Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Модификация непроникающей глубокой склерэктомии

На правах рукописи

ЗУБКОВА АННА АНАТОЛЬЕВНА

МОДИФИКАЦИЯ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

4859598

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Мошетова Лариса Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гусева Марина Раульевна

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Михаил Михаилович

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « 6 » 2011г. в | О часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 123995 Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан « 3 » (( 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В России и за рубежом глаукома занимает одно из первых мест среди причин необратимой слепоты, слабовидения и первичной инвалидности, остается важной медико-социальной проблемой (Либман Е.С., Чумаева Е.А., 2000; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005).

По данным разных авторов, среди всех разновидностей глаукомы на долю открытоугольной приходится до 90% случаев (Волков В .В., 2008).

Вопросы хирургического лечения глаукомы, несмотря на более чем столетнюю историю, неизменно остаются в центре внимания офтальмологии. Способы оперативных вмешательств подвергаются постоянному совершенствованию. Наиболее рациональными являются патогенетически направленные операции. Правильный выбор тактики лечения в 3-4 раза повышает долгосрочную гарантию эффективности антиглаукоматозных операций.

Большинство классических антиглаукоматозных операций направлено на активизацию переднего пути - через склеральный синус или конъюнктиву. В последнее время большое значение офтальмохирургами уделяется увеоскле-ральному оттоку. Он становится практически единственным реальным путем оттока водянистой влаги при глаукоме, когда основной не функционирует.

Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукоматоз-ным операциям - стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Этим требованиям соответствуют операции непроникшощего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза. К недостаткам этих операций следует отнести сложность исполнения, рубцевание путей оттока, снижение проницаемости десцеметовой мембраны, раннюю пролиферацию соединительной ткани и развитие фиброза в зоне операции, а также слабую эффективность в отдаленном послеоперационном периоде при развитой и далекозашедшей глаукоме.

Поэтому актуальной задачей в лечении больных с ПОУГ является усо-

вершенствование техники известных операций и разработка новых видов анти-глаукоматозных хирургических вмешательств, направленных на их упрощение, стимуляцию увеосклерального оттока, и профилактику послеоперационного рубцевания вновь созданных путей оттока.

Целью исследования явилась разработка и внедрение новой модификации антиглаукоматозной операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием для лечения больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Разработать технику модифицированного варианта антиглаукоматозной операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием;

2. Изучить интра- и послеоперационные осложнения операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Исследовать гипотензивную эффективность и клинико-функциональные результаты операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием в различные сроки после операции у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомой.

4. Провести сравнительные клинические исследования эффективности разработанного варианта антиглаукоматозной операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием и непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой с учетом непосредственных и отдаленных результатов, а также возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

5. Определить показания и противопоказания для выполнения антиглаукоматозной операции - экстернапизация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием.

Научная новизна исследований. Разработан новый научно обоснованный подход к проведению антиглаукоматозных операций для лечения первич-

пой открытоугольной глаукомы - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием, позволяющий достигнуть стойкой нормализации внутриглазного давления и снизить количество послеоперационных осложнений (патент РФ на изобретение №2427352).

Установлено, что гипотензивный эффект усовершенствованной операции обусловлен не только реканализацией шлеммова каната, но и созданием дополнительных интрасклеральных и субконъюнктивальных путей оттока водянистой влаги.

Впервые проведено сравнительное исследование результатов операций экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием и глубокой ненроникаю:цей склерэктомией.

Впервые установлено, что величина показателей биомеханических свойств роговицы не зависит от вида оперативного вмешательства, а зависит от выраженности глаукоматозного процесса.

Определены показания и противопоказания к проведению операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику модификация непроникающей операции для лечения первичной открытоугольной глаукомы - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием.

Для повышения эффективности операции был предложен аутодренаж -собственный склеральный лоскут, позволяющий снизить возможность формирования склеральных и склероконъюнктивальных сращений.

В клинике изучены гипотензивная эффективность и функциональные результаты операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием в сравнении с непроникающей глубокой склерэктомией.

В клинике определены показатели биомеханических свойств роговицы у больных с первичной открытоугольной глаукомой, отражающие выраженность глаукоматозного процесса.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделений офтальмологической клинической больницы г. Москвы, а также используется в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Предложенная методика хирургического лечения первичной открыто-угольной глаукомы была внедрена в праюгику в отделениях стационара офтальмологической клинической больницы г. Москвы. Разработанный комплекс обследования больных с первичной открытоуголымй глаукомой используется в поликлиническом отделении офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Апробация работы. Основные материалы доложены и обсуждены на: IX съезде офтальмологов России (Москва, 16-18 июня 2010 г.); межотделенческой конференции офтальмологической клинической больницы г. Москвы (Москва, 2011), научной конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы, в том числе 1 работа, в ведущем рецензируемом научном журнале, определенным ВАК МО и Н РФ. Получен патент на изобретение № 2427352 от 27 августа 2011г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодрени-рованием - новый подход к проведению непроникающей антиглаукоматозной операции для лечения больных с различными стадиями первичной открыто-угольной глаукомы.

2. Разработанная модификация - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием характеризуется стойкой нормализацией офтальмотонуса за счет снижения риска развития избыточного рубцевания, уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.

3. Величина показателей биомеханических свойств роговицы не зависит от вида оперативного вмешательства, а зависит от выраженности глаукоматоз-ного процесса.

4. Предложенная модификация - экстериализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированисм позволяет снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений и открывает перспективы амбулаторного хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками. Библиографический указатель включает 246 источников, из них 173 отечественных и 73 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных цели и задач в исследование включены 96 (102 глаза) пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Все пациенты находились на стационарном лечении в Офтальмологической клинической больнице г. Москвы. Все больные поступили в стационар с некомпенсированной глаукомой для проведения хирургического лечения. Диагноз глаукомы ставился в соответствии с принятой в России классификацией ПОУГ. Показанием к операции во всех случаях являлось отсутствие нормализации внутриглазной гидродинамики при проведении консервативной терапии, отрицательная динамика зрительных функций и состояния зрительного нерва. Критерием исключения были лазерные и хирургические операции в анамнезе.

Пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 49 (61 глаза) человек, которым была выполнена операция - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием. В контрольную группу вошел 41 пациент, которым была сделана непроникшощая глубокая склерэк-томия по классической методике. Группы были сопоставимы по полу и возрасту и клинико-анамнестическим характеристикам. Средний возраст пациентов

составил - 64,76±10,68 лет в основной группе и 66,22±9,92 лет в контрольной группе. Сроки наблюдения за пациентами в динамике составили 2,5 года. Более половины больных имели сопутствующую общесоматическую патологию. Больным до и после операции проводились стандартные офтальмологические исследования: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, топография, гониоскопия, периметрия, исследование лабильности зрительного анализатора, а также ультразвуковая биомикроскопия дренажной системы глаза, оптическая когерентная томография переднего отрезка, исследование биомеханических свойств глаза. Ультразвуковая биомикроскопия дренажной системы была выполнена на аппарате Tomey-UD 6000 с частотой генерируемого звука 40 МГц. Исследование биомеханических свойств глаза производилось на анализаторе биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer, ORA Reichert, США). Были определены ВГД, приравненное к тонометрии Гольдмана (Pg), ВГД роговично-компенсированное, корнеальный гистерезис, фактор резистентности роговицы, центральная толщина роговицы (ЦТР) (мкм). ВГД роговично-компенсированное рассчитывали с помощью специального алгоритма, учитывающего вязко-эластические свойства роговицы. Корнеальный гистерезис - разность между двумя значениями давления: СН=0,149х(р1-р2), где pi - первое аппланационное значение давления, р2 - второе аппланационное значение давления (СН) (мм рт.ст.). Фактор резистентности роговицы - дополнительный параметр, который рассчитывался с помощью специального алгоритма (CRF) (мм рт.ст.).

Статистическая обработка. Математическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением пакета прикладных статистических программ- STATISTIKA (версия 2.1). Математический анализ включал: вычисление средних показателей, средней арифметической величины, вероятности средней ошибки, показателя достоверности различий по Стьюденту, традиционные методики вариационной статистики, дисперсионный анализ, корреляционный анализ Пирсона (%2) и Спирмена (р), регрессионный анализ и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследование пациентов до операции выявило, что у большинства из них отмечался умеренно повышенный и высокий уровень ВГД. Офтальмотонус был некомпснсирован в 20,59% случаев, и в 79,81% - субкомпенсирован. Показатели гидродинамики у обследованных пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Гидродинамические показатели исследованных глаз до операции (М+т)

Количсс тво глаз Гидродинамические показатели исследованных глаз до операции

Ро (мм рт.ст.) С (мм7мин. мм рт.ст.) Б (мм /мин.) Коэффициент Беккера

102 29,75±2,9 0,08±0,03 1,38±0,55 190,26±72,83

Начальная стадия ПОУГ была у 18,5% пациентов, развитая стадия глау-коматозного процесса отмечалась у 39,2% пациентов и 42,16% пациентов имели далекозашедшую стадию.

Определение остроты зрения перед операцией выявило снижение остроты зрения на 86 (84,31%) глазах. Из сопутствующей глазной патологии катаракта была диагностирована у 60 (58,82%) пациентов, диабетическая ретинопатия у 6 (5,88%), аномалии рефракции: миопия слабой степени - у 32 (31,37%), гипер-метропия слабой степени у 29 (28,43%). При офтальмоскопии у большинства больных была выявлена глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва, в среднем составляющая 0,66±0,23 э/д. Сумма градусов периметрии по восьми меридианам составляла 324,51±118,32°. Гониоскопически угол передней камеры у обследованных пациентов был открыт. Лабильность зрительного анализатора была снижена в 95,1% случаев. Средняя величина КЧСМ у обследованных пациентов была равна 31,73±6,37 гц.

Анализ проведенных исследований биомеханических показателей роговицы до операции выявил, что у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой среднее значение ВГД по Гольдману составило 29,71±9,82 мм рт.ст., ро-

говично-компенсированиое давление равнялось 32,52±10Д4 мм рт.ст. Среднее значение центральной толщины роговицы было равно 537,41 ±27,53 мкм, что соответствовало средним значениям этого показателя у здоровых лиц. Среди исследуемых пациентов тонкая роговица наблюдалась на 29 (28,43%) глазах, роговица средней толщины была на 69 (67,65%) глазах, на 4-х (3.92%) глазах была зарегистрирована толстая роговица. Число больных ПОУГ с тонкой роговицей находилось в прямой зависимости от стадии глаукомы (рис. 1).

Рис. 1. Частота тонкой роговицы у больных с различными стадиями ПОУГ.

{3

а

8 [

71

6-{

5 I 4 I

3 I

2 I 1

СИ

--

I. 7,64

|

I__

1

1 стадия

| 7,09;

Ш

2 стадия

5,62

{""........................... I

I 1....._

1 3

3 стадия

-4

Рис. 2. Уровень показателя корнеального гистерезиса у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

Среднее значение показателя корнеального гистерезиса у обследованных пациентов в среднем составило 6,56±2,33 мм рт.ст. (рис. 2). Фактор резистентности роговицы у исследуемых больных равнялся 11,14±2,36 мм рт.ст.

Наши результаты согласуются с данными Л.Л. Арутюнян (2009), М.В. За-сесвой (2009), А.Н. Журавлевой (2010), А.А. Антонова (2011), И.А. Бубновой (2011), согласно которым при ПОУГ с некомпенсированным ВГД выявляются изменение биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза в сравнении с нормой.

В связи с поставленной целью была предложена и внедрена модификация непроникающей аитиглаукоматозной операции - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием. Основой для разработки модификации операции была методика классической непроникающей глубокой склерэктомии по Федорову-Козлову. Операция - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием показана при начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях первичной открытоугольной глаукоме. Противопоказаниями для проведения этой операции являются закрытоугольная глаукома, узкий угол ПОУГ, а также вторичная глаукома.

Методика операции экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием.

Больному в положении лежа проводят местную анестезию - крылонебно-орбитальную блокаду 2% раствором лидокаина, производят стандартную обработку операционного поля, после чего выполняют местную анестезию и акинезию 2% раствором лидокаина, устанавливают блефаростат и фиксируют глазное яблоко с помощью наложения шва на верхнюю прямую мышцу глаза. Разрез конъюнктивы производят у лимба на 12 часах протяженностью 4 мм. Гемостаз сосудов склеры. Из поверхностных слоев склеры формируют и отсепаро-вывают пятиугольный лоскут размером 4x4 мм до прозрачных слоев роговицы, основанием к лимбу. В 3 мм от лимба, параллельно ему, на дне склерального ложа, выполняют разрез склеры до цилиарного тела, протяженностью 4 мм. От краев разреза из глубоких слоев склеры выкраивают лоскут размером 3x3 мм и

удаляют наружную стенку шлеммова канала вместе с юкстаканаликулярной тканью, получают видимую, достаточную фильтрацию водянистой влаги через сохраненную трабекулу. Дистальный конец поверхностного лоскута, с помощью шпателя, вводят в супрацилиарное пространство поверх дренажа. Конъюнктиву натягивают на лимб и фиксируют с края одним узловым швом 8,0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика, дексаметазона и мезатона. Асептическая повязка.

В ходе хирургических вмешательств у больных после операции - экстер-нализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием осложнений не отмечалось.

Результаты ультразвуковой биомикроскопии дренажной зоны у обследуемых больных после операции свидетельствовали о формировании интраск-леральной щели, а также выраженного супрахориоидального пространства. Компенсация внутриглазного давления у обследуемых пациентов в раннем послеоперационном периоде до одного месяца была достигнута в 100% случаев. Уровень внутриглазного давления в среднем составил 19,05±3,29 мм рт.ст.

Осложнением, наблюдавшимся в ранний послеоперационный период, была гипотония, которая отмечалась па 12 (19,67%) глазах. При гипотонии в 4 случаях был синдром мелкой передней камеры, в 8 случаях передняя камера была средней глубины. Гипотония была отмечена у 2 (3,28%) больных I стадии, у 5 (8,2%) больных II стадии и в 5 (8,2%) случаях при III стадии глаукомы. У 6 (9,84%) больных с III стадией ПОУГ наблюдалась гифема, не оказавшая отрицательного эффекта на результат операции. Уровень гифемы составил 0,5 и 2,0 мм. Гифема самостоятельно рассосалась. В послеоперационном периоде у 3 (4,92% случаев) больных с развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой была плоская отслойка сосудистой оболочки, которую в двух случаях купировали после проведения консервативной терапии и в одном случае с помощью операции - склерэктомии.

Острота зрения у пациентов основной группы после операции повысилась или осталась неизмененной в 44 (72,13%) глазах. Понижение остроты зре-

ния наблюдалось в 27,87% случаев на 17 глазах. Исследование поля зрения у оперированных больных показало, что в ранние сроки после операции поле зрения расширилось или осталось без изменения на 46 (75,41%) глазах и в 15 (24,59%) глазах сузилось. В ранние сроки после операции у оперированных больных основной группы лабильность зрительного анализатора увеличилась и осталась на прежнем уровне на 54 (88,52%) глазах, снижение КЧСМ до 30,54±7,49 гц отмечалось на 7 (11,48%) глазах.

Компенсация офтальмотонуса в отдаленном периоде до 1 года была достигнута у 52 (85,25%) больных. ВГД было не компенсированным у 2 (3,28%) больных с I стадией глаукомы, у 3 (4,92%) больных со II стадией и в 4 (6,56%) случаях при III стадии глаукомы. Медикаментозное лечение потребовалось 6 (11,48%) больным и 3 (4,9%) больным была произведена повторная антиглау-коматозная операция. РО у обследуемых больных в среднем составило 18,8±5,74 мм рт.ст (в I стадии РО составило 17,5±4,83 мм рт.ст., во II стадии -18,89±5,34 мм рт.ст., в III стадии - 19,75±8,64 мм рт.ст.). Коэффициент легкости оттока в сравнении с уровнем до операции увеличился в 4 раза (с 0,08±0,2 до 0,33±0,12 мм3/мин./мм рт.ст). Зрительные функции у пациентов сохранились или улучшились в 41 (67,2%) случаях и снизились в 20 (32,79%) случаях. Снижение зрения было отмечено у 6 (9,84%) больных с I стадией глаукомы, у 4 (6,56%) больных со II стадией глаукомы и у 10 (16,39%) больных с III стадией глаукомы. Снижение зрения было обусловлено прогрессированием имевшейся до операции катаракты. Данные исследования периферического зрения у пациентов основной группы указывают на стабилизацию глаукоматозного процесса на 45 (73,7%) глазах. Поле зрения расширилось на 38 (62,3%) глазах, не изменилось на 7 (11,48%) глазах и на 16 (26,23%) глазах сузилось. Стабилизация зрительных функций подтверждается данными исследования лабильности зрительного анализатора. Исследование КЧСМ в отдаленном периоде до 1 года после операции у больных основной группы указывает на улучшение проводимости на 26 (42,6%) глазах. Показатель КЧСМ не изменился в 16,39% (10 глаз) случаев, а на 25 (40,98%) глазах отмечается незначительное снижение лабиль-

ности зрительного анализатора.

Офтальмотонус был компенсированным в сроки от 1 года до 2,5 лет у 50 (81,97%) больных. Умеренное повышение ВГД встречалось в I стадии в 3 (4,92%) случаях, во II стадии в 4 (6,56%) случаях, в III стадии в 4 (6,56%) случаях. Р0 в среднем было равно 18,11±1,83 мм рт.ст. (в I стадии - 16,9±0,61, во II стадии - 18,75±3,58, в III стадии - 17,9±5,41 мм рт.ст.). Коэффициент легкости оттока в среднем составил - 0,27±0,08 мм7мин./мм рт.ст. Острота зрения сохранилась на 39 (63,93%) глазах, снизилась на 22 (36,07%) глазах. Снижение остроты зрения было отмечено у 6 (9,84%) больных с I стадией глаукомы, у 5 (8,2%) больных со II стадией глаукомы и у 11 (18,03%) больных с III стадией глаукомы. Снижение остроты зрения произошло в связи с прогрессированием катаракты. Положительная динамика в исследовании периферических границ поля зрения в отдаленном периоде после операции отмечалась в 67,21% случаев, а отрицательная - на 20 (32,79%) глазах. Исследование лабильности зрительного анализатора у обследованных больных отмечает улучшение проводимости на 26 (42,62%) глазах. Показатель КЧСМ не изменился в 18,03% (11 глаз) случаев, а на 24 (39,34%) глазах отмечается снижение величины КЧСМ.

Изучение биомеханических свойств роговицы выявило, что величина ВГД через 10 дней после операции находилась на нижней границе нормы. Через месяц показатели биомеханических свойств роговицы у больных основной группы восстановились до средних цифр и были стабильными в течение всего дальнейшего периода исследования. При анализе биомеханических показателей роговицы в отдаленном периоде до 2,5 лет отмечается, что при начальной стадии ПОУГ Рсс близко по значению к ВГД по Гольдману (таблица 3). Фактор резистентности роговицы равняется в среднем 10,73+1,34 мм рт.ст. и практически равен корнеальному гистерезису. Соотношение этих показателей составляло 0,9. При развитой и далеко зашедшей стадиях роговично-компенсированное давление было несколько выше ВГД по Гольдману. Соотношение корнеалыюго гистерезиса и фактора резистентности роговицы было равно при развитой стадии 0,8, а при далекозашедшей - 1,0.

В отдаленные сроки до 2,5 лет у больных основной группы (по данным ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза), было выявлено, что на 53 (86,89%) глазах послеоперационная трабекулярпая зона была полностью доступна к осмотру и выполняла свои функции без препятствий. В 6 (9,84%) случаях корень радужки в разной степени прикрывал оперированную трабекулярную зону. В 2 (3,28%) случаях фильтрации ВГЖ через трабекулу препятствовал послеоперационный рубец. Фильтрационная подушка была умеренно приподнята на 49 (80,33%) глазах, а на 5 (8,2%) глазах фильтрационная подушка имела кистозные изменения. Плоской фильтрационная подушка была на 7 (11,48%) глазах.

Таким образом, предложенная методика операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием по данным УБМ и ОКТ переднего отрезка глаза приводит к активации двух видов оттока внутриглазной жидкости, что способствует большему гипотензивному эффекту и хорошим клинико-функциональным результатам у больных с ПОУГ.

Одной из поставленных задач было также сравнение результатов операций - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием и общепризнанной офтальмохирургами как в России, так и за рубежом -непроникающей глубокой склерэктомии. Анализ рашшх послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах приведен в таблице 2.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения после НГСЭ и экстернализации

склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием (абс./%)

Вид операции Осложнения

гипотония гифема осо гипертен-зия

Экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием 12 (19,7%) 6 (9,84%) 3 (4,9%) 0

Непроникающая глубокая склерэктомия 5 (13,9%) 4 (9,76%) 2 (4,8%) 2 (5,6%)

В послеоперационном периоде осложнения отмечались с одинаковой частотой: в основной группе - в 34,4% случаев, а в контрольной - в 34,14% случаев. У 3 (4,9% случаев) больных основной группы в этот период наблюдалась плоская отслойка сосудистой оболочки и у 2 (4,8% случаев) пациентов в группе сравнения. Одним из осложнений, наблюдавшимся также в послеоперационный период, была гипотония. В основной группе она встречалась в 19,7% случаев, а в группе сравнения - в 13,9%. Гипотония и отслойка сосудистой оболочки отмечались у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы. Наши данные соответствуют результатам, полученным Е.С. Ивановой, Х.П. Тахчиди, Э.В. Егоровой и др. (2010), согласно которым высокий градиент ВГД прогностически неблагоприятен у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ, предрасполагая к развитию отслойки сосудистой оболочки и гипотонии. У 6 (9,8% случаев) больных в основной группе наблюдалась гифема, не оказавшая отрицательного эффекта на результат операции, в группе сравнения - в 9,76% случаев. Гифема в основной группе отмечалась только у пациентов с да-лекозашедшей стадией глаукомы, в контрольной группе - у пациентов всех стадий. Уровень гифемы составил от 0,5 до 2,0 мм.

У всех пациентов основной группы давление в раннем послеоперационном периоде было компенсированным. У большей части пациентов основной группы наблюдался низкий офтальмотонус (14-16 мм рт.ст.), что свидетельствовало о высоком гипотензивном эффекте предложенного нами метода. У 2 (4,88%) больных в контрольной группе во время пребывания в стационаре наблюдалась реактивная гипертензия. В одном случае был назначен бетоптик 0,5% 2 раза в сутки. Во втором случае гипертензии внутриглазное давление нормализовалось на 5 сутки после операции.

Анализируя причины и виды осложнений, отмечавшиеся у пациентов обеих групп, в раннем послеоперационном периоде можно сделать вывод, что вид оперативного вмешательства не оказывает существенного значения на характер послеоперационных осложнений. Наблюдаемые осложнения объясняются тяжестью исходного состояния глаз, а также наличием сопутствующих

общих заболеваний, отягощающих это состояние.

При определении остроты зрения а раннем послеоперационном периоде положительная динамика остроты зрения в основной группе отмечается реже, чем в контрольной группе, соответственно 72,13% и 85,3%. Нарушения зрительных функций у обследуемых пациентов можно объяснить наличием гипотонии, а также прогрессированием помутнения хрусталика, которые встречались в раннем послеоперационном периоде чаще в основной группе.

Острота зрения в обеих группах была стабильной в течение первых 6 месяцев после операции, затем отмечалось снижение остроты зрения (рис. 3).

изменение остроты зрения за 2 года

до через 1 через 3 через 6 через 1 год через 1 год через 2

операции месяц месяца месяцев 6 месяцев года

| «^-«основная группа ——контрольная группа)

Рис. 3. Динамика остроты зрения у пациентов с ПОУГ в разные сроки после операции.

Снижение остроты зрения происходило у больных с далекозашедшей стадией глаукомы, осложненной катарактой. Результаты исследования периферических границ поля зрения в раннем послеоперационном периоде в сроки до 3 месяцев в сравнении с дооперационными данными свидетельствуют о положительной динамике у 75,3% пациентов основной группы и у 70,7% пациентов контрольной группы (р =0,032).

Полученные данные констатируют о хорошем гипотензивном и функциональном эффекте предложенной модификации операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием по сравнению с

НГСЭ у пациентов с ПОУГ в раннем послеоперационном периоде при минимальном количестве послеоперационных осложнений.

Исследования, проведенные в отдаленном периоде до 1 года выявили, что нормализация внутриглазного давления была достигнута после операции - экс-тернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием у 52 (85,25%) (р=0,023) больных, и после НГСЭ - у 35 (85,3%) (р=0,041) больных. Средний уровень ВГД (Ро) за этот период в основной группе составил 18,8 мм рт.ст., в контрольной группе - 22,6 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока соответственно - 0,35 мм3 в мин./мм рт.ст. и 0,29 мм3 в мин./мм рт.ст. Положительная динамика остроты зрения отмечается у 67,35% пациентов основной группы и 65,8% - контрольной группы. Ухудшение зрения наступило у 32.65% основной группы и 34,2% пациентов контрольной группы. Ухудшение зрения наступило вследствие прогрессирования катаракты, имевшей место до операции. Стабилизация периферических границ полей зрения за этот период наступила у 73,7% больных после экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием, и в 60,3% после НГСЭ.

Отдаленные результаты в сроки до 2,5 лет показали, что компенсация оф-тальмотонуса сохранилась у 81,97% (50 глаз) больных, Ро в среднем - 17,0 мм рт.ст., С - 0,3 мм3 в мин ./мм рт.ст. у пациентов основной группы. В контрольной группе компенсация внутриглазного давления была у 80,5% (29 глаз) больных, Р0 в среднем 21,6 мм рт.ст, а коэффициент легкости оттока составил 0,27 мм3 в мин./ мм.рт.ст. Умеренное повышение внутриглазного давления отмечалось у 18,03% больных основной группы и у 19,4% больных контрольной группы. Острота зрения сохранилась в основной группе у 39 (63,93%) больных, снизилась у 22 (36,07%) больных. В группе сравнения соответственно сохранилась у 25 (60,92%) больных, снизилась в 39% (16 глаз) случаев. Острота зрения снизилась в связи с прогрессированием катаракты. Операция экстракция катаракты была произведена 3 больным. Стабилизация периферических границ поля зрения наступила у пациентов основной группы на 41 (67,21%) глазу, а у пациентов контрольной группы на 25 (60,98%).

При сравнении показателей биомеханических свойств роговицы за период наблюдения в обеих группах в обеих группах отмечается снижение рогович-но-компенсированного давления в среднем на 13,59±10,09 мм рт.ст. в основной группе и на 13,37±12,11 мм рт.ст. в контрольной. Внутриглазное давление по Гольдману в основной и контрольной группах снизилось соответственно на 12,07±9,65 и 12,741:10,47 мм рт.ст. Корнеальный гистерезис увеличился в среднем в основной группе на 2,73±2,38 мм рт.ст. и в контрольной группе на 1,82±1,93 мм рт.ст. При анализе изменений корнеального гистерезиса за исследуемый период в обеих группах в зависимости от выраженности глаукоматоз-ного процесса отмечается, увеличение его в основной группе при всех стадиях первичной открытоугольной глаукомы. Однако, в контрольной группе у больных с третьей стадией величина корнеального гитерезиса была ниже, чем у больных основной группы с третьей стадией ПОУГ, соответственно 7,02±1,86 мм рт.ст. и 9,18±2,19 мм рт.ст.

После операции в динамике показатели биомеханических свойств роговицы восстановились в срок до 1 месяца в обеих группах, а далее менялись незначительно. Фактор резистентности роговицы в динамике после операции у обследуемых пациентов в обеих группах был стабильным. Средняя величина корнеального гистерезиса в обеих группах после операции за весь иериод исследования превышала 8,2 мм рт.ст. Показатели биомеханических свойств роговицы в обеих группах после операции в отдаленные сроки 2,5 года представлены в таблице 3.

Согласно исследованиям Л.Л. Арутюнян (2009) при величине корнеального гистерезиса меньше 8,2 мм рт.ст. увеличивается риск прогрессирования глаукоматозного процесса и требуется коррекция гипотензивной терапией. Также автором установлено, что целевое внутриглазное давление соответствует нормальному значению корнеального гистерезиса (выше 8,2 мм рт.ст.). Наши результаты согласуются с данными, полученными Л.Л.Арутюнян (2009), А.Н. Журавлевой (2010), A.A. Антоновым (2011), И.А. Бубновой (2011), согласно которым наиболее значимым показателем биомеханических свойств роговицы,

отражающим взаимосвязь биомеханических характеристик фиброзной капсулы глаза и типа течения глаукомы, является корнеальный гистерезис.

Таблица 3. Показатели биомеханических свойств роговицы у больных с различными стадиями ПОУГ в отдаленные сроки 2,5 года (М+ш)

Группа Стадия Количество Показатели биомеханических 1 свойств роговицы

Рсс, мм.рт.ст. Р& мм.рт.ст. СЯР. мм.рт.ст. СЫ, мм.рт.ст.

Основная Первая 13 23,83± 5,3* 23,48± 4,23* 10,73± 1,34* 9,68± 1,86*

Вторая 22 21,74± 7,0* 19,66± 7,64 10,61± 1,73* 8,78± 1,8*

Третья 26 15,67± 6,53* 14,2± 6,7* 9,82± 1,91* 9,18± 2,19*

Контрольная Первая 6 16,81± 5,4* 15,21± 5,23 9,43± 1,42* 9,97± 1,48*

Вторая 18 17,66± 7,32* 16,32± 6,87* 10,5± 2,0 9,57± 2,14*

Третья 17 21,57± 12,04 19,78± 11,93* 12,05± 2,56* 7,02± 1,86

* - р<0,05

Таким образом, в наших исследованиях в обеих группах у больных с ПОУГ достигнута компенсация глаукоматозного процесса и стабилизация вязко - эластических свойств корнеосклеральной оболочки после операции и в отдаленные сроки после нее. Однако сравнительные результаты показателя кор-неального гистерезиса у больных с ПОУГ в зависимости от стадии глаукоматозного процесса показывают, что стабилизация заболевания отмечается у больных всех стадий в основной группе, а в контрольной лишь в начальной и развитой стадиях. У больных контрольной группы с далекозашедшей стадии показатель корнеального гистерезиса был равен 7,02±1,86 мм рт.ст., что свиде-

тельствует о необходимости дальнейшего снижения офтальмотонуса. Наши данные подтверждают результаты А.Э.Бабушкина, О.И.Оренбуркиной, М.Ш.Абсалямова (2009) об эффективности операции непропикающей глубокой склерэктомии лишь при начальной и развитой стадиях первичной открыто-угольной глаукомы.

Таким образом, результаты проведенных непосредственных и отдаленных наблюдений позволяют считать, что новая операция - экстернализация склерального синуса с увсосклеральным аутодреиированием обладает выраженным гипотензивным эффектом, гидродинамические показатели близки к физиологическим, малотравматичная, не сопровождается серьезными осложнениями и не вызывает снижения зрительных функций. В результате операции формируются дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости в супра-цилирное пространство, которые создают лучшие условия для восстановления оттока по естественным путям и вгговь сформированным дренажным путям, отсутствие швов на склере минимизирует склеро-склеральное зарагцение, все это в свою очередь обеспечивает большую гипотензивную активность.

Операция экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодреиированием по своим результатам не уступает признанной в России и за рубежом непроникающей глубокой склерэктомии. Особенно важно, что она может применяться при начальной, развитой и далекозашедшей стадиях первичной открытоугольной глаукомы. Предложенная операция гге требует применения сложной аппаратуры, что позволяет рекомендовать ее для широкого практического применения.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод хирургического лечения первичной открыто-угольной глаукомой - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодреиированием, направленный на восстановление оттока влаги передней камеры глаза по естественному ангулярному пути и дополнительному - увеоск-леральному, исключающий рубцевание путей оттока жидкости.

2. Предложенная модификация - экетернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием - технически удобна, отличается отсутствием выраженного реактивного воспаления и рубцовых изменений склерального лоскута в послеоперационном периоде. Основные послеоперационные осложнения: гипотония - 19,67%, гифема - 9,8%, отслойка сосудистой оболочки -4,92% отмечались у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

3. Гипотензивный эффект при экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированим достигнут в раннем послеоперационном периоде в 100% случаев.

Снижение офтальмотонуса в сроки до 1 года отмечается у 85,25%, стабилизация зрительных функций - у 67,2%, и периферического зрегшя - у 73,8% пациентов с ПОУГ.

Эффективность экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием в отдаленные сроки (2,5 года) составляет 81,9% (Р0 -17 мм рт.ст.), улучшение и стабилизация зрительных функций - 63,9%, стабилизация периферического зрения - 67,21%.

4. Осложнения при экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием отмечаются реже, чем при НГСЭ.

Экетернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием по гипотензивному эффекту идентична НГСЭ, по стабилизации зрительных функций и периферического зрения обеспечивает лучший эффект (67,35% и 65,86%; 73,7% и 60,3%).

5. Исследования биомеханических свойств роговицы должны входить в комплекс стандартных методов обследования больных с первичной открыто-угольной глаукомой. По мере прогрессирования глаукомного процесса у больных с ПОУГ отмечается уменьшение вязко-эластических свойств роговицы, показателя фактора резистентности роговицы, установлено увеличение числа «тонких» роговиц. Величина показателей биомеханических свойств роговицы

не зависит от вида оперативного вмешательства, а зависит от выраженности глаукоматозного процесса.

6. Разработанная модификация непроникающей глубокой склерэктомии -экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием показана при начальной, развитой и далекозашедшей стадиях первичной от-крытоугольной глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием показана пациентам с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой при отсутствии компенсации внутриглазного давления при проведении консервативной терапии, отрицательной динамике зрительных функций и состояния зрительного нерва.

2. С целью уменьшения тенденции рубцевания естественных путей оттока и формирования дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости в суп-рацилиарное просгранство у больных с ПОУГ при экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием целесообразно использовать аутодренаж из собственно склерального лоскута, помещенного в супраци-лиарное пространство. В результате этого исключается контакт поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой, а отсутствие швов минимизирует склеро-склеральное заращение.

3. Исследование биомеханических свойств роговицы должно входить в комплекс стандартных методов обследования больных с ПОУГ. Выявленные особенности показателей биомеханических свойств роговицы отражают качество лечения больных с ПОУГ.

4. Величина показателя корнеального гистерезиса может использоваться для оценки стабилизации глаукоматозного процесса после хирургического лечения у больных с ПОУГ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зубкова A.A. Модификация непроникающей глубокой склерэкто-мии / A.A. Зубкова //Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. -С.151.

2. Мошетова JI.K. Изменения биомеханических свойств роговицы у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы / JI.K. Мошетова, И.Б. Алексеев, A.A. Зубкова // Офтальмологические ведомости. - 2011. - №2. - С. 26-29.

3. Патент на изобретение РФ:

Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Зубкова A.A. Патент на изобретение «Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы» № 2427352 от 27 августа 2011 г.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление (мм рт.ст.)

Ро - истинное внутриглазное давление (мм рт.ст.)

С - коэффициент легкости оттока (мм3/мин. мм рт.ст.)

F - минутный объем влаги (мм3/мин.)

СГП - сумма градусов периметрии

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий света

ЦТР - центральная толщина роговицы

СН - корнеальный гистерезис

CRF -фактор резистентности роговицы

Рсс - роговично-компенсированное внутриглазное давление

Pg - внутриглазное давление, аналогичное результату тонометрии по Гольдма-

ну

ORA- Ocular Response Analyzer

Подписано в печать:

02.11.2011

Заказ № 6185 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. Во всем мире глаукома является одной из наиболее частых причин слепоты. За последние три десятилетия частота потери зрения вследствие глаукомы в нашей стране и за рубежом устойчиво держится на уровне 15-20% общего числа всех слепых. Остается высоким уровень инвалидности по зрению среди больных глаукомой. Проблемы в изучении и, особенно в лечении, глаукомы далеки от окончательного решения (Нестеров А.П., 2008).

Несмотря на достигнутые успехи консервативного лечения глаукомы, хирургический метод является одним из важных мер для предупреждения слепоты. Правильный выбор тактики лечения в 3-4 раза повышает долгосрочную гарантию эффективности антиглаукоматозных операций, если они были выполнены по показаниям (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2004) Понимание основных^ механизмов, ответственных за развитие глаукоматозного процесса, обеспечивает наибольшую гарантию успешного лечения. Широкое внедрение патогенетически ориентированных операций, направленных на восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям, и обеспечивающих нормализацию внутриглазного давления, изменило ситуацию в хирургии глаукомы.

Большинство классических антиглаукоматозных операций направлено на активизацию переднего пути - через склеральный синус или конъюнктиву. В последнее время большое значение офтальмохирургами уделяется увеосклеральному оттоку (Золотарев A.B., Карлова Е.В., НиколаеваТ.А., 2009). Это вызвано тем обстоятельством, что играющий в норме вспомогательную роль в оттоке внутриглазной жидкости увеосклеральный путь становится практически единственным реальным путем оттока водянистой влаги при глаукоме, когда основной не функционирует (Нестеров А.П., 1985).

Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукоматозным операциям - стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Этим требованиям соответствуют операции непроникающего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза. Непроникающая технология характеризуется постепенным снижением офтальмотонуса,. снижением вероятности инфицирования, значительно меньшей частотой геморрагий, отсутствием осложнений, связанных с послеоперационной гипотонией, и уменьшением катарактогенного эффекта (Батманов Ю.Е., Брикман В.F., 1977; Анисимова С.Ю., Осипов А.В;, 1990; Козлов В.И., Багров G.H., Анисимова С.Ю. и др., 1990; Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2004; Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., 2005; Тахчиди Е.Х., 2008; Бакунина НА., Федоров A.A., Колесникова J1.I1., 2009).

Идея восстановления оттока внутриглазной- жидкости при первичной открытоугольной глаукомы без; сквозных разрезов на глазу и без вскрытия полости глаза была впервые экспериментально обоснована W.M.Grant и разработана в 1964 году М.МКрасновым (Краснов М.М., 1988). При синусотомии производится вскрытие наружной стенки шлеммова канала, что в случаях интрасклеральной ретенции приводит к улучшению оттока водянистой влаги. После этой операции внутриглазная жидкость оттекает через трабекулярный аппарат, не встречая препятствий в склеральном отделе дренажной системы (Батманов Ю.Е., Брикман В.Г., 1977). Экстернализация шлеммова канала проводится на. протяжении (25-30%) окружности лимба, чем и объясняется выраженный гипотензивный. эффект. Операция наружного вскрытия («экстернализация») шлеммова канала (синусотомия) позволяет нормализовать внутриглазное давление более чем у 80% больных, в том числе и при отдаленных сроках наблюдения. В 1971 году Нестеров А.П; выдвинул положение о «коллапсе шлеммова канала. Действие синусотомии при этом можно объяснить устранением предрасположения к спадению просвета канала. В дальнейшем были внедрены различные варианты синусотомии, направленные на повышение ее эффективности: аффинаж трабекулы (синусоюоретаж), в основе которого лежит удаление эндотелия и юкстаканаликулярной ткани внутренней стенки ШК (Алексеев Б.Н., 1978); синусолавация - для уменьшения процессов рубцевания производится воздействие на трабекулу NchYag-лазером в папаином (Киселёв Г.А., Ковалёва Т.В., Чекмарёва О.Г. и др., 1982), воздействие на трабекулу лазером в послеоперационном периоде (трабекулопунктура) (Баранов И.Я., Джалиашвили O.A., Константинова JI.M., 1992), аппликации цитостатиков (Nakaizumi Т., Tsuji Н., Araie М., 2000); повышение проницаемости трабекулы путём её механического растяжения, ультразвуковой активации и воздействия эксимерного лазера (Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., 1977; Borras О., Echague J., 2000; Maldonado В.А., Maldonado J.A., 2001); синусотомия из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием (Швец П.Н., 2009).

В 1986 году С.Н.Федоровым и В.И.Козловым была предложена малотравматичная операция - непроникающая глубокая склерэктомия, являющаяся по сути расширенной синусотомией. Главная особенность этой операции - использование для улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза не только трабекулы, но и периферического участка десцеметовой оболочки, обладающей хорошей проницаемостью. В результате проведения непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) становится превалирующим субконъюнктивальный путь оттока. НГСЭ позволяет добиться выраженного гипотензивного эффекта в течение первого послеоперационного года в 90-94% случаев, через два года эффективность снижается до 83%, через пять лет-до 62%. К недостаткам этой операции следует отнести сложность исполнения, рубцевание путей оттока, снижение проницаемости десцеметовой мембраны, ранняя пролиферация соединительной^ ткани и развитие фиброза в зоне операции, а также слабая эффективность в отдаленном послеоперационном периоде при развитой глаукоме с высоким внутриглазным давлением, далекозашедшей и терминальной стадии глаукомы (Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др., 1990; Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., КатаеваЗ.В. и др., 2005; Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., 2005; Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. и др., 2008).

Для борьбы с избыточным рубцеванием предложены различные модификации НГСЭ с использованием дренажей. Обычно используются дренажи из коллагена. Однако они являются инородным телом, которое может смещаться, рассасываться или вызывать другие нежелательные эффекты. Для более длительного сохранения путей оттока были предложены аутотрансплантаты. Положительным свойством аутодренажей является отсутствие иммунной реакции, и, следовательно, им свойственна идеальная биологическая совместимость. В то же время, дренажи из аутоткани быстро подвергаются организации, рубцеванию при отсутствии достаточного тока влаги из передней камеры, и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются (Нероев В.В., Быков В.П.,Кваша О.И. и др., 2009).

Поэтому поиск новых операций непроникающего типа для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, направленный на их упрощение, стимуляцию увеосклерального пути оттока, и профилактику послеоперационных осложнений, является актуальной задачей.

Целью исследования явилась разработка и внедрение новой модификации антиглаукоматозной операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием для лечения больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Разработать технику модифицированного варианта антиглаукоматозной операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием;

2. Изучить интра- и послеоперационные осложнения операции -экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Исследовать гипотензивную эффективность и клинико-функциональные результаты операции — экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием в различные сроки после операции у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомой.

4. Провести сравнительные клинические исследования эффективности разработанного варианта антиглаукоматозной операции -экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием и непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой с учетом непосредственных и отдаленных результатов, а также возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

5. Определить показания и противопоказания для выполнения антиглаукоматозной операции - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием.

Научная новизна исследований. Разработан новый научно обоснованный подход к проведению антиглаукоматозных операций для лечения первичной открытоугольной глаукомы - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием, позволяющий достигнуть стойкой нормализации внутриглазного давления и снизить количество послеоперационных осложнений (патент РФ на изобретение №2427352).

Установлено, что гипотензивный эффект усовершенствованной операции обусловлен не только реканализацией шлеммова канала, но и созданием дополнительных интрасклеральных и субконъюнктивальных путей оттока водянистой влаги.

Впервые проведено сравнительное исследование результатов операций экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием и глубокой непроникающей склерэктомией.

Впервые установлено, что величина показателей биомеханических свойств роговицы не зависит от вида оперативного вмешательства, а зависит от выраженности глаукоматозного процесса.

Определены показания и противопоказания к проведению операции -экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику модификация непроникающей операции для лечения первичной открытоугольной глаукомы - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием.

Для повышения эффективности операции был предложен аутодренаж - собственный склеральный лоскут, позволяющий снизить возможность формирования склеральных и склероконъюнктивальных сращений.

В клинике изучены гипотензивная.эффективность и функциональные результаты операции - экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием в сравнении с непроникающей глубокой склерэктомией.

В клинике определены показатели биомеханических свойств роговицы у больных с первичной открытоугольной глаукомой, отражающие выраженность глаукоматозного процесса.

Апробация работы. Основные материалы доложены и обсуждены на: IX съезде офтальмологов России (Москва, 16-18 июня 2010 г.); межотделенческой конференции офтальмологической клинической больницы г. Москвы (Москва, 2011), научной конференции- кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделений офтальмологической клинической больницы г. Москвы, а также используется в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Предложенная методика хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы была внедрена в практику в отделениях стационара офтальмологической клинической больницы г. Москвы. Разработанный комплекс обследования больных с первичной открытоугольной глаукомой используется в поликлиническом отделении офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы, в том числе 1 работа, в ведущем рецензируемом научном журнале, определенным ВАК МО и Н РФ. Получен патент на изобретение № 2427352 от 27 августа 2011г. Положения, выносимые на защиту:

1. Экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием — новый подход к проведению непроникающей антиглаукоматозной операции для лечения больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

2. Разработанная модификация — экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием характеризуется стойкой нормализацией офтальмотонуса за счет снижения риска развития избыточного рубцевания, уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.

3. Величина показателей биомеханических свойств роговицы не зависит от вида оперативного вмешательства, а зависит от выраженности глаукоматозного процесса.

4. Предложенная модификация — экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием позволяет снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений и открывает перспективы амбулаторного хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

выводы

1. Разработан метод хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомой - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием, направленный на восстановление оттока влаги передней камеры глаза по естественному ангулярному пути и дополнительному - увеосклеральному, исключающий рубцевание путей оттока жидкости.

2. Предложенная модификация - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием - технически удобна, отличается отсутствием выраженного реактивного воспаления и рубцовых изменений склерального лоскута в послеоперационном периоде. Основные послеоперационные осложнения: гипотония - 19,67%, гифема -9,8%, отслойка сосудистой оболочки - 4,92% отмечались у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

3. Гипотензивный эффект при экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированим достигнут в раннем послеоперационном периоде в 100% случаев.

Снижение офтальмотонуса в сроки до 1 года отмечается у 85,25%, стабилизация зрительных функций — у 67,2%, и периферического зрения — у 73,8% пациентов с ПОУГ.

Эффективность экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием в отдаленные сроки (2,5 года) составляет 81,9% (Р0 - 17 мм рт.ст.), улучшение и стабилизация зрительных функций - 63,9%, стабилизация периферического зрения — 67,21%.

4. Осложнения при экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием отмечаются реже, чем при НГСЭ.

Экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием по гипотензивному эффекту идентична НГСЭ, по стабилизации зрительных функций и периферического зрения обеспечивает лучший эффект (67,35% и 65,86%; 73,7% и 60,3%).

5. Исследования биомеханических свойств роговицы должны входить в комплекс стандартных методов обследования больных с первичной открытоугольной глаукомой. По мере прогрессирования глаукомного процесса у больных с ПОУГ отмечается уменьшение вязко-эластических свойств роговицы, показателя фактора резистентности роговицы, установлено увеличение числа «тонких» роговиц. Величина показателей биомеханических свойств роговицы не зависит от вида оперативного вмешательства, а зависит от выраженности глаукоматозного процесса.

6. Разработанная модификация непроникающей глубокой склерэктомии - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием показана при начальной, развитой и далекозашедшей стадиях первичной открытоугольной глаукоме.

Практические рекомендации

1. Экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием показана пациентам с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой при отсутствии компенсации внутриглазного давления при проведении консервативной терапии, отрицательной динамике зрительных функций и состояния зрительного нерва.

2. С целью уменьшения тенденции рубцевания естественных путей оттока и формирования дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости в супрацилиарное пространство у больных с ПОУГ при экстернализации склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием целесообразно использовать аутодренаж из собственно склерального лоскута, помещенного в супрацилиарное пространство. В результате этого исключается контакт поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой, а отсутствие швов минимизирует склеро-склеральное заращение.

3. Исследование биомеханических свойств роговицы должно входить в комплекс стандартных методов обследования больных с ПОУГ. Выявленные особенности показателей биомеханических свойств роговицы отражают качество лечения больных с ПОУГ.

4. Величина показателя корнеального гистерезиса может использоваться для оценки стабилизации глаукоматозного процесса после хирургического лечения у больных с ПОУГ.