Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Мигрень с аурой: клинико-нейрофизиологические особенности

Ефремова Инга Николаевна

МИГРЕНЬ С АУРОЙ:КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ

(14.00.13 - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Елена Глебовна Филатова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Ростиславович Зенков доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Лобов

Ведущая организация:

Российский государственный медико-стоматологический университет

Защита д иссертации состоится ,2004года й$часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. КМ. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр., д. 49).

Автореферат разослан . .2004 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.07 доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Мигрень - один из самых распространенных видов первичных головных болей. По данным разных исследователей, мигренью страдают от 3 до 30 % популяции (Вейн А.М., Данилов А.Б., Колосова O.A., 1994, 1995,1997; Goadsby PJ, Olesen J., 1996; Silberstein SD, Lipton RB, 1998). Несмотря на то, что мигрень не является фатальным заболеванием, социально-экономические затраты на диагностику, лечение и потери в связи с временной нетрудоспособностью поистине огромны и сравнимы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Из двух основных форм мигрень с аурой (М+А) наименее изучена в связи с редкой встречаемостью (20%) и ретроспективным изучением симптомов ауры. Недостаточно информации об этом заболевании в отечественной литературе. Актуальной является проблема дифференциации мигрени с аурой с симптоматической мигренью с неврологическими проявлениями, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, фокальной эпилепсией и некоторыми другими неврологическими заболеваниями. Кроме того, при мигрени с аурой имеется повышенный риск мигренозного инсульта по сравнению с мигренью без ауры, поэтому точный диагноз мигрени с аурой, определяющий правильный выбор лечения имеет важное значение.

В настоящее время ведущей теорией патогенеза мигрени является нейрогенная. Обсуждаются три главных церебральных механизма, участвующих в патогенезе мигрени: активация тригемино-васкулярной системы; распространяющаяся депрессия корковых нейронов затылочных областей мозга; недостаточная активность центральных антиноцицептивных систем. Однако остается неясным их вклад в возникновение приступов мигрени с аурой и мигрени без ауры. Сходства и различи* основных форм мигрени являются предметом продолжающейся дискуссии в литературе.

Особое внимание исследователей привлекает зрительная система в связи с распространенностью зрительной ауры. В то же время, головная боль при обеих формах часто сопровождается фотофобией, а также во время приступа мигрени без ауры больные часто указывают на нарушение зрение в виде снижения остроты

М4

зрения, расплывчатости, нечеткости изображения, пелены перед глазами. Эти клинические факты позволяют предположить измененное функциональное состояние зрительной системы при обеих формах мигрени. Однако результаты нейрофизиологических исследований с использованием зрительных вызванных потенциалов и ЭЭГ порой противоречивы. Неясным является функциональное состояние зрительной системы при М-А.

Таким образом, проведение первого в России комплексного (с оценкой клинической и нейрофизиологической сфер) исследования мигрени с аурой в сопоставлении с мигренью без ауры является целесообразным. Оценка общего функционального состояния мозга и участия зрительной системы в патогенезе мигрени в межприступном периоде позволит расширить представления о патогенезе мигрени, разработать методы дифференцированного профилактического лечения мигрени с аурой и без ауры.

Цель работы: сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических характеристик мигрени с аурой и мигрени без ауры.

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи.

1. Клинический анализ феномена ауры при мигрени.

2. Сравнительный клинический анализ больных мигренью с аурой и без ауры.

3. Изучение функционального состояния зрительной системы у больных мигренью с аурой в сопоставлении с больными мигренью без ауры.

4. Сравнительный нейрофизиологический анализ биоэлектрической активности мозга в обеих группах мигрени

5. Уточнение патогенетических механизмов мигрени с аурой и без ауры.

Научная новизна работы: Впервые в России проведено комплексное клинико-нейрофизиолошческое исследование мигрени с аурой в сопоставлении с мигренью без ауры. Это позволило выявить специфичные клинико-нейрофизиологические особенности больных мигренью с аурой: клинические признаки дисфункции зрительной системы в межприступном периоде и электрофизиологические признаки гипервозбудимости нейронов затылочной коры по данным ЗВП и картирования электрической активности головного мозга. Уточнены клинические особенности симптомов ауры мигрени. Выявлено

вовлечение зрительной системы при обеих формах митре ни, проявляющееся в виде ускорения проведения импульса на стороне боли при исследовании ЗВП. Показаны динамические изменения функционального состояния зрительной системы при мигрени с аурой в зависимости от удаленности от приступа: укорочение латентного периода и уменьшение амплитуды компонента Р100 на стороне боли в период, близкий к окончанию приступа и сглаживание асимметрий в более отдаленном от приступа периоде.

Практическая значимость работы. Показана целесообразность

использования дневника ауры для точного описания ее деталей, особенно при необходимости дифференциации с другими неврологическими заболеваниями в случаях нетипичной ауры.

Показано клиническое значение выделения сложных я простых зрительных феноменов, что дает возможность дифференцированного применения диагностических критериев ауры: главным критерием сложных элементов (типичной ауры) являются постепенное временное и пространственное развитие, а в диагностике ауры мигрени, проявляющейся простыми зрительными элементами, ведущим критерием является критерий длительности.

Метод ЗВП может использоваться как дополнительный объективный критерий для дифференциальной диагностики мигрени.

Учитывая изменения параметров ЗВП и ЭЭГ в динамике, эти методы можно применять для определения адекватности проводимой терапии- сглаживание асимметрий латентных периодов и амплитуд компонента Р100 и частотных асимметрий в задних отведениях ЭЭГ при динамических исследованиях пациентов на фоне проводимой терапии может наряду с клиническими параметрами использоваться для оценки ее эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Высокие амплитуды компонента Р100 при исследовании ЗВП в затылочных отведениях и относительное снижение представленности альфа-ритма с наличием асимметрии доминантой частоты в задних отведениях по данным спектрального

анализа ЭЭГ, обнаруженные при М+А свидетельствуют об особом функциональном (гипервозбудимом) состоянии нейронов затылочной коры. 2.Укорочение латентного периода компонента Р100 ЗВП на стороне головной боли при ее строгой латерализации независимо от наличия или отсутствия ауры свидетельствует о вовлечении зрительной системы при обеих формах мигрени.

Внедрение результатов работы. Нейрофизиологические методы исследования внедрены на кафедре нервных болезней ФППО, в отделе вегетативной патологии при ММА им. И.М. Сеченова, клинике головной боли и вегетативных расстройств академика А.Вейна для оценки состояния зрительной системы, биоэлектрической активности головного мозга при мигрени с аурой и без ауры.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании научной конференции отдела патологии вегетативной нервной системы ЦНИЛ и кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 машинописных страницах, содержит 28 таблиц, 4 рисунка. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 21 отечественных и 141 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Всего обследовано 91 человек: 81 больных мигренью и 10 здоровых испытуемых. Основную группу составили 49 больных мигренью с аурой: 19 мужчин и 30 женщин (средний возраст - 26,9 лет). Группа сравнения состояла из 32 больных мигренью без ауры: мужчин- 4, женщин - 28 (средний возраст - 33 года). В контрольную группу вошли 10 здоровых испытуемых, 3 мужчин и 7 женщин (средний возраст - 30 лет). Диагноз мигрени с аурой и мигрени без ауры ставился исходя из критериев Международной классификации головной боли (1988г.).

Методы исследования

Исследование носило комплексным характер с оценкой клинических, психологических и нейрофизиологических параметров.

1. Клинико-неврологическое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания; неврологический осмотр; исследование глазного дна; параклинические методы, включая магнитно-резонансную томографию в аш иорежиме или компьютерную томографию головного мозга.

2. Анализ феномена ауры проводился с помощью дневников ауры, заполненных ретроспективно. Дневник ауры состоит из трех анкет: первая оценивает симптомы зрительной ауры, вторая заполняется при наличии сенсорных и/или других симптомов ауры и третья описывает симптомы головной боли. Все три анкеты предназначены для описания одного приступа. В конце анкет, по возможности, больным предлагается нарисовать свои зрительные и чувствительные нарушения с указанием промежутков времени, отражающих их развитие, например, каждые аять мин.

3. Степень выраженности вегетативных нарушений оценивалась с помощью баллированной анкеты, разработанной во Всероссийском центре патологии вегетативной нервной системы.

4. Применялись следующие психологические тесты: 1) тест Спилбергера в модификации Ханина, позволяющий оценивать тревожность как свойство личности (личностная тревога) и как состояние на момент исследования (реактивная тревога); 2) опросник Бека, выявляющий степень выраженности депрессии. Степень выраженности тревоги и депрессии оценивались по бальной шкале.

5. Функциональное состояние проводящих путей зрительного анализатора оценивалось путем регистрации зрительных вызванных потенциалов на обращение шахматного паттерна. Исследование проводилось на поливалентном ЭМГ-ВП анализатор« КеуроцИ (Эатек-МесИготс, США). Стимуляция производилась монокулярно, полным полем, угловым размером клетки 32 мин и частотой 1 Гц. Регистрация производилась в точках 01, От, 02 международной системы 10-20. Референтный электрод располагался в

точке Fz. Регистрировались следующие основные компоненты ответа: N75 -Р100 - N145 - Р200. Оценке подлежали конфигурация ЗВП, латентный период (мсек) и амплитуда волны Р100 (N75/P100) (мкВ), а также наличие или отсутствие межполушарной асимметрии как амплитудно-конфигурационной, так и латенгаой.

6. Для электроэнцефалографии использовался безбумажный

электроэнцефалограф «Нейрокартограф» (МБН, Россия). Проводилась регистрация фоновой ЭЭГ при закрытых глазах в состоянии пассивного бодрствования. Электроды располагались по международной системе 10-20. Записи оценивались визуально и с применением математического анализа. Визуально оценивались выраженность общих изменений, синхронность, заостренность, распределение альфа-ритма, билатерально-синхронные вспышки альфа-волн, наличие медленно-волновой активности тета- и дельта-диапазонов, наличие острых волн.

Математическому анализу подвергались 40-сек периоды записи фоновой активности. Оценивались следующие параметры:

1) Общая спектральная мощность (мВ2/Гц) - арифметическая сумма показателей спектральной мощности по 16 отведениям

2) Спектральная мощность по полушариям - арифметическая сумма показателей спектральной мощности по 8 отведениям левого полушария и 8 отведении правого полушария

3) Спектральная мощность по диапазонам ЭЭГ по 16 отведениям

4) Пик частотного спектра (Гц)

5) Асимметрия общей мощности по полушариям высчитывалась по формуле: MnA=((S-D)\sqrt(S*S+D*D))* 100%

6) Асимметрия спектральной мощности альфа-ритма по полушариям

7) Частотная асимметрия

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы «Статистика» с применением параметрического и непараметрического методов анализа (по тестам Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни), корреляционного, факторного анализа и многовариантного анализа несоответствия.

Содержание работы 1. Клинические характеристики мигрени 1.1 Клиническая характеристика симптомов ауры

В соответствии с международной классификацией головной боли, среди 49 больных мигренью с аурой, у 46 человек были приступы с типичной аурой (1.2.1), у 3 из них аура иногда была пролонгированной (1.2.2) и 15 имели сочетание приступов мигрени с типичной аурой и ауры мигрени без головной боли (1.2.5). Базиляриая мигрень (1.2.4) была у 1 человека.

Зрительная аура была самым распространенным симптомом и отмечалась в 98 % случаев, второй по частоте встречаемости была сенсорная аура - в 51 %, афатическая аура возникала в 33 % и двигательная аура - в 4 %.

Приступы только со зрительными симптомами были в 48 % случаев, в 52 % зрительные нарушения сочетались с другими неврологическими симптомами в различных комбинациях. Зрительные и сенсорные расстройства встречались в 22%, комбинация из зрительных, сенсорных и речевых нарушений - в 27 %, зрительные, сенсорные, двигательные и речевые - 2%, зрительные, сенсорные, двигательные - 2%, зрительная и афатическая - 4%, сенсорная и афатическая - 4%, только сенсорная - 2%.

Среди всех симптомов ауры только зрительная аура регистрировалась в каждом приступе, и только зрительная аура могла возникнуть изолированно без последующей головной боли (т.н. «обезглавленная» мигрень) или без других неврологических симптомов ауры. Другие симптомы - сенсорные, двигательные, речевые расстройства, почти никогда не возникали отдельно от зрительных симптомов, сопровождая нарушения зрения в определенной индивидуальной последовательности.

При изучении симптомов ауры мигрени были выявлены следующие особенности зрительных нарушений при мигрени с аурой: зрительные феномены были позитивными в 81%, проявляясь симптомами раздражения (сцинтиляциями) и/или негативными в 68% - в виде симптомов выпадения (скотомы) и отличались сложностью форм и индивидуальностью. Сложные феномены (43%) представляли собой типичную мерцающую зигзагообразную линию, которая возникала в параценгральном поле зрения и увеличиваясь в размерах в виде дуги,

выпуклой частью которой распространялась к периферии поля зрения, постепенно ослабевая по интенсивности, часто оставляя за собой скотому (мерцающая скотома или типичная аура мигрени - по данным литературы), иногда фигуры разных геометрических форм, в т.ч.: мерцающие решетки, полоски, пружинки, штрихи, мерцающая рябь в виде среза дольки апельсина (вакуоли), шестигранник.

Простые позитивные феномены (57%) регистрировались в виде фотопсий в форме звездочек, вспышек, ярких пятен, бликов. Негативные феномены описывались больными как мозаичные выпадения полей зрения в виде неопределённых тёмных пятен.

Длительность зрительной ауры менее 5 мин регистрировалась только в 7%, чаще всего, составляя 5-30 мин - в 70%. Зрительная аура длительностью 30-60 мин была в 21%. Зрительная аура была контралатеральна по отношению к стороне головной боли в 49%, возникала на стороне боли в 13%. Двусторонние зрительные феномены отмечались у 37% больных.

Сенсорные нарушения при мигрени с аурой также имели позитивный (покалывание - 29%) и/или негативный характер (онемение -100%) и типичной локализацией были кисть (91%), лицо (73%) и язык (59%). Постепенное распространение парестезий по областям тела в виде «марша» или «волны» отмечали большинство больных (80%). Непродолжительные сенсорные симптомы до 4-5 мин отмечались в 5%, длительность 5-30 мин регистрировалась в 40%. У половины больных сенсорные нарушения длились 30-60 мин, более 60 мин - у 15%. Моторная аура в основном проявлялась слабостью в руке и обязательно сочеталась с сенсорными симптомами. Слабость в руке ощущалась на протяжении 1,5-2 ч. Апатическая аура была представлена нарушениями речи, такими, как трудность в подборе слов, в понимании обращенной к пациенту речи, кратковременная неспособность внятно выразить свои мысли, произношение непонятных звуков вместо намеченных фраз, повторение слов в предложении и продолжалась, как правило, не более часа, в типичных случаях составляя 5-10 мин.

Отмечалась следующая последовательность ауры и головной боли: головная боль возникала вслед за аурой в 78 %, «светлый» промежуток между аурой и головной болью отмечали 25 % больных; головная боль развивалась во время

симптомов ауры в 22 %. Первой, как правило, развивалась зрительная аура. Последовательное развитие зрительной, сенсорной аур и головной боли регистрировалось в 92 % приступов; зрительная, затем сенсорная и афатическая аура и головной боль - в 62 %; зрительная, афатическая и сенсорная аура и головная боль - в 31 %. Двигательные симптомы, как правило, возникали вслед за сенсорными. При этом часть больных (22%) отмечали прямую зависимость интенсивности головной боли от количества и выраженности симптомов ауры; чем больше симптомов ауры («развернутая» аура) и чем интенсивнее они проявлялись, тем сильнее головная боль.

У 30 % пациентов с аурой отмечалась постоянная зрительная дисфункция в межприступном периоде в виде различных проявлений: зрительный дискомфорт в виде непереносимости яркого света (слепимости), повышенной чувствительности к контрастности изображения; позитивные зрительные феномены в виде ярких пятен или бликов, индуцируемые воздействием мерцающего света или длительной зрительной нагрузкой; выпадение полей зрения по типу гемианопсии или в виде темных пятен, длящееся несколько недель после особенно интенсивного приступа; нечеткость зрения, смазанность изображения, нарушение восприятия предметов в течение нескольких недель - после тяжелых приступов мигрени с аурой, сопровождающихся панической атакой.

Отмеченные клинические особенности у больных с аурой свидетельствовали об особом функциональном состоянии зрительной системы в межприступном периоде - гипервозбудимом. Подобных симптомов у пациентов без ауры не отмечалось.

1.2 Общая клиническая характеристика пациентов с мигренью с аурой в сравнении с пациентами с мигренью без ауры

При сравнении общих клинических характеристик пациентов с мигренью с аурой и без ауры, обнаружено, что по возрасту дебюта, длительности заболевания, неврологическому статусу, изменениям на МРТ головного мозга, наследственности, представленности сопутствующих алгических и вегетативных синдромов они существенно не отличались.

Группа больных мигренью с аурой отличалась относительно большей представленностью мужчин, короткой продолжительностью приступов,

типичным провоцирующим фактором приступов мигрени с аурой был свет Для группы больных мигренью без ауры было характерным достоверные преобладание женщин, большая продолжительность приступов и выраженность таких сопровождающих симптомов как фото- и фонофобия.

Выявлено различное течение мигрени: по частоте возникновения приступы мигрени с аурой были реже, чем приступы мигрени без ауры. Обнаружены различия при сравнении таких характеристик фазы головной боли, как локализация, характер и интенсивность: головная боль при мигрени с аурой была чаще двусторонней, носила давящий характер, легкую и среднюю интенсивность, т.е. у ряда пациентов не соответствовала критериям мигренозной головной боли и напоминала головную боль напряжения. Трансформация мигрени в хроническую форму при М+А отмечалась редко - в 4%, при М-А чаще - в 18%.

Сочетание двух форм мигрени было у 12 человек, что составило 15 % от всех больных мигренью.

2. Элекгрофизиологические исследования

2.1 Результаты исследования зрительных вызванных потенциалов

Анализировались количественные и качественные характеристики ЗВП. Усредненные значения латентных периодов и амплитуд потенциала Р100 у больных мигренью не отличались от границ нормы, принятых в литературе и от средних значений контрольной группы, вместе с тем средние значения амплитуд Р100 в группе мигрени с аурой были достоверно выше, чем в группе без ауры (таб.1). Таблица 1

Сравнительная характеристика ЗВП в группах мигрени с аурой и без ауры и в контрольной гр. (средние значения)

Группы Латентность Латентность Амплитуда Амплитуда

Р100 01 Р100 02 Р100 01 Р100 02

(мс) (мс) (мкВ) (мкВ)

М+А (п=41) 100,2 100,4 8,6* 8,5

М-А (п=27) 98,4 98,4 6,7* 6,6

Контр.(п=10) 97,70 97,30 7,43 7,29

"-статистически достоверные отличия между клиническими 1рупиами сравнения, р<0,05

Отличительными особенностями ЗВП больных мигренью с аурой были достоверно высокие амплитуды компонента Р100 (> 12,98 мкВ) и достоверно более частые нестабильные записи ЗВП по сравнению с больными мигренью без ауры. Нестабильными считались такие записи ЗВП, при которых регистрировались существенные различия между параметрами компонентов ЗВП при повторных пробежках в одной и той же записи при стимуляции одного глаза. Критерием нестабильности по латентному периоду компонента Р100 было выбрано отличие на 4,5 мс и более, а по амплитуде - более 10%. Нестабильные записи ЗВП достоверно чаще регистрировались у больных мигренью с аурой - в 35% по сравнению с больными мигренью без ауры - 11%. В контрольной группе нестабильных записей ЗВП выявлено не было. В рамках рассматриваемых феноменов, предрасполагающих к возникновению ауры выявленная нестабильность ЗВП является одной из отличительных особенностей физиологических показателей по данным ЗВП, отражающих нестабильное функциональное состояние коркового отдела зрительного анализатора.

Главным качественным отличием ЗВП у больных мигренью по сравнению с ЗВП контрольной группы было наличие значимых межполушарных асимметрий латентных периодов (16% - М»А и 14 % - М-А) и амплитуд компонента Р100 (18 и 25% соответственно). Выявленная значимая межполу тарная асимметрия латентных периодов Р100 не зависела от наличия или отсутствия ауры и совпадала со стороной боли в группе пациентов с латерализованной головной болью. Укорочение латентного периода Р100 на стороне боли вероятно обусловлено облегчением проведения импульса вследствие активации нейронов структур зрительного анализатора и свидетельствовало о функциональной связи афферентных зрительных структур с тригемино-васкулярной системой (см. табл. 2) Таблица 2 Сравнительный анализ качественных изменений ЗВП

Изменения в группах М+А (%) М-А (%)

Асимметрия по латеитносги Р100 (>6 мс) 16 14

Амплитудно-конфигурационная асимметрия 18 25

Высокие амплитуды (>13 мкВ) 24* 4*

Низкие амплитуды (< 4 мкВ) 9 14

Нестабильные ЗВП 35* И*

W-oбpaзнaя форма Р100 5% 7%

♦-статистически достоверные отличия, р<0,05

Патологически низкие амплитуды Р100 (< 4 мкВ) также встречались только в клинических группах: у пациентов с аурой в 9 % , у пациентов без ауры - в 14 %. Симметричная '^образная форма потенциалов Р100 регистрировалась в обеих группах с частотой 5% и 7% соответственно, в контрольной группе таких изменений не было. При сопоставлении амплитудно-конфигурационных изменений со стороной головной боли, какой либо закономерности не выявлено 2.2 Результаты исследования ЭЭГ

Были выявлены как общие, так и различные характеристики ЭЭГ по данным визуального и спектрального анализа у больных мигренью с аурой и без ауры.

В гр. М+А достоверно чаше регистрировались острые волны - 33% против 8% в гр. М-А Степень изменений ЭЭГ в гр М+А была умеренной в 40%, выраженной в 5% и легкой в 55%, а в гр. М-А достоверно чаще отмечались легкие изменения ЭЭГ (79%). По данным анализа процентного соотношения доли мощности диапазонов ЭЭГ при мигрени с аурой преобладали как медленные ритмы (дельта и тета), так и быстрые (бета-2), а при мигрени без ауры доминировали относительно медленные ритмы (тега и альфа). Кроме того, при мигрени с аурой достоверно чаще и выраженнее встречались частотные асимметрии альфа-ритма в задних отделах мозга, что совпадает с данными литературы и свидетельствует об измененном функциональном состоянии этой области мозга.

Общими визуальным характеристиками больных М+А и М-А, отличающими их сгг контрольной группы были наличие медленно-волновой активности (билатерально-синхронные тета-вспышки и дельта колебания), острых волн, пароксизмальной активности и выраженность общих изменений ЭЭГ. К общим спектральным характеристикам ЭЭГ клинических групп мигрени относились тенденция к преобладанию общей мощности спектра ЭЭГ и достоверное повышение мощности тета-диапазона в абсолютных значениях (мкВ2/Гц) - по сравнению со здоровыми лицами.

3, Клинико-электрофизиологические сопоставления

3.1 Анализ «чистых» групп мигрени

Для уточнения клинико-нейрофизиологических соотношений в так называемых «чистых» подгруппах и для анализа «смешанной» подгруппы с сочетанием приступов мигрени с аурой и без ауры были выделены три подгруппы сравнения: М+А - 37 человек, М-А - 28 человек и 12 человек составили подгруппу с сочетанием М+А и М-А.

Приступы мигрени в группе с сочетанием ауры и без ауры были частыми (75%), при этом приступы с аурой были преимущественно редкими (71%), а приступы мигрени без ауры - одинаково частыми и редкими (50% и 50%).

При сопоставлении выделенных подгрупп мигрени по частоте приступы М+А были достоверно редкими, а приступы М-А достоверно частыми, также как и в смешанной группе.

При сравнении усредненных значений параметров ЗВП в группе с сочетанием обоих типов мигрени амплитуды компонента Р100, как и в группе МХА достоверно превышали значения амплитуд Р100 в группе М-А. По латентному периоду Р100 различий между тремя группами сравнения выявлено не было.

Проводился дискриминантный анализ по 8 параметрам ЗВП. Статистически было подтверждено, что наличие ауры у пациентов с сочетанием приступов приближает их к группе с М+А, как по клиническим, так и по нейрофизиологическим характеристикам.

3.2 Ютнико-электрофизиологический анализ особенностей ауры

Для выявления особенностей функционального состояния зрительной системы и их соотношений с клиническими проявлениями ауры проводились клинико-элекгрофизиологические сопоставления в подгруппах пациентов со зрительной аурой (20 чел. - 48 %) и комбинацией симптомов ауры (зрительные, афатические, сенсорные и др. симптомы - 22 чел. или 52 %). а также между простыми и сложными феноменами зрительной ауры.

У пациентов, имеющих приступы только со зрительной аурой сложные зрительные феномены регистрировались чаще - в 60% по сравнению с пациентами с комбинацией симптомов ауры - в 36%. Свет, как провокатор приступов, несколько чаще отмечался в подгруппе с комбинацией симптомов

(36% против 25%), но эта тенденция также не достигала уровня достоверности. Достоверные отличия получены при сопоставлении с нейрофизиологическими показателями: среди больных, имеющих комбинацию симптомов ауры чаще выявлялись нестабильные ответы ЗВП (50%) по сравнению с больными с только зрительной аурой (20%), также как и признаки пароксизмальности ЭЭГ в этой подгруппе (35% против 5%).

Сложные (43%) и простые (57%) зрительные феномены ауры почти никогда не наблюдались у одного и того же пациента. При анализе соотношений сложных и простых феноменов зрительной ауры с клиническими и электрофизиологическими показателями, важно отметить, что приступы мигрени со сложными феноменами зрительной ауры были достоверно редкими (75%), а приступы мигрени с аурой, включающей простые зрительные феномены -достоверно частыми (55%). При сопоставлении с результатами ЗВП сложные феномены чаще сочетались с амплитудно-конфигурационными изменениями компонента Р100 (39% против 14%), а простые - с нестабильными записями ЗВП (48% против 22%).

3.3 Динамические нейрофизиологические исследования

У 8 пациентов с М+А проводились динамические ЗВП: в период времени, наименее отдаленный от приступа (в течение не более трех дней после приступа) и в период, наиболее отдаленный от приступа (не менее 10 дней после приступа). Были получены разные результаты: в период, следующий непосредственно после приступа, регистрировались значимые межполу тарные асимметрии латентного периода Р100. с укорочением на стороне боли и значимые межполушарные асимметрии амплитуд Р100 со снижением на стороне боли, которые в динамике сглаживались. Либо повторное исследование ЗВП выявляло стабильно нестабильные ЗВП как в наименее отдаленный, так и в наиболее отдаленный от приступа период. Реже отмечалась стойкая асимметрия латентного периода компонента Р100, регистрируемая при повторных исследованиях ЗВП на протяжении нескольких месяцев

У одного больного М+А и у одного с М-А проведены повторные исследования ЗВП в динамике лечения. Фармакотерапия меняла функциональное состояние афферентных систем зрительного анализатора, что коррелировало с

клинической картиной- сглаживание асимметрий в межприступном периоде соответствовало положительному терапевтическому эффекту.

Заключение

При анализе клинических симптомов ауры - наиболее частыми были зрительные нарушения, что согласуется с данными предыдущих исследований. Приступы только с зрительной аурой и приступы с комбинацией зрительной ауры с другими типами ауры встречались с одинаковой частотой, но важно отметить то, что при сочетании нескольких симптомов ауры, зрительная, как правило, возникала первой. Последовательность смены других симптомов, как и их количество, могли меняться от приступа к приступу у одного и гого же пациеша, но только зрительная аура могла возникать изолированно от других симптомов (у этого же пациента), в т.ч. и без головной боли. Другие неврологические симптомы ауры, как правило, были ассоциированы с зрительными, т.е. не возникали самостоятельно. Таким образом, распространенность и особенности комбинации зрительной ауры с другими симптомами подтверждают исключительную роль затылочной коры в инициации приступа мигрени с аурой и дают основание предполагать, что патофизиологической основой ауры может быть феномен распространяющейся депрессии Лео, берущей начало в затылочной коре и вызывающей на своем пути симптомы ауры и головной боли вследствие активации TBC. Вслед за этим логично предположить, что особенности этого нейрофизиологического феномена (РД Лео), а именно разная степень интенсивности и вовлечения областей мозга определяют количество и выраженность не только симптомов ауры, но и характер головной боли при М+А, которая, как обнаружено, часто не соответствует критериям М-А.

Выделение сложных и простых по форме позитивных зрительных феноменов позволило обнаружить, что чёткая последовательность развития зрительных нарушений, латерализация элементов в зрительном поле в соответствии с их полушарным происхождением, распространение их от центра к периферии зрительного поля, смена негативными симптомами (скотомы) чаще отмечались при типичной (сложной) зрительной ауре - мерцающей скотоме. В отношении простых вспышек, пятен и т.д. - подобную последовательность и

соответствующее полушарное происхождение заметить было сложнее, возможно, именно из-за их "простоты", в связи с которой распространяющийся характер простых феноменов не фиксируется в памяти так, как развитие эффектной мерцающей скотомы. Типичность её может быть обусловлена особенностями распространения импульса в аксонах корковых нейронов головного мозга (в затылочной области), вероятно, наследственного характера. В случае отсутствия такой врожденной особенности волна распространения деполяризации вызывает на своем пути «простые» симптомы раздражения нейронов зрительных отделов коры в виде фсггопсий. Т.о., основными критериями для сложных элементов (типичной ауры) являются постепенное временное и пространственное развитие, а для простых - критерий длительности.

При анализе последовательности симптомов ауры и головной боли, первой, как правило, следовала аура (78%), одновременное возникновение ауры и головной боли отмечалось реже - в 22%, и ни в одном случае не зарегистрировано возникновение головной боли до ауры, что соответствует данным большинства исследователей.

У 30% пациентов с М+А выявлено особое состояние зрительной системы в межприступном периоде, обозначенное нами как постоянная зрительная дисфункция в виде повышенной чувствительности к свету: повышенная слепимость в МГТП, индуцирование зрительных феноменов (без головной боли) источниками света, который являлся типичным провокатором приступов у этих больных. Однако, у больных мигренью без ауры приступы чаще сопровождались фотофобией: усилением головной боли в ответ на действие яркого света. Т.о., уже клинически показана роль функционального состояния зрительной системы: при М+А ее постоянная гипервозбудимость, а при М-А только во время приступа.

Анализ общих клинических характеристик пациентов с мигренью с аурой и без ауры показал, что группа больных мигренью с аурой отличалась большей представленностью мужчин, типичным провоцирующим фактором приступов мигрени с аурой был свет, что совпадает с данными литературы.

Наши данные о редких приступах М+А подтверждают данные литературы о благоприятном течении М+А со временем. Сравнительный клинический анализ фазы головной боли позволил сделать вывод об относительно меньшем удельном

весе TBC в патогенезе мигрени с аурой. Вовлечение TBC при мигрени без ауры определяет типичные характеристики фазы головной боли. А по нашим данным при М+А приступы головной боли были менее интенсивными и короче, часто не соответствовали типичному пульсирующему характеру и возникали реже, чем приступы М-А, хотя эффект триптанов и других противомигренозных препаратов, несомненно, подтверждает участие TBC в развитии приступов М+А.

Главными отличиями ЗВП больных мигренью с аурой были достоверно высокие амплитуды компонента PI 00 и нестабильные записи ЗВП по сравнению с больными без ауры. Как известно, в литературе обсуждается гипервозбудимость зрительной коры при мигрени с аурой, которая может предрасполагать к возникновению ауры мигрени и инициировать развитие приступа. Обнаруженные нами особенности ЗВП в виде достоверно высоких амплитуд у части больных М+А вместе с клиническими признаками повышенной возбудимости зрительной системы (распространенность зрительной ауры, провоцирующий фактор света, постоянная зрительная дисфункция в межприступном периоде) подтверждают гипервозбудимость специфических проекционных отделов зрительной коры при М+А, в отличие от М-А.

Результаты нашего исследования показали также отличия ЗВП в группе мигрени в целом от контрольной группы. Главным отличием ЗВП у больных мигренью по сравнению с ЗВП контрольной группы было укорочение времени проведения зрительного импульса на стороне головной боли. Факт совладения укорочения латентного периода PI 00 со стороной головной боли при ее строгой латерализации дает возможность обсуждать участие зрительной системы в механизме боли. Болевая фотофобия является одним из дополнительных критериев мигренозной головной боли и ярким клиническим проявлением функциональной связи зрительной системы и TBC, которая, как известно, является анатомо-функциональной основой мигренозной головной боли. Таким образом, одинаковые изменения зрительных вызванных потенциалов у больных мигренью с аурой и без ауры свидетельствуют о вовлечении зрительной системы при обеих формах мигрени: укорочение латентного периода PI 00 может быть отражением облегчения проведения импульса вследствие активации нейронов неспецифических афферентных систем (специфические ядра таламуса), а

совпадение со стороной головной боли - указывать на функциональную связь афферентных зрительных структур с TBC. С одинаковой частотой в обеих группах выявлялись амплитудно-конфигурационные изменения, что свидетельствует о вовлечении корковых отделов зрительного анализатора при обеих формах мигрени. При сопоставлении этих амплитудных изменений со стороной головной боли и частотой приступов четких корреляций не получено. В литературе обсуждаются конфигурационные изменения на стороне, противоположной боли и высокие амплитуды на стороне боли при М+А.

В связи с распространенностью зрительной ауры исследовательский интерес сосредоточен на изучении доминирующего в затылочных областях альфа-ритма ЭЭГ: во время приступов мигрени с аурой выявляют депрессию альфа-ритма по ' одной из затылочных областей (замедление альфа-частоты).

У наших пациентов были выявлены как общие, так и различные характеристики ЭЭГ в зависимости от типа мигрени по данным визуального и спектрального анализа, отражающие дисфункцию неспецифических систем мозга и признаки пароксизмальности, более выраженной при мигрени с аурой. При мигрени с аурой нами было показано относительное снижение удельного веса альфа-ритма, а также наличие частотных асимметрий в альфа-диапазоне в задних отделах мозга в МПП. Последний факт свидетельствует об измененном функциональном состоянии нейронов коры затылочных областей, выявляющемся при спонтанной ЭЭГ.

Сочетание двух форм мигрени было у 12 больных включенных в группу М+А в соответствии с международной классификацией головной боли 1988г., что составило 15 % от всех больных мигренью. По данным литературы, в популяции сочетание М+А и М-А в среднем составляет 6 %, у мужчин - 3%, у женщин-5%. По клинико-электрофизиологическим соотношениям и по результатам статистического дискриминантного анализа группа с сочетанием приступов приближалась к группе М+А, т.е. наличие ауры изменяет нейрофизиологические параметры (ЗВП).

Анализ клинико-нейрофизиологических корреляций в зависимости от количества симптомов ауры и сложности зрительных феноменов в подгруппе мигрени с аурой в целом показал, что у больных с простыми зрительными

феноменами обнаружено больше признаков повышенной возбудимости мозговых нейронов, вследствие чего отмечается распространение возбуждения по конвекситальной поверхности мозга с задних отделов кпереди, проявляющееся последовательным сочетанием ауральных симптомов. И наоборот, у больных со сложными зрительными феноменами (а именно с типичной мерцающей скотомой), гипотетичные противомигренозные механизмы работают лучше, препятствуя дальнейшему распространению волны деполяризации в передние области мозга и способствуя тем самым сохранению функционального равновесия корковых нейронов, чем могут объясняться редкие приступы.

В предыдущих исследованиях у больных мигренью без ауры проводилось изучение КНО, НФР, ТВП, спектрального анализа ритма сердца, полисомнографическое исследование в динамике. Циклические колебания физиологических показателей коррелировали между собой и взятые вместе отражали усиление психофизиологической активации перед приступом и обратное развитие сдвигов после приступа. Во время регистрации ЗВП сразу после приступа отмечалось асимметричное укорочение латентного интервала компонента Р100(и небольшое угнетение амплитуды), совпадающее со стороной головной боли и в других случаях существенное снижение амплитуды Р100 было также на стороне головной боли. В период, наиболее отдаленный от приступа (МИЛ) выявленные межполушарные асимметрии по латентности и амплитуде главного компонента ЗВП сглаживались. Обнаруженные динамичные изменения показателей ЗВП позволяют обсуждать преходящее нарушение функционального состояния зрительной системы у больных М+А в течение некоторого времени (1-3 дня) после приступа с последующим постепенным восстановлением сдвигов. Как обсуждалось выше, укорочение времени проведения импульса по зрительным путям может говорить об облегчении этого проведения вследствие повышенной активации нейронов неспецифических афферентных систем (таламуса), выполняющих функцию реле. Следовательно. сглаживание межполушарной латентной асимметрии Р100 по мере отдаления от приступа отражает изменение указанных систем, подтверждая их участие в патогенезе приступа мигрени. Таким образом, динамические изменения ЗВП у больных М+А дают возможность предполагать, что и для М+А может быть характерен циклический психофизиологический

паттерн, как это было обнаружено при М-А, однако дизайн нашего исследования не позволяет утверждать это в полной мере для предприступного периода. Проводимость зрительных путей менялась также и в зависимости от фармакотерапии, что коррелировало с ее эффективностью и клинической картиной. Изменение параметров ЗВП и ЭЭГ может определять показания и противопоказания к назначению профилактического лечения.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать заключение, что М+А и М-А являются разными формами одного и того же заболевания, т.к. в патогенезе обеих форм несомненно участие сходных церебральных механизмов: активация тригемино-васкулярной системы, изменение реактивности зрительной коры, снижение влияния антиноцицептивной ситемы. Однако удельный вес их различен: методика ЗВП и картирование ЭЭГ, использованные в нашей работе свидетельствуют об особом функциональном состоянии нейронов зрительной коры у больных М+А - гипервозбудимом. Это косвенно позволяет предполагать что, при М+А ведущая роль принадлежит гипервозбудимости зрительной коры, предрасполагающей к ауре мигрени, а при М-А больше нарушены взаимоотношения между АНС и НС в сторону снижения контроля боли. Это требует дальнейших исследований, но, тем не менее, открывает возможности дифференцированной терапии мигрени: при М+А (особенно при простых зрительных феноменах) - антиэпилептические препараты. ГАМК-эргическое действие которых эффективно снижает возбудимость корковых нейронов, а при М-А больше показаны антидепрессанты, как средства, усиливающие активность антиноцицептивных систем.

21

Выводы

1. Зрительные нарушения во время мигренозной ауры отличались по сложности форм, позитивному или негативному характеру зрительных феноменов и были индивидуальны у каждого пациента.

2. У 70% пациентов длительность зрительной ауры составляла 5-30 мин Постепенное развитие в размерах, количестве, интенсивности мерцания, а также миграция в поле зрения от центра к периферии (главный диагностический критерий ауры мигрени) наблюдались при мерцающей скотоме. При простых зрительных феноменах - фотопсиях - постепенное развитие зрительных симптомов зрительной ауры выявить сложно; главным диагностическим критерием для них является критерий длительности

3. При мигрени с аурой приступы со сложными и простыми зрительными феноменами встречались с одинаковой частотой, были индивидуальными и отличались по тяжести и функциональному состоянию нейронов зрительной коры.

4. У больных с простыми фотопсиями обнаружено относительно больше признаков гипервозбудимости нейронов зрительной коры, что сочеталось с более тяжелым течением заболевания (частые приступы, комбинация зрительной ауры с другими симптомами, двухсторонняя боль) и дисфункцией зрительной системы в Ml 111.

5. При наличии мерцающей скотомы во время мигренозной ауры, наоборот, противомигренозные механизмы работают лучше - зрительные феномены, как правило, не сочетаются с другими неврологическими симптомами ауры, они латерализованы в поле зрения и сочетаются с контралатеральной головной болью, приступы возникают реже, нередко отмечается мигренозная аура без головной боли.

6. Существенных клинических различий между двумя основными формами М+А и М-А по таким показателям как возраст пациентов, возраст дебюта заболевания, длительность болезни, представленность сопутствующих болевых и вегетативных синдромов, представленность нейровизуализационных изменений, а также наследственного фактора выявлено не было.

7. Показаны половые различия: группа М+А отличалась относительно большей представленностью мужчин (2:1), в группе М-А преобладали женщины

(7:1).

8. Показано относительно более благоприятное течение заболевания при М+А: болевые приступы реже, менее интенсивны и короче по длительности. Реже наблюдается трансформация мигрени в хроническую форму.

9. Сочетание у одного и того же пациента приступов М+А и М-А сближает эту группу больных по нейрофизиологическим параметрам с группой больных М+А.

10. Изменения ЗВП у пациентов с мигренью в виде амплитудно-конфигурационных изменений и нестабильности ответов ЗВП отмечаются чаще, чем в контрольной группе, в связи с чем исследование ЗВП может использоваться как дополнительный критерий в дифференциальной диагностике мигрени.

11. При М+А обнаружены более высокие амплитуды компонента Р100 и достоверно более частые нестабильные записи ЗВП, что свидетельствует о гипервозбудимости или нестабильном функциональном состоянии зрительной коры при М+А и подтверждает клинические признаки дисфункции зрительной системы в МПП.

12. Укорочение времени проведения импульса на стороне боли при ее четкой латерапизации не зависит от наличия или отсутствия ауры, что свидетельствует об участии зрительной системы в патогенезе болевой фазы при обеих формах мигрени.

13 Показана дисфункция неспецифических систем мозга при исследовании БЭЛ головного мозга у больных мигренью в виде увеличения признаков пароксизм алъности. У больных мигренью с аурой, наряду с общими, но более выраженными изменениями выявлены снижение представленности альфа-ритма и его частотные асимметрии в задних отделах мозга, что свидетельствует об особом функциональном состоянии затылочной коры, выявляемом методом математического анализа ЭЭГ

Практические рекомендации

1. Для более точного описания симптомов ауры следует использовать дневники ауры, особенно при необходимости дифференциации с другими неврологическими заболеваниями в случаях нетипичной ауры.

2. Выделение сложных и простых зрительных феноменов дает возможность дифференцированного применения диагностических критериев ауры: главным критерием сложных элементов (типичной ауры) являются постепенное временное и пространственное развитие, а в диагностике ауры мигрени, проявляющейся простыми зрительными элементами, ведущим критерием является критерий длительности.

3. Клиническое выделение простых зрительных феноменов как возможных индикаторов особого функционального состояния мозга (гипервозбудимости коры зрительных отделов) в сочетании с выявленными нейрофизиологическими признаками гипервозбудимости мозга может служить предиктором успешного применения таких препаратов, как депакин для профилактического лечения мигрени.

4. Метод ЗВП может использоваться как дополнительный объективный критерий для дифференциальной диагностики мигрени.

5. Метод ЭЭГ показан для выявления признаков пароксизмальности при тяжелом течении мигрени с целью определения показаний к терапии АЭП и противопоказаний к назначению СИОЗ.

6. Учитывая изменения параметров ЗВП и ЭЭГ в динамике, эти методы можно применять для определения адекватности проводимой терапии: сглаживание асимметрий латентных периодов и амплитуд компонента Р100 и частотных асимметрий в задних отведениях ЭЭГ при динамических исследованиях пациентов на фоне проводимой терапии может использоваться для оценки ее эффективности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вейн A.M., Ефремова И.Н., Колосова OA Клинико-нейрофизиологические особенности мигрени с аурой. Тезисы 9-й международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии». Гурзуф 2001, стр. 242.

2. Вейн А.М., Ефремова И.Н., Колосова OA. Мигрень с аурой (обзор). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Т, № 12,2001, стр. 66-71.

3. Ефремова И.Н. Биоуправление в клинике головной боли. Биоуправление-4: теория и практика. Новосибирск 2002, стр. 300-301.

4. Вейн AM, Ефремова И.Н., Посохов С.И., Филатова Е.Г. Клинические и нейрофизиологические (по данным ЗВП) особенности мигрени с аурой и без ауры. Вестник практической неврологии. № 7,2003, стр. 131-135.

5. Вейн А.М, Ефремова И.Н., Филатова Е.Г. Клинико-нейрофизиологические особенности мигрени с аурой в сопоставлении с мигренью без ауры. Журнал неврологии и психиаггрии им. С.С.Коракова. Т, № 11,2003, сгр.

6. Т. Pukhalskaya, О. Kolosova, I. Efremova, A. Vein. Effects of sumatriptan on platelet aggregatory response in migraine patients with aura. Abstract. The 10® Congress of the International Headache Society. Cephalalgia 2001, Volume 21, page 532.

7. T. Pukhalskaya, V.V. Osipova, AR. Artemenko, MY. Menshikov, I. Efremova, A. Vein. Effects of steroid hormones on 5-HT uptake and release from rat brain synaptosomes and platelets of healthy subjects and migraine patients. Abstract. The International Journal ofNeuropsychopharmacology, Volume 5, Sepplement 1, June 2002, page 870.

8. T. Pukhalskaya, A.R. Artemenko, I. Efremova, A. Vein Sumatriptan inhibit adrenaline-sensitizated human platelet aggregation induced by 5-HT.. Abstract. The 14th Migraine Trust International Symposium. London, September, 2002.

РНБ Русский фонд

2006-4 4765

if

V

О 5 Ш 2004