Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Роль послеоперационной гипотонии в эффективности операций непроникающего типа

На правах рукописи

Фаражева Эльмира Елдаровна

Роль послеоперационной гипотонии в эффективности операций непроиикающего типа

14.01.07,- глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

Москва 2010

004616526

Работа выполнена в ФГУ « МНТК«Микрохирургия глаза» им. йкад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич доктор медицинских наук Анисимова Светлана Юрьевна

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов

Защита состоится «6 декабря» 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С дссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан « 5 ноября » 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

Актуальность работы

60-70 годы прошлого столетия ознаменовались многочисленными предложениями патогенетически ориентированных операций при глаукоме, чему способствовали результаты фундаментальных исследований о причинах ретенции внутриглазной влаги при глаукоме и, несомненно, внедрение в офтальмологическую практику микрохирургических технологий. Наибольшее распространение получают различные технологии фистулизирующих операций, которые позволяют снизить ВГД при различных стадиях глаукомы (Краснов М.М. 1980;С.Н. Федоров 1982; Краснов М.М. и др. 1984; Абрамов В.Г. и др., 1985; Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1987).

Несмотря на доказанную возможность снижения офтальмотонуса после антиглаукоматозных операций, высокий уровень осложнений долгие годы оставался фактическим тормозом для успешного внедрения хирургических методов лечения глаукомы. Операция нередко проводилась на стадии стойкой потери зрительных функций, обусловленных необратимыми глаукомными изменениями зрительного нерва и сосудистой системы глаза и, по своей сути, носила органно-сохранный характер. Частота послеоперационных осложнений, включая гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, отек роговицы, доходила до 80-90% и нередко являлась причиной длительного увеита, формирования катаракты, снижения зрительных функций и рецидива гипертензии. (Брошевский Т.И., 1972;Волков, В. В. 1993;Алексеев В.Н., Писецкая С.Ф.1976; Алексеев В.Н. Добромыслов А.Н. 1976; Мелянченко Н.Б 1988; Бабушкин, А. Э. 1991; Нестеров А.П. 1995; Кашинцева Л.Т., Телющенко В.Д., 1996;).

Экспериментально и клинически показано, что осложнения при хирургии глаукомы обусловлены, в первую очередь, острой операционной декомпрессией глаза, возникающей при вскрытии передней камеры и сопровождающейся резким перепадом ВГД вплоть до атмосферного (Астахов Ю.С. 1969; Кроль Д.С.ДНелудченко В.М. 1985; Рыков В.А. 1986,1989; Мелянченко Н.Б., Хатминский Ю.Ф 1988; Нестеров А.П. 2008). Острая операционная декомпрессия глаза сопровождается сосудистыми реакциями с

3

кровенаполнением, нарушением гомеостаза, линейной и объемной деформацией глазного яблока, иммунными и биохимическими реакциями, характерными для острого биологического стресса. Совокупность реакций на острую декомпрессию глаза обобщена в понятие «гипотонический синдром» (Мелянченко Н.Б.1988).

Многолетние наблюдения выявили закономерные обратные корреляции между характером, частотой осложнений после операций по поводу глаукомы и стабильностью гипотензивного эффекта хирургического вмешательства (Ерошевский Т.И 1979; Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т.1989; Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е. 1990; Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин H.H., Иванова Е.С.2003). Поэтому закономерно стремление к разработке малотравматичных хирургических вмешательств (Ерошевский Т.И. 1981; Нестеров А.П 1982;Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. 1989; ПершинК.Б. 1989).

В 1962 году М.М. Красновым была разработана система микрохирургических патогенетически ориентированных хирургических и лазерных операций при глаукоме, направленных на устранение одного или нескольких звеньев ретенции тока внутриглазной влаги (Алексеев Б.Н. 1985; Краснов М.М. 1980,1986).

Предложенная в 1984 году академиком С.Н.Федоровым и профессором В.И Козловым непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) определила новый этап в развитии малотравматичных методов хирургического лечения глаукомы. Логическим развитием идеи уменьшения травматичности стала операция профессора Х.П Тахчиди с соавт. предложенная в 1997 -микроинвазивная НГСЭ.

Однако не всегда представляется возможным иметь стабильный гипотензивный эффект после проведения неперфорирующих операций (Козлов В.И., Ерескин H.H., Магарамов Д.А. 1990; Козлов В.И., Соколовская Т.В., 1996; Иванова Е.С. 1999; Белова J1.B., Бапашевич Л.И., 2003; Магарамов Д.А., Нерсесов Ю.Э. 2005). Можно предположить, что отсутствие клинически

4

диагностируемых осложнений послеоперационного периода не исключает специфических патофизиологических реакций, развивающихся вследствие операционной декомпрессии глаза.

Внедрение в офтальмологическую практику ультразвуковой

биомикроскопии позволило прижизненно, в режиме реального времени изучить *

в динамике структуры дренажной системы после операций неперфорирующего типа при глаукоме исследуя акустическую симптоматику пролиферативного процесса при нарушениях офтальмотонуса, возникающих в различные сроки после операций. Однако в динамике изучения структур дренажной системы при выявлении сосудистых реакций на доклиническом уровне не проводилось (Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г., и др. 2006; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. 2007; Тахчиди E.X.200S).

Цель работы: Изучение факторов риска сосудистых реакций глаза после проведения операций неперфорирующего типа при глаукоме и их влияния на репаративные процессы в структурах дренажной системы глаза. Задачи исследования:

1. Проанализировать факторы риска отслойки сосудистой оболочки после проведения НГСЭ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

2. С использованием высокоинформативных методов диагностики (В-сканироваем, Visante- ОСТ.УБМ) изучить симптоматику послеоперационной реакции глаза в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнения после проведения операций НГСЭ и МНГСЭ при первичной окрытоуголькой глаукоме.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов операций НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного уровня внутриглазного давления.

4. Методом ультразвуковой биомикроскопия изучить изменения в сформированных структурах дренажной системы у пациентов, выделенных в группу риска отслойки сосудистой оболочки.

Научная новизна

1. Впервые с использованием высокоинформативных методов диагностики (В-сканировав, Visante- ОСТ) выявлена симптоматика сосудистых реакций глаза при отсутствии клинически диагностируемых осложнений после операций неперфорирующего типа (НГСЭ и МНГСЭ).

2. Доказано, что выраженность и длительность сосудистых реакций напрямую зависит от характера хирургического вмешательства, градиента ВГД и длительности послеоперационной гипотонии и проявляется, прежде всего, увеличением толщины сосудистой оболочки, расширением супрахориоидального пространства.

3. Впервые методом УБМ выявлены акустические признаки активации пролиферативного процесса в структурах дренажной системы глаза, сформированной операциями неперфорирующего типа, еще при компенсированном послеоперационном офтальмотонусе у пациентов с выраженными сосудистыми реакциями глаза.

Практическая значимость:

1. Отсутствие длительной послеоперационной гипотонии, минимальная послеоперационная реакция сосудистой оболочки объективно доказывают меньшую травматичность МНГСЭ по сравнению с НГСЭ и обосновывают показания к ее применению в офтальмологической практике.

2. Увеличение толщины сосудистой оболочки после операций неперфорирующего типа, выявляемая высокоинформативными нового диагностическими методами (В-сканировая, Visante- ОСТ), имело место у всех больных в послеоперационном периоде без клинически выраженных признаков. Выраженность и длительность изменений находилась в корреляции с длительностью послеоперационной гипотонии.

3. Рассчитанные критические параметры исследуемых сосудистых реакций глаза: уменьшение глубины передней камеры, увеличение толщины сосудистой

оболочки, расширение супрахориоидального пространства, являются объективными показателями развития отслойки сосудистой оболочки. 4. Выявленные УБМ признаки пролиферативного процесса до

появления выраженной послеоперационной гипертензии, являются показанием для активации дренажных путей лазерной десцеметогониопунктурой, предупреждая стойкую послеоперационную гипертензию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• С использованием высокоинформативных диагностических методов в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнений после проведения операций неперфорирующего типа доказана зависимость послеоперационных сосудистых реакций глаза от длительности гипотонии и рассчитаны критические значения их параметров в прогнозе развития отслойки сосудистой оболочки.

• Методом УБМ впервые на фоне компенсированного офтальмотонуса выявлены симптомы активации пролиферативного процесса после выполнения операций непроникающего типа у пациентов с выраженными сосудистыми реакциями глаза и доказана эффективность и своевременность лазерной десцеметогониопункхуры в предупреждении послеоперационной гипертензии.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Международном симпозиуме по глаукоме (Афины 2007); на научно-практической конференция "Новые технологии в офтальмологии" 2008 (Казань); на V Евро-Азиагской конференции (Екатеринбург 2009); клинической конференции в МНТК « Микрохирургии глаза» (2010);; научно-практической конференции «Федоровские чтения» (2010).

Апробация работы проведена на межотделенческой конференции ФГУ МНТК « Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати - 3. Получены 3 патента РФ на изобретения и 2 свидетельства на полезные модели.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 23 таблицами. Список литературы содержит 181 отечественных и 93 иностранных источников.

Содержание работы

Клиническое исследование базируется на анализе 277-и операций у 240-а пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ГТОУГ). Среди больных было 137 (49,5%) мужчин и 140 (50,5%) женщин. Средний возраст пациентов составил в среднем 66±3,9 (50-79). Давность постановки диагноза глаукомы колебалась от 6 месяцев до 1 года, в среднем составив 5,3±0,7г. Пациенты были распределены на 2 группы. Пациентам первой группы (111 операций) проводилась микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) (Х.П. Тахчиди с соавт. 1997); пациентам второй группы (166 опеарций) - непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), предложенная С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1986 году. Наряду с общепринятыми в офтальмологии методами исследований, пациентам перед оперативным вмешательством и через 4 часа, 1,3,7,14, дней и 1месяц - после операции в динамике проводились ультразвуковое сканирование заднего отрезка глаза, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и ультразвуковая биомикроскопия глаза (УБМ). Срок наблюдения пациентов составил 6 месяцев. Статистическую обработку результатов полученных исследований проводили при помощи компьютерной программы математической статистики SPSS 11.0.

Результаты собственных исследований.

По стадиям заболевания (из общего количества оперированных глаз, 277 глаз) развитая и далекозашедшая стадии глаукомы составили 75,4% случаев (табл.1)

Таблица 1

Распределение пациентов в группах по стадиям глаукомы

Группы • Стадии глаукомы Всего

начальная развитая далекозашедшая

п % п % п % п %

МНГСЭ 27 24,3 56 50,5 28 25,2 111 100

НГСЭ 26 15,6 72 43,4 68 41 166 100

Несмотря на то, что все пациентьив обеих группах постоянно получали гипотензивную терапию в инсталляциях уровень предоперационного внутриглазного давления перед операцией составлял, соответственно, 33,09±0,15 мм.рт.ст 33,72±0,15 мм.рт.ст. Следует отметить, что длительность гипертензии от момента выявления колебалась от 4-х до 8 месяцев.

Острота зрения обследованных пациентов зависела от стадии глаукомы и наличия сопутствующей глазной патологии, при этом миопия слабой и средней степени отмечена в 9% (25 глаз), гипертоническая и диабетическая ангиопатия-8 % (22глаза), псевдоэксфолиативный синдром -76% (210 глаз).

Осложненная катаракта той или иной степени зрелости наблюдалась у 70 пациентов (68 %) и влияла на исходную остроту зрения, наряду со степенью повреждения зрительного нерва. В 50 случаях (23,8%) катаракта сочеталась с псевдоэксфолиативным синдромом.

У пациентов со II и III стадиями глаукомы наблюдались изменения полей зрения, соответствующие стадии заболевания. Поля зрения в сумме по восьми меридианам составляли 331±10,5° в основной группе и 332,6±13° в контроле, с колебаниями от 0 до 540°. При исследовании комплексной оценки состояния зрительного нерва были выявлены глаукоматозные изменения в головке зрительного нерва, соответствующие стадиям глаукомы. Однако визуализация

глаукоматозной нейропатии была возможна только у пациентов с прозрачными средами.

При биомикроскопии у больных выявлялись признаки изменений капилляров конъюнктивы и эписклеры. Определялась диффузная атрофия радужки с депигментацией зрачкового пояска, распылением пигмента по строме радужки.

Гониоскопические исследования угла передней камеры (УПК) в 97,8% случаев соответствовали Ш-1У степени открытия (А.П. Нестеров,2008); профиль угла был широким, экзогенной пигментацией 2-3 степени. В остальных (2,2%) случаев отмечалось открытие угла передней камеры II степени и узкий профиль угла.

Анализ факторов риска отслойки сосудистой оболочки после проведения НГСЭ

Объем исследований базируется на анализе 70 операций НГСЭ у 70 пациентов. ВГД накануне операции было медикаментозно компенсировано до 26 мм. рт. ст. в 14 % случаев. В остальных случаях (86%) ВГД оставалось повышенным и отмечалось преимущественно у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы. Именно в этой группе больных имел место высокий градиент ВГД в диапазоне от 20 до 30 мм рт.ст. Анализ показал, что частота развития ОСО напрямую зависела от уровня градиента ВГД: градиенте менее 20 мм.рт.ст. ОСО фиксировалось, в 25,7% случаев, а с его увеличением до и более 25 мм рт. ст. риск развития ОСО доходил до 31,4% случаев. Так же прослеживалась достоверная (р<0,001) зависимость между частотой развития отслойки сосудистой оболочки и необходимостью проведения задней трепанации склеры (ЗТС). Так при градиенте ВГД менее 20 мм.рт.ст. необходимость в проведении ЗТС отсутствовала, а с его увеличением до и свыше 30 мм.рт.ст. потребовала проведения хирургической коррекции осложнения при отсутствии эффективности медикаментозной терапии 44 глаза (62,9%).

Анализ 70 операций НГСЭ выполненных в период с 2001 по 2006 г., осложненных отслойкой сосудистой оболочки, показал, что частота отслойки сосудистой оболочки (ОСО) имела место в 86% случаев, т.е. у 60 больных оперированных на исходно высоком ВГД. При этом только в 14% случаев (10 глаз) ВГД перед операцией было компенсировано.

Таким образом, результаты исследований показали, что проведение операций непроникающего типа при отсутствии должного предоперационного снижения офтальмотонуса способствует резкому перепаду ВГД. Высокий градиент ВГД(<25мм рт.ст.) прогностически неблагоприятен у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы, предрасполагая к высокому риску развития отслойки сосудистой оболочки.

Доклиническая диагностика особенностей течения раннего послеоперационного периода проведения операций непрогикающего типа при первичной окрытоугольной глаукоме в отсутствии клинически диагностируемых осложнений

Результаты проведенных исследований базировались на анализе 155 глаз 114 пациентов из которых 58 пациентам (84 глаз) была проведена МНГСЭ; 56 пациентам (71 глаз) - НГСЭ. По суммарной оценке исследуемых параметров было выделено 2 типа послеоперационных реакций глаза. У пациентов с I типом реакции послеоперационная гипотония колебалась в пределах 6,5-6,6 мм рт.ст. держалась только сутки после операции в последующие сроки ВГД плавно поднималось, достигнув 17,4±0,08 и 16,6±0,08 мм рт.ст. через 14 дней после хирургического вмешательства.

При II типе (19,3%) гипотония в пределах 6,5-6,7 мм рт.ст. отмечена через 4 часа и держалась до 3 суток после НГСЭ, оставаясь на более низком уровне 13,27±ОД9 мм рт.ст. через 14 дней после хирургического вмешательства, (табл.4).

Клинически не выявляемые изменения глубины передней камеры в исследуемых группах были обнаружены при проведении исследований методом У^агие-ОСТ: уменьшение глубины передней камеры имело место во

11

всех группах в среднем на 0,02-0,12мм от исходного уровня и было в наибольшей степени выраженное через сутки после операции - сроки наиболее выраженной послеоперационной гипотонии. Значения параметров передней камеры по средним показателям не имело достоверных отличий в зависимости от характера проводимой операции.

" Таблица 2

Динамика ВГД (мм.рт.ст.) в раннем послеоперационном периоде.

группы тип реакций ВГД до операции (мм.рт.ст) ВГД после операции (мм.рт.ст.)

Сутки

4 часа 1 3 7 14

1 1МНГСЭ (72гяаза) 20,3+0,2 (18-23) 6,6+0,07 (6-8) 7,9+0,09 (7-9) и,01+0,1 (10-12) 12,5+0,13 (11-14) 17,4+0,08 (16-18)

2НГСЭ (53глаза) 21,3+0,2 (19-23) 6,6+0,09 (6-7) 7,5±0,06 (7-8) 10,28+0,1 (9-11) 11,1+0,13 (10-12) 16,6+0,08 (15-17)

И ЗМНГСЭ (12 глаз) 20,58±0,24 (18-23) 6,6+0,2 (6-7) 7,08+0,25 (6-9) 9,83+0,24 (9-И) 11,16+0,24 (10-12) 14,25+0,25 (13-15)

4НГСЭ (18 глаз) 21,38+0,16 (19-23) 6,5±0,12 (6-7) 6,55±0,12 (6-7) 6,55+0,17 (6-8) 10,05+0,18 (9-Н) 13,27+0,19 (12-14)

Достоверность Р 1и 4,2и4 <0,001 1и 4,2и4, 3 и 4 <0,01

Отмечено увеличение толщины сосудистой оболочки в среднем до 0,99±0,006мм, при диапазоне колебаний от 0,85 до 1,12мм, которое сопровождалось расширением супрахориоидального пространства до 0,07±0,001мм, при диапазоне от 0,06-0,09 мм. Отмеченные симптомы

фактически соответствовали таковым после фистулизирующих операций, но выраженность их была столь мала, что их диагностика представилась возможной только с использованием указанных методов диагностики. Следует отметить, что наибольшая выраженность реакции сосудистой оболочки (13,3%) была зафиксирована после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ (6.6%), что может объективно свидетельствовать о большей травматичности НГСЭ по сравнению с МНГСЭ. Во всех случаях появление и длительность реакции сосудистой оболочки находилась в прямой корреляции со сроками наибольшей выраженности гипотонии (1-е сутки) и ее длительностью (1-14 сутки).

Динамика клинико-функциоиальных параметров глаза после проведения НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного уровня внутриглазного давления

Изучение значимости градиента ВГД в условиях различных по степени травматичности операции неперфорирующего типа у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой было выполнено у 170 больных (207 глаз). Медикаментозно ВГД перед операцией было снижено до 20 мм. рт. ст. у 122 пациентов (71,7%) составив в среднем 20,09±0,16мм.рт.ст. В остальных 52 случаях (30,5%) ВГД оставалось на повышенном уровне, составив в среднем 33,16±0,24 мм.рт.ст. Результаты проведенных исследований выявили снижение ВГД во всех случаях через 4 часа, независимо от характера проведенной операции. Послеоперационная гипотония была более выраженной и продолжительной в случаях выполнения операции у больных с исходно высоким ВГД, которое к моменту проведения хирургического вмешательства было выше 30 мм рт. ст (1- группа). Гипотония со значениями ВГД в среднем 6,52 мм рт.ст. держалась 3 суток, достоверно (р<0,001) отличаясь от других групп с медленным восстановлением офтальмотонуса в среднем до 10,08±0,15 мм рт.ст через 2 недели после операции. Динамика офтальмотонуса после МНГСЭ отличалась умеренным снижением ВГД с минимальными значениями 6,57±0,06 мм рт. ст и 7,65±0,08 мм рт. ст. через 4 часа и сутки после операции. Последующие сроки наблюдения характеризовались плавным восстановлением

13

офтальмотонуса, достигнув 17,20±0,07 и 18,03±0,08 мм рт. ст. через 14 дней и 1 месяц после хирургического вмешательства без назначения гипотензивной терапии.

Таблица 3.

Динамика ВГД (мм.рт.ст.) в раннем послеоперационном периоде.

Группы ВГД до операции (мм.рт.ст) « ВГД после операции (мм.рт.ст.)

сутки

4 часа 1 3 7 14 30

1НГСЭ (25 глаз) 33,16±0,24 (32-35) 6,44±0,10 (6-7) 6,48±0,10 (6-7) 6,52±0,11 (6-8) 7,8±0,15 (7-9) 10,08±0,15 (9-И) 12,56±0,13 (11-13)

IIМНГСЭ (27глаз) 32,88±0,28 (31-35) 6,55±0,09 (6-7) 6,9640,13 (6-8) 8,96±0,13 (8-10) 10,51±0,09 (10-11) 11,55±0,09 (4-12) 13,18±0,15 (12-14)

III НГСЭ (72 глаза) 20,14±0,2 (18-23) 6,53+0,13 (6-8) 7,47±0,12 (6-9) 10,29+0,08 (9-11) 12,67±0,12 (11-14) 16,53±0,07 (15-17) 17,1 ±0,09 (16-18)

IV МНГСЭ (84глаза) 20,9±0,1б (19-23) 6,57+0,06 (6-8) 7,65±0,0 (7-9) 11,02+0,09 (10-12) 13,70±0,13 (12-15) 17,20±0,07 (16-18) 18,03±0,08 (17-19)

Достоверность Р I и Ш, Ии1У <0,001 I и Ш, Пи1У <0,001 I и Ш, II и IV <0,001

При отсутствии минимальных признаков клинической реакции глаза, диффузный отек сосудистой оболочки имел место во всех группах, независимо от характера проведенной операции, и проявлялся увеличением ее толщины, максимально выраженной в зоне операции. Интенсивность и длительность отека сосудистой оболочки отмечена у пациентов, где НГСЭ проводилась на исходно высоких цифрах ВГД и максимально проявлялась в сроки наиболее

выраженной гипотонии глаза- 3 сутки. Значения параметров сосудистой оболочки возвращались к исходным более медленно, чем показатели офтальмотонуса: через 2 недели после НГСЭ при средних цифрах ВГД 10,08±0,15 мм рт. ст. толщина сосудистой в зоне операции достоверно (р<0,01) отличалась от исходных значений, в среднем на 1,02±0,01 мм. Только у пациентов, данные исследования которых характеризовались максимальными отклонениями от исследуемых параметров в группе НГСЭ (12%) и МНГСЭ (7,4%), где операции выполнялись на фоне высоких дооперационных цифр ВГД была диагностирована отслойка сосудистой оболочки

Таблица 4

Динамика реакции сосудистой оболочки в ранние сроки после операции.

группы толщина толщина сосудистой оболочки (мм)

сосудистой до операции (мм)

сутки

1 3 7 14 30

12ч 12ч 12ч 12ч 12ч 12ч

1НГСЭ 0,80±0,01 1,24±0,01 1,54±0,01 1,23±0,01 1,02±0,01 0,79±0,01

(25глаз) (0,74-0,«6) (1,18-1,39) (1,47-1,85) (1,15-1,3) (0,97-1,06) (0,74-0,86)

II МНГСЭ 0,81 ±0,01 1,05±0,02 1,!6±0,02 0,98±0,02 0,81±0,01 0,81±0,01

(27 глаз) (0,74-0,86) (1,01-1,3) (1,08-1,2) (0,87-1,12) (0,74-0,86) (0,74-0,86)

III НГСЭ 0,81 ±0,006 1,01±0,01 0,98±0,009 0,88±0,006 0,81±0,006 0,81 ±0,006

(71 глаз) (0,74-0,86) (0,89-1,12) (0,85-1,08) (0,79-0,93) (0,74-0,86) (0,74-0,86)

IV МНГСЭ 0,81 ±0,005 0,93±0,009 0,91±0,008 0,85±0,006 0,81±0,005 0,81±0,005

(84глаза) (0,74-0,86) (0,85-1,08) (0,83-1,05) (0,77-0,93) (0,74-0,86) (0,74-0,86)

Достоверность Р 1иШ, I и Ш, Ни!У I и Ш, ПиГ/ I и Ш, I и III,

ЦиГУ <0,002 <0,002 II и IV II и IV

<0,001 <0,001 <0,001

Изучение особенностей репаративиых процессов в зоне выполнения НГСЭ и МНГСЭ методом ультразвуковой биомикроскопии, выделенных в группу риска развития возможных послеоперационных осложнений

Настоящее исследование включало анализ сканограмм УБМ, выполненных на 74 глазах 69 пациентов в сроки до 6 месяцев, из которых 22 пациента (22 глаза) у которых НГСЭ и МНГСЭ выполнено при исходно высоком ВГД со средними значениями 33,16±0,24 мм рт.ст. и 47 пациентов (52 глаза) ВГД перед операцией, которое составило в среднем 20,14±0,2 мм рт. ст.

Исследование структур дренажной системы, созданной НГСЭ и МНГСЭ, позволило уже в ранние сроки после операции (2 недели- 1 месяц) выявить отличия в акустической морфологии случаях с выраженным перепадом ВГД. На сканограммах визуализировались все структуры дренажной системы, однако значения параметров фильтрационной подушки (ФП), интрасклеральной полости (ИСП) были меньше группы сравнения, составив соответственно 0,77±0,03 0,39±0,04 против 0,98±0,05 0,57±0,04 при стойкой компенсации ВГД. Отмечалась и большая акустическая плотность структур дренажной системы , которая была в диапазоне 40-100% в основной группе и 30-50% - в группе сравнения. К 3-м месяцам после операции при исследовании УБМ четко выявлялись признаки активного пролиферативного процесса, которые проявлялись уменьшением ФП почти вдвое по сравнению с группой сравнения, составив в среднем 0,55±0,05мм, увеличением плотности структуры с исчезновением микрополостей, появлением акустически гетерогенных включений. На фоне сохранности параметров склерального лоскута (СЛ) (0,35±0,01мм) отмечалось увеличение его акустической плотности, менее четко визуализировались границы лоскута с участками плотной адгезии с экстрасклеральными структурами. В эти же сроки отмечалась тенденция к уменьшению параметров ИСП с появление включений внутри полости, свидетельствующих о замедлении тока внутриглазной влаги через

уплотненную трабекуло-десцеметову мембрану (ТДМ), толщина которой в среднем составила 0,11±0,004, достоверно (р<0,01) отличаясь от группы сравнения.

В дальнейшие сроки наблюдения - 6 месяцев, в группе, где операция прошла на исходно высоком ВГД акустическая симптоматика отражала активный пролиферативный процесс, который охватывал все структуры дренажной системы, проявляясь уменьшением и в ряде случаев полным исчезновением ФП, уменьшением до щели ИСП, ухудшением дифференциации границ CJI, плохой визуализацией тоннелей соединяющих ИСП с ФП. Выраженность и прогрессирующий характер пролиферативных изменений обосновали решение о выполнении лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) в 5 случаях у пациентов основной группы при ВГД 20-22 мм рт.ст., т.е. еще до появления послеоперационной гипертензии. Исследование методом УБМ после ДГП подтвердило правильность решения: изменения в структурах дренажной системы свидетельствовали об активизации путей внутриглазной влаги и проявилось увеличением ИСП и ФП с уменьшением рефлективности, АП структур.

Выводы

1. Ретроспективный анализ причин осложнений отслойки сосудистой оболочки после проведения НГСЭ позволил выявить градиент ВГД, как прогностически неблагоприятный фактор, способствующий возникновению отслойки сосудистой оболочки у пациентов преимущественно с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы. Отслойка сосудистой оболочки была выявлена достоверно (р<0,001) чаще у пациентов II и III стадиями глаукомы при перепаде ВГД >25 мм рт.ст. и потребовал^ проведения хирургической коррекции осложнений в 63% случаев.

2. Изучение клинико-функциональных результатов неперфорирующих операций (НГСЭ и МНГСЭ) с использованием высокоинформативных диагностических методов (B-сканирование, Visante - ОСТ) позволило у всех

пациентов при отсутствии клинически диагностируемых, характерных для классической отслойки сосудистой оболочки симптомов, выявить сосудистую реакцию глаза на субклиническом уровне.

3. Выраженность и длительность послеоперационных сосудистых реакций глаза зависела от длительности послеоперационной гипотонии, была более выраженной после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ и проявлялась прежде всего, увеличением толщины сосудистой оболочки, расширением супрахориоидального пространства. Объективно доказано меньшая травматичность МНГСЭ по сравнению с НГСЭ по длительности послеоперационной гипотонии и степени выраженности сосудистых реакций глаза.

4. Уменьшение глубины передней камеры на ОДЗмми боолее, увеличение толщины сосудистой оболочки на 1,56мм и более и расширение супрахориоидального пространства на 0,33 мм и более могут быть маркерами прогноза развития отслойки сосудистой оболочки на субклиническом уровне.

5. Методом УБМ выявлены симптомы активации пролиферативного процесса в зоне операции в случаях послеоперационной гипотонии глаза, сопровождающийся выраженными сосудистыми реакциями еше до появления послеоперационной гипертензии. Симптомы пролиферативного процесса проявлялись уменьшением высоты фильтрационной подушки, уменьшением высоты интрасклеральной полости, увеличением толщины трабекуло-десцеметовой мембраны и увеличением акустической плотности структур дренажной системы глаза.

6. Доказана эффективность и своевременность лазерной десцеметогониогтунктуры, показания и сроки выполнения которой впервые определены при появлении и прогрессировании акустической симптоматики пролиферативного процесса в структурах дренажной системы до появления клинических признаков послеоперационной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Предоперационная подготовка прациентов к операциям по поводу глаукомы должна предусматривать компенсацию офтальмотонуса, как непременное условие эффективности хирургического вмешательства. Градиент ВГД 25 мм рт.ст. и более является наиболее неблагоприятным фактором прогноза сосудистых послеоперационных реакций и возникновения отслойки сосудистой оболочки, в первую очередь, у больных со II, III стадиями глаукомы.

2. Послеоперационная гипотония более 3-х суток после операций непроникающего типа предрасполагает к выраженным сосудистым реакциям, выявляемым ультразвуковыми методами исследования. Рассчитанные параметры могут бьггь использованы в практической деятельности, как факторы риска геморрагических осложнений и отслойки сосудистой оболочки.

3. Выраженность сосудистых реакций может активировать пролиферативный процесс в структурах дренажной системы глаза способствующий рубцовым изменениям структур, даже при компенсированном офтальмотонусе. Представленная акустическая симптоматика может быть использована для своевременного проведения лазерной десцеметогониопунктуры в целях предупреждения послеоперационной гипертензии еще при компенсированном послеоперационном офтальмотонусе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В, Е.С. Иванова, Э.Е. Фаражева, Т.С. Любимова Анализ фактора риска возникновения отслойки сосудистой оболочки у пациентов после проведения непроникающей глубокой склерэктомии. // Офтальмохирургия. - 2010. - № 1.-С.24-28.

2. Иванова Е.С., Егорова Э.В., Шпак A.A., Горбунова Н.Ю., Фаражева Э.Е. Доклиническая диагностика особенностей течения раннего послеоперационного периода после проведения операций нефистулизирующего типа при первичной открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия - 20Ю.-№

19

.6 — С.32-34

3. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В, Иванова Е.С., Фаражева Э.Е., Узунян Д.Г. Динамика клинико-функциональных параметров глаза после неосложненного выполнения непроникающих операций при первичной открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия - 2010,- № 6 - С. 34 -36

4. Фаражева Э.Е., Тахчиди Х.П., Иванова Е.С., Ерескин Н.Н., Любимова Т.С. Фактор риска развития отслойки сосудистой оболочки у пациентов после непроникающей глубокой склерэктомии.// ФГУ «МНТК Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Сборник. научных статей.- тезисы Москва - 2008. - С. 162-163.

5. Иванова Е.С., Соколовская Т.В., Фаражева Э.Е., Любимова Т.С. Доклиническая диагностика изменений сосудистого тракта у больных с глаукомой после непроникающей глубокой склерэктомии. IX съезд офтальмологов России. - Сборник материалов съезда. Тезисы докладов. - 16-18 июня 2010 - Москва. - С. 152.

6. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Горбунова Н.Ю., Любимова Т.С.,Фаражева Э.Е. Лазерная тиндалеметрия в оценке реакции глаза после селективной лазерной активации трабекулы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой IX съезд офтальмологов России. - Сборник материалов съезда. Тезисы докладов. -16-18 июня 2010 - Москва. - С. 152.

Список изобретений по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Иванова Е.С., Фаражева Э.Е., Любимова Т.С. Способ дозированной стабилизации внутриглазного давления во время проведения антиглаукоматозной операции Патент РФ №2344796 с приоритетом от 27.01.2009

2. Тахчиди Х.П., Тилляходжаев С.А., Иванова Е.С., Фаражева Э.Е. Способ интраоперационной стабилизации ВГД во время проведения антиглаукоматозной операции. Патент РФ № 2368364 с приоритетом от 27.08.2009.

3. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Фаражева Э.Е. Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2340321 с приоритетом от 10.12.2008.

4. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Иванова Е.С., Фаражева Э.Е., Узунян Д.Г. Заявка на изобретение РФ Способ раннего доклинического прогнозирования отслойки сосудистой оболочки после проведения антиглаукоматозных операций неперфорирующего типа. 2010129189 от 15.07.2010

Автобиография

Фаражева Эльмира Елдаровна, 1979 года рождения, окончила среднюю школу № 37 г. Ташкента в 1994 году. В 1997г поступила в Ташкентский Государственный Медицинский институт, который окончила в 2004 г.г. по специальности «Лечебное дело».

В 2004-2006 проходила обучение в клинической ординатуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий».

В 2006 году зачислена в очную на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий», где обучалась в период с 2006 по 2010 г.г. Во время обучения в аспирантуре работала над темой «Послеоперационная гипотония в эффективности операций непроникающего типа».

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№ 8596 от 03.11.2010 г. тираж 100 экз

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является важной медико-социальной проблемой современной офтальмологии и занимает одно из ведущих мест в мире среди причин слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 67 миллионов человек страдают глаукомой, и до 2030 года прогнозируют увеличение количества человек с глаукомой вдвое (Нестеров А.П., 1995).

С внедрением микрохирургии глаза и патогенетически ориентированных методов хирургического лечения, начиная со II половины прошлого столетия и до сих пор разработкам минимальной травматичности операций при глаукоме придается большое значение в нормализации офтальмотонуса при ПОУГ (Алексеев Б.Н., 1986; Козлов В.И.,1976; Брошевский Т.Н., 1979; Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 1982; Бунин А .Я., 1985; Волков В.В., 1988; Балашевич Л.И., Науменко В.В., Белова JI.B., 2000).

Разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) в 1986 году определила новый этап в хирургическом лечении глаукомы. Минимальная травматичность хирургического вмешательства способствовала популяризации операций непроникающего типа в отечественных и зарубежных клиниках. (Козлов В.И. с соавт.,1990; Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В., 2000; Hamard P., Lacchkas S., 2002; Netland P.A., 2001). Отсутствие вскрытия передней камеры резко сокращает или исключает такие осложнения, как воспаление, гифема, гипотония, мелкая передняя камера, отслойка сосудистой оболочки (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., 1989; Белова JI.B, Балашевич Л.И., Сомов Е.Е., Науменко В.В., 2003; Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин H.H., Иванова Е.С., 2003; Netland P.A., 2001; Lachkar G., Neverauskiene J.Y., Jeanteur-Lunel M.N., 2004). 5

Использование в ходе операции естественной проницаемости трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) для фильтрации внутриглазной влаги существенно предупреждает острую операционную декомпрессию и выраженность вазомоторных реакций увеального тракта, тем самым снижая риск развития интра- и послеоперационных осложнений (Косых Н.В., 1982; Козлов В.И., Соколовская Т.В., Козлова Е.Е., 1996; Золотарев A.B., 1999; Магарамов Д.А., Нерсесов Ю.Э., 2005; Marchini G., Marraffa М., Bruneiii С., 2001).

Идеи минимальной травматичности нашли свое последующее развитие в операции микроинвазиной непрокающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) разработанной Тахчиди Х.П. с соавторами и предложенной в 1999 году. Математическое моделирование гидродинамики глаза с расчетом оптимальной площади ТДМ позволило уменьшить протяженность разрезов и зону хирургической инвазии, что способствовало значительному снижению интра- и послеоперационных осложнений при сохранности гипотензивного эффекта (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В., 2001; Тахчиди Е.Х., 2008).

Однако любая антиглауком атозная операция сопровождается операционной декомпрессией глаза и сосудистой реакцией с кровенаполнением, нарушением гомеостаза, линейной и объемной деформацией глазного яблока, объединенными в понятие «гипотонический синдром» (Рыков В.А., 1986; Хатминский Ю.Ф., Меленченко Н.Б., 1986; Александрова М.Е., 1989; Брошевский Т.И., Панормова Н.В., 1972; Мелянченко Н.Б.,1986; Соколов В.А., 1991 и пр.).

Выраженность, продолжительность и обратимость сосудистых реакций зависят от силы травмирующего агента, в качестве которого выступает операционная травма, стадии глаукомы, отражающей состояние гемодинамики и микроциркуляции глаза, уровня исходного внутриглазного давления (ВГД), определяющего перепады офтальмотонуса, скорости и 6 длительности операционной декомпрессии (Нестеров А.П., Бунин А .Я., Кацнельсон JI.A., 1974; Нестеров А.П., 1985; Мелянченко Н.Б., 1988; Кирилличев А.И., Кравченко A.A. 2007 и пр.).

Гипотонический синдром, индуцированной операционной декомпрессией глаза, не всегда может сопровождаться клинической симптоматикой, однако отсутствие клинически диагностируемых осложнений послеоперационного периода не исключает специфических патофизиологических реакций, развивающихся вследствие операционной декомпрессии глазного яблока.

Срыв механизмов адаптации глаза к послеоперационной гипотонии может предрасполагать к возникновению тех или иных осложнений и способствовать развитию пролиферативных процессов в структурах дренажной системы. Из множества факторов, влияющих на выраженность, длительность и обратимость послеоперационных реакций, индуцированных операционной декомпрессией, наше внимание было особо обращено на значимость перепадов офтальмотонуса.

Неблагоприятное влияние исходно высокого ВГД на частоту и тяжесть осложнений при операциях по поводу глаукомы является неоспоримым фактом, многократно подтвержденным экспериментально и клинически (Ерошевский Т.И., Панормова Н.В., 1972; Козлов В.И. с соавт., 1990; Мелянченко Н.Б., Хатминский Ю.Ф., 1988; Тимошкина Н.Т., 1998; Крыжановский Г.Н., 2002 и др.).

После проведения операций непроникающего типа даже при отсутствии операционных и послеоперационных осложнений не всегда отмечается стабильный гипотензивный эффект без дополнительной медикаментозной терапии или выполнения лазерной десцеметогониопунктуры (Бабушкин А.Э. 1990; Козлов В.И., Ерескин H.H., 1990). Однако целенаправленных исследований по изучению значимости 7 перепада ВГД в условиях неосложненного выполнения операций неперфорирующего типа у пациентов с ПОУГ не проводилось.

Появление нового поколения высокоинформативной диагностической аппаратуры может оказать существенную помощь в выявлении послеоперационных сосудистых реакций на доклиническом уровне и способствовать лучшему пониманию патогенетических механизмов послеоперационных реакций в структурах глаукомного глаза для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Цель: Изучение реакций сосудистой оболочки глаза и послеоперационной гипотонии в непроникающей хирургии глаукомы и их влияние на репаративные процессы в структурах сформированных дренажных путей оттока глаза.

Задачи исследования:

1. Проанализировать факторы риска отслойки сосудистой оболочки после проведения НГСЭ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

2. С использованием высокоинформативных методов диагностики (В-сканированием, Х^эа^е-ОСТ) изучить симптоматику послеоперационной реакции глаза в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнений после проведения операций НГСЭ и МНГСЭ при первичной окрытоугольной глаукоме.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов глаза после проведения НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного уровня внутриглазного давления.

4. Методом ультразвуковой биомикроскопии изучить изменения в сформированных структурах дренажной системы у больных, выделенных в группу риска отслойки сосудистой оболочки по интенсивности и длительности сосудистых реакций после НГСЭ и МНГСЭ.

Научная новизна

1. Впервые с использованием высокоинформативных методов диагностики (B-CKaroipoBaHHe,Visante-OCT) выявлена симптоматика сосудистых реакций глаза при отсутствии клинически диагностируемых осложнений после операций неперфорирующего типа (НГСЭ и МНГСЭ).

2. Доказано, что выраженность и длительность сосудистых реакций напрямую зависит от характера хирургического вмешательства, градиента ВГД и длительности послеоперационной гипотонии и проявляется, прежде всего, увеличением толщины сосудистой оболочки, расширением супрахориоидального пространства.

3. Впервые методом ультразвуковой биомкроскопии выявлены акустические признаки активации пролиферативного процесса в структурах дренажной системы глаза, сформированной операциями неперфорирующего типа, еще при компенсированном послеоперационном офтальмотонусе у пациентов с выраженными сосудистыми реакциями глаза.

Практическая значимость:

1. Отсутствие длительной послеоперационной гипотонии, минимальная послеоперационная реакция сосудистой оболочки объективно доказывают меньшую травматичность МНГСЭ по сравнению с НГСЭ и обосновывают показания к ее применению в офтальмологической практике.

2. Увеличение толщины сосудистой оболочки после операций неперфорирующего типа, выявляемые высокоинформативными методами диагностики В-сканирования, Visante- ОСТ, имело место у всех больных в послеоперационном периоде без клинически выраженных признаков. Выраженность и длительность изменений находилась в корреляции с длительностью послеоперационной гипотонии.

3. Рассчитанные критические параметры исследуемых сосудистых реакций глаза: уменьшение глубины передней камеры, увеличение толщины 9 сосудистой оболочки, расширение супрахориоидального пространства, являются объективными маркерами степени оценки травматичности хирургического вмешательства и показателями развития отслойки сосудистой оболочки.

4. Выявленные УБМ-признаки пролиферативного процесса до появления выраженной послеоперационной гипертензии являются показанием для активации дренажных путей с помощью лазерной десцеметогониопунктуры, предупреждая стойкую послеоперационную гипертензию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. С использованием высокоинформативных методов диагностики в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнений после проведения операций неперфорирующего типа доказана зависимость послеоперационных сосудистых реакций глаза от длительности гипотонии и рассчитаны критические значения их параметров в прогнозе отслойки сосудистой оболочки.

2. Методом УБМ впервые на фоне компенсированного офтальмотонуса выявлены симптомы активации пролиферативного процесса после выполнения операций непроникающего типа у пациентов с выраженными сосудистыми реакциями глаза и доказана эффективность и своевременность лазерной десцеметогониопунктуры в предупреждении послеоперационной гипертензии.

Внедрение в практику

Разработанный способ раннего доклинического прогнозирования отслойки сосудистой оболочки после проведения антиглаукоматозных операций неперфорирующего типа внедрены в клиническую практику Чебоксарского, Новосибирского, Калужского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); на научно-практической конференция "Новые технологии в офтальмологии" (Казань, 2008); на V Евро-Азиатской конференции (Екатеринбург, 2009); клинической конференции в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» (2010); научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати - 2. Получены 3 патента РФ на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 137 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 главы собственных исследований, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 23 таблицами. Список литературы содержит 171 отечественных и 93 иностранных источников.

Выводы

1. Ретроспективный анализ причин осложнений отслойки сосудистой оболочки после проведения НГСЭ позволил выявить градиент ВГД как прогностически неблагоприятный фактор, способствующий возникновению отслойки сосудистой оболочки у пациентов преимущественно с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы. Отслойка сосудистой оболочки была выявлена достоверно (р<0,001) чаще у пациентов со II и III стадиями глаукомы при перепаде ВГД >25 мм рт. ст. и потребовала проведения хирургической коррекции осложнений в 62,9% случаев.

2. Изучение клинико-функциональных результатов неперфорирующих операций (НГСЭ и МНГСЭ) с использованием высокоинформативных диагностических методов (В-сканирование, Visante -ОСТ) позволило у всех пациентов при отсутствии клинически диагностируемых, характерных для классической отслойки сосудистой оболочки симптомов, выявить сосудистую реакцию глаза на субклиническом уровне.

3. Выраженность и длительность послеоперационных сосудистых реакций глаза зависели от длительности послеоперационной гипотонии, были более выражены после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ и проявлялись прежде всего увеличением толщины сосудистой оболочки, расширением супрахориоидального пространства. Объективно доказана меньшая травматичность МНГСЭ по сравнению с НГСЭ по длительности послеоперационной гипотонии и степени выраженности сосудистых реакций глаза.

4. Уменьшение глубины передней камеры на 0,13 мм и более, увеличение толщины сосудистой оболочки на 1,56 мм и более и расширение супрахориоидального пространства на 0,33 мм и более могут быть маркерами прогноза развития отслойки сосудистой оболочки на субклиническом уровне.

5. Методом УБМ выявлены симптомы активации пролиферативного процесса в зоне операции в случаях послеоперационной гипотонии глаза, сопровождающейся выраженными сосудистыми реакциями еще до появления послеоперационной гипертензии. Симптомы пролиферативного процесса проявлялись уменьшением высоты фильтрационной подушки, уменьшением высоты интрасклеральной полости, увеличением толщины трабекуло-десцеметовой мембраны и увеличением акустической плотности структур дренажной системы глаза.

6. Доказана эффективность и своевременность лазерной десцеметогониопунктуры, показания и сроки выполнения которой впервые определены при появлении и прогрессировании акустической симптоматики пролиферативного процесса в структурах дренажной системы до появления клинических признаков послеоперационной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Предоперационная подготовка пациентов к операциям по поводу глаукомы должна предусматривать компенсацию офтальмотонуса, как непременное условие эффективности хирургического вмешательства. Градиент ВГД 25 мм рт. ст. и более является наиболее неблагоприятным фактором прогноза сосудистых послеоперационных реакций и возникновения отслойки сосудистой оболочки, в первую очередь, у больных со II, III стадиями глаукомы.

2. Послеоперационная гипотония более 3-х суток после операций непроникающего типа предрасполагает к выраженным сосудистым реакциям, выявляемым ультразвуковыми методами исследования. Рассчитанные параметры могут быть использованы в практической деятельности, как факторы риска геморрагических осложнений и отслойки сосудистой оболочки.

3. Выраженность сосудистых реакций может активизировать пролиферативный процесс в структурах дренажной системы глаза способствующий рубцовым изменениям структур, даже при компенсированном офтальмотонусе. Представленная акустическая симптоматика может быть использована для своевременного проведения лазерной десцеметогониопунктуры в целях предупреждения послеоперационной гипертензии еще при компенсированном послеоперационном офтальмотонусе.