Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафазарных переломов костей голени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

НЕНАШЕВ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 616.718.5/6-001.5-089

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1089

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском института травматологии н ортопедии им. Р. Р. Вредена (директор — доктор медицинских наук Н. В. Корнилов).

Научные руководители: доктор медицинских наук Н. В. КОРНИЛОВ, доктор медицинских наук Г. Е. АФИНОГЕНОВ.

Официальные оппоиспты: член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор С. С. ТКЛЧЕНКО, доктор медицинских наук Е. С. ТИХОНЕНКОВ.

Ведущее учреждение — Ленинградский государственный институт для усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится « » иши/с7 1989 г. в 13 часов на заседании Спецнализированного^Ученого Совета К 084.20.01 Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (¡97046, Ленинград, парк им. Ленина, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института,

Автореферат разослан « ^ ^ » ^ьф^&си-^ 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук А. И. ЛАВРОВ

и/

. I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ • Актуальность теш;. До настоящего времени нет четко выработанных, обоснованных и принятых к практическому применению, показаний для выбора наиболее целесообразных методов и способов лечения различных по характеру переломов коста! голени. Наличие большого количества способов, методик их применения, а такие металлических конструкций для оперативного лечения переломов костей голени указывают на их несовершенство. На это указывает и значительная частота осложнений при бескровном и оперативном лечении,

Диафизарные переломы костей голени по данным различных авторов составляют от 9,7 % до 36,6 % бсзх переломов костей скелета (Фрейд-лин С.Я., 1949; Балакша З.С., Медведева Н,И., I960; Юмашев Г.С., 1977; Охотский В.П., 1983), а среди переломов длинных трубчатых костей от 8,1 % до 55,0 % (Айзман И.А., 1938; Богданов Ф.Р., 1961; Беляков A.A., Катанский И.О., 1977). По данным ЛНИК10 им.Р.Ё.Вреде-на удельный вес закрытых переломов костей голени среди всйх переломов длинных трубчашхтсостей составляет 51,6 Неудовлетворительные результаты лечения зстречаютой в 15-37 %, • первичная инвалидность - 12,0-31,9 % (-Маижуло Г.И., 1968; Угрюмов A.U., 1982), а экономические затраты на лечение Одного больного в средйем достигают. 6968 рублей (Трешкин В.А . I9B2).

Ложные суставы болыпеберцовой кости занимают первое место среди этой патологии других локализаций (39,9 % - Балакина B.C., 1969;, 41,6 % - Гайдуков В.М., 1988). Причиной их возникновения являются дефекты техники оперативного (47,8 %) и консервативного лечения свежих переломов (30,7 %), Ошибки оперативного лечения - недостаточное обездвккивание отломков - занимают первое меото и составляют 46,1 % (Гайдуков В.М., 1988). По данным этого se автора процент удачных сращений ложных суставов большейерцозой кости среди ложных суставов других длинных трубчатых костей является наименьшим и составляет только 85,7 %).

Анализ архивного материала ЛНИИГО им.Р.Р.Вредэна за период с 1961 по 1985 гг., а такке многочисленные отечественные и зарубежные публикации указывают на тенденциозность выбора оптимальных методов и способов лечения одних и тех же по характеру переломов в различные периоды этого времени. Это - увлечение оперативными способами фиксации отломков, внеочаговым остеосинтезом, преимущественное использование исключительно консервативных приемов обездвиживания от-

ломков (Крупко И.Л., 1961; Воронцов A.B., 1973; Ключевский В.В., ' 1982).

. При переломах этой локализации, как ни при какой другой, врачи используют самые разнообразные способы и методики, включавшие традиционные, известные еще с прошлого века, а тагсяе новейшие, применяющиеся в узкоспециализированных травматологических клиниках. Применяют практически все известные аппараты внешней фиксации и все типы фиксаторов для погружного остеосинтеза, в' тем числе массивные и тонкие гибкие стержни, винты из металла и ксенокости, болт-стяжка, пластины и балки различных авторов, серхляякые проволочные и лавсановые швы, аллотрансгиантаты и ксенобрефотрансплантаты, спицц, всевозможные комбинации перечисленных выше конструкций и сочетание различных оперативных способов с консервативными методами лечения, Ня одна из перечисленных конструкций и их сочетаний не являются универсальными и не лишены недостатков. Существуют механастический и тенденциозный подходы выбора метода и способа лечения без учета характера перелома, механизма его возникновения и состояния окружающих перелом мягких тканей» Таким образом, проблема выбора тактики лечения больных с закрытыми, переломами костей голени далека от разрешения.

Следовательно, актуальность исследования определяется большой частотой закрытых переломов костей голени, сложностью их лечения, . большим процентом неудовлетворительных исходов, приводящих к инвалидности; Значительное количество способов оперативного лечения, методик выполнения операций иногда затрудняют вопросы тактики. Назрела необходимость разработки новых подходов применения известных методов и способов.

Цель исследования. Разработать и усовершенствовать системный унифицированный подход к выбору оптимальных методов и способов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени, обеспечивающих уменьшзние осложнений, сокращение временной и стойкой нетрудоспособности.

Задачи исследования:

I* Провести сравнительную оценку методов и способов лечения больных с закрытыми диафизарнымя переломами костей голегш и выделить из них наиболее рациональные б зависимости от уровня и характера перелома и степени смещения костных отломков.

2. Выявить закономерности изменений биомеханических свойств

болыяебсрцово/? кости в норме и при ее диафчзарных переломах в зависимости от характера механического стресса для совершенствования способов оценки степзни регенерации кости и эффективности методов лечения.

3. Обосновать в эксперименте и клинике целесообразность местного применения полимерных материалов для снижения частоты воспалительных осложнений мягких тканей вокруг спиц.

4. Определить эффективность использования зкрытого интрамедул-лярного остеосинтеза бСЛылеберцовой кости титановым стержнем.

5. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении больных с . закрытыми переломами костей голени винтами и наметить пути их пре- -дупреадения.

Научная новизна исследования,,

1. Проведена комплексная оценка биомеханических свойств интакт-ной и поврежденной большеберцовых костей в зави шости от применен-. ных методов лечения. Впервые применена ультразвуковая остеометрия с. использованием датчиков новой конструкции (а.с; Л 1*329770} и тензометрия сращения переломов болыаеберцовой кости. НовЦе ультразвуковые датчики в отличие от ранее извести« обладают большей чувствительностью, разрешающей способностью, безболезненностью при обследовании, малыми х'абаритами и вес4м (25 х 30 х 3 мм к 3 г.).

2. С целью профилактики инфекционных осложнений в местах прокола кони спицами в клинических условиях проведена апробация поливи-яилспиртовых пленок (/ГШС) - Аоиплен К-2, содержащих антисептик ката-пол (а.с. !Ь 1080447;. На ее клиническое применение получено разрешение'Комитета по нор.йй технике Минздрава СССР (Протокол й 8 от 22.09. 88,}. Разработана новая поливинилспиртовая антимикробная пленка с длительным и дотированным выходом антисептика катапола (Приоритетная справка по заяЬке на изобретение й ^Сч Цс^^е г с-Г гг-- 11-М), .

3. Доказана эффективность применения закрытого янтрамедулляр-ного остеосинтеза титановыми стершими даафизарных переломов коотей голени с поперечной и близкой к ней плоскостью излома. Разработанная методика позволяет проводить закрытую репозицию отломкоа, получить прочную и неподвижную фиксацию отломков и сочетать период сращения перелома с реабилитацией.

4. На основании ошкбск и осложнений при остеосинтеза металли-. ческа,1тл винтами переломов большеберцовой кости показано, что, несмотря на кажущуюся простоту, он содержит множество ошибок. Сделан

упор на диагностические, тактические, в меньшей степени, технические . погрешности выполнения самой операции. Даны практические рекоменда-. ' цшт цо профилактике этих ошибок на всех этапах лечения пострадавших.

Практическая значимость исследования.

Практическому здравоохранению рекомекаовэно эффективное пленочное покрытие с целью снижения частоты осложнений в виде воспаления . мягких тканей вокруг спиц. Это покрытие можно использовать как для профилактики осложнений, так и для лечения уже развившегося воспаления.

Доказана эффективность метода внеочагового остеосинтеза путем определения восстановления акустических и деформационных свойств бопьшеберцовой кости. Использование этих двух методик позволяет получать информацию о механических свойствах кости в период сращения переломов, что дополняет данные рентгенологического обследования.

Приведена подробная методика выполнения закрытого остеосинтеза . титановыми стержнями, изготовления их в условиях мастерской травматологического отделения. Изложены особенности послеоперационного ведения этой группы больных,

• • Выявленные основные диагностические, лечебно-тактические, ле-■ чебно-технические и организационные ошибки в-процессе лечения Сольных с переломами костей голени позволят практическим врачам учитывать их в своей работе. Это должно снизить количество осложнений при операции.

Предложена схема-алгоритм для удобства определения показаний к тем или иным методам и способам лечения переломов костей голени в зависимости от характера перелома. В ее основу положены известные классификации повреждений этой локализации и основные ведущие методы лечения этих переломов, которые положительно зарекомендовали себя на протяжении длительного времени.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на:

- научно-практической конференции и Актовом дне ЛНИИТО км.Р.Р. Бредена (23 декабря 1983 г.);

- научно-практической конференции травматологов-ортспедов и хирургов Мурманской области совместно с выездной сессией Ученого совета ЛНИИТО им.Р.Р.Вредена (Мурманск, 14 октября 1987 г.);

- семинаре для травматологов-ортопедов Мурманска и Мурманской облр.сти (1фрманск, 21 апреля 1988 г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опуб-.ликовало 2 работы в сборнике научных трудов.

Реализация результатов исследования. По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации "Применение полимерных пленоч-• ных покрытий для закрытия мест прокола кожи спицами с целью снижения частота осложнений". Методы ультразвуковой диагностики и прогибомет-рки костной ткани внедрены в работу патофизиологической лаборатории ШШ1Г0 им.Р.Р.Вредена. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез титано-еш.1 стержнем по разработанной методике и кондуктор для сверла при остеосинтезе винтами трубчатых костей внедрены в работу травматологического отделения больницы J£ 14 Ленинграда.

Объем и структура работы. Диссертация.изложена на 215 страницах машинописи (текстовая часть - 149 страниц), содзр&ит 31 таблицу и 18 рисунков. Работа состоит Из введения, (5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 163 отечественных и 95 зарубежных авторов, приложений.

Основные положения, выносимые на защиту. '

1. До настоящего времени отсутствует системный дифференцирован- ньй подход при определении показаний к методам и способам лечения

закрытых ддафизараых переломов костей голени в зависимости от характера и уровня повреждения.

2. Комплексная оценка биомеханических свойств болвшеберцозсй кости (восстановление акустической плотноотй костной ткани я ее деформационные свойства) в процесса сращения ээ переломов, леченных различными методами, установил наибольшую физиологичность метода внеочагового компрессконно-диотракционного остеосинтеза,

3. Для профилактики инфекционных осложнений вокруг мест прокола кожи спицами аппаратов внешней фиксации перспективно использование полимерны:: пленочных покрытий с длительным антшикробным действием.

4. Остеосинтез винтами переломов большеберцовой кости в значительном проценте случаев сопровождается ошибками, которые происходят по вине врачей при установлении показаний к операции, при ее выполнении и з послеоперационной периоде. Между ними существует причинно-следственная связь.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение. Обоснована актуальность исследования, определенн цель а задачи исследования, представлены сведения о научной новйчне и практической значимости, даны сведения о публикациях результатов исследования и их реализации. Дана характеристика объема il структуры

диссертации, положений, выносимых на зациту.

Глава I, Принципы лечения больных с закрытыми диафизарными переломай костей голочи'(обзор литературы). Изложены основные принципы лечения больных с закрытыми диамлзариими переломами костей голени в историко-эволюционном аспекте- - с древни;: времен до 80~х годов нашего столетия. В настояпее время при лечении переломов этой локализации находит применения 5 основных методов: иммобилизация гипсом без и с предварительной репозицией отломков, скелетное вытяжение, оперативное лечение с использованием накостного и погружного остео-синтеза и внеочаговый компрсссионно-дистракционнкй остеосинтез. По каждому методу прослежены основные вехи его .развития. Отмечены две тенденции современной травматологии при решении этой проблема. В заключении этой главы отмечена необходимость разработки новых подходов в использования известных способов и методов лечения переломов боль-шеберцовой кости с учетом изменившего характера переломов в последнее время. Отмечены наиболее целесообразные способы фиксации осколь-чатых переломов как наиболее тяжелой группы среди влех пострадавших с травмой этой локализации.

Глава 2. Лечение закрытых диафизарных переломов костей голени в ■ Ленинградском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена. в период с 1961 по 1985 гг. Прослежена динамика применения различных методов и способов лечения этой группы пострадавших в ЛНШ10 им.Р.Р.Вредена в период с 1941 по 19В5 годы в ависимости от уровня и характера перелома Оольшеберцовсй кости и степени смещения отломков. Для этого изучены 1416 случаев переломов костей голени, которые были разделены на 2 группы: до 19ь0 года (1133 человека) и после 19Е0 года (283 человека). Во вторую группу включены больные, при лечении которых применялась унифицированная схема при определении показаний к тем или иным методам и способам лечения.

Изучена общая характеристика больных. Прослежено их распределение по: полу и возрасту, месту происхождения травмы, социальному положению, срокам поступления в стационар, характеру и уровню переломов. Прослежена динамика применявшихся методов лечения (по пятилетиям: 61-05 гг., 66-70 гг., 71-75 гг., 76-80 гг., 81-65 гг.) е зависимости от уровня и характера перелома большеберцовой кости. Так, гипсовая иммобилизация наиболее часто использована при поперечьих переломах в средней трети голени (39,4$ / 53,7??), при винтообразных в

нижней (38,л$ / 38,9$), на последнем месте - при оскольчатых в верхней трети (22,3% / 7,4$). Метод скелетного вытяжения наиболее часто был использован при винтообразных и косых переломах в нижней трети голени (61,3$/ 60,7$), затем - при оскольчатых в средней - (37,1% / 37,0%), в единичных случаях - при поперечных в верхней трети голени

- (1,7$ / 2,3%). Частота применения оперативного лечения распределилась следующим образом: чаще всего при винтообразных переломах в нижней трети (68,0$ / 54,3$), затем - оскольча-чх в средней трети -(27,1$ / 44,2$), на пс леднем месте - при поперечных в верхней трети

- (4,9$/ 1,5$). Метод внеочагового остеосинтеза использован таким образом: наиболее часто при винтообразных переломах в нижней трети голени (47,3$ / 50,0$), на втором месте - при оскольчатых в средней

- (44,5$ / 43,6$), в единичных случаях при поперечных в верхней трети - (8,2$ / 1,6$).

В период до 1980 года отмечены значительнгл колебания при определении показаний к различным методам и способам лечения одних и тех не по характеру и уровню переломов костей, некоторая тенденциозность в-этом вопросе.

С 1980 года в ЛНИИГО им.Р.Р.Вредена лечение больных о закрытыми диафизарными переломами костей голени осуществлялось о использовани-, ем схемы при определении показаний к различным методам и способам .. лечения этой группы пострадавших.

Отдаленные результаты лечения били изучены у 232 больных, которые находились на лечении после 1980 года. Дана схема оценки результатов по 4-балльной системе: "отлично", "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно". Применяя бескровные методы лечения, отличные и хорошие результаты были отмечены в 93,4 $ случаев, а остео-синтез винтами и внеочаговый остеосинтез - в 84,7 % случаев. Это объясняется применением оперативных вмешательств для лечения более тяжелых переломов, то есть невправимых и трудноудержимнх. Сроки обездвиживания отломков при использовании скелетного вытяжения, остеосинтеза винтами и внеочаговом остеосинтезе были практически оди~_ наковнми - 18,2; 18,5 и 18 недель. Трудоспособность пщ этих методах лечения била восстановлена так же б сопоставимо одинаковые сроки -25,7; 23,6 и 26,2 недели.

Следовательно, применение определенного метода лечения в соответствии с характером перелома делает сопоставимыми сроки иммобили-_ зации отломков и нетрудоспособности пострадавших. Это не дает нам права противопоставлять отдельные методы и способы и позволяет речо-

Таблица I

Схема-алгоритм для определения показаний к различным методам .и способам лечения больных о закрытыми диафизарными перело-■ мами костей голени '

I группа переломов ' Концы отломков имеют торцевой упор

Поперечные '

Косо-поперечные

Поперечно-оскольчатые

Закрытая репозиция в ■• приемном покое + гипс Повторная репозиция в плановом порядке + гипс

Внеочаговый остеосин-тез

Закрытый интрамедулляр ный остеосинтез

П группа переломов Плоскость перелома проходит в косом направлении к концы отломков торцевого упора не тлеют

Ш группа переломов Концы отломков торцевого упора не имеют -оскольчатые

Косые Остеосинтез винтами

Винтообразные (допустимо использо-

Вкитообразные с еди- вать 3-4 винта при ничной продольной тре- продольной трещине) щиной в одном из от- Внеочаговый остеосин-.цомков тез

Оскольчатые с продоль- Внеочаговый остеосин-ними трещинами без тез промеауточйых осколков Скелетное вытяжение Оскольчатые с промежуточными осколками Многооскольчатые Фрагментарные

мендовать выработанную'схему подхода для определения тактики лечения закрытых дкафизарных переломов костей голени.

. Глава 3. Динамика биомеханических свойств болылэберцовсй кости в процессе сращения ее диафизарных переломов в зависимости от примененного метода и способа фиксации отломков.

Проведен эксперимент на 4 интактных костях человеческих трупов и на 3 поврежденных ббльшеберцовых костях после остеосинтеза пластиной Демьянова. Наблюдалось 9в больных с диафизарными переломами бсльшеберцовой кости, леченных различными методами, из них у 58 больных Мышечный аппарат голени подвергался ранней электростид, ля-ции» Влияние частичной гипокинезии на минеральный состав кости проводили в группе из 22 человек-добровольцев, находившихся 6 месяцев в условиях ограниченного пространства.

Проведенные на трупах человека исследования методом ультразвуковой остеометрии позволили определить данные скорости прохождения ультразвуковых (СПУ) колебаний по различным участкам интактной боль-

шеберцовой кости, которые согласуются с их плотностью, СНУ по поврежденной кости, соединенной пластиной в зона перелома, оказалась значительно ниже СПУ на интактной большеберцовой квьти.

В процессе выполнения исследования тазработана новая конструкция ультразвуковых датчиков для прижизненного огюеделения акустических свойств большеберцовой кости (а.п. л 1329770). Предложенные датчики обладают малыми габаритами и весо1и по. сравнения с известными и позволяют проводить измерения с большр^ точностью.

Выявлена физическая сущность ошибки измерения скорости распространения ультразвуковых колебаний, возникающей вследствие иятерфе- • ренции различных типов волн. Установлена минимально допустимая база измерений, соблюдение которой для ряда материалов, в том числе ткани большеберцовой кости, исключает ошибку.

Миоэлектростимуляция применялась в раннем периоде после травм у 58 больных с диафизарными переломами большеберцовой кости. Выявлено ее усиливающее влияние на процессы репаративной регенерации костной ткани независимо от метода лечения, определяемое по биомеханиче-окям параметрам образующейся мозоли. Деформационные свойства большеберцовой кости определялись с помощью методики прогибометрии, разработанной в Латвийском НИИ травматологии и ортопедии, и основанной на регистрации угловых деформаций при изгибе кости под влиянием постоянной и дозированной нагрузки.

Исследование акустических и деформационных свойств большеберцовой кости, проведенное в динамике (в срок до 12 месяцев) у 96 больных с диафизарными ее переломами, леченных различными методами, выявили наилучшую положительную динамику восстановления этих свойств у больных с использованием внеочагового остеосинтеза. К 12 месяцам посла травмы величина СПУ в поврежденной конечности достигала этой же величины на интактной .тишь в случаях лечения больных внеочаговым остеосинтезом, а степень прогиба костной мозоли составляла 61 % относительно интактной конечности. При лечении методом погружного остеосинтеза СПУ и показатель прогиба костной мозоли составляли 90-$ и 49 % относительно интактной конечности, при скелетном вытяжении -87 % и 46 %, при иммобилизации гипсом - 78 % и 41 %,

В результате статистической обработки данных ультразвуковой остеометрии к тензометрии выявилась корреляционная зависимость между степенью акустической плотности костной мозоли и ее прогибом при динамической нагрузке.

Это позволило нам сделать вывод о том, что метод лечения диафи-зарных переломов большеберцовой кости внеочаговым компрессионно-дкс-■тракциошшм методом является наиболее физиологичным.

Степень прогиба большеберцовой кости больного, получавшего мио-электростимуляцш, блияе к таковой интактной конечности по сравнению с больными из контрольной группы. Таким образом, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата непосредственно обуславливает и функциональное состояние ткани, а такие процессы ее репаративной регенерации.

Глава 4. Результаты применения пленочного антимикробного материала для закрытия мест прокола кожи спицами аппаратов внешней фиксации с целью снижения частоты воспалительных осложнений.

Проведены клинические испытания пластишцироьанных поливинил-спиртовых пленок (ПВО) (а.с. й 1Св0447). аодеркащих антисептик ката-пол - Асиплен К-2. На э^о получен^ разрешение Комитета по новой технике Минздрава СССР (протокол» 8>от 22.09.88).

После проведения опытов iп viíro я 'п VÍVO были выявлены положительные свойства этого матерйяда: самодезинфицирующая способность; сохранение антимикробной активности после контакта с биологической жидкостью. Пленки не нуждаются в предварительной стерилизации, эластичность пленочного материала позволяет его легко моделировать на ранах и снижать травматичность перевязок, прозрачность -осуществлять визуальное наблюдение за состоянием раны и окружающих кожных покровов.

У 10 больных с различными сроками давности травмы, которым по поводу свежих переломов, несросшихся переломов и лшных суставов в свое время были наложены аппараты внешней фиксации, места прокола коти спицами закрывали пленкой Асиплен К-2. В качестве контроля при посевах были использованы места прокола кожи, закрытые традиционными тампонами со спирт-риванолом у этих из больных. Питательной средой служили сахарный бульон и физиологический раствор. Таким образом, у одного больного во время перевязки брали 4 посева. Каждому больному производили 3-4 перевязки с испытуемой пленкой. Всего было взято 140 посевов, из них 70 - из-под пленки и 70 ~ с контрольного участка.

Результат исследований роста колоний выявил слздуйщее: в опыте рост дали только 2о посевов (28.fi %), в то врем как в контроле -42 посева (60 %). Если в посевах из-под пленки преобладали ассокиа-.ции колоний сапрофитов, то в пол овал з проросших колонии в контроле встретились патогенные микроорганизмы, такие как золотистый ставило-

кокк и синегнойная палочка.

Для достижения продолжительного, регулируемого во времени выделения антимикробного вещества из гидрофильного пленочного материала была проведена работа по созданию принципиально новой пленки. Требуемый эффект был достигнут созданием такого пленочного материала, в котором в качестве, антимикробного вещества использована диметилбен-зилалкиламмониевая (ДМБАА) соль сополимера -виншширрсшщона (ВП) с метакриловой кислотой (МАК). Новое пленочное покрытие отличается от применяемого нами ранее в клиническом испытании структурой антимикробного вещества, представляющего сополимер со структурой звена. На эту (ПВС) с длительным и дозированным зыходом антисептика катапо-ла получена приоритетная справка по заявке на изобретение (^^'^г/сг а ¿2..и. <!■{,).

Результаты экспериментальных и клинических исследований в ходо выполнения работы позволили нам установить следующее: количество проросших колоний.в посевах, взятых из-под пленки в области спицы было в 2 раза меньше, чем в посевах из-под тампонов, пропитанных спирт-риванолом (соответственно 2В,6 % и 60,0 %). Причем, если в первом случае рост давали ассоциации сапрофитов, то под тампонами со. спирт-риЕачолом примерно в половине случаев рост давали патогенные ассоциации стафилококков и синешойной палочки. Это свидетельствует о перспективности применения пленочного материала в качестве антимикробного покрытия мест прокола кожи спицами аппаратов внешней фиксации, что было наш подтверждено в условиях клиники.

Разработанная нами пленка повышает эффективность лечения по сравнению с применешой ранее за' счет пролонгированного и дозированного выхода катапола. Благодаря этому предупреждается инфицирование и суперинфицирование госпитальной микрофлорой мест прорезания кожи спицами при использовании аппаратов внешней фиксации. Перспективно в будущем проведение клинических испытаний новой пленки пролонгированного действия.

Глава 5. Результаты использования закрытого йнтрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости титановым стержнем.

Проанализированы результаты использования закрытого йнтрамедуллярного. остеосинтеза титановым стержнем при переломах большеберцовой кости у II больных. Непременным условием для успешного выполнения операции является возможность репозиции перелома па скелетном вытяжении - это свидетельствует об отсутстяци интерпозицки мягких тка-

ней. Оптимальный возраст - молодой и.средний (до 60). Это исключает возможную перфорацию, вводимым стерннем кортикального слоя кости.

Описана подготовка титановых стержней в условиях мастерской травматологического отделения из титановых прутов, которые используются в промышленности (марки ,ВТ-I и ВТ-II), Конструкцию вводили через трепанационное отверстие, сделанное на внутренней поверхности большеберцовой кости, на уровне ее бугристости. Разрез на медиальной иоверхности голени исключает травмирование связки надколенника, капсулы коленного сустава и мышц этого сегмента конечности.

Предоперационный койко-день в среднем составил 8,1 дней (от 6 до 12); послеоперационный - 15,8 дней (от II до 27); общий - 84 (от 16 до 35). У всех больных раны зажили первичным натяжением. Длительность хирургического вмешательства составила 25 минут. Девять человек из II приступили к своему гее труду (без смены профессии) в срок до 4 месяцев. У двоих произошла перфорация стержнем задней стенки дистального отломка, поэтому им пришлось обнакать место перелома и в последующем иммобшшзиромать конечность гипсом на срок 6 и 8 недель. Нетрудоспособность у этих оперированных была 5 и 5,5 месяцев. Это были люди 56 и вз лет, у которых был отмечен остеопороз кости. Инвалидности они не имели. Результат лечения у всех II больных отмечен как отличный.

Применение закрытого интрамедуллярного.остеосинтеза титановыми стержнями при закрытых диафизарных переломах большеберцовой кости позволило нам.сделать следующее заключение.

Поперечные, косо-поперечные, винтообразные с длиной излома в пределах 1,5 - 2 размеров диаметра диафиза на этом уровне и попереч-но-оскольчатые переломы большеберцовой кости на границе верхней и средней, на протяжении средней и на границе средней и нижней третей (при длине дистального отломка не менее 8 см) моино успешно лечить остеосинтезом титановым стержнем, вводимым по закрытой методике.

Использование прямоугольных в поперечном сечении стержней,относительно небольших размеров (7x8 №5, 5x7 мм, 4x9 мм), обеспечивает простоту их введения через.трепанационное отверстие (конструкция изгибается за счет эластических свойств титана) и одновременно достаточную прочность, что позволяет отказаться от внешней иммобилизации гипсом при закрытой методике введения стеркня. Такая его форма способствует тому, что в момент введения стержень нарезает пазы в кор-кером и губчатой слоях кости - это препятствует ротационному смеще-

нию дкстального отломка. Введение конструкции монет быть осуществлено без помощи электронно-оптического преобразователя.

Во всех случаях во время операции бдаа получена удовлетворительная репозиция. Закрытая методика введения стераня снижает риск воспалительных осложнений в послеоперационном периода и может выполняться при неблагоприятном состоянии кожных покровов.

Удовлетворительная репозиция и прочная фиксация, что подтверждается отсутствием болей, подвижности при мануальном исследовании позволяют не применять внешнюю иммобилизацию гипсом. Небольшая пери-остальная мозоль во всех случаях свидетельствует об" отсутствии подвижности отломков в.период сращения перелома. Это, в свою очередь, поззоляет сочетать период сращения с реабилитацией-больного.

Глава 6. Ошибки, опасности и осложнения открытого остеосинтеза большеберцовой кости винтами. С целью выявления ошибок.и осложнений в процессе лечения была изучена 81 история болезни и результаты лечения у 68 человек {В2%) в сроки от 3 до 7 лет. Остеосинтез им выполнен в период с'1981 по 1985 Гг. Для удобства анализа все лечение пострадавших разделено на 3 этапа: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный. Каждому этапу свойственны свои специфические ошибки: первому - диагностические и лечебно-тактические, второму - лечебно-тактические и лечебно-технические, третьему - диагностические, лечебно-тактические и организационные..

Установлено, что только в 62 % случаев остеосинтеза винтами имелись достаточно обоснованные-показания для его применения. В 38% операция сделана по поводу винтообразного с продольными трещинами й одном из отлог,усов переломах, винтообразных с малой протяженностью -плоскости перелома (менее 1,5-2 поперечников диафиза) и оскольча-тых переломах типа "бабочки". У 18,5 % человек трещины и осколки были выявлены только во время операции, у 8,6 % - трещины не были диагностированы л врачом-ррчтгенологом.

В 45% случаев при обнаружении трещины выполнен синтез только 2. винтами, в &% - при малой протяженности плоскости излома - 4 винтами на близком расстоянии (до 0,5 мм). У 8,6 % оперированных не удё-лось достигнуть идеальной репозиции при этой операции. Ослояненйя -возникли у 7 человек (8,6 %): 4 гематомы, I краевой некроз ксдац Й расхождения краев раны.

У 7,4 % больных после прекращения иммобилизации гипсом в йери-. од реабилитации возникли вторичные угловые смещения дистального ОТломка.

В заключении главы сделаны выводы по ошибкам на всех этапах лечения пострадавших - при установлении диагноза и показаний к остео-оинтезу металлическими винтами, при выполнении непосредственно операции, в раннем послеоперационном периоде и после снятия гипса в период реабилитации. Сформулирован основной вывод: большинство ошибок и осложнений является результатом действия (или бездействия) врачей. Ошибки, допущенные на этапе определения показаний к операции, продолжаются в операционной, а затем - в послеоперационном периоде. Между ними существует причинно-следственная связь. Даны рекомендации по предупреждению и профилактика ошибок, опасностей и осложнений при остеосинтез е винтами диафизарных переломов болыпеберцовой кости, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к различным методам и способа« лечения закрытых диафизарных переломов костей голени целесообразно использовать унифицированную схему-алгоритм. Поперечные, косо-поперечные и поперечно-оскольчатые переломы следует ропон^ровать в приемном покое и иммобилизировать гипсом, в случае неудачи - репонировать повторно в плановом порядке. Либо ставить показания к закрытому интра-медулляриому остеосштезу титановыми стержнями. В случае невозможности ручной репозиции и на скелетном вытяжении целесообразно использовать метод внеочагового остеосинтеза. При косых, винтообразных и. винтообразных с единичной продольной трещиной в одном из отломков переломах показан остеосинтез винтами (по показаниям 2, 3 или 4). В случае невозможности или неудачи - внеочаговый остеосинтез с использованием встречно-боковой компрессий. Оскольчатые без промежуточных и с промежуточными осколками, многооскольчатые и фрагментарные переломы целесообразно лечить методом компрессконно-дистракционного остеосинтеза, в случае противопоказаний к нему - на скелетном вытяжении.

2. В течение 3-5 суток следует окончательно установить показания к наиболее целесообразное методу лечения перелома в каждом конкретном случае* Избегать смены метода и способа лечения. Любая смена в сроки 2-3 и более, недель должна быть расценена как ошибочная тактика.

3. Для снихенич частоты воспалительных осложнений в местах гро-кбла коки спицамя при использовании аппаратов внешней фиксации целесообразно применять вместо традиционных рыснхающих спкрт-фурацилли-новнх или спирт-риванолэвых тампонов поливияилспирговуда пленку с ка-тадолоы Ао'лплеп К-2. Это особенно важно при длительном ношении алпа-

¿эатов, когда спицы значительно прорезают кожу.

4. Поперечные, косо-поперечные и поперечнэ-оскольчатыз переломы длафиза больтеберцовой кости на границз верхней и средней, в средней и на границе средней и нижней трети (при длине дистального отломка не менее 8 см) целесообразно использовать прямоугольные в поперечном сэчении титановые стержни (5x7 мм, 7x8 мм, 4x9 мм). Прочность внутренней фиксации позволяет отказаться от иммобилизации гипсом, осуществлять движение смежных суставов с. 2-3 дня, активизировать больных о 3-5 дня, начать осевую негрузку на оперированную конечность с 3-4 недель, то есть сочетать период сращения с реабилитацией больного,

5. При установлении показаний к остеосинтезу винтами следует точно определить характер перелома (наличие продольных трещин в отломках). Целесообразно иметь наготове аппарат внешней фиксации. Смена способа фиксации в данном случае вполне оправдана. Не рекокенду-. ется выполнять опзрацпю в порядке ''неотложной помощи" в приемном покое.

.ВЫВОДЫ

1. Среди множества методов и способов леченая закрытых диафи-зарннх переломов костей голени нет универсальных. Каждому из них свойственны ошибки, осложнения и неудовлетворительные результаты.

2. Разработан системный унифицированный подход для определения показаний к выбору метода и способа лечения больны:: с закрытыми дча-физарными переломами костей голени в каждом конкретном случае. Для этого на основании анатомо-рентгенологическсй классификации создана рабочая схема-алгоритм, используя которую, можно при'поступлении больного в стационар наметить план его дальнейшего лечения. Поставить гоказания к конкретному виду оперативного вмеиательства в течение 3-5 дней. Зго исключает смену метода и способа лечения.

3. Исследование акустических (с использованием датчиков собственной .конструкции) и деформационных свойств большеберцовой' костя у; 96 больных с диафизарннми ее переломами (в сроки I, 2, 4, 6, 8 и 12 месяцев), леченных различными методами, выявили наилучшую положитоль~ ную динамику восстаноьления этих свойств больных, где использован внеочаговый компрессионно-дистракционннй оотеоснятез. Остальные методы леченая по этим показателям можно расположить в следующем порядке: погружной остеосйнтез, скелетное вытяжение и иммобилизация гипсом с предварительно!! ручной репозицией перелома. Выявлено усиливающее влияние ранней миоэлектростимуляции на Процессы репаратязяой_ регенерации костной ткани у 58 больных с дкафизарними переломи«'

бодьшэберцовой кооти вне зависимости от примененного метода лечения.

4. Примененная в условиях клиники гтоливинилсикртовад антимикробная планка позволила снизить частоту инфекционных осложнений в мягких тканях вокруг спиц при использовании аппаратов внешней фиксации

в 2 раза. Разработанная в эксперименте пленка с длительным и дозированным выходом антисептика катапола предупреждает инфицирование и суперинфицирование госпитальной микрофлорой. .

5, Закрытый кнтрамедуллярннй остеосинтез титановым стеркнем показал его высокую эффективность. Эластичность и податливость титана упродеют его введение, одновременно кесткоеть и прочность внутренней фиксации позволяют отказаться от внешней иммобилизации, рано качать осевую нагрузку на конечность, функцию смежных суставов и активизацию больного. Операцию можно выполнять при неблагоприятном состоянии косных покровов в области перелома, Методика нв требует специального инструментария и наличия электронно-оптического преобразователя.

■ Ч. При использовании винтов для остеосинтеза переломов болше-■ берцовой кости отмечено 1С,2 % неудовлетворительных результатов и '22 % различных осложнений и СНязано это с ошибками, допущенными врачами на ьсех этапах лечения этой группы больных: при установлении диагноза и показаний к остеосинтезу винтами, выполнении непосредственно. операции и в послеоперационном периоде - раннем и после снятия гипса. Только в 62 $ случаев были достаточно обоснованныз показания (по характеру перелома) для фиксации винтами. Каждому пятому больному правильный диагноз установлен только во время операции. Между диагностическими, лечебно-тактическими, лечебно-техническими и организационными ошибками на всех этапах лечения пострадавших имеется причинно-следственная связь.

7. Применение различных методов лочзгшя при системном подходе к .шш.даэт сопоставимо одинаковое количество отличных результатов: • ■скелетное вытвдениз - ?о,9 иммобилизация гипсом без предварительной репозиции - 77,8 % иммобилизация гипсом после ручной репозиции

- 100 %\ ■ ногрукной остеосийтез винтами - 78 %', ЕНеочаговый кошрес-сионно-дистракционнш"* остеосинтез - 7955. Сроки восстановления трудоспособности при использовании распространенных методов лечения -скелетном вытяаеиии, остеосингезе винтами и внеочаговом остеосинтазе

- составили сопоставимо равные величины - 25,7; 23,6 и 2<>,2 недели.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЗМЕ ДИССЕРТАЦИИ I; Лечение закрытых диафизарных переломов костей голеки на со-, временном этапе // Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. - Ярославль, 1985. - С.3-4. (Соавт.: В.М.Демьянов, Н.В.Корнилов).

2. Динамика биомеханических свойств большсберцовой кости в процессе сращения ее диафизарных переломов // Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. - Ярославль, 1985. - С.в6-Л8. (Соавт.: А.И.Анисимов, М.Т.Воронова). .

Подписано к печати 21 февраля 1989 г. М-36083.Объём 1,0 п.л. Тираж 120. Зак.184. ...... - -Бесплатно

Типография ВАС.