Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Непроникающий циклотрабекулодиализ - новая антиглаукомная операция.

На правах рукописи

4855335

ИВЕНКОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

НЕПРОНИКАЮЩИЙ ЦИКЛОТРАБЕКУЛОДИАЛИЗ НОВАЯ АНТИГЛАУКОМНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.07 - Глазные болезни

- 6 ОКТ 2011

Москва - 2011

7ь

4855335

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Страхов Владимир Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воронин Григорий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « » октября 2011 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

<4. О

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М. Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) взрослых составляет от 70-80% (А. П. Нестеров, 2008) до 90% всей глаукомы (В. В. Волков, 2008) и является одной из наиболее частых причин развития необратимой слепоты. В развитых странах 14—20% всех случаев слепоты являются следствием ПОУГ (R. Khandekar et al., 2007). В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тысяч человек. Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается наиболее актуальной, важной и сложной в современной офтальмологии.

Общепризнанно, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления всеми возможными способами, как медикаментозными, так и хирургическими, поскольку превышение индивидуального уровня внутриглазного давления (ВГД) является основным звеном патогенеза заболевания. При недостаточной эффективности терапии показано хирургическое лечение глаукомы, необходимость и целесообразность которого признана большинством отечественных и зарубежных офтальмологов (В. В. Волков, 2004, В. А. Мачехин, С. И. Кузьмин, 2006, А. П. Нестеров, 2008, С. Н. Федоров с соавт., 1989, R. Stegman, 1999). При этом в понятие «недостаточная эффективность терапии» обычно включают стойкое и значительное повышение ВГД, рефрактерное к применению местных гипотензивных средств, сопровождающееся прогрессирующим ухудшением состояния поля зрения или диска зрительного нерва, даже при уровне офтальмотонуса в зоне верхней границы нормы, т.е. нестабилизацией глаукомного процесса (В. В. Волков, 2004, Е. Н. Комаровских с соавт., 2001, В. Г. Копаева, 2002, С. Migdal, 2000). Поскольку повышение ВГД при первичной глаукоме обусловлено поражением дренажной системы глаза, то основная часть хирургических методов лечения как раз и направлена на преодоление нарушения оттока внутриглазной жидкости. Однако,

традиционные антиглаукомные операции проникающего типа, к сожалению, не лишены недостатков: синдром мелкой передней камеры, непредсказуемый гипотензивный эффект, вплоть до глубокой гипотонии, цилиохориоидальные отслойки, гифемы, иридоциклит, прогрессирование катаракты, витреохрусталиковый блок, рубцевание зоны вмешательства, макулопатия (Ю. Е. Батманов с соавт., 2008, Н. И. Курышева с соавт., 2005, О. И. Лебедев, 1990, Т. А. Мясникова, Е. Д. Иванова, 2004, А. П. Нестеров,

2002, В. П. Николаенко, Ю. С. Астахов, 2005, Т.В. Соколовская с соавт.,

2003, X. П. Тахчиди с соавт., 2005, Е. Addis et al., 1983, R. D. Fechtner et al., 1992, J. C. N. Tan, R.A. Hitchings, 2001). В последние годы все большую популярность приобретают операции непроникающего типа, которые осуществляются без вскрытия передней камеры глаза. Эти вмешательства, по сравнению с традиционными операциями проникающего типа, отличаются большей точностью, щадящей техникой, малым количеством осложнений и коротким сроком послеоперационной реабилитации больных (Т. В. Соколовская с соавт., 2003, О. С. Слепова с соавт., 2003, X. П. Тахчиди с соавт., 2003, С. Н. Федоров, В. И. Козлов с соавт., 1989). Кроме того, их выгодно отличает возможность использования только инсталляционной эпибульбарной анестезии (Т. Yamamoto et al. 1995, A. Mermoud et al., 1999, A. Mermoud, С. С. Schnyder, 2000). Однако, и у этого типа операций имеются свои недостатки, прежде всего связанные с относительно недостаточной эффективностью, что не позволяет рассматривать антиглаукомную микрохирургию вполне решенной проблемой.

Анатомическая обусловленность поиска новых путей микрохирургии глаукомы основана на особенностях гидродинамики глаза, имеющей, как известно, два направления оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Синусный, через трабекулярную сеть и шлеммов канал, по которому оттекает в среднем 85% объема водянистой влаги (S. С. Sacca et al., 2007), и увеальный, через строму цилиарного тела в супрахориоидальное пространство (A. Bill, 1965, 1971), обеспечивающий в норме отток 15-25%

внутриглазной жидкости (Е. А. Егоров с соавт., 2008, А. В. Золотарев, 1999, Г. Г. Корнилаева, 1999, Н. В. Косых, 1982, D. D. Gaton et al., 1999, D. H. Johnson, 2005, J. D. Lindscy, R. N. Weinreb, 2002, J. E. Pederson, С. B. Toris, 1987). Наличие увеального направления оттока создает предпосылки для его активного использования при хирургическом лечении глаукомы. Кроме того, в настоящее время большинство офтальмологов пришли к выводу, что для более длительного сохранения нормотензивного эффекта новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) следует использовать ауто- и аллотрансплантаты (Н. Ф. Быков, 1966, А. П. Нестеров, Л. Н. Колесникова с соавт., 1975, А. П. Посаженников, 1996, Г. Г. Корнилаева, 2003), а также различные эксплантаты или, как их сейчас нередко называют, -эксплантодренажи (С. Ю. Анисимова, 2005, С. И. Анисимов с соавт., 2009, Г. Г. Корнилаева с соавт., 1996, С. А. Маложен, 2000, 3. И. Мороз с соавт., 2001, С. Н. Писаренко, 2009, Н. С. Ходжаев с соавт., 2009, J. F. Jordan et al., 2006).

Таким образом, для максимального использования у больного глаукомой всех возможных ресурсов оттока водянистой влаги, необходимо разрабатывать операции, обладающие преимуществом непроникающих фильтрующих операций и включающие в себя активацию оттока внутриглазной жидкости не только через шлеммов канал, но и по увеосклеральному пути, в том числе и с использованием эксплантодренирования.

Цель исследования

Разработка новой антиглаукомной операции непроникающего типа -непроникающий циклотрабекулодиализ (НЦТД) с имплантацией эксплантодренажа.

Задачи исследования

1. Разработать технику новой атиглаукомной операции непроникающего типа - непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа.

2. Оценить гидродинамическую эффективность активации с помощью НЦТД сразу двух направлений оттока ВГЖ - субконъюнктивального и супрацилиарного, а также устойчивость нормотензивного эффекта новой антиглаукомной операции.

3. Провести количественный и качественный анализ достигнутой в послеоперационном периоде реверсии дефектов поля зрения у больных первичной глаукомой после операции НЦТД с эксплантодренажом.

4. Выявить корреляционную связь между тонографическими и периметрическими показателями в послеоперационном периоде у пациентов после НЦТД.

5. С помощью НЦТД достигнуть более низкого, по сравнению с операциями проникающего типа, уровня послеоперационных осложнений.

Научная новизна

Разработана и теоретически обоснована новая АГО непроникающего типа - непроникающий циклотрабекулодиализ (НЦТД) с имплантацией эксплантодренажа (новизна подтверждена патентом РФ № 2290148 на изобретение от 27.12.2006.), - сочетающая в себе элементы НГСЭ и непроникающего циклодиализа, суть которой заключается в отслоении цилиарного тела и трабекулы от склеральной шпоры без проникновения в переднюю камеру за счет сохранения анатомической целостности увеальной части трабекулярной ткани с формированием полости, дилятированной эксплантодренажом. Благодаря этому достигается реальная возможность активации оттока ВГЖ в супрахориоидальное пространство - с формированием дополнительной гидростатической полости.

По результатам проведенного сравнительного анализа тоншрафической и периметрической эффективности трех видов АГО -традиционной НГСЭ и НЦТД, в том числе НЦТД с имплантацией эксплантодренажа, установлено преимущество предложенной новой антиглаукомной операции непроникающего типа - НЦТД с

эксплантодренажом. Достигнут более значимый, стойкий и длительный нормотензивный эффект и более выраженное снижение количества абсолютных и относительных скотом по сравнению с показателями пациентов НГСЭ и НЦТД.

Практическая значимость

Все исследования проведены с целью клинического использования их результатов.

Разработана новая операция непроникающего типа, позволяющая активизировать два пути оттока ВГЖ, благодаря чему достигаются более значимые, а главное стойкие, по сравнению с традиционной НГСЭ, тонографические и периметрические результаты. Данная операция может стать операцией выбора в хирургии ПОУГ первой-третьей стадий.

Непроникающий характер вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработана новая комбинированная антиглаукомная операция непроникающего типа - непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа.

2. Более значимый гипотензивный эффект достигнут благодаря активации двух направлений оттока ВГЖ - субконъюнктивального и супрацилиарного.

3. Доказана функциональная эффективность предложенной операции в виде значительной реверсии дефектов поля зрения у больных первичной глаукомой в послеоперационном периоде.

4. Выявлена взаимосвязь между уровнем послеоперационного ВГД и степенью реверсии дефектов в поле зрения.

5. Количество послеоперационных осложнений не превышает уровень, характерный для операций непроникающего типа.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ЯГМА (2003, 2005, 2006, 2011 гг.); заседаниях Ярославского научного медицинского офтальмологического общества (апрель 2005, март 2009, октябрь 2010 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008».

Внедрение результатов работы в практику

Предложенная операция внедрена в практику в двух офтальмологических отделениях Ярославской областной клинической больницы.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 145 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования и результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 197 источников (115 отечественных и 82 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на обследовании, оперативном лечении и динамическом наблюдении 158 пациентов (172 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой разных стадий, в возрасте от 53 до 79 лет, средний возраст составил 63,6 ± 9,2 лет. Среди наблюдаемых пациентов -мужчин было 85 человек (53,8%) и женщин 73 человека (46,2%).

Было сформировано три группы пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, получивших хирургическое лечение. Первая группа прооперирована по классической методике - непроникающая

глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанной С.Н.Федоровым и В.И.Козловым, (всего 45 пациентов - 52 глаза), вторая - по предложенной нами методике - непроникающий циклотрабекулодиализ (НЦТД) без имплантации эксплантодренажа (всего 50 пациентов - 51 глаз) и третья (всего 63 пациента - 69 глаз) - непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа (НЦТД + дренаж).

Распределение больных по стадиям заболевания отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение оперированных больных по стадиям заболевания в зависимости от вида операции

Операции Кол-во Стадия ПОУГ

I 11 III

НГСЭ 52 3 (5,8 %) 28 (53,8%) 21 (40,4%)

НЦТД 51 6(11,8%) 20 (39,2%) 25 (49,0%)

НЦТД + дренаж 69 9(13,0%) 30 (43,5%) 30 (43,5%)

У всех пациентов был использован традиционный комплекс диагностических методов обследования. Характеристика офтальмологического статуса составлялась на основе проведения у пациентов визометрии, биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой биомикроскопии, тонометрии, тонографии и периметрии.

При статистической обработке данных осуществлялись проверка нормальности распределения количественных признаков, расчет относительных величин, определение среднеарифметической (средние величины внутриглазного давления, средние величины легкости оттока внутриглазной жидкости и др.) и стандартных отклонений. Был использован

корреляционный анализ - выявление корреляционной связи (положительной или отрицательной), ее степени с определением коэффициента ранговой корреляции по Спирмену и методы сравнения первичных данных трех выборок (НГСЭ, НЦТД и НЦТД + дренаж) с определением критерия Стьюдента. Достоверными считали результаты при ошибке р < 0,05 (А. Петри, К. Сэбин, 2003).

Основные результаты и их обсуждение

Показаниями к операции НЦТД являются те же, что и ко всем операциям непроникающего типа. Это первичная открытоугольная нестабилизированная глаукома I-III стадий, наличие единственного зрячего глаза, глаукома «псевдонормального давления».

Противопоказаниями к операциям непроникающего типа являются первичная закрытоугольная и смешанная глаукома любых стадий и все виды вторичных глауком.

Основные этапы новой антиглаукоматозной операции непроникающего типа - НЦТД - следующие:

1этап - этап доступа к фильтрационной зоне угла передней камеры (УПК), заключающийся в отделении конъюнктивы с подлежащей под ней теноновой капсулой по лимбу с 10 до 14 ч. После освобождения склеры выкраивают и отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 толщины склеры в виде четырехугольника размером 5 на 5 мм и откидывают его на роговицу. Затем выкраивают и отсепаровывают до lamina fuska склеры глубокий склеральный лоскут в виде четырехугольника размером 4 на 4 мм. Вскрывают шлеммов канал, наружная стенка которого оказывается в глубоком лоскуте. Далее тупо шпателем под основанием глубокого лоскута разрушается кольцевидная связка в области кольца Швальбе, и самостоятельно отслаивается десцеметова мембрана на 1,0 мм вглубь роговицы с формированием кармана размером 3,5 на 1,0 мм, который в

дальнейшем может быть использован в качестве ложа для дренажа. С помощью шпателя и ириспинцета с зоны шлеммова канала удаляют юкстаканаликулярную ткань. Глубокий лоскут отсекают у своего основания;

2 этап - этап непроникающего циклодиализа, когда тотчас позади склеральной шпоры, производят линейный разрез lamina fuska склеры до цилиарного тела. Атравматичной режущей иглой входят в супрацилиарное пространство с таким расчетом, чтобы кончик иглы выходил на границе склеральной шпоры и корнеосклеральной трабекулы, оказываясь над ней. Затем пилящим движением иглы вправо и влево производят одновременно циклодиализ и трабекулодиализ корнеосклеральной порции трабекулы (длиной 3,5 мм), т.е. отслоение цилиарного тела и трабекулы от склеральной шпоры, причем циклодиализ осуществляется без проникновения в переднюю камеру за счет сохранения анатомической целостности увеальной части трабекулярной ткани;

3 этап - этап имплантации эксплантодренажа, включающий в себя введение эксплантодренажа (сутурамид, полиамидная нить 4-0, относящаяся к нерассасывающемуся шовному материалу, разрешенному для использования в офтальмологии), имеющего форму подковы, располагая ее вершину в области кармана десцеметовой мембраны на уровне кольца Швальбе, образуя тем самым своеобразную полость, увеличивающую площадь фильтрации, свободные концы имплантата заправляются в супрацилиарное пространство, дилятируя таким образом последнее.

На заключительном этапе поверхностный лоскут укладывают на место, фиксируя его двумя узловыми швами. Тенонова капсула и конъюнктива фиксируются к лимбу двумя узловыми швами.

Все прооперированные пациенты наблюдались на протяжении 24 месяцев, у 18 человек - сроки наблюдения - до 36 месяцев, у 3 человек - до 40 месяцев, у 4 человек - до 5 лет. Послеоперационное обследование осуществлялось через 1, 3, 6, 12,24 месяцев после проведенных АГО.

Серьезных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. В трех случаях (2,5%) послеоперационное течение осложнилось гифемой, имеющей, по всей видимости, натечный характер вследствие микропроникновения в переднюю камеру. У 6 пациентов (5,0%) была отмечена отслойка сосудистой оболочки (ОСО), основной причиной которой служила послеоперационная гипотония. Осложнения купированы консервативными методами. Таким образом, количество осложнений (7,5%) и их характер оказались достаточно редкими и не тяжелыми, что в целом свойственно операциям непроникающего типа и является их достоинством.

Для оценки эффективности новых оперативных вмешательств анализировались гидродинамические и периметрические показатели.

У всех больных после АГО достигнут нормотензивный эффект, но он оказался неодинаковым в трех группах. Сравнивался послеоперационный уровень ВГД при НГСЭ и предложенной нами операции НЦТД с имплантацией эксплантодренажа. Кроме того, сравнивался гидродинамический эффект двух разновидностей НЦТД - с имплантацией дренажа и без.

На протяжении всего периода наблюдения наиболее низкий уровень послеоперационного ВГД был отмечен у пациентов, прооперированных по методике НЦТД с дренажом.

20

18,3

о 8

-»-нгсэ

нцтд

НЦТД с дренажом

а.

8,1

6

4

2

О

3 6 12 24 Срок наблюдения, мес.

Рисунок 1. Динамика Ро в послеоперационном периоде.

Анализируя результаты тонометрического показателя - Ро (рисунок 1), мы пришли к следующим выводам, - на протяжении всего периода наблюдения наиболее низкий уровень ВГД отмечен у пациентов, прооперированных по методике НЦТД с дренажом: в первый месяц он в среднем составил 9,55 ± 2,76 мм рт.ст., что на 0,89 мм ниже, чем у пациентов, прооперированных по методике НЦТД без дренажа (10,44 ± 3,43 мм рт.ст.), и на 2,15 мм ниже значения ВГД у пациентов, прооперированных по традиционной методике НГСЭ (11,70 ± 2,67 мм рт.ст.). В шесть месяцев среднее значение Ро у пациентов 3 группы - 11,33 ± 4,22 мм рт.ст., это на 1,69 мм ниже уровня Ро по сравнению с аналогичным показателем у больных 2 группы (13,02 ± 2,93 мм рт.ст.) и на 3,46 мм ниже данного показателя у пациентов 1 группы (14,79 ± 2,08 мм рт.ст.). При анализе уровня ВГД в 24 месяца эта разница составила 1,26 мм по сравнению с пациентами, прооперированными по методике НЦТД (14,80 ± 3,20 мм рт.ст.у пациентов 3 группы и 16,06 ± 2,62 мм рт.ст.- 2 группы) и 3,51 мм по сравнению с пациентами 1 группы (18,31 ± 1,06 мм рт.ст.). Таким образом, за весь период

наблюдения отмечено снижение уровня Ро по сравнению с дооперационным значением у пациентов 1 группы в среднем на 7,27 ± 1,92 мм рт.ст. (46,7% от исходного уровня), 2 группы - на 10,42 ± 2,43 мм рт.ст. (39,3% от исходного уровня), 3 группы - на 12,96 ± 3,01 мм рт.ст. (28,4% от исходного уровня) (к 24 месяцам).

Сравнительный анализ данных послеоперационной динамики коэффициента легкости оттока (С) (рисунок 2) показал, что у пациентов, прооперированных по методике НЦТД с эксплантодренажом, послеоперационное среднее значение показателя С оказалось выше и стабильнее, чем в двух других группах.

0.29 0 28

НЦТД с дренажом

НЦТД

НГСЭ

1 3 6 12 24 Срок наблюдения, мес.

Рисунок 2. Динамика коэффициента С в послеоперационном периоде.

Уже в первый месяц после операции, данный показатель находился на разных уровнях у пациентов всех трех групп: 0,26 ± 0,06 - в 1 группе, 0,31 ± 0,08 - во 2 группе и 0,33 ± 0,07 - в 3 группе. К шести месяцам наблюдения эта разница значительно увеличивалась в пользу больных из 3

группы - 0,29 ± 0,08, по сравнению с 1 группой - 0,20 ± 0,05. Промежуточное положение занимают пациенты 2 группы - 0,26 ± 0,06. К двадцати четырем месяцам изменения показателя С стали еще более значимыми: у пациентов 3 группы он оказался равным 0,24 ± 0,15, 2 группы - 0,22 ± 0,04. Максимальное снижение показателя за 24 месяца отмечено у пациентов 1 группы - до 0,18 ± 0,03. Таким образом, за весь период наблюдения у пациентов 2 и 3 групп данный показатель снизился на 0,09, 1 группы - на 0,08. При этом необходимо отметить, что в 11,5% случаях (6 глаз) у больных 1 группы в различные сроки наблюдения было отмечено повышение ВГД до 27-29 мм рт. ст., которое удалось нормализовать после назначения бэта-блокаторов (окупрес 0,5%) или латанопростов (ксалатан или траватан).

Кроме того, с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и гониоскопии оценивалось анатомическое состояние активизированного операцией НЦТД увеосклерального пути оттока. На УБМ снимках четко визуализируется полость, расположенная в области ложа внутреннего склерального лоскута, т.н. поеттрабекулярная зона. Ее ограничивают сохраненная трабекула, поверхностный склеральный лоскут и тонкая склеральная пластинка (lamina lusca) над цилиарным телом. Хорошо просматривается сообщение между вышеописанной полостью и супрацилиарным пространством, дилятированным ножками эксплантодренажа. Дилятацию последнего подтверждает целый ряд снимков, произведенных в переднем и среднем отделах супрацилиарного пространства. Непроникающий характер операции подтверждается наличием сохраненной увеальной порции трабекулы. Подобная ультразвуковая картина зоны операции в целом сохранялась в течение всего срока послеоперационного наблюдения.

На гониоскопической картине в зоне оперативного вмешательства видна нить дренажа в тканях роговицы, - над десцеметовой мембраной, - и

щель расширенного ножками эксплантодренажа супрацилиарного пространства, что является структурным признаком функционирующего внутреннего пути оттока.

Таким образом, более низкий уровень Ро у пациентов 3 группы, более длительный и устойчивый гипотензивный эффект, более высокое значение С, а также гониоскопическая и УБМ-картина зоны операции являются доказательством функционирования супрацилиарного пути оттока ВГЖ. Активации последнего удалось достичь благодаря формированию кармана супрадесцеметова пространства основанием дренажа, что значительно увеличивает площадь фильтрации, а так же принудительно дилятированному ножками эксплантодренажа супрахороидальному пространству, что и позволило увеличить отток внутриглазной жидкости из передней камеры. Подтверждением эффективности эксплантодренажа также является разница Ро и С у пациентов 2 и 3 групп, т. к. технически эти операции отличаются только наличием дренажа.

В целом, предлагаемая новая антиглаукомная операция непроникающего типа - НЦТД - тонометрически, тонографически и бимикроскопически демонстрирует свою выраженную способность достижения нормотензивной цели и по уровню снижения ВГД и, на основании послеоперационного мониторинга, по устойчивости достигнутого гипотензивного эффекта.

Особого внимания заслуживает функциональный или периметрический эффект операции, поскольку сам факт возможности реверсии зрительных функций при глаукоме в послеоперационном периоде чрезвычайно важен, причем прежде всего для самого больного, а также в оценке послеоперационного ВГД, хотя бы в понимании, достигнут уровень ВГД, не превышающий толерантность зрительного нерва или нет? В этом смысле актуальным является изучение динамики взаимосвязи периметрических

данных реверсии дефектов поля зрения с тонометрическими и тонографическими показателями оперированного глаза.

При послеоперационном наблюдении за пациентами с помощью корреляционного анализа (корреляция рангов по Спирмену) было установлено наличие отрицательной связи средней силы между уровнем снижения внутриглазного давления после операции и разностью скотом (до операции и через 1 месяц после операции) (г = - 0,62). Через год этот показатель составил - 0,49, что вероятно связано с некоторым повышением ВГД (с 9,55 мм рт. ст. до 13,15 мм рт. ст.) через 1 год после операции. Обнаружена положительная корреляционная связь средней силы (г = 0,59) между показателем коэффициента легкости оттока и разницей количества скотом до и через 1 месяц после операции. Следовательно, чем лучше восстанавливается отток жидкости и соответственно нормализуется ВГД, на что указывает возрастание послеоперационного уровня коэффициента С, тем в большей степени происходит реверсия скотом. Через 1 год этот показатель несколько уменьшился и составил 0,38 (г = 0,38). Мы связываем это с некоторым снижением коэффициента С (с 0,33 до 0,28) через 1 год после операции. Т.е. постепенное снижение оттока жидкости в послеоперационном периоде ведет к уменьшению разности скотом в до- и послеоперационном периоде, иначе говоря, поле зрение пациентов зависит от стабильности оттока жидкости и связанного с ним гипотензивного эффекта операции.

Сравнительный анализ эффекта реверсии дефектов поля зрения после проведения трех различных типов операций показал, что эффект реверсии был достигнут во всех группах, но значения данных периметрии у пациентов трех групп были выражены не одинаково. Через 1 месяц после операции у всех пациентов была отмечена примерно одинаковая динамика изменения количественного и качественного состава скотом, т.е. достоверных различий по группам установлено не было (р > 0,05). Количество абсолютных скотом у пациентов первой и третьей групп уменьшилось на 28,6% и 28,4%, а сумма абсолютных и относительных скотом (отдельно изменение количества

относительных скотом мы не анализировали) - на 25,6% и 20,6% соответственно. При последующем наблюдении ситуация меняется. Так на уровне 12-ти и 24-х месяцев наблюдения уменьшение абсолютных скотом у больных первой и третьей групп оказалось существенно различным: 14,3% и 33,2% в 12 месяцев и 14,2% и 23,7% в 24 месяца соответственно (рисунок 3).

35%

1 3 6 12 24 Сроки наблюдения, мес.

Рисунок 3. Динамика периметрических показателей (абсолютные скотомы) в послеоперационном периоде.

Динамика данных при анализе суммы скотом оказалась еще более значимой. Разница между данными пациентов I и 3 групп постепенно увеличивается. Через 24 месяца после операции у больных, прооперированных по методике НЦТД с дренажом, уменьшение суммы абсолютных и относительных скотом оказалось в 4,5 раза более выраженным (на 23,1%) по сравнению с больными, прооперированными по методике НГСЭ, где отмечено увеличение суммы скотом на 5,1% (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика периметрических показателей (сумма относительных и абсолютных скотом) в послеоперационном периоде.

Таким образом, у пациентов, прооперированных по предлагаемой методике НЦТД с эксплантодренажом, имеющих через 24 месяца после операции наиболее низкий уровень Ро (14,80 ± 3,20 мм рт. ст.), было отмечено не только более выраженное, но и более устойчивое уменьшение числа дефектов поля зрения: на всех сроках наблюдения уменьшение количества абсолютных скотом составило 20-33%, суммы скотом - 18-27%. Причем все эти различия статистически достоверны (р < 0,05). Такую разницу периметрических показателей в группах мы связываем с более выраженной и более стабильной компенсацией уровня внутриглазного давления на всех сроках наблюдения у больных третьей группы.

Предлагаемая новая антиглаукоматозная операция НЦТД, обладая всеми преимуществами непроникающих операций, способна с помощью активации сразу двух направлений оттока ВГЖ - субконъюнктивального и супрацилиарного - обеспечивать более глубокий, длительный и устойчивый

нормотензивный эффект по сравнению с традиционными операциями непроникающего типа. Вместе с тем, благодаря выраженному гипотензивному эффекту новая операция НЦТД способна вызывать и, на протяжении времени нормализаци ВГД, удерживать реверсию дефектов поля зрения у глаукомных больных.

Выводы

1. Предложена новая атиглаукомная операция непроникающего типа: непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа, объединяющая преимущества традиционной непроникающей глубокой склерэктомии и непроникающего циклодиализа.

2. Активация с помощью НЦТД с эксплантодренажом сразу двух направлений оттока ВГЖ - субконъюнктивального и супрацилиарного - при сохранении принципа непроникновения в переднюю камеру обеспечивает более выраженный, длительный и устойчивый гипотензивный эффект. В данной группе Ро к 24 месяцам наблюдения в среднем оказалось равным 14,80 ± 3,20 мм рт. ст., что составило снижение ВГД на 46,7% по сравнению с исходным.

3. Установлена значительная реверсия дефектов поля зрения у больных первичной глаукомой после новой антиглаукомной операции НЦТД с эксплантодренажом. Количество абсолютных скотом к 24 месяцам наблюдения уменьшилось на 23,7% ± 5,1, сумма абсолютных и относительных скотом уменьшилась на 23,1% ± 5,0.

4. Выявлена устойчивая отрицательная корреляционная связь средней силы между уровнем внутриглазного давления и реверсией абсолютных скотом (г = - 0,62, р < 0,05 через 1 месяц и г = - 0,49, р < 0,05 через 12 месяцев) в послеоперационном периоде у пациентов после НЦТД. Чем ниже послеоперационный уровень ВГД, тем выше степень реверсии дефектов поля зрения.

5. Отмечен низкий уровень послеоперационных осложнений - 7,5%, характерный для операций непроникающего типа.

Практические рекомендации

Показаниями к операции НЦТД являются: первичная открытоугольная нестабилизированная глаукома I—111 стадий, наличие единственного зрячего глаза, глаукома «псевдонормального давления».

Операция не показана при закрытоугольной и смешанной глаукоме любых стадий, псевдоэксфолиативной глаукоме и всех видах вторичных глауком.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Страхов В. В., Косенко С. М., Ивенкова Е. А., Суслова А. Ю. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Патент РФ на изобретение № 2290148 от 27.12.2006 г.

2. Страхов В. В., Ивенкова Е. А. Хирургическое леченне первичной открытоугольной глаукомы с использованием новой антиглаукомной операции непроникающего типа // V Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов. - М., 2006. - С. 137-140.

3. Страхов В. В., Косенко С. М., Ивенкова Е. А. Непроникающий циклотрабекулодиализ - новая антиглаукомная операция // Офтальмохирургия. - 2006. - № 2. - С. 41—43.

4. Ивенкова Е. А. Новая непроникающая антиглаукомная операция // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006. - № 4. -С. 36-38.

5. Страхов В.В., Косенко С.М., Ивенкова Е.А. Непроникающий циклотрабекулодиализ - хирургическая активация двух путей оттока внутриглазной жидкости П Глаукома. - 2007. - № 1. - С. 32-37.

6. Ярцев А. В., Страхов В. В., Ивенкова Е. А. Сравнительный анализ периметрических и психофизических данных у лиц с первичной

глаукомой в раннем послеоперационном периоде // VII Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов. - М., 2008. - С. 217-221.

7. Страхов В. В., Ивенкова Е. А., Ярцев А. В. Динамика изменения дефектов поля зрения после антиглаукомных операций // Глаукома. -2008,-№2.-С. 26-30.

8. Страхов В. В., Ивенкова Е. А. Непроникающий циклотрабекулодиализ

- новая антиглаукомная операция // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2008»: Сборник научных трудов - М., 2008. - С. 159-160.

9. Ивенкова Е. А., Страхов В. В. Непроникающий циклотрабекулодиализ -новая антиглаукомная операция // 50 научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы: Тезисы докладов. - Ярославль, 2008. - С. 57-58.

10. Страхов В. В., Ивенкова Е. А. Непроникающий циклотрабекулодиализ

- анализ послеоперационных результатов // Глаукома, взгляд из Ярославля: Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции врачей-офтальмологов, посвященной памяти профессора М. С. Ремизова. - Ярославль, 2009. - С. 39^8.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) взрослых составляет от 70-80% [85] до 90% всей глаукомы [24] и является одной из наиболее частых причин развития необратимой слепоты. В развитых странах 14-20% всех с луч аев слепоты являются следствием ПОУГ [151]. В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тысяч человек. Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается наиболее актуальной, важной и сложной в современной офтальмологии.

Общепризнанным является факт, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления всеми возможными способами, как медикаментозными, так и хирургическими, поскольку превышение индивидуального« уровня ВГД является основным звеном патогенеза заболевания. При недостаточной эффективности терапии показано хирургическое лечение глаукомы, необходимость и целесообразность которого признана большинством отечественных и зарубежных офтальмологов [27, 78, 85, 108, 190]. При этом в понятие «недостаточная эффективность терапии» обычно включают стойкое и значительное повышение ВГД, рефрактерное к применению местных гипотензивных средств; прогрессирующее ухудшение состояния поля зрения или диска зрительного нерва, даже при уровне офтальмотонуса в зоне верхней границы нормы; отрицательная динамика ОСТ-показателей, — т. е. нестабилизированный характер глаукомного процесса [27, 51, 52, 167]. Поскольку первичная глаукома обусловлена поражением дренажной системы глаза, то основная часть хирургических методов лечения как раз и направлена на преодоление нарушения оттока по дренажной системе, однако традиционные антиглаукомные операции проникающего типа, к сожалению, не лишены недостатков: синдром мелкой передней камеры, непредсказуемый гипотензивный эффект, вплоть до глубокой гипотонии, цилиохориоидальные отслойки, гифемы, иридоциклит, прогрессирование катаракты, витреохрусталиковый блок, рубцевание зоны вмешательства, макулопатия [13,14, 66, 69, 83, 86, 91, 92, 97, 100, 116, 138, 191].

Анатомическая обусловленность поиска новых путей микрохирургии глаукомы основана на особенностях гидродинамики глаза, имеющей, как известно, два направления оттока жидкости из глаза. Синусный, через трабекулярную сеть и шлеммов канал, по которому оттекает в среднем 85% объема водянистой влаги [184], и увеосклеральный, через строму цилиарного тела в супрахориоидальное пространство [124, 125], обеспечивающий в норме отток 15-25% внутриглазной жидкости [34, 41, 54, 57, 140, 148, 161, 178]. Таким образом, наличие увеосклерального направления оттока создает предпосылки для его активного использования при хирургическом лечении глаукомы.

Выделяют два основных типа антиглаукомных операций -проникающие и непроникающие. Операции непроникающего типа осуществляются без вскрытия передней камеры глаза. Эти вмешательства, по сравнению с традиционными операциями проникающего типа, отличаются большей точностью, щадящей техникой [96, 97, 101], малым количеством осложнений и коротким сроком послеоперационной реабилитации больных. Кроме того, их выгодно отличает возможность использования только инстилляционной эпибульбарной анестезии [165, 166, 197].

В настоящее время большинство офтальмологов пришли к выводу, что для более длительного сохранения нормотензивного эффекта новообразованных путей оттока ВГЖ следует использовать ауто- и аллотрансплантаты [22, 53, 90, 98], а также различные эксплантаты или, как их сейчас нередко называют, — эксплантодренажи [5, 6, 56, 77, 81, 97, 109, 150].

Таким образом, для максимального использования всех сохранившихся у больного глаукомой ресурсов оттока водянистой влаги необходимо разрабатывать операции, обладающие преимуществом непроникающих фильтрующих операций и включающие в себя активацию оттока внутриглазной жидкости не только через шлеммов канал, но и по увеосклеральному пути, в том числе и с , использованием эксплантодренирования.

Цель исследования

Разработка новой антиглаукомной операции непроникающего типа — непроникающий циклотрабекулодиализ (НЦТД) с имплантацией эксплантодренажа.

Задачи* исследования

1. Разработать технику новой атиглаукомной операции непроникающего типа - непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа.

2. Оценить гидродинамическую эффективность активации с помощью НЦТД сразу двух направлений оттока ВГЖ — субконъюнктивального и супрацилиарного, а также устойчивость нормотензивного эффекта новой антиглаукомной операции.

3. Провести количественный и качественный анализ достигнутой в послеоперационном периоде реверсии дефектов поля зрения у больных первичной глаукомой после операции НЦТД с эксплантодренажом.

4. Выявить корреляционную связь между тонографическими и периметрическими показателями в послеоперационном периоде у пациентов после НЦТД.

5. С помощью НЦТД достигнуть более низкого, по сравнению с операциями проникающего типа, уровня послеоперационных осложнений. —

Научная новизна

Разработана и теоретически обоснована новая АГО непроникающего типа, — НЦТД с имплантацией эксплантодренажа (новизна подтверждена патентом РФ № 2290148 на изобретение от 27. 12. 2006 г.), — сочетающая в себе элементы? НГСЭ с непроникающим циклодиализом и трабекулодиализом, суть которой заключается в: отслоении цилиарного тела и трабекулы от склеральной шпоры без проникновения в переднюю камеру, за счет сохранения анатомической: целостности увеальной части трабекулярной ткани,: с формированием полости, дилятированной эксплантодренажом. Благодаря этому достигается реальная возможность активации оттока ВГЖ в супрахориоидальное пространство — с формированием дополнительной гидростатической полости.

По : результатам; проведенного сравнительного» анализа, тонографической и периметрической эффективности трех; видов» АГО -НГСЭ, НЦТД, МЦТД с имплантацией эксплантодренажа установлено преимущество предложенной новой! антиглаукомной . операции непроникающего типа - НЦТД с эксплантодренажом: Достигнут более значимый, стойкий и длительный 1 юрмотензивный эффект и более выраженное снижение количества абсолютных и относительных скотом по сравнению с показателями пациентов НГСЭ и НЦТД.

Практическая значимость

Вес исследования проведены с целью клинического использования их результатов.

Разработана новая операция непроникающего типа, позволяющая активизировать два пути оттока ВГЖ, благодаря чему достигаются более значимые, а главное стойкие, по сравнению с классической НГСЭ, тонографические ш периметрические результаты. Данная операция может стать операцией выбора в хирургии ПОУГ первой-третьей стадий.

Нёпроникающий характер вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений:

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработана новая комбинированная антиглаукомная операция непроникающего типа — непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа.

2. Более значимый гипотензивный эффект достигнут благодаря активации двух направлений оттока ВГЖ — субконъюнктивального и супрацилиарного.

3. Доказана функциональная эффективность предложенной операции в-виде значительной реверсии дефектов поля зрения у больных первичной глаукомой в послеоперационном периоде.

4. Выявлена взаимосвязь между уровнем послеоперационного ВГД и степенью реверсии дефектов в поле зрения .

5. Количество послеоперационных осложнений не превышает уровень, характерный для операций непроникающего типа.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ЯГМА (2003, 2005, 2006, 2011 гг.); заседаниях Ярославского научного медицинского офтальмологического общества (апрель, 2005; март, 2009; октябрь, 2010 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2008».

Внедрение результатов работы в практику

Предложенная операция внедрена в практику в двух офтальмологических отделениях Ярославской областной клинической больницы.

10

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в центральной печати. Получен Патент РФ № 2290148 на изобретение от 27.12.2006 г.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 145 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования и результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 197 источников (115 отечественных и 82 зарубежных). и

Практические рекомендации

Показаниями к операции НЦТД являются: первичная открытоугольная нестабилизированная глаукома I—III стадий, наличие единственного зрячего глаза, глаукома «псевдонормального давления».

Операция не показана при закрытоугольной и смешанной глаукоме любых стадий, псевдоэксфолиативной глаукоме и всех видах вторичных глауком.