Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль полиморфных генов цитокинов в развитии бесплодия, ассоциированного с эндометриозом

005061905

На правах рукописи

Агаркова Татьяна Александровна

РОЛЬ ПОЛИМОРФНЫХ ГЕНОВ Ц1ГГОК1ШОВ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ, АССОЦИИРОВАННОГО С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 — акушерство и гинекология

г о т\ ¿013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сонсканне ученой степени кандидата меднцпнскнх наук

Томск-2013

005061905

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Наследникова Ирина Олеговна

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории патофизиологии ФГБУ НИИ Фармакологии СО РАМН

Доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Евтушенко Ирина Дмитриевна

Агафонов Владимир Иванович

Михеенко Галина Александровна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится Об 2013 г. в /3_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (634050 г. Томск, ул. Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан 3> _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Петрова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ Актуальность проблемы. Бесплодие является одной из важнейших проблем в гинекологии и относится к состояниям, нарушающим социальную и психологическую адаптацию женщины, влияющим на здоровье и качество жизни [Сухих Г.Т., 2011]. Удельный вес женского бесплодия колеблется в пределах 60-70%. Этиология женского бесплодия весьма разнообразна и мало изучена. Ассоциация эндометриоза с бесплодием отмечается многими исследователями, изучающими данную проблему [Адамян Л.В. и соавт., 2006; Стрижаков А.Н., 2006; Nisolle М„ 2007; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2008; Bulletti С. et al„ 2010; Du Y.B. et al., 2012; Fanta M. et al., 2012; Marana R. et al., 2012; Soriano D. et al., 2012].

По данным отечественных и зарубежных ученых, бесплодие при эндометриозе встречается в 30-60% случаев и является одним из основных симптомов проявления данной патологии [Iwabe Т. et al., 2002; Allaire С., 2006; Bunting L. et al., 2012; Harris-docker M. et al., 2012; Soriano D. et al., 2012; Somigliana E. et al., 2012]. В то же время в обзорах, обобщающих данные о взаимоотношении бесплодия и эндометриоза за последние годы, так и не был дан ответ на вопрос, имеют ли эти состояния четкую причинно-следственную, патогенетически обусловленную связь между собой. Несмотря на важность проблемы и большое количество предположений, однозначного и удовлетворительного объяснения увеличения частоты бесплодия у пациенток с эндометриозом до сих пор не существует. Кроме того, частота наступления беременности у женщин с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, после проведения курса лечения не превышает 30-33% [Iwabe Т. et al., 2002; Герасимов А. М., 2008; Крутова В.А. и соавт., 2008], что требует углубления исследований и поиска новых стратегий, направленных на повышение эффективности лечения.

В патогенезе генитального эндометриоза важная роль принадлежит нарушениям иммунного гомеостаза, в том числе и генетически обусловленным, предрасполагающим к определенному ответу иммунной системы на формирование эндометриоидных гетеротопий, их инвазию и распространение [Kyama С.М., 2008; Siedentopf F. et al., 2008; Радзинский В.Е. и соавт., 2011]. Дисбаланс в системе цитокинов приводит к поляризации иммунного ответа в сторону Th2, тем самым предрасполагает к развитию бесплодия, сочетанного с эндометриозом [Podgaec S. et al., 2007, 2010; Khoufache К. et al., 2012].

В последние годы большое внимание уделяется изучению роли цитокинов в механизмах формирования эндометриоидных очагов [Iwabe Т., 2002; Hou Z. et al., 2009; Li C.L. et al., 2011; Bumey R.O. et al., 2012]. Гены

цитокинов характеризуются наличием одного или нескольких структурных полиморфизмов, которые оказывают влияние на функциональную активность или уровень экспрессии кодируемых белков [Симбирцев А.С., Громова А.Ю., 2005, Пузырев В.П. и соавт., 2007; AI-Tahhan М.А. et al., 2011; Stilley J.A. et al., 2012]. В то же время представляются интересными результаты немногочисленных, но перспективных исследований о возможном участии иммунорегуляторных цитокинов в формировании женского бесплодия без сочетания с эндометриозом [Chaouat G. et al., 2007; HorkaP. et al., 2011].

В связи с этим является актуальным анализ аллельного полиморфизма генов иммунорегуляторных цитокинов при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, с целью оценки возможного вклада в патогенез заболевания.

Цель исследования: Установить роль полиморфных вариантов генов иммунорегуляторных цитокинов в патогенезе бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, и идентифицировать молекулярно-генетические маркеры предрасположенности к развитию заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить распределение аплельных вариантов генов 1L1B, IL2, IL4, 1L6, IL10, IFNG, TGFB среди пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом.

2. Оценить содержание иммунорегуляторных цитокинов (IL-ip, IL-2, 1L-4, 1L-6, 1L-10, IFN-y, TGF-fl) в сыворотке крови у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом.

3. Определить ассоциацию полиморфных вариантов генов IL1B, IL2, 1L4, IL6, IL10. IFNG, TGFB с содержанием соответствующих цитокинов в сыворотке крови у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом.

4. С помощью сравнительного анализа комбинации вариантных генотипов генов иммунорегуляторных цитокинов установить критерии предрасположенности к развитию бесплодия, ассоциированного с эндометриозом.

Научная новизна. В настоящей работе представлены результаты комплексного анализа роли полиморфных генов иммунорегуляторных цитокинов в патогенезе бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом. Охарактеризована распространенность полиморфных вариантов генов цитокинов —511 С/Т гена 1L1B (rsl6944) , -330 Т /G гена 1L2 (rs2069762), -590 С /Т гена IL4 (rs2243250), -174G/C гена IL6 (rsl800795), -592 С/А гена IL10 (rsl800872), +874А/Т гена IFNG (rs2340561), -509 С/Т гена TGFB (rs 1800469) у женщин с бесплодием, сочетанным с эндометриозом.

Зарегистрированы факторы цитокинового дисбаланса: повышение концентрации IL-lß, IL-4, IL-6, IL-10, TGF-ß при снижении содержания IL-2 в сыворотке крови. Выявлено, что генотипы TT (С-511Т) гена ILIB, TT (С-590Т) гена IL4, TT (С-509Т) гена TGFB ассоциированы с повышенной концентрацией соответствующих цитокинов в сыворотке крови у женщин с бесплодием, сочетанным с эндометриозом. Выявлена статистическая ассоциация «рисковых» комбинаций полиморфных вариантов генов цитокинов, таких как генотипы СС гена ILIB + СС гена 1L4 + GG гена 1L6 + СС гена ILIO + TT гена TGFB\ генотипы CT гена IL1B + СС гена IL4 + GG гена 1L6 + CA гена ILIO + TT гена TGFB-, генотипы СС гена IL1B + CT гена IL4 + GG гена IL6 + СС гена ILIO + СС гена TGFB с развитием бесплодия, сопровождающегося генитальным эндометриозом. Носительство комбинаций генотипов CT гена ILIB + CT гена IL4 + СС гена IL6 + АА гена ILIO + TT гена TGFB, а также генотипов TT гена ILIB + TT гена IL4 + GC гена IL6 + CA гена ILIO + CT гена TGFB ассоциировано с непроходимостью маточных труб у женщин с бесплодием и эндометриозом.

Праетпческое н теоретическое значение работы. Получены новые данные фундаментального характера о влиянии полиморфных вариантов генов иммунорегуляторных цитокинов на развитие бесплодия, сочетанного с эндометриозом. Анализ функционального полиморфизма генов иммунорегуляторных цитокинов (ILIB, IL2, IL4, 1L6, ILIO, 1FNG, TGFB) позволяет глубже проникнуть в молекулярные механизмы бесплодия, сопровождающегося эндометриозом. Основные положения исследования могут служить базисом не только для дальнейшего изучения этиологии и патогенеза бесплодия, сочетанного с эндометриозом, но и для разработки новых подходов к прогнозированию клинического течения и исхода заболевания. Практическая значимость работы состоит в обосновании возможности использования выявленных рисковых сочетаний полиморфных генов цитокинов в диагностике бесплодия, ассоциированного с эндометриозом.

Положения, выносимые на защиту: 1. Бесплодие, сочетанное с эндометриозом, характеризуется увеличением частоты «редких» генотипов TT полиморфизма С-511Т гена ILIB, TT полиморфного сайта С-590Т гена IL4, СС полиморфизма G-174C. гена IL6, А А промоторного региона С-592А гена ILIO и TT полиморфизма С-509Т гена TGFB.

2. У пациенток с бесплодием, сопровождающимся эндометриозом, генотип ТТ (С-511Т) гена IL1B ассоциирован с повышенным содержанием IL-ip в сыворотке крови, ТТ (С-590Т) гена JL4 - с IL-4; ТТ (С-509Т) гена TGFB - TGF-p.

3. Комбинации генотипов СС гена IL1B + СС гена IL4 + GG гена IL6 + СС гена IL10 + ТТ гена TGFB; СТ гена IL1B + СС гена 1L4 + GG гена 1L6 + С-А гена 1110 + ТТ гена TGFB; СС гена IL1B + СТ гена IL4 + GG гена 1L6 + СС гена IL10 + СС гена TGFB предопределяют повышенный риск сочетания бесплодия и эндометриоза.

4. У женщин с бесплодием и эндометриозом комбинации генотипов СТ гена IL1B + СТ гена IL4 + СС гена IL6 + АА гена IL10 + ТТ гена TGFB, а также генотипов ТТ гена IL1В + ТТ гена IL4 + GC гена IL6 + СА гена IL10 + СТ гена TGFB ассоциированы с непроходимостью маточных труб.

Реализация и апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на всеросийской научно-практической конференции «Проблемы репродукции: от планирования беременности до вспомогательных репродуктивных технологий» (Томск, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2011, 2012), конференции молодых учёных в рамках международной конференции «Тромбофшшческие аномалии и акушерские кровотечения» (Томск, 2012), 16-ой международной научно-практической конференции «От предположения - к установлению истины» (Кемерово, 2012, 2013), III ежегодной конференции молодых учёных и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых учёных и специалистов» (Санкт-Петербург, 2012), 8-ой международной научно-практической конференции «Динамиката на съвременната наука» (София, 2012), VII Mi?dzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Dynamika naukowych badaii - 2012» (Przemysl, 2012), VIII Mezinarodni vedecko - prakticka conference «Aktualni vymozenosti vedy - 2012» (Praha, 2012), научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых медицинских факультетов государственных университетов России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» на английском языке (Сургут, 2012), на научных семинарах кафедр патофизиологии и акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (Томск, 2011-2012).

Результаты исследований используются в лекционном курсе по патофизиологии в разделах «Патофизиология клетки», «Патофизиология иммунитета», «Роль наследственности в патологии» и по гинекологии в разделе «Эндометриоз».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК Мннобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель включает 243 источников, из них - 83 отечественных и 160 зарубежных.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в разработке идеи и планировании исследования, анализировал литературу. В исследовании участвовали 236 пациенток. Во всех случаях было проведено хирургическое лечение лично автором или с его участием. При проведении данного исследования автором самостоятельно выполнены лабораторные методы: иммуноферментный анализ, аллель-специфическая полимеразная цепная реакция. Статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов, оформление основных публикаций по теме диссертации выполнены автором самостоятельно.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели исследования и решения задач было обследовано 236 женщин с бесплодием, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении МАУЗ «Родильный дом №4» (зав. отделением - Милешина A.B.), а так же в гинекологической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (зав. клиникой - канд. мед. наук Ткачев В.Н.), с 2010 по 2012 гг., подписавших информированное согласие на участие в исследовании. В программу исследования были включены женщины только европеоидного происхождения, проживающие на территории г. Томска и Томской области, поскольку существуют значительные межрасовые различия в распределении исследуемых генотипов и аллелей.

Все женщины на догоспитальном этапе были обследованы согласно стандартизированному протоколу обследования бесплодной пары, разработанному группой экспертов ВОЗ для программ исследований по репродукции человека (протокол № 84914 от 19.02.2007 года).

В МАУЗ «Родильный дом №4» и гинекологическую клинику ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России пациентки поступали на плановую лапароскопию и гистероскопию для уточнения причин бесплодия.

На основании лапароскопической картины и гистологического подтверждения диагноза все обследованные женщины были распределены на две группы: основная группа состояла из 145 пациенток, страдающих

бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом.

Критерии включения в исследование:

- бесплодие;

- репродуктивный возраст (21-40 лет);

- подтвержденный (лапароскопически и гистологически) диагноз

наружный генитапьный эндометриоз;

- информированное согласие женщины на участие в исследовании.

Контрольная группа состояла из 91 женщины, страдающей бесплодием,

у которых по результатам лапароскопии и гистероскопии наружный генитапьный эндометриоз был исключен.

Критерии исключения для обеих групп:

- возраст до 21 и после 40 лет;

- хроническая ановуляция;

- другая патология органов малого таза (воспалительные заболевания в

фазе обострения, миома матки);

- аномалии развития половых органов;

- мужской фактор бесплодия;

- участие женщины в другом клиническом исследовании;

- тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;

- онкологические заболевания;

- хромосомные болезни;

- отказ женщины от продолжения исследования.

У всех женщин изучали анамнез, проводили общее и гинекологическое (бимануальное) обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза. При изучении анамнеза учитывали длительность бесплодия, наследственный характер эндометриоза, предыдущие оперативные вмешательства на органах малого таза. Проведён анализ менструального цикла с учетом возраста менархе, длительности и объема кровопотери, болезненности. Репродуктивная функция оценивалась по количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода. Выясняли клинические проявления генитального эндометриоза и проводили оценку интенсивности болей согласно шкале MacLaverty С.М., Shaw R.W. [1995].

Всем женщинам была проведена лапароскопия и гистероскопия с последующим гистологическим исследованием операционного материала. Информация по обследованию женщин (протокол исследования, информированное согласие) и возможных последствиях методов обследования (лапароскопии, взятие крови из локтевой вены утром натощак) были представлены в этический комитет ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава

России. По представленной документации замечаний не было, работа соответствовала требованиям этической экспертизы.

Для исследования полиморфизма генов 1L1B, 1L2, IL4, IL6, ILIO, IFNG, и TGFB выделение ДНК из периферической крови проводили согласно инструкции, прилагаемой к набору «ДНК-сорб-В» («ИнтерЛабСервис», Россия). Исследование полиморфных участков генов цитокинов проводили с использованием аллель-специфической амплификации специфических участков генома. Амплификацию осуществляли согласно инструкции, прилагаемой к набору «АмплиСенс-200-1» («ИнтерЛабСервис», Россия), в пробирках типа «Эппендорф» путём полимеразной цепной реакции, используя структуру ираймеров и параметры температурных циклов, описанных в литературе с применением амплификатора «Терцик МС2» («ДНК-технология», Россия). Было исследовано семь полиморфных вариантов семи генов цитокинов -511 С/Т гена IL1B (rs 16944), T-330G гена IL2 (rs2069762), C-59QT гена IL-4 (rs2243250), -174G/C гена IL6 (rsl800795), С-592А гена ILIO (rsl800S72), +874А/Т гена IFNG (rs2340561), С-509Т гена TGFB (rs 1800469).

Для оценки уровня IL-lß, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IFN-y и TGF-ß в сыворотке крови использовали твердофазный иммуноферментный «сэндвичевый» метод (ELISA). Процедура выполнения иммуноферментного анализа (ИФА) проводилась по инструкции, предлагаемой производителем тест-систем («Протеиновый контур», Россия; «Biosource», США).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных алгоритмов биометрии с помощью программы Microsoft Excel (2007), стандартного пакета программ SPSS® 17.0 for Windows. Для определения соответствия распределения количественных признаков нормальному закону использовали критерий Шапиро-Уилка. Проверку статистической значимости равенства выборочных средних, имеющих ненормальный закон распределения, проверяли с помощью U-критерия Манна-Уитни для двух групп и с помощью критерия Крускала-Уолиса для трех групп. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05 и р<0,001. Для анализа качественных независимых данных использовали точный критерий Фищера и х2 Пирсона [Гланц С., 1998; Гмурман В.Е., 2006]. Распределение генотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие равновесию Харди-Вайнберга с помощью точного теста Фишера [Вейр Б., 1995]. Для анализа ассоциации исследуемых генов с эндометриозом сравнивали частоты аллелей и генотипов, используя критерий х" с поправкой Йетса на непрерывность. При численностях генотипов менее пяти использовали точный тест Фишера. В дополнение к

этому об ассоциации генотипов (или их комбинаций) с заболеванием судили по величине отношения шансов (OR) [Флейс Дж., 1989].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Бесплодие является актуальной проблемой современного общества. Прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья и демографической ситуации в стране позволяют признать проблему фертильности одним из приоритетных клинических и социальных направлений. Медицинская значимость женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных со своевременной и правильной диагностикой, повышением эффективности его лечения и профилактики [Кулаков В.И. и соавт., 2001; Bunting L. et al., 2012; Schmidt L. et al., 2012].

Многими исследователями, изучающими данную проблему, отмечается ассоциация бесплодия с эндометриозом [Iwabe Т.,2002; Allaire С., 2006; Fanta М. et al., 2012; Koch J. et al., 2012]

В ходе настоящего исследования было установлено, что средний возраст всех обследованных женщин составил 30,22 ± 0,28 лет, длительность бесплодия у которых колебалась в пределах от 1 года до 11 лет. Среди женщин без эндометриоза чаще встречалось вторичное бесплодие - 52,7% (р<0,05), а у пациенток с эндометриозом статистически значимо чаще наблюдалось первичное бесплодие, частота которого составляла 67,6% (р<0,05).

В процессе сбора акушерско-гинекологического анамнеза было установлено, что искусственные аборты имели место у 26 (28,6%) женщин, страдающих бесплодием, и у 21 (14,5%) женщины с бесплодием и эндометриозом (р<0,05). В то же время у обследованных женщин статистически значимых различий по количеству самопроизвольных выкидышей в сроках до 12 недель и замерших беременностей в анамнезе выявлено не было. Кроме того, среди женщин с бесплодием и эндометриозом у 21(14,5%) был отягощенный семейный анамнез по наличию эндометриоза (р<0,05). Оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе имели 34 (23%) женщины с бесплодием и эндометриозом и 13 (14,3%) пациенток контрольной группы (р>0,05).

При изучении жалоб интересно отметить, что 33,8% женщин с бесплодием и эндометриозом и лишь 1,1% женщин с бесплодием, кроме отсутствия беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года и более, предъявляли жалобы на тазовую боль (р<0,001). При этом жалобы на дисменорею и диспареунию были выявлены только у пациенток, страдающих бесплодием, ассоциированным с эндометриозом,

дисменорея встречалась в 35,8% случаев, а днспареуния в 22,8% случаев (р<0,001).

Основным лечебно-диагностическим методом, применяемым нами для диагностики и хирургической коррекции бесплодия, сочетанного с эндометриозом, были лапароскопия и гистероскопия. По результатам лапароскопии у 60 (41,4%) женщин были зарегистрированы эндометриодные кисты яичников, у 45 (31%) - малые формы эндометриоза, а у 40 (27,6%) женщин - сочетание эндометриодных кист яичников и малых форм эндометриоза (р<0,05). Проводилось иссечение эндометриодных очагов и эндометриоидных кист яичников. Интраоперационно всем обследованным женщинам выполнялась хромогидротубация, по результатам которой установлено, что у 43 (47%) пациенток контрольной группы и 92 (63,4%) основной группы маточные трубы были непроходимы (р<0,05).

В ходе лапароскопии у всех обследованных женщин был выявлен спаечный процесс органов малого таза различной степени. В группе женщин, страдающих эндометриозом и бесплодием, спаечный процесс наблюдался у 75 (51,72%) женщин, а в группе женщин, имеющих только бесплодие - лишь у 1 (1,1%). При этом у женщин с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, чаще были обнаружены первая и вторая степени спаечного процесса (у 24 (16,55%) и 33 (22,76%) пациенток соответственно), третья степень -у 14 (9,65%) и четвертая степень -у 4 (2,76%) женщин (р<0,001). В ходе выполнения гистероскопии у обследованных женщин обеих групп патологии выявлено не было, что подтверждалось результатами гистологического исследования эндометрия.

Анализируя данные литературы, можно сказать, что патогенетическая ассоциация эндометриоза и бесплодия на сегодняшний момент достоверно не раскрыта. Имеются различные данные о возможных механизмах сочетания этих двух состояний. Одной из причин бесплодия при эндометриозе может быть генетически детерминированное нарушение в цитокиновой системе эндометрия, фолликулов яичников, перитонеальной жидкости [Тяиёо Т. е! а1., 2000; 1\уаЬе Т., 2002; Ьш^еЬгекке А., 2006; Адамян Л.В., 2006; Ы^Ша М. ^ а!., 2011; Као А.Р. е1 а1., 2011; 81кога Л. й а1„ 2012]. Молекулярно-генетическими методами было установлено, что наличие одного или нескольких структурных полиморфизмов генов цитокинов оказывает влияние на функциональную активность или уровень экспрессии кодируемых белков [Симбирцев А.С., 2005; А1-ТаМ1ап М.А. е1 а]., 2011; 8Ш1еу Л.А. е1 а1„ 2012].

В связи с этим представляется актуальным анализ аплельного полиморфизма генов иммунорегуляторных цитокинов при бесплодии в сочетании с эндометриозом и без него (табл. 1).

Таблица 1

Распределение генотнпов и аллелей C51IT гена IL1B, T-330G гена IL2, С-590Т гена IL4, G-174C гена IL6, С-592А гена ILIO, А-874Т гена

Полиморфизм Генотипы и аллели Женщины с бесплодием абс (%) Женщины с бесплодием и эндометриозом, абс (%) К

С-511Т гена ¡11В СС 63 (69,70) 70 (48,30)* 19,74; р<0,05

CT 28 (30,80) 52 (35,90)*

TT 0(0) 23 (15,90)*

т 28(15,40) 98 (33,80)* 19,36; р<0,05

Т-ЗЗСЮ гена 112 TT 53 (58,20) 71 (49,00) 3,43; р>0,05

TG 30 (33,00) 50 (34,50)

GG 8(8,80) 24(16,60)

G 46 (25,30) 98 (33,80) 3,83; р>0,05

С-590Т гена 11,4 CC 64 (70,30) 88 (60,70)* 10,23, р<0,05

CT 27 (27,90) 42 (29,00)*

TT 0(0) 15(10.30)*

T 27(14,80) 72 (24,80)* 6,74; р<0,05

С-174С гена И6 GG 66 (72,50) 69 (47.60)* 18.89; р<0,001

GC 23 (25.30) 51 (35,20)*

CC 2 (2,20) 25(17.20)*

С 27(14,80) 101 (34,80)* 22,62; р<0,001

С-592А гена НЮ CC 71 (78,00) 70 (48.30)* 87,22; р<0,001

CA 20 (22,00) 55 (37,90)*

AA 0(0) 20(13,80)*

А 20(11,00) 95 (32,80)* 28,76; р<0,001

А-874Т гена /т? AA 63 (69,20) 98 (67,60) 0,07; рХ),05

AT 22 (24.20) 37(25,50)

TT 6 (6,60) 10 (6,90)

T 34(18,70) 57(19,70) 0,07; р>0,05

С-509Т гена 7отв CC 57 (62,60) 71 (49,00)* 5,49; р<0,05

CT 28 (30,80) 53 (36,60)*

TT 6 (6,60) 21 (14,50)*

T 40 (22,00) 95 (32,80)* 6,36; р<0,05

Примечание: п - количество человек в группе. Анализ качественных независимых данных проводили с помощью критерия х Пирсона, р - уровень статистической значимости различий между группами. * -статистически значимые различия по данному генотипу между группами. Статистически значимые различия считали при р<0.05: р<0.001.

Проведенный нами анализ позволил установить, что аллель Т полиморфизма С511Т гена 1ЫВ являлся фактором риска развития эндометриоза, ассоциированного с бесплодием. Риск развития заболевания увеличивался почти в 3 раза. При этом аллель С обладал протективным эффектом (рис. 1). В литературе не описана связь функционально значимого локуса С511Т гена с развитием бесплодия, сопровождающегося

эндометриозом. Однако имеются указания на значимое повышение продукции 1Ь-1В у носителей генотипа ТТ [А1-ТаЬНап М.А. е! а1., 2011]. Это подтверждают полученные нами данные о наибольшем уровне цитокина в группе инфертильных пациенток с бесплодием при наличии гомозиготного генотипа по аллелю Т (р<0,05).

ir.ll

40

Рис. I. Показатели относительного риска ((Ж) развития бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, для носителей аллелей полиморфизма С511Т гена ШВ, при р<0,05.

При сравнении распределения генотипов в двух группах пациенток было обнаружено, что у женщин с бесплодием и с бесплодием, сочетанным с эндометриозом, характер распределения генотипов полиморфизма Т-ЗЗОв гена 1Ь2 значимо не отличался. При анализе полиморфизма С-590Т гена ПА нами были получены следующие результаты. Показана положительная ассоциация генотипа ТТ и аллеля Т с бесплодием, сочетанным с эндометриозом, в то время как генотип СС полиморфизма С-590Т гена 1Ь4 обеспечивал протекцию в отношении сочетания эндометриоза и бесплодия (рис. 2).

Рис. 2. Показатели относительного риска (OR) развития бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, для носителей аллелей и генотипов полиморфизма гена С-590ТIL4, при р<0,05.

Так же было установлено, что у женщин с бесплодием и эндометриозом, носителей гомозиготного генотипа TT полиморфизма С-590Т гена IL4, статистически значимо повышена продукция IL-4 (р<0,001). Основным синергистом IL-4 в реализации негативной цитокиновой регуляции провоспалительных функций иммунокомпетентных клеток является 1L-10 [Koss К. et al., 2000; Фрейдлин И.С., 2001]. Данный цитокин продуцируется Т-регуляторными клетками и ТЬ2-лимфоцитами и подавляет продукцию IFN-y Thl-клетками [Герцог O.A., 2004]. Кроме того, он тормозит пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также подавляет секрецию активированными моноцитами IL-lß, TNF-oc и IL-6 [Turner D.M., 1997; Смольникова M.B., 2002]. В то же время IL-10 стимулирует секрецию Ig В -клетками [Кетлинский С.А., 2002; Vasilescu А., 2003; Коненков В.И., 2006].

В ходе исследования была установлена ассоциация риска развития бесплодия при эндометриозе с генотипом АА и аллелем А полиморфного сайта С-592А гена ILIO. Также был отмечен протективный эффект гомозиготного генотипа по аллелю С данного полиморфизма (рис. 3).

генатнп СС генотип АА пллель С аллель А a 0,2« і ! i і ...................LT................,,..,,

! 0,25 щшшт У 1 і 1 і 3.95 І j .. J .-'

29.S9

О 5 10 15 20 25 30

Рис. 3. Показатели относительного риска (OR) развития бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, для носителей аллелей и генотипов полиморфизма гена С-592А ILIO, при р<0,001.

При анализе ассоциации аллельного полиморфизма генов цитокинов с их уровнем в сыворотке крови было зарегистрировано значимое увеличение концентрации IL-10 у женщин с эндометриозом и бесплодием, обусловленное носительством генотипа АА полиморфизма С-592А гена ILIO (р<0,001). Таким образом, можно предположить, что носительство мутантного генотипа А А и повышение концентрации IL-10 в периферической крови у инфертильных женщин с эндометриозом взаимосвязано.

Антагонистом IL-10 является IFN-y. Согласно результатам исследования, у больных наружным генитальным эндометриозом было отмечено достоверное повышение содержания интерферона в периферической крови одновременно со снижением способности

лимфоидных клеток к секреции гамма-интерферона [Ярмолинская М. И. и соавт, 2007], и, как следствие, редукция концентрации цитокина в перитонеальной жидкости [УататоЮ У. а а!., 2008]. Однако при анализе распределения генотипов и аллелей полиморфизма генотипа локуса А-874Т гена у инфертильных женщин без эндометриоза и у женщин с

бесплодием и эндометриозом статистически значимых различий нами

выявлено не было.

Известно, что продуцируемый клетками иммунной системы 1Ь-6 выступает в качестве ко-факгора при дифференцировке В-лимфоцитов, их созревании и преобразовании в плазматические клетки, секрегирующие иммуноглобулины [Шевченко А.В. и соавт., 2010]. Он может выступать как провоспалительный, так и противовоспалительный цитокин. В ходе воспалительной реакции последовательно секретируются ТОТ-а, 1Ь-1 и 1Ь-б. Далее 1Ь-6 начинает подавлять секрецию ТОТ-а и 1Ь-1, активировать продукцию печенью белков острой фазы воспаления и стимулировать гипоталамо-гнпофизарно-надпочечниковую систему, что способствует регуляции воспалительного процесса [УаппороЫоэ А. еГ а1., 2007; Кетлинский СЛ., 2008; Шевченко А.В. и соавт., 2010]. В промоторной области гена Л.6 находится полиморфный участок С(-174)С, аллель С которого ассоциирован с пониженным уровнем 1Ь-б в плазме [Р^Ьтап Б. е1 а1., 1998]. В ходе проведенного нами исследования было установлено значимое увеличение частоты генотипа СС и аллеля С полиморфизма С-174С гена Я.6 у женщин с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом. Таким образом, нами было показано, что фактором риска ассоциации бесплодия с эндометриозом являлся аллель С и генотип СС, а защитным эффектом обладал генотип вв локуса С-174С гена 116 (рис. 4).

9.27

генотип ЄЄ .¡¿^ 0,34 ^ >Ц 0,33 аллель О ру* эдз з,( ................^ і 7 } у \ 1 1 )

о 2 4 6 8 10

Рис. 4. Показатели относительного риска (СЖ) развития бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, для носителей аллелей и генотипов полиморфизма гена С-174С гена 116, при р<0,001.

Важную роль в развитии иммунного ответа при эндометриозе играет ТвР-р. При действии ТСТ-р на иммунную систему преобладают

ингибирующие эффекты: фактор подавляет гемопоэз, синтез провоспалительных цитокинов, формирование цитотоксических и Т-клеток. В то же время он усиливает синтез белков межклеточного матрикса, способствует заживлению ран, оказывает анаболическое действие. Выключение гена ТСРВ приводит к развитию фатальной генерализованной воспалительной патологии, в основе которой лежит аутоиммунный процесс [КЧБоНе М., 2007; ^тап \V.V- е1 а!., 2009].

В литературе описаны данные о возможной роли в патогенезе эндометриоза ТСР-(5: его выработка лимфоцитами брюшины значительно повышается у пациенток с эндометриозом [Podgaec 8. е! а1., 2012], что является результатом замены цитозина на тимин в локусе С.-509Т гена ТСГВ [Китаг V. е1 а!., 2007]. Результаты анализа сайта С-509Т гена 7^5 у женщин с бесплодием и эндометриозом показали преобладание гомозиготного генотипа С С, в то время как самым редким генотипом был ТТ, аналогичную тенденцию имело распределение частот встречаемости генотипов в группе пациенток, страдающих бесплодием без эндометриоза. По полученным нами данным при носительстве аллеля Т риск развития бесплодия, сочетанного с эндометриозом, увеличивается в 1,7 раза, а в случае наличия генотипа ТТ локуса С-509Т гена ТОН! в 2,4 раза. (рис. 5).

генотип ТТ генотип С'С яллельТ аллель С

О 0,5 1 1,5 2 2,5

Рис. 5. Показатели относительного риска ((Ж) развития бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, для носителей аллелей и генотипов полиморфизма гена С-509Т гена ГСга при

р<0,05.

Нами была также проанализирована ассоциация аллельного полиморфизма С-509Т гена ТСР'В с концентрацией соответствующего цитокина в сыворотке крови и выявлено, что содержание цитокнна в сыворотке крови статистически значимо выше было у инфертильных женщин с эндометриозом и была обусловлена носительством генотипа ТТ (р<0,001). Установлено, что ТвР-р является основным медиатором формирования фиброза, с чем связывают возможную роль цитокина в развитии спаечного процесса органов малого таза при бесплодии, сопровождающемся эндометриозом [На^а Т. е1 а!., 2001; 1\уаЬе Т.е1 а!.,

2002; О^йй Ы., 2008; П С.Ь. е1 а!., 2011].

Полученные нами результаты подтверждают факты, описанные в литературе, результатом которых является супрессия ТЫ звена иммунного ответа и пролиферация и инвазия эндометриодных имплантов, что может приводить к развитию инфертилъности. Нами зарегистрирован цитокиновый дисбаланс, проявляющийся повышением 1Ь-1р, 1Ь-4, 11,-6, 1Ь-10 и ТвР-Р в сыворотке крови у женщин с бесплодием и эндометриозом (табл. 2).

Таблица 2

Концентрация цитокинов в сыворотке крови у обследованных женщин (пг/мл), Ме (СЬ5% - С?75%)

Показатель Женщины с бесплодием Женщины с бесплодием и эндометриозом Р

п=91 Л=145

1Ь-1Ь 14,40 (8,13-24,88) 44,39 (24,0 - 72,07) р<0,005

¡1,-2 35,82 (27,80-47,60) 14,49 (11,07-17,89) р<0,005

1Ь-4 11,00 (8,75- 15,88) 56,89 (44,0 - 82,80) р<0,001

11-6 15,60 (7,87-27,72) 63,25 (42,62 - 82,52) р<0,001

11-10 11,00 (7,87-14,00) 27,00 (20,00 - 37,00) р<0,005

1РЫ-у 45,50 (24,50-57,12) 36,45 (22,15-50,64) р>0,05

'ГСЬ'-Р 590,54 (515,54-687,75) 874,60 (748,50- 1050,00) р<0,005

центральную тенденцию, и верхнего и нижнего квартилей, характеризующие разброс значений показателя у 50% респондентов «3, - 01), где О, - 25% перцентиль, Ме - 50% перистиль. С), - 75% перцентиль. Анализ количественных данных, не имеющих нормальное распределение, проводили с помощью и-крнтерия Манна-Уиган. р - уровень статистической значимости различий между группами. Статистически значимые различия счпгали прир<0,005; р<0,001; р<0,05.

Отдельные аплельные варианты генов цитокинов малоинформативны для прогнозирования развития эндометриоза и ассоциированного с ним бесплодия, тогда как анализ их комбинаций может дать более полноценный

индивидуальный прогноз. Нами был проведен анализ сочетаний генотипов полиморфизма С511Т гена ILIB, полиморфизма С-590Т гена IL4, полиморфизма G-174C гена IL6, полиморфизма С-592А гена ILIO. полиморфизма С-509Т гена TGFB, в результате которого мы определили протекторные, предрасполагающие и интактные комбинации к развитию инфертильности, сопровождающейся эндометриозом. Ввиду того, что статистически значимых различий в распределении генотипов полиморфных вариантов полиморфизма T-330G гена IL2 и полиморфизма А-874Т гена IFNG у обследованных женщин получено не было, мы не включили в анализ сочетаний полиморфных маркеров данные показатели (табл. 3).

Таблица 3

Рисковые комбинации полиморфных вариантов генов С511Т гена ILIB, С-590Т гена IL4, G-174C гена IL6, С-592А гена ILIO, С-509Т гена TGFB, у женщин с бесплодием II эндометриозом

Комбинации генотипов OR (CI95%)

IL 1BCC+1L4CC+1L6GG+IL10COTGFBTT 9,931 (1,176-83,875)

IL 1ВСТ HiACCHLbGC, 4L 10CA+TGFBTT 20,854 (4,758-91,409)

1L1BCC+IL4CT+IL6GG+IL10CC+TGFBCC 2,281 (2,02-2.146)

Примечание здесь п в табл. 4: Аналич качественных независимых данных проводили с помошью критерия X* Пирсона или точного критерия Фишера, р - уровень статистической значимости различий между группами. Статистически значимые различия считали при р<0,05; x:=16.I8; х:=13.1 соотЕетсгвенно.СЖ -критерии отношения шансов, отражающий относительный риск развития заболевания при определенном генотипе по сравнению со здоровыми донорами с 95% доверительным интервалом

Кроме того, нам удалось определить рисковые комбинации генотипов в отношении развития трубного фактора бесплодия у пациенток с инфертильностью, сочетанной с эндометриозом (табл. 4).

Таблица 4

Рисковые комбинации полиморфных вариантов С511Т гена ILIB, С-590Т гена IL4, G-174C гена IL6, С-592А гена ILIO, С-509Т гена TGFB у

Комбинации генотипов Женщины с бесплодием Женщнны с бесплодием Ii эндометриозом OR (95% CI)

11=43 п=92

1L1BCT-4L4CT-1-IL6COILIOAA+ TGFBTT 0 4 7,50 (2,14-40,17)

IL1BTT-4L4TT-'- IL6GC+ IL10CA+TGFBCT 1 5 5,90 (1,81 -20,93)

р<-'0.О5: у'=11.18: у'= 11 соответственно.

Таким образом, бесплодие, ассоциированное с эндометриозом, характеризуется выраженными сдвигами в системе цитокинов, которые приводят к изменениям, предрасполагающим к развитию бесплодия. Известно, что повышение содержания IL-1 в перитонеальной жидкости влечет за собой нарушение процессов оплодотворения [Garrido N. et al., 2000], снижение концентрации IL-2 и увеличение IL-6, TGF-|3 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости оказывают иммобилизирующий эффект'на сперматозоиды [Faber В.М. et al., 2001], а увеличение IL-6 и TGF-|3 нарушают процессы имплантации [Singh М. et al., 2011]. Кроме того высокие концентрации IL-6 вызывают эмбриотоксический эффект [Крутова В.А., 2008] (рис.6).

нч чобилшаиня

сперматозоидов

нарушение имплантации

БЕСПЛОДИЕ

ЭНДОМЕТРИОЗ

Рис. 6. Иммунопатогенез бесплодия, ассоциированного с эндометриозом (поданным (jarrido N. et al., 2000; Faber В.М. et al., 2001; Кругова В.A., 2008; Singh M. et al., 2011; Roger A. I.obo, 2012 и результатам собственных исследований). В зелёных рамках приведены результаты собственных исследований.

Нами определен вклад как отдельных генных полиморфизмов, так и их сочетаний в увеличении рисковых шансов развития инфертильности в

сочетании с наружным генитальным эндометриозом. Проведенное исследование распределения генетических полиморфизмов у больных бесплодием, сочетанным с эндометриозом, выявило значимость вариантных генотипов генов иммунорегуляторных цитокинов в формировании предрасположенности к развитию бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, и, сочетанного с ним, трубного фактора бесплодия.

Выводы:

1. У женщин с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, преобладают генотипы TT полиморфизма С-511Т гена IL 1В, TT полиморфного сайта С.-590Т гена IL4, СС полиморфизма G-174C гена IL6, АА промоторного региона С-592А гена ILIO и TT полиморфизма С-509Т гена TOFB.

2. Течение бесплодия, сопровождающегося эндометриозом, сопряжено с повышением концентрации IL-lß, IL-4, IL-6, IL-10 и TGF-ß при снижении содержания 1L-2 в сыворотке крови.

3. У женщин с бесплодием и эндометриозом повышенное содержание IL-lß в сыворотке крови ассоциировано с генотипом TT (С-511Т) гена IL1B, IL-4 -с TT (С-590Т) гена IL4; TGF-ß - с TT (С-509Т) гена TGFB. Концентрация IL-2, IL-6 и IL-I0 не связана с аллельным полиморфизмом генов 1L2 (T-330G), IL6 (G-174C) и /L/О (С-592А).

4. Сочетание эндометриоза и бесплодия статистически ассоциировано с тремя рисковыми комбинациями генотипов полиморфных вариантов генов: СС гена [LIB + СС гена IL4 + GG гена IL6 + СС гена ILIO + TT гена TGFB; CT гена ¡LIB + СС гена IL4 + GG гена IL6 + CA гена ILIO + TT гена TGFB; СС гена ILIB + CT гена IL4 + GG генаIL6 + СС гена ILIO + СС гена TGFB.

5. Сочетание генотипов CT гена IL1B + CT гена IL4 + СС гена IL6 + АА гена ILIO + TT гена TGFB и TT гена IL1B + TT гена IL4 + GC гена IL6 + CA гена ILIO + CT гена TGFB значимо чаще встречается у женщин с бесплодием, сопровождающимся эндометриозом и поражением маточных труб.

Практические рекомендации:

1. К фактором риска нарушения репродуктивной функции у женщин с наружным генитальным эндометриозом можно отнести носительство рисковых комбинации генотипов СС гена ILIB + СС гена IL4 + GG гена 1L6 + СС гена ILIO + TT гена TGFB; CT гена ILIB + СС гена IL4 + GG гена IL6 + CA гена ILIO + TT гена TGFB; СС гена ILIB + CT гена IL4 + GG гена 1L6 + СС гена ILIO + СС гена TGFB.

2. Выявленные рисковые комбинации генотипов позволят оптимизировать подход к обследованию женщин с бесплодием на этапе первичного обращения с целью определения дальнейшей тактики ведения пациенток в пользу применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Неудачи лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриозом: иммуногенетические аспекты / Агаркова Т.А., Евтушенко И.Д., Кублинский К.С., Ткачев В.Н., Наследникова И.О., Новицкий В.В., Скороходова М.Г. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. -№3(132). -С. 12-16.

2. Полиморфизм гена IL4 как маркер эндометриоз-ассоциированного бесплодия / Агаркова ТА., Меньшикова Н.С., Кублинский К.С., Наследникова И.О., Евтушенко И.Д. // Материали за 8-а международна научна практична конференция «Динамиката на съвременната наука», г. София. -2012.-Том 10,-С. 7-10.

3. Функциональный полиморфизм генов интерлейкинов при бесплодии, ассоциированном с генитальным эндометриозом / Агаркова Г.Л., Кублинский К.С., Евтушенко И.Д., Наследникова И.О. // Врач-аспирант. - 2012. - №6.2 (55). - С. 298-304.

4. Полиморфные варианты генов IL2, IL4 при эндометриоз-ассоциированном бесплодии / Агаркова ТА., Меньшикова Н.С.// Материалы III ежегодной конференции молодых учёных и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых учёных и специалистов», Санкт-Петербург. - 2012.— С. 3.

5. Функциональный полиморфизм гена IL2 при бесплодии, ассоциированном с генитальным эндометриозом / Агаркова T.A., Наследникова И.О., Евтушенко ИД., Кублинский К.С. // Materiály VIII mezinárodní vedecko - praktická conference «Aktuální vymozenosti vedy - 2012». - Dil 16. Lékafství. Pralia, 27 cervna - 05 cervencü 2012 roku.

6. Immune-genetics Markers of genital endometriosis / Menshikova N.S., Kublinskiy K.S., Agarkova TA., Evtushenko I.D., Novitskiy V.V., Tkachev V.N., Naslednikova 1.07/ International Journal of Advanced Studies (ISSN 2227-930X Online). - 2012. - Vol. 2. - NO. 1. www.ijournal-as.com

7. Infertility, associated with endometriosis, therapy: immunogenotypic parallels / Agarkova T.A., Kublinskiy K.S., Evtushenko I.D., Novitskiy V.V., Tkachev V.N., Naslednikova I.O., Skorohodova M.G. // International Journal of

Advanced Studies (ISSN 2227-930X Online). - 2012. - Vol. 2. - NO. 1. www.ijournal-as.com.

8. Иммуногенетические аспекты генптального эндометриоза: роль аллельного полиморфизма гена IL10 / Меньшикова Н.С., Кублинский К.С., Ткачёв В.Н., Агаркова Т.А., Евтушенко И.Д., Новицкий В.В., Наследникова И.О. // Materialy. VII Mi^dzynarodovvej naukowi-praktycznej konferencji «Dynamika naukowych badan - 2012». Medycyna.: Przemsl. Nauka i studia -2012.-Vol. 17.-P.3-6.

9. Иммуногенетические маркеры генптального эндометриоза / Кублинский К.С., Меньшикова Н.С., Агаркова Т.А.. Евтушенко И.Д., Новицкий В.В., Наследникова И.О., Шперлинг Н.В., Шперлинг И.А. // Клиническая патофизиология. -2012. -№ 1-2-3.-С. 91-95.

10. Полиморфизм генов цитокмнов при бесплодии, ассоциированном с эндометрнозом / Агаркова Т.А., Кублинский К.С., Меньшикова Н.С., Наследникова И.О., Евтушенко И.Д., Агаркова Л.А., Новицкий В.В. // Фундаментальные исследования. - 2012. - Ч. 2. - № 8. - С. 265-270.

11. Полиморфизм гена TGFB при эндометриоз-ассоциированном бесплодии / Агаркова Т.А. /^Фундаментальные исследования. - 2013. - Ч. 2. — №3. — С. 241-244.

Список использованных сокращений

а.о. - аминокислотные остатки

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИФА - иммуноферментный анализ

п.н. - последовательности нуклеотидов

п.о. - пар оснований

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ПЦР - полимеразная цепная реакция

CD - антигены кластеров дифференцировки клеток

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

NK — натуральные киллеры

NO - оксид азота

SNP (single-nucleotide polymorphism) - полиморфизм единичных нуклеотидов TGF - трансформирующий фактор роста Th - Т-хелпер

TNF - фактор некроза опухоли

Подписано в печать 21.05.2013 Отпечатано в типографии ООО «Копи-М» г. Томск, ул. Мокрушина, 1а, тел.: 56-42-48 Заказ № 4541, Тираж 100 экз.