Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность применения ингибитора ароматазы в комбинированном лечении наружного генитального эндометриоза

На правах рукописи'у %п

молотков

Арсений Сергеевич

Эффективность применения ингибитора ароматазы в комбинированном лечении наружного генитального эндометриоза

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1312013

005061335

Санкт-Петербург — 2013

005061335

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ярмолинская Мария Игоревна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, профессор кафедры

репродуктивного здоровья женщин Репина Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий

кафедрой акушерства и гинекологии Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится « ЬМ? 2013 г. в у ? часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Эндометриоз — заболевание, характеризующееся ростом ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием за пределами его нормальной локализации. Общепризнано, что нарушения гормонального и иммунного гомеостаза являются одними из важнейших патогенетических звеньев развития и прогрессирования эндометриоза. Это подтверждают гормональные и иммунологические изменения, выявляемые во время обследования у больных эндометриозом, а также эффективность проводимой как гормональной, так и иммуномодулирующей терапии (Айламазян Э.К. и др., 2007). Частота встречаемости эндометриоза может достигать 60% и, несмотря на появление новых диагностических и терапевтические возможностей, отмечается неуклонный рост данного заболевания (Баскаков В.П., 2002; Адамян Л.В., 2006; Ви1ип Б., 2009; ОшсНсе Ь.С. е1 а1., 2012). Среди многочисленных концепций развития генитального эндометриоза наиболее широкое распространение получила теория ретроградной менструации. Однако развитие заболевания не всегда может быть объяснено только различной активностью эндометриальных клеток, попавших в брюшную полость, и снижением защитных свойств брюшины (Кошпскх Р.Я. е1 а1., 1999; Ви1ип Б., 2009). Клетки эндометрия могут фиксироваться на мезотелии за счет молекул адгезии и экспрессии интегринов, затем следует их инвазия в ткань под действием матриксных металлопротеиназ (ММ Ре) с последующей пролиферацией клеток и образованием эндометриоидных гетеротопий, вызванные влиянием стероидных гормонов и факторов роста. На изучении эпигенетических аспектов эндометриоза, метаболизма половых гормонов и молекулярных особенностей эндометриоидных гетеротопий сосредоточены современные исследовательские работы. Одним из приоритетных направлений является изучение ароматазы, фермента, ответственного за синтез эстрогенов в организме, ее активности при эндометриозе, мутациям в гене ароматазы. Другое перспективное направление изучения патогенеза заболевания — это уточнение роли матриксных

металлопротеиназ, которые обладают способностью специфически гидролизовать основные белки внеклеточного матрикса и играют активную роль в регуляции выработки биологически активных молекул, таких как цитокины, факторы роста и др., в процессах неоангиогенеза и тканевого ремоделирования. Известно, что половые стероидные гормоны могут изменять активность некоторых металлопротеиназ (ММРЗ, ММР9) путем влияния на их экспрессию (Shan К., 2005; Hein Т. et al., 2011). Эстрадиол обладает свойством усиливать синтез MMPs, что создает предпосылки для развития заболевания.

Эндометриоз наиболее часто встречается в репродуктивном возрасте, имеет разнообразную клинику, но достаточно характерные симптомы - тазовые боли, нарушение менструальной функции, бесплодие. У больных с бесплодием при лапароскопии наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) может выявляться в 50% случаев (Missmer S.A. et al., 2004; Giudice L.C. et al., 2012).

Хирургический и гормональный методы лечения не являются альтернативными друг другу, а признаются большинством авторов как необходимые этапы комбинированного лечения заболевания (Alkatout I. et al., 2013; Ge C.X. et al., 2012; Römer Т., 2012). Следует отметить, что максимально радикальное хирургическое удаление эндометриоидных очагов является, как правило, первым и обязательным этапом лечения. Из гормональных препаратов в настоящее время наиболее широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), гестагены, комбинированные контрацептивы. Согласно заключению Международного консенсуса по лечению эндометриоза, основанного на данных рандомизированных исследований, аГнРГ являются более эффективной группой препаратов для подавления очагов эндометриоза, чем прогестины и оральные контрацептивы (Schweppe K.W.S., 2005). Вместе с тем рецидивы заболевания наблюдаются у 15-20% больных в течение 1 -го года после лечения аГнРГ, и могут достигать 50% при наблюдении в течение 5 лет (Бурлев В.А. и др., 2007; Guo S. et al. 2009). В настоящее время ни одна из схем лечения не может гарантировать отсутствие рецидива заболевания, а наличие противопоказаний к ряду препаратов может ограничивать их применение и

обосновывает необходимость поиска новых групп лекарственных средств для лечения эндометриоза.

В 2006 году Serdar Bulun описал применение ингибиторов ароматазы для лечения эндометриоза у женщин в перименопаузальном периоде. Описаны случаи успешного лечения эндометриоза различных локализаций в небольших группах анастрозолом в комбинации с препаратами кальция и витамином D3 (Verma A. et al., 2009). Также в литературе стали появляться сообщения об использовании ингибиторов ароматазы в программах эксракорпорального оплодотворения (ЭКО) для преодоления бесплодия (Garcia-Velasco J.А., 2012; Papanicolaou E.G. et al., 2011). Таким образом, ингибиторы ароматазы представляются эффективной группой препаратов для лечения эндометриоза, но отсутствие фундаментальных научных работ, посвященных данной тематике, препятствует их широкому внедрению в клиническую практику.

Цель исследования: изучение эффективности ингибитора ароматазы в комбинированном лечении больных наружным генитальным эндометриозом.

Задачи исследования

1. Оценить овариальный резерв у больных с рецидивирующим наружным генитальным эндометриозом.

2. Изучить особенности полиморфизма генов ароматазы (CYP19) и матриксных металлопротеиназ (ММРЗ, -7, -9, -12, -13) у больных НГЭ.

3. Оценить экспрессию ароматазы в эндометриоидных имплантах.

4. Разработать схему комбинированного лечения НГЭ ингибитором ароматазы в сочетании с прогестагеном; методы профилактики и устранения побочных эффектов данной терапии.

5. Оценить эффективность и выраженность побочных эффектов комбинированного лечения НГЭ с применением ингибитора ароматазы.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Выявлена повышенная экспрессия ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях в сравнении с показателями в эндометрии здоровых женщин и получено патогенетическое обоснование для применения ингибиторов ароматазы в

терапии НГЭ. Учитывая механизм действия ингибиторов ароматазы, впервые обосновано применение данной группы препаратов у больных НГЭ со сниженным овариальным резервом.

Проведена оценка распределения различных полиморфизмов в генах металлопротеиназ (ММРЗ, ММР7, ММР9, ММР12 и ММР13). Впервые не только выявлены характерные особенности распределения полиморфных вариантов генов ММРв, но и рассмотрены варианты межгенных взаимодействий в группе больных НГЭ, определены сочетанные генотипы, которые увеличивают риск развития заболевания.

Практическая значимость работы. Разработаны модели межгенных взаимодействий в семействе ММРв, и на основании данных моделей сформированы группы риска развития НГЭ. Впервые определено, что площадь экспрессии является наиболее информативным параметром при оценке экспрессии ароматазы.

На основании выявленной повышенной экспрессии ароматазы впервые разработана и применена патогенетически обоснованная схема лечения эндометриоза с применением ингибитора ароматазы летрозола и прогестагена из группы производных 19-нортестостерона - линестренола. Установлена терапевтическая эффективность и безопасность применения ингибитора ароматазы в сочетании с прогестагеном для устранения болевого синдрома и преодоления бесплодия у больных НГЭ. Рассмотрены переносимость лечения и частота развития побочных эффектов на фоне применения ингибитора ароматазы в сочетании с прогестагеном. Обосновано применение препаратов кальция и витамина для профилактики остеопении, а также показана эффективность применения бисфосфонатов у больных с остеопорозом на фоне лечения ингибитором ароматазы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндометриоидные гетеротопии характеризуются повышенной экспрессией ароматазы, которая многократно превышает экспрессию фермента в эутопическом эндометрии здоровых женщин.

2. Риск развития наружного генитального эндометриоза ассоциирован с определенными вариантами генов матриксных металлопротеиназ (ММРЗ, ММР7, ММР9).

3. Комбинированная терапия больных НГЭ с применением ингибитора ароматазы на фоне прогестагена является эффективным методом лечения эндометриоза: приводит к устранению болевого синдрома и способствует преодолению бесплодия после окончания терапии.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы доложены на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2011; на IV Германо-Российском конгрессе по акушерству и гинекологии, Берлин, 2011; на конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых — 2012», Санкт-Петербург, 2012; на V Всероссийской конференции с международным участием «Пренатальная диагностика и генетический паспорт — основа профилактической медицины в век нанотехнологий», Санкт-Петербург, 2012; на VI Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2012; на I Европейском конгрессе по эндометриозу, Сиена, 2012.

Разработанные методы обследования внедрены в практику отдела патоморфологии, лаборатории пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Разработанная схема лечения внедрена в работу отделения гинекологической эндокринологии, гинекологического отделения с операционным блоком и научно-поликлинического отделения ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, клиники акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ.

По теме диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о клинической характеристике обследованных женщин, главы с результатами

собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 51 отечественный и 71 иностранный источник. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами, 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в гинекологическом отделении с операционным блоком (руководитель отделения — д.м.н., проф. Беженарь В.Ф.), отделении гинекологической эндокринологии (зав. отделением — д.м.н., проф. Тарасова М.А.) ФГБУ «Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга» СЗО РАМН.

Критериями включения в исследование являлись наличие у пациенток наружного генитального эндометриоза, выявленного при лапароскопии и подтвержденного результатами гистологического исследования, возраст от 18 до 45 лет и жалобы на хронические тазовые боли и/или бесплодие на момент обращения.

В основную группу были включены 292 пациентки с наружным генитальным эндометриозом. Группу сравнения составили 69 здоровых женщин. Критериями исключения являлись беременность на момент обследования и наличие тяжелой соматической патологии.

Степень распространенности эндометриоза оценивали в баллах по пересмотренной классификации Американского общества фертильности (Я-АГв).

Определение в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ) проводили иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов (руководитель отдела эндокринологии репродукции - з.д.н. РФ, д.м.н., проф. В.В. Потин).

Оценка экспрессии ароматазы в очагах эндометриоза больных НГЭ и эндометрии здоровых женщин проводилась иммуногистохимическим методом

с использованием моноклональных мышиных антител к ароматазе (руководитель отдела патоморфологии - з.д.н. РФ, д.м.н., проф. И.М. Кветной).

Анализ полиморфизмов генов матриксных металлопротеиназ (ММРЗ (rs3025058), ММР7 (rsl 1568818), ММР9 (rsl7576, rs2250889), MMP12 (rs2276109), MMP13 (rs2252070)) и гена ароматазы CYP19 (TTTA)n повтор и del (ТСТ) выполняли методом полимеразной цепной реакции (руководитель лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. B.C. Баранов).

Определение минеральной плотности кости (МПК) проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья (прибор Hologic Discovery W, Hologic Inc., США).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Обработка материала выполнялась на персональном компьютере с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Характеристика больных с рецидивами НГЭ

В исследование были включены 126 больных с рецидивами НГЭ. В анамнезе у данной группы отмечено от 1 до 6 операций по поводу НГЭ (в среднем — 2), 42 пациентки (33,3%) имели в анамнезе операции, выполненные лапаротомным доступом. Наиболее частыми показаниями для выполнения лапаротомии являлись эндометриоидные кисты яичников (42,9%), распространенная спаечная болезнь органов брюшной полости и малого таза (35,7%) и подозрение на острый аппендицит (7,1%). В 14,3% случаев больные подвергались лапаротомным операциям из-за отсутствия технической возможности проведения лапароскопии. 22,2% больных НГЭ после операции

не получали гормонального лечения. После хирургического лечения 7,9% больным были назначены гестагены, 13,5% женщин - комбинированные оральные контрацептивы. Большинство больных (56,4%) получали комбинированное лечение НГЭ с применением аГнРГ (от 1 до 3 курсов). Общая длительность лечения аГнРГ составила от 3 до 18 месяцев (в среднем - 4,6 месяцев). У 110 больных НГЭ на фоне лечения аГнРГ оценивали переносимость и эффективность: тазовая боль сохранялась у 7% женщин, диспареуния — у 2% пациенток, Назначение аГнРГ сопровождалось выраженными побочными эффектами, связанными с гипоэстрогенемией, и потребовало у 87% женщин применения фитоэстрогенов или гомеопатии, у 4% - гормональной заместительной терапии.

Результаты генетического исследования

Для эффективного лечения и предотвращения рецидивов НГЭ неоходимо изучение патогенеза заболевания. Одними из перспективных направлений исследований, которые могут стать обоснованием применения новых групп препаратов, являются изучение роли матриксных металлопротеиназ и ароматазы в патогенезе НГЭ. Изучение генов матриксных металлопротеиназ (ММРЗ, ММР7, ММР9, ММР12, ММР13) выполнено у 78 больных НГЭ: 5 больных (6,4%) с I степенью распространенности заболевания по классификации Я-АРБ, 16 больных (20,5%) со II степенью, 27 больных (34,6%) с III степенью и 30 больных (38,5%) с IV степенью. Группу сравнения составили 45 здоровых женщин, имеющих в анамнезе 2 и более родов.

Распределения частот генотипов по генам ММРв в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 1.

Отмечено, что в группе больных с генитальным эндометриозом достоверно выше частота гомозиготного генотипа по редкому аллелю 5А для гена ММРЗ (р=0,46). Для полиморфных вариантов гена ММР7 не выявлено достоверных различий в частотах аллелей и генотипов. Согласно полученным данным, распределение генотипов для полиморфизма ге 17576 по гену ММР9 достоверно различается в группе больных по сравнению с контрольной группой

(р=0,03, с!С). Для полиморфных вариантов ге2250889 гена ММР9 не выявлено достоверных различий в частотах аллелей и генотипов. Для полиморфных вариантов гена ММР12 также не выявлено достоверных различий в частотах аллелей и генотипов. Согласно полученным результатам не выявлено достоверных различий для полиморфных вариантов гена ММР13 в частотах аллелей и генотипов.

Таблица 1

Распределения полиморфизмов в генах ММРв в группе больных НГЭ и в

группе сравнения

Генотипы Группы Достоверность

Основная(n=78) Контрольная(n=45) P

n % N %

ММРЗ (rs3025058) - 5А/5А 18 23,1% 4 8,9% p=0,046

ММРЗ (rs3025058) - 5А/6А 38 48,7% 27 60,0% p>0,05

ММРЗ (rs3025058) - 6А/6А 22 28,2% 14 31,1% p>0,05

ММР7 (rsl 1568818) - А/А 34 43,6% 14 31,1% p>0,05

MMP7(rsl 1568818) -A/G 32 41,0% 19 42,2% p>0,05

ММР7 (rsl 1568818) — G/G 12 15,4% 12 26,7% p>0,05

MMP9 (rsl7576) - A/A 31 39,7% 26 57,8% p>0,05

MMP9 (rsl7576) - A/G 38 48,7% 11 24,4% p>0,05

MMP9 (rsl7576) - G/G 9 11,5% 8 17,8% p>0,05

MMP9 (rs2250889) - C/C 69 88,5% 40 88,9% p>0,05

MMP9 (rs2250889) - C/G 8 10,3% 5 11,1% p>0,05

MMP9 (rs2250889) - G/G 1 1,3% 0 0,0% p>0,05

MMP12 (rs2276109) - A/A 60 76,9% 36 80,0% p>0,05

MMP12 (rs2276109) - A/G 15 19,2% 7 15,6% p>0,05

MMP12 (rs2276109) - G/G 3 3,8% 2 4,4% p>0,05

MMP13 (rs2252070) - A/A 34 43,6% 15 33,3% p>0,05

MMP13 (rs2252070) - A/G 29 37,2% 23 51,1% p>0,05

MMP13 (rs2252070) - G/G 15 19,2% 7 15,6% p>0,05

С помощью метода Multifactor Dimensionality Reduction (MDR) (Motsinger A.A. et al., 2006) проанализировали различные комбинации полиморфных вариантов 5 генов матриксных металлопротеиназ у больных с НГЭ и в контрольной группе. На основе полученных данных были созданы значимые

трех- и черырехлокусные модели взаимодействия генов ММР в развитии данного заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Анализ межгенных взаимодействий при НГЭ с помощью программы МБЯ

V 1.1.методом интенсивного поиска (exhaustive search)

Число локусов в модели Наиболее значимые комбинации локусов в модели Сбалан. точность P Воспроизводимость, %

1 ММР9 (rsl 7576) 0,6213 0,3770 100

2 ММР9 (rsl7576) х ММР7 (rsl 1568818) 0,6665 0,9453 50

3 ММР9 (rsl7576) x MMP7 (rsl 1568818) x ММРЗ (rs3025058) 0,7764 0,0107 100

4 ММРЗ (rs3025058) x MMP7 (rsl 1568818) x MMP9 (rsl7576) x MMP12 (rs2276109) 0,8348 0,0107 100

Трехлокусная модель ММРЗ (rs3025058) х ММР7 (rsl 1568818) х ММР9 (rs 17576) характеризовалась 100% воспроизводимостью и предсказательной точностью 78% (р=0,0107). В данной модели обнаружили 14 сочетанных генотипов повышенного риска развития НГЭ и 10 сочетанных генотипов пониженного риска (рис. 1). Для сочетанного генотипа ММРЗ (5А/6А) х ММР7 (А/А) х ММР9 (A/G) показаны статистически значимые различия между исследуемыми группами (р=0^04 OR =6,6С195%: 1.00-53,65).

Четырехлокусная модель ММРЗ (rs3025058) х ММР7 (rsl 1568818) х ММР9 (rsl 7576) х ММР12 (rs2276109) характеризовалась 100% воспроизводимостью и обладала точностью предсказания 83% (р=0,0107). Выявили 23 сочетания генотипов повышенного риска и 18 - пониженного риска. Однако вследствие недостаточной выборки статистически значимых различий между группами сравнения не выявлено.

0 mmp3 2

mmp9 R279Q □ 1 2 mmp9 R279Q 0 1 2 mmp9 R279Q 0 1 2

III 8 10 ■

0 1 ¿1 L m о 3 _L ■ 2 Hl 0

а. El Е 8 '' : в JL ■ о

3 : ш ■ I о ■ i Ii I. Я 0

2 0 J_ Ii 3 з JlmJ Ii 1 J^ 0

Рис. 1. Распределение сочетаний генотипов полиморфных вариантов генов ММРЗ (rs3025058) х ММР7 (rsl 1568818) х ММР9 (rsl7576) в группе больных НГЭ и в группе сравнения. Темно-серые квадраты - сочетания генотипов повышенного риска НГЭ, серые - пониженного риска, белые - сочетания не найдены. Левые столбики -больные НГЭ, правые столбики — контрольная группа.

Результаты иммуногистохимического исследования

Иммуногистохимическое исследование провели 45 больным НГЭ и 9 женщинам, у которых при проведении им лапаро- и гистероскопии не выявлено гинекологической патологии. Соответственно балльной оценке распространенности НГЭ установлены следующие диагнозы: I ст. - у 15,56% пациенток, II ст. - у 15,56% женщин, III ст. - у 17,78% и IV ст. - у 51,10% больных соответственно.

На основании проведенного исследования показали, что экспрессия ароматазы в эутопическом эндометрии здоровых женщин иммуногистохимическим методом практически не определяется, площадь экспрессии в эндометрии женщин варьирует от 0,05 до 1,36% (средняя площадь 0,35±0,35%).

В эндометриоидных гетеротопиях уровень экспрессии ароматазы был повышен во всех образцах, площадь экспрессии определялась в интервале от 3,51 до 29,34% (средняя площадь экспрессии составила! 1,94±2,11%).

Таким образом, относительная площадь экспресии ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях достоверно отличалась от площади экспрессии

в эндометрии здоровых женщин (р<0,01), однако достоверных различий в экспрессии ароматазы в зависимости от степени распространенности заболевания, получено не было.

Средняя яркость экспрессии ароматазы в очагах эндометриоза составила от 91,46 до 191,16 ед. яркости (среднее значение - 139,96±8,17 ед. яркости). При оценке экспрессии ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях оптическая плотность составила от 0,1266 до 0,4624 (среднее - 0,2778±0,0274 отн.ед.). Средняя яркость экспрессии ароматазы в эндометрии пациенток контрольной группы составила от 103,54 до 167,96 ед. яркости (среднее -134,10±16,93 ед. яркости). При оценке экспрессии ароматазы в эндометрии здоровых женщин оптическая плотность составила от 0,1844 до 0,4236 (среднее - 0,2943±0,0616 отн.ед.). Таким образом, достоверных отличий по средней яркости и оптической плотности экспрессии ароматазы между больными НГЭ и пациентками контрольной группы получено не было (табл. 3).

Таблица 3

Результаты иммуногистохимического исследования ароматазной активности в эндометриоидных гетеротопиях больных основной группы и в

эндометрии группы срвнения

Группа Параметр ~——____ Основная группа п=45 Группа сравнения п=9

Средняя площадь экспрессии ароматазы (%) 11,94±2,11** 0,35±0,35

Средняя яркость экспрессии (ед. яркости) 139,96±8,17 134,10± 16,93

Оптическая плотность экспрессии (отн. ед.) 0,2778±0,0274 0,2943±0,0616

** - р<0,01 по сравнению с соответствующим показателем группы сравнения Клиническая характеристика больных НГЭ, получивших лечение с применением ингибитора ароматазы

После хирургического лечения 75 больным в возрасте от 22 до 43 лет (средний возраст — 32,85±0,56 лет) были назначены ингибиторы ароматазы на фоне прогестагенов. Подавляющее большинство больных находилось в возрасте от 27 до 36 лет. Нарушения менструального цикла отмечено у 73,3%

женщин с НГЭ, хронические тазовые боли наблюдались у 65,3% больных, диспареуния - у 25,3%, бесплодие - у 52,0% пациенток. Возраст наступления менархе в группе больных НГЭ варьировал от 10 до 17 лет (в среднем 12,9±0,2 лет). Продолжительность менструального цикла в среднем составила 28,4±0,6 дней и находилась в пределах от 21 до 35 дней. Продолжительность менструального кровотечения у пациенток варьировала от 3 до 8 дней (средняя продолжительность - 5,3±0,2 дней).

При обследовании у 26,7% больных диагноз НГЭ был установлен впервые, у 73,3% больных диагностирован рецидив заболевания. 48,0% больных рецидивирующим НГЭ ранее применяли аГнРГ (от 1 до 3 курсов). Общая длительность лечения аГнРГ составила 4,9±0,5 мес. Оценка распространенности НГЭ проводилось согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS): I степень распространенности НГЭ выявлена у 2 больных (2,7%), II степень - у 8 больных (10,7%), III степень - у 18 больных (24,0%) и IV степень заболевания диагностирована у 47 больных (62,7%). При балльной оценке распространенности НГЭ (согласно классификации R-AFS) получены значения от 2 до 150 баллов (среднее значение - 73,2±5,4 баллов). При интраоперационном обследовании эндометриоидные гетеротопии выявлены у 85,3% больных (в 25,5% случаев - поверхностные, в 74,6% - глубокие очаги). Эндометриоидные кисты диагностированы у 58 больных (77,3%). В 31,0% случаев отмечено поражение правого яичника, в 48,3% случаев - левого, в 20,7% случаев диагностированы двусторонние кисты яичников. Размер кист варьировал от 1,5 до 8,0 см и в среднем составил 3,2±0,2 см. У 57,3% больных выявлен ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат размерами от 1,5 до 5,5 см (средний размер - 3,0±0,2 см). Экстрагенитальный эндометриоз наблюдался у 9 (12,0%) больных: у 5 (6,7%) пациенток - эндометриоз толстой кишки, у 3 (4,0%) больных - эндометриоз аппендикса, у 4 (5,3%) - эндометриоз диафрагмы, у 2 (2,7%) больных - эндометриоз пупка.

Сопутствующая спаечная болезнь органов малого таза была выявлена у 61 (81,3%) больных. Распространенность спаечной болезни, оцененная в баллах по классификации Я-АР Б, составила от 1 до 64 баллов (в среднем 38,5±3,2 баллов).

Облитерация позадиматочного пространства отмечена у 45,3% больных (у 23,5% - частичная, у 76,5% - полная).

Наружный генитальный эндометриоз сочетался с аденомиозом у 37,3% больных, с воспалительными заболеваниями придатков матки — у 28,0%, с миомой матки - у 13,3%, с кистами яичников другой этиологии (дермоидными, фолликулярными, кистами желтого тела) у 6,7% женщин, с гиперплазией эндометрия (простые и сложные формы без атипии) - у 8,0% пациенток, с фиброзными и железисто-фиброзными полипами эндометрия и цервикального канала-у 12,9%, с хроническим эндометритом - у 9,3% больных.

У 78,7% больных во время операции выполнялся адгезиолизис, у 76,0% -применялся противоспаечный барьер. При обнаружении эндометриоидных гетеротопий выполнялось их иссечение, которое у 27 больных (36,0%) было дополнено коагуляцией поверхностных очагов. При обнаружении кист яичника выполнялась цистэктомия, при диагностировании ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата - его иссечение. У 11(14,7%) пациенток выполнена миомэктомия. У 3 больных (4%) выполнялась аппендэктомия в связи с эндометриозом аппендикса. У 2 (2,7%) пациенток по поводу эндометриоза сигмовидной кишки, сопровождающегося сужением просвета кишки, болями при дефекации или кишечными кровотечениями, была выполнена аппаратная резекция фрагмента ректосигмоидного отдела кишечника.

Результаты гормонального обследования

На основании изучения уровней ФСГ и АМГ в фолликулярную фазу менструального цикла у 8 больных (10,7%) выявлен сохраненный овариальный резерв, у 26 пациенток (34,7%) наблюдалась гипергонадотропная недостаточность яичников, у 41 женщины (54,7%) — достоверное снижение

овариального резерва. Среднее значение AMT у больных эндометриозом составило 0,6±0,1 нг/мл, средний уровень АМГ у здоровых женщин с регулярным менструальным циклом составил 3,8±1,1 нг/мл. Средний уровень ФСГ в крови больных НГЭ с гипергонадотропной недостаточностью яичников составил 41,6±4,1 ME/мл, что значительно превышает базальный уровень ФСГ в крови здоровых женщин (6,9±0,5 ME/мл). Особенности овариального резерва у больных НГЭ указывают на необходимость поиска новых групп препаратов для лечения рецидивов заболевания.

Результаты определения минеральной плотности кости

Учитывая возможное негативное влияние ингибиторов ароматазы на снижение МПК, а также тот факт, что у 41,0% больных в анамнезе были курсы терапии аГнРГ, оказывающие негативное влияние на костную ткань, перед назначением ингибиторов ароматазы всем пациенткам проводилась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья. На основании результатов остеоденситометрии до начала применения ингибиторов ароматазы у 39 больных НГЭ (52,00%) показатели МПК находились в пределах нормальных значений, у 28 пациенток (37,33%) диагностирован остеопенический синдром, у 5 женщин (6,67%) выявлена выраженная остеопения поясничного отдела позвоночника и предплечья. У 3 пациенток (4,0%) снижение МПК поясничного отдела позвоночника и средней трети предплечья было интерпретировано как остеопороз. Снижения МПК в проксимальных отделах бедра выявлено не было. С профилактической целью на фоне применения ингибиторов ароматазы всем женщинам назначались препараты кальция в сочетании с витамином D3. Больные с остеопорозом и выраженной остеопенией во время проведения комбинированной гормональной терапии (летрозол в сочетании с линестренолом) получали бисфосфонаты (ибандронат) на период от 4 до 6 месяцев.

Оценка эффективности комбинированного лечения НГЭ с применением ингибитора ароматазы

В послеоперационном периоде 75 больным были назначены ингибиторы ароматазы на фоне прогестагенов из группы производных 19-нортестостерона. Пациентки получали летрозол 2,5 мг по 1 таблетке внутрь и линестренол 5 мг по 1 таблетке внутрь 2 раза в день в непрерывном режиме на срок от 4 до 6 (преимущественно) месяцев.

Во время терапии ингибиторами ароматазы и после проведенного лечения осуществлялось наблюдение за больными для выяснения жалоб, оценки эффективности проводимой терапии и возможности реализации репродуктивной функции. Длительность наблюдения больных НГЭ, получивших терапию ингибиторами ароматазы, составила от 1 до 3 лет.

На основании результатов повторных остеоденситометрий было установлено, что у женщин с исходными значениями МПК, находящимися в пределах нормы, применение ингибиторов ароматазы на фоне ежедневного применения комбинированных препаратов кальция 500 мг (в виде цитратной и карбонатной солей) с витамином D3 200 ME и микроэлементами (магнием, цинком, медью, марганцем и бором) (кальцемин адванс 1т х2 раза/сутки) не сопровождалось снижением данных показателей. В группе пациенток, которые получали антирезорбтивную терапию (ибандронат 150 мг 1 раз в месяц перорально или 3 мг 1 раз в 3 месяца внутривенно) отмечена положительная динамика (прирост МПК в среднем на 2,9-3,5%). Динамика показателей на фоне лечения представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей на фоне лечения бисфосфонатами больных НГЭ с

выраженной остеопенией и остеопорозом

Показатель До лечения, п=8 После лечения, п=8 % изменения от исходного уровня

МПК Li- L4, г/см^ 0, 819±0,063 0,849±0,072** +3,5±3,0

МПК предплечья (средняя треть), г/см2 0,611±0,054 0,629±0,059** +2,9±2,4

** - р<0,01 по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения

На фоне терапии ингибиторами ароматазы в сочетании с прогестагенами болевой синдром отсутствовал практически у всех пациенток (97,33%). Следует отметить, что на фоне ранее проводимой терапии аГнРГ болевой синдром наблюдался в 18,67% случаев. Ни у одной больной не было получено данных за рецидив НГЭ по результатам объективного и лабораторного обследований, УЗИ органов малого таза. Контрольная лапароскопия выполнена в 4 (5,3%) случаях — был подтвержден регресс эндометриоидных очагов на фоне терапии. Из побочных эффектов терапии наиболее часто наблюдались мажущие кровянистые выделения из половых путей (у 37,33% больных) и угревая сыпь (у 14,67% женщин), преимущественно локализовавшаяся на лице и спине. На фоне лечения 6 пациенток (8%) отмечали невыраженные приливы до 5 раз в сутки, причем у данных пациенток была выявлена гипергонадотропная недостаточность яичников до начала терапии. У 21,33% пациенток была отмечена незначительная прибавка массы тела, в среднем она составила 2,46±0,56 кг. Ни один из вышеперечисленных побочных эффектов терапии не явился причиной для досрочного окончания лечения.

После окончания лечения ингибиторами ароматазы у 12 пациенток с бесплодием (30,77%), распространенным НГЭ и неоднократными курсами неэффективной гормональной терапии в анамнезе наступила беременность (из них у 25% беременность наступила самостоятельно, у 25% - при индукции овуляции гонадотропинами, у 50% - в протоколе ЭКО с использованием собственных (16,7%) или донорских (33,3%) ооцитов). У больных НГЭ с уровнем ФСГ выше 17 МЕ/мл и уровнем АМГ ниже 0,5 нг/мл беременность наступала с использованием донорских ооцитов (попытки зачатия в естественном цикле или ЭКО с собственными ооцитами были неуспешны). Шесть пациенток (50%) к настоящему времени родоразрешены здоровыми доношенными детьми, причем одна из них - через естественные родовые пути, у остальных беременность прогрессирует.

ВЫВОДЫ

1. У больных после повторных хирургических вмешательств на яичниках по поводу рецидивов НГЭ выявляется снижение овариального резерва (уровень АМГ в крови достоверно ниже, чем данный показатель в крови здоровых женщин - 0,6±0,1 нг/мл и 3,8±1,1 нг/мл соответственно). У 34,7% больных с рецидивирующим НГЭ в последующем развивается гипергонадотропная овариальная недостаточность — среднее содержание ФСГ в их крови (41,6±4,1 МЕ/мл) значительно превышает базальный уровень ФСГ в крови здоровых женщин (6,9±0,5 МЕ/мл).

2. Эндометриоидные гетеротопии характеризуются повышенной экспрессией ароматазы: площадь экспрессии фермента в очагах эндометриоза в 34 раза выше, чем в эутопическом эндометрии здоровых женщин (11,9% и 0,4% соответственно). Экспрессия ароматазы на единицу площади эндометриоидной гетеротопии не коррелирует со степенью распространенности заболевания.

3. У больных с генитальным эндометриозом в 6 раз выше частота гомозиготного генотипа по редкому аллелю 5А, ассоциированного с повышенной экспрессией гена ММРЗ, чем у здоровых женщин (р=0,046). Гетерозиготный генотип A/G в гене ММР9 (rs 17576) в группе больных НГЭ встречается в 2 раза чаще, чем в группе здоровых женщин. Наличие сочетанного генотипа ММРЗ rs3025058 (5А/6А) х ММР7 rsl 1568818 (А/А) х ММР9 rsl7576(A/G) повышает риск развития эндометриоза в 7 раз (р=0,04 OR =6,6 С195%: 1.00-53,65).

4. Комбинированное лечение НГЭ (хирургическое с последующим применением ингибитора ароматазы в сочетании с прогестагеном в непрерывном режиме) приводит к устранению болевого синдрома у 97,3% больных и позволяет преодолеть бесплодие у 30,8% женщин (из них у 25% беременность наступает самостоятельно, у 25% - при индукции овуляции гонадотропинами, у 50% - в протоколе ЭКО с использованием собственных (16,7%) или донорских (33,3%) ооцитов).

5. Комбинированная терапия НГЭ с применением ингибитора ароматазы на фоне прогестагена в сочетании с препаратами кальция и витамина D3 в течение 6 месяцев не сопровождается снижением МПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ингибитор ароматазы целесообразно применять на фоне прогестагенов, обладающих антигонадотропным действием (линестренол 5 мг х 2 раза/день), так как выраженный дефицит ароматазы приводит к возникновению функциональных кист яичников.

2. У больных с распространенным НГЭ и сниженным овариальным резервом для устранения болевого синдрома и возможности последующего планирования беременности целесообразно проведение шестимесячного курса лечения ингибитором ароматазы (летрозол 2,5 мг/сутки) в сочетании с прогестагеном (линестренол 5 мг 2 раза/сутки).

3. При значениях ФСГ более 17 ME/мл и уровне АМГ менее 0,5 нг/мл наиболее эффективным методом преодоления бесплодия у больных НГЭ является процедура ЭКО с использованием донорских ооцитов.

4. Для предупреждения возможного негативного влияния ингибитора ароматазы на МПК, прием летрозола целесообразно сочетать с комбинированными препаратами кальция, витамином D3 и остеотропными микроэлементами (кальцемин адванс 1т х2 раза/сутки). При наличии у больной остеопороза на фоне терапии ингибитором ароматазы целесообразно применять антирезорбтивные препараты из группы бисфосфонатов (ибандронат 150 мг 1 раз в месяц перорально или 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение экспрессии ароматазы в патогенезе наружного генитального эндометриоза / A.C. Молотков, М.И. Ярмолинская, В.О. Полякова [и др.] // Молекулярная медицина. — 2012. — № 4. — С. 41-44.

2. Молотков, A.C. Опыт применения ингибиторов ароматазы в комбинированном лечении наружного генитального эндометриоза / A.C. Молотков, М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь // Журнал акушерства и женских

болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 60-61. — (Материалы 5-го международного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии).

3. Молотков, A.C. Терапия генитального эндометриоза с применением ингибиторов ароматазы и прогестагенов / A.C. Молотков, М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, спецвып. — С. 34-35. — ( Материалы 6-го международного научного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии»).

4. Молотков, A.C. Возможности применения ингибиторов ароматазы в терапии генитального эндометриоза / A.C. Молотков, М.И. Ярмолинская // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, №4. —С. 117-125.

5. Молотков, A.C. Ингибиторы ароматазы в лечении наружного генитального эндометриоза / A.C. Молотков, М.И. -Ярмолинская, В.Ф. Беженарь // Амбулаторно-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья: материлы Всероссийского конгресса с международным участием, Москва, 2023 марта. — М„ 2012. — С. 298-300.

6. Молотков, A.C. Оценка экспрессии ароматазы Р450 в эндометриоидных гетеротопиях больных генитальным эндометриозом / A.C. Молотков // Репродуктивная медицина: взгляд молодых — 2012: материалы III ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов.— СПб.,

2012.—С. 35-36.

7. Молотков, A.C. Анализ полиморфизма генов матриксных металлопротеиназ у больных наружным генитальным эндометриозом / A.C. Молотков // Репродуктивная медицина: взгляд молодых — 2013: материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов.— СПб.,

2013,—С. 58-60.

8. Молотков, A.C. Новые направления терапии наружного генитального эндометриоза / A.C. Молотков, М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь // Актуальные вопросы урологии и гинекологии: материалы VI городской научно-практической конференции. — СПб., 2011. — С. 77—80.

9. Молотков, A.C. Подходы к оценке ароматазной активности в эндометриоидных гетеротопиях / A.C. Молотков // Вестник Российской Военно-мсдицинской академии. — 2013. — № 2 ( 42).— С. 20-24.

10. Определение ароматазной активности в эндометриоидных гетеротопиях / A.C. Молотков, М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь, И.М. Кветной, В.О. Полякова, A.A. Цыпурдеева, В.В. Рулев, А.О. Дурнова, Д.З. Цицкарава // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, спецвып. — С. 33-34. — ( Материалы 6-го международного научного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии»),

11. Опыт хирургического лечения инфильтративного эндометриоза / В.Ф. Беженарь, A.A. Цыпурдеева, E.H. Байлюк, Н.И. Поленов, A.C. Молотков, П.М. Паластин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, спецвып. — С. 8-9. — ( Материалы 6-го международного научного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии»),

12. Патогенетическое обоснование и оценка эффективности применения ингибиторов ароматазы в терапии генитального эндометриоза / A.C. Молотков, М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь, И.М. Кветной // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2012, —С.313-314.

13. Комбинированная терапия распространенных форм генитального эндометриоза с применением ингибиторов ароматазы / М.И. Ярмолинская, A.C. Молотков, В.Ф. Беженарь, В.О. Полякова, А.О. Дурнова, И.М. Кветной // Журнал акушерства и женских болезней. — 2013. — вып. 1. — С. 64-70.

14. Экспрессия ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях / A.C. Молотков, И.М. Кветной, М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь, A.A. Цыпурдеева, Д.З. Цицкарава // Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия: материалы V Междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. — СПб., 2012. — С. 63-65.

15. Ярмолинская, М.И. Матрнксные металлопротеиназы и ингибиторы: классификация, механизм действия / М.И. Ярмолинская, A.C. Молотков, В.М. Денисова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, № 1.— С. 113-125.

16. Ярмолинская, М.И. Роль матриксных металлопротеиназ в патогенезе генитального эндометриоза / М.И. Ярмолинская, A.C. Молотков, В.М. Денисова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, № 2. — С. 92-100.

17. Aromatase inhibitors in treatment of extensive forms of genital endometriosis / E.K. Ailamazyan, M.I. Yarmolinskaya, A.S. Molotkov, V.F. Bezhenar, I.M. Kvetnoy // Ref. Gynecol. Obstet. — 2013. — Vol.16. — P. 1-5.

18. Expression of aromatase in endometriotic heterotopies / Bezhenar V.F., Yarmolinskaya M.I., Kvetnoy I.M. [et al.] // Journal of Endometriosis. — 2012. — Vol. 4, № 4. — P. 229. — (Abstracts from the 1st European Congress on Endometriosis, 2012, Siena, Italy).

19. Yarmolinskaya, M.I. Pathogenetic therapy of genital endometriosis / M.I. Yarmolinskaya, A.S. Molotkov, V.V. Rulev // Geburtshilfe und Frauenheilkunde. — 2011. — Bd. 10. — S. 900.

20. Yarmolinskaya, M.I. Application of aromatase inhibitors in genital endometriosis treatment / M.I. Yarmolinskaya, V.F. Bezhenar, A.S. Molotkov // Journal of Endometriosis. — 2012. — Vol. 4, № 4. — P. 233. —(Abstracts from the 1st European Congress on Endometriosis, 2012, Siena, Italy).

Подписано в печать 22.05.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3110.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru