Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Роль пассивных движений в комплексном консервативном лечении диафазарного перелома костей голени

?гз од

I 1 СЕН Ш?!

УДК 616-001.- 584.-796/799.-825. На правах рукописи

ЖАНАСПАЕВА ГАЛИЯ АМАНГАЗИЕВНА

РОЛЬ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В КОМПЛЕКСНОМ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАФИЗАРНОГО ПЕРЕЛОМА

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН СЕМИПАЛАТИНСК 1999

Работа выполнена в Семипалатинской государственной медицинской академии, Казахском государственном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корреспондент АМН РК, профессор Султанбаев Т.Ж

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик АЕН РК, профессор Абдрахманов А.Ж.

доктор медицинских наук Баймагамбетов Ш.А.

Ведущая организация:

Карагандинская государственная медицинская академия

Защита состоится $ СиЛ^-ВЛ^ 1999г. в /2) час. на заседании диссертационного совета Д 09.03.01. при Семипататинской государственной медицинской академии ( 490050, г.Семилалатинск, ул. Абая, 103). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГМА.

Автореферат разослан 9 сЛ-иО-|иЛ(ч£} 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Аубакиров М.Т. (3

; / ('- у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Совершенствование оперативных и консервативных методов фиксации переломов костей голени не обеспечило их неосложненного течения. Эти переломы и в настоящее время продолжают удерживать первенство по числу наблюдаемых в процессе лечения осложнений, которые отмечаются у 23,4%-43% больных при консервативной фиксации //Овечкин A.A., 1980; Шаврин Б.В., 1985; Берко В.Г., 1987; Den-Outer A.J. et al, 1990; Kyro A. et al.,1991; Ferrandez L. et al, 1991;. Жанаспаев A.M., 1992 //, у 10,9% - при стабильном погружном и у 17%-41,8% - при чрескостном остеосинтезе аппаратами внешней фиксации //Демьянов В.М., 1986; Loztat-Jacob А. et al, 1986; Анкин Л.Н., 1988; Romens Р. et al, 1989; Буачидзе О.Ш., 1993; Соломин A.H. и соавт., 1995 и др.//.

Основными причинами осложненного течения и инвалидности при диафизарном переломе костей голени являются не только недостатки методов фиксации, но и трудности восстановления функции конечности. Это вывело кинезотерапию в разряд не менее важных, чем стабильная фиксация перелома, средств в комплексном лечении пациентов //Атаев З.М., 1973; Дудел Д.Ж. и соавт., 1985; Героева И.Б., Епифанов A.B., 1986; Bimler R., 1987; Kuhn А. et al, 1989; Харькович И.Н., 1989; Прокопьев Н.Я., 1991; КаптелинА.Ф., 1995 и др.//

Дороговизна лечения, воспалительные и репаративные осложнения стабильного остеосинтеза продолжают стимулировать совершенствование консервативных методов лечения. Поэтому гипсовая иммобилизация и комбинированная консервативная фиксация (скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией) диафизарного перелома костей голени в настоящее время являются одними из основных методов лечения, обладая важным преимуществом перед оперативными методами - почти полной гарантией от гнойных осложнений. //Ключевский В.В.,1971 - 1991; Балакина B.C.,1973; Абдрахманов А.Ж.,1980-1992; Охотский В.П., и соавт.,1985; Гуляев В.Н, и соавт.,1989; Жанаспаев A.M. и соавт.,1992 и др.//.

Основными средствами кинезотерапии при лечении диафизарного перелома голени комбинированным консервативным методом являются изометрическая гимнастика, активные волевые движения и ходьба с опорной нагрузкой. Пассивные движения реализовались в виде механотерапии для устранения стойких контрактур суставов после сращения перелома. В остром периоде травмы - до обездвиживания отломков периостальной мозолью во время скелетного вытяжения -пассивные движения не нашли применения. В тоже время морфологическими исследованиями Недригайловой О.В. (1947-1957),

Dehne E. (1974), Мирошниченко В.Ф. (1980), Jahna H., Wittich H., 1985, Шимбарецкого А.Н. (1985), Богомолова Б.А. (1988) и др. установлено, что критическим временем в формировании рубцовых сращений в тканях являются первые 10 суток после травмы.

Существующая система скелетного вытяжения не функциональна, так как при ней возможны движения в коленном суставе в остром периоде травмы в пределах 10° - 15° . Способ лечения можно считать функциональным, если он не препятствует движению в суставе в объеме 50% его амплитуды // Зверев Е.А., 1989; Жанаспаев А.М., 1992 //. В связи с этим разработка более действенного двигательного режима в период скелетного вытяжения является нерешенной задачей современной травматологии.

Цель исследования

Сокращение срока восстановления функции суставов и мышечного аппарата голени при диафизарном переломе костей голени.

Задачи исследования

1. Разработать способ раннего функционального комбинированного консервативного лечения диафизарного перелома костей голени.

2. Оценить курсовое и непосредственное влияние пассивных движений на регионарную гемодинамику голени.

3. Изучить влияние применяемой программы кинезотерапии на восстановление функции мышечного аппарата голени.

4. Провести сравнительную клиническую и экономическую оценку эффективности комплексного восстановительного лечения больных с диафизарным переломом костей голени, лечившихся комбинированным консервативным методом.

Материал и методы исследования

Материал работы основан на анализе результатов лечения 148 больных с диафизарным переломом костей голени, находившихся на лечении с1991 по 1998г.г. в травматологическом отделении I городской клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи г. Семипалатинска, являющегося базой кафедры травматологии и ортопедии Семипалатинской государственной медицинской академии. В работе использованы клинический, рентгенологический, реовазографический, статистический методы исследования, тонусометрия, динамометрия, гониометрия.

Научная новизна

Разработан способ раннего функцио-нального комбинированного консервативного лечения диафизарного перелома костей голени с программой кинезотерапии. Впервые определено курсовое и непосредственное влияние пассивных движений в суставах на регионарную гемодинамику и восстановление функции мышечного

аппарата голени в процессе лечения диафизарного перелома консервативными методами.

Практическая ценность диссертации

Применение разработанного способа раннего функционального комбинированного консервативного лечения и программы кинезотерапии обеспечило сохранение полной амплитуды движений в суставах с первых дней лечения больных; повысило в два раза темп восстановления гемодинамики и функции мышечного аппарата голени; сократило в два раза продолжительность и стоимость стационарного лечения, в три раза продолжительность постфиксационного реабилитационного долечивания, по сравнению с традиционным способом консервативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Система раннего функционального комбинированного консервативного лечения диафизарного перелома костей голени, включающая скелетное вытяжение на риверсивной шине и гипсовую иммобилизацию в укороченной гипсовой повязке с трансфиксацией спицами.

2. Программа кинезотерапии при комбинированном консервативном лечении, включающая в общепринятый комплекс пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах в период лечения скелетным вытяжением.

Апробация практических результатов

Диссертация выполнена в рамках НИР кафедры травматологии и ортопедии Семипалатинской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0195 РК 00340. Материалы диссертации доложены на: V (Семипалатинск, 1994) и VII (Павлодар, 1998) Пленумах Республиканского научного общества травматологов и ортопедов; Научно-практической конференции Южно-Казахстанской области (Шымкент, 1997); Ежегодных научных конференциях Семипалатинской государственной медицинской академии. Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры госпитальной, общей, факультетской и детской хирургии, травматологии-ортопедии, медицины катастроф, лечебной физкультуры (протокол №2 от 27.10.98.) и на заседании Ученого Совета Семипалатинской государственной медицинской академии (протокол №2 от 29.10.98.).

По теме диссертации имеется 7 публикаций. Предложенный метод лечения диафизарного перелома голени внедрен в практику работы травматологических отделений г.Семипалатинска, г.Алматы г.Павлодара, г.Петропавловска. Материалы исследования используются в лекционном курсе, отрабатываются на практических занятиях со студентами IV, V, VI курсов на кафедре травматологии и ортопедии, медицине катастроф,

лечебной физкультуры Семипалатинской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованных источников содержит 181 из стран СНГ и 75 - из дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Введение

Обоснована актуальность проведенного исследования, сформулирована его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая ценность, перечислены положения, выносимые на защиту.

Раздел 1. Нерешенные проблемы комплексного лечения диафизарного перелома костей голени

С современных позиций охарактеризованы различные методы консервативного и оперативного лечения диафизарного перелома голени. Показаны преимущества консервативного лечения. Изложены недостатки традиционного комплекса кинезотерапии при консервативном лечении. Обоснована необходимость разработки более действенного двигательного режима в период скелетного вытяжения.

Раздел 2. Методика лечения и исследования больных

Дано описание трех использованных способов комбинированного консервативного лечения. 1. Способ раннего функционального комбинированного консервативного лечения (РФККЛ) диафизарного перелома костей голени. Показанием служили трудновправимые переломы костей голени - когда при продольной тракции на риверсивной шине не достигалось сопоставления отломков. Предложенный способ осуществляется следующим образом: поврежденную конечность укладывают на риверсивную шину и накладывают продольное скелетное вытяжение. Через проксимальный фрагмент, вблизи от места перелома (рисунок 1), проводится спица 1 с упорной площадкой с внутренней поверхности голени кнаружи, через дистальный - спица 2 с наружной поверхности кнутри. Спицы закрепляют к выносным стойкам ложемента шины при помощи дистракционных стержней 3, планки 4, вертикального стержня 5 и кронштейна 6 и натягивают. Гайки дистракционных стержней оставляют свободными. Перемещением наружного дистракционного стержня, затягивая гайку снаружи, устраняется смещение проксимального отломка по оси и ширине. После этого закручиванием гаек жестко закрепляется внутренний дистракционный стержень проксимального отломка. Подтягивая внутренний дистракционный стержень дистального

Схема репозиции во время скелетного вытяжения

I

/

отломка, производится встречное сближение его с проксимальным фрагментом до плотного их контакта по всей линии перелома во фронтальной плоскости. Затем наружный дистракционный стержень дистального отломка закручиванием гаек жестко закрепляется. Смещение отломков в сагитальной плоскости устраняется перемещением гаек последовательно на 1 мм (360°) обоих вертикальных стержней проксимального и дистального фрагментов до плотного контакта отломков. Кинезотерапия содержит общепринятый комплекс лечебной гимнастики и пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах, которые подключались на 3 день вытяжения в следующей последовательности: исходное положение среднефизиологическое;

1 этап - подключив первый электродвигатель, поднимают бедренный ложемент шины с 45° до 90е , при этом происходит сгибание бедра в тазобедренном суставе с 45° до 90° , а голени в коленном суставе со 140° до 90°;

2 этап - подключив второй электродвигатель, осуществляют опускание ложемента голени с 90° до 45°, при этом происходит пассивное сгибание голени в коленном суставе с 90° до 45°;

3 этап - подключив первый электродвигатель, производят опускание бедренного ложемента шины с 90° до исходного уровня, при этом происходит разгибание бедра в тазобедренном суставе с 90° до 45° и голени в коленном суставе с 45° до 90°;

4 этап - подключив второй электродвигатель, производят поднимание ложемента шины с 90° до 175°, при этом происходит разгибание голени в коленном суставе с 90° до 175°;

5 этап - включив вращение второго электродвигателя в обратном направлении, осуществляют опускание ложемента голени со 175° до 140°, и конечность возвращается в исходное среднефизиологическое положение.

Скорость пассивных движений в суставе составила 1° в минуту. В первый день осуществляют один цикл, в последующие дни число циклов, ежедневно увеличивая на один, доводят до 5 в сутки.

После спадения отека, наступающего через 7-10 дней от начала вытяжения переходят на фиксацию в гипсовой повязке (рисунок 2). Не прекращая вытяжения, накладывают заднюю гипсовую лонгету от коленного сустава до кончиков пальцев стопы. Вблизи коленного и голеностопного суставов накладывают циркулярные туры гипсовых бинтов. С внутренней и наружной стороны, вблизи коленного и голеностопного суставов, загипсовывают пластинчатые кронштейны 9, на которые закрепляется опорная балка 10 со спицезажимами 11. Последние в свою очередь подводят к спицам с внутренней стороны дистракционных стержней и закрепляют их. Пациентов выписывают на амбулаторное лечение.

Схема наложения укороченной гипсовой повязки

В комплекс кинезотерапии включают активные движения в коленном и тазобедренном суставах и доболевую опорную нагрузку. Через 8 недель с момента травмы гипсовую повязку снимают, спицы удаляют. Вновь накладывают циркулярный гипсовый сапожок от коленного до шопарова сустава. При восстановлении самостоятельного передвижения без дополнительной опоры гипсовую повязку снимают и приступают к восстановлению полного объема движений в голеностопном суставе.

2. Прерывистое функциональное комбинированное консервативное лечение (ПФККЛ) включает скелетное вытяжение на функциональной шине в течение 3 - 5 недель с последующей фиксацией конечности в нефункциональной гипсовой повязке до верхней трети бедра на протяжении 4 недель и дальнейшей фиксацией только голени в укороченной гипсовой повязке до сращения перелома. Способ применен тем больным, у которых при продольной тракции достигалась репозиция перелома.

3. Запоздалое функциональное комбинированное консервативное лечение (ЗФККЛ) включает скелетное вытяжение на шине Л.Белера с последующей гипсовой иммобилизацией в повязке до верхней трети бедра на протяжении 4 недель и дальнейшей фиксацией только голени до сращения перелома.

Больные группы с ЗФККЛ получали традиционный комплекс кинезотерапии. Пациентам с РФККЛ и ПФККЛ в комплекс кинезотерапии с третьего дня скелетного вытяжения подключались пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах.

Раздел 3 Клиническая характеристика материала

Представлены сведения о 148 больных с диафизарным переломом костей голени, которым применялся один из трех способов комбинированного консервативного лечения. 1 исследуемую группу составили 30 пациентов с ранним функциональным комбинированным консервативным лечением, 2 исследуемую - 42 пациента с прерывистым функциональным комбинированным консервативным лечением, контрольную - 76 пациентов с запоздалым функциональным комбинированным консервативным лечением.

Мужчин было 87, женщин - 51. Повреждение правой голени имел 81 пациент, левой - 67. Перелом располагался в верхней трети у 7, в средней трети - у 83, нижней трети - у 58. Косой линия излома была в 23 случаях, винтообразной - в 75, оскольчатой - в 42. Сегментарный перелом наблюдался у 5 пациентов. По возрастному составу, механизму травмы, характеру и локализации перелома исследуемые группы больных имели незначительные различия и сопоставление их приемлемо.

Раздел 4 Регионарная гемодинамика п функция мышечного аппарата голени при комбинированном консервативном лечении диафизарного перелома

Проанализированны результаты курсового и непосредственного влияния пассивных движений в суставах на регионарную гемодинамику. Показатели гемодинамики определялись на 3, 10, 20, 30, 60, 120 дни лечения методом тетраполярной реовазографии с помощью реографа 4РГ-2М у 30 больных 1 исследуемой группы, 37-2 исследуемой и 30 -контрольной и у 20 здоровых лиц, показатели которых использованы в качестве нормы. Критериями для сравнительного анализа служили тонус сосудов (ВРПВ), объемное кровенаполнение ( РИ) и регионарный минутный пульсовой объем (РМПО).

У обследованных больных диафизарный перелом сопровождался повышением тонуса сосудов в среднем на 9,4%, РМПО - на 15,9%, объемное кровенаполнение снижалось на 20,9%. В процессе лечения тонус сосудов в течение первых 10 дней продолжал нарастать. При скелетном вытяжении с пассивными движениями в суставах тонус сосудов за это время увеличился на 0,4%, на шине Л.Белера - на 2,6%. То есть повышение тонуса произошло в покое в б раз больше, чем при осуществлении пассивных движений. В последующем происходило постепенное восстановление тонуса. При этом процент восстановления тонуса при скелетном вытяжении с пассивными движениями на 20-30 дни был в 1,5 раза больше, чем при вытяжении на шине Л.Белера. Восстановление РИ и РМПО происходило с первых дней лечения. Показатель объемного кровенаполнения при скелетном вытяжении с пассивными движениями на 10 сутки увеличился на 12%, на 20 - еще на 1,4%, на 30 - на 0,8% , при вытяжении в покое на шине Л.Белера - на 6,8%, 0,8%, 0,8% соответственно. То есть восстановление объемного кровенаполнения наиболее интенсивно происходило в первые 10 дней вытяжения, затем темп снижался. При этом интенсивность восстановления при вытяжении в покое на шине Л.Белера была меньше, чем при вытяжении с пассивными движениями. Процент восстановления объемного кровенаполнения в исследуемых группах превышал показатель контрольной группы в 1,8 раза на 10,20, 30 дни скелетного вытяжения (р < 0,05).

Такая же закономерность наблюдалась при изучении динамики восстановления РМПО. В течение месяца РМПО поврежденной голени при функциональном вытяжении уменьшился на 6,9%, при вытяжении в покое на шине Л.Белера на 2,4%, то есть восстановление происходило более медленно.

В последующие сроки (60 - 120 дни лечения) восстановление показателей регионарной гемодинамики зависело от способа гипсовой иммобилизации. У пациентов 1 исследуемой группы, у которых через 10

дней скелетного вытяжения голень фиксировали в укороченной гипсовой повязке, не препятствующей осуществлению активных движений в коленном суставе, к 120 дню лечения показатели тонуса сосудов, объемного кровенаполнения и РМПО достигали уровня здоровых лиц.

Во 2 исследуемой и контрольной группах при фиксации конечности в нефункциональной гипсовой повязке (с 30 по 60 дни с момента травмы) восстановительный процесс замедлялся. С переходом на фиксацию поврежденной голени в укороченной гипсовой повязке восстановление показателей гемодинамики происходило более интенсивно. Темп восстановления в обеих группах был примерно одинаковым. Однако кровообращение травмированной голени к моменту полной консолидации перелома (120 день) не нормализовалось. На реовазограммах больных 2 исследуемой группы показатель тонуса сосудов оставался выше уровня здоровых лиц на 1,3%, объемного кровенаполнения был ниже на 4,3%, РМПО выше - на 7,7%. В контрольной группе показатели были соответственно - 6,4%, 10,1%, 12,6%. Таким образом, применение пассивных движений в ранние сроки после травмы во время скелетного вытяжения, несмотря на одинаковые условия иммобилизации, в последующем определило более быстрые темпы восстановления регионарной гемодинамики у больных 2 исследуемой группы, по сравнению с контрольной.

Для выявления непосредственного влияния пассивных движений на кровообращение голени произведено определение показателей гемодинамики до осуществления пассивных движений, через 5, 10, 15 минут после цикла пассивных движений на 3, 10, 20, 30 дни вытяжения у 40 больных. При этом установлено, что после осуществления пассивных движений показатель тонуса сосудов уменьшался на 1,1%, РМПО - на 6,8%, объемного кровенаполнения увеличивался на 28,2%,. Через 5 минут после цикла пассивного движения показатели гемодинамики начинали приближаться к исходному уровню. Показатель тонуса сосудов отличался от исходного на 0,7%, объемного кровенаполнения - на 10,2%, РМПО - на 1,5%. Через 10 минут - на 0,3%, 5,4%, 0,4% соответсвенно. К 15 минуте после цикла пассивного движения все показатели возвращались к исходному уровню. В последующие сроки лечения (10,20,30 дни) изменение показателей гемодинамики после цикла пассивных движений происходило, но было меньше. Таким образом, пассивные движения во время скелетного вытяжения оказывали существенное позитивное влияние на гемодинамику.

Показателем, отражающим степень выраженности отека, а следовательно, и интенсивности венозного оттока и лимфоциркуляции в поврежденной голени, является ее периметр. На 3 день вытяжения окружность поврежденной голени была больше интактной в среднем на

4,3 см во всех исследуемых группах. При функциональном скелетном вытяжении с пассивными движениями отек поврежденной голени спадал в 2 раза быстрее, чем при вытяжении на шине Л.Белера во все сроки исследования.

Амплитуда тонуса мышц была использована как объективный тест оценки состояния сократительной способности мышц. Исследование проведено 30 пациентам 1 исследуемой группы, 42-2 исследуемой и 30 -контрольной. В результате травмы тонус передней большеберцовой мышцы снижался на 91,2%, икроножной - на 89,3% во всех исследуемых группах. В 1 и 2 исследуемых группах во время функционального вытяжения с ПДС к 10 дню амплитуда тонуса передней большеберцовой мышцы восстановилась на 7,4%, икроножной - на 5,6%, к 20 дню - на 10,2% и 12,6%, к 30 дню - на 25% и 28%.

У больных 1 исследуемой группы, которым после 10 дней вытяжения накладывалась укороченная гипсовая повязка и осуществлялась активная кинезотерапия к 60 дню сократительная способность передней большеберцовой мышцы была меньше интактной на 29,1%, икроножной -на 29,9% и полностью восстановилась к моменту полной консолидации перелома (120 день).

Во 2 исследуемой группе применение пассивных движений увеличило темп восстановления сократительной способности мышц. Оно шло в 2 раза быстрее во время скелетного вытяжения с пассивными движениями, чем при вытяжении в покое. Во время фиксации конечности в нефункциональной гипсовой повязке темп восстановительного процесса замедлялся. После перехода на укороченную гипсовую повязку темп восстановления вновь увеличивался. Однако к 60 и 120 дню лечения во 2 исследуемой группе амплитуда тонуса передней большеберцовой и икроножной мышц оставалась ниже уровня интактной голени на 19,6% и 10,2% (р < 0,05), а в контрольной группе на 33,1% и 20,8% (р < 0,05) соответственно, несмотря на то, что после вытяжения иммобилизация конечности в обеих группах проводилась одинаково.

Восстановление силы мышц голени зависело от двигательного режима пациентов. Применение пассивных движений в коленном и тазобедренном суставах во время скелетного вытяжения обеспечило более быстрый темп восстановления силы мышц голени в последующие сроки периода гипсовой иммобилизации перелома. Сила подошвенной флексии у больных 1 исследуемой группы была больше контрольной к 60 дню лечения на 29,5%, 2 исследуемой - на 17,3%, сила тыльной флексии - на 52,4% и 22,2% соответственно.

Наиболее интенсивно восстановление силы мышц происходило в период фиксации голени в укороченной гипсовой повязке с активными движениями в суставах. У больных 1 исследуемой группы применение

пассивных движений с 3 дня скелетного вытяжения и ранних активных движений в коленном суставе с 10 дня обеспечило восстановление силы мышц голени в период консолидации перелома. Фиксация конечности после функционального вытяжения в течение 4 недель в гипсовой повязке до верхней трети бедра замедлила восстановление силы мышц до нормальных показателей на 60 дней. Только к б месяцам после травмы во 2 исследуемой группе сила мышц поврежденной голени приближалась к показателю интактной. В контрольной группе больных, конечность которым фиксировалась в покое в течение 8 недель, сила мышц голени восстановилась только к концу года.

Из чего следует, что пассивные движения в ранние сроки после перелома создают предпосылки более быстрого восстановления силы мышц и являются физиологически обоснованным компонентом лечения свежих диафизарных переломов костей голени.

Показателем, демонстрирующим эффективность мышечного действия при перемещении рычага (стопы) является момент силы, который определялся у 14 пациентов 1 исследуемой, 16-2 исследуемой и у 20 -контрольной через 1 и 2 года после травмы. Через 1 год после травмы момент силы разгибателей и сгибателей стопы у больных 1 исследуемой группы был меньше, чем на здоровой голени на 1,3% и 1,6% (р > 0,05), во 2 исследуемой - на 8,4% и 8,8% (р < 0,05), в контрольной - на 13,6% и 14,6% (р < 0,05) соответственно. Таким образом, дефицит момента силы разгибателей стопы поврежденной конечности у больных 1 исследуемой группы был в 11 раз меньше, чем в контрольной, и в 6 раза, чем во 2 исследуемой группе. Момент силы сгибателей соответственно в 8 и 5 раза. Эффективность действия мышц при движении стопой восстановилась в группе больных с ранним функциональным комбинированным консервативным лечением через год с момента травмы, при прерывистом и запоздалом - через 2 года.

Раздел 5 Сравнительная оценка эффективности лечения диафизарыого перелома костей голени комбинированными консервативными методами

Критериями при сравнительной оценке результатов лечения были продолжительность стационарного лечения, длительность иммобилизации, амплитуда движений в коленном и голеностопном суставах, частота осложнений, исходы лечения, длительность нетрудоспособности, прямые затраты на стационарное лечение.

Продолжительность стационарного лечения в 1 исследуемой группе (14,5 дня ± 1,4 дня) была на 50% меньше, чем во 2 исследуемой (29,3 дня ± 1,4 дня) и контрольной (30,3 дня ± 1,3 дня). Сокращение длительности стационарного лечения достигнуто благодаря использованию спиц с упором, обладающих высоким репонирующим и фиксирующим усилием

на перелом. Это позволило сократить в 2 раза продолжительность скелетного вытяжения, которое длится во 2 исследуемой и контрольной группах до образования провизорной мозоли.

Наиболее значимым показателем функциональности метода лечения является динамика восстановления амплитуды движения в суставах. В процессе лечения больных 1 исследуемой группы удалось сохранить полную амплитуду движения в коленном суставе с первого дня лечения. Это достигнуто благодаря конструктивным особенностям реверсивной шины и применяемой программе кинезотерапии. Безболезненность и атравматичность пассивных движений в суставах с малой угловой скоростью создали возможность применения их в коленном суставе в диапазоне 135° с первых дней вытяжения. Трансфиксация спицами и иммобилизация в укороченной гипсовой повязке, не препятствующая активным движениям, позволили сохранить полный двигательный диапазон сустава.

Во 2 исследуемой группе амплитуда движения, сохраненная во время скелетного вытяжения в полном объеме, при переходе на фиксацию в повязке до верхней трети бедра, уменьшалась на 70%. После перехода на укороченную гипсовую повязку к 120 дню восстановилась на 80,2%, к 6 месяцам - на 100%. У больных контрольной группы, конечность которых находилась в покое в течение 8 недель, исходная амплитуда движения в суставе составила 11,1%, к 4 месяцу восстановилась на 70,3%, к 6 месяцу -на 85,2%, к концу года достигла полного объёма. Таким образом, во всех трёх группах больных к концу года лечения функциональный исход был хорошим. Разница была лишь в сроках восстановления объёма движений в коленном суставе. Его удалось сохранить с первого дня лечения при РФККЛ. Восстановление при ПФККЛ происходило к 6 месяцам, при ЗФККЛ - к концу года.

Значимым осложнением, определявшим эффективность лечения, была замедленная консолидация. Она отмечена у 1 (3,3%) пациента 1 исследуемой группы, у 2 (4,8%) - 2 исследуемой группы и у 10(10,1%) -контрольной. Основной причиной замедления консолидации в наших наблюдениях явилось частичное вторичное смещение отломков, которое не отражается, как правило, на функциональном исходе , но удлиняет сроки лечения. Консервативное лечение диафизарных переломов голени требует строгого соблюдения режима фиксации до образования прочной периостальной мозоли.

Вторичное смешение у наблюдавшихся нами больных возникло из-за нарушения режима фиксации. А именно в тех случаях, когда пациенты самостоятельно укорачивали гипсовую повязку, наложенную до верхней трети бедра при использовании способов ПФККЛ и ЗФККЛ. При комбинированном консервативном лечении достаточная прочность мозоли,

способная удерживать отломки при активном движении в коленном суставе и частичной опорной нагрузке, формируется к 8 неделе с момента травмы. Справедливость данного утверждения подтверждают результаты лечения больных, не нарушавших режим фиксации. Ни у одного из них не имело место вторичное смещение отломков. Вторичное смещение отломков отмечено у 1 пациента 1 исследуемой группы, который через 9 недель с момента травмы снял укороченную гипсовую повязку. Наступило угловое смещение отломков на 7° . Срок формирования прочной мозоли, способной противостоять смещению отломков при полной опорной нагрузке, индивидуален. У большинства наших больных он составлял от 14 до 16 недель с момента травмы.

Своевременное выявление вторичного смещения отломков, повторное наложение гипсовых повязок обеспечило консолидацию перелома у 12 больных. Ложный сустав развился у 1 больного контрольной группы. Чрескостным остеосинтезом аппаратом Г.А. Илизарова достигнуто сращение ложного сустава с хорошим функциональным исходом.

Функциональный исход лечения у всех наших больных был хорошим. Различие было в анатомическом исходе. Частота хорошего анатомического сращения перелома в 1 (96,7%) и 2 исследуемых группах (95,2%) выше, чем в контрольной (81,6%). Эти данные показывают высокую клиническую эффективность современных методов консервативного лечения диафизарного перелома голени. Удовлетворительным анатомический исход лечения расценен у 1 (3,3%) пациента 1 исследуемой группы, у 2 (4,8%) - 2 исследуемой и у 13 (17,1%) - контрольной. Причиной удовлетворительного анатомического исхода лечения наших больных явилось вторичное смещение отломков.

Неудовлетворительным исход лечения признан у 1 (1,3%) больного контрольной группы, у которого развился ложный сустав, ликвидированный чрескостным остеосинтезом через 4 месяца после наложения аппарата. Отдалённый результат у данного больного хороший. Неудовлетворительного исхода лечения в группах больных с РФККЛ и ПФККЛ не было, из-за того, что эти способы применялись нами по строгим показаниям. Если в процессе продольного вытяжения на риверсивной шине отаомки сопоставлялись, использовался способ ПФККЛ. При трудновправимых переломах, когда продольной тягой репозиция не достигалась, применяли способ РФККЛ.

Общий срок лечения составил в 1 исследуемой группе 124,6 дня ± 2,1 дня, во 2 исследуемой группе - 131,3 дня ± 2,3 дня, в контрольной -152,1 дня ± 2,7 дня. При несущественной разнице в длительности иммобилизации конечности у наших больных было различие в продолжительности постфиксационного реабилитационного долечивания. Длительность реабилитационного долечивания в 1 исследуемой группе

составила 9,2 дня ± 4,7 дня и была в 2 раза короче, чем во 2 исследуемой группе (17,8 дня ± 1,5 дня) (р < 0,001) и в 3 раза, чем в контрольной (30 дня ± 1,2 дня) (р<0,001). Обусловлено данное различие разным двигательным режимом в процессе иммобилизации перелома. Особенно большое влияние оказывает двигательный режим в остром периоде травмы. Пассивные движения в суставах в полном объёме с первых дней лечения и ранняя активная кинезотерапия обеспечивают предупреждение контрактуры сустава, высокий темп восстановления функции мышечного аппарата конечности, сокращая длительность реабилитационного долечивания.

Сравнительный анализ интенсивности и полноты восстановления гемодинамики, функции мышечного аппарата, частоты осложнений, исходов лечения, срока стационарного и постфиксационного реабилитационного долечивания у больных с диафизарным переломом костей голени показал высокую клиническую и экономическую эффективность разработанного способа лечения.

ВЫВОДЫ

1. Пассивные движения в суставах в процессе скелетного вытяжения на риверсивной шине вызывали непосредственное улучшение регионарной гемодинамики голени, уменьшая тонус сосудов на 1,4-1,8% , увеличивая объёмное кровенаполнение на 28,2% , венозный отток -на 6,8%.

2. При курсовом использовании пассивных движений в суставах величина прироста восстановления тонуса сосудов во все сроки исследования была выше в 1,5 раза, объёмного кровенаполнения и венозного оттока выше в 1,8 раза, чем при вытяжении в покое на шине Л. Белера.

3. Клиническое использование способа раннего функционального комбинированного консервативного лечения диафизарных переломов костей голени обеспечило сохранение полной амплитуды движений в коленном суставе с первого дня лечения.

4. Темп прироста восстановления сократительной способности и сила мышц при раннем функциональном комбинированном консервативном лечении был в 2 раза больше, чем при традиционном способе.

5. Применение предложенного способа раннего функционального комбинированного консервативного лечения у 30 больных обеспечило полное восстановление функции у всех больных, хороший анатомический исход у 96,7% удовлетворительный - у 3,3%, неудовлетворительного исхода у наших больных не было.

6. Сравнительная оценка лечения больных показала, что способ раннего функционального комбинированного консервативного лечения обеспечил сокращение длительности стационарного лечения (14,5 дня) в два раза, постиммобилизационного долечивания (9,2 дня) в три раза, стоимость стационарного лечения в два раза, чем традиционный способ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жанаспаева Г.А., Жанаспаев A.M. Эффективность некоторых методов комбинированного консервативного лечения диафизарного перелома костей голени // Труды СГМА. - Т. 2. - 1994. - С.36-41.

2. Жанаспаев A.M., Жанаспаева Г.А. Сравнительная оценка эффективности лечения диафизарного перелома костей голени методом чрескостного остеосингеза и функциональными консервативными консервативными способами // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы V пленума Республиканского общества травматологов и ортопедов. / Сборник научных трудов. - Семипалатинск,1994. - С.65-74.

3. Жанаспаева Г.А. Регионарная гемодинамика при скелетном вытяжении переломов голени // Актуальные вопросы клинической хирургии / Сборник научных трудов работ с участием заруб, специалистов. —Семипалатинск,1995.- С.128-133.

4. Жанаспаев A.M., Дихамбеков Ж.К., Жанаспаева Г.А., Бахтыбаев Д.Т. Реабилитация больных с диафизарным переломом костей голени при их функциональном комбинированном консервативном лечении // Клиника, патогенез и лечение заболеваний у лиц, проживающих в регионе Семипалатинского полигона. / Сборник работ. - Т.2 -Семипалатинск, 1995.-С.113-118.

5. Жанаспаева Г.А., Жанаспаев A.M., Дихамбеков Ж.К. Особенности

восстановительного лечения больных с черепно-мозговой травмой и переломом костей голени. // Научно-практическая конференция, посвященная 25-летию нейро- хирургической службы ЮжноКазахстанской обл./ Сборник научных трудов-Шымкент, 1997.-С.94-97.

6. Жанаспаева Г.А. Восстановительное лечение больных с сочетанными переломами костей голени // Материалы научной конференции молодых учёных СГМА. - Семипалатинск, 1997.-С.31.

7. Жанаспаев A.M., Жанаспаева Г.А., Дихамбеков Ж.К., Бахтыбаев Д.Т. Восстановление функции нервно-мышечного аппарата голени при лечении переломов различными способами комбинированного консервативного метода // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы VII пленума Республиканского

научного общества травматологов - ортопедов. - Павлодар, 1998. -С. 104-109.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Положительное решение на выдачу патента по заявке № 980387.1 от 13.04.98 на " Способ лечения переломов костей голени". Авторы: Жанаспаев М.А., Жанаспаева Г.А., Бахтыбаев Д.Т.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Скелетное вытяжение диафизарных переломов костей голени целесообразно осуществлять на риверсивной шине, которая обеспечивая пассивные движения в коленном суставе в полном объёме, ускоряет восстановление гемодинамики, функции мышечного аппарата голени, сокращает продолжительность лечения больных.

2. При достижении репозиции перелома голени продольной тракцией на риверсивной шине показано использование прерывистого функционального комбинированного консервативного лечения.

3. Трудновправимые переломы костей голени целесообразно лечить методом раннего функционального комбинированного консервативного лечения, предусматривающим репозицию отломков во время скелетного вытяжения на риверсивной шине спицами с упорной площадкой с последующей их трансфиксацией в укороченной гипсовой повязке.

Мазмуны

Жанаспаева Faлия Амангазы^ызыныц диссертация тацырыбы: "Сирак суйектерЫИ диафиздж сыныктарын консервативтк емдеу кезтдеп ершаз козгалыстардын ролГ.

Травматология жэне ортопедия 14.00.22. мамандыгынан медицина гылымынык кандидаты атагын коргау уш'н журпзшген ¡зденютер.

Жумыс сирак; суйектершщ диафнзд1к сыныктарын функциялык эд'юпен емдеуге арналган. Автор сирак; суйектерМч диафиздк сыныктарын ерте функциялык аралас консервативт емдеу эдган ¡здеслрт оны клиникада пайдаланды.

Зерттеу жумысына клиникапык, рентгенологиялык, реовазографиялык, сгатистикалык эдютерд1, гониометрияны, динамометрияны, тонусометрияны колданды.

Усынылган едюпен ерте функциялык; аралас консервативпк емдеуден еткен 30 аурудын, узтмел1

функциялык; аралас консервативтж емдеуде болган 42 пациенттщ жэне жалпы колданылатын кештеу функциялык; аралас консервативлк эдгс бойынша 76 аурудын емделу нэтижелерме салыстырмалы бага бершдг

Салыстырмалы тапдаудын, керсетушше ¡ске косылган жана эд!с функциялык аралас консервативтк емдеу алгашкы кундерден бастап Т1зе буынынын козгалыс амппитудасын толык,, сирак; еттерМн жиырылу кзблетш жэне куилн сактауды, аймактык, гемодинамиканы «¡алпына келт1ру мерз1м!н кыскартады. Стационарда емдеу узактыгын 2 есеге, иммобипизациядан сон емд1 аяктау мерз!мж 4 есеге, эдеттеп тэсшдерге Караганда стационарда емделуге жумсалатын каражатты 2 есеге кыскартуды камтамасыз етп.

Алынган мэл'1меттер автордын ^ынган эдгамен сирак; сыныктарын емдегенде жогарры клиникапык жэне экономикалык эсер берет!нд1пн керсегп.

Summury

Zhanaspaeva Galia Amangazievna The theme of dissertation:" The role of passive movement in complex conservative treatment of shaft tibial fracture " candidate of medical sciences dissertation on the specialization 14.00.22. - traumatology and orthopeady/

The work is devoted to functional treatment of shaft tibial fracture. The methode of the early functionale combined conservative treatment of tibial shaft. The next methodes were included during the research: clinical, roentgenological, statistic,reografical.

The comperative evaluation the treatments was conducted of 30 patients by means of early functional combined conservative treatment , 42 patients by means of interrupter functional combined conservative treatment and 76 patients by means of usual delayed functional combined conservative treatment.

The special attention was devoted to dinamics bload circulation and function of tibial musles rehabilitation.

The comperative evaluation have show that developed methode of the early functionale combined conservative treatment providing: to save the full amplituda of movement in knee's joint from the first day of treatment; to shorten: the period of rehabilitation of regional circulation, contraction capability of musles in 2 times, the period of in-patient treatment in 2 times, postimmobilization treatment in 3 times, the cast of in-patient treatment in 2 times than the usual method. The recieved data show the clinical and economics effectiveness of suggested by the author methode of treatment of tibial fractures.