Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль перекисного окисления липидов и некоторых цитокинов крови в развитии миокардиодистрофии при гипер- и гипотиреозе

На правах рукописи

ПРОСЯНИК ВЕРА ИВАНОВНА

РОЛЬ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ КРОВИ В РАЗВИТИИ МИОКАРДИОДИСГРОФИИ ПРИ ГИПЕР- и ГИПОТИРЕОЗЕ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Чита-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук,

профессор Говорин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Пархоменко Юрий Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Белялов Фарид Исмагильевич

Ведущая организация:

ГОУ Иркутский институт усовершенствования врачей Росздрава, г. Иркутск

Защита диссертации состоится » ОК&Т&^Ь 2005 г. в « & » на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, Чита, ул. Горького

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, Чита, ул. Горького

39 А.

39 А.

Автореферат разослан « " » _2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

/4Г6 ч

ОБЩАЯХАЕ4КТЕШСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболевания щитовидной железы по своей суммарной частоте выходят на первое место среди эндокринной патологии (Балаболкин М.И., 1995; Петунина H.A., 2002; Аметов A.C., 2003).Частота гипертиреоза при различных патологических состояниях щитовидной железы составляет 19 на 1000 женщин и 1,6 на 1000 мужчин (Аметов

A.C., 2003). Распостраненность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 -1%, латентного первичного 7 -10% (Джанашия П.Х.,2004). Известно, что метаболические сдвиги, возникающие при избыточном или недостаточном содержании тиреоидных гормонов в организме, приводят к нарушениям морфологического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы (Бурумкулова Ф.Ф., 1995; Терещенко И.В., 2000; Шустов С.Б.,2000; Телкова И.Л.,2004). Между тем, патогенетические механизмы поражения миокарда при гипер- и гипофункции щитовидной железы до конца не изучены.

Важным патогенетическим звеном поражения сердца при различных заболеваниях являются нарушения в системе «ПОЛ-антиоксиданты» (Ланкин В.З., Тихазе А.К., 2000; Griendling К., 2003). Показано участие процессов перекисно-го окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ишемического повреждения сердца (Говорин A.B., 1989; Ланкин В.3.,2000), формировании сердечной недостаточности (Молчанов С.Н., 1995), развитии гипертонического сердца (Ларева Н.В.,2001; Манухина Е.Б., 2002), атакже различных видов экзогенных интоксикаций, в том числе и этанолом (Филев А.П. 1998; Алексеев С.А.,2004). Известно, что при гиперфункции щитовидной железы увеличивается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и влияние ПОЛ на ультраструктуру кардиомиоцитов(ДанисЮ.К.,1990; Тишенина P.C.,2000; Родионова Т.И.,2003; Brent G. А., 1994; Parikh R., 1995). Данные об активности процессов липоперокси-дации при гипотиреозе малочисленны и противоречивы (Данис Ю.К.,1990; Телкова И.Л.,2004; Sucic М., 1998). Практически нет работ, посвященных изучению процессов ПОЛ в развитии морфофункциональных нарушений миокарда при гипер- и гипофункции щитовидной железы.

Одним из возможных пусковых механизмов формирования нарушений внутрисердечной гемодинамики является активация иммунной системы (Бе-ленков Ю.Н. и соавт.. 2000; Шляхто Е.В., 2001; Ольбинская ЛИ.,2003). Считается доказанным участие цитокинов в развитии сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца, миокардитах, дилатационной кардиомиопатии (Витковский Ю.А.,1999; Насонов Е.Л., 2000; Волков В.И.,2002; Воскобой

B.И.,2003). Показано, что ряд иммунологических факторов могут выступать в качестве важного патогенетического агента развития аритмий (Аникин В.В., Калинкин М.Н.,2001). Имеются единичные работы, свидетельствующие об увеличении содержания цитокинов в еьтортхе кгрппи пациентов с тиреотоксико-

*>С НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

зом и гипотиреозом (Благосклонная Я.В., 1998; Геренова Ж., Вълков Й.,2001; Diez Juan J., Hernans А.,2002). Однако работ, посвященных изучению влияния цитокинов на формирование миокардиодистрофии с гемодинамическими нарушениями на фоне дисфункции щитовидной железы практически нет.

В этой связи изучение процессов ПОЛ и содержания цитокинов в сыворотке крови у больных с миокардиодистрофией на фоне гипер - гипотиреоза представляет актуальную задачу кардиологии, решение которой, возможно, позволит расширить понимание некоторых механизмов формирования поражения сердца при дисфункциях щитовидной железы, а также разработать новые эффективные методы диагностики и лечения этой патологии.

Цель исследования. Изучить патогенетическое значение перекисного окисления липидов и некоторых цитокинов крови в развитии миокардиодистрофии у больных с дисфункцией щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз). Задачи исследования:

1. Выявить особенности морфофункциональных изменений миокарда у больных гипер- и гипотиреозом.

2. Исследовать ключевые показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз).

3. Изучить уровень цитокинов (ФИО- а, ИЛ-1 ß, ИЛ-4) сыворотки крови у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз).

4. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между показателями «ПОЛ-антиоксиданты», уровнем цитокинов сыворотки крови и морфофункцио-нальными изменениями при миокардиодистрофии на фоне дисфункции щитовидной железы.

Научная новизна.

Впервые изучены показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» и содержание цитокинов в сыворотке крови и их влияние на морфофункциональные изменения миокарда у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом.

Выявлено, что наиболее выраженные эхокардиографические изменения встречаются у лиц с осложненными формами гипотиреоза и тиреотоксикоза. У больных тиреотоксикозом они проявляются дилатацией всех камер сердца, умеренным утолщением стенок левого желудочка и нарастанием массы миокарда, тогда как, у больных гипотиреозом выявлено только увеличение размера левого предсердия, более значительное утолщение стенок и массы миокарда левого желудочка.

Обнаружено, что у пациентов с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) происходит нарушение диастолической функции левого желудочка. У больных гипотиреозом, частота нарушения процессов расслабления миокарда левого желудочка, практически одинаково встречается и в манифестной, в в осложнен« ой-форм^х заболевания, а у больных тиреотоксико-

«.»<!»* I -•*•< t 4 *,■> j f о». Г.Лп i |

>»i w - ■

зом диастолическая дисфункция левого желудочка встречается преимущественно при осложненной форме заболевания.

Установлено, что значительная активация процессов ПОЛ и снижение антиокислительной защиты отмечена у больных с гиперфункцией щитовидной железы во всех исследуемых группах, тогда как у пациентов с гипотиреозом эти процессы наиболее выражены только при осложненной форме заболевания и у лиц с нарушением диастолической функции левого желудочка.

Показано, что при дисфункциях щитовидной железы происходит выраженная активация иммунной системы, проявляющаяся увеличением уровня цитокинов в сыворотке крови. Наиболее высокие концентрации ФНО-а, ИЛ-1 (3 и ИЛ-4 выявлены у пациентов с осложненными формами заболеваний и у больных с нарушением диастолической функции левого желудочка.

Характер корреляционных взаимоотношений между изученными биохимическими, иммунологическими показателями и структурно-функциональными характеристиками сердца определялется функциональным состоянием щитовидной железы. Наиболее сильные корреляционные взаимосвязи выявлены у больных гипертиреозом между показателями структуры левого желудочка, наличием его диастолической дисфункции и уровнем ТБК-позитивных продуктов крови (от г=0,39 до г=0,84), а также с уровнем ФНО-а, ИЛ-1 р и ДД ЛЖ (от г=0,63 до г=0,67, соответственно). У пациентов с гипотиреозом установлены корреляционные связи между ФНО-а, ИЛ-1 Р и аналогичными морфо-функци-ональными параметрами левого желудочка (от г=0,40 до г=0,77).

Теоретическая и практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы развития миокардиодистрофии у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипофункция). Показано, что у лиц с осложненными формами тиреотоксикоза и гипотиреоза наблюдаются наиболее тяжелые нарушения внутрисердечной гемодинамики, дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты» с преобладанием процессов липопероксидации и увеличение содержания цитокинов в сыворотке крови.

Для ранней диагностики миокардиодистрофии у лиц с тиреотоксикозом и гипотиреозом необходимо проведение комплексного обследования пациентов, включающего изучение эхокардиографических параметров, а также биохимическое исследование с определением показателей процессов ПОЛ и содержания цитокинов в сыворотке крови.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в терапевтическом отделении Городской клинической больнице №1, в эндокринологических отделениях Областной и Дорожной клинических больниц города Читы, в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной

терапии Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных гипер- и гипотиреозом выявлены морфофункциональные изменения в сердечной мышце, характеризующиеся дилатацией полостей сердца и гипертрофией миокарда левого желудочка с нарушением его диастоли-ческой функции.

2. В патогенезе поражения сердца при гипер- и гипофункции щитовидной железы большое значение имеет активация процессов липопероксидации наряду со снижением антиокислительной защиты сыворотки крови, а также увеличение уровня ФНО-а, ИЛ-1р и ИЛ-4 крови.

3. Ключевые параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» и показатели цитоки-нов крови у больных с миокардиодистрофией при гипер- и гипотиреозе взаимосвязаны с основными структурно-функциональными характеристиками левого желудочка.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шуры-гина (Саша-Петербург, 17-18 апреля 2003 г.); IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 23-24 мая 2003 г.); X Российско-Японском международном симпозиуме «Якутия-2003 »(Якутск, 22-25 августа 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003 г.); Межвузовской заочной электронной конференции «Вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Курск, 15-30 октября 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004), 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), на заседаниях кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Читинской медицинской академии (2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает работы 160 отечественных и 92 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 145 человек, проведенного в течение 2001-2004 гг. в эндокринологических отделениях До-

рожной и Областной клинических больницах города Читы.

В исследование включены 123 пациента с нарушением тиреоидного статуса, из них 77 больных тиреотоксикозом (средний возраст 38,7±9,9 лет) и 46 -гипотиреозом (средний возраст 44,7±9,1 лет). В группе больных тиреотоксикозом мужчин было 15 (19,5%), женщин 62 (80,5%); в группе пациентов с гипотиреозом мужчин было 9 (19,5%), женщин-37 (80,5%).

Стандартизация показателей производилась на группе из 22 здоровых лиц (10 мужчин и 12 женщин) средний возраст которых составил 36,1 ± 10,8 лет.

В исследование не включались: пациенты в возрасте старше 55 лет, имевшие различные заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, некорона-рогенные поражения миокарда и тд.); гипертоническую болезнь и сиптомати-ческие артериальные гипертензии (кроме обусловленных нарушением функции щитовидной железы); сосудистые заболевания головного мозга (ишеми-ческий и геморрагический инсульты); нарушения липидного обмена; сахарный диабет; хронический алкоголизм; злокачественные новообразования, болезни крови, анемии; хроническую обструктивную болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью; хроническую почечную и печеночную недостаточность; воспалительные заболевания любой локализации (острые, хронические в стадии обострения); беременность; ожирение при ИМТ более 40,0.

Помимо общеклинического обследования, больным проводилось зхокар-диографическое исследование по стандартной методике на аппарате Acusón "Sequja"-512 (США). Оценивались структурные показатели сердца, систолическая (ФВ) и диастолическая (скорость пиков Е и А, E/A, ВИВР, ФМН) функции левого желудочка.

Методы изучения показателей перешеного окисления липидов, анти-оксидантной защиты. Исследования проводились в НИИ Медицинской Экологии ЧГМА. Кровь забирали натощак из вены в пробирку с ЭДТА в конечной концентрации 1 мг/мл.

В плазме крови изучались значения общих липидов (наборы фирмы «Lachema»), концентрация ТБК-позитивного материала (Андреева Л.И. и со-авт., 1988). Также оценивалась скорость каталазной реакции в сыворотке крови и эритроцитах (Королюк М.А. и соавт., 1988); определялся показатель, характеризующий общую антиокислительную активность (Промыслова М.Ш. и соавт., 1990).

Определение содержания цитокинов в сыворотке крови.

Исследования проводились в клинической лаборатории Городской клинической больницы №1 г. Читы. Кровь забирали натощак из вены в пробирку с ЭДТА в конечной концентрации 1 мг/мл. Для количественного определения фактора некроза опухолей альфа (ФНО -а), интерлейкина-1 в (ИЛ-1 ß) и интер-

лейкина-4 (ИЛ-4) использовались наборы для твердофазного иммунофермен-тного анализа (ИФА) ООО «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург. Измерение уровня цитокинов проводили с помощью двойных антител и применением пероксидазы хрена. В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные ИЛ-1 р, ИЛ-4, ФИО- а, входящие в состав набора.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи электронных таблиц Excel 97 для Windows и программы "Biostat". Результаты представлены как М (среднее значение) ± SD (стандартное отклонение). Перед началом анализа вариаш-онные ряды тестировались на нормальность. Если распределение признака было ассиметричным, значения его подвергались логарифмической трансформации. Использовались методы непараметрической статистики. При сравнении нескольких групп сначала проводился метод Крускала-Уоллиса, а затем группы попарно сопоставлялись при помо1гщ вычисления критерия Данна. Качественные признаки анализировались при помощи критерия хи-квадрат. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изменение эхокарднографических показателей у больных с гипер- и гипотиреозом.

В соответствии с рекомендациями Эндокринологического научного центра РАМН 1998 года определялись клинические формы заболевания щитовидной железы у каждого пациента. Распределение больных в зависимости от формы заболевания было следующим: группу манифестного тиреотоксикоза составили 63 больных (81,8%), гипотиреоза - 32 (69,6%), группу осложненног о тиреотоксикоза - 14 больных (8,2%) и гипотиреоза-14(30,4%).

Было проведено эхокардиографическое исследование у 50 пациентов с тиреотоксикозом и 38 больных гипотиреозом.

Из данных, представленных в табл. 1, видно, что у больных с осложненной формой тиреотоксикоза отмечалось увеличение размеров левого предсердия на 22% по сравнению с лицами контрольной группы и на 2 5,2% по сравнению с больными манифестной формой (р<0,01). Также у больных осложненной формой зарегистрировано увеличение размеров правого желудочка; по отношению к контрольной группе его размер составил 117,3% (р<0,05).

При анализе таких показателей как КДР, КДО ЛЖ было выявлено, что достоверные изменения, проявляющиеся увеличением указанных объемов, по сравнению с контрольной группой отмечены только у пациентов осложнен-

Таблица 1

Изменение эхокардиографических показателей у больных тиреотоксикозом

(МУЖ)

Показатель Контрольная группа Больные с манифестной формой (п=36) Больные с осложненной формой (п=14)

ЛП 3,09±0,23 3,01±0,50 3,77±0,42*,#

ПЖ 2,31 ±0,31 2,39±0,21 2,71±0,23*,#

КДР ЛЖ 4,60+0,44 4,66±0,45 5,18±0,47*,#

КДО ЛЖ 98,45±21,23 101,69±22,47 129,95±26,70*,#

КСР ЛЖ 3,П±0,16 3,01 ±0,26 3,10±0,17

КСО ЛЖ 38,22±5,30 35,77±7,30 38,19±5,14

УО ЛЖ 66,34± 18,80 65,92±18,47 92,77±21,67*,#

МО 4,58±1,20 6,80±2,22* 10,06±1,84*,#

ТМЖП 0,91 ±0,08 0,92±0,11 1,14±0,16*,#

ТЗС ЛЖ 0,91±0Д0 0,89±0,14 1,07±0,14*,#

ИОТС ЛЖ 0,40±0,03 0,39±0,05 0,43±0,04*,#

ММЛЖ 136,46±38,85 165,98±43,87 262,05±72,31*,#

ММЛЖ/рост 98,39±21,43 99,44±24,65 156,32±41,30*,#

ИММЛЖ 95,06± 11,29 97,04± 17,88 129,09±16,91*,#

ФВ 72,90±3,25 70,08±6,33 65,50±7,48*

СУ 41,90±2,56 39,31 ±6,24 35,64±5,60*

Примечание:* - указана достоверность различий показателей с контрольной группой; # - достоверность различий между группами больных (р<0,05).

ным тиреотоксикозом (р<0,01). КСО и КСР ЛЖ достоверно не изменялись в зависимости от тяжести заболевания (табл. 1).

У пациентов с осложненной формой тиреотоксикоза ударный объем увеличивался на 40%, а минутный объем составил 219,6% от показателей контрольной группы (р<0,01). У данной категории пациентов такие величины как ТМЖП, ТЗС ЛЖ, ИОТС ЛЖ, ММЛЖ, ММЛЖ/рост, ИММЛЖ статистически достоверно изменялись, увеличиваясь у больных осложненной формой гипер-гиреоза(р<0,01).

При анализе систолической функции ЛЖ выявлено снижение фракции выброса и степени систолического укорочения у больных с осложненной формой тиреотоксикоза по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05).

При изучении эхокардиографических показателей структуры сердца у больных гипотиреозом (табл. 2) выявлено, что размер левого предсердия у

больных осложненной формой гипотиреоза составил 115,8% (р<0,05) по отношению к показателю контрольной группы.

Отмечалось симметричное увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у пациентов с осложненной формой гипотиреза по сравнению с группой здоровых лиц и больными манифестной формой гипотиреоза (р<0,05) (табл. 2). Такие показатели как КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСР ЛЖ, КТО ЛЖ, УО ЛЖ и МО статистически значимо не изменялись в зависимости от тяжести заболевания.

Параметры систолической функции левого желудочка у больных с гипофункцией ЩЖ не отличались от контрольных показателей, хотя и прослеживалась тенденция к снижению фракции выброса ЛЖ и степени систолического укорочения по мере утяжеления заболевания (табл. 2).

Таблица2

Изменение эхокардиографических показателей у больных гипотиреозом

(М±БВ)

Показатель Контрольная группа (п=10) Больные с манифестной формой (п=25) Больные с осложненной формой (п=13)

ЛП 3,09+0,23 3,38±0,46 3,58+0,37*

ПЖ 2,31+0,31 2,27±0,26 2,45±0,15

КДР ЛЖ 4,60+0,44 4,75±0,35 5,00+0,42

КДО ЛЖ 98,45±21,23 105,86± 18,28 119,25+22,32

КСР ЛЖ 3,11+0,16 3,09±0,23 3,15+0,25

КСО ЛЖ 38,22±5,30 37,98+6,62 39,85+7,47

УО ЛЖ 66,34+18,80 67,87±19,48 79,36+18,87

МО 4,58+1,20 4,02±1,11 4,59+1,01

тмжп 0,91±0,08 1,09+0,21 1,25+0,21 *,#

ТЗС ЛЖ 0,91±0,10 1,02±0,20 1,20+0,17*,#

ИОТС ЛЖ 0,40±0,03 0,44+0,08 0,50*0,09*

ММЛЖ 136,46+38,85 215,05±64,93 289,31+63,93*,#

ММЛ Ж/рост 98,39±21,43 127,59+36,34 170,54+33,82*,#

ИММЛЖ 95,06+11,29 116,59+26,61 152,07+26,84*,#

ФВ 72,90±3,25 69,12+7,76 66,38+6,81

СУ 41,90+2,56 39,48+7,09 37,92+4,79

Примечание:* - указана достоверность различий показателей с контрольной группой; # - достоверность различий между группами больных (р<0,05).

Таким образом, наиболее выраженные изменения эхокардиографических параметров отмечены у больных с осложненными формами тиреотоксикоза и гипотиреоза. При гипертиреозе происходила дилатация всех камер сердца, умеренное утолщение стенок ЛЖ с нарастанием массы миокарда, увеличение ударного и минутного объемов, снижение фракции выброса и систолического укорочения. У больных гипотиреозом происходило увеличение размера левого предсердия, более значительное утолщение стенок ЛЖ и нарастание массы миокарда.

У всех пациентов при проведении допплер-эхокардиографии были изучены параметры трансмитрального потока, на основании которых определялся тип спектра потока согласно представленным ниже критериям: нормальный тип: Е/А = 1,0-2,0; ВИВР ЛЖ - 50-60 мс; ФМН>170 мс; гипертрофический тип: Е/А <1,0; ВИВР ЛЖ>60 мс; ФМН< 170 мс; псевдонормальный тип: Е/А = 1,0-2,0; ВИВР ЛЖ< 50 мс; ФМН>0; декомпенсированный тип: Е/А>2,0; ВИВР ЛЖ<50 мс; ФМН>0 (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993). В нашем исследовании из всех типов спектра встречались лишь два: нормальный и гипертрофический. Нарушения диастолического наполнения выявлены у 22 больных гипотиреозом (57,9%) и 9 пациентов с тиреотоксикозом (18,0%).

Частота встречаемости диастолической дисфункции ЛЖ зависела от клинической формы заболевания. Нарушение диастолического наполнения чаще выявлялось у больных с осложненной формой тиреотоксикоза и составляло 42,9% (Р<0,01), тогда как, у больных гипотиреозом наблюдалась лишь тенденция к увеличению частоты ДД ЛЖ по мере прогрессировать заболевания (56,0% в группе больных манифестным гипотиреозом и 61,5% у пациентов с осложненной формой).

Состояние процессов липопероксидании и антиокислительной защиты у больных с гипер- и гипофункцией щитовидной железы.

Содержание ТБК-позитивных продуктов крови и антиокислительная активность сыворотки крови были изучены у 77 больных тиреотоксикозом и 46 -гипотиреозом, 22 человека составили контрольную группу. Пациенты с нарушением тиреоидного статуса были распределены также в зависимости от клинической формы заболевания (табл. 3).

Выявлено, что уровень ТБК-позитивных продуктов в сыворотке крови и эритроцитах был значительно повышен у пациентов с гиперфункцией ЩЖ во всех исследуемых группах (р<0,01). У лиц с гипотиреозом активация процессов липопероксидации отмечена только при осложненной форме заболевания (р<0,01) (табл.3).

Данные антиокислительной активности сыворотки крови больных тирео-

токсикозом и гипотиреозом практически не различались между собой (см. таб. 4), тогда, как в группах больных с осложненными формами гипер- и гипотиреоза (10,06±2,42% и 10,5±0,11%, соответственно) АОА была достоверно ниже показателей контрольной группы (12,43±1,36%) (р<0,05).

Установлено, что скорость каталазной реакции в сыворотке крови обследуемых больных практически не менялась, однако каталаза эритроцитов у пациентов с осложненной формой тиреотоксикоза была на 35,5% ниже показателя контрольной группы (р<0,01) и на 33% больных с манифестной формой заболевания (р<0,05).

Учитывая тот факт, что у больных с осложненными формами гипер- и гипотиреоза частота развития нарушения диастолического наполнения ЛЖ была наибольшей, было проведено сравнение содержания ТБК-позитивных продуктов в плазме у больных с ДЦ ЛЖ и без таковой для определения возможного

Таблица 3

Показатели процессов липопероксидации и антиокислительной защиты у больных с гиперфункцией и гипофункцией щитовидной железы (М±80)

Показатель Контрольная группа (п=22) Больные тиреотоксикозом Больные гипотиреозом

манифестная форма (п=63) осложненная форма (п=14) манифестная форма (пг32) осложненная форма (в-14)

ТБК-позитив. продукты крови (мкмоль/мг липидов) 2,07+0,41 3,07+0,88 * 4,63+1,13 *,# 2,27+0,39 2,81+0,66*,#

Общая антиокисли-гельная активность крови, % 12,43±1,36 11,76+2,18 10,06+2,42* 11,09+0,19* 10,5+0,11*

Каталаза сыворотки (нмоль/мг общгго белка) 1,87+0,15 1,89+0,03 1,92+0,19 1,89+0,20 2,01+0,51

Каталаза эритроцитов (нмоль/мг эритроцитарного белка) 13,13+2,75 12,5+4,83 8,48+3,92 *,# 12,10+1,48 12,5+1,32

Примечание:* - указана достоверность различий показателей с контрольной группой; # - достоверность различий между группами больных (р<0,05).

патогенетического значения данного биохимического показателя в формировании диастолической дисфункции ЛЖ.

Было установлено статистически значимое увеличение содержания ТБК-позитивных продуктов в плазме больных с ДД ЛЖ на фоне тиреотоксикоза по сравнению с пациентами, у которых данные кардиогемодинамические параметры были в пределах нормы (4,64± 1,1 и 2,54±0,56 мкмоль/мг липидов, соответственно, р<0,01). У больных гипотиреозом в аналогичных группах было отмечено достоверное увеличение уровня ТБК-позитивных продуктов крови и составило, соответственно, 2,68±0,37 мкмоль/мг липидов и2,21±0,24 мкмоль/ мг липидов (р<0,05).

Таким образом, у лиц с дисфункциями щитовидной железы выявлено развитие диастолической дисфункции левого желудочка, особенно часто при осложненных формах заболеваний (при тиреотоксикозе в 42,9% случаев и в 61,5% при гипотиреозе), а также существенное увеличение продуктов ПОЛ в сыворотке крови, наряду со снижением ее антиокислительной активности. Можно предположить, что данные изменения имеют патогенетическое значение в развитии миокардиодистрофии с гемодинамическими нарушениями при гипер-и гипотиреозе.

Изменение уровня цитокинов в сыворотке крови у пациентов с дисфункцией щитовидной железы.

У больных гипер- и гипотиреозом при проведении твердофазного ИФА выявлены статистически значимые сдвиги в цитокиновом статусе. Изучение уровня ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИЛ-4 проводилось у 40 больных тиреотоксикозом и 38 пациентов с гипотиреозом. Контрольную группу составили 22 здоровых лиц.

Наибольшее содержание изучаемых цитокинов в сыворотке крови зафиксировано у больных с осложненными формами заболеваний (табл. 4).

У пациентов с тиреотоксикозом уровень ФНО-а возрастал на 84,1 % (р<0,01) и при гипотиреозе - на 98,3% (р<0,01) по сравнению с здоровыми лицами.

Содержание ИЛ-1р в сыворотке крови больных с осложненной формой тиреотоксикоза увеличивалось на 69,5% по сравнению с лицами контрольной группы (р<0,01), а при гипофункции щитовидной железы уровень изучаемого медиатора увеличивался более значительно - на 89,4% (р<0,01) (табл. 4).

Подобная закономерность изменений отмечена и при изучении уровня ИЛ-4 в сыворотке крови исследуемых больных. Содержание данного медиатора у лиц с осложненным гипотиреозом было на 67,4% (р<0,01), а у больных тиреотоксикозом на 50,8% (р<0,01) выше показателей здоровых лиц.

Таким образом, у пациентов с синдромами тиреотоксикоза и гипотиреоза отмечается активация иммунной системы, что проявляется существенным

Таблица4

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных с гипер- и гипотиреозом

(ШБП)

Показатель Контрольная группа (п=22) Больные тиреотоксиюзом Больные гипотиреозом

манифестная форма (п=26) осложненная форма Св-14) манифестная форма (п=24) осложненная форма (п=14)

1л(ИЛ-1р, пкг/мл) 3,38±0,59 5,27±1,13* 5,73±0,85* 5,5Ш,81* 6,4110,39*, #

Ьп(ИЛ-4, пкг/мл) 3,25±0,39 4,63±1,17* 4,90±1,24* 5,1Ш,15* 5,44±0,66*

1л(ФНО-а, пкг/мл) 2,93±0,51 4,58±1,73* 5,39±1,25*. # 4,28±1,71* 5,81±1,23*, #

Примечание:* - указана достоверность различий показателей с контрольной группой; # - достоверность различий между группами больных (р<0,05).

повышением уровня цитокинов в сыворотке крови, причем наиболее высоких значений достигает ФНО-а.

Для изучения возможного патогенетического влияшш повышенного содержания цитокинов сыворотки крови на формирование диастолической дисфункции левого желудочка больные с гипер- и гипофункцией щитовидной железы были разделены на две группы: первая - больные без ДД ЛЖ; вторая -сДДЛЖ.

У больных тиреотоксикозом с патологическим типом трансмитрального потока отмечено значительное повышение уровня ФНО-а (6,25±0,54 пкг/мл) в сыворотке крови на 47,1 % (р<0,01), а у больных гипотиреозом (6,07±0,92 пкг/ мл) - на 37,2% (р<0,01) по сравнению с пациентами без ДД ЛЖ (при гипертире-озе - 4,25± 1,19 пкг/мл, при гипотиреозе - 4,42± 1,55 пкг/мл).

При изучении уровня ИЛ-1 р у обследуемых больных с гипер- (6,53±0,27 пкг/мл) и гипотиреозом (6,35x0,44 пкг/мл) отмечено, что содержание данного медиатора на 30,6% (р<0,01) и на 24,5% (р<0,05), соответственно, превышало аналогичный показатель больных без ДД ЛЖ (при гипертиреозе - 5,00 ( 0,97 пкг/мл, при гипотиреозе- 5,10±0,72 пкг/мл).

Статистически значимые различия при изучении содержания ИЛ-4 в крови больных с Д Д ЛЖ и без таковой на фоне дисфункции щитовидной железы выявлены не были.

Таким образом, изученное содержание и состав цитокинов в сыворотке крови больных гипер- и гипотиреозом существенно меняется по сравнению со здоровыми лицами, что вероятно, имеет патогенетическое значение в развитии поражения сердца у данной категории больных.

Для выявления возможных патогенетических взаимосвязей между уров-

нем ТБК-позитивных продуктов, исследованными иммунологическими показателями крови и структурно-функциональными параметрами сердца у больных гипер- и гипотиреозом был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. В указанных табл. 5 и 6 приведены только достоверные коэффициенты корреляции.

У больных тиреотоксикозом наиболее сильные положительные взаимосвязи выявлены между уровнем ТБК-позитивных продуктов и некоторыми структурными показателями левого желудочка (от г=0,36 до г=0,53), а также

Таблица 5

* Корреляционные взаимосвязи между уровнем ТБК-позитивными продукта-

ми, содержанием цигокинов в сыворотке крови и некоторыми кардиогемо-

динамическими показателями у больных гипертиреозом

_ _ _ _ _

Показатель ПЖ ТМЖГ1 ТЗС ЛЖ ИОТС ЛЖ ММ/рост ДДЛЖ

ТБК-позитивные продукты сыворотки крови (МКМ0ЛЬ/М1 липидов) 0,30 0,53 0,44 0,39 0,50 0,84

Ьп (ИЛ-1(3, пкг/мл) 0,34 0,51 0,46 0,46 0,36 0,67

Ьп (ИЛ-4, пкг/мл) - - - - - 0,32

Ьп (ФНО-а, пкг/мл) 0,35 0,38 0,32 0,43 - 0,63

Примечание: в таблице указаны только статистически значимые коэффициенты корреляции Спирмена при Р<0,05.

Таблица 6

Корреляционные взаимосвязи между уровнем ТБК-позитивными продуктами, содержанием цитокинов в сыворотке крови и некоторыми кардиогемо-динамическими показателями у больных гипотиреозом

1

1

Примечание- в таблице указаны только статистически значимые коэффициенты корреляции Спирмена при Р<0,05.

Показатель ЛП ТМ-ЖП ТЗС ЛЖ И01СЛЖ ММ ЛЖ ММ/ рост ИММЛЖ ДДЛЖ

ТБК-позитивные продукты сыворотки крови (мкмоль/мг липидов) - 0,32 0,30 0,33 - - - 0,50

1л(ИЛ-1р, пкг/мл) 0,57 0,53 0,59 0,51 0,46 0,44 0,40 0,77

Ьп (ИЛ-4, пкг/мл) - - - - - - - -

Ьп (ФНО-а, пкг/мл) 0,43 0,58 0,63 0,65 0,52 0,49 0,43 0,64

Рисунок

Схема патогенеза миокардиодистрофии у больных с дисфункциями щитовидной железы

Гипофункция щитовидной железы

I

Дефицит ТГ

Гиперсимпатикотония

Избыток ТГ

Гиперфункция щитовидной железы

Увеличение содержания Са2+

Миока рдиодистрофия *--» Нарушения ритма сердца

Собственные исследования

корреляционная связь высокой силы с ДД ЛЖ (г=0,84) (табл.5).

При проведении корреляционного анализа у больных гипотиреозом выявлены положительные взаимосвязи средней и высокой силы между некоторыми показателями, характеризующими структуру левого желудочка (от г=0,40 до г=0,65), показателем диастолической дисфункции ЛЖ и уровнем ФНО-а, ИЛ-1 р (г=0,64 и г=0,77, соответственно) (табл. 6).

Суммируя вышеизложенное, можно сделать заключение, что патогенетические механизмы развития миокардиодистрофии с гемодинамическими нарушениями при гипер- и гипотиреозе весьма разнообразны. Нами предложена схема патогенеза развития миокардиодистрофии у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом (рисунок).

Формирование морфологических и функциональных нарушений в миокарде вследствие дефицита или избытка тиреоидных гормонов в организме тесно связано с изменениями в левом желудочке и развитием нарушения его диастолической функции. Большое значение в патогенезе поражения сердца у больных гипер- и гипотиреозом имеют нарушения в системе «ПОЛ-антиокси-данты» и изменения в цитокиновом статусе. Понимание сложных механизмов развития миокардиодистрофии у пациентов с тиреотоксикозом и гипотиреозом позволит не только выявить синдром дисфункции левого желудочка на ранних стадиях заболевания, но и патогенетически обоснованно разрабатывать новые эффективные методы лечения этого грозного осложнения.

ВЫВОДЫ

1 У больных гипер- и гипотиреозом морфофункциональные изменения сердца наиболее выражены при осложненных формах заболеваний: при гипер-тиреозе отмечена дилатация всех полостей сердца, умеренное утолщение стенок левого желудочка и нарастание массы миокарда; при гипотиреозе -только увеличение размера левого предсердия, более значительное утолщение стенок левого желудочка с нарастанием массы миокарда.

2. У 57% больных гипотиреозом и 18% с тиреотоксикозом выявлена диастоли-ческая дисфункция левого желудочка. Наиболее часто нарушение диасто-лического наполнения было диагноспировано у пациентов с осложненными формами гипер- и гипотиреоза: в 43% и в 62%, соответственно.

3. У больных с гиперфункцией щитовидной железы отмечена выраженная активация процессов перекисного окисления липидов, характеризующаяся увеличением уровня ТБК-позитивных продуктов наряду со снижением ан-тиоксидантной активности в сыворотке крови. В группе пациентов с гипофункцией щитовидной железы подобные изменения зафиксированы лишь у больных с нарушением диастолической функции левого желудочка и при

осложненной форме заболевания.

4. Установлено, что у больных с дисфункциями щитовидной железы происходит значительная активация иммунной системы. Наиболее высокие уровни ФНО - а, ИЛ-1 ß и ИЛ-4 выявлены при осложненных формах заболеваний и у пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка.

5. У больных с дисфункциями щитовидной железы отдельные параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» (ТБК-активные продукты) и показатели цито-кинов (ФНО - а, ИЛ-1 ß и ИЛ-4) в сыворотке крови имеют корреляционные взаимосвязи различной силы и направленности с основными структурно-функциональными характеристиками сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШМЕНДАЦИИ

Для выявления поражения сердца у больных с дисфункцией щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) необходимо проведение комплексного лабора-торно-инструментального обследования, включающего проведение эхокарди-ографического исследования, а также определение уровня ТБК-позитивных продуктов и цитокинов (ФНО- а и ИЛ-1 ß) в сыворотке крови.

СГ1ИШК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние перекисного окисления липидов при тиреотоксикозе у жителей Забайкалья // Клиническая эндокринология - достижения и перспективы-Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Д.Я. Шурыгина.-Санкт-Петер-бург,2003.-С.239-240 (Соавт.: Бакшеева Е.В., Серебрякова О.В., Ключерева H.H., Харинцева C.B.)

2. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка у больных гипотиреозом // Здоровье и образование XXI в.: Научные труды IV Международной научно-практической конференции-Москва, 2003.-С.562 (Соавт.: Говорин A.B., Бакшеева Е.В., Серебрякова О.В.)

3. Жирнокислотный состав сыворотки крови у больных тиреотоксикозом // X Российско-Японский международный медицинский симпозиум "Якутия-2003 " : Тезисы докладов,- Якутск, 2003 .-С. 178-179 (Соавт. : Бакшеева Е.В., Серебрякова О.В., Тсрешков П.П.)

4. Активность процессов перекисного окисления липидов у больных с синдромом тиреотоксикоза // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии.- Чита, 2003.-С.14-15(Соавт.: Бакшеева Е.В., Серебрякова О.В., Максименя М.В., Терешков П.П.)

5. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка у больных с гипо- и гипертиреозом // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии,- Чита, 2003.- С.8-9 (Соавт.: БакшееваЕ.В., Серебрякова О.В., Миттокова В.Ф., Зуева O.A.)

6. Патогенетическое значение изменений свободных жирных кислот в крови больных с тиреотоксической миокардиодистрофией // Российский национальный конгресс кардиологов: Материалы конгресса, приложение к журналу "Кардиоваскупярная терапия и профилактика", Томск, 2004,-т.З, №4.-С. 44 (Соавт.: Говорин A.B., Бакшеева Е.В., Серебрякова О.В.)

7. Патогенетическое значение изменений цитокинов в крови больных с диасто-лической дисфункцией левого желудочка при тиреотоксикозе / Вопросы сердечно-сосудистой патологии: Материалы 1 межвузовской заочной электронной конференции, посвященная 70-летию Курского государственного медицинского университета- Курск, 2004.- С. 57 (Соавт.: Говорин A.B., БакшееваЕ.В., Серебрякова О.В.)

8. Иато! енетическое значение изменений свободных жирных кислот в сыворотке крови и состояние процессов липопероксидации у больных с тиреотоксической миокардиодистрофией // Материалы Всероссийского конгресса "Человек и здоровье".- Иркутск, 2004.-С.90-91 (Соавт.: Говорин A.B., Бакшеева Е.В., Серебрякова О.В., Максименя М.В., Терепгков П.П.)

9. Патогене гическое значение процессов ПОЛ в развитии диастолической дисфункции левого желудочка у больных с гиперфункцией щитовидной железы // Деп. в ВИНИТИ, 2005, №231-В2005 (Соает.: Говорин A.B., Бакшеева Е.В, Серебрякова О.В., Терешков П.П., Мипокова В.Ф., Зуева O.A.)

10. Патогенетическое значение изменений свободных жирных кислот в крови больных сердечной недостаточностью на фоне гипотиреоза // Деп. в ВИНИТИ, 2005, №21-В2005 (Соавт.: Говорин A.B., Бакшеева Е.В., Серебрякова О.В.)

список сотз

шаля;

А - кровоток во время систолы предсердий

ВИВР - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

Е - кровоток раннего диастолического наполнения левого

желудочка

ИЛ-1 -интерлейкин-1

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИОТС ЛЖ - индекс относительной толщины левого желудочка

ИФА - иммуноферментный анализ

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛП -левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МО - минутный объем

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ПЖ - правый желудочек

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РАМ! I - Российская академия медицинских наук

СУ - систолическое укорочение

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ -толщина задней стенки левого желудочка

Ю - ударный объем

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФНОт-а - фактор некроза опухолей - а

ФМН - фракция медленного наполнения левого желудочка

ЭДТА - этилендиаминтетраацетат

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

Ьп - натуральный логарифм

i I

I

«

4

4 1

1

к

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 14.06.05. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/,6. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ №902005.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

»15770

РНБ Русский фонд

2006-4 19564

В последние десятилетия заболевания щитовидной железы по своей суммарной частоте выходят на первое место среди эндокринной патологии [1, 14, 15, 54, 55, 58, 111, 177]. Это определяется, прежде всего распространенностью в популяции различных форм гипер- и гипотиреоза, аутоиммунных и онкологических поражений этого органа и их зависимостью от ухудшающейся экологической обстановки, а также увеличением лиц с гиперплазией щитовидной железы, проживающих в районах с йодной недостаточностью [14]. Частота гипертиреоза при различных патологических состояниях щитовидной железы по данным отдельных исследований составляет 19 на 1000 женщин и 1, 6 на 1000 мужчин [55, 177, 235]. По данным скрининговых исследований в возрастной группе 40 — 60 лет явный тиреотоксикоз отмечается у 4, 5 на 1000 женщин, а у мужчин ранее нераспознанный тиреотоксикоз - у 1, 3 из 1000 человек [55, 177, 235]. Распо-страненность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0, 2 — 1%, латентного первичного 7 - 10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин. Среди людей пожилого возраста частота гипотиреоза составляет 6% от всех заболеваний [126, 177, 235].

Хорошо известно, что метаболические сдвиги, возникающие при избыточном или недостаточном содержании тиреоидных гормонов в организме, приводят к изменениям функционального состояния сердечнососудистой системы [1, 14, 15, 25, 65, 32, 72, 77, 110, 111, 118, 136, 145]. Патология сердца, особенно при тиреотоксикозе, зачастую является ведущей в клинике заболевания и нередко приводит к утрате трудоспособности и смертности у этой категории больных [77, 111, 125]. Наиболее существенные осложнения, угрожающие жизни больных тиреотоксикозом и гипотиреозом, обусловлены патологическими изменениями сердечнососудистой системы: сложными нарушениями ритма и проводимости, миокардиодистрофией, артериальной гипертонией, недостаточностью кровообращения, экссудатом в перикарде и др. [25, 26, 27, 39, 58, 110, 111, 122, 124, 137, 145].

Важным патогенетическим звеном поражения сердца при различных заболеваниях являются нарушения в системе «ПОЛ-антиоксиданты». Показано участие процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ишемического повреждения сердца, формировании сердечной недостаточности, развитии гипертонического сердца и сердечных аритмий, хроническом алкоголизме [10, 12, 42, 43, 44, 45, 46, 48, 79, 80, 81, 112, 144, 151]. Известно, что при гиперфункции щитовидной железы увеличивается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и влияние ПОЛ на ультраструктуру кардиомиоцитов [25, 29, 37, 52, 117, 118, 138, 178]. Данные об активности процессов липопероксидации при гипотиреозе малочисленны и противоречивы [52, 54, 136, 200]. Практически нет работ, посвященных изучению процессов ПОЛ в развитии кардиогемодинамиче-ских нарушений и ремоделирование миокарда левого желудочка при гипер- и гипофункции щитовидной железы.

Одним из возможных пусковых механизмов формирования нарушений внутрисердечной гемодинамики является активация иммунной системы [22, 95, 100, 106]. Известна роль цитокинов в развитии сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца, миокардитах, дилатаци-онной кардиомиопатии, хроническом алкоголизме [12, 33, 34, 35, 49, 91, 98, 99, 109, 123, 166, 172]. Показано, что ряд иммунологических факторов могут выступать в качестве важного патогенетического агента развития аритмий [8, 12, 71, 87, 100, 121]. Имеются работы, свидетельствующие об увеличении содержания цитокинов в сыворотке крови пациентов с тиреотоксикозом и гипотиреозом [13, 20, 140, 186, 244]. Однако работ, посвященных изучению влияния цитокинов на формирование миокардиодист-рофии с гемодинамическими нарушениями на фоне дисфункции щитовидной железы, практически нет.

В этой связи становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы установить патогенетические механизмы формирования нарушений внутрисердечной гемодинамики с учетом состояния системы «ПОЛ-антиоксиданты» и цитокинового статуса у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипофункции).

Цель исследования:

Изучить патогенетическое значение процессов ПОЛ и некоторых ци-токинов крови в развитии миокардиодистрофии у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз).

Задачи исследования:

1. Выявить особенности морфофункциональных изменений миокарда у больных гипер- и гипотиреозом.

2. Исследовать ключевые показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз).

3. Изучить уровень цитокинов (ФНО- а, ИЛ-1 Р, ИЛ-4) сыворотки крови у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз).

4. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между показателями «ПОЛ-антиоксиданты», уровнем цитокинов сыворотки крови и морфо-функциональными изменениями при миокардиодистрофии на фоне дисфункции щитовидной железы.

Научная новизна:

Впервые изучены показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» и содержание цитокинов в сыворотке крови и их влияние на морфофункцио-нальные изменения миокарда у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом.

Выявлено, что наиболее выраженные эхокардиографические изменения встречаются у лиц с осложненными формами гипотиреоза и тиреотоксикоза. У больных тиреотоксикозом они проявляются дилатацией всех камер сердца, умеренным утолщением стенок левого желудочка и нарастанием массы миокарда, тогда как у больных гипотиреозом выявлено только увеличение размера левого предсердия, более значительное утолщение стенок и увеличение массы миокарда левого желудочка.

Обнаружено, что у пациентов с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) происходит нарушение диастолической функции левого желудочка. У больных гипотиреозом частота нарушения процессов расслабления миокарда левого желудочка практически одинаково встречается как при манифестной, так и при осложненной формах данного заболевания, а у лиц с тиреотоксикозом диастолическая дисфункция левого желудочка встречается преимущественно при осложненной форме заболевания.

Установлено, что значительная активация процессов ПОЛ и снижение антиокислительной защиты отмечена у больных с гиперфункцией щитовидной железы во всех исследуемых группах, тогда как у пациентов с гипотиреозом эти процессы наиболее выражены только у лиц с осложненной формой заболевания и у больных с нарушением диастолической функции левого желудочка.

Показано, что при дисфункциях щитовидной железы происходит выраженная активация иммунной системы, проявляющаяся увеличением уровня цитокинов в сыворотке крови. Наиболее высокие концентрации ФНО - а, ИЛ-1 J3 и ИЛ-4 выявлены у пациентов с осложненными формами заболеваний и у лиц с нарушением диастолической функции левого желудочка.

Характер корреляционных взаимоотношений между изученными биохимическими, иммунологическими показателями и структурно-функциональными характеристиками сердца определяется функциональным состоянием щитовидной железы. Наиболее сильные корреляционные взаимосвязи выявлены у больных гипертиреозом между показателями структуры левого желудочка, наличием его диастолической дисфункции и уровнем ТБК-позитивных продуктов крови (от г-0, 39 до г=0, 84), а также с уровнем ФНО- а, ИЛ-1|3 и ДЦ ЛЖ (от г=0, 63 до г=0, 67, соответственно). У пациентов с гипотиреозом установлены корреляционные связи высокой силы между ФНО- а, ИЛ-ip и аналогичными морфо-функциональными параметрами левого желудочка (от г=0, 40 до г=0, 77).

Теоретическая и практическая значимость работы:

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы развития миокардиодистрофии у больных с дисфункциями щитовидной железы (гипер- и гипофункция). Показано, что у лиц с осложненными формами тиреотоксикоза и гипотиреоза наблюдаются наиболее тяжелые нарушения внутрисердечной гемодинамики, дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты» с преобладанием процессов липоперок-сидации и увеличение содержания цитокинов в сыворотке крови.

Для ранней диагностики миокардиодистрофии у лиц с тиреотоксикозом и гипотиреозом необходимо проведение комплексного обследования пациентов, включающего изучение эхокардиографических параметров, а также биохимическое исследование с определением показателей процессов ПОЛ и уровня цитокинов в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных гипер- и гипотиреозом выявлены морфофункциональные изменения в сердечной мышце, характеризующиеся дилатацией полостей сердца и гипертрофией миокарда левого желудочка с нарушением его диастолической функции.

2. В патогенезе поражения сердца при гипер- и гипофункции щитовидной железы большое значение имеет активация процессов липопероксида-ции наряду со снижением антиокислительной защиты сыворотки крови и увеличение уровня ФНО-а, ИЛ-ip и ИЛ-4 крови.

3. Ключевые параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» и показатели цитокинов крови у больных с миокардиодистрофией при гипер- и гипотиреозе взаимосвязаны с основными структурно-функциональными характеристиками левого желудочка.

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003г.); IV Международной научно - практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 23 -24 мая 2003 г.); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 22-25 августа 2003);

Всероссийской научно-практической конференции посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003г.); I Межвузовской заочной электронной конференции «Вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Курск, 15-30 октября 2004 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), на межкафедральной апробации кафедр факультетской, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Читинской медицинской академии (24 мая, 2004).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает работы 160 отечественных и 92 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипер- и гипотиреозом морфофункциональные изменения сердца наиболее выражены при осложненных формах заболеваний: при гипертиреозе отмечена дилатация всех полостей сердца, умеренное утолщение стенок левого желудочка и нарастание массы миокарда; при гипотиреозе — только увеличение размера левого предсердия, более значительное утолщение стенок левого желудочка с нарастанием массы миокарда.

2. У 57% больных гипотиреозом и 18%) с тиреотоксикозом выявлена диа-столическая дисфункция левого желудочка. Наиболее частое нарушение диастолического наполнения было диагностировано у пациентов с осложненной формой гипер- и гипотиреоза: в 43% и в 62%, соответственно.

3. У больных с гиперфункцией щитовидной железы отмечена выраженная активация процессов перекисного окисления липидов, характеризующаяся увеличением уровня ТБК-позитивных продуктов наряду со снижением антиоксидантной активности в сыворотке крови. В группе пациентов с гипофункцией щитовидной железы подобные изменения зафиксированы лишь у больных с нарушением диастолической функции левого желудочка и при осложненной форме заболевания.

4. Установлено, что у больных с дисфункциями щитовидной железы отмечена значительная активация иммунной системы. Наиболее высокие концентрации ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИЛ-4 выявлены при осложненных формах заболеваний и у пациентов с нарушением диастолической функции левого желудочка.

5. У больных с дисфункциями щитовидной железы отдельные параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» (ТБК-активные продукты) и показатели цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИЛ-4) в сыворотке крови имеют корреляционные взаимосвязи различной силы и направленности с основными структурно-функциональными характеристиками сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления поражения сердца у больных с дисфункцией щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) необходимо проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования, включающего проведение эхокардиографического исследования, а также определение уровня ТБК-позитивных продуктов и цитокинов (ФНО- а и ИЛ- 10) в сыворотке крови.