Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль факторов врожденного иммунитета, генов фолатного обмена и системы детоксикации в развитии наружного генитального эндометриоза и бесплодия при нем

На правах рукописи

Полумисков Дмитрий Михайлович

РОЛЬ ФАКТОРОВ ВРОЖДЁННОГО ИММУНИТЕТА, ГЕНОВ ФОЛАТНОГО ОБМЕНА И СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В РАЗВИТИИ НАРУЖНОГО ГЕНИГАЛЬНОГОЭЦДОМЕТРИОЗА И БЕСПЛОДИЯ ПРИ НЁМ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2007

003064649

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"; в Федеральном Государственном Учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Посисеева

доктор медицинских наук, профессор Любовь Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна

кандидат медицинских наук, доцент Лапочкина Нина Павловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится « Q У» P^S/^^cá 2007 года, в » часов на заседании диссертационного совета К 208 028 01 при Федеральном Государственном Учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им ВН. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помопщ» по адресу. 153045, г Иваново, ул. Победы, 20 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД им В Н Городкова Росмедгехнологий».

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И А Панова

Актуальность проблемы

Актуальность изучения механизмов развития наружного генитального эндометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого заболевания в популяции - от 12 до 60% (Адамян JI.B, Кулаков В И, 2005, Kichukova D et al, 2000, Poppe К., Velkeniers В., 2003), но и его ассоциацией с бесплодием — в 20-80% случаев (Адамян Л В , Кулаков В И., 2005, Айламазян Э К и др , 2002, Sinan N et al, 2002; Geber S , 2002) и нарушением качества жизни женщины (Рухляда H.H., Цвелев Ю.В., 2002).

Несмотря на многолетние интенсивные изучения этиологии и патогенеза эндометриоза, до сих пор не совсем ясны причины, вызывающие имплантацию и дальнейшее распространение эктопированного эндометрия на брюшине (Адамян ЛВ, Кулаков ВИ, 2005, Вихляева Е.М., 2000, Komnckx Р, 1999) Также не ясны причины бесплодия при эндометриозе, они остаются на уровне научных гипотез, при этом многие авторы не относят наружный эндометриоз к причинам инфертильности (Donnez J., Wyns С , Nisolle М, 2002; Gomez-Torres М J et al, 2002, Trmder J, Cahill D J, 2002)

Немало внимания уделяется молекулярно-генетическому тестированию женщин с наружным генитальным эндометриозом. Есть данные об увеличении числа случаев эндометриоза и аденомиоза у близких родственников (Tolosano Е, е а., 2002). Показана возможность генетического детерминирования особенностей метаболизма, характерного для эндометриоза (Baranova Н et al, 1997, Швед НЮ и др., 2002, Иващенко Т.Э и др , 2003, Babu К А. et al, 2005, Ertunc D et al, 2005) Однако существует точка зрения, отрицающая роль генов метаболизма в развитии наружного генитального эндометриоза (Choi Y.M. et al, 2003, Hur S.E. et al, 2005, Ertunc D et al, 2005, Шарафисламова Э Ф и др, 2003).

Роль фагоцитарных клеток перитонеальной жидкости в патогенетических механизмах развития эндометриоза является предметом пристального внимания исследователей в течение последних десяти лет (Gazvam R, Templeton А. 2002) К настоящему времени показано, что у женщин с наружным генитальным эндометриозом изменяется содержание и

функциональная активность перитонеальных макрофагов (Faber В.М, et al, 2001), усилена продукция перитонеальными и эндометриальными фагоцитами провоспалительных цитокинов и факторов роста (Анциферова Ю С, 2005; Harada Т., et al, 2001; Wu M.Y, Но HN, 2003), нарушены процессы примирования и снижен резерв функциональной активности фагоцитарных клеток (Посисеева JIВ , Шор А Л, 1998; Barlow D А., 1996) В то же время ряд авторов указывает на отсутствие каких-либо отличий в состоянии клеток перитонеальной жидкости при данном заболевании (Алиханова 3 Л., 1991, Witz С А, Bums W N, 2002) Мало данных, характеризующих особенности функционирования фагоцитов периферической крови у пациенток с наружным эндометриозом. Следует отметить, что в большинстве проведенных работ активность клеток фагоцитарного ряда изучалась вне зависимости от состояния репродуктивной функции пациенток До сих пор точно не показано, какие изменения параметров, характеризующих функциональное состояние фагоцитов, связаны с развитием у женщин наружного эндометриоза, а какие - с развитием бесплодия при наружном эндометриозе

Таким образом, уточнение особенностей аллельного полиморфизма генов системы детоксикации, фолатного обмена, а также определение закономерностей изменения функционального состояния фагоцитарных клеток у женщин с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от состояния репродуктивной функции пациенток является актуальной задачей

Цель. На основании определения особенностей функционального состояния фагоцитарных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости, а также полиморфизма генов системы детоксикации и фолатного обмена, установить новые звенья этиопатогенеза наружного генитального эндометриоза и связанного с ним бесплодия, разработать новые диагностические критерии данного заболевания

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку состояния соматического и репродуктивного здоровья фертильных женщин с наружным генитальным эндометриозом и с бесплодием

2 Выявить закономерности изменения фенотипического профиля и внутриклеточного синтеза провоспалительных цитокинов фагоцитарными клетками периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от наличия у них бесплодия

3 Оценить аллельный полиморфизм генов 08ТМ1, 08ТТ1, МТЫБЯ и МТЮ1 у женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе с учетом репродуктивной функции

4 Разработать новые лабораторные диагностические критерии наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием

Научная новизна:

Впервые показано, что формирование наружного генитального эндометриоза вне зависимости от состояния репродуктивной функции пациенток связано с нарушением экспрессии на поверхности клеток фагоцитарного ряда молекул, обеспечивающих процессы межклеточного взаимодействия и антигенной презентации

Установлено, что развитие бесплодия у женщин с наружным эндометриозом ассоциировано с усилением системной и локальной продукции моноцитами и макрофагами 1Е№/ и повышением внутриклеточного синтеза перитонеальными макрофагами 1Ь-1р, а для женщин с наружным генитальным эндометриозом и ненарушенной фертильностью характерно снижение внутриклеточной экспрессии фагоцитами 1Ь-12

Показано, что отличительной чертой фагоцитарного звена иммунитета у женщин с первичным бесплодием при наружном генитальном эндометриозе является низкая системная продукция 1Ь-1р моноцитами и высокая продукция этого цитокина перитонеальными макрофагами, тогда как для женщин с

вторичным бесплодием характерно снижение в перитонеальной жидкости уровня СБ 16+ макрофагов и повышение продукции ими 1Ь-12

Установлена взаимосвязь между развитием наружного генитального эндометриоза и повышением частоты встречаемости гомо- и гетерозиготного носительства аллеля 677Т гена МТИБЯ у женщин.

Практическая значимость: Гинекологической практике предложен новый способ диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием, основанный на определении уровня периферических моноцитов, экспрессирующих на своей поверхности СБ 16 молекулы Положения, выносимые на защиту:

Развитие наружного генитального эндометриоза ассоциировано с нарушением экспрессии на поверхности фагоцитов крови и перитонеальной жидкости молекул, участвующих в процессах антигенной презентации и межклеточного взаимодействия, и повышением частоты гомо- и гетерозиготного носительства аллеля 677Т гена МТНБЛ

Механизмы, определяющие нарушение фертильносхи у женщин с наружным генитальным эндометриозом, связаны преимущественно с изменением цитокинового профиля клеток фагоцитарного ряда и характеризуются усилением внутриклеточного синтеза моноцитами и макрофагами Ш^у при одновременном повышении продукции перитонеальными макрофагами 1Ь-1р

Уровень периферических СБ 16+ моноцитов может служить диагностическим критерием наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием

Внедрение результатов исследования в практику: Разработанный способ диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием (патент на изобретение № 2291439 от 4 июля 2005 года) внедрен в практику гинекологической клиники Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В Н Городкова Росмедтехнологий»

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Личное участие автора: Самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации, обследование, лечение и оперирование не менее 70% пациенток, вошедших в клинические группы Была проведена систематизация полученных результатов, их статистическая обработка, описание полученных результатов

Структура и объём диссертации: Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации Библиографические указатели включают 219 источников, с привлечением достаточного количества мировой научной литературы Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками.

Материалы и методы исследований Обследованы 179 женщин, поступивших в гинекологическую клинику ФГУ НИИ МиД им. В Н Городкова Росмедгехнологий, из них- 72 женщины с наружным генитальным эндометриозом в сочетании с бесплодием (I клиническая группа - основная),

- 22 женщины с наружным генитальным эндометриозом и ненарушенной фершльностью, имевшие в анамнезе в течение последнего года 1 беременность Эндометриоз в данных случаях выявлялся в основном как находка при проведённых им оперативных вмешательствах (П клиническая группа - сравнения)

- 85 практически здоровых женщин с нормальной репродуктивной функцией в супружеской паре (Ш клиническая группа - контрольная)

Пациентки Ш клинической группы наблюдения поступали в отделение эндоскопической хирургии для плановой хирургической стерилизации по

социальным показаниям согласно приказу МЗ РФ № 303 от 1993 г. Перед проведением оперативного вмешательства женщины данной группы обследовались в женских консультациях г. Иваново и Ивановской области, в консультативно-диагностической поликлинике НИИ МиД

Женщины с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием обследовались на специализированном приеме в КДП ГУ «Ив НИИ МиД им В Н Городкова» МЗ РФ, в эндокринологическом отделении пшеколошческой клиники НИИ МиД Учитывались результаты предыдущих исследований На каждую женщину заполнялась "Регистрационная карта женщины", куда выкопировывались данные обследования, а также данные из историй болезни и амбулаторных карт наблюдения.

Материалом для исследования служили периферическая венозная кровь и перитонеальная жидкость. Перитонеальная жидкость (ПЖ) для исследования аспирировалась в момент лапароскопии Периферическая венозная кровь забиралась в день операции, непосредственно перед проведением оптативного вмешательства. Образцы исследуемого материала забирались в стерильные пробирки Исследованию подвергались нативные образцы ПЖ и сыворотки крови и «гепаринизированные» образцы венозной крови Взятие материала осуществлялось в I фазу менструального цикла.

Клинические исследования - сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр; лабораторные исследования группа крови и резус-фактор, серологические реакции крови на выявление ВИЧ-инфекции и реакция Вассермана, общие анализы крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма, мазки из цервикального канала и влагалища (на флору, степень чистоты), ЭКГ, консультация терапевта, У женщин с бесплодием дополнительно1 тесты функциональной диагностики, гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон в сыворотке крови и 17-КС в моче), УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография При наличии показаний консультация невропатолога, окулиста, эндокринолога

Иммунологические методы исследования:

Выделение обогащенной популяции моноцитов/макрофагов из периферической крови и перишнеальной жидкости проводили методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-в^ярафина.

Определение мембранной экспрессии HLA-DR, CDllb и CD16 молекул и внутриклеточной экспрессии цитокинов IL-lß, IL-12 и IRsfy фагоцитарными клетками проводили с использованием моноклональных антител методом проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). Процедуру окрашивания и фиксации клеток проводили стандартным способом в соответствии с указаниями фирмы-разработчика Для проведения внутриклеточного окрашивание клеток использовали коммерческий набор для пермеабилизации клеточной мембраны FIX&PERM cell permeabilization kit (CALTAG Laboratories, USA). Клетки метили анти-СШ5 и анти-CD 14-антителами для построения моноцигарного/макрофагального гейта на точечном графике прямого и бокового светорассеяния Не мене 10000 клеток анализировалось в каждом образце Анализ результатов проводили в программе LYSIS П Молекулярно-генетические методы исследования: Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови осуществлялось с помощью набора реактивов для выделения «DLAtom™ DNA Prep 100» по протоколу производителя Полимеразная цепная реакция проводилась на программируемом термоциклере МС2 фирмы «ДНК-технология» (Россия) в 25(0,1 объеме реакционной смеси с использованием оригинальных олигопраймеров («БиоМастер»), Анализ полиморфизма длины рестрикционных фрагментов проводился в полиакриламидном геле по стандартным методикам. Результаты исследования регистрировались нагеть-докумеширующей системе «GelDoc® 2000» Статистические методы исследования:

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Statistica - 6 0 на IBM PC "Pentium - 4" в среде MS Windows-XP

Результаты работы и их обсуждение

Возраст женщин контрольной группы (здоровые фертильные женщины) находился в пределах от 25 до 46 лет (средний составил 34,9+0,7 года), в основной группе (женщины с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием) - от 21 до 40 лет (средний 29,54±0,51 года), в группе сравнения (фертильные женщины с наружным генитальным эндометриозом) - от 23 до 40 лет (средний 32,95±1Д5 года) По среднему возрасту наступления менархе все три группы были сопоставимы и между собой не различались. 13,2±0,13 года в контрольной, 13,04+0,11 года в основной и 13,0+0,21 года в группе сравнения. Менструальная функция в виде регулярных менструальных циклов продолжительностью от 21 до 35 дней отмечалась у всех женщин. Нарушение менструального цикла по типу альгодисменореи имело место у 14% женщин в контрольной группе, у 47,2% пациенток в группе с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием, что выше, чем у здоровых женщин (р<0,001) и у 40,9% фертильных пациенток с наружным генитальным эндометриозом, что также встречалось чаще, чем в группе контроля (р<0,05) Длительность менструального кровотечения не превышала 7 дней у 100% женщин группы контроля и сравнения, и у 98,6% женщин основной группы, составив, в среднем, 4,97±0,16 дня в контрольной группе, 5,31+0,13 дня в основной 1руппе и 5,2+0,18 дня в группе сравнения. Длительность менструального кровотечения более 7 дней имела место у 1,4% женщин основной группы

Репродуктивная функция была реализована у 100% женщин в контрольной группе, что достоверно выше, чем в основной (13,9% женщин, р<0,001) и у пациенток группы сравнения (68,2%, р<0,01). Указанные 13,9% родов в основной группе отмечали только пациентки, страдающие на момент обследования вторичным бесплодием Среднее количество беременностей на одну женщину составило в контрольной 1руппе 4+0,4, в основной группе - 2±0,2 (р<0,001) и у женщин группы сравнения - 3+0,5 (р<0,05) Физиологические роды были у 100% женщин в контрольной группе, 13,9% женщин в основной (р<0,001) и 68,2% пациенток в группе сравнения (р<0,01) Медицинские аборты имели место у 97,6%

женщин в контрольной группе, среднее количество 2,43±0,38, в основной - у 23,6% пациенток, в среднем 1,65±0,23 (р<0,001) и у 68,2% женщин в группе сравнения, в среднем 2,07±0,6 абортов (р<0,01). Все пациентки контрольной группы были фертильны, что достоверно отличало их от женщин основной группы, бесплодие у которых наблюдалось в 100% случаев, при этом первичным было у 61,1% женщин, вторичным - 38,9% женщин (р<0,001) В среднем период бесплодия составил 4,0±0,4 года с индивидуальными колебаниями данного показателя от 1 года до Влет.

Различными методами и способами контрацепции, по данным анамнеза, пользовались 100% женщин группы контроля и сравнения, и 23,6% женщин основной группы до планирования беременности (р<0,001).

Из гинекологической патологии острый аднексит в анамнезе отмечали 16,7% женщин контрольной группы, 22,2% женщин основной группы и 4,5% женщин группы сравнения (р<0,02); острый эндометрит в анамнезе - у 2,8% женщин контрольной группы Диатермо - или криодеструкции эктопии шейки матки подвергались 5,9% женщин контрольной группы, 2,8% женщин основной и 13,6% женщин группы сравнения Функциональные кисты яичников имели место у 2,8% женщин основной и 4,5% - группы сравнения

В период предоперационной подготовки и во время лапароскопии у здоровых фертильных женщин органическая генигальная патология была выявлена у 14,1%, у пациенток с наружным генитальным эндометриозом - в 100% случаев (р<0,001) Наиболее часто в контрольной группе встречалась эктопия шейки матки - 5,9% женщин; спаечный процесс придатков матки, как проявление перенесённого ранее острого сальпингита - 5,9% Миома матки обнаружена у 2,4% женщин; другая патология представлена единичными случаями Те же заболевания присутствовали у пациенток основной (2,8%, 6,9% и 4,2%) и группы сравнения (13,6%, 9,1% и 4,5%) соответственно, что достоверно не отличало группы между собой по данным показателям

Разнообразные клинические проявления эндометриоза в виде болевого синдрома1 альгодисменореи, диспареунии, дисхезии, постоянных болей внизу живота и бесплодия - отмечали 100% женщин основной группы Подобные

симптомы, за исключением единичных случаев первичной альгодисменореи (14%), отсутствовали у здоровых фертильных пациенток. Наиболее частым проявлением наружного эндометриоза в основной группе исследования было бесплодие: частота встречаемости этого симптома - 100% в данной группе (р<0,001) На втором месте был болевой синдром - 50,0% (р<0,001); альгодисменорея имела место у 47,2% женщин (р<0,001), жалобы на диспареунию предъявляли 20,8% пациенток (р<0,001), на дисхезию - 6,9% (р<0,05). Клинические проявления в виде только одного из симптомов имели место у 26,4% женщин основной группы. Наиболее полная клиническая картина наружного эндометриоза имела место у 6,9% женщин и заключалась в сочетании альгодисменореи, диспареунии, дисхезии и бесплодия В группе сравнения, по отношению к контрольной группе, частота встречаемости перечисленных симптомов распределилась следующим образом На первом месте оказался болевой синдром и альгодисменорея - по 40,9% женщин (р<0,001 и р<0,05 соответственно) Вторым по частоте встречаемости симптомом была диспареуния -у 22,7% (р<0,02), дисхезия у 9,1% пациенток (р>0,05). Сочетание альгодисменореи, диспареунии и дисхезии имело место у 9,1% обследованных

На момент обследования перед оперативным вмешательством, хронической экстрагенитальной патологией в анамнезе страдали 18,8% женщин контрольной группы, 20,8% - основной группы и 22,7% женщин группы сравнения В контрольной группе на первом месте по частоте встречаемости в данной выборке находилась патология сердечно-сосудистой системы в виде вегето-сосудистой дистонии 8,2% женщин. Заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы встречались примерно в равном проценте случаев 5,9% и 4,7% соответственно У женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием также чаще встречалась патология сердечно-сосудистой системы -12,5% женщин. Патология мочевыделительной системы в виде хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни имела место у пациенток этой группы в 6,9% случаев, и патология дыхательной системы в виде хронического бронхита - в 2,8% Наиболее часто среди фертильных женщин с наружным генитальным эндометриозом имела место патология желудочно-кишечного тракта (хронический

гастрит, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, хронический гастродуоденит) -18,2%, что отличает её от основной (р<0,05). С меньшей частотой встречалась патология дыхательной системы в виде хронического бронхита, сердечно-сосудистой системы в виде вегето-сосудистой дистонии, и мочевыделительной системы в виде хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни - по 9,1% Частыми острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (назофарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит) страдали 10,6% женщин контрольной группы и 6,9% женщин основной На перенесенные в анамнезе детские инфекции указывали 12,9% пациенток группы контроля, 8,3% -основной и 18,9% группы сравнения.

Ранее оперативному лечению по поводу острого аппендицита, острого холецистита и желчекаменной болезни подвергались 5,6% женщин основной группы, что выше, чем в группе контроля (р<0,05), и 9,1% женщин группы сравнения. Подобные операции не проводились женщинам группы контроля, однако выполнялись кесаревы сечения - 8,2% женщин (р<0,01) Ранее деструкцию очагов эндометриоза лапароскопическим доступом перенесли 13,9% женщин основной группы, что не проводилось пациенткам из другах групп (р<0,01).

Таким образом, сравнительная характеристика фертильных женщин и больных с наружным генитальным эндометриозом показала, что достоверные различия между группами наблюдаются в реализованности генеративной функции и в наличии наружного генитального эндометриоза различной степени тяжести Как следствие этого, у женщин основной группы, в отличие от группы контроля, часто имело место бесплодие и специфические, характерные дня наружного эндометриоза, клинические проявления В группе фертильных женщин с наружным генитальным эндометриозом его клинические проявления были подобными Различий по частоте сопутствующей гинекологической патологии выявленной при обследовании не обнаружено В структуре экстрагенитальной патологии наиболее часто среди фертильных женщин с наружным генитальным эндометриозом имела место патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, хронический гастродуоденит) - 18,2%, что

отличало их от бесплодных пациенток по данным показателям По частоте оперативных вмешательств все группы не различались между собой

Как показали исследования, частота встречаемости полиморфных аллелей генов фолатного обмена у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием достоверно не отличалась от таковой у пациенток контрольной группы В контрольной группе часто определялся аллель МПС7!*. 677С - 81,7%, несколько реже - МТНГИ 1298А - 72,1% (р>0,05) Аллели МТНБК 1298С и МТШТ1 677Т встречались с частотой 27,9% и 18,3% соответственно (р>0,05) Частота встречаемости аллелей генов МТМ1 66А и МПЖ 66в составила по 50% во всех группах. В основной группе также наиболее часто определялся аллель МТНБИ 677С - 68,5%, реже - МТОТЫ 1298А - 63% (р>0,05) Аллели МТНЖ 1298С и МТНБК. 677Т встречались с примерно одинаковой частотой 30% и 31,5% соответственно

Анализ генотипов в группах обследованных женщин выявил определенные закономерности. Достоверно реже, чем у здоровых женщин (65,4%), у пациенток с эндомегриоз-ассоциированным бесплодием определялся генотип ШНИ*. 677С/С (40,7%) (р<0,05) и сочетание аллелей дикого типа МШИ 677С и МТЫБЯ1298А в гомозиготном состоянии (7,4% против 34,6%) (р<0,01) Также наш анализ распределения генотипов по изучаемым полиморфизмам показал, что среди пациенток с эндомегриоз-ассоциированным бесплодием доля гомо- и гетерозиготного носительства аллеля 677Т существенно повышена (59,3%) по сравнению с фертильными женщинами контрольной группы (34,6%) (р<0,05) Учитывая, что изучаемые гены ответственны за ферменты единого метаболического процесса, логично предположить, что негативный фенотипический эффект может наблюдаться не только при наличии мутантных аллелей в отдельных генах, но и при их сочетании в силу межгенного взаимодействия. При наличии указанного полиморфизма гена МТНРЛ при наружном генигальном эндометриозе и бесплодии можно утверждать о достоверном нарушении обмена гомоцистеина при данной патологии, усилении локального тромбообразования и «экранировании» эндометриоидных гетеротопий

Частота встречаемости отдельных полиморфных аллелей генов ввТШ и ОБТП в группе женщин с наружным эндометриозом не имела значимых достоверных отличий от подобных показателей здоровых фертильных пациенток В контрольной группе гомозиготные носители нулевого аллеля гена ОБТШ встречались с частотой 49%, гена ОБГЛ -14,5% (р>0,05) Гомозиготные носители полноценного аллеля гена 08ТМ1 и ОБТП определялись у 51% и 85,5% женщин соответственно (р>0,05). При наличии наружного генитального эндометриоза гомозиготное носительство нулевого аллеля гена ОБТМ1 встречалось с частотой 45% (р>0,05), гена ОБТИ - с частотой 32% (р>0,05). Гомозиготные носители полноценного аллеля гена ОБТШ и ОБТТ! определялись у 55% и 68% (р>0,05) женщин соответственно

К иммунным изменениям при эндометриозе, не зависящим от наличия у женщин бесплодия, следует отнести нарушение экспрессии функциональных молекул на поверхности фагоцитов. Нами было установлено снижение количества НЬА-011+, С011Ь+ и СР16+ моноцитов в периферической крови в грушах женщин с наружным эндометриозом как бесплодных (50,0±2,79%, 49,5±2,89% и 42,5±2,18%), так и фертильных (55,2±3,19%, 44,2±2,7% и 41,4±2,83%), по сравнению с группой контроля (86,7±1,74%, 72,б±1,55% и б2,4±2,9% соответственно) (р<0,001) Хотелось обратить особое внимание на выявленный нами факт снижения уровня СБ 16+ моноцитов в периферической крови женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе Низкие (45% и менее) значения показателя СБ 16+ моноцитов в периферической крови женщин с бесплодием можно рассматривать в качестве дополнительного диагностического критерия наружного эндометриоза у данного контингента пациенток (патент на изобретение № 2291439 от 4 июля 2005 года). Этот показатель обладает высокой точностью (80,5%), специфичностью и чувствительностью, что позволяет рекомендовать его к применению в практике для уточнения диагноза наружного эндометриоза при бесплодии

В периггонеальной жидкости у женщин с бесплодием и наружным эндометриозом было снижено количество макрофагов, экспрессирующих на своей

поверхности СБИЪ молекулы (71,2±2,58%) по сравнению с аналогичным параметром у здоровых фертильных женщин (80,5±2,13%) (р<0,01), при этом уровень экспрессии НЬА-Ш и СБ16 молекул (82,9±2,05% и 54Д±3,01%) не отличался от аналогичных показателей у пациенток контрольной группы (83,7±2,б% и 64,7±3,67% соответственно) (р>0,05). В группе женщин с наружным эндометриозом и нормальной фертильностью наблюдались такие же закономерности изменения поверхностной экспрессии функциональных молекул-снижение количество макрофагов, экспрессирующих на своей поверхности СБИЬ молекулы (70,9±1,98%) (р<0,01) и отсутствие отличий в экспрессии НЬА-011 и СБ16 молекул (81,7% и 59,4%) (р>0,05) Снижение уровня периферических моноцитов, экспрессирующих на своей поверхности НИА-ОЛ и СБ16 молекулы позволяет говорить о нарушении антигенпрезентирующей функции моноцитов и сниженную их способность к взаимодействию с опсонизированными объектами у женщин с наружным эндометриозом Угнетение экспрессии фагоцитами СТШЪ молекул может вести к нарушению развития адекватного ответа клеток врожденного иммунитета на различные антигенные стимулы, в том числе и на измененные аутологичные эндометриальные клетки, что можно расценивать как один из механизмов, обеспечивающих способность эндометриальных клеток избегать иммунный надзор при эндометриозе.

Характер внутриклеточного синтеза цитокинов, по нашим данным, был преимущественно ассоциирован с состоянием репродуктивной функции женщин с наружным генитальным эндометриозом. На системном уровне у пациенток с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием повышалось содержание периферических моноцитов, экспрессирующих внутриклеточно ШЛу (52,5±3,63%), по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля (38,6±1,8%) (р<0,01) Уровень 1Ь-1р+ и 11,-12+ клеток (32,0±2,96% и 57,2±4,5%), при этом практически соответствовал показателям здоровых женщин (39,5±3,83% и 58,6±3,5% соответственно) (р>0,05). У фертильных женщин с эндометриозом количество 1Ь-12-позигивных моноцитов было снижено (40,2+5,8%) по сравнению с контрольной (58,6 ±3,5%) и основной группой (57,2 ±4,5%) (р<0,05), тогда как содержание

моноцитов, синтезирующих 1Ь-1(3 и ШЧу, у пациенток группы сравнения (34,3±3,34% и 48,9+6,22%) не отличалось от показателей здоровых женщин (39,5±3,83% и 38,6±1,8% соответственно) и бесплодных с наружным генитальным эндометриозом (31,9+2,96% и 52,5±3,63% соответственно) (р<0,05).

Отличительной чертой группы женщин с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, явилось повышение локальной продукции фагоцитами ПТ^-у при усилении внутриклеточного синтеза 1Ь-1(3 перитонеальными макрофагами Продукция ШЫу перитонеальными макрофагами бьша повышена как у бесплодных (57,5±2,42%) (р<0,01), так и у фертильных пациенток с эндометриозом (70,6+9,28%) (р<0,05), по сравнению с группой контроля (38,5±3,57%). Однако только для группы фертильных женщин с эндометриозом было характерно снижение внутриклеточного синтеза ГЬ-12 макрофагами (50,2+4,76%) по сравнению с показателями здоровых женщин (64,5+1,89%) (р<0,05) и пациенток с бесплодием (69,2+3,14%) (р<0,02) Это может быть дополнительным фактором, обуславливающим формирование эндометриоидных гетеротопий у женщин с эндометриозом без нарушения у них репродуктивной функции за счет нарушения реакций клеточной цитотоксичности и, как следствие, ослабления иммунного надзора, провоцирующего рост эндометриоидных гетеротопий. Содержание макрофагов, синтезирующих 1Ь-1(3, у пациенток с эндометриозом и нормальной фертильностъю (69,8+2,72 %) достоверно не отличалось от аналогичного параметра в контрольной группе (68,4+6,1%) (р>0,05) У бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом и у фертильных пациенток с данной патологией уровень Ш^у-позитивных макрофагов достоверно не отличался (57,5±2,42% и 70,6±9,28% соответственно) (рХ),05) В группе сравнения содержание 1Ь-1(3+ и ТЬ-12+ макрофагов бьшо ниже (69,8+2,72% и 50,2+4,76%), чем у пациенток с бесплодием (81,57+1,44% (р<0,01) и 69,19+3,14% (р<0,02) соответственно)

Усиление локальной продукции 1Шу может быть связано с нарушением фертильности у женщин с эндометриозом за счет высокого эмбриотоксического эффекта, отмечаемого для ИЫу В то же время высокая продукция ПТМу макрофагами, по-видимому, обуславливает развитие воспалительных реакций в

17

перигонеальной полости, оказывающих негативное влияние на процессы фертилизации Отличительной чертой пациенток с бесплодием при эндометриозе являлось резкое повышение количества перитонеальных макрофагов, синтезирующих внутрикяеточно IL-ip. Известно, что IL-lp непосредственно участвует в стимуляции пролиферации В-лимфоцитов и продукции антител (Gazvam R, Templeton А, 2002). Поэтому выявленное нами усиление продукции IL-ip перитонеальными макрофагами может вести к развитию аутоиммунных реакций за счет продукции аутоантител, которые влияют на подвижность сперматозоидов и нарушают взаимодействия сперматозоидов с zona pellucida Все это, в конечном итоге, приводит к развитию бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом

Суммируя всё вышесказанное, можно сказать, что генетические и факторы врожденного иммунитета непосредственно участвуют в патогенезе наружного эндометриоза, определяя его симптоматику и развитие бесплодия при нем. К наследственным факторам, имеющим отношение к развитию эндометриоза у женщин, следует отнести повышение частоты гомо- и гетерозиготного носитедьства аллеля 677Т гена MTHFR, к иммунным - нарушение экспрессии на поверхности фагоцитов молекул межклеточного взаимодействия В основе развития бесплодия при наружном эндометриозе лежит резкое усиление системной и локальной продукции моноцитами и макрофагами IFNy при одновременном повышении внутриклеточного синтеза перитонеальными макрофагами IL-ip Выявленные нами изменения послужили основой нового способа диагностики наружного эндометриоза и могут стать теоретической основой для разработки новых подходов в лечении этого заболевания и преодоления бесплодия при нем

Выводы:

1 Фертильные женщины с наружным генитальным эндометриозом и больные бесплодием имеют одинаковый уровень соматической и гинекологической заболеваемости В структуре экстрагенитальной патологии у фертильных пациенток с наружным генитальным эндометриозом, в отличие от бесплодных, чаще встречается патология

желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, хронический гастродуоденит) Уровень экспрессии функциональных молекул на поверхности фагоцитов при наружном генитальном эндометриозе не зависит от состояния репродуктивной функции женщин и характеризуется снижением уровня СБ11Ь-позитивных фагоцитов как в периферической крови, так и в перитонеальной жидкости при одновременном уменьшении содержания НЬА-БЫ+ и СБ 16+ периферических моноцитов.

Цитокиновый профиль фагоцитов у женщин с наружным генитальным эндометриозом вне зависимости от состояния репродуктивной функции характеризуется повышенным содержанием ШЫу+ перитонеальных макрофагов У больных эндометриозом женщин с ненарушенной фертильностью отмечается снижение системной и локальной продукции 1Ь-12 моноцитами/макрофагами, у женщин с бесплодием - усиление внутриклеточной экспрессии ШМу периферическими моноцитами и продукции 1Ь-1р перитонеальными макрофагами

У женщин с первичным бесплодием при наружном генитальном эндометриозе снижена системная продукция 1Ь-1р моноцитами и повышена продукция этого цитокина перитонеальными макрофагами У женщин с вторичным бесплодием при наружном эндометриозе отмечается снижение уровня СБ 16+ макрофагов в перитонеальной жидкости и повышение ими продукции 11,-12

У женщин с наружным генитальным эндометриозом реже встречается генотип МТНЖ 677С/С, сочетание аллелей типа МТБЖ677С и МТ1Ши298А в гомозиготном состоянии, а чаще - гомо- и гетерозиготное носительство аллеля МТНРЛ 677Т, по сравнению со здоровыми фертильными женщинами Взаимосвязь полиморфизма генов ОЗТМ1 и ОБТИ с наружным генитальным эндометриозом отсутствует Низкие значения показателя содержания СБ 16+ моноцитов в периферической крови можно использовать в качестве дополнительного

диагностического критерия наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием неясного генеза.

Практические рекомендации:

1 Для уточнения возможных причин бесплодия у инфертильных женщин с наружным генитальным эндометриозом целесообразно исследовать системную и локальную продукцию фагоцитами №N7 и внутриклеточный синтез 1Ь-1(3 перитонеальными макрофагами

2 В качестве критерия диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием следует рассматривать содержание СБ 16+ моноцитов в периферической крови, равное 45% и менее Точность способа -80,5%.

Список сокращений

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

пж - перитонеальная жидкость

CD - кластер дифференцировки

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

GST -глутатион-8-трансфераза

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

MTRR - метионинсинтаза-редуктаза

IFN - интерферон

ПААГ - полиакриламидный гель

ЕК - естественные киллеры

IL - интерлейкин

HLA - human leukocyte antigens

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Анциферова Ю С, Шишков Д Н, Полумисков Д.М Изменения фенотипа и уровня активации иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с наружным эндометриозом в зависимости от наличия у них бесплодия // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - Москва -2005.- С 323-324.

2 Герасимов А.М, Посисеева JI.B , Романов В Н., Попова И Г , Ситникова О Г , Полумисков ДМ Эндогенная интоксикация при наружном эндометриозе как проявление нарушений протеазной активности // Сб «Современные проблемы материнства и детства» /Под ред. Посисеевой JIВ , Назарова С Б - Иваново1 ОАО «Издательство «Иваново» - 2005 - С 319-323

3. Посисеева Л В., Сотникова НЮ, Шишков ДН., Анциферова ЮС, Полумисков Д.М. Особенности фенотипа и внутриклеточного синтеза цитокинов фагоцитами при наружном эндометриозе // Ж «Медицинская иммунология» - Москва-2006 -Том8 -№2-3 -С316-317

4. Посисеева Л В , Шишков Д Н, Сотникова Н Ю, Анциферова Ю С , Полумисков Д М Роль локальных иммунных факторов в развитии бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом // Материалы международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - Москва - 2006,-С.85-86.

5 Посисеев Д.В, Сотникова Н Ю, Анциферова Ю С., Шишков Д.Н., Полумисков ДМ Изменение уровня экспрессии мРНК ММР-2 и TIMP-2 в эндометрии женщин с наружным эндометриозом // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва -2006 - С 489

6 Сотникова Н Ю, Анциферова Ю С, Полумисков Д М Особенности активации моноцитов периферической крови у женщин с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом // «Аллергология и иммунология в педиатрии».- Москва -2005 - №5 - Т 6 (приложение 1) - С. 143.

7 Фетисова И Н, Добрынина М Л, Полумисков Д М. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие и генетическое тестирование // Сб «Современные проблемы материнства и детства» / Под ред Посисеевой Л В , Назарова С.Б. -Иваново1 ОАО «Издательство «Иваново» - 2005 - С 323-327.

8 Шишков Д Н, Анциферова Ю С, Сотникова Н Ю , Посисеева Л В , Полумисков Д.М Диагностика наружного генитального эндометриоза по иммунологическим показателям периферической крови // «Russian Journal of Immunology» - Москва - 2006 -V 9, Suppl.3 - P.l 18

9 Шишков Д H, Посисеева Л В , Сотникова Н.Ю, Добрынина М.Л, Анциферова Ю С, Полумисков Д М Особенности иммунных нарушений у женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе // Ж «Медицинская иммунология» - Москва. - 2006. - Том 8 - № 2-3. - С 326327

Подписано в печать 20 08 2007. Формат 60x84 1/16 Печать плоская Уч -изд л 1,16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,75 Заказ № 414т Тираж 105 экз

Изд лицензия ЛР № 010221 от 03 04 1997

Отпечатано в ОАО «Издательство «Иваново» 153012, г Иваново, ул Советская, 49 Тел 32-67-91 E-mail riaivan@maiLru

Актуальность изучения механизмов развития наружного генитального эндометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого заболевания в популяции - от 12 до 60% (Адамян JI.B., Кулаков В.И., 2005; Kichukova D. et al., 2000; Рорре К., Velkeniers В., 2003), но и его ассоциацией с бесплодием - в 20-80% случаев (Адамян JI.B., Кулаков В.И., 2005; Айламазян Э.К. и др., 2002; Sinaii N. et al., 2002; Geber S., 2002), нарушением качества жизни женщины (Рухляда Н.Н., Цвелев Ю.В., 2002).

Несмотря на многолетние интенсивные изучения этиологии и патогенеза эндометриоза, до сих пор не совсем ясны причины, вызывающие имплантацию и дальнейшее распространение эктопированного эндометрия на брюшине (Адамян JI.B., Кулаков В.И., 1998, Вихляева Е.М., 2000; Koninckx Р., 1999). Также не ясны причины бесплодия при эндометриозе, они остаются на уровне научных гипотез, при этом многие авторы не относят наружный эндометриоз к причинам инфертильности (Donnez J., Wyns С., Nisolle М., 2002; Gomez-Torres M.J. et al., 2002; Trinder J., Cahill D.J1, 2002).

Немало внимания уделяется молекулярно-генетическому тестированию женщин с наружным генитальным эндометриозом. Было показано увеличение числа случаев эндометриоза и аденомиоза у близких родственников (Tolosano Е., Fagoonee S., Hirsch Е., Berger F.G., Baumann Н., Silengo L., Altruda F., 2002). Показана возможность генетического детерминирования особенностей метаболизма, характерного для эндометриоза (Baranova Н. et al., 1997, Швед Н.Ю. и др., 2002, Иващенко Т.Э. и др., 2003, Babu К.А. et al., 2005, Ertunc D. et al., 2005). Однако существует точка зрения, отрицающая роль генов метаболизма в развитии наружного генитального эндометриоза (Choi Y.M. et al., 2003, Hur S.E. et al., 2005, Ertunc D. et al., 2005, Шарафисламова Э.Ф. и др., 2003).

Роль фагоцитарных клеток перитонеальной жидкости- в патогенетических механизмах развития эндометриоза является предметом пристального внимания исследователей в течение последних десяти лет (Gazvani R., Templeton А. 2002). К настоящему времени показано, что у женщин с наружным генитальным эндометриозом изменяется содержание и* функциональная активность перитонеальных макрофагов (Faber В.М., et al., 2001); усилена продукция перитонеальными* и эндометриальными фагоцитами провоспалительных цитокинов и факторов роста (Анциферова Ю.С., 2005; Harada.Т., et al., 2001; Wu M.Y., Ho>H.N., 2003), нарушении процессы примирования и снижен резерв функциональной активности, фагоцитарных клеток (Посисеева JI.B., Шор A.JI., 1998; Barlow D.A., 1996). В то же время ряд авторов указывает на отсутствие каких-либо отличий в состоянии клеток перитонеальной жидкости при данном заболевании (Алиханова 3.JL, 1991; Witz С.А., Burns W.N., 2002). Мало данных, характеризующих особенности функционирования фагоцитов, периферической крови у пациенток с наружным эндометриозом. Следует отметить, что, в большинстве проведенных работ активность клеток фагоцитарного ряда изучалась вне зависимости от состояния репродуктивной функции пациенток. До сих пор точно не показано, какие изменения параметров, характеризующих функциональное состояние фагоцитов, связаны с развитием у женщин наружного эндометриоза, а какие — с развитием бесплодия при наружном эндометриозе.

Таким образом, уточнение особенностей аллельного полиморфизма генов системы детоксикации, фолатного обмена, а также определение закономерностей изменения, функционального состояния фагоцитарных клеток у женщин с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от состояния репродуктивной функции пациенток является актуальной задачей, решение которой приблизит к более* полному пониманию патогенеза наружного эндометриоза и бесплодия при нем, повышению точности диагностики эндометриоза и разработки новых методов лечения этого заболевания.

Цель исследования: На основании определения особенностей функционального состояния фагоцитарных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости, а также полиморфизма генов системы детоксикации и фолатного обмена, установить новые звенья этиопатогенеза наружного генитального эндометриоза и связанного с ним бесплодия, разработать новые диагностические критерии данного * заболевания.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку состояния соматического и репродуктивного здоровья фертильных женщин с наружным генитальным эндометриозом и с бесплодием.

2. Выявить закономерности изменения фенотипического профиля и внутриклеточного синтеза провоспалительных цитокинов фагоцитарными клетками периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от наличия у них бесплодия.

3. Оценить аллельный полиморфизм генов GSTM1, GSTT1, MTHFR и MTRR у женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе с учётом репродуктивной функции.

4. Разработать новые лабораторные диагностические критерии наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием. Научная новизна исследования:

Впервые показано, что формирование наружного генитального эндометриоза вне зависимости от состояния репродуктивной функции пациенток связано с нарушением экспрессии на поверхности клеток фагоцитарного ряда молекул, обеспечивающих процессы межклеточного взаимодействия и антигенной презентации.

Установлено, что развитие бесплодия у женщин с наружным' эндометриозом ассоциировано с усилением системной и локальной продукции, моноцитами и макрофагами EFNy и повышением внутриклеточного синтеза перитонеальными макрофагами Ш-lp, а для женщин с наружным генитальным эндометриозом* и ненарушенной фертильностью характерно* снижение внутриклеточной» экспрессии фагоцитами IL-12.

Показано, что отличительной чертой фагоцитарного- звена иммунитета у женщин с первичным бесплодием' при наружном генитальном эндометриозе является, низкая^ системная продукция П>1(3 моноцитами и высокая продукция этого* цитокина перитонеальными макрофагами, тогда1 как для женщин с вторичным бесплодием характерно снижение в перитонеальной жидкости уровня! CD 16+ макрофагов и повышение продукции ими IL-12.

Установлена взаимосвязь, между развитием наружного генитального эндометриоза, и повышением частоты встречаемости гомо- и гетерозиготного носительства аллеля 677Т гена MTHFR у женщин.

Практическая значимость работы: Гинекологической практике предложен новый, способ диагностики, наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием, основанный'на определении уровня£ периферических моноцитов, экспрессирующих на, своей* поверхности GDI 6 молекулы.

Основные положения, выносимые на защиту:

Развитие наружного генитального эндометриоза, ассоциировано* с нарушением экспрессии на, поверхности фагоцитов крови и перитонеальной жидкости молекул, участвующих в процессах антигенной презентации и межклеточного взаимодействия, и повышением! частоты! гомо- И'гетерозиготного носительства аллеля 677Т гена MIHFR:

Механизмы, определяющие нарушение фертильности у женщин' с наружным генитальным эндометриозом, связаны преимущественно с изменением цитокинового профиля клеток фагоцитарного- ряда и характеризуются усилением внутриклеточного синтеза моноцитами и макрофагами IFNy при одновременном повышении продукции перитонеальными* макрофагами IL-ip.

Уровень периферических CD 16+ моноцитов может служить, диагностическим критерием наружного генитального' эндометриоза у женщин с бесплодием.

Реализация результатов работы: Разработанный способ диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием (патент на изобретение № 2291439 от 4 июля 2005 года) внедрен в практику гинекологической*, клиники Федерального государственного- учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Росмедгехнологий».

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Иммунология, репродукции» (Иваново, 2005), на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006).

Личное участие автора: Самостоятельно проводился- набор клинического материала по теме диссертации, обследование и лечение пациенток. Была проведена систематизация полученных результатов, их статистическая обработка, описание полученных результатов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографические указатели включают 219 источников, с привлечением достаточного количества мировой научной литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Фертильные женщины с наружным генитальным эндометриозом и больные бесплодием имеют одинаковый уровень соматической и гинекологической заболеваемости. В структуре экстрагенитальной патологии у фертильных пациенток с наружным генитальным эндометриозом, в отличие от бесплодных, чаще встречается патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, хронический гастродуоденит).

2. Уровень экспрессии функциональных молекул на поверхности фагоцитов при наружном генитальном эндометриозе не зависит от состояния репродуктивной функции женщин и характеризуется снижением уровня CD1 lb-позитивных фагоцитов как в периферической крови, так и в перитонеальной жидкости при одновременном уменьшении содержания HLA-DR+ и CD 16+ периферических моноцитов.

3. Цитокиновый профиль фагоцитов у женщин с наружным генитальным эндометриозом вне зависимости от состояния репродуктивной функции характеризуется повышенным содержанием IFNy+ перитонеальных макрофагов. У больных эндометриозом женщин с ненарушенной фертильностью отмечается снижение системной и локальной продукции IL-12 моноцитами/макрофагами, у женщин с бесплодием - усиление внутриклеточной экспрессии IFNy периферическими моноцитами и продукции EL-1J3 перитонеальными макрофагами.

4. У женщин с первичным бесплодием при наружном генитальном эндометриозе снижена системная продукция IL-1 (3 моноцитами и повышена продукция этого цитокина перитонеальными макрофагами. У женщин с вторичным бесплодием при наружном эндометриозе отмечается снижение уровня CD 16+ макрофагов в перитонеальной жидкости и повышение ими продукции IL-12.

5. У женщин с наружным генитальным эндометриозом реже встречается генотип MTHFR 677С/С, сочетание аллелей типа MTHFR677C и MTHFR1298A в гомозиготном состоянии, а чаще - гомо- и гетерозиготное носительство аллеля MTHFR 677Т, по сравнению со здоровыми фертильными женщинами. Взаимосвязь полиморфизма генов GSTM1 и GSTT1 с наружным генитальным эндометриозом отсутствует.

6. Низкие значения показателя содержания CD 16+ моноцитов в периферической крови можно использовать в качестве дополнительного диагностического критерия наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием неясного генеза.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения возможных причин бесплодия у инфертильных женщин с наружным генитальным эндометриозом целесообразно исследовать системную и локальную продукцию фагоцитами IFNy и внутриклеточный синтез IL-ip перитонеальными макрофагами.

2. В качестве критерия диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием следует рассматривать содержание CD 16+ моноцитов в периферической крови, равное 45% и менее. Точность способа - 80,5%.