свете, гистологическая и/или цитологическая верификация диагноза. Определяли местную распространенность опухолевого процесса, оценивали тяжесть сопутствующих заболеваний. Стадирование опухоли проводили с использованием Международной классификации злокачественных опухолей МП по системе ТЫМ 2002 г.

Исследовали 2 группы: в 1-ю (основную) группу отобраны 80 (26%) пациентов с морфологически верифицированным ИМИ РМП Та-Ш0М0 62-3, которым на 2-8-й неделе после первичной ТУР была выполнена БЬ ТУР. Показанием к ЭЬ ТУР служили: отсутствие мышечного слоя при плановом гистологическом исследовании препарата, степень анаплазии опухоли вЗ, большие размеры опухоли, неуверенность хирурга в радикальности выполненной операции. При выполнении 8Ь ТУР резецировались и коагулировались все подозрительные участки, локализующиеся в зоне первичной ТУР.

Во 2-ю (контрольную) группу включены 228 (74%) пациентов с морфологически верифицированным ИМИ РМП Та-Ш0М0 02-3 без ТУР.

Пациенты 1-й и 2-й групп не имели значимых различий по полу, возрасту и времени наблюдения, что позволяет нам проводить сравнение данных групп (табл. 2).

Таблица 2. Общая характеристика пациентов в группах

Показатель 1-я группа (SL ТУР) п=80 2-я группа (без SL ТУР) п=228 Всего (п=308)

абс. % абс. % абс. %

Пол М 67 83,8 177 77,6 244 79,2

Ж 13 16,2 51 22,4 64 20,8

Размер до 1см 2 2,5 3 1,3 5 1,6

1- Зсм 25 31,3 103 45,2* 128 41,6

3 и более см 53 66,2 122 53,5* 175 56,8

Количество опухолей Единичная 55 68,8 179 78,5 234 76

Множественная 25 31,2 49 21,5 74 24

Стадия Т TaNO МО G2 1 1,2 17 7,5* 18 5,8

G3 2 2,5 7 3,1 9 2,9

T1N0 МО G2 16 20 128 56,1* 144 46,8

G3 61 76,3 76 33,3* 137 44,5

Карцинома in situ 4 5 7 3,1 11 3,6

Средний возраст, лет 65,0±9,7 67,27±11,3 66,7±10,9

Средний размер опухоли, см. 3,6±2,0 3,1±1,6* 3,2±1,7

Среднее время наблюдения, мес. 46,4±18,1 51,4±24,4 50,1±22,9

* Достоверные различия между группами, р < 0,05.

В 1-й группе у 2/3 пациентов размер опухоли превышал 3 см, что достоверно чаще (р=0,04), чем во 2-й группе. В 1-й группе достоверно чаще встречались пациенты со стадией ТЮЗ (р=0,0001), так как наличие ОЗ является показанием к проведению ЭЬ ТУР. Частота сопутствующих заболеваний была достоверно выше в 1-й группе - у 40 (50%), чем во 2-й - 68 (29,8%) (р=0,001). Наследственная предрасположенность в нашем исследовании отмечена у 61 (19,8%) пациентов: у 11 (13,8%) в 1-й группе и у 50 (21,9%) во 2-й. Основными жалобами при поступлении пациентов были макрогематурия - у 119 (38,7%), в 2 раза реже - дизурия (у 54 (17,5%)). У 135 (43,8%) пациентов течение РМП было бессимптомным, заболевание выявлено случайно при профилактических осмотрах.

Методика проведения ТУР Перед выполнением ТУР МП производилась уретроскопия, осмотр всех отделов МП, тщательно протоколировались месторасположение опухоли, размеры, характер роста опухоли (папиллярная или солидная), ее отношение к устьям мочеточников и шейке МП, количество образований и зона интереса измененной слизистой оболочки МП.

Для выполнения ТУР использована аппаратура производства Karl Storz GmbH и фирмы R. Wolf с тубусами постоянной ирригации и резектоскопами, оптика с различными углами зрения - 0°, 25°, 30° и 70° градусов.

В первую очередь удалению подвергался экзофитный компонент, затем основание опухоли до мышечного слоя. Полученный интраоперационный материал: экзофитный компонент, основание опухоли, включая мышечный слой и края зоны резекции, отправляли на гистологическое исследование раздельно в двух пробирках. Гемостаз достигался применением коагуляционного валика в зоне резекции, после чего проводился контрольный осмотр зоны резекции и стенок МП.

Деление пациентов на группы риска

Основываясь на значимых клинических и морфологических факторах (количество опухолей, размер опухолей, стадия Т, дифференцировка опухолевых клеток (G), сопутствующий рак in situ), согласно рекомендациям EORTC (www.eortc.be/tools/bladdercalculatorA выделены группы по степеням риска развития рецидива и прогрессирования. Все пациенты в нашем исследовании ранее не получали лечение по поводу РМП, соответственно не имели рецидивов в анамнезе. В случае обнаружения мышечно-инвазивного РМП пациенту было рекомендовано выполнение цистэктомии. Все пациенты относились к группам промежуточного и высокого риска развития рецидива и прогрессирования (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от степени риска в группах

Риск 1-я группа (SL ТУР), п=80 2-я группа (без SL ТУР), п=228 Всего, п=308

абс. % абс. % абс. %

Развитие рецидива Промежуточный 64 80 199 87,3 263 85,4

Высокий 16 20 29 12,7 45 14,6

Прогрессирование Промежуточный 13 16,2 68 29,8* 81 26,3

Высокий 67 83,8 160 70,2* 227 73,7

* Достоверные различия между группами, р < 0,05.

ТУР + внутрипузырная БЦЖ и химиотерапия

В группах в 1-е сутки после ТУР по показаниям проводились однократные внутрипузырные инсталляции химиопрепаратами доксорубицин 50 мг или митомицин С 40 мг. Адъювантную внутрипузырную химиотерапию митомицином С или иммунотерапию вакциной БЦЖ начинали на 4-6-й неделе после ТУР по стандартным режимам с поддерживающим курсом лечения в течение 1 года.

Таблица 4. Лечение в группах

1-я группа 2-я группа (без Всего,

Показатель (SL ТУР), п=80 SL ТУР), п=228 п=308

абс. % абс. % абс. %

Хирургический - - 65 28,5* 65 21,1

ТУР+ВПХТ 4 5 42 18,4* 46 14,9

ТУР+БЦЖ 64 80 99 43,4* 163 52,9

ТУР+БЦЖ+ВПХТ 12 15 22 9,7 34 11,0

* Достоверные различия между группами, р < 0,05.

Между группами пациентов существуют достоверные различия в лечении: во 2-й группе части пациентов (28,5%) дополнительное лечение не проводили (р=0,0001), а также достоверно чаще выполняли ВПХТ - 18,4% против 5% (р=0,003). В 1-й группе достоверно чаще после ТУР использовали БЦЖ-терапию - 80% против 43,4% (р=0,0001).

Наблюдение за пациентами после ТУР

Контрольное обследование пациентов проводили каждые 3 мес. в течение первых 2 лет наблюдения, затем каждые 6 мес. Выполняли цитологическое исследование мочи, смотровую цистоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета. В случае обнаружения рецидивирования и прогрессирования заболевания проводилось соответствующее лечение по показаниям. Ранним признавался рецидив, наступивший в течение первого года наблюдения. В группах проводили сравнение общей, раковоспецифической (PCB), БРВ и выживаемости без признаков прогрессирования.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка материала проведена с использованием программ Microsoft Excel, Statistica for Windows v.7 Ru. Показатели общей выживаемости рассчитывали исходя из реальных данных о длительности жизни и сроках выявления рецидивов каждого больного на момент завершения исследования с использованием метода Каплана-Майера. Достоверность различий выживаемости в группах рассчитывали по log-rank-test. Достоверность различий значений средних показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для параметров качественной оценки применялся точный критерий Фишера и х2- Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Использовали результаты корреляционного анализа по Спирмену, регрессионного анализа Сох.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам гистологического исследования материала, удаленного при первичной ТУР, уточнялись характеристики опухоли. У подавляющего большинства пациентов (91,2%) опухолевый процесс затрагивал под слизистый слой МП (Т1) и лишь у 8,8% - не выходил за пределы слизистой (Та). Значимого различия между группами по категории Т не зарегистрировано (табл.5).

Таблица 5. Характеристики опухолевого процесса по результатам гистологического исследования материала после первичной ТУР по группам__

Показатель 1-я группа (вь ТУР), п=80 2-я группа (без БЬ ТУР), п=228 Всего, п=308

абс. % абс. % абс. %

Категория Т Та 3 3,8 24 10,5 27 8,8

Т1 77 96,2 204 89,5 281 91,2

Степень злокачественности в 17 21,3 145 63,6* 162 52,6

вз 63 78,7 83 36,4* 146 47,4

Наличие мышцы 56 70 154 67,5 210 68,2

Лимфоваскулярная инвазия 8 10 13 5,7 21 6,8

Раковые эмболы в сосудах 10 12,5 9 3,9* 19 6,2

* Достоверные различия между группами, р < 0,05.

Степень злокачественности в в группах достоверно различалась (р=0,00001): в 1-й группе уротелиальный рак й2 встречался у 21,3% больных, с 03 - 78,7%, во 2-й группе в2 и ОЗ у 63,6 и 36,4% соответственно.

По наличию в удаленном материале мышечной ткани, подлежащей к опухоли, после выполнения первичной ТУР группы существенно не различались: в 1-й группе у 70% больных, во 2-й группе - у 67,5%. Данный показатель свидетельствует о радикальности выполненной операции. Следовательно, у 31,8% из 308 пациентов, в удаленном материале которых не обнаружена мышечная ткань, операцию нельзя считать радикальной, а установленную степень инвазии - истинной.

Лимфоваскулярная инвазия обнаружена в 6,8% случаев, причем в 1-й группе почти в 2 раза чаще (10 и 5,7% соответственно). Наличие в сосудах раковых эмболов в 1-й группе выявляли в 3 раза чаще (12,5 и 3,9%) (р=0,006).

После выполнения БЬ ТУР по результатам гистологического исследования удаленного материала уточняли характеристики опухоли и сравнивали с результатами исследования при первичной ТУР (табл.6).

Сравнительный анализ показал, что у 4 (5%) пациентов произошло ресгадирование опухоли - зарегистрировали переход НМИ РМП в инвазивный. У 3 (3,7%) больных уточнена глубина инвазии и стадия Та переведена в Т1. Резидуальная опухоль выявлена в 53% случаев. Лимфоваскулярная инвазия обнаружена у 24 (30%) больных, что достоверно чаще (р=0,002), чем после первичной ТУР (10%). Наличие в сосудах раковых эмболов после ЭЬ ТУР в 1-й группе выявлено у 1 пациента (1,3%).

Таблица 6. Характеристики опухолевого процесса по результатам гистологического материала после 8Ь ТУР

Показатель Частота

абс. %

Число пациентов 80 100

Динамика Т Та— ТІ 3 3,7

Инвазия Т2 4 5

Без динамики 73 91,3

Наличие мышцы 44 55,0

Резидуальная опухоль 42 53

Лимфоваскулярная инвазия 24 30

Раковые эмболы в сосудах 1 1,3

Наличие мышечной ткани после первичной операции существенно не влияло

на частоту выявления резидуальной опухоли при БЬ ТУР (табл.7).

Таблица 7. Частота выявления резидуальной опухоли после ЭЬ ТУР (п=80), в

зависимости от наличия мышцы в материале, удаленном при первичной ТУР

Первичная ТУР вь ТУР Частота

абс. %

Радикальная (наличие мышцы), п=56 Нет резидуальной опухоли 27 48,2

Есть резидуальная опухоль 29 51,8

Нерадикальная (отсутствие мышцы), п=24 Нет резидуальной опухоли 11 45,8

Есть резидуальная опухоль 13 54,2

Результаты лечения

Общая частота рецидивов за время наблюдения среди всех больных НМИ РМП с БЬ ТУР или без таковой составила 40,6% (125 из 308) при медиане времени до наступления рецидива 19 (3-83) мес. У пациентов 1-й группы частота рецидивирования была достоверно ниже - 24 (30%), чем в контрольной группе 101 (44,3%) (р=0,02). Однако среднее время до наступления рецидива в группах достоверно не отличалось (табл. 8).

Таблица 8. Результаты лечения пациентов с НМИ РМП

Показатель 1-я группа (ЭЬ ТУР), п=80 2-я группа (без вЬ ТУР), п=228 Всего, п=308

абс. % абс. % абс. %

Частота ранних рецидивов 2 2,5 36 16* 38 12,3

Общая частота рецидивов 24 30 101 44,3* 125 40,6

Среднее время до 26,1±10,6 (5-43, 21,6±17,4 22,5±16,3 (3-83,

наступления рецидива мед. 29 мес.) (3-83, мед. 17 мес.) мед. 19 мес.)

Частота прогрессирования 10 12,5 39 17,1 49 15,9

Среднее время до 24,9±10,2 (8-38, 19,4±12,6 20,5±11,6 (2-100,

наступления профессии мед. 25 мес.) (2-100, медЛОмес.) мед.14мес.)

* Достоверные различия между группами, р < 0,05.

При сравнении частоты ранних рецидивов в группах с первичной и 8Ь ТУР у пациентов с ТШ2-03 выявлены статистически значимые различия. Так, в группе без ЭЬ ТУР рецидивы встречаются наиболее часто на 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 11-м месяцах у 4 (1,8%), 7 (3,1%), 10 (4,4%), 5 (2,2%), 4 (1,8%), 3 (1,3%) и 1 (0,45%) пациента соответственно, тогда как в группе 8Ь ТУР ранние рецидивы выявлены на 5-м месяце у 1 пациента (1,25%) и на 9-м месяце у 1 (1,25%). Таким образом, в группе 8Ь ТУР ТЮ2-03 ранние рецидивы до 1 года наблюдались достоверно реже (р=0,001) - у 2 (2,5%) против 36 (16%) пациентов в контрольной группе (без ЭЬ ТУР) (рис.1).

Рис.1. Частота ранних рецидивов в группах в зависимости от сроков возникновения рецидива по месяцам

Для выявления факторов, влияющих на общую частоту рецидивов, мы провели корреляционный анализ. Рассматривали следующие факторы, пол, возраст, наследственную предрасположенность, наличие жалоб, сопутствующих заболеваний, количество и размеры опухолей, категория Т, степень дифференцировки опухоли в, наличие мышцы, лимфоваскулярной инвазии, раковых эмболов в удаленном при операции материале. В 1-й группе дополнительно учитывали наличие резидуальной опухоли и мышцы, подлежащей к опухоли, при повторной операции, для всех пациентов - влияние выполнения 8Ь ТУР. Корреляционный анализ показал, что в группе ЭЬ ТУР основными факторами, влияющими на развитие рецидива заболевания, стали (в порядке убывания значимости): группа риска рецидива (11=0,56, р=0,00001), количество опухолей (11=0,26, р=0,018), наличие резидуальной опухоли (11=0,24, р=0,032). В контрольной группе (без вЬ ТУР) число значимых факторов больше: группа риска рецидива (11=0,38, р=0,00001), количество опухолей (11=0,24, р=0,0002), радикальность операции (наличие мышцы) (Я—О, 17, р=0,009), а также степень дифференцировки опухоли в (11=0,13, р=0,045). Для всех больных ИМИ РМП на частоту рецидива влияют группа риска рецидива (11=0,4, р=0,00001), количество опухолей (И=0,23, р=0,00004) и выполнение ЭЬ ТУР (Я=0,12, р=0,03).

% 5 4 - -

3 ■ 2 ■ 1 - І п _- I 1 груш,, 2 группа

І И и н п

0 І 3 3 Е 4 і, ї 5 і , 6 6 ме і, II, ( 7 8 сяцы і, і 9 1 , ■ и

Для выявления важности выполнения БЬ ТУР мы рассмотрели частоту рецидивирования в группах в зависимости от факторов (табл. 9).

Таблица 9. Частота встречаемости рецидивов в зависимости от факторов

Фактор 1-я группа (8Ь ТУР), % 2-я группа (без вь ТУР), % Р

Группа риска рецидива Промежуточный 17,2 37,2 0,002*

Высокий 81,3 93,1 0,23

Количество опухолей Единичные 21,8 38,0 0,03*

множественные 48,0 67,4 0,11

Размер опухоли < 3 см 33,3 44,3 0,30

> 3 см 28,3 44,3 0,04*

РТ Та 0 45,8 0,13

Т1 31,2 44,1 0,04*

О в2 11,8 39,3 0,02*

вз 34,9 53,0 0,02*

Наличие мышцы нет 20,8 56,8 0,002*

есть 33,9 38,3 0,34

Лимфоваскулярная инвазия нет 30,6 45,1 0,03*

есть 25,0 30,8 0,59

Раковые эмболы в сосудах Нет 24,1 43,8 0,01*

Есть 50,0 55,6 0,59

•Достоверные различия между группами, р < 0,05.

Полученные данные демонстрируют эффективность выполнения БЬ ТУР, которая позволяет снизить частоту рецидивирования у пациентов с промежуточным риском рецидивирования, с единичными опухолями, при опухолях > 3 см, при стадии рТ1, при любой степени дифференцировки в, при отсутствии мышечной ткани, лимфоваскулярной инвазии и раковых эмболов в сосудах в удаленном материале.

По данным корреляционного анализа с развитием ранних рецидивов значимо взаимосвязаны факторы: в 1-й группе - группа риска рецидива (11=0,56, р=0,00001) и размер опухолей (11=0,45, р=0,045); во 2-й группе - группа риска рецидива (11=0,38, р=0,00001), степень дифференцировки опухоли О (11=0,15, р 0.0004); для всех пациентов с НМИ РМП - группа риска рецидива (11=0,24, р=0,00003) и выполнение ЭЬ ТУР (11=0,18, р=0,002).

Также мы сравнили частоту раннего рецидивирования в группах в зависимости от рассматриваемых факторов (табл. 10).

Таблица 10. Частота встречаемости ранних рецидивов в зависимости от

рассматриваемых факторов

Фактор 1-я группа (БЬ ТУР), % 2-я группа (без БЬ ТУР), % р

Группа риска рецидива Промежуточный 1,6 11,6 0,02*

Высокий 6,3 44,8 0,008*

Количество опухолей Единичные 3,6 13,4 0,04*

множественные 0 24,5 0,006*

Размер опухоли < 3 см 7,4 16,0 0,21

> 3 см 0 15,6 0,001*

О 0 11,7 0,14

вз 3,2 22,9 0,0006*

Наличие мышцы Нет 4,2 18,9 0,1

Есть 1,8 14,3 0,01*

Лимфоваскулярная инвазия Нет 2,8 16,7 0,002*

Есть 0 0 -

Раковые эмболы в сосудах Нет 2,9 15,1 0,005*

Есть 0 33,3 0,08

* Достоверные различия между группами, р < 0,05.

Выполнение ЭЬ ТУР достоверно снижает частоту раннего рецидивирования у пациентов как с промежуточным, так и с высоким риском рецидивирования, с единичными и множественными опухолями, при опухолях > 3 см, степени дифференцировки ОЗ, наличии мышечной ткани, при отсутствии лимфоваскулярной инвазии и раковых эмболов в сосудах в удаленном материале.

Прогрессирование в 1 и 2-й группах отмечено у 10 (12,5%) и 39 (17,1%) пациентов соответственно. В группе 8Ь ТУР у 7 пациентов выявлены метастазы в лимфатические узлы (л/у), из них у 4 - метастазы в легкие, у 1 - в кости таза и у 2 - в печень. Мышечная инвазия после первого рецидива выявлена у 2 больных. Среднее время до наступления прогрессирования меньше во 2-й группе: 19,4±12,6 мес., тогда как в группе 8Ь ТУР - 24,9±10,2 мес. Общая частота прогрессирования среди 308 больных РМП ТЮ2-03, получавших внутрипузырную химио-, иммунотерапию, составила 15,9% случаев при среднем времени до наступления прогрессирования 20,5±11,6 мес. (табл.11).

При проведении корреляционного анализа для выявления факторов, связанных с частотой прогрессирования, в группе ЭЬ ТУР значимых факторов не выявлено. В контрольной группе отмечена взаимосвязь частоты прогрессирования со степенью дифференцировки опухоли О (11=0,21, р=0,001), наличием раковых эмболов в сосудах (11=0,21, р=0,002), группой риска прогрессирования (11=0,17, р=0,048) и количеством опухолей (11=0,14, р=0,048).

Также сравнили частоту прогрессии в группах в зависимости от рассматриваемых факторов (табл. 11).

Таблица 11. Частота прогрессии в зависимости от рассматриваемых факторов

Фактор 1-я группа (вЬ ТУР) 2-я группа (без 8Ь ТУР) Р

Риск прогрессирования Промежуточный 0 7,4 0,41

Высокий 14,9 21,3 0,36

Количество опухолей Единичные 10,9 14,5 0,65

Множественные 16,0 26,5 0,39

Размер опухоли < 3 см 14,8 14,2 0,99

> 3 см 11,3 19,6 0,20

О 0 11,0 0,15

ьСЗ 15,9 27,7 0,09

Наличие мышцы нет 4,2 12,2 0,24

есть 16,1 19,5 0,57

Лимфоваскулярная инвазия нет 12,5 17,2 0,34

есть 12,5 15,4 0,68

Раковые эмболы в сосудах нет 10,0 15,5 0,37

есть 30,0 55,6 0,25

Как видно из табл. 11, достоверных различий в частоте прогрессирования в зависимости от рассматриваемых факторов не получено. Факторы, влияющие на частоту рецидивов, не имели статистически значимого воздействия на частоту прогрессирования.

Общая выживаемость в группах достоверно не различалась (р=0,26). Показатели 1-, 3- 5-летней общей выживаемости в 1-й группе составили 98,8; 89,5 и 86,8%, медиана выживаемости не достигнута. Во 2-й группе показатели 1-, 3- 5-, 10-летней общей выживаемости: 97,3; 87,1; 82,6 и 51,2% соответственно, медиана 110,9 мес. (рис. 2).

Рис. 2. Общая выживаемость в группах больных

Рис. 3. Влияние ЗЬ ТУР на БРВ в группах больных

Различия PCB в группах носили характер тенденции к достоверности (р=0,09). Значения 1-, 3- 5-летней PCB в 1-й группе составили 98,7; 93,3 и 90,4%, в контрольной группе - 97,8; 88,4 и 84,5% соответственно. PCB в течение 120 мес. во 2-й группе составила 53,3%, медианы в обеих группах не достигнуты.

Достоверность различий между группами достигнута в показателях БРВ (р=0,018): 1-, 3- 5-летняя БРВ в 1-й группе составила 97,4; 72,9 и 63,3%, в контрольной группе - 84,1; 62,7 и 50% соответственно. Медиана БРВ в 1-й группе не достигнута, во 2-й группе - 58,8 мес. (см. рис. 2).

Показатели выживаемости без признаков прогрессирования в группах также достоверно не различались (р=0,36). Десятилетняя выживаемость без признаков прогрессирования для 228 пациентов составила 54,3%, медианы в обеих группах не достигнуты.

Для выявления прогностических факторов, влияющих на общую и PCB, проведен многофакторный регрессионный анализ Сох (табл. 12). Таблица 12. Многофакторный регрессионный анализ по Сох для общей и PCB.

Фактор Общая выживаемость PCB

HR Р HR Р

SL ТУР 0,779 0,049 1,283 0,010

Количество опухолей 0,398 0,209 0,548 0,103

Размер 0,162 0,125 0,183 0,114

G 0,740 0,019 1,109 0,002

Таблица 13. Многофакторный регрессионный анализ по Сох для БРВ и выживаемости без признаков прогрессирования

Фактор БРВ Выживаемость без признаков прогрессирования

HR Р HR Р

SL ТУР 0,869 0,0003 0,793 0,034

Количество опухолей 0,825 0,000002 0,492 0,107

Размер -0,04 0,465 0,117 0,247

G 0,540 0,005 1,071 0,0008

Согласно анализу, наиболее значимыми факторами, влияющими на общую выживаемость, PCB, БРВ и выживаемость без признаков прогрессирования (см. табл. 12, 13) были выполнение SL ТУР, и степень дифференцировки, также для значимым фактором влияющим на БРВ было число удаленных опухолей.

Группы риска развития рецидива. Результаты лечения НМИ РМП при промежуточном риске развития рецидива

С промежуточным риском (ПР) развития рецидива в нашем исследовании было 263 (85,4%) пациента из 308 (табл. 14), 64 больных в 1-й и 199 во 2-й группе. При анализе полученных данных установлено, что у пациентов частота рецидивирования достоверно ниже (р=0,003) в 1-й группе (17,2%), чем во 2-й группе (37,2%). Ранний рецидив, произошедший в течение первого года наблюдения, в 1-й группе зарегистрирован у 1 (1,6%) из 64 пациентов. Во 2-й группе ранние рецидивы встречались достоверно чаще (р=0,02): у 23 (11,6%) из 199 пациентов. Однако среднее время до наступления рецидива у пациентов с ПР в группах достоверно не различалось (р=0,38).

Прогрессирование заболевания у больных с ПР рецидива в 1-й и 2-й группе выявлено у б (9,4%) и 27 (13,6%) пациентов соответственно. Среднее время до наступления прогрессирования в группе без 8Ь ТУР составило 15,4 мес., т.е. рецидив возникает быстрее, чем в группе БЬ ТУР (24,9 мес.).

Число смертельных исходов при ПР развития рецидива в 1-й и 2-й группе составило 26 (13,1%) и 5 (7,8%) соответственно, различия не имели статистической значимости.

Таблица 14. Результаты лечения пациентов НМИ РМП с ПР развития рецидива

1-я группа 2-я группа (без Всего,

Показатель (ЯЬ ТУР), п=64 ТУР), п=199 п=263

абс. % абс. % абс. %

Частота ранних рецидивов 1 1,6 23 11,6* 24 9,1

Общая частота рецидивов 11 17,2 74 37,2* 85 32.3

Среднее время до 27,3±11,5 22,7±16,9 23,3±16,3

наступления рецидива (5-43, мед.32 мес.) (3-78, мед. 19 мес.) (3-78, мед. 22мес.)

Частота прогрессии 6 9,4 27 13,6 33 12,6

Среднее время до 24,9±11,9 15,4±12,6 17,1±12,8

наступления прогрессии (8-38, мед.27 мес.) (3-56 мед.Юмес.) (3-56, мед.ІЗмес.)

"Достоверные различия между группами, р < 0,05.

Дальнейшее изучение пациентов с ПР развития рецидива НМИ РМП (п=263) проводилось в направлении общей выживаемости, РСВ, БРВ и выживаемости без признаков прогрессирования.

В 1-й группе 1-, 3- 5-летняя общая выживаемость составила 98,4; 92 и 88,6%, во 2-й группе - 97,9; 89,4 и 84,6%, медианы в обеих группах не достигнуты. Достоверных различий общей выживаемости при ПР развития рецидива между группами не

получено (р=0,29). Аналогично достоверность не наблюдалась при анализе раково-специфической выживаемости (р=0,15).

Достоверные различия зарегистрированы в показателях БРВ (р=0,003): 1-, 3- 5-летняя выживаемость в группе с ЭЬ ТУР составила 98,4; 84,6 и 77,6%, в контрольной группе - 88,4; 68,7 и 57,6% соответственно. Медианы БРВ в обеих группах не достигнуты.

Рис 4. Влияние 5Х ТУР на БРВ в группах ПР развития рецидива

Показатели выживаемости без признаков прогрессирования не имели достоверных различий (р=0,34). Полученные данные демонстрируют эффективность 8Ь ТУР при ПР развития рецидива в отношении частоты рецидивов и БРВ.

Результаты лечения НМИ РМП при высоком риске (ВР) развития рецидива

В нашем исследовании было 45 (14,6%) пациентов с ВР развития рецидива: 16 -в 1-й и 29 - во 2-й группе (табл. 15). Ранний рецидив, произошедший до года, в 1-й группе из 16 пациентов зарегистрирован у 1 (6,3%), во 2-й группе у 13 (44,8%) из 29 пациентов, что достоверно чаще (р=0,007). Общая частота рецидивов за весь период наблюдения в 1-й группе несколько ниже - 81,3%, чем во 2-й группе - 93,1%, что достоверно не различается. Среднее время до наступления рецидива в группах также достоверно не различалось.

Частота прогрессирования у пациентов с ВР развития рецидива в 1-й и 2-й группе составила 4 (25%) и 12 (41,5%) случаев соответственно. Среднее время до наступления прогрессирования в группах не различалось, без вЬ ТУР составило 28 мес., в группе с БЬ ТУР - 25 мес.

—— группа 1 * - - Группа 1

р=0,003

Безрецидивная выживаемость о рецидив + Без рецидива

36 48 60 72 84 96 108 120 Время наблюдения, мес■_

Число смертельных исходов при ВР развития рецидива во 2-й группе составило 12 (41,4%), в группе 8Ь ТУР - 3 (18,8%). Выявлено статистически значимое различие в показателях смертности от рака (р=0,04): в контрольной группе число умерших от рака оказалась более чем в 3 раза выше - 12 (41,4%) из 29, в группе ЭЬ ТУР - 2 (12,5%) из 16 пациентов.

Таблица 15. Результаты лечения пациентов с

Показатель

Частота ранних рецидивов_

Общая частота рецидивов_

Среднее время до наступления рецидива

Частота прогрессии

Среднее время до наступления прогрессии

1-я группа (SL ТУР), п=16

абс.

13

%

6,3

81,3

25±10,1 (9-42, мед. 21 мес.)

25

25±8,9 (15-35мед. 25 мес.)

НМИ РМП с ВР рецидива и прогрессии

2-я группа (без SL ТУР), п=29

абс.

13

27

%

44,8*

93,1

18,7±18,6 (3-83, мед. 13 мес.)

12

41,5

28±25,6 (2-101 мед. 11 мес.)

Всего, п=45

абс.

14

40

%

31,1

8,9

20,7±16,6 (3-83, мед. 16 мес.;

16

35,6

27,6±26,7 (2-101, мед.14 мес.)

Достоверные различия между группами, р < 0,05.

Сравнение групп по показателям выживаемости больных с ВР развития рецидива (п=45) показало отсутствие достоверных различий 5-летней общей выживаемости (61,0 и 63,9% р=0,41)) и PCB (66,4% и 63,9% р=0,23)). В показателях БРВ следует отметить существенные различия 1-летней выживаемости: в 1-й группе она составила 93,8%, во 2-й - 54,4%, что связано, по-видимому, с высокой частотой ранних рецидивов. Медианы БРВ достигнуты в обеих группах и составили 25,4 и 13,3 месяцев (р=0,11). Показатели выживаемости без признаков прогрессирования не имели достоверных различий (54,8% и 63,4% (р=0,47)). Полученные данные демонстрируют эффективность SL ТУР при ВР развития рецидива в отношении частоты ранних рецидивов.

Группы риска прогрессирования НМИ РМП

Нами также проведен анализ выживаемости в группах промежуточного риска прогрессирования (ПРП) и высокого риска прогрессирования (ВРП) - 227 и 81 пациентов соответственно.

Достоверно различались показатели по риску развития прогрессирования: в 1-й группе ПРП (16,2%), в контрольной группе (30%) (р=0,01).

Статистически значимых различий общей выживаемости у больных ПРП между группами не наблюдалось (р=0,29). Аналогично достоверность не достигнута при анализе PCB (р=0,44); в выживаемости без признаков прогрессирования также не выявлено достоверных различий (р=0,31).

Безрецидивная выживаемость о Рецидив Без рецидива

%

\

- Группа 1 - ~ ~ Группа 2

р=0,018

i- -i-t- -+• —í*- -

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Время наблюдения, мес. _

Рис. 5. Влияние SL ТУР на БРВ в группе ПРП

Несмотря на малое количество пациентов в группе SL ТУР, достоверные различия зарегистрированы в показателях БРВ (р=0,018): Пятилетняя выживаемость при промежуточном риске прогрессирования в группе с SL ТУР составила 90,9%, в контрольной группе - 58,8%. Медианы БРВ в обеих группах также не достигнуты (рис. 5).

С высоким риском развития прогрессирования в группе SL ТУР были 67 (83,8%), во 2-й группе 160 (70,2%) пациентов (р=0,01). Статистически значимых различий общей выживаемости пациентов с ВРП между группами не наблюдалось (р=0,31). Аналогично достоверности не достигнуто при анализе PCB (р=0,10) и БРВ (р=0,10). Выживаемость без признаков прогрессирования также не имела достоверных различий в группах (р=0,38).

Качество ТУР и морфологическая оценка мышечного слоя

В нашем исследовании мы также сравнили группы в зависимости от радикальности выполнения первичной ТУР у пациентов с НМИ РМП. Критерием радикально выполненного оперативного вмешательства считали наличие в опухолевых образцах мышечного слоя. Выполнение SL ТУР существенно улучшало отдаленные результаты лечения пациентов (табл. 16).

Таблица 16. Результаты лечения ИМИ РМП в зависимости от радикальности

первичной ТУР (наличия мышцы) в группах

Показатель 1-я группа (вЬ ТУР) 2-я группа (без 8Ь ТУР)

мышца - мышца + мышца - мышца +

абс. % абс. % абс. % абс. %

Число пациентов 24 100 56 100 74 100 154 100

Частота ранних рецидивов 1 4,2 1 1,8 14 18,9 22 14,3

Общая частота рецидивов 5 20,8 19 33,9 42 56,8*# 59 38,3

Среднее время до наступления рецидива 28,2±15,3 (9-43, мед. 31 мес.) 25,5±9,5 (5-40, мед. 28 мес.) 21,3±18,2 (4-77, мед. 16 мес.) 21,8±16,9 (3-83, мед. 19 мес.)

Частота прогрессии 1 | 4,2 9 | 16,1 9 | 12,2 30 | 19,5

Среднее время до наступления прогрессирования 31,7 24,1± 10,5 (8-38, мед. 23 мес.) 12,5±10,2 (3-35, мед. 9 мес.) 21,5±20,9 (2-101, мед. 11 мес.)

Смертность 2 8,3 6 10,7 9 12,2 29 18,8

Число умерших от рака 1 4,2 4 7,1 8 10,8 26 16,9

* Достоверные различия между группами, р < 0,05;

# Достоверные различия между радикальной и нерадикальной операцией, р < 0,05.

Мы также сравнили в группах частоту рецидивов в зависимости от наличия мышечного слоя в опухолевых образцах после первичной ТУР у пациентов с НМИ РМП. Мышечный слой, подлежащий к опухолевым образцам, в 1-й и 2-й группе отсутствовал у 24 (30%) и 74 (32,5%) пациентов соответственно (рис. 6.).

н«т 1 группа

рецидива

79%

2 группа

Рис. 6. Частота рецидивов в группах при отсутствии мышечного слоя после первичной ТУР

Вследствие отсутствия или недооценки мышечного слоя в опухолевых образцах при визуально радикальной первичной ТУР общая частота рецидивов составила в контрольной группе больных РМП 02-03 42 (56,8%) случая, а в группе ЭЬ ТУР 5 (20,8%). Таким образом, при недооценке или отсутствии мышечного слоя

после первичной ТУР выполнение БЬ ТУР достоверно снижает частоту рецидивов (р=0,002). Корреляционный анализ подтвердил достоверную взаимозависимость частоты рецидивов (р=0,004) в группе 8Ь ТУР с наличием мышцы при ТУР (11=0,32).

1 группа

рецидив

34%

нет рецидива

66%

2 группа рецидив

38%

нет рецидива 62%

Рис. 7. Частота рецидивов в группах после радикально выполненных первичных ТУР

По результатам первичной ТУР не было мышечной инвазии в опухолевых образцах в 1-й и 2-й группах у 56 (70%) и 154 (67,5%) пациентов соответственно. Рецидивы развились в контрольной группе (без БЬ ТУР) у 59 (38%) больных, тогда как после удаления резидуальной опухоли в группе БЬ ТУР - у 19 (34%) пациентов (рис.7.). Таким образом радикально выполненная первая ТУР без проведения вЬ ТУР также достоверно снижает частоту рецидивирования (р=0,008).

Различия в частоте рецидивов при наличии мышечной ткани в опухолевых образцах ИМИ РМП статистически достоверны (р=0,34). Корреляционный анализ подтвердил достоверную взаимозависимость частоты рецидивов (р=0,032) в группе БЬ ТУР с наличием резидуальной опухоли (11=0,24).

Прогрессирование наиболее часто встречалось в контрольной группе - у 9 (12,2%) пациентов. Таким образом, у нерадикально оперированных пациентов выполнение ЭЬ ТУР достоверно снижало частоту рецидивирования (р=0,002) и прогрессирования. Следует учитывать, что число умерших от рака при отсутствии мышечного слоя больше в группе с однократной ТУР - 8 (10,8%) пациентов, по сравнению с БЬ ТУР - 1 (4,2%) больной. Различия имеют тенденцию к достоверности (р=0,06). Различия в частоте рецидивирования в 1-й группе после нерадикальной операции (21%) по сравнению с радикальной (34%) также имеют тенденцию к достоверности (р=0,07).

Влияние вЬ ТУР на частоту рецидивов и выявление мышечной инвазии

Основным преимуществом ЯЬ ТУР является не только уточнение стадии заболевания, но и снижение частоты и сроков наступления мышечной инвазии РМП. Из табл. 17 видно, что по результатам БЬ ТУР у 4 (5%) пациентов зарегистрирован переход НМИ РМП в мышечно-инвазивный рак (категория Т рестадирована с Т1 в Т2). При возникновении первого рецидива НМИ РМП в 1-й группе 3 (3,8%) пациента переведены в стадию Т2. В контрольной группе при возникновении рецидива у 13 (5,7%) пациентов выявлена мышечная инвазия.

Таблица 17. Частота и сроки выявления мышечно-инвазивного РМП

Показатель

Частота инвазии

Выявление инвазии

При SL

При 1-м рецидиве

При 2-м рецидиве

Сроки выявления инвазии

абс.

1-я группа (SL ТУР)

%

10,3±9,4 мес.

2-я группа (без SL ТУР)

абс.

13

%

5,7

3,1

14,8±І2,6 мес.

Всего

абс.

20

10

%

6.5

1,3

3,3

1,3

13,3±13,0 мес.

Из 308 пациентов, включенных в исследование, 16 (5,2%) больным выполнена цистэктомия: в 1-й группе 6, во 2-й группе 10 пациентам.

Как показало исследование, при SL ТУР рестадирование проведено у 4 (5%) пациентов - с T1 G2-3 в Т2 G2-3. Всем больным в ранние сроки была предложена радикальная цистэктомия, один из которых отказался, и ему согласно стандартам была рекомендована химиолучевая терапия. Категория Т после цистэктомии была оценена как T2G3 у 3 пациентов. При возникновении рецидива в группе SL ТУР мышечная инвазия, выявленная у 3 пациентов, стадии Т2 G3 - опухоль прорастала поверхностный мышечный слой. Больным выполнена радикальная цистэктомия, категория Т после цистэктомии изменилась, у 2 больных - pTl G3 и у 1 пациента -рТЮЗ CIS. Вероятно, мышечная инвазия из зоны резекции была удалена при выполнении SL ТУР, что позволило выявить наличие низкодифференцированной (G3) резидуальной опухоли без инвазии в мышцу.

В группе без SL ТУР выявлена мышечная инвазия у 13 пациентов: при первом рецидиве у 7, и при втором рецидиве - у 6 пациентов. Из 13 пациентов у 3 уже

имелись на момент обращения метастазы в л/у М+, пациентам была

рекомендована химиолучевая терапия. Цистэктомия в контрольной группе с рецидивами с мышечной инвазией была выполнена 10 пациентам. На момент обращения опухоль прорастала все слои стенок МП и распространялась на соседние органы, имелись метастазы в л/у, категория Т изменилась - рТЗ-4^МООЗ.

Таким образом, у части больных к моменту начала лечения инвазивного рака уже имеются метастазы, что обусловливает неудачу радикального лечения. Своевременное выявление прогрессирования ИМИ РМП в мышечный слой по результатам вЬ ТУР позволяет надеяться на благоприятный исход заболевания. В группе ЭЬ ТУР пациенты после ранней цистэктомии живут лучше, чем в контрольной группе, перенесших первичную ТУР. У всех больных мышечная инвазия не выходила за пределы органа, и за весь период наблюдения не было регионарных и отдаленных метастазов. Категория Т у всех больных после цистэктомии определена как > рТ2 вЗ.

Сравнение признаков опухоли, влияющих на смертность в группах

В нашем исследовании смертность в 1-й и 2-й группах была невысокой и составила 10 и 16,7% соответственно, что не имеет статистически значимого различия. Однако при исключении пациентов, умерших не от рака, различия в смертности между группами становятся достоверными - в контрольной группе умерших от рака оказалась более чем в 2 раза выше (р=0,04).

Таблица 18. Жизненный статус пациентов с ИМИ РМП

Показатель

Умерли от рака

Умерли не от рака

Живы без рецидива и метастазов _

Живы с проявлениями болезни

1-я группа (5Ь ТУР), п=80

абс.

47

25

%

6,2

3,8

58,8

31,2

2-я группа (без 5Ь ТУР), п=228

абс.

34

124

66

%

14,9*

54,4

28,9

Всего, п=308

абс.

39

171

91

% 12,7

2,3

55,5

29,5

* Достоверные различия между группами, р < 0,05.

Достоверные различия в жизненном статусе пациентов между группами достигнуты по числу больных, умерших от рака: 5(6,2%) и 34 (14,9%) пациента в 1-й и 2-й группе соответственно (р=0,045). Общее число умерших от ИМИ РМП 02-03 -39 (12,7%) из 308 пациентов.

25

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Посредством 8Ь ТУР выявляются резидуальные опухоли Т1 02-03, уточняется стадия заболевания, благодаря чему изменяется тактика лечения РМП. Пациентам, рестадированным в категорию Т2, было рекомендовано оперативное вмешательство в объеме цистэктомии. Частота рецидивов за время наблюдения среди всех больных с ИМИ РМП с ЭЬ ТУР и без таковой составила 40,6% (125 из 308) случаев. Нами выявлены достоверные различия между группами в частоте и сроках возникновения ранних и общих рецидивов. С учетом высокой частоты встречаемости рецидивов в контрольной группе возникает вопрос, не являются ли так называемые рецидивы НМИ РМП резидуальными опухолями, пропущенными при первичной ТУР.

Исследование показало, что количество, размер, степень дифференцировки и стадия опухоли могут рассматриваться как независимые факторы риска недостадирования, выявленного по данным ЭЬ ТУР, а также, что БЬ ТУР показана при стадии Т1, низкой степени дифференцировки, больших размерах очага (>3см), так как существует статистически значимый риск выявления мышечно-инвазивного РМП.

Выполнение БЬ ТУР снижает частоту рецидивов НМИ РМП 02-03 в течение 5 лет наблюдения по сравнению с контрольной группой (30% и 44,3% соответственно (р=0,02)). У больных с умеренно-дифференцированной 02 и низкодифференцированной 03 опухолью отмечены статистически значимые различия в частоте встречаемости рецидивов.

Полученные результаты отражают преимущество безрецидивной выживаемости после выполнения БЬ ТУР в группах больных РМП Т1 02-03 (р=0,018).

В группе ЭЬ ТУР пациенты после ранней цистэктомии живут лучше, чем в контрольной группе перенесших первичную ТУР. Следовательно, по результатам БЬ ТУР нами своевременно выявлено прогрессирование НМИ РМП 03 в мышечно-инвазивную форму, что способствовало выполнению цистэктомии в ранние сроки. При выявлении рецидивов в контрольной группе болезнь прогрессирует, что обусловливает неудачу радикального лечения у этих пациентов.

Таким образом, выполнение БЬ ТУР снижает частоту рецидивов и смертность от рака у пациентов с опухолью Т1 ОЗ.

26

Выводы

1. У больных ИМИ РМП с умеренно- и низкодифференцированными опухолями SL ТУР МП, выполненная в интервале от 2 до 8 недель после первой операции, позволяет выявить резидуальные опухоли в 53 % случаев.

2. Применение SL ТУР позволяет оценить истинную глубину инвазии опухоли. Повышение стадии и изменение тактики лечения в результате повторного вмешательства отмечалось в 8,7% случаев.

3. Выполнение SL ТУР в интервале от 2 до 8 недель у пациентов с ИМИ РМП G2-G3 приводит к снижению ранних рецидивов на 13,5 % (р=0,001). Частота рецидивов РМП в течение 5 лет также достоверно ниже (р=0,02) в группе SL ТУР - 30 % против 44,3 % в контрольной группе.

4. Пациенты, подвергнутые первичной и SL ТУР, имеют статистически значимые различия в БРВ (р=0,018): в группе с SL ТУР 5-легняя БРВ составила 63,3 %, в контрольной группе - 50 %. Достоверных различий в общей, PCB и выживаемости без прогрессирования в нашем исследовании не выявлено.

Список работ опубликованных по теме диссертации в журналах рекомендованных ВАК РФ.

1. Халмурзаев, O.A. Влияние повторной трансуретральной резекции на частоту рецидивов у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. / O.A. Халмурзаев, В.Б. Матвеев, С.Б. Петерсон, В.А. Романов, А.Д. Панахов,

A.B. Хайленко //Онкроурология. -2012 г, - № 2, с.66-71.

2. Халмурзаев, O.A. Роль повторной трансуретральной резекции в стадировании и лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря. / O.A. Халмурзаев,

B.Б. Матвеев, K.M. Фигурин, А.Д. Панахов // Сборник материалов V конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, октябрь 2010 г. - Онкоурология 2010 г, с.161-162.

3. Халмурзаев, O.A. Влияние повторной трансуретральной резекции на результаты лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. / O.A. Халмурзаев, В.Б. Матвеев, K.M. Фигурин, В.А. Романов, А.Д. Панахов, К.О. Хафизов. // Онкроурология. - 2012 г, - № 4, с.44-50.

Подписано в печать ю. 12.12 Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ №1171 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н-Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24