Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль пола и гендера при мигрени и головной боли напряжения (клинико-психофизиологическое исследование)

На правах рукописи

ДАНИЛОВ Алексей Борисович

РОЛЬ ПОЛА И ГЕНДЕРА ПРИ МИГРЕНИ И ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ (клинико-психонсйрофизиологическое исследование)

14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 2007

08-1

276

Работа выполнена- в Государственном образовательном учреждении «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор Голубев Валерий Леонидович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук профессор Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук профессор Селезнев Александр Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «_» ______2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Е.С. Кипарисова

-Ч.СЛ'рО'^^^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Мигрень и головная боль напряжения (ГБН) являются одними из самых распространенных заболеваний нервной системы. До последнего времени в диагностике и лечении многих патологических состояний, в том числе при головных болях (мигрени, ГБН), фактору пола не придавалось должного значения. Между тем мигрень встречается в 3 раза чаще, а ГБН в 1,5-2 раза чаще у женщин. Во многих публикациях отсутствуют указания на пол обследуемых, в Других для сохранения «чистоты эксперимента» намеренно исключаются женщины (Legato М., 2004). Критерии диагностики и подходы к лечению многих заболеваний универсальны для мужчин и женщин. В то же время тяжесть течения заболевания, его исход, ответ на лечение во многих случаях зависят от пола пациента (Вейн A.M., 1995; Fillingim R., 1998),

Общеизвестным является факт большей распространенности головных болей (ГБ) среди женщин. В то же время предлагаемые сегодня теории патогенеза ГБ не учитывают пол пациентов. Нет ответа на вопросы: почему реже, но все же и мужчины страдают мигренью и ГБН? Чем объясняются различия между мужчинами и женщинами в распространенности различных типов ГБ?

В научной литературе для обозначения различий между мужчинами и женщинами используют термины «пол» и «гендер», часто употребляя их как синонимы. На наш взгляд удобным является предложение некоторых исследователей разделить эти два понятия.

Термин «пол» используют тогда, когда речь идет о биологически детерминированных (генетические, анатомические, гормональные, физиологические) особенностях организма, определяющих женские и мужские черты. Термин «гендер» употреблять для обозначения таких характеристик личности как мужественность («маскулинность») и женственность («фемининность»), обусловленных влияниями социо-культуральной среды, т.е. стереотипами, представлениями существующими в обществе о том, какие личностные качества (психоповеденческий паттерн) соответствуют мужскому и какие женскому полу (Deaux К., 1985; Unger R., Crawford М., 1992; Bern S., 1993).

Люди в разной степени привержены традиционным тендерным ролям. Различия между мужчинами и женщинами в определенных реакциях, в том числе ответы на болевое раздраженно, во многом обусловлены не только биологическими особенностями мужчин и женщин, но и различной степенью выраженности у них маскулинности и фемининности.

До настоящего времени проведено чрезвычайно мало исследований, где изучались особенности патогенетических механизмов, болевое поведение в зависимости от пола при болевых синдромах. Исследований по изучению роли тендерной характеристики при головных болях не проводилось.

Таким образом, несмотря на определенные попытки исследования влияния пола на особенности головной боли, много вопросов остаются невыясненными. Недостаточно данных о возможных различиях в патогенезе головной боли, нет клинико-теоретической базы для разработки дифференцированных подходов к лечению головной боли в зависимости от пола.

В связи с этим актуальной в научном и практическом отношении проблемой современной неврологии является исследование клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени и головной боли напряжения в зависимости от пола и тендера. Практически не разработанными остаются дифференцированные подходы к диагностике и лечению мигрени и ГБН в зависимости от пола и тендера.

Цель исследования

Научное обоснование половых и тендерных влияний на патогенез и фенотип мигрени и головной боли напряжения.

Задачи исследования

1. Исследовать обращаемость мужчин и женщин за медицинской помощью при мигрени и головной боли напряжения. Выявить распределение пациентов в зависимости от тендерной характеристики.

2. Определить особенности клинических характеристик мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин.

3. Выявить особенности социо-культуральных характеристик мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.

4. Определить особенности аффективной, поведенческой сферы и особенности выбора копинг-стратегий мужчин и женщин (с различными гендерно-ролевыми типами) при мигрени и головной боли напряжения.

5. Оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем при мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин по данным нейрофизиологических исследований (ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), экстероцептивная супрессия (ЭС) и тригеминальные вызванные потенциалы (ТВП)),

6. Определить особенности клинико-психофизиологических соотношений у мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.

7. Оценить влияние тендерного фактора на клинические характеристики, состояние аффективной сферы, выбор копинг-стратегий, болевое поведение, качество жизни и степень дезадаптации мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.

Научная новизна

Научная новизна состоит в принципиально новом биопсихосоцио-культуральном подходе к исследованию ГБ с учетом шла и тендера пациентов. Благодаря применению такого подхода выявлена подробная картина болевого синдрома на физиологическом, психологическом, когнитивном и поведенческом уровне, позволяющая получить целостное представление о состоянии больного, что является необходимым условием создания дифференцированных лечебных, главным образом психотерапевтических, подходов.

Впервые в исследовании мигрени и ГБН дифференцированно оценивалась выраженность маскулинности и фемининности с помощью «Полоролевого опросника Сандры Бэм» (Bern S., 1974).

Впервые исследовалось влияние тендерной характеристики на клинические проявления, состояние аффективной сферы, болевое поведение, нейрофизиологические показатели при мигрени и ГБН. Показано, что лица с низкой фемининностью и маскулинностью чаще встречаются при разных видах, ГБ (МБА и ГБН). Кроме того, при мигрени чаще встречаются фемининные пациенты (как среди мужчин, так и среди женщин). Это может свидетельствовать о том, что недифференцированная тендерная характеристика (Ндф) является фактором риска развития обеих исследованных форм головной боли (мигрени и ГБН), а высокая феминшгаость — фактором риска развития только мигрени. Выявление тендерной характеристики позволяет уточнить прогноз ГБ. Наиболее адаптированными, несмотря на наличие ГБ, являются пациенты андрогинной группы, а самыми уязвимыми — пациенты с недифференцированной тендерной характеристикой.

По данным нейрофизиологического исследования, выявлена сниженная активность антиноцицептивных механизмов у здоровых женщин, что указывает на то, что они биологически более предрасположены к формированию ГБ, в то время как для развития ГБ у мужчин требуются более выраженные изменения антиноцицептивных систем.

Продемонстрировано влияние социо-культуральных факторов на качество жизни мужчин и женщин, страдающих ГБ. Для мужчин наиболее значимы были профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность, в то время как женщины были больше обеспокоены своим соматическим здоровьем.

При отсутствии количественных различий между мужчинами и женщинами по ряду психологических показателей имеются качественные различия в болевом поведении и агрессии: в болевом поведении женщин доминировали демонстрация симптомов, склонность к избыточному употреблению лекарств, более выражены были подозрительность и раздражение, у мужчин преобладали ипохондрические тенденции и физическая агрессия.

Успешность выбора копинг-стратегий с точки зрения адаптации зависит от пола и тендера пациентов, Что хорошо для женщин — не обязательно хорошо дай мужчин, и наоборот. Мужчины и женщины с хорошей адаптацией чаще выбирали копинг-стратегию «направленность на решение проблемы». В то же время выбор копинг-стратогии «избегание» был адаптивным для женщин, в то время как для мужчин выбор этой копинг-стратогии ассоциировался с большей степенью дезадаптации.

Сформулирована концепция гендерно-ролевого конфликта при головной боли, без учета которого невозможна адекватная психотерапевтическая помощь этой категории больных.

Теоретическое значение

Тендерная характеристика определяет особенности клинической картины и патогенез ГБ посредством взаимодействия психологических, социо-культуральных факторов и детерминированных полом биологических характеристик мужчин и женщин. Показана роль гендерно-ролевого конфликта как в формировании ГБ, так и в определении степени дезадаптации при ГБ. При несоответствии фемининных установок биологическим ресурсам и социальным ожиданиям формируется фемининный гендерно-ролевой конфликт, что приводит к выраженным аффективным нарушениям и дезадаптивному болевому поведению фемининных пациентов с ГБ. При низком уровне фемининности и маскулинности формируется гендерно-ролевой конфликт в недифференцированной группе, связанный с отсутствием тендерных ориентиров, который приводит к тяжелым клиническим проявлениям и более выраженной дезадаптации больных.

Практическая значимость работы

Предложен новый способ анализа тендерной характеристики, который позволяет оценивать возможности адаптации больных ГБ и уточнять прогноз течения заболевания. Выявление недифференцированной и фемининной тендерных характеристик пациентов будет свидетельствовать о высокой степени дезадаптации и плохом прогнозе по сравнению с маскулинными и андрогинными характеристиками.

Предложена «Анкета головной боли», предназначенная для скрининг-диагностики различных типов ГБ и подробной характеристики течения заболевания, что позволяет оптимизировать терапевтическую тактику.

Предложена анкета «Социо-культуралышй профиль» позволяющая оценить влияние социо-культуральных факторов на течение заболевания у конкретного больного.

При трактовке данных нейрофизиологических исследований важно учитывать пол и тендер. У здоровых женщин по сравнению со здоровыми мужчинами имеется исходная недостаточность антиноцицептивных систем и повышенная активность тригемино-васкулярной системы, на что указывают

достоверно более низкие болевые пороги и более высокая амплитуда компонента Р20 тригеминальиых вызванных потенциалов.

В снижении качества жизни выявлена различная значимость для мужчин и женщин биологических и социо-культуральных факторов. Для женщин большее значение имеют биологические факторы: исходная недостаточность антиноцицептивных систем, повышенная чувствительность к различного рода стимулам. Для мужчин — социо-культуральные факторы: профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность. Это необходимо учитывать в реабилитации больных.

Данные, полученные с помощью предложенного методического подхода, представляют собой клинико-теоретическую базу, необходимую для разработки дифференцированных подходов к лечению включая психотерапию с учетом пола и тендерной характеристики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тендерная характеристика является значимым фактором в клинике и патогенезе мигрени и головной боли напряжения. Она определяет тяжесть клинических проявлений, выраженность аффективных нарушений, снижение качества жизни, выбор копинг-стратегий, степень дезадаптации.

2. Влияние тендерного фактора зависит от соотношения маскулинности и фемининности. При низкой выраженности фемининности и маскулинности (недифференцированная тендерная характеристика) отмечаются наиболее тяжелые клинические проявления, более выраженные психологические и нейрофизиологические нарушения, что приводит к большей степени дезадаптации в этой тендерной группе. При высокой степени фемининности и маскулинности (андрогинная тендерная характеристика) отмечается меньшая степень дезадаптации, что проявляется менее выраженными клиническими, психологическими и нейрофизиологическими отклонениями.

3. Выделено 6 типов гендерно-ролевого конфликта в зависимости от пола и тендерной характеристики: у фемининных мужчин (Мф), у маскулинных мужчин (Мм), у фемининных женщин (Жф), у маскулинных женщин (Жм), у андрогишгых пациентов (Анд) и у пациентов недифференцированной группы (Ндф). Тип гендерно-ролевого конфликта важно учитывать при разработке дифференцированных психотерапевтических подходов.

4. Пол и тендерная характеристика реализуют свое влияние на клинику и патогенез мигрени и ГБН через модуляцию антиноцицептивных механизмов мозга.

Апробация работы

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации неоднократно докладывались на российских и международных научных конференциях и форумах (в том числе Российско-Германская школа по головной боли, Германия, г. Киль, 1996 г.; Всероссийская Научная неврологическая конференция в г.Самара, 2005 г.; 5th International Congress on Aging Male, Austria, Saltsburg, 2006 т., lsl

International Congress on Gender Medicine, Berlin, 2006 г.; Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство», г. Москва 2006 г, 2007 г.; Ist European Congress on Aging Male, Warsaw, 2007 г.).

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите 21 июня 2007 г. па совместной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова и кафедры нервных болезней и пейроотоматологии Института повышения квалификации ФМБА России.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются для преподавания в лекционном курсе «Основы неврологии» и практических занятиях на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Предложенный клинико-методологический подход используется в диагностическом и лечебном процессах на клинических базах кафедры.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 345 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа включает 117 таблиц. В списке литературы 254 публикации (отечественных — 38, зарубежных — 216).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 35 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАКом для публикации результатов докторской диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Обследовано 358 больных (табл. 1) в возрасте от 17 до 62 лет (258 женщин, 100 мужчин), среди которых 110 человек (86 женщин, 24 мужчины) с мигренью без ауры (МБА), 144 больных (102 женщины, 42 мужчины) с частыми эпизодическими головными болями напряжения (ЧЭГБН) и 104 пациента (70 женщин, 34 мужчины) с хроническими головными болями напряжения (ХГБН). Диагноз ставился в соответствии с критериями диагноза Международной классификации ГБ 2-го пересмотра (2003). Группу контроля составили 70 здоровых добровольцев (42 женщины, 28 мужчин), сопоставимых по возрасту и полу с основной группой.

Таблица 1

_Общая характеристика материала исследования _

Исследуемый признак Контрольная группа (и=70) МБА (я =110) ЧЭГБН (и=144) ХГБН («=104)

Женщины Мужчины Возраст, лет Длительность болезни, лет 42 28 31,5±1,6 86 24 36,2±1,4 !7,9±1,8 102 42 36,5±2,3 б,4±1,2 70 34 37,1±2,б 12,1±1,5

Методы исследования

Использовались клинический, анкетный и нейрофизиологический методы исследования. Помимо традиционного клинико-неврологического исследования использовалась специально разработанная нами «Анкета головной боли», позволяющая отразить клинические особенности и дифференцировать различные виды ГБ.

Оценка тендерной характеристики проводилась с помощью «Поло-ролевого опросника Сандры Бэм» (Bern Sex Role Inventory). Подсчитывался «балл маскулинности» (количество выбранных прилагательных соответствующих маскулинной тендерной роли) и «балл фемининности» (количество выбранных прилагательных соответствующих фемининной тендерной роли). Индекс Сандры Бэм (IS) определяли по формуле:

/£ = (/-»0x2,322,

где/— сумма баллов по фемининности, деленная на 20; т — сумма баллов по маскулинности, деленная на 20.

Все испытуемые в зависимости от показателей индекса IS вошли в одну из б групп:

женщины фемининные (Жф).......IS >0,81 андрогюшые пациенты (Лид) — IS > 0

женщины маскулинные (Жм).......IS < - 0,235 недифференцированная группа (Ндф) —

мужчины фемининные (Мф) — IS > 0,235 IS < 0 мужчины маскулинные (Мм) — 1S < - 0,81

Таким образом, были выделены группы, у которых доминировали фемининные и были слабо выражены маскулинные качества (фемининные женщины — Жф, фемининные мужчины — Мф); в которых доминировали маскулинные и были слабо выражены фемининные качества (маскулинные женщины — Жм, маскулинные мужчины — Мм); группа мужчин и женщин у которых были сильно выражены как фемининные, так и маскулинные черты (андрогинные пациенты — Анд); группа мужчин и женщин, у которых как фемининные, так и маскулинные черты были слабо выражены (недифференцированные — Ндф).

Уровень личностной тревожности определялся с помощью теста Спилбергера (Spilberger C.D., 1970) в модификации Ю.А. Ханина (ХанинЮ.А., 3975). Уровень личностной тревожности оценивался как низкий, если пациент набирал менее 30 баллов, средний — при 31-44 баллах, высокий — если пациент набирал более 45 баллов.

Уровень депрессии определялся с помощью теста Бэка (Beck А.Т., 1961). Выраженность депрессии определяли как низкую, если пациент набирал 1015 баллов, умеренную — при наборе 16-19 баллов, выраженную — при 2029 и крайне выраженную — более 30 баллов.

Для оценки уровня агрессии использовали опросник Баса-Дарки (Bass А., de Arky А., 1957). Определяли общий бал агрессии, индекс агрессивности, индекс враждебности и балл по 8 отдельным шкалам этого теста: физическая агрессия, косвенная агрессия, раздражение, негативизм, обида, подозрительность, вербальная агрессия, чувство вины.

Для исследования базисных копинг-стратегий использовали методику Д. Амирхана «Индикатор копинг-стратегий», адаптированную для проведения исследования на русском языке H.A. Сиротой (1994) и В.М. Ялтонским (1995), по которой в зависимости от ответов на вопросы подсчитывается определенный балл по 3 шкалам: I — направленность на разрешение проблем, II — поиск социальной поддержки, Ш — избегание, а также соотношение активных и пассивных шкал — 1+11/П1.

Для оценки болевого поведения в баллах использовали опросник, разработанный Рифом Винфридом (Rief Winfried, 2002). Выделяется 5 шкал отражающих различные аспекты болевого поведения: верификация диагноза, демонстрация симптомов, употребление лекарственных средств, последствия заболевания, ипохондризация.

Определялся как общий балл болевого поведения (БП), так и баллы по отдельным шкалам (различные аспекты болевого поведения).

Степень дезадаптации определяли по шкале Ban Корффа (Van Korff, 1992). Степень дезадаптации по шкале Ван Корффа отражает степень затруднения пациента в ежедневной, трудовой и социальной активности в связи с головной болыо. Балл по шкале Ван Корффа выше 50 — свидетельствовал о выраженной дезадаптации, ниже 50 — об умеренной (низкой) дезадаптации.

Для оценки качества жизни (КЖ) в связи с заболеванием использовали фрагмент комплексного болевого опросника (West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory, 1979), позволяющего оценить снижение активности больного в различных видах деятельности: 1-я шкала — семейные, домашние дела; 2-я шкала -— развлечения; 3-я шкала — социальная активность; 4-я шкала — профессиональная активность; 5-я шкала — самообслуживание; б-я шкала — жизненно важные фушсции.

Оценивался общий балл снижения качества жизни и снижение качества жизни по отдельным аспектам (шкалам).

Нами разработан специальный опросник «Социо-культуральный профиль» для выявления и оценки влияния ряда социо-культуральных факторов на течение заболевания. В опросник вошли пункты, отражающие основные социодемографические сведения о пациенте, а также специальные вопросы для оценки удовлетворенности пациента своим материальным состоянием, профессиональным статусом, уровнем социальной поддержки. Часть вопросов сформулированы для выявления привычек, установок, убеждений пациентов по отношению к своему прошлому, своему заболеванию, лечению и др.

Нейрофизиологические методы исследования. Для оценки состояния иоцицептивных и антиноцицептивных систем проводили исследование ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) в соответствии со стандартным протоколом. Определялись пороги боли (Пб), порог рефлекса (Пр) и соотношение Пб/Пр.

Для оценки функционального состояния стволовых механизмов контроля боли проводили исследование экстероцептивной супрессии жевательных мышц (ЭС). Анализировали длительность второго периода молчания (ЭС2) на стороне, противоположной стороне стимуляции.

Для оценки активности тригеминальной системы проводили исследование соматосенсорных тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП). Исследовали коротколатентный корковый компонент Р20 (латентность и амплитуду).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTICA 6.0. При обработке данных применяли непараметрический метод статистики — метод Вилкоксона. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические особенности мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения. Влияние тендерной характеристики на фенотип болезни

С головными болями к врачу чаще обращались женщины, при этом соотношение женщин к мужчинам (Ж: М) было максимально при МБА (Ж: М= 3,5 :1) и минимально при ХГБН (Ж: М=2,3 : 1). У женщин также было выше количество предшествующих обращений к врачу по поводу головной боли (при МБА у женщин — 3,8, у мужчин — 2,5, /><0,05; при ГБН у женщин — 2,1, у мужчин — 1,9).

У женщин приступы головной боли возникали чаще (при МБА у женщин частота приступов в месяц составила 6,4±2,9, у мужчин — 3,0±1,5, ¿><0,05; при ЧЭГБН у женщин — 8,б±2,7, у мужчин — 6,1±2,0, ¿><0,05). Длительность приступов у женщин была выше при МБА (у женщин — 34,5±9,2 ч, у мужчин — 8,1±3,8 ч, .р<0,05) и ЧЭГБН (у женщин — 12,1-1-3,0 ч, у мужчин 5,б±2,0 ч, _р<0,05). В то же время при ХГБН в опытных группах не было различий в частоте (у женщин — 19,4±1,8, у мужчин — 21,б±2,3) и длительности приступов (у женщин — 12,4±2,2 ч, у мужчин — 11,8±3,3 ч).

Женщины демонстрировали большую чувствительность к различного рода стимулам внутренней и окружающей среды, что проявилось в большей представленности в группе женщин продромальных и постдромальных симптомов, в более ярких и развернутых клинических проявлениях (чаще тошнота (у женщин — 92%, у мужчин — 71%, р<0,05), фонофобии (у женщин — 88%, у мужчин — 79%, р<0,05), головокружение ( у женщин — 56%, у мужчин — 17%, р<0,05)) и в более выраженных вегетативных нарушениях во внеприступном периоде (панические атаки у женщин — 29%, у мужчин — 21%, ¿><0,05) при МБА.

Выявляется блок факторов характерных только для женщин (менархе, определенные дни менструального цикла, прием оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность, роды). При МБА у женщин головную боль чаще провоцировали избыточный сон, изменения погоды и определенные запахи. У мужчин головную боль при МБА чаще вызывали физическая активность и голод, При ГБН представленность провоцирующих факторов была несколько иной: у женщин физическая

активность, а у мужчин .......психологический стресс и прием алкоголя чаще

провоцировали головную боль.

Таким образом, по результатам клинического анализа отмечено более тяжелое клиническое течение ГБ у женщин. Различия между мужчинами и женщинами были максимально выражены при мигрени и в меньшей степсии при головной боли напряжения.

Среди пациентов с ГБ была выявлена большая представленность мужчин и женщин недифференцированного тендерного типа (при МБА — 24%, при ГБН — 32%). Кроме того, при МБА встречалось больше фемининных женщин и мужчин (29%) по сравнению со здоровыми испытуемыми (24%). При ГБН обнаружена корреляция высокой фемининности и Ндф с более высокой интенсивностью головной боли, а при ЧЭГБН — большая частота эпизодов в группе Ндф типа.

Таким образом, фемининная и недифференцированная тендерные характеристики ассоциируются с более тяжелым клиническим течением ГБ,

При всех видах ГБ выявлена большая представленность мужчин и женщин недифференцированного тендерного типа, а при МБА мужчин и женщин фемининного типа. Можно предположить, что недифференцированная тендерная характеристика может быть фактором риска развития головной боли (МБА и ГБН), а фемининность — фактором риска развития МБА.

Таким образом, головные боли у мужчин и женщин имеют определенные особенности клинической картины. Женщин достоверно отличало от мужчин большее число сопровождающих приступ симптомов (тошнота, рвота, фото-, фоно-, осмофобия), большее количество ночных приступов (при ' МБА), большая представленность провоцирующих факторов (при МБА, ГБН), при МБА у женщин были выявлены дополнительные специфические провоцирующие факторы, приступы ГБ были более длительные (при МБА, ЧЭГБН), продрома и постдрома встречались чаще, нарушения вне приступа также чаще и более широко были представлены у женщин (при МБА, ЧЭГБН). Кроме того, женщины часто имели дополнительный источник для болевого опыта (ситуации, связанные со становлением менструальной функции, беременностью, родами, абортом). С точки зрения тендера указанные различия в большей степени были выражены у фемининных мужчин и женщин по сравнению с маскулинными мужчинами и женщинами. Более тяжелое клиническое течение было характерно также для мужчин и женщин недифференцированной тендерной группы. Полученные данные свидетельствуют о том, что женский пол, фемипинность и недифференцированная тендерная характеристика являются факторами, предрасполагающими к более частым и тяжелым приступам мигрени и более выраженным клиническим проявлениям ГБН.

Роль социо-культуральных факторов при мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин

Как мужчины, так и женщины обращались к врачу при ухудшении своего состояния (повышение частоты или интенсивности головной боли). При этом женщин больше беспокоило собственно плохое самочувствие, мужчин — угроза снижения возможности эффективно работать. Около 1/2 пациентов (мужчин и женщин) отметили низкую сексуальную активность. Особенно это было актуально для мужчин, для которых высокий социальный статус и психологический комфорт подразумевают активную сексуальную жизнь.

Женщины более пессимистично оценивали уровень своего материального благополучия (70% женщин и 85% мужчин (/><0,05) считали свое материальное положение благополучным при мигрени). Женщины испытывали болыпе сочувствия и понимания дома и на работе в связи с головными болями («домашние сочувствуют и помогают» у 32% женщин и у 15% мужчин). Ощущение того, что пациенты могут принести хлопоты домашним в большей степени фрустрировало мужчин (у мужчин, которые «доставляют много хлопот домашним», — степень дезадаптации составила 56,4*2,3 балла, у мужчин, которые «не приносят особых хлопот домашним», — степень дезадаптации соответствовала 45,2±2,1 баллам, р<0,05).

Таким образом, существенное влияние на тяжесть, течение ГБ, аффективное состояние и степень дезадаптации больных оказывают ряд социо-культуральных факторов. Степень этого влияния зависит от пола и тендерных установок пациентов. Неудовлетворенность семейными отношениями, низкая сексуальная активность, угроза снижения трудоспособности и профессиональная неудовлетворенность имеют большую значимость для мужчин. Для женщин большее значение имели соматическое благополучие, удовлетворенность материальным положением. Указанные факты иллюстрируют различия в установках, ожиданиях мужчин и женщин по отношению к работе и реакциям окружающих на их болезнь. Большая социальная приемлемость наличия головной боли у женщин может способствовать большей распространенности ГБ среди женщин, более развернутому болевому поведеншо женщин, но позитивно оказывается на социальной адаптации женщин, тогда как для мужчин ожидание негативной реакции со стороны окружающих на его болезнь усиливает негативный аффект, повышает степень дезадаптации, но в то же время может сказаться на меньшей обращаемости к врачу по поводу ГБ.

Влияние психологических и поведенческих факторов на мигрень и головную боль напряжения у мужчин и женщин Тревожность. В общей популяции женщины более тревожны, чем мужчины. Так устроена система их взглядов, представлений, прогнозов, что они склонны придавать большее значение менее значительным сигналам по сравнению с мужчинами. В нашем исследовании при МБА и ЧЭГБН уровень личностной тревожности был выше у женщин (МБА: у женщин — 50,7*1,2, у мужчин — 43,Ш,8, /><0,05; ЧЭГБН: у женщин — 49,0±1,2, у мужчин — 44,3*1,6, j?<0,05).

Тендерная характеристика также оказала существенное влияние на уровень тревожности: фемининность, недифференцированная тендерная характеристика повышали личностную тревожность как у мужчин, так и у женщин при всех формах головной боли (мигрень: Мф — 54,0±1,9, Мм — 42,ЗИ,4, р<0,05; Идф — 58,7*1,1, Аид 41,3*1,0, /;<0,05; частая эпизодическая головная боль напряжения: Мф — 50,8*3,1, Мм — 39,4*1,7, £><0,05; Ндф — 53,5±2,9, Анд — 42,8*1,6, /.'<0,05; хроническая головная боль

напряжения: Мф 59,8*1,8, Мм — 43,8±0,8, /><0,05; Ндф — 62,0±2,7, Анд — 44,8±6,6, р<0,05). По-видимому, это обусловлено особым когнитивным (эмоциональным) стилем реагирования в этих тендерных группах.

Депрессия. У мужчин и женщин был повышенным уровень депрессии при всех видах ГБ, при этом не было обнаружено достоверных различий между мужчинами и женщинами (мигрень: у женщин — 11,4*4,8, у мужчин — 10,1*1,3; частая эпизодическая головная боль напряжения: у женщин — 11,2*0,9, у мужчин — 9,8*1,3; хроническая головная боль напряжения: у женщин — 13,3±1,3, у мужчин — 13,3*2,1).

При анализе влияния тендерного фактора, оказалось, что депрессия была максимальна как у женщин, так и у мужчин фемининного типа и у пациентов с недифференцированной тендерной характеристикой (мигрень: Жф — 16,3±6,1, Жм — 6,1±3,2, ^<0,05; Мф — 18,3±1,8, Мм — 4,3±0,6, ¿><0,05; Ндф—13,2*1,0, Анд — 8,7*0,9; частая эпизодическая головная боль напряжения: Жф — 15,5*0,7, Жм — 6,2*1,7, р<0,05; Мф — 16,2*2,5, Мм — 5,2*0,6, ,р<0,05; Ндф — 14,0*2,6, Анд — 9,4*1,2, /КО,05; хроническая головная боль напряжения: Жф — 19,0*1,8, Жм — 10,4*3,2, /><0,05 ; Мф — 21,6*4,1, Мм — 8,5*1,4,/><0,05; Ндф — 15,3*1,5, Анд — 9,4*3,4, р<0,05).

Таким образом, при исходно равных условиях мужчины и женщины фемининного и недифференцированного типа склонны к большему повышению тревоги и депрессии, чем андрогины или мужчины и женщины маскулинного типа. Эти результаты указывают на то, что фактор тендера оказывает большее влияние, чем фактор пола при анализе психологических параметров у больных с ГБ: наличие фемининной или недифференцированной тендерных характеристик ассоциируется с более выраженными тревогой и депрессией как при мигрени, так и при головной боли напряжения, даже когда половые различия не обнаруживаются.

Агрессия. Уровень агрессии в ответ на болезнь более значимо менялся у женщин. При головных болях индекс агрессивности не различался между мужчинами и женщинами (мигрень: у женщин — 18,3*1,2, у мужчин — 19,1*1,5, частая эпизодическая головная боль напряжения: у женщин — 17,7*2,0, у мужчин — 17,6*1,1; хроническая головная боль напряжения: у женщин — 17,5*1,0, у мужчин — 18,5*0,9), в то время как у здоровых — индекс агрессивности у женщин был ниже, чем у мужчин (у женщин — 14,3*1,2, у мужчин — 16,3*1,52, р<0,05). У женщин был выше балл по сравнению с мужчинами по шкале подозрительности при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения , обиды — при мигрени, раздражительности — при хронической головной боли напряжения.

Влияние тендерной характеристики на показатели агрессии в ряде случаев зависело от иола пациентов. Так, при ХГБН более высокий балл по шкале раздражения теста Баса-Дарки ассоциировался с маскулинностью у женщин, в то время как у маскулинных мужчин выраженность раздражения была, наоборот, минимальной.

Таким образом, при головной боли нарушаются закономерности, свойственные здоровым лицам в выраженности различных видов агрессии у

мужчин и женщин. Направление влияния тендерной характеристики может зависеть от пола пациента.

Коп инг-стратегии. При ГБ в выборе копинг-стратегий имеются особенности, связанные с полом. При мигрени женщины активнее, чем мужчины, использовали копинг-стратегию «избегание» (шкала Щ «избегание» — у женщин 22,58±0,83 балла, у мужчин — 17,44*1,38 баллов, р<0,05). При хронической головной боли напряжения было отмечено «стирание» различий в выборе копинг-стратегий, имеющихся между здоровыми мужчинами и женщинами (хроническая головная боль напряжения, шкала I «направленность на решение проблем»: у женщин — 24,65±0,72, у мужчин — 23,80±1,3б; шкала II «поиск социальной поддержки»: у женщин — 22,75±0,95, у мужчин — 20,2б±1,35; шкала Ш «избегание»: у женщин — 21,03±0,9, у мужчин — 20,00±0,94).

При хронической головной боли напряжения была отмечена «гендерная инверсия», т.е. пациенты недифференцированного типа выбирали более активные копинг-стратегии по сравнению с андрогинными пациентами, в то время как у здоровых, наоборот, андрогины выбирали более активные копинг-стратегии (хроническая головная боль напряжения, соотношение Н-П/Ш: у Ндф — 2,4±0,19, у Анд — 1,9±0,43, ¿><0,05 , здоровые испытуемые, соотношение 1+П/Ш: у Ндф — 2,04±0,29, у Анд — 2,45±0,17,/><0,05).

Таким образом, выбор копинг-стратегий при ГБ у мужчин и женщин отличался от здоровых испытуемых. Изменения в активности выбора копинг-стратегий могут как способствовать развитию ГБ, так и быть ее последствием. Влияние фактора пола и тендера зависело от формы головной боли.

Более активное использовшше копинг-стратегии «направленность на решение проблем» оказалось более адаптивным как для мужчин, так и для женщин, в то время как более активный выбор копинг-стратегии «избегание» был адаптивным для женщин и дезадаптивным для мужчин. Для мужчин и женщин фемининного типа более адаптивным оказался выбор шкалы «социальной поддержки», в то время как для мужчин и женщин маскулинного типа более адаптивным оказался выбор стратегии — «направленность на решение проблем». В то же время более активное использование копинг-стратегии «избегание» оказалось адаптивным для фемининных женщин, но дезадаптивным для маскулинных мужчин. Это указывает на то, что пол и гендерная характеристика во многом определяют выбор и эффективность использования тех или иных копинг-стратегий.

Болевое поведение. Болевое поведение (БП) имеет очень низкую корреляцию с серьезностью заболевания, но в большой степени зависит от имеющихся установок (убеждений) пациента. БГ1 во многом определяет степень дезадаптации пациента.

БП было наиболее выражено при ХГБН по сравнению с МБА и ЧЭГБН. При этом не было достоверных различий между мужчинами и женщинами но общему баллу выраженности болевого поведения. Однако, в зависимости от

пола обнаружились различия в отдельных проявлениях болевого поведения (табл. 2).

Таблица 2

Болевое поведение мужчин и жешции при хронической головной боли напряжения

Исследуемый признак Женщины (»=70) Мужчины (я=34)

Демонстрация симптомов Медикация (употребления лекарств) Ипохондрия 7,7±1,1 7,2±1,5 5,7±2,1 9,4±0,7* 9,0±0,8* 3,8±1,4*

Примечание.'* р<0,05 при сравнении мужчин и женщин. Меньший балл соответствует более выраженному БП.

Для женщин было характерно повышение болевого поведения в демонстрации симптомов, в более активном приеме лекарств (при мигрени и головной боли напрялсения), у мужчин более выражены были ипохондрические проявления (при головной боли напряжения). Выраженность болевого поведения была наибольшей в полотипизированных группах, т.е. у фемининных женщин наиболее выражены были демонстрация симптомов, употребление лекарств, у маскулинных мужчин — ипохондрические проявления. Андрогинность ассоциировалась с демонстрацией симптомов при головной боли напряжения.

На формирование БП дифференцированное влияние оказывают социо-культуральные нормы и тендерные стереотипы, которые следует учитывать при оценке состояния больных мигренью и головной болью напряжения.

Качество жизни. На снижение качества жизни при заболеваниях влияют не только клинические проявления, но и установки, убеждения и ожидания пациента в отношении серьезности, тяжести своего заболевания, возможности излечения. Общий балл снижения качества жизни не различался у мужчин и женщин при мигрени (табл. 3).

Таблица 3

Снижение качества жизни мужчнн и женщин по различным шкалам при мигрени

Исследуемый признак Женщины (»=86) Мужчины (л=24)

Семейные обязанности Социальная активность Профессиональная активность 4,1±1,3 5,1±1,5 3,1±1,4 2,0±2,8* 4,3±1,8* 5,5±1,2*

Общий бал 16,8±1,5 16,3±1,7

Примечание. * ^<0,05 при сравнении показателей мужчин и женщин.

При этом женщины предъявляли больше жалоб. Клиническая картина и аффективные нарушения у женщин были более выражены. При хронической головной боли напрялсения качество жизни было более снижено у мужчин (у женщин — 17,8±0,8, у мужчин — 20,3±1,0, р<0,05). При этом мужчины и женщины не различались в выраженности клинических проявлений и показателях аффективного состояния. Снижение качества жизни было

наибольшим у мужчин и женщин в сферах деятельности традиционных для их тендерной роли. У мужчин максимальным оказалось снижение активности в профессиональной деятельности. У женщин выявлено ограничение в выполнении домашних дел, снижение социальной активности. При этом максимальное снижение этих видов активности отмечается у фемининных женщин, по сравнению с маскулинными женщинами, т. е. обращаться к врачу мужчин и женщин заставляет снижение различных аспектов качества жизни.

Таким образом, на снижение качества жизни у женщин более значимое влияние оказали клинико-психологические факторы, у мужчин — социо-культуральные.

Нейрофизиологическое исследование. Исследование НФР проводилось в соответствии со стандартным протоколом. При всех исследованных нами видах ГБ болевые пороги у больных и здоровых женщин были достоверно более низкими по сравнению со здоровыми мужчинами. При частой эпизодической головной боли напряжения болевые пороги у женщин не отличались от группы контроля, при хронической головной боли напряжения болевые пороги у женщин были достоверно снижены по сравнению со здоровыми испытуемыми. У мужчин пороги боли были также достоверно снижены при ГБ, в большей степени при хронической головной боли напряжения (табл. 4).

Таблица 4

Группа участников исследования Пб, мА Г1р, мА

Контрольная группа:

женщины (и=42) 8,б±0,9 10,2*1,1

мужчины (»=28) 9,5±1,3 11,4±1,4

Больные с МБА:

женщины (и=85) 7,8*1,1" 10,5±1,3

мужчины (и=24) 8,4±0,9# 11,ЬЫ,0

Больные о ЧЭГБН:

женщины {п-Щ 8,2±1,5 10,1*2,0

мужчины (и=22) 8,7±1,1* 10,3*1,7*

Больные с ХГБН:

женщины (77=35) 7,5±1,2**'"* 7,3±1,0**"*

мужчины (и=21) 9,7±1,8 10,2*1,5**

Примечание. *р<0,05 при сравнении здоровых (женщин с женщинами, мужчин с мужчинами) и МБА; р<0,05 при сравнении здоровых (женщин с женщинами, мужчин с мужчинами) и ЧЭГБН; /КО,05 при сравнении здоровых (женщин с женщинами, мужчин о мужчинами) и ХГ'БН; *** р<0,05 при сравнении ЧЭГБН (женщин с женщинами, мужчин с мужчинами) и ХГБН.

По данным НФР, выявлено более значительное снижение порогов боли у мужчин, чем у женщин при мигрени и головной боли напряжения. При этом у здоровых женщин болевые пороги были ниже, чем у мужчин (у женщин 8,6±0,9, у мужчин — 9,5±1,3, /КО,05). Эти данные указывают на исходную большую недостаточность антиноцицептивных (модулирующих) влияний и

более высокую предрасположенность к появлению ГБ у женщин. Формирование ГБ у мужчин происходит при более существенном нарушении антиноцицептивных функций, чем у женщин, что отражается в большей выраженности снижения болевых порогов по данным НФР. Результаты исследования влияния тендерного фактора на величину болевых порогов показали, что у фемининных и Ндф пациентов болевые пороги были ниже по сравнению с маскулинными и андрогинными пациентами. Это отмечалось при мигрени (табл. 5) и частой эпизодической головной боли напряжения (табл. б).

Таблица 5

Уровни болевых порогов (Пб и Пр) в зависимости от тендерной

характеристики при мигрени

Порог боли Жф (и=27) Жм (и =8) Мф (я-5) Мм (и=7) Анд («=37) Ндф (и=26)

Пб, мА Пр, мА б,б±0,9 10,1±0,9 8,1±2,0" 10,б±2,3 7,8±1,8 8,9±1,5 8,9±1,4" 12±1,8" 8,3±0,8 10,3±0,9 б,7±1,1 9,2*1.8***

Примечание, Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: у Жм и Жф; * у Мм и Мф; у Анд и Ндф.

Таблиг/а 6

Уровни болевых порогов (Пб и Пр) в зависимости от гендериой характеристики при частой эпизодической головной боли напряжения

Порог боли Жф (и=1б) Жм (и=9) Мф (и=б) Мм («=5) Андр (в-13) Ндф (п=19)

Пб, мА Пр, мА Пб/Пр 7,5±1,3 10,1±2Д 0,б5±0,07 8,9±1,7* 10,3±1,8 0,75±0,1* 8,5±1,3 9,б±2,3 0,81±0,7 9,2*0,8" 11,1±1,6** 0,82±0,б 7,7±1,б 10,0±1,7 0,77±0,5 7,2±1,4 9,3±2,0*** 0,75±0,4

Примечание, Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * у Жм и Жф; * у Мм и Мф; у Анд и Ндф,

По-видимому, в реализации головной боли существенное значение имеет исходно более низкая активность антиноцицептивных механизмов, что в большей степени характерно для фемининных женщин, фемининных мужчин, а также мужчин и женщин недифференцированной группы. Поскольку фемининность больше представлена в популяции женщин, это может объяснить в среднем более низкие пороги у женщин, большую распространенность в группе мигрени фемининных мужчин (у которых болевые пороги были также ниже, чем у маскулинных пациентов) свидетельствуют о том, что именно фемининные мужчины являются наиболее уязвимыми в популяции мужчин в отношении мигрени.

При головной боли не отмечалось различий между мужчинами и женщинами по показателям экстероцептивной ■ супрессии, что указывает на отсутствие различий в активности стволовых ингибирующих механизмов антиноцицепции, по крайней мере вне болевого периода головной боли.

Исследование тригсминалышх вызнанных потеициалов (ТВП) проводилось по специальной методике. Регистрирующие электроды были установлены над областью задней центральной извилины в соответсвии с соматотопической проекцией лица на стороне контралатеральной стимуляции. Стимулирующие электроды располагались в надбровной области иннервации 1 ветви тройничного нерва. Исследовали контралатеральный компонент Р20 (латентность и амплитуду).

Женщины характеризовались исходно более высокой нейрональной возбудимостью. У здоровых женщин амплитуда ТВП была выше и латенция ТВП короче по сравнению с мужчинами (амплитуда Р20 (мА) у женщин — 5,2±1,5, у мужчин — 4,5±1,3, ¿><0,05; латенция компонента Р20 у женщин (мс) — 19,3±3,1, у мужчин — 20,4±2,7,р<0,05).

По данным ТВП, в группе МБА отмечено увеличение амплитуды компонента Р20, по сравнению со здоровыми. Выраженность этого повышения была достоверно больше у мужчин. Это свидетельствует об исходно повышенной функциональной активности тригеминальной системы у женщин при мигрени. Женский пол и фемининная тендерная характеристика связаны с исходно более низкой активностью антиноцицептивных систем и повышенной возбудимостью тригеминальной системы, что указывает на важную роль пола и тендера в механизмах патогенеза ГБ.

Повышенная возбудимость тригеминальной системы (повышение амплитуды компонента Р20 ТВП) у женщин является еще одним фактором объясняющим большую предрасположенность женщин к ГБ.

Таким образом, женский пол, недифференцированная и фемининная тендерная характеристики ассоциируются с недостаточностью антиноцицептивных систем, повышенной сенситивностыо к различного рода стимулам и являются факторами риска развития головной боли.

Полученные с помощью нейрофизиологических методов факты позволяют заключить, что женщины исходно более предрасположены к развитию головной боли вследствие недостаточности антиноцицептивной системы и повышенной возбудимости тригеминоваскулярной системы.

Роль пола при мигрени и головной боли напряжения (клшшко-

психофизиологический и социо-культуральный портрет мужчин и

женщин)

Анализ клинико-психофизиологических и социо-культуральных характеристик мужчин и женщин при мигрени показал, что мужчин приводило к врачу опасение того, что болезнь может угрожать их способности работать, «зарабатывать деньги», в то время как женщин в большей степени беспокоили непосредственно соматические ощущения (боль, тошнота, головокружение и т.д.). Женщины предъявляют врачу больше жалоб, клинические проявления у них были ярче и более развернутыми. При мигрени у женщин был выше уровень тревоги, не было

достоверных различий между мужчинами и женщинами в нейрофизиологических показателях.

Несмотря на более выраженные клинические проявления и более высокий уровень тревожности в группе женщин, не было различий между мужчинами и женщинами в снижении качества жизни. При ЧЭГБН различия между мужчинами и женщинами были менее выраженными, чем при МБА. При ХГБН клинические проявления были более развернутыми как у женщин, так и у мужчин. Уровень тревоги, депрессии и агрессии были также повышены при ХГБН как у женщин, так и у мужчин. Мужчины и женщины не различались по выраженности болевого поведения. Женщины чаще использовали копинг-стратегшо «избегание» при ХГБН.

Однако при более или менее схожих клинических и аффективных проявлениях заболевания, отсутствии различий в нейрофизиологических показателях, снижение качества жизни у мужчин было более выраженным по сравнению с женщинами. Полученные данные подчеркивают различную значимость клинических и аффективных проявлений для мужчин и для женщин. По-видимому, для женщин в снижении качества жизни большее значение имеют соматические ощущения (клинические проявления, аффективные нарушения), для мужчин — социо-кулътуральиые факторы (угроза потери трудоспособности, профессиональная неудовлетворенность).

При разделении пациентов на группы с высокой и низкой степенью дезадаптации (соответственно > 50 либо < 50 по шкале Ван Корффа) оказалось, что представленность женщин с высокой степенью дезадаптации оказалась несколько выше (58%), чем женщин с более низкой степенью дезадаптации (42%) в группе женщин. Мужчин с высокой и низкой степенью дезадаптации было примерно одинаковое количество.

При сравнении ряда социо-культуральных факторов, характеризующих мужчин и женщин с низкой и высокой степенью дезадаптации обнаружилось, что у мужчин с высокой дезадаптацией было в большей степени снижено качество жизни по шкале профессиональной удовлетворенности (р<0,05). Для них также было характерно снижение сексуальной активности. Для женщин с высокой степенью дезадаптации была характерна неудовлетворенность в семейных отношениях (табл. 7).

Таким образом, обнаружилось, что степень дезадаптации в большой степени повышена именно тогда, когда у пациентов имеется неудовлетворенность именно в тех социо-культуральных аспектах, которые максимально значимы с точки зрения тендерных идеалов (для мужчин — профессиональная и сексуальная состоятельность, дяя женщин — удовлетворенность семейными отношениями). Учитывая представленные данные, можно предположить роль гендерно-ролевого конфликта как одного из механизмов (факторов) поддержания более высокой дезадаптации и хронификации головной боли.

Таблица 7

Качество жизни (в баллах) при ГБ мужчин и женщин с низкой и _высокой степенью дезадаптации_______

Исследуемый признак Женщины Мужчины

низкая высокая низкая высокая

степень степень степень степень

Семейная удовлетворенность Профессионал 1,8*0,9 2,2*1,1 2,3 ±1,1* 2,1*0,7 1,7*0,8 1,9±0,9 1,8*0,8 2,8*1,1*

удовлетворенность Материальная 1,2±0,5 1,3±0,6 1,3-1:0,5 1,5*0,8

удовлетворенность Спортивная активность Сексуальная активность 2,2*0,8 2,2*1,0 2,3±0,8 2,0*0,9 2,1*0,9 2,0*1,1 2,3*1,2 2,4*1,5*

Примечание. * — значимость различий (р<0,05) при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адаптации.

РОЛЬ ТЕНДЕРА ПРИ МИГРЕНИ И ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

Особенности клинико-психофизиологического паттерна маскулинных и фемининных пациентов при головной боли

Фемининные пациенты характеризовались более выраженными клиническими проявлениями (выше частота, длительность ГБ, чаще тошнота, рвота, фото-, фонофобии, ночные приступы), аффективными изменениями (выше уровень тревожности, депрессии, некоторых видов агрессии) по сравнению с маскулинными пациентами. Высокая фемининность ассоциировалась с определенными видами болевого поведения (демонстрация симптомов, пристрастие к лекарствам). Болевые пороги у фемининных пациентов были ниже по сравнению с маскулинными пациентами. В целом отмечалось более выраженное снижение качества жизни (чаще всего в выполнении семейных обязанностей) у феминниных пациентов (особенно при мигрени, частой эпизодической головной боли напряжения). Степень дезадаптации по анкете Ван Корффа в группе фемининных пациентов была выше, чем у маскулинных пациентов, причем выраженность различий была выше в группе женщин по сравнению с группой мужчин.

В ряде случаев влияние тендерной характеристики зависело от пола. Так, высокая фемининность у мужчин ассоциировалась с высокой раздражительностью, в то время как высокая фемининность у женщин ассоциировалась с более низкой раздражительностью,

Таким образом, фемининная тендерная характеристика ассоциируется с более выраженными клинико-психофизиолошческими изменениями и более выраженной дезадаптацией при ГБ.

Особенности клинико-психонейрофизиологинеского паттерна андро-гинов и недифференцированных пациентов при головной боли

В целом (при мигрени, частой эпизодической головной боли напряжения) группа пациентов с недифференцированной тендерной характеристикой отличалась более выраженными клиническими нарушениями (выше интенсивность, частота, длительность головной боли), более негативным аффектом (более высокий уровень тревожности, депрессии), более низкими болевыми порогами. При хронической головной боли напряжения андрогинные пациенты демонстрируют большую выраженность по шкале физической агрессии, раздражительности, обиды, подозрительности, вербальной агрессии, чувству вины, индексу враждебности. Фактор хронизации, по-видимому, оказал более выраженное влияние и на снижение качества жизни андрогинных пациентов.

Таким образом, в целом, наиболее дезадаптированными представляются пациенты недиференцированной тендерной группы. Андрогинные пациенты оказались наиболее «сохранными» при ГБ. И только при хронической ГБ «деформируются» некоторые влияния андрогинной тендерной характеристики на клинико-психонейрофизиологические параметры.

При сравнении представленности пациентов с высоким уровнем дезадаптации (более 50 баллов по шкале Ван Корфа) из разных тендерных групп оказалось, что больше всего пациентов с высокой степенью дезадаптациии было в группе с недифференцированной тендерной характеристикой, а меньше всего «дезадаптированных» пациентов было в андрогинной группе (табл. 8).

Таблица 8

Доля пациентов с высокой и низкой степенью дезадаптации во всех тендерных группах (Ндф, Жф, Мф, Жм, Мм, Аид), %_

Группа Высокая степень Низкая степень

Ндф (и= 105) 61 39

Жф (и= 77) 55 45

Мф (и= 18) 47 53

Жм (и =25) 32 68

Мм (и=38) 24 76

Анд (и=95) 17 83

Женщины и мужчины фемининной тендерной группы были менее адаптированы по сравнению с маскулинными пациентами. Полученные данные подчеркивают важность учета тендерной характеристики для оценки адаптивных возможностей пациента с ГБ.

Сравнение некоторых социо-культуральных характеристик фемининных и маскулинных мужчин при низкой и высокой степени дезадалтации показало, что маскулинные мужчины с высокой степенью дезадаптации характеризовались низкой профессиональной, финансовой удовлетворенностью (чем выше балл, тем выше неудовлетворенность). Они также отличались более низкой сексуальной активностью и редко занимались

спортом по сравнению с маскулинными мужчинами с более низкой степенью дезадаптации (табл. 9).

Таблица 9

Сравнение социо-культуральных характеристик фемининных и

Показатель М(|) Мм

низкая высокая низкая высокая

степень степень степень степень

Семейная 1,9*0,7 2,3*1,2 * 2,0*1,4 2,2*1,3

удовлетворенность Профессиональная 2,0*0,8 2,1±0,7 1,9*08 2,7*1,2*

удовлетворенность Материальная 1,2*1,1 1,1*0,7 1,0*0,4 1,5*0,7*

удовлетворенность Спортивная активность Сексуальная активность 2,1±0,8 2,2*1,0 2,3±1,2 2,3±0,9 1,8*0,9 2,0*1,2 2,4*1,2* 2,5*1,4*

Примечание. *р<0,05 при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адаптации

В то же время сравнение социо-культуральных характеристик фемнниных и маскулинных женщин при низкой и высокой степени дезадаптации показало, что для более дезадаптированных женщин была характерна более низкая удовлетворенность семейными отношениями и более низкая сексуальная удовлетворенность (табл. 10).

Таблица 10

Сравнение социо-культуральных характеристик фемининных и маскулинных

женщин при низкой и высокой степени дезадаптации

Показатель Жф Жм

низкая высокая низкая высокая

степень степень степень степень

Семейная 1,8*0,7 2,5*0,7 * 2,1*1,1 2,3*0,7

удовлетворенность Профессиональная 1,7*0,9 1,9*0,6 1,5*0,4 2,4*0,9*

удовлетворенность Материальная 1,1*0,4 1,2*0,5 1,0*0,3 1,1*0,7

удовлетворенность Спортивная активность 2,0*0,6 2,1*0,8 2,1*1,1 2,0*0,8

Сексуальная 1,5*0,5 2,4±0,8* 2,2*0,8 2,3*0,б

активность

Примечание. *р<0,05 при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адинтации.

У пациентов Ндф группы не удалось обнаружить отличий в зависимости от степени дезадаптации. Вероятно, отсутствие тендерных ориентиров дезактуализирует значимость определенных социо-культуральных факторов для формирования дезадаптации (табл. 11).

Таблица 11

Социо-культуралышя характеристика женщин с разной степенью дезадаптации

Показатель Анд Ндф

низкая высокая низкая высокая

степень степень степень степень

Семейная 1,9±0,5 2,б±1,0* 2.0±0,7 2,2±0,9

удовлетворенность Профессиональная 1,5±0,4 2,4*0,5* 1,9±0,5 2,0±0,7

удовлетворенность Материальная 1,2±0,7 1,1±0,3 1,2±0,4 1,0±0,8

удовлетворенность Спортивная активность Сексуальная активность 1,9±0,б 2Д±0,8 2,0±0,5 2,5±0,8* 2,0±0,4 2,0±0,5 2,2±0,7 2,2±0,6

Примечание. * р<0,05 при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адаптации.

Таким образом, более выраженная степень дезадаптации может наблюдаться у пациентов различных тендерных групп. При этом степень дезадаптации повышается именно тогда, когда у этих пациентов наблюдается неудовлетворенность именно в тех социо-культуральных аспектах, которые максимально значимы для пациентов с точки зрения соответствия тендерным идеалам.

Концепция гендерно-ролевого конфликта

Тендерная характеристика во многом определяет особенности клинических проявлений и патогенеза головной боли. Наиболее тяжелые клинические проявления, аффективные нарушения, более грубые изменения нейрофизиологических показателей отмечаются у пациентов с недифференцированной тендерной характеристикой и фемининных мужчин.

Указанные проявления могут быть результатом гендерно-ролевого конфликта, когда внутренние тендерные установки пациентов не соответствуют социальным ожиданиям их окружения, когда их поведение не соответствует тендерным нормам, существующим в обществе.

Гендерно-ролевой конфликт у лиц с недифференцированной тендерной характеристикой связан с тем, что у них ослаблены или отсутствуют тендерные ориентиры. У фемининных мужчин внутренние фемининные установки входят в конфликт с требованиями окружения соответствовать мужским тендерным нормам. Это повышает степень дезадаптации этих пациентов посредством повышения уровня тревожности, депрессии, выбора дезадаптивпых копинг-стратегий и путем влияния на системы антиноцицепции (ослабление антиноцицептивных функций). В конечном итоге это способствует хронизации головной боли. Таким образом, недифференцированная тендерная характеристика и фемининнооть у мужчин способствуют более тяжелому течению и являются факторами риска хронификации ГБ.

выводы

1, Характеристики головной боли у мужчин и женщин имеют определенные особенности клинической картины. Женщин отличает от мужчин большее число сопровождающих приступ симптомов (тошнота, рвота, фото-, фоно-, осмофобия), большее количество ночных приступов (при мигрени), большая представленность провоцирующих факторов (мигрень, головная боль напряжения), при мигрени у женщин были выявлены дополнительные специфические провоцирующие факторы, приступы головной боли были более длительные (при мигрени, частой эпизодической головной боли напряжения), продрома и постдрома встречались чаще (мигрень). Нарушения вне приступа также чаще и более широко были представлены у женщин (мигрень, частая эпизодическая головная боль напряжения). У женщин выделены дополнительные факторы риска (становление менструальной функции, беременность, роды, аборты, прием оральных контрацептивов, менопауза, заместительная гормональная терапия). С точки зрения тендера, указанные различия в большей степени были выражены у фемининных мужчин и женщин по сравнению с маскулинными мужчинами и женщинами. Полученные данные свидетельствуют о том, что женский пол и фемининность являются факторами, предрасполагающими к более частым и тяжелым приступам мигрени и более выраженным клиническим проявлениям головной боли напряжения.

2, Тендерная характеристика определяет не только ряд особенностей клинической картины мигрени и головной боли напряжения. Каждая тендерная группа характеризуется, кроме того, своим клинико-психонейрофизиологическим паттерном. Наиболее тяжелое клиническое течение, психологические и нейрофизиологические изменения были характерны для пациентов с недифференцированной тендерной характеристикой. Наиболее благоприятное клиническое течение отмечалось в группе андрогинных пациентов при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения. При хронической головной боли напряжения влияние тендерного фактора уменьшается.

3, При мигрени представленность мужчин фемининного типа была выше по сравнению с представленностью в группе головной боли напряжения и в контрольной группе. Фемининные мужчины наиболее уязвимы в популяции мужчин в отношении мигрени. При мигрени представленность феминных женщин была также выше по сравнению с головной болью напряжения и группой здоровых. Фемининная тендерная характеристика ассоциируется с более тяжелыми клиническими проявлениями, более выраженными психологическими и нейрофизиологическими изменениями по сравнению с маскулинной, что определяет более высокую дезадаптацию фемининных пациентов. Высокая фемининность является фактором риска развития мигрени и более тяжелого течения болезни.

4. Более низкие значения болевых порогов у женщин и у пациентов с фемининной тендерной характеристикой, а также исходно более высокая амплитуда Р20 тригеминапьных вызванных потенциалов свидетельствуют о недостаточности антиноцицептивных систем и об исходно повышенной функциональной активности тригеминальной системы у лиц этой тендерной группы. Женский пол и фемининная тендерная характеристика также ассоциируются с большим количеством симптомов и более тяжелыми клиническими проявлениями. Это указывает на важную роль пола и тендера в механизмах патогенеза ГБ.

5. Снижение качества жизни у мужчин было связано с профессиональной неудовлетворенностью и низкой сексуальной активностью, у женщин - с соматическими жалобами, более высоким уровнем тревожности, а также с ограничением возможности справляться с домашними обязанностями. Снижение качества жизни у мужчин в большей степени связано с социо-культуральными факторами, у женщин - с клинико-психологическими факторами. Причиной снижения качества жизни при головной боли может быть гендерно-ролевой конфликт, в большей степени актуальный для мужчин.

6. Болевое поведение при хронической головной боли напряжения было более выражено по сравнению с мигренью и частой эпизодической головной болью напряжения. Для женщин характерным было демонстрация симптомов и избыточное употребление лекарств, а для мужчин — ипохондризация. Это указывает на дифференцированное влияние социо-культуральных норм и тендерных стереотипов на реализацию болевого поведения при головной боли. В связи с этим при оценке болевого поведения важно учитывать вклад тендерных стереотипов.

7. Пол и тендерная характеристика во многом определяют выбор тех или иных копинг-стратегий. В зависимости от типа головной боли мужчины и женщины склонны выбирать различные копинг-стратегии. При мигрени -женщины активнее, чем мужчины, и активнее чем здоровые женщины используют «избегание». Пол и тендерная характеристика определяют эффективность использования копинг-стратегий. Более активное использование копинг-стратегии «направленность на решение проблем» является более адаптивным как для мужчин, так и для женщин, в то время как более активный выбор копинг-стратегии «избегание» был адаптивным для женщин и дезадаптивным для мужчин. Для мужчин и женщин фемининного типа более адаптивным является выбор шкалы «социальной поддержки», для мужчин и женщин маскулинного типа — «направленность на решение проблем». В то же время более активное использование копинг-стратегии «избегание» оказывается адаптивным для фемининных женщин, но дезадаптивным для маскулинных мужчин.

8. Тендер определяет особенности клинической картины головной боли посредством взаимодействия психологических и социо-культуральных факторов на фоне детерминированных полом биологических характеристик

мужчин и женщин, при повышенной возбудимости тригеминоваскулярной системы и определенной недостаточности шгашоцицептивиых систем мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для дифференциальной диагностики и контроля за течением и эффективностью лечения больных мигренью и головными болями напряжения целесообразно применять разработанную нами «Анкету головной боли», позволяющую выявить подробную характеристику клинической картины заболевания.

2. Для выявления тендерной характеристики у больных с ГБ может применяться «Поло-ролевой опросник Сандры Бэм», Выявление тендерной характеристики позволяет уточнить прогноз заболевания и дифференцированно подойти к психотерапевтическому лечению.

3. Выявление тендерной характеристики каждого больного о учетом пола и клинических особенностей течения мигрени и ГБИ позволяет более точно оценить степень дезадаптации пациентов и прогноз заболевания. Предложенный методический подход представляет собой клинико-теоретическую базу для разработки дифференцированных подходов к лечению (психотерапии) пациентов с учетом пола и тендерной характеристики.

4. При разработке лечебных и терапевтических программ у больных с головной болью необходимо учитывать тендерные стереотипы в формировании болевого поведения для коррекции социальной адаптации пациентов.

5. У женщин с головными болями нейрофизиологические параметры при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения приближены к показателям здоровых женщин (нет достоверных различий по сравнению с женщинами контрольной группы), в то время как у мужчин имеются достоверные отличия по указанным показателям по сравнению со здоровыми испытуемыми. Это необходимо учитывать при интерпретации данных исследования ноцицептивного рефлекса у мужчин и женщин.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблема тендера в неврологии // Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — Т.

103 (10) -- С. 4-14. (Соавт.: Войн A.M.).

2. Мигрень: динамика психофизиологического паттерна II Журн. неврол. и

психиатр. — 2000. — Т. 100 (12). — С. 13-20. (Соавт.: Вейн A.M., Колосова O.A.),

3. Юшншсо-психологический анализ большой когорты больных мигренью

(сообщение 1) // Журн. неврол. и психиатр. — 2002. — Т. 102. — № ю.

— С. 7-12. (Соавт.: Вейн A.M., Осипова В.В., Колосова O.A. и др.).

4. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения //.

Интернет-журнал «Головная боль». — 2005 — № 10. (Соавт. Фролов A.A., Коржавина В.Б.).

5. Тендер и боль // Журн. неврол. и психиатр. — 2005. — Т. 105(10). — С. 72-

74. (Соавт.: Голубев В.Л., Вейн A.M.).

6. Нейропатический болевой синдром: кяияико-нейрофизиологаческий

анализ.// Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — № 10. — С. 16-21. (Соавт.: Анисимова Е.И.).

7. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения //

Интернет-журнал «Головная боль». — 2005. — № 10. (Соавт.: Фролов A.A., Коржавина В.Б.).

8. Ноцицептивный мигательный рефлекс при мигрени // IX Всерос. съезд

неврол. — Сб. трудов. - Ярославль, 2006. — С. 9. (Соавт.: Фролов A.A., Коржавина В.Б.).

9. Терапия боли. Как избежать осложнений // Справочник врачей общей практики. — 2007. — № 11. — С. 21-26.

10. Золофт. Возможности применения // Рус. мед. журн. — 2007.

11. Психосоциальные факторы, тендер и боль // Журн. неврол. и психиатр. —

2004. — Т. 104(11). — С. 70-73. (Соавт.: Голубев В.Л., Вейн A.M.).

12. Функциональное состояние тригеминальной системы при головной боли

напряжения.//Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности ассиметрии и пластичности мозга: Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2006. —• С. 136-139. (Соавт.: Фролов

A.A., Коржавина В.Б.).

13. Ноцицептивный флексорныйрефлекс // Боль.— 2004. — № 2. — С. 2-7.

14. НФР у мужчин и женщин при ГБН.// // Интернет-журнал «Головная боль»

— 2006—№12. (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).

15. Пол в неврологии // Избранные лекции по неврологии / Под ред. проф.

B,Л. Голубева. — М.: Эйдос Медиа, 2005. — С.82-95.

16. Кто больше страдает при мигрени; мужчины или женщины? // Терапевт.

— 2006. — № 10. — С. 35-38.

17. Влияние тендера на болевой порог мужчин и женщин. // Интернет-журн.

«Головная боль». — 2006. — № 12. (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).

18. Социо-культуральные факторы и. пол при мигрени // Интернет-журн,

«Головная боль» — 2006—№ 12.

19. Социо-культуральные факторы и иол при мигрени и ГБН // Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Головная боль — 2007» (Москва, 13-15 декабря 2007).

20. Пол и головные боли // Боль. — 2005. — № 2,

21. Тригеминальпые вызванные потенциалы при мигрени. // Журн. неврол. и

психиатр. — 1998. — Т. 98(4). — С. 29-31. (Соавт.: Чернышов О.С., Вейн A.M., Колосова O.A.).

22. Влияние тендера на болевой порог мужчин и женщин при мигрени без ауры // Интернет-журн. «Головная боль». — 2007.—№ 1. (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).

23. Влияние пола и тендера на показатели НФР у мужчин и женщин е

мигренью : Тез. конф. «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 28-30 июня 2005 г.). — Самара, 2005. — С. 26. (Соавт.: Голубев В.Л.).

24. Половой диморфизм при паркинсонизме // Журн. неврол. и психиатр. —

2003. —Т. 103(12). — С .10-14. (Соавт.: Садеков Р.А., ВендроваМ.И.).

25. Лечение головной боли напряжения сирдалудом. // Журн. неврол. и

психиатр. — 1997— 97(11). — С. 36-38. (Соавт.: Филатова Е.Г., Соловьева А.Д.).

26. Blood flow velocity and pulsatility index differences in patients with unilateral

migraine //Headache. — 2001. — 41(7). — P. 704-709. (Соавт.: Chemyshov O.Y., Vein A.M., Mathew N.T.,Kolosova O.A).

27. Gabapentin in migraine prophylaxis // Abstract. Cephalalgia. — 2003. — P.87.

(Соавт.: SadekovR,A., Vein A.M.).

28. Migraine in man. 11th World Congress on Pain (Sydney, Australia, August 21-

26,2005). — Sydney, 2005. — P. 112.

29. Level of Anxiety in male and female migrainers seeking medical assistance. The

3rd International Forum on Pain Medicine (Montreal, Canada, June 28 — July 1, 2007). — Montreal, 2007. — P. 23.

30. Psychophysiologic hyperactivity preceds migraine attack. 9th Congress of the International Headache Society. The 9th Congress of the International Headache Society (Barcelona, Spain, June 22-26, 1999). — Barcelona, 1999.

— P. 45.

31. Sex and Gender in Tention Type Headache // The 1st World Congress on Gender Specific Medecine( Berlin, February 23-26, 2006), — Berlin, 2006.

— P. 18.

32. RIII parameters in male and female migraine sufferers. The XI Congress of the International Headache Society in Rome (Italy, September 14, 2003). — Rome, 2003,—P. 35.

33. Gender impact on quality of life in Migraine. The 2nd World Congress on Gender Specific Medicine and Ageing (Rome, March 8-11, 2007). — Rome, 2007.—P. 31.

34. Migraine in the elderly male. The 1st European Congress on the Aging Male

(Warsaw, Poland, June 14-16,2007). ----- Warsaw, 2007. — P. 5.

35. Sex and Gender in Migraine // The 5th World Congress on Aging Male. — Zalcburg, 2006.—P. 17.

Список сокращений

Анд — андрогшшые мужчины и женщины

БП — болевое поведение

ГБ — головная боль

ГБН — головная боль напряжения

Жм — женщины маскулинные

Жф — женщины фемининные

КЖ — качество жизни

МБА — мигрерь без ауры

Мм . — мужчины маскулинные

Мф — мужчины фемининные

Ндф — недифференцированная тендерная характеристика

НФР — ноцицептивный флексорный рефлекс

Лб — порот болевой чувствительности

Пр — порог рефлекса

твп — тригеминальные вызванные потенциалы

ХГБН — хроническая головная боль напряжения

ЧЭГБН — частая эпизодическая головная боль напряжения

ЭС — экстероцептивная супрессия

К — индекс Сандры Бэм

V I

Подписано в печать 20.07.2007. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1814

игамискивскш О ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Актуальность темы

Мигрень и головная боль напряжения (ГБН) являются одними из самых распространенных заболеваний нервной системы. До последнего времени в диагностике и лечении многих патологических состояний, в том числе при головной боли (мигрень, ГБН), фактору пола не придавалось должного значения. Между тем мигрень встречается в 3 раза чаще, а ГБН в 1,5-2 раза чаще у женщин. Во многих публикациях отсутствуют указания на пол обследуемых, в других для сохранения «чистоты эксперимента» намеренно исключаются женщины (Legato М., 2004). Критерии диагностики и подходы к лечению многих заболеваний универсальны для мужчин и женщин. В то же время тяжесть течения заболевания, его исход, ответ на лечение во многих случаях зависят от пола пациента (Вейн A.M., 1995; Fillingim R., 1998).

Общеизвестным является , факт большей распространенности головной боли (ГБ) среди женщин. В то же время предлагаемые сегодня теории патогенеза ГБ не учитывают пол пациентов. Нет ответа на вопросы: почему реже, но все же и мужчины страдают мигренью и ГБН? Чем объясняются различия между мужчинами и женщинами в распространенности различных типов ГБ?

В научной литературе для обозначения различий между мужчинами и женщинами используют термины «пол» и «гендер», часто употребляя их как синонимы. На наш взгляд удобным является предложение некоторых исследователей разделить эти два понятия.

Термин «пол» используют тогда, когда речь идет о биологически детерминированных (генетические, анатомические, гормональные, физиологические) особенностях организма, определяющих женские и мужские черты. Термин «гендер» принято употреблять для обозначения таких характеристик личности как мужественность («маскулинность») и женственность («фемининность»), обусловленных влияниями социо-культуральной среды, т.е. стереотипами, представлениями существующими в обществе о том, какие личностные качества (психоповеденческий паттерн) соответствуют мужскому и какие женскому полу (Deaux К., 1985; UngerR., Crawford М., 1992; Bern S., 1993).

Люди в разной степени привержены традиционным тендерным ролям. Различия между мужчинами и женщинами в определенных реакциях, в том числе ответы на болевое раздражение, во многом обусловлены не только биологическими особенностями мужчин и женщин, но и различной степенью выраженности у них маскулинности и фемининности.

До настоящего врехМени проведено чрезвычайно мало исследований, где изучались особенности патогенетических механизмов, болевое поведение в зависимости от пола при болевых синдромах. Исследований по изучению роли тендерной характеристики при головной боли не проводилось.

Таким образом, несмотря на определенные попытки исследования влияния пола на особенности головной боли, много вопросов остаются невыясненными. Недостаточно данных о возможных различиях в патогенезе головной боли, нет клинико-теоретической базы для разработки дифференцированных подходов к лечению головной боли в зависимости от пола. В связи с этим актуальной в научном и практическом отношении проблемой современной неврологии является исследование клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени и головной боли напряжения в зависимости от пола и тендера. Практически не разработанными остаются дифференцированные подходы к диагностике и лечению мигрени и ГБН в зависимости от пола и тендера.

Научная новизна

Научная новизна состоит в принципиально новом биопсихосоцио-культуральном подходе к исследованию ГБ с учетом пола и тендера пациентов. Благодаря применению такого подхода выявлена подробная картина болевого синдрома на физиологическом, психологическом, когнитивном и поведенческом уровне, позволяющая получить целостное представление о состоянии больного, что является необходимым условием создания дифференцированных лечебных, главным образом психотерапевтических, подходов.

Впервые в исследовании мигрени и ГБН дифференцированно оценивалась выраженность маскулинности и фемининности с помощью «Полоролевого опросника Сандры Бэм» (Bern S., 1974).

Впервые исследовалось влияние тендерной характеристики на клинические проявления, состояние аффективной сферы, болевое поведение, нейрофизиологические показатели при мигрени и ГБН. Показано, что лица с низкой фемининностью и маскулинностью чаще встречаются при разных видах ГБ (МБА и ГБН). Кроме того, при мигрени чаще встречаются фемининные пациенты (как среди мужчин, так и среди женщин). Это может свидетельствовать о том, что недифференцированная тендерная характеристика (Ндф) является фактором риска развития обеих исследованных форм головной боли (мигрени и ГБН), а высокая фемининность — фактором риска развития только мигрени. Выявление тендерной характеристики позволяет уточнить прогноз ГБ. Наиболее адаптированными, несмотря на наличие ГБ, являются пациенты андрогинной группы, а самыми уязвимыми — пациенты с недифференцированной тендерной характеристикой.

По данным нейрофизиологического исследования, выявлена сниженная активность антиноцицептивных механизмов у здоровых женщин, что указывает на то, что они биологически более предрасположены к формированию ГБ, в то время как для развития ГБ у мужчин требуются более выраженные изменения антиноцицептивных систем.

Продемонстрировано влияние социо-культуральных факторов на качество жизни мужчин и женщин, страдающих ГБ. Для мужчин наиболее значимы были профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность, в то время как женщины были больше обеспокоены своим соматическим здоровьем.

При отсутствии количественных различий между мужчинами и женщинами по ряду психологических показателей имеются качественные различия в болевом поведении и агрессии: в болевом поведении женщин доминировали демонстрация симптомов, склонность к избыточному употреблению лекарств, более выражены были подозрительность и раздражение, у мужчин преобладали ипохондрические тенденции и физическая агрессия.

Успешность выбора копинг-стратегий с точки зрения адаптации зависит от пола и тендера пациентов. Что хорошо для женщин — не обязательно хорошо для мужчин, и наоборот. Мужчины и женщины с хорошей адаптацией чаще выбирали копинг-стратегию «направленность на решение проблемы». В то же время выбор копинг-стратегии «избегание» был адаптивным для женщин, в то время как для мужчин выбор этой копинг-стратегии ассоциировался с большей степенью дезадаптации.

Сформулирована концепция гендерно-ролевого конфликта при головной боли, без учета которого невозможна адекватная психотерапевтическая помощь этой категории больных.

Теоретическое значение

Тендерная характеристика определяет особенности клинической картины и патогенез ГБ посредством взаимодействия психологических, социо-культуральных факторов и детерминированных полом биологических характеристик мужчин и женщин. Показана роль гендерно-ролевого конфликта как в формировании ГБ, так и в определении степени дезадаптации при ГБ. При несоответствии фемининных установок биологическим ресурсам и социальным ожиданиям формируется фемининный гендерно-ролевой конфликт, что приводит к выраженным аффективным нарушениям и дезадаптивному болевому поведению фемининных пациентов с ГБ. При низком уровне фемининности и маскулинности формируется гендерно-ролевой конфликт в недифференцированной группе, связанный с отсутствием тендерных ориентиров, который приводит к тяжелым клиническим проявлениям и более выраженной дезадаптации больных.

Практическая значимость работы

Предложен новый способ анализа тендерной характеристики, который позволяет оценивать возможности адаптации больных ГБ и уточнять прогноз течения заболевания. Выявление недифференцированной и фемининной тендерных характеристик пациентов будет свидетельствовать о высокой степени дезадаптации и плохом прогнозе по сравнению с маскулинными и андрогинными характеристиками.

Предложена «Анкета головной боли», предназначенная для скрининг-диагностики различных типов ГБ и подробной характеристики течения заболевания, что позволяет оптимизировать терапевтическую тактику.

Предложена анкета «Социо-культуральный профиль» позволяющая оценить влияние социо-культуральных факторов на течение заболевания у конкретного больного.

При трактовке данных нейрофизиологических исследований важно учитывать пол и тендер. У здоровых женщин по сравнению со здоровыми мужчинами имеется исходная недостаточность антиноцицептивных систем и повышенная активность тригемино-васкулярной системы, на что указывают достоверно более низкие болевые пороги и более высокая амплитуда компонента Р20 тригеминальных вызванных потенциалов.

В снижении качества жизни выявлена различная значимость для мужчин и женщин биологических и социо-культуральных факторов. Для женщин большее значение имеют биологические факторы: исходная недостаточность антиноцицептивных систем, повышенная чувствительность к различного рода стимулам. Для мужчин — социо-культуральные факторы: профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность. Это необходимо учитывать в реабилитации больных.

Данные, полученные с помощью предложенного методического подхода, представляют собой клинико-теоретическую базу, необходимую для разработки дифференцированных подходов к лечению включая психотерапию с учетом пола и тендерной характеристики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тендерная характеристика является значимым фактором в клинике и патогенезе мигрени и головной боли напряжения. Она определяет тяжесть клинических проявлений, выраженность аффективных нарушений, снижение качества жизни, выбор копинг-стратегий, степень дезадаптации.

2. Влияние тендерного фактора зависит от соотношения маскулинности и фемининности. При низкой выраженности фемининности и маскулинности (недифференцированная тендерная характеристика) отмечаются наиболее тяжелые клинические проявления, более выраженные психологические и нейрофизиологические нарушения, что приводит к большей степени дезадаптации в этой тендерной группе. При высокой степени фемининности и маскулинности (андрогинная тендерная характеристика) отмечается меньшая степень дезадаптации, что проявляется менее выраженными клиническими, психологическими и нейрофизиологическими отклонениями.

3. Выделено 6 типов гендерно-ролевого конфликта в зависимости от пола и тендерной характеристики: у фемининных мужчин (Мф), у маскулинных мужчин (Мм), у фемининных женщин (Жф), у маскулинных женщин (Жм), у андрогинных пациентов (Анд) и у пациентов недифференцированной группы (Ндф). Тип гендерно-ролевого конфликта важно учитывать при разработке дифференцированных психотерапевтических подходов.

4. Пол и тендерная характеристика реализуют свое влияние на клинику и патогенез мигрени и ГБН через модуляцию антиноцицептивных механизмов мозга.

Апробация работы

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации неоднократно докладывались на российских и международных научных конференциях и форумах (в том числе Российско-Германская школа по головной боли, Германия, г. Киль, 1996 г.; Всероссийская Научная неврологическая конференция в г. Самара, 2005 г.; 5th International Congress on Aging Male, Austria, Saltsburg, 2006 г., 1st International Congress on Gender Medicine, Berlin, 2006 г.; Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство», г. Москва 2006 г, 2007 г.; 1st European Congress on Aging Male, Warsaw, 2007 г.).

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите 21 июня 2007 г. на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова и кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА России.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются для преподавания в лекционном курсе «Основы неврологии» и практических занятиях на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Предложенный клинико-методологический подход используется в диагностическом и лечебном процессах на клинических базах кафедры.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 321 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа включает 117 таблиц. В списке литературы 254 публикации (отечественных — 38, зарубежных — 216).

ВЫВОДЫ

1. Характеристики головной боли у мужчин и женщин имеют определенные особенности клинической картины. Женщин отличает от мужчин большее число сопровождающих приступ симптомов (тошнота, рвота, фото-, фоно-, осмофобия), большее количество ночных приступов (при мигрени), большая представленность провоцирующих факторов (мигрень, головная боль напряжения), при мигрени у женщин были выявлены дополнительные специфические провоцирующие факторы, приступы головной боли были более длительные (при мигрени, частой эпизодической головной боли напряжения), продрома и постдрома встречались чаще (мигрень). Нарушения вне приступа также чаще и более широко были представлены у женщин (мигрень, частая эпизодическая головная боль напряжения). У женщин выделены дополнительные факторы риска (становление менструальной функции, беременность, роды, аборты, прием оральных контрацептивов, менопауза, заместительная гормональная терапия). С точки зрения тендера указанные различия в большей степени были выражены у фемининных мужчин и женщин по сравнению с маскулинными мужчинами и женщинами. Полученные данные свидетельствуют о том, что женский пол и фемининность являются факторами, предрасполагающими к более частым и тяжелым приступам мигрени и более выраженным клиническим проявлениям головной боли напряжения.

2. Тендерная характеристика определяет не только ряд особенностей клинической картины мигрени и головной боли напряжения. Каждая тендерная группа характеризуется, кроме того, своим клинико-психонейрофизиологическим паттерном. Наиболее тяжелое клиническое течение, психологические и нейрофизиологические изменения были характерны для пациентов с недифференцированной гендерной характеристикой. Наиболее благоприятное клиническое течение отмечалось в группе андрогинных пациентов при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения. При хронической головной боли напряжения влияние тендерного фактора уменьшается.

3. При мигрени представленность мужчин фемининного типа была выше по сравнению с представленностью в группе головной боли напряжения и в контрольной группе. Фемининные мужчины наиболее уязвимы в популяцуии мужчин в отношении мигрени. При мигрени представленность фемининных женщин была также выше по сравнению с головной болью напряжения и группой здоровых. Фемининная тендерная характеристика ассоциируется с более тяжелыми клиническими проявлениями, более выраженными психологическими и нейрофизиологическими изменениями по сравнению с маскулинной, что определяет более высокую дезадаптацию фемининных пациентов. Высокая фемининность является фактором риска развития мигрени и более тяжелого течения болезни.

4. Более низкие значения болевых порогов у женщин и у пациентов с фемининной тендерной характеристикой, а также исходно более высокая амплитуда Р20 тригеминальных вызванных потенциалов свидетельствует о недостаточности антиноцицептивных систем и об исходно повышенной функциональной активности тригеминальной системы у лиц этой тендерной группы. Женский пол и фемининная тендерная характеристика также ассоциируются с большим количеством симптомов и более тяжелыми клиническими проявлениями. Это указывает на важную роль пола и тендера в механизмах патогенеза головной боли.

5. Снижение качества жизни у мужчин было связано с профессиональной неудовлетворенностью и низкой сексуальной активностью, у женщин — с соматическими жалобами, более высоким уровнем тревожности, а также с ограничением возможности справляться с домашними обязанностями. Снижение качества жизни у мужчин в большей степени связано с социо-культуральными факторами, у женщин — с клинико-психологическими факторами. Причиной снижения качества жизни при головной боли может быть гендерно-ролевой конфликт, в большей степени актуальный для мужчин.

6. Болевое поведение при хронической головной боли напряжения была более выражено по сравнению с мигренью и частой эпизодической головной болью напряжения. Для женщин характерным было демонстрация симптомов и избыточное употребление лекарств, а для мужчин — ипохондризация. Это указывает на дифференцированное влияние социокультуральных норм и тендерных стереотипов на реализацию болевого поведения при головной боли. В связи с этим при оценке болевого поведения важно учитывать вклад тендерных стереотипов.

7. Пол и тендерная характеристика во многом определяют выбор тех или иных копинг-стратегий. В зависимости от типа головной боли мужчины и женщины склонны выбирать различные копинг-стратегии. При мигрени - женщины активнее, чем мужчины, и активнее, чем здоровые женщины используют «избегание». Пол и тендерная характеристика определяют эффективность использования копинг-стратегий. Более активное использование копинг-стратегии «направленность на решение проблем» является более адаптивным как для мужчин, так и для женщин, в то время как более активный выбор копинг-стратегии «избегание» был адаптивным для женщин и дезадаптивным для мужчин. Для мужчин и женщин фемининного типа более адаптивным является выбор шкалы «социальной поддержки», для мужчин и женщин маскулинного типа — «направленность на решение проблем». В то же время более активное использование копинг-стратегии «избегание» оказывается адаптивным для фемининных женщин, но дезадаптивным для маскулинных мужчин.

8. Тендер определяет особенности клинической картины головной боли посредством взаимодействия психологических и социокультуральных факторов на фоне детерминированных полом биологических характеристик мужчин и женщин, при повышенной возбудимости тригеминоваскулярной системы и определенной недостаточности антиноцицептивных систем мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики и контроля за течением и эффективностью лечения больных мигренью и головными болями напряжения целесообразно применять разработанную нами «Анкету головной боли», позволяющую выявить подробную характеристику клинической картины заболевания.

2. Для выявления тендерной характеристики у больных с головной болью может применяться «Поло-ролевой опросник Сандры Бэм». Выявление тендерной характеристики позволяет уточнить прогноз заболевания и дифференцированно подойти к психотерапевтическому лечению.

3. Выявление тендерной характеристики каждого больного с учетом пола и клинических особенностей течения мигрени и ГБН позволяет более точно оценить степень дезадаптации пациентов и прогноз заболевания. Предложенный методический подход представляет собой клинико-теоретическую базу для разработки дифференцированных подходов к лечению (психотерапии) пациентов с учетом пола и тендерной характеристики.

4. При разработке лечебных и терапевтических программ у больных с головной болью необходимо учитывать тендерные стереотипы в формировании болевого поведения для коррекции социальной адаптации пациентов.

5. У женщин с головными болями нейрофизиологические параметры при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения приближены к показателям здоровых женщин (нет достоверных различий по сравнению с женщинами контрольной группы), в то время как у мужчин имеются достоверные отличия по указанным показателям по сравнению со здоровыми испытуемыми. Это необходимо учитывать при интерпретации данных исследования ноцицептивного рефлекса у мужчин и женщин.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблема тендера в неврологии // Журн. неврол. и психиатр. — 2003. —

Т. 103, № 10. — С. 4-14. (Соавт.: Вейн A.M.).

2. Мигрень: динамика психофизиологического паттерна // Журн. неврол. и психиатр. — 2000. — Т.100, № 12. — С. 13-20. (Соавт.: Вейн A.M., Колосова О.А.).

3. Клинико-психологический анализ большой когорты больных мигренью сообщение 1) // Журн. неврол. и психиатр. — 2002. — Т. 102, № 10. — С. 7-12. (Соавт.: Вейн A.M., Осипова В.В., Колосова О.А. и др.).

4. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения //

Интернет-журн. «Головная боль» [Электронный ресурс]. — 2005. — № 10. — Доступ: http: www.smo1ensk.ru/user/headache/ (Соавт. Фролов А.А., Коржавина В.Б.).

5. Тендер и боль // Журн. неврол. и психиатр. — 2005. — Т. 105, № 10. —

С. 72-74. (Соавт.: Голубев В.Д., Вейн A.M.).

6. Нейропатический болевой синдром: клинико-нейрофизиологический анализ.// Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — Т. 103, № 10. — С. 1621. (Соавт.: Анисимова Е.И.).

7. Лечение комплексного регионального болевого синдрома // Журн. неврол. и психиатр.— 1997.— Т. 97, №11.— С. 33-35. (Соавт.: Тутер Н.В., Полякова Л.В.).

8. Ноцицептивный мигательный рефлекс при мигрени // IX Всерос. съезд неврол.: Сб. трудов. — Ярославль, 2006. — С. 9. (Соавт.: Фролов А.А., Коржавина В.Б.).

9. Терапия боли. Как избежать осложнений // Справочник врачей общей практики. — 2007. — № 11. — С. 21-26.

10. Золофт. Возможности применения // Рус. мед. журн. — 2007. — Т. 15.

17.— С. 23-29.

11. Психосоциальные факторы, тендер и боль // Журн. неврол. и психиатр.

2004. — Т. 104, № 11. — С. 70-73. (Соавт.: Голубев В.Л., Вейн A.M.).

12. Функциональное состояние тригеминальной системы при головной боли напряжения // Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга: Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2006. — С. 136-139. (Соавт.: Фролов А.А., Коржавина В.Б.).

13. Ноцицептивный флексорный рефлекс // Боль.— 2004. — № 2. — С. 2-7.

14. НФР у мужчин и женщин при ГБН // Интернет-журн. «Головная боль»

Электронный ресурс]. — 2006. — № 12. — Доступ: http: www.smo1ensk.ru/user/headache/ (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).

15. Пол в неврологии // Избранные лекции по неврологии / Под ред. проф.

В.Л. Голубева. — М.: Эйдос Медиа, 2005. — С.82-95.

16. Кто больше страдает при мигрени: мужчины или женщины? //

Терапевт. — 2006. — № 10. — С. 35-38.

17. Влияние тендера на болевой порог мужчин и женщин // Интернет-журн.

Головная боль» [Электронный ресурс]. — 2006. — № 12. — Доступ: http: www.smo1ensk.ru/user/headache/ (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).

18. Социо-культуральные факторы и пол при мигрени // Интернет-журн.

Головная боль» [Электронный ресурс]. — 2006. — № 12. — Доступ: http: www.smo1ensk.ru/user/headache/

19. Социо-культуральные факторы и пол при мигрени и ГБН // Рос. науч.практ. конф. с междунар. участием «Головная боль — 2007» (Москва, 13-15 декабря 2007). — М., 2007. — С. 31.

20. Пол и головная боль // Боль. — 2005. — № 2. — С. 14-21.

21. Тригеминальные вызванные потенциалы при мигрени // Журн. неврол. и психиатр. — 1998. — Т. 98(4). — С. 29-31. (Соавт.: Чернышов О.С., Вейн A.M., Колосова О.А.).

22. Влияние тендера на болевой порог мужчин и женщин при мигрени без ауры // Интернет-журн. «Головная боль» [Электронный ресурс]. — 2007. — № 1. — Доступ: http: www.smo1ensk.ru/user/headache/ (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).

23. Влияние пола и тендера на показатели НФР у мужчин и женщин с мигренью : Тез. конф. «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 28-30 июня 2005). — Самара, 2005. — С. 26. (Соавт.: Голубев B.JL).

24. Половой диморфизм при паркинсонизме // Журн. неврол. и психиатр.

2003. — Т. 103(12). — С .10-14. (Соавт.: Садеков Р.А., Вендрова М.И.).

25. Лечение головной боли напряжения сирдалудом. // Журн. неврол. и психиатр. — 1997. — Т. 97, № 11. — С. 36-38. (Соавт.: Филатова Е.Г., Соловьева А.Д.).

26. Blood flow velocity and pulsatility index differences in patients with unilateral migraine // Headache. — 2001. — Vol. 41(7). — P. 704-709. (Соавт.: Chernyshov O.Y., Vein A.M., Mathew N.T., Kolosova O.A).

27. Gabapentin in migraine prophylaxis // Cephalalgia. — 2003. — P. 87. (Соавт.:

Sadekov R.A., Vein A.M.).

28. Migraine in man: 11th World Congress on Pain (Sydney, Australia, August

21-26, 2005). — Sydney, 2005. — P.l 12.

29. Level of Anxiety in male and female migrainers seeking medical assistance.

The 3rd International Forum on Pain Medicine (Montreal, Canada, June 28 — July 1,2007). — Montreal, 2007. — P. 23.

30. Psychophysiologic hyperactivity preceds migraine attack. 9th Congress of the

International Headache Society: The 9th Congress of the International Headache Society (Barcelona, Spain, June 22-26, 1999). — Barcelona, 1999.

P. 45.

31. Sex and Gender in Tention Type Headache: The 1ST World Congress on Gender Specific Medicine( Berlin, February 23-26, 2006). — Berlin, 2006.

P. 18.

32. RIII parameters in male and female migraine sufferers: The XI Congress of the

International Headache Society in Rome (Italy, September 14, 2003). —

Rome, 2003. —P. 35.

33. Gender impact on quality of life in Migraine: The 2nd World Congress on Gender Specific Medicine and Ageing (Rome, March 8-11, 2007). — Rome, 2007. —P. 31.

34. Migraine in the elderly male: The 1st European Congress on the Aging Male

Warsaw, Poland, June 14-16,2007). — Warsaw, 2007. — P. 5.

35. Sex and Gender in Migraine: The 5th World Congress on Aging Male. —

Salzburg, 2006.—P. 17.