Роль паравертебральной блокады в коррекции аномалий родовой деятельности

Любавина, Оксана Васильевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль паравертебральной блокады в коррекции аномалий родовой деятельности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Любавина, Оксана Васильевна Челябинск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль паравертебральной блокады в коррекции аномалий родовой деятельности

На правах рукописи

Любавина Оксана Васильевна

Роль паравертебралыгой блокады в коррекции аномалий родовой деятельности

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования Уральской государственной медицинской Академии дополнительного образования Росздрава (г.Челябинск) на кафедре акушерства и гинекологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Брюхина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Б.И.

доктор медицинских наук Мальгина Г.Б.

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет Росздрава (г.Уфа)

Защита диссертации состоится «20» октября 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного ученого совета Д 208.117.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава, по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава.

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Аномалии родовой деятельности являются актуальной проблемой акушерства на протяжении всего периода наблюдения за сократительной деятельностью матки (Абрамченко В.В., 1999). Количество родов в России за последние пятнадцать лет сократилось почти в два раза (с 2341952 до 1368642) (В.И.Кулаков и соавт. 2004), а количество родов, осложнившихся аномалиями родовой деятельности, в абсолютных цифрах, осталось почти на прежнем уровне (181733 в 1985году и 165460 в 2000 году) и на тысячу родов возросло в 1,3 раза (с 93,1 до 132,6) (Статистический отчет МЗ РФ, 2002). Неуклонно растет оперативная активность в акушерстве. В 1985 году в России на тысячу родов было произведено 33,3 операций кесарево сечение, а в 2002 году уже 154,8 (В.И.Кулаков и соавт. 2004). От 7,3% до 16,0% операций кесарево сечение в России проводится из-за аномалий родовой деятельности (А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой, 2000). В Челябинской области в 2004 году аномалии родовой деятельности вышли на первое место в структуре показаний к кесареву сечению.

Зачастую, причиной оперативных родов становится не только сама акушерская патология, но и используемые для ее коррекции методики. Например, в США установлена возрастающая частота кесарева сечения, при проведении эпи-дуральной аналгезии, используемой для обезболивания родов в латентной фазе первого периода (В.И.Кулаков, В.Н.Серов, 1998, Macario A, et al. 2000). Неймарк М.И., Геронимус В.Ю. (2002, 2003) отмечают повышение частоты развития слабости потуг при проведении эпидуральной аналгезии маркаином.

Актуальность проблемы лечения аномалий родовой деятельности определяется высокой частотой их возникновения, а также многообразием неблагоприятных влияний на организм матери, плода и новорожденного ребенка (В.В.Абрамченко и соавт. 2003).

Учитывая полиэтиологичность аномалий родовой деятельности (Савельева Г.М., 2001), в настоящее время предложен озных и неме-

дикаментозных способов лечения данной патологии (Вельвовский И 3.. 1954, 1963, Гулик В.Ф., 1999, На1регп Б.Н. е1 а1. 1998 и др.).

Недостаточная эффективность изолированного использования того или иного метода терапии аномалий родовой деятельности привело исследователей к поиску комбинации различных методик (Медведев Б.И., Плеханова Л М, Блинов

A.Ю.. 1997).

Анализ и дальнейшая разработка лечебных мероприятий по регуляции родовой деятельности для снижения частоты оперативного родоразрешения и в настоящее время является актуальной задачей акушерства (В И Кулаков,

B.Н.Серов, 1998).

Таким образом, актуальность темы определяется:

1. Увеличением частоты аномалий родовой деятельности.

2. Высоким вкладом аномалий родовой деятельности в частоту абдоминального родоразрешения.

3. Многообразием неблагоприятных влияний аномалий родовой деятельности на организм матери, плода и новорожденного ребенка.

4. Отсутствием метода коррекции аномалий родовой деятельности, удовлетворяющим всем требованиям акушера: высокая эффективность, безопасность для матери и плода, простота выполнения, приемлемая себестоимость.

Цель исследования. Изучить влияние паравертебральной блокады на сократительную деятельность матки для обоснования возможности се использования при регуляции родовой деятельности у первородящих женщин. Основные задачи исследования.

1. Проанализировать структуру и характер аномалий родовой деятельности у современных первородящих женщин городской популяции.

2. Определить влияние паравертебральной блокады на сократительную деятельность матки по данным многоканальной наружной гистерографии.

3. Оценить состояние плодов и новорожденных у женщин после использования паравертебральной блокады.

• - 1.1 .»«*•> •• ' • «43 Г''» 1

4. На основании полученных данных, разработать рекомендации по использованию паравертебральной блокады для регуляции родовой деятельности у первородящих женщин.

Научная новизна. Проведенные исследования позволили научно обосновать возможность использования паравертебральной блокады для лечения аномалий родовой деятельности Выявлены особенности влияния данного способа коррекции на сократительную деятельность матки. Доказано отсутствие отрицательного влияния паравертебральной блокады на состояние матери, плода и новорожденного.

Практическая значимость. В результате исследований и клинической апробации внедрена паравертебральная блокада для коррекции аномалий сократительной деятельности матки.

Использование данного способа коррекции сократительной деятельности матки у первородящих женщин с аномалиями родовой деятельности позволило в три раза снизить частоту оперативного родоразрешения у этой категории рожениц.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Паравертебральная блокада способствует нормализации сократительной деятельности матки.

2. Паравертебральная блокада не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

3. При использовании паравертебральной блокады возможно существенное снижение частоты оперативного родоразрешения у первородящих женщин.

Апробация и впедрение материалов диссертации в практику. Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 75-летию Управления здравоохранения Администрации города Челябинска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии УГМАДО.

Основные положения диссертации представлены на заседании кафедры Акушерства и гинекологии (№ 4 от 12.05.2005 года) ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской Академии дополнительного образования.

Паравертебральная блокада, как способ коррекции сократительной деятельности матки при аномалиях родовой деятельности, внедрена в практику работы акушерского стационара г.Челябинска (МУЗ ГКБ №5) Материалы проведенных исследований применяются при проведении занятий с врачами-курсантами, интернами, клиническими ординаторами на кафедре Акушерства и гинекологии ГОУ ДПО УГМАДО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации по использованию паравертебральной блокады при лечении аномалий родовой деятельности, список литературы. Работа изложена на 152 страницах, иллюстрирована 27 таблицами, 38 рисунком. Список литературы содержит 139 отечественных и 55 зарубежных источников.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами исследования с 2000 по 2003 год на базе родильного дома МУЗ ГКБ №5 было проведено наблюдение за 341 первородящей роженицей, из которых 291 составили основную группу (пациентки, которым коррекция аномалий родовой деятельности проводилась с использованием паравертебральной блокадой на фоне стандартных методик,), 20 - первую (пациентки коррекция аномалий родовой деятельности которым проводилась только стандартными методиками без использования паравертебральной блокады) и 30 - вторую (пациентки с физиологическим течением родов) контрольные группы. По возрасту, становлению менструальной функции, физическому развитию (рост), семейному и социальному положению группы были однородны. В основной группе чаще, чем во второй контрольной всгречались пациентки с ожирением и с гинекологической патологией. Во второй контрольной группе чаще выявлялась соматическая патология По данным критериям различия между основной и второй контрольной группами были статистически достоверными (р < 0,05).

При проведении исследования использовались следующие методы:

Общеклинические: анамнез, общее физикальное обследование, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ крови, биохимические показатели и коагулограмму, исследование выделений из влагалища и цервикального канала. При необходимости, проводилось дополнительное обследование на заболевания, передающиеся половым путем методами ИФА, ПЦР, ПИФ. Определение готовности шейки матки к родам проводилась по видоизмененной схеме Burnhill (1962), предложенной Ю.М. Карашем в монографии 1982 года. Оценка сократительной деятельности матки проводилась методом многоканальной наружной гистерографии с качественным анализом активности сократительной деятельности матки в родах по методике, предложенной Ю.М. Карашем (1982), и количественным, с использованием математического анализа гистерограмм, предложенным Хасиным А.З. (1971). Контроль за динамикой раскрытия шейки матки в первом периоде родов проводился но партограмме (Friedman Е., 1955). Состояние плода оценивалось методами аускультации и с помощью кардиотаког-рофа на мониторе акушерском «МАК-01-Ч». Результаты интерпретировались с использованием диагностической шкалы W.Ficher. Оценка аномалий родовой деятельности проводилась по классификации Чернухи Е.А. (1990). Оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Апгар. Эффективность обезболивания в родах производилась по шкале, предложенной в 1978 году Н.Н.Расстригиным и Б.В.Шнайдером.

Статистическая обработка данных производилась на ПК INTEL PENTTUM-III с использованием 11 версии программы для математической статистики SPSS. Для определения тесноты и направления связи между двумя иерархиями признаков нами был выбран коэффициент ранговой корреляции г, Спирмена. Для выявления различий между эмпирическими распределениями каждого признака основной и первой контрольной и второй контрольной группами нами использовался критерий Колмагорова-Смирнова. Различия считались достоверными при р < 0,05. Для определения различия между критериями одного признака в основной и первой, в основной и второй контрольной группах, нами использовался критерий <р* - угловое преобразование Фишера.

Для коррекции аномалий родовой деятельности в основной группе в дополнение к стандартным методам (Медведев Б.И., Плеханова JI.M., Блинов А.Ю., 1997) использовалась паравертебральная блокада в модификации, предложенной доцентом кафедры анестезиологии и реанимации филиала НИИ общей реаниматологии РАМН, Муниципального родильного дома № 3 города Новокузнецка В.Ф.Гуликом (Гулик В.Ф., Майногашев С.С., Неретин К.Н., Голощапов A.A., 1999).

После обработки кожи паравертебрального пространства раствором спирта игла для внутримышечных инъекций вводилась в сагтитальном направлении тта 1,5 - 2 см латеральпее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка LI - L2 (в зависимости от степени раскрытия шейки матки) и продвигалась до контакта с поперечным отростком (от 1 до 4 см в глубину). Затем производилась обратная тракция поршня шприца (для исключения попадания в сосуд или спиналыюе пространство), и вводилась лекарственная смесь в половинной дозе с каждой стороны. Как при любой анестезиологической процедуре проводился мониторинг жизненно важных функций организма (АД, PS, ЧДД). Блок проводился при положении пациентки на боку. Набор для проведения паравертебральной блокады включал в себя одноразовый шприц емкостью 10,0 мл, (перильные шарики. Перед проведением манипуляции пациентке объяснялась суть и необходимость данной процедуры получалось ее письменное информированное согласие.

Условиями проведения паравертебральной блокады являлись:

-отсутствие пустулезных высыпаний в области предполагаемой инъекции;

-согласие роженицы на проведение процедуры.

Выбор местного анестетика основывался на его безопасности для матери и плода, доступности, скорости развития и длительности блока, наличия или отсутствия побочных эффектов.

Данная методика является значительно более простой и безопасной в исполнении, чем классическая. Потенциальные осложнения заключаются в непреднамеренном введении анестетика в сосуд или эпидурально и возможны при несоблюдении техники проведения блока.

Результаты исследования и их обсуждение.

Учитывая важность исходного состояния шейки матки для родового процесса, у всех пациенток проводилась ретроспективная оценка степени «зрелости» шейки матки. В основной группе выявлена недостаточная биологическая готовность по шеечному тесту на сроке родов (оценка менее 5 баллов) у 16,8% (п=49) беременных. В кон грольных группах у всех поступивших до родов женщин шейка матки оценена на 5 и более баллов. В целом исходная биологическая готовность по шеечному тесту в основной группе была ниже, чем в группе женщин с физиологическими родами, но соответствовала таковой в первой контрольной группе.

По результатам наружной гистерограммы 76,6% (п=216) беременных основной группы к сроку родов не имели достаточной биологической готовности к родам: спонтанная сократительная деятельность матки регистрировалась в виде «малых», «частых малых», «малых и редких больших» волн. Аналогичная картина выявлена в первой контрольной группе - 70,0% (п=14). Во второй контрольной группе преобладали пациентки с сократительной деятельностью матки в виде «больших» волн. Таким образом, исходная биологическая готовность у пациенток основной группы по данным наружной гистерографии в целом достоверно отличалась от пациенток второй конгрольной группы (р < 0,05) и совпадала с первой (р > 0,05). Причем у 13,1% (п=37) женщин основной группы отсутствовала биологическая готовность к родам по шеечному тесту и данным наружной гистерографии одновременно.

При обследовании исходного состояния плода также были выявлены отличия между беременными, с последующим осложнились развитием аномалий родовой деятельности, и теми у кого роды имели физиологический характер. У пациенток основной и первой контрольной групп чаще, чем второй, выявлялись признаки гипоксии плода: 83,8% (п=244), 70% (п=14) и 20,0% (п=6) соответственно.

При развитии родовой деятельности в основной и первой контрольной группах выявлены следующие аномалии, потребовавшие коррекции.

Таблица 1

Структура аномалий родовой деятельности

Вид аномалий родовой деяхельносги Количество обследованных пациенток

Основная группа п=291 I контрольная группа п=20

п % п %

Патологический прелиминарный период 18 6,2 1 5,0

Первичная слабость родовой деятельности 34 11,7 0 0

Чрезмерная родовая деятельность 57 19,6 3 15,0

Собственно дискоординированная родовая деятельность 34 11,7 9 45,0

Гипертонус нижнего сегмента 17 5,8 1 5,0

Циркуляторная дистоция 131 45,0 6 30,0

Итого: 291 100,0 20 100,0

** - различия достоверны при р < 0,01; * - различия достоверны при р < 0,05;

В исследуемых группах одинаково часто встречались патологический под-

готовительный период и гипертонус нижнего сегмента. В основной группе чаще выявлялась слабость родовой деятельности и циркуляторная дистоция, реже — » собственно дискоординированная родовая деятельность. В целом по данному признаку исследуемые группы были однородны (р > 0,05).

При проведении наружной гистерографии перед коррекции аномалий родовой деятельности (в основной и первой контрольной группах) или в латентную фазу первого периода родов (во второй контрольной группе) выявлено, что при развитии отклонений от физиологического течения родов преобладала гиперди-намия матки: 71,1% (п=207) и 40,0% (п=8) соответственно в основной и первой контрольной группах), тогда как во второй контрольной группе доминировала нормодинамия - 90,0% (п=27). По данному признаку основная и первая контрольная группы были статистически однородны (р > 0,05).

Результаты качественной оценки сократительной деятельности матки по методике Ю.М.Караша отражены на Рис. 1.

■ Основная группа

■ Первая контрольная

Ш Вторая контрольная

РисЛ Оценка активности сократительной деятельности матки в родах (до коррекции аномалий родовой деятельности)

В обеих группах значительную часть занимает гипердинамия матки, причем с преобладанием оценки 9 баллов. Основная и вторая контрольная группы достоверно отличались (р < 0,05): при физиологическом течении родов достоверно преобладала нормодинамия матки (с оценкой 7 баллов) и значительно реже регистрировалась гипердинамия. В основной группе все пациентки с патологическим подготовительным периодом имели 1 ипердинамию матки, тогда как в первой конгрольной группе данная патология зарегисгрировапа на фоне нормодина-мии. Циркуляторная дистоция в основной группе сопровождала и гипер- и нор-модинамию матки, тогда как в первой контрольной группе вся данная патология встречалась на фоне нормодинамии матки.

При количественной оценке сократительной деятельности матки были получены следующие результаты: При дискоординированной сократительной деятельности матки регистрировалась несколько меньшая продолжительность сокращения дна матки (77,41 и 79,45 сек в основной и первой контрольной группах соответственно) по сравнению с физиологически протекающими родами (88,83 сек), хотя эффективность этих сокращений была одинаковая во всех группах (8,49, 8,28 и 8,66 кПа). Продолжительность и эффективность сокращения нижнего сегмента

матки в основной группе также была достоверно выше (р < 0,01), чем во второй контрольной (64,46 сек и 2,53 кПа против 59,31 сек и 2,08 кПа) и не имела достоверных различий (р > 0,01) с первой контрольной группой (64,32 сек и 2,28 кПа).

При обследовании состояния плода до коррекции в основной группе в 96,9% (п=282) случаях имелись проявления начальных признаков гипоксии плода, и средняя оценка состояния плода составила 6, 7 ± 0,5 баллов несколько ниже (на 0,3 балла), чем до начала родовой деятельности. В первой контрольной группе средняя оценка состояния плода перед коррекцией аномалий родовой деятельности составила 7,1 ± 0,7 баллов (без динамики), и начальные признаки гипоксии плода имелись в 80% (п=16) случаях. Во второй контрольной группе у 90% (п=27) пациенток были выявлены начальные признаки гипоксии плода, и средняя оценка составила 7,3 ± 0,4 баллов (без динамики). В целом по данному признаку все группы были однородны (р > 0,05).

Паравертебральная блокада проводилась при открытии шейки матки от 0 см (патологический подготовительный период) до 5-6 см включительно: (4,8% (п=14) - 2 см открытия шейки матки, в 16,2% (гг 47) - 3 см, в 29,9% (п=87) - 4 см, в 30,6% (п=89) -5 см, в 13,7% (п=40)-6 см, в 4,8% (п=14)-0 см.

В среднем открытие шейки матки при проведении паравертебральной блокады составило 4,1 1 1,4 см. Таким образом, только у 44,3% (п=129) беременных блокада использовалась при открытии 5 и более см, когда рекомендуется начинать эпидуральную аналгезию.

Контрольной обследование сократительной деятельности матки и состояния плода после коррекции в основной группе проведено только в 59,1% (п=172) случаях. У остальных 40,9% (п=119) женщин роды произошли раньше (менее чем через 2,5 часа после паравертебральной блокады), чем было запланировано обследование. Оно проводилось всем роженицам перед оперативным родоразреше-нием - 12,7% (п=37) и через 2,5 часа после блокады при родах через естественные родовые пути 46,4% (п=135). В контрольных группах повторное обследование сократительной деятельности матки проводилось всем роженицам.

После проведения коррекции аномалий родовой деятельности паравертебральной блокадой оценки сократительной деятельности матки стали более одно-

родными (не зарегистрировано оценок 4 и 5 баллов). В основной группе количество случаев гипердинамии матки сократилось в 3,5 раза: с 71,1% (п=207) до 19,9% (п=58).

В первой контрольной группе после использования стандартных методик количество случаев гипердинамии несколько возросло: с 40,0% (п=8) до 50% (п=10). Во второй контрольной группе случаев гипердинамии в активную фазу первого периода родов не выявлено.

Результаты качественной оценки сократительной деятельности матки представлены на Рис.2.

Рис.2 Оценка активности сократительной деятельности матки в родах (после коррекции аномалий родовой деятельности)

После проведения коррекции аномалий родовой деятельности во всех группах увеличилась продолжительность сокращения дна матки (88,35, 92,02, и 90,78 сек соответственно). В контрольных группах увеличилась продолжительность сокращений гела (82,62 и 78,30 сек соответственно в первой и второй контрольной группах) и нижнего сегмента (68,14 и 63,53 сек соответственно), тогда как в основной группе продолжительность сокращений тела матки осталась на прежнем уровне (76,91 сек), а продолжительность сокращения нижнего сегмента несколько снизилась (63,63 сек) и стала достоверно ниже (р < 0,05), чем в первой контрольной группе, приблизившись к норме. Снижение продолжительности со-

кращения нижнего сегмента в основной группе произошло в основном за счет случаев дискоординированпой родовой деятельности и гиперактивности нижнего сегмента. При циркуляторной дистоции продолжительность не изменилась, а при слабости родовой деятельности даже несколько возросла. Эффективность сокращений дна и тела матки во всех группах увеличилась (дно: 11,55, 11,54 и 10,86 кПа соответственно, тело: 8,22, 8,87 и 7,95 к11а соответственно). В основной группе увеличение данного показателя произошло в основном за счет случаев собственно дискоординированпой родовой деятельности и гипертонуса нижнего сегмента. Неоднородная реакция на коррекцию отмечена в нижнем сегменте: в основной группе эффективность несколько снизилась (2,04 кПа), приблизившись к норме (2,10 кПа), и стала достоверно ниже (р <0,01) чем в первой контрольной, где она значительно возросла (3,23 кПа). Снижение эффективности сокращения нижнею сегмента матки произошло в основном за счет гипертонуса нижнего сегмента и собственно дискоординированной родовой деятельности)

Соответственно неоднородной была динамика формирования нисходящего тройного градиента по группам (Рис.3).

Рис. 3 Динамика частоты выявления нисходящего тройного градиента

1 - Основная группа, 2 - Первая контрольная группа, 3 - Вторая контрольная группа.

После паравертебральной блокады он выявлялся в два раза чаще, чем до блокады: в 75,6% (п=220) вместо 32,0% (п=93). После стандартной коррекции нисходящий тройной градиент встречался также чаще, чем до нее, однако рост данного показателя был значительно меньше: с 35,0% (п=7) до 45,0% (п=9). Во второй контрольной группе отмечено увеличение встречаемости нисходящего тройного градиента с 63,3% (п=19) до 90,0% (п=27) - рост в полтора раза.

Таким образом, предложенный нами способ коррекции аномалий родовой деятельности в значительной мере способствовал нормализации сократительной деятельности матки, приводя к формированию координированной родовой деятельности при которой амплитудно-временные характеристики соответствовали таковым при нормальной родовой деятельности.

После проведения паравертебральной блокады в три раза чаще (43,3%), чем до лечения (13,4%) выявлено удовлетворительное состояние плода (отсутствовали признаки гипоксии плода).

7-8 8

Рис.4 Динамика состояния плода после паравертебральной блокады В первой контрольной группе в большинстве случаев - 70,0% (п=14) в состоянии плодов не было динамики. Признаки гипоксии плода выявлены в 60,0 % (п=12) случаях. Во второй контрольной группе признаки гипоксии плода зарегистрированы 40,0 % случаев (п=12).

Проведенное исследование показало, что паравертебральная блокада не оказывает отрицательного влияния на состояние плода.

В основной группе среднее время от момента проведения паравертебраль-ной блокады до родов составило 2 ч 55 мин11 ч 20 мин. Данный показатель колебался в пределах от 40 мин до 6 ч 25 мин. При коррекции патологического подготовительного периода границы колебаний составили 6 ч 20 мин - 11 ч 30 мин. С учетом данной патологии, среднее время от проведения паравертебральной блокады до родов составило 3 ч 10 мин11 ч 50 мин. Таким образом, действие паравертебральной блокады распространялось на весь оставшийся период активной фазы родов.

Средняя продолжительность родов во всех группах была однородной.

И Основная группа

■ Первая

контрольная В Вторая контрольная

Рис.5 Продолжительность родов через естественные родовые пути Значительные отличия в основной и первой контрольной группах выявлены по исходу родов (таблица 2).

Таблица 2

Исход родов

Количество обследованных пациенток.

Исход родов Основная фуппа 11=291 I контрольная группа п=20

п % п «

Роды через естественные родовые пути 254 87,3 8** 40,0

Оперативные роды 37 12,7 12*» 60,0

Итого' 291 100,0 20 100,0

** - различия достоверны при р < 0,01; * - различия достоверны при р < 0,05,

В основной группе родов через естественные родовые пути было достовер-

но больше, чем в первой контрольной (р < 0,01).

В целом, показания к оперативному родоразрешению, отраженные в таблице 3, при родах, осложнившихся аномалиями родовой деятельности распределились следующим образом.

Таблица 3

Показания к оперативному родоразрешению

Количество обследованных пациенток.

Показания Основная группа п=291 1 контрольная группа п=20

п % п %

Клиническое несоответствие

между головкой плода 17 5.8 2* 10,0

и тазом матери.

Гипертонус нижнего сегмента. 7 2,4 1 5,0

Первичная слабость родовой деятельности, 6 2,1 0** 0,0

не поддающаяся коррекции.

Острая гипоксия плода 5 1,7 0* 0,0

Собс1венно

дискоординированная 2 0,7 9** 45,0

родовая деятельность.

Итого: 37 12,7 12 60,0

** - различия достоверны при р < 0,0!, * - различия достоверны при р < 0,05,

В основной группе только у 5,2% (п=15) пациенток не получен клинический эффект от коррекции аномалий родовой деятельности, в первой контрольной - у 50% (п= 10).

Средняя кровопотсря при родах через естественные родовые пути в основной и первой контрольной группе была выше, чем во второй контрольной группе. Общая средняя кровопотеря (при оперативных и консервативных родах) в основной группе значительно ближе к физиологической, чем в первой контрольной, что объясняется более низкой частотой оперативного родоразрешения. В основной и во второй контрольной группе основная доля в распределении приходится на кровопотерю 200,0 мл, тогда как в первой контрольной группе - на кровопоте-рю 500,0 мл. В целом по объему кровопотери основная группа не имела достоверных отличий от второй контрольной группы (р > 0,05), и достоверно отличалась от первой (р < 0,05).

При оценке новорожденных на первой минуте в основной и первой контрольной группах выявлены достоверные отличия от второй контрольной группы (р < 0,05). В асфиксии средней степени тяжести чаще рождались дети в первой контрольной группе. В асфиксии легкой степени тяжести - в основной группе, в удовлетворительном состоянии - во второй контрольной группе. Через пять минут после родов не было разницы в оценке новорожденных основной и второй контрольной группы (р > 0,05), в то время, как в первой различия сохранялись (р < 0,05). В основной группе увеличилось количество детей в удовлетворительном состоянии. В первой контрольной фуппе количество детей в удовлетворительном состоянии осталось без динамики, а увеличилось количество новорожденных в асфиксии легкой степени. Во второй контрольной группе через пять минут увеличилось количество детей в удовлетворительном состоянии.

При сравнении аналгетического эффекта методик оказалось, что паравер-тебральная блокада обладает более выраженным аналгетическим эффектом, чем комплекс: промедол, ГОМК, холинолитики (р < 0,05). В среднем оценка эффективности обезболивания родов с использованием паравертебральной блокады оказалась на 0,9 баллов выше, чем стандартные методы коррекции. Эта тенденция прослеживалась по всем подгруппам аномалий родовой деятельности, за ис-

ключением собственно дискоординированной родовой деятельности При этом виде дискоординации аналгетический эффект и длительность обезболивания стандартной меюдики оказалась выше. В среднем длительность обезболивания также оказалась выше (р < 0,05) при использовании паравертебральной блокады (на 0,5 часа). При сравнении эффективности методик по отдельным подгруппам выявлено, что при проведении паравертебральной блокады чаще отмечался полный аналгетический эффект при циркуляторной дистоции и гипсртонусе нижнего сегмента, а при использовании стандартной методики процент полного аналгети-ческого эффекта выше при собственно дискоординированной родовой деятельности.

В отличие от парацервикальной блокады паравертебральная блокада не имеет таких противопоказаний, как кольпит, длительный безводный период, хорио-намнионит, что особенно актуально для рожениц с высоким риском гнойно-септических осложнений. В отличие от эпидуральной аналгезии при паравертебральной блокаде исключается возможность случайного введения местного анестетика в субдуральное пространство. Паравертебральная блокада может проводиться при любом открытии шейки матки, включая патологический подютови-тельный период.

С момента внедрения паравертебральной блокады в родильном доме МУЗ ГКБ №5 значительно (с 28,0% до 20,0%) снизилась частота кесаревых сечений Частота аномалий родовой деятельности в структуре показаний к кесареву сечению снизилась в три раза. При этом не увеличилось число родов, осложнившихся кровотечениями - 0,5-0,6% (при среднегородском 0,5%) Стабильным оставался показатель перинатальной смертности - 9,2-9,5 %о (при среднегородском 9,7-8,0%о, Российском - 13,2-11,2%о).

Выводы.

1. В структуре аномалий родовой деятельности у современных первородящих женщин городской популяции преобладает циркуляторная дистопия (45,0%)

2. По данным многоканальной наружной гистерографии паравертебральная блокада способствует нормализации родовой деятельности: повышается эффективное гь сокращения дна и тела матки, снижается эффективность сокращения

нижнего сегмента матки, что приводит к восстановлению тройного нисходящего градиента, в результате чего увеличивается скорость раскрытия шейки матки. Использование паравертебральной блокады в дополнение к стандартным методам коррекции аномалий родовой деятельности позволяет в три раза повысить эффективность регуляции родовой деятельности.

3. Паравертебральная блокада не оказывает отрицательного влияния па состояние плода и новорожденного.

4. Аналгетический эффект паравертебральной блокады оказался на 0,9 баллов выше, а длительность обезболивания на 0,5 часа продолжительнее, чем при использовании стандартного метода коррекции при всех видах аномалий родовой деятельности, за исключением собственно дискоординированной родовой деятельности. Учитывая простоту технического исполнения, низкую себестоимость манипуляции и отсутствие отрицательного влияния на плод и новорожденного, данная методика может широко использоваться в родильных домах.

Практ ические рекомендации.

Практические рекомендации по лечению аномалий родовой деятельности разработаны для рожениц физиоло! ического и обсервационного профиля. Для коррекции аномалий родовой деятельности дополнительно к стандартным методам можно использовать паравертебральную блокаду, выполняемую по упрощенной методике, предложенной В.Ф.Гуликом.

Показания:

1. Все виды аномалий родовой деятельности.

2. Выраженный болевой синдром в родах.

Условия:

1. Согласие пациентки на проведение манипуляции.

2. Открытие шейки матки ог 0 до 6-7 см у первородящих женщин и до 56см у повторнородящих.

3. Отсутствие острых воспалительных изменений кожи в месте предполагаемой инъекции.

4. Отсутствие у пациентки лекарственной аллергии на местные анестетики.

5 Наличие в родильном блоке дыхательной аппаратуры и наборов для оказания экстренной помощи.

Техника выполнения.

После обработки кожи паравертебрального пространства раствором спирта игла для внутримышечных инъекций вводится в саттитальном направлении на 1,5 - 2 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка 1Л - Т-2 (в зависимости от степени раскрытия шейки матки) и продвигается до контакта с поперечным отростком (о г 1 до 4 см в глубину). Затем производится обратная тракция поршня шприца (для исключения попадания в сосуд или спинальное пространство). И вводится лекарственная смесь (раствор, состоящий из 10,0 лидокаина 2% (или маркаина 0,5%) и 1,0 промедола 2%, при высокой эмоциональной лабильности пациентки добавляются микродозы (25 мг) кетамина в половинной дозе с каждой стороны.

Паравертебральная блокада способствует нормализации родовой деятельности. Повышается эффективность сокращения дна и тела матки, снижается эффективность сокращения нижнего сегмента матки, что приводит к восстановлению тройного нисходящего градиента. В результате увеличивается скорость раскрытия шейки матки в латентную и активную фазы. Использование паравертеб-ральной блокады в дополнение к стандартным методам коррекции аномалий родовой деятельности позволяет существенно повысить эффективность регуляции родовой деятельности и уменьшает частоту оперативного вмешательства при аномалиях родовой деятельности.

Учитывая простоту технического исполнения, низкую себестоимость манипуляции и отсутствие отрицательного влияния на плод и новорожденного, данная методика соответствует требованиям, предъявляемым к медикаментозному обезболиванию родов, и может широко использоваться в родильных домах различного уровня оснащенности.

Список работ, опубликованных по теме диссертация.

1. Любавина О.В. Новые методы лечения дискоординации родовой деятельности. / О.В.Любавина, Г.М.Карманова, В.В.Ободзинская // Сборник научно-практических работ. МУЗ ГКБ №5 (МСЧ ЧЭМК). - Челябинск, 2002. - С.87-90.

2. Любавина О.В. Новые методы лечения дискоординации родовой деятельности. / О.В.Любавина, Г.М.Карманова, В.В.Ободзинская // Сборник научных статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения г.Челябинска «Новые технологии в здравоохранении» выпуск III. - Челябинск, 2002. - С.87-89.

3. Любавина О.В. Опыт использования паравертебральной блокады при ведении родов у женщин с анатомически узким тазом. / О.В.Любавина // «Медико-психологические аспекты современной перинатологии».

Материалы IV Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием Москва, 23-25 ноября 2003 года. «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи». - Москва, 2003. - С. 143.

4. Любавина О.В. Паравертебральная блокада как приемлемое обезболивание первого периода родов. / О.ВЛюбавина // Материалы II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной памяти Джеймса Янга Симпсона (1811-1870), основоположника акушерской анестезиологии «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск: «ИнтелТек», 2004. - С.283-285.

5. Любавина О.В. Коррекция аномалий родовой деятельности с использованием паравертебральной блокады. /О.В.Любавина, Е.В.Брюхина // Методические рекомендации. - Челябинск: МЗ Челябинской области, 2005. - 8 с.

6. Любавина О.В. Паравертебральная блокада и ее влияние на сократительную деятельность матки. / О.В.Любавина // Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 105-летней годовщине применения нейроаксиальных методов для обезболивания родов «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск: «ИнтелТек», 2005. -С.257-260.

На правах рукописи

Любавина Оксана Васильевна

Роль паравертебральной блокады в коррекции аномалий родовой деятельности

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Отпечатано ПВОЮЛ Ериклинцевой Е.В., 25.07.2005, Уч. изд. листов 1,05, Тираж 100 экз.

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Р 16 9 2 7

РНБ Русский фонд

2006-4 11548

Оглавление диссертации Любавина, Оксана Васильевна :: 2005 :: Челябинск

Введение

Глава Т. Аномалии сократительной деятельности матки. Диаг- 10 ностика. Коррекция.

1.1. Актуальность проблемы

1.2. Механизмы регуляции сократительной деятельности матки

1.3. Аномалии сократительной деятельности матки

1.3.1. Влияние на исход родов

1.3.2. Этиопатогенез

1.3.3. Классификация

1.3.4. Виды аномалий родовой деятельности

1.4. Принципы лечения

1.4.1. Немедикаментозные методы

1.4.2. Медикаментозная терапия

1.4.3. Комбинированная коррекция

1.4.4. Региональные методы аналгезии

1.4.5. Паравертебральная блокада, как один из методов регио- 32 нальной аналгезии

Глава II. Материалы и методы исследования

II. 1. Характеристика групп

11.2. Методы исследования

11.2.1. Общеклинический

11.2.2. Оценка степени «зрелости» шейки матки

11.2.3. Наружная многоканальная гистерография

11.2.4. Партография

11.2.5. Методика исследования сердечной деятельности плода

11.2.6. Классификация аномалий родовой деятельности

11.2.7. Методика оценки состояния новорожденного

11.2.8. Методика оценки обезболивающего эффекта паравер- 50 тебральной блокады

11.2.9. Методы математического статистического анализа

11.3. Методы коррекции

11.3.1. Стандартные

11.3.2. Паравертебральная блокада

Глава III. Особенности родов у обследованных женщин 56 III. 1. Состояние биологической готовности к родам в изучае- 56 мых группах

III.2.Особенности родового процесса

III.2.1 .Течение родов до проведения коррекции

111.2.2. Состояние сократительной деятельности матки и плода 72 после проведения коррекции

111.2.3. Скорость раскрытия шейки матки и продолжительность 88 родов

III.3 Исход родов

Глава IV. Состояние новорожденных

Глава V. Оценка аналгетического эффекта паравертебральной блокады

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Любавина, Оксана Васильевна, автореферат

Аномалии родовой деятельности являются актуальной проблемой акушерства на протяжении всего периода наблюдения за сократительной деятельностью матки. Исследованием слабости родовой деятельности занимались еще Герофил (300 г. до н.э.), Деметрий (276 г. до н.э.), С.Эфесский (II в.н.э.) (Абрамченко В.В., 1999). Несмотря на длительность существования, с каждым годом актуальность проблемы только возрастает. Количество родов в России за последние пятнадцать лет сократилось почти в два раза (с 2341952 до 1368642) (В.И.Кулаков и соавт. 2004), а количество родов, осложнившихся аномалиями родовой деятельности, в абсолютных цифрах осталось почти на прежнем уровне (181733 в 1985году и 165460 в 2000 году) и на тысячу родов возросло в 1,3 раза (с 93,1 до 132,6) (Статистический отчет МЗ РФ, 2002). По данным разных авторов (Рыбалова Л.Ф., Брюхина Е.В., 1988, Чернуха Е.А. и соавт. 1990, Б.И.Медведев, Л.М.Плеханова, А.Ю.Блинов, 1997) частота аномалий родовой деятельности колеблется в пределах 15,0-20,0%.

Неуклонно растет оперативная активность в акушерстве. В 1985 году в России на тысячу родов было произведено 33,3 операций кесарево сечение, а в 2002 году уже 154,8 (В.И.Кулаков и соавт. 2004). От 7,3% до 16,0% операций кесарево сечение в России проводится из-за аномалий родовой деятельности (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой, 2000). В Челябинской области в 2004 году аномалии родовой деятельности вышли на первое место в показаниях к кесареву сечению. Такая структура показаний к кесареву сечению характерна не только для России. Аномалии родовой деятельности занимают первое место в показаниях к оперативному родоразре-шению в Норвегии и Шотландии и второе в США, Канаде, Швеции (Norson F.C. et al. 1994).

Зачастую, причиной оперативных родов становится не только сама акушерская патология, но и используемые для ее коррекции методики. Например, в США установлена возрастающая частота кесарева сечения, при проведении эпидуральной аналгезии, используемой для обезболивания родов в латентной фазе первого периода (В.И.Кулаков, В.Н.Серов, 1998, Macario А. et al., 2000). Неймарк М.И., Геронимус В.Ю. (2002, 2003) отмечают повышение частоты развития слабости потуг при проведении эпидуральной аналгезии маркаином.

Доказано отрицательное влияние аномалий родовой деятельности и некоторых медикаментов, используемых для их коррекции, на состояние плода и новорожденного (Михайленко Е.Т., 1978, Браун Дж., Диксон Г., 1982, C.Romangoli, A.Zuppa, 1979, Сидорова И.С. и соавт., 2001, Лысенко В.А. и соавт. 2003).

Частота развития патологической кровопотери при различных видах аномалий родовой деятельности по данным разных авторов от 11,0% (Пет-ченко А.И., 1956, Репина М.А., 1986) до 50,7-58,3% (Бакшеев Н.С., 1976, Михайленко Е.Т., 1978, Абрамченко В.В., 1999).

Учитывая полиэтиологичность аномалий родовой деятельности (Савельева Г.М., 2001), в настоящее время предложено множество медикаментозных и немедекаментозных способов лечения данной патологии (Вельвов-ский И.З., 1954, 1963, Воронцова Г.М., 1978, Абрамченко В.В., 1984, 1987, 1990, 1999, 2003, Зольникова С.М., 1981, Бенедиктов И.И., 1986, Галичанин И.А., 1986, Гулик В.Ф., 1999, Caldeyro-Barcia R., Alvarez Н., 1952, Lopez-Dona М.,1985, Halpern S.H. et al., 1998 и др.). К немедикаментозным методам коррекции аномалий родовой деятельности относится центральная электроанал-гезия (ЦЭА), предложенная в 1971 году Каструбиным Э.М., акупунктура и электроакупунктура (Воронцова Г.М., Степанов B.C., Быков В.М., 1978, Зольникова С.М., Лапик В.И., Устинова К.К. 1981, Калье Зиад, 1985, Степанов В.А., Филимонов В.Г., Акиныпина B.C., 1983, Устинова К.К. Шаткина Г.В., Кораева JI.B. 1983, Медведев Б.И. и соавт. 1985, Bundsen P., Peterson L.E., Selstam U., 1983, Lopez-Dona M.,1981), локальная гипотермия передней брюшной стенки (Грищенко В.И., Щербина Н.А., Лазуренко В.В., 2002).

Значительное количество работ посвящено медикаментозным методам коррекции аномалий родовой деятельности с использованием окситоцина (Михайленко Е.Т.,1978, Айламазян Э.К.,1985), простагландинов (Хоукинс Д.Ф., Хиллиер К.,1991, Абрамченко В.В., Богдашкин Н.Г.,1988), транквилизаторов (Петров-Маслаков М.А.,1977, Berger, 1963), миорелаксантов (Сусло-паров JLA.1988), анальгетиков (Абрамченко В.В.,1999, Гулик В.Ф. 2000), спазмоаналгетиков (Абрамченко В.В.,1999), холинолитиков (Селиванова

A.Т., 1969) и адренергических препаратов (Медведев Б.И., Помаскин И.Н., Циркин В.И., 1989, 1990, Абрамченко В.В., 1999, 2000).

Недостаточная эффективность изолированного использования того или иного метода терапии аномалий родовой деятельности привела исследователей к поиску комбинации различных методик. Медведев Б.И., Плеханова Л.М., Блинов А.Ю. (1997) разработали принципы лечения слабости родовой деятельности и дискоординированной родовой деятельности, включающие в себя индивидуальный подход при проводимой терапии, организацию питания во время родов, своевременное предоставление сна-отдыха, рациональное положение роженицы, использование немедикаментозных (иглорефлек-сотерапии) и медикаментозных методов родоусиления и родокоррекции.

В последние годы большое внимание уделяется проводниковым методам аналгезии и анестезии, позволяющим снизить концентрацию используемых веществ.

B.Н.Серов, 1998).

В своей работе мы исследовали влияние одного из методов региональной аналгезии - паравертебральной блокады, на сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного.

Цель исследования

Изучить влияние паравертебральной блокады на сократительную деятельность матки для обоснования возможности ее использования при регуляции родовой деятельности у первородящих женщин.

Задачи исследования

3. Оценить состояние плодов и новорожденных у женщин после использования паравертебральной блокады.

Научная новизна

Проведенные исследования позволили научно обосновать возможность использования паравертебральной блокады для лечения аномалий родовой деятельности. Выявлены особенности влияния данного способа коррекции на сократительную деятельность матки. Доказано отсутствие отрицательного влияния паравертебральной блокады на состояние матери, плода и новорожденного.

Практическая ценность работы

В результате исследований и клинической апробации внедрена пара-вертебральная блокада для коррекции аномалий сократительной деятельности матки.

Внедрение в практику

Паравертебральная блокада, как способ коррекции сократительной деятельности матки при аномалиях родовой деятельности, внедрена в практику работы акушерского стационара г.Челябинска (МУЗ ГКБ №5). Материалы проведенных исследований применяются при проведении занятий с врачами-курсантами, интернами, клиническими ординаторами на кафедре Акушерства и гинекологии ГОУ ДПО УГМАДО.

Основные положения выносимые на защиту

1. Паравертебральная блокада способствует нормализации сократительной деятельности матки.

2. Паравертебральная блокада не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

Апробация диссертационного материала

Полученные в ходе исследования результаты применяются для коррекции аномалий родовой деятельности в родильном доме МУЗ ГКБ №5.

Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 75-летию Управления здравоохранения Администрации города Челябинска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии УГМАДО.

Основные положения диссертации представлены на заседании кафедры акушерства и гинекологии (№ 4 от 12.05.2005 года) Уральской государственной медицинской Академии дополнительного образования.

Объем и структура диссертации Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации по использованию паравертебральной блокады при лечении аномалий родовой деятельности, список литературы. Работа изложена на 152 страницах, иллюстрирована 27 таблицей, 38 рисунком. Список литературы содержит 139 отечественных и 55 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль паравертебральной блокады в коррекции аномалий родовой деятельности"

Выводы

1.В структуре аномалий родовой деятельности у современных первородящих женщин городской популяции преобладает циркуляторная дистоция (45,0%).

2.По данным многоканальной НГГ паравертебральная блокада способствует нормализации родовой деятельности: повышается эффективность сокращения дна и тела матки, снижается эффективность сокращения нижнего сегмента матки, что приводит к восстановлению тройного нисходящего градиента, в результате чего увеличивается скорость раскрытия шейки матки. Использование паравертебральной блокады в дополнение к стандартным методам коррекции аномалий родовой деятельности позволяет в три раза повысить эффективность регуляции родовой деятельности.

3. Паравертебральная блокада не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

4. Аналгетический эффект паравертебральной блокады оказался на 0,9 баллов выше, а длительность обезболивания на 0,5 часа продолжительнее, чем при использовании стандартного метода коррекции при всех видах аномалий родовой деятельности, за исключением собственно дискоординиро-ванной родовой деятельности. Учитывая простоту технического исполнения, низкую себестоимость манипуляции и отсутствие отрицательного влияния на плод и новорожденного, данная методика может широко использоваться в родильных домах.

Практические рекомендации

С 1985 по 2000 год число родов в России сократилось почти в два раза. При этом частота абдоминального родоразрешения возросла с 33,3%о в 1985 г до 142,9%о в 2000г (Е.А.Чернуха, 2002, Статистические отчеты МЗ РФ за 2002 и 2003 годы). В крупных клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной акушерской и экстрагениталы-юй патологии этот показатель превышает 300,0%о (Е.А.Чернуха 2002). Значительный вклад в повышение частоты оперативного родоразрешения вносят аномалии родовой деятельности (Е.А.Чернуха 2002). В Норвегии и Шотландии данная патология занимает первое место в структуре показаний к кесареву сечению; в США, Канаде, Швеции, России - второе (В И.Краснопольский, 2002, В.И.Кулаков, 1998), , в Челябинской области - первое (итоги деятельности здравоохранения области за 2004 год).

Зачастую, причиной оперативных родов становится не только сама акушерская патология, но и используемые для ее коррекции методики. Например, в США установлена возрастающая частота кесарева сечения, при проведении эпидуральной аналгезии, используемой для обезболивания родов в латентной фазе первого периода родов (В.И.Кулаков, 1998, Macario A. Et al. 2000). Неймарк М.И., Геронимус В.Ю. отмечают повышение частоты развития слабости потуг при проведении эпидуральной аналгезии маркаином (В.Ю.Геронимус, 2002, М.И.Неймарк, 2003).

Анализ и разработка лечебных мероприятий по регуляции родовой деятельности для снижения частоты оперативного родоразрешения является актуальной задачей акушерства (В.И.Краснопольский, 2002).

Для коррекции аномалий родовой деятельности дополнительно к стандартным методам мы используем паравертебральную блокаду, выполняемую по упрощенной методике, предложенной доцентом филиала НИИ общей peaнимации РАМН, Муниципального родильного дома № 3 г.Новокузнецка В.Ф.Гуликом (Гулик В.Ф. и соавт., 1999).

Показания:

1. Все виды аномалий родовой деятельности.

2. Выраженный болевой синдром в родах.

Условия:

1. Согласие пациентки на проведение манипуляции.

2. Открытие шейки матки от 0 до 6-7 см у первородящих женщин и до у

5-6см у повторнородящих.

3. Отсутствие острых воспалительных изменений кожи в месте предполагаемой инъекции.

4. Отсутствие у пациентки лекарственной аллергии на местные анестетики.

5. Наличие в родильном блоке дыхательной аппаратуры и наборов для оказания экстренной помощи.

Техника выполнения.

После обработки кожи паравертебрального пространства раствором спирта игла для внутримышечных инъекций вводится в саггитальном направлении на 1,5 - 2 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка LI - L2 (в зависимости от степени раскрытия шейки матки) и продвигается до контакта с поперечным отростком (от 1 до 4 см в глубину). Затем производится обратная тракция поршня шприца (для исключения попадания в сосуд или спинальное пространство). И вводится лекарственная смесь (раствор, состоящий из 10,0 лидокаина 2% (или маркаина 0,5%) и 1,0 промедола 2%, при высокой эмоциональной лабильности пациентки добавляются микродозы (25 мг) кетамина в половинной дозе с каждой стороны.

Возможные осложнения.

Потенциальные осложнения заключаются в пенетрации иглы в прилежащие структуры или передозировке препарата.

1. Токсичность анестетика. Как и при любой технике региональной анестезии, высокая концентрация анестетика может быть причиной проявления его токсических свойств. Однако, несмотря на непосредственную близость эпидурального пространства, системная абсорбция местного анестетика ощутимо меньше по сравнению с традиционной эпидуральной методикой.

Профилактика:

- соблюдение дозы и концентрации вводимого анестетика;

- использование анестетиков с доказанной минимальной токсичностью.

2. Эпидуральное / спиналыюе введение анестетика. Паравертебральное пространство находится в непосредственной близости от спинномозговых структур, и чрезмерное продвижение иглы в медиальном направлении может привести к эпидуральной или даже спинномозговой блокаде. Даже при правильно введенной игле анестетик может распространяться к медиальным структурам, так как твердая спинномозговая оболочка немного выходит через межпозвоночные отверстия в виде своеобразных муфт, окружающих корешок. Однако, несмотря на тесное взаиморасположение паравертебрального пространства, его содержимого и элементов спинного мозга, билатеральное распространения анестетика с развитием двустороннего блока крайне редко.

Клиника: артериальная гипотония, брадикардия, при вовлечении верхнешейных спинальных нервов - паралич диафрагмы, паралич межреберных мышц, угнетение дыхания до апноэ, при попадании анестетика во внутричерепное субдуральное прстранство - судороги, потеря сознания.

Терапия:

A) Обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости -ИВЛ.

Б) Сместить матку влево или подложить валик под правую половину крестца.

B) Борьба с артериальной гипотензией: эфедрин 10-15 мг в/в (0,2-0,3 мл 5% раствора), при неэффективности повторить введение эфедрина или вести адреналин 5-100 мкг (0,5-10,0 мл 0,1% раствора) болюсно, проведение экстренной анестезии с экстренным родоразрешением.

Профилактика: вводить анестетик, убедившись, что имеется контакт с поперечным отростком.

3. Внутрисосудистое попадание анестетика (кардио- и нейротоксичное действие).

Клиника: головокружение, психомоторное и двигательное возбуждение, шум в ушах, судороги и потеря сознания, артериальная гипотония, бра-дикардия, острая левожелудочковая недостаточность, желудочковая тахиа-ритмия (лидокаин), фибрилляция желудочков (маркаин).

Терапия:

A) В/в введение барбитуратов и бензодиазепинов для купирования судорожного синдрома.

Б) Ингаляция 100% кислорода, при необходимости переход на ИВЛ.

B) Поддержание нормального артериального давления (инфузионная терапия, вазопрессоры - эфедрин 10-15 мг в/в - 0,2-0,3 мл 5% раствора в/в).

Г) При желудочковой тахикардии ввести орнид (Bretylan) в/в болюсно 5 мг/кг (5,0 мл 5% раствора на 50 кг).

Д) При фебрилляции желудочков провести дефибрилляцию.

Е) Сердечно-легочная реанимация с экстренным родоразрешением.

Профилактика: выполнение аспирационной пробы для исключения внутрисосудистого введения анестетика.

Паравертебральная блокада способствует нормализации родовой деятельности. Повышается эффективность сокращения дна и тела матки, снижается эффективность сокращения нижнего сегмента матки, что приводит к восстановлению тройного нисходящего градиента. В результате увеличивается скорость раскрытия шейки матки в латентную и активную фазы. Использование паравертебральной блокады в дополнение к стандартным методам коррекции аномалий родовой деятельности позволяет существенно повысить эффективность регуляции родовой деятельности и уменьшает частоту оперативного вмешательства при аномалиях родовой деятельности.

133

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Любавина, Оксана Васильевна

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей / В.В.Абрамчеико- С-Пб.: Специальная литература, 1999. 668с.

2. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство /

3. B.В.Абрамчеико. СПб.: «СОТИС», 2001. - 320 с.

4. Абрамченко В.В. Простагландины и репродуктивная система женщины / В.В.Абрамчеико, Н.Г.Богдашкин. Киев: Здоровья, 1988. - 168с.

5. Абрамченко В.В. Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности / В.В.Абрамчеико, З.В.Бибилеишвили, А.Р.Чхеидзе. Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1987.- 182с.

6. Абрамченко В.В. Особенности сократительной деятельности матки при несвоевременном излитии околоплодных вод / В.В.Абрамчеико, Д.Н.Варфоломеев, М.Г.Гендель // Акушерство и гинекология. 1984. - № 7. —1. C. 33-35.

7. Абрамченко В.В. Адренергические средства в акушерской практике / В.В.Абрамчеико, О.В.Капленко. СПб.: ТОО "Петрополис", 2000. - 272 с.

8. Абрамченко В.В. Подготовка беременных к родам и регуляция родовой деятельности адренергическими средствами / В.В.Абрамчеико, Ш.И.Нацвлишвили. Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1990. - 264с.

9. Акунц К.Б. Регионарное обезболивание / К.Б.Акунц. М: Триада-X, 2003.- 120с.

10. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. / Под ред. Г.М.Савельевой, Л.Г.Сичиновой. М.: Гэотар Медицина, 1997. - 738с. -(Сер. «Руководство для врачей и студентов»).

11. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса / П.К.Анохин. М.: Медицина, 1968. - 347с.

12. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем / П.К.Анохин. -М.: Медицина, 1975. -448с.

13. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем / П.К.Анохин. -М.: Наука, 1980. 197с.

14. Анохин П.К. Философские аспекты теории функциональных систем / П.К.Анохин. М.: Наука, 1978. - 400с.

15. Ариас Ф., Беременность и роды высокого"риска: Пер. с англ. / Ф.Ариас. М.: Медицина, 1989. - 654с.

16. Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения в акушерстве / Н.С.Бакшеев. 2-е изд., испр. и доп. - Киев: Здоровья, 1970. - 452с.

17. Бакшеев Н.С. Сократительная функция матки / Н.С.Бакшеев, О.С.Орлов. Киев: Здоровья, 1976. - 183с.

18. Беккер С.М. Маточные кровотечения / С.М.Беккер. Л.: Государственный центр НИ акушерства и гинекологии НКЗ СССР, 1940. — 20с.

19. Беккер С.М. Патология беременности / С.М.Беккер, А.П.Николаев 2-е изд., испр. и доп. - Л.: Медгиз, 1970. - 439с.

20. Бенедиктов И.И. Центральная электроаналгезия при родах в клиническом освещении / И.И.Бенедиктов, С.В.Васькова, Г.И.Ошкина // Тез. докл. к нуач.-практич. конф. по применению центральной электроаналгезии. -Свердловск, 1986.-С. 11-13.

21. Браун Дж. Антенатальная охрана плода: Пер. с англ./ Дж.Браун, Г.Диксон. М.: Медицина, 1982. - 512 с.

22. Быковщенко А.Н. Состояние защитно-приспособительных возможностей плода при аномалиях родовой деятельности и различных методов коррекции: Автореферат дисс. . .канд. мед. наук / А.Н.Быковщенко. М., 2001.-24с.

23. Вальдман А.В. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее антиноцицептивной регуляции/ А.В.Вальдман // Вест. АМН СССР. -1980. -№9,- С.11-17.

24. Вельвовский И.З. Система психопрофилактического обезболивания родов / И.З.Вельвовский. М.: Медицинская литература, 1963. — 308с.

25. Вельвовский И.З. Психопрофилактика болей в родах: лекции для врачей акушеров / И.З. Вельвовский, К.И.Платонов, В.А.Плотичер, Э.А.Шугом. Л.: Медгиз, 1954. - 290с.

26. Волотуев В.В. Роль кальция в сократительной деятельности матки: Обзор литературы / В.В.Волотуев, С.Н.Яшота, Г.М.Ляшенко. // Педиатрия, акушерство и гинекология. 1991. - №2. - С.38-42.

27. Воронцова Г.М. Акупунктура в профилактике аномалий родовых сил и перинатальной патологии / Г.М. Воронцова, В.С.Степанов, В.М.Быков.// Акушерство и гинекология. 1978. - №4. - С.44-48.

28. Воскресенский C.JI. Особенности раскрытия шейки матки в родах / С.Л.Воскресенский.// Акушерство и гинекология. — 1991. №1. — С.24-28.

29. Воскресенский С.Л. Сократительная деятельность матки при различных вариантах раскрытия шейки и поступательного движения плода во время родов / С.Л.Воскресенский, С.Т.Завтрак. // Акушерство и гинекология. 1991. - №4. - С.29-32.

30. Газазян М.Г. Функциональное состояние ЦНС накануне физиологических родов и осложненных дискоординированной сократительной деятельностью матки / М.Г.Газазян. // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - Т.35, №8. - С.78-79.

31. Галичанин И.А. Клинико-физиологическая оценка способа коррекции сократительной деятельности матки при некоторых формах дискоординированной родовой деятельности: Дис.канд.мед.наук / И.А.Галичанин. — Челябинск, 1986.-236с.

32. Гаспарян Н.Д. Современные представления о механизмах регуляции сократительной деятельности матки: Обзор / Н.Д.Гаспарян, Е.Н.Кареева. // Российский вестник акушерства и гинекологии. 2003. - Т.З, №2. - С.21-27.

33. Геронимус В.Ю. Выбор метода обезболивания самопроизвольных родов: Автореф. дис. .канд. мед. наук: /В.Ю.Геронимус. Новосибирск, 2002. -28с.

34. Готовский Ю.В. Родовозбуждение и родоусиление с помощью энергоинформационной копии родового акта (схватки) / Ю.В.Готовский,

35. Э.С.Манелис, И.Л.Астапович. // Тез. докл. VI междунар. конф. "Теоретические и практические аспекты биорезонансной и мультрезонансной терапии". М.: ИМЕДИС, 2000. - Ч. I. - С. 317-318.

36. Готовский Ю.В., Шрайбман М.М. Применение цвета в диагностике, адаптивной биорезонансной и мультирезонансной терапии /

37. Ю.В.Готовский, М.М.Шрайбман. М.: ИМЕДИС, 1998. - 40с.

38. Гудков Г.В. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом /

39. Г.В.Гудков, А.В.Поморцев, О.К.Федорович // Акушерство и гинекология. — 2001. -№3.-С.45-50.

40. Добротин С.С. Методы обезболивания в оперативной гинекологии/ С.С.Добротин, В.А.Беляков, Д.А.Орлов// Акушерство и гинекология. -1971. -№5.-С.18-20.

41. Дуда В.И. Патологическое акушерство / В.И.Дуда. Минск: Вы-шэйшая школа, 2001. - 502 с.

42. Дуда И.В. Клиническое акушерство / И.В.Дуда, В.И.Дуда. -Минск.: Вышэйшая школа, 1997. 604 с.

43. Егорова Н.А. Аномалии родовой деятельности / Н.А.Егорова, А.Ф.Добротина, В.И.Струков. Новосибирск: НГМА, 2002. - 58с.

44. Жаркин Н.А. Медико-социальные и этические проблемы операции кесарева сечения / Н.А.Жаркин. // Журнал практического врача акушера-гинеколога. 2002. - №4. - С.31-38.

45. Жигунова И.А. Оценка неспецифических адаптационных механизмов у женщин в третьем триместре беременности: Автореферат дис..канд. мед. наук / И.А.Жигунова. Рязань, 2002. - 24с.

46. Жмакин К.Н. Акушерский семинар / К.Н.Жмакин, Ф.А.Сыроватко. 2-е изд., перераб. - М.: Медицина, 1968. - 484с.

47. Зольникова С.М. Рефлексотерапия в акушерской клинике/ С.М.Зольникова, В.И.Лапик, К.К.Устинова и др.// Акушерство и гинекология. 1981. - №5. - С.8-10.

48. Итоги деятельности здравоохранения города за 2003 год и задачи на 2004 год. Доклад начальника Управления здравоохранения города на расширенном заседании коллегии. Челябинск 3 марта 2004 года. 37с.

49. Калье 3. Эффективность рефлекторного родовозбуждения / З.Калье // Акушерство и гинекология. 1985. - №6. - С.57-58.

50. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности / Л.В.Калюжный. М: Медицина, 1984. - 216с.

51. Караш Ю.М. Диагностика сократительной деятельности матки в родах / Ю.М.Караш. М.: Медицина, 1982. - 224с.

52. Кареева Е.Н. Сократительная деятельность матки при беременности. Биохимические механизмы: Обзор / Е.Н.Кареева, Н.Д.Гаспарян, Н.В.Кирпичникова и др. / Вестник РАМН. 2002. - №4. - С.31-37.

53. Каструбин Э.М. Применение импульсных токов для регуляции родовой деятельности и обезболивания / Э.М.Каструбин // Тез. докл. VII Ме-ждунар. Конг. акушеров-гинекологов. -М., 1973. С. 108.

54. Каструбин Э.М. Особенности электрической активности мозга родильниц после применения в родах центральной электроаналгезии и промедола / Э.М.Каструбин, С.А.Шаповаленко, Л.Н.Голубева // Акушерство и гинекология. 1984. - №7. - С.42-44.

55. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. / А.П.Кирющенков. М.: Медицина, 1978. -215 с.

56. Краснопольский В.И. Кесарево сечение / В.И.Краснопольский. -Киев: Здоровья, 1993. 275с.

57. Краснопольский В.И. Новые пути фармакологической коррекции слабости родовой деятельности./ В.И.Краснопольский, П.В.Сергеев, Н.Д.Гаспарян, Е.Г.Карева, Л.С.Логутова, С.А.Витушко, В.В.Подвальнюк // Акушерство и гинекология. 2002. - № 4. - С. 19-24.

58. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству / В.И Кулаков, В.Н.Серов. М.: Триада X, 1998. - 531с.

59. Кулаков В.И. Отраслевые стандарты объемов исследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, Ю.И.Барашнев. М.: Триада X, 1999. - 246с.

60. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве / Е.А.Ланцев, В.В.Абрамченко, В.А.Бабичев.- Свердловск: Издательство Уральского университета, 1990. 238с.

61. Ланцев Е.А. Анестезия и аналгезия при кесаревом сечении / Е.А.Ланцев, А.А.Смирнов. Л.: Издательство Института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта АМН СССР, 1991. - 128с.

62. Медведев Б.И Программа управления родовой деятельностью / Б.И.Медведев, Л.М.Плеханова, А.Ю.Блинов. Челябинск: Дом печати, 1997. - 56с.

63. Медведев Б.И. Профилактика нарушений сократительной деятельности матки в родах методом аурикулярной электропунктуры / Б.И.Медведев, Л.П.Ямчук, Х.А.Шаймарданов , З.А.Смирнова // Сб.науч.тр. -Челябинск, 1985 С.35-40.

64. Менгал Е.В. Лечение патологического прелиминарного периода вазоактивными и метаболически активными субстанциями: Автореф. дис. канд. мед. наук / Е.В.Менгал. С-Пб, 2001. -26с.

65. Михайленко Е.Т. Слабость родовой деятельности / Е.Т.Михайленко. Киев: Здоровья, 1978. - 168с.

66. Михайленко Е.Т. Индукция родов и их регуляция / Е.Т.Михайленко, МЛ.Чернега. Киев: Здоровья, 1988. - 189с.

67. Мойр Д.Д. Обезболивание родов: Пер. с англ./ Д.Д. Мойр. М.: Медицина, 1985. - 184с.

68. Неймарк М.И. Опыт аналгезии самопроизвольных родов / М.И.Неймарк, В.Ю.Геронимус. // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве». Петрозоводск: «ИнтелТек», 2003. - С.312-313.

69. Николаев А.П. Аномалии родовой деятельности / А.П.Николаев // Акушерская и экстрагенитальная патология. — М.: Медицина, 1968. — С.255-303.

70. Николаев А.П. Очерки теории и практики обезболивания родов / А.П.Николаев. 2-е изд. испр. и.доп. - М.: Медгиз, 1959. - 256с.

71. Николаева Е.И. Применение спазмоаналгетических средств в родах и влияние их на плод/ Е.И.Николаева// Акушерство и гинекология. —1972. -№ 5. — С.34-38.

72. Мойр Д.Д. Обезболивание родов: Пер. с англ. / Д.Д.Моир. М: Медицина, 1985.- 184с.

73. Обезболивание родов / Под ред. В .И.Кулакова. М.: Триада - X, 2002. - 152с.

74. Олюнина Н.Н. Эффективность продленной эпидуральной аналге-зии в лечении дискоординации родовой деятельности и ее влияние на частоту оперативного родоразрешения, акушерских и перинатальных потерь /

75. Н.Н.Олюнина, В.Б.Дхай , Колесниченко А.П. // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве». Петрозоводск: «ИнтелТек», 2003. - С.322-324.

76. Оноприенко Н.В. Диагностика, классификация и терапия диско-ординированных сокращений мышцы матки в родах / Н.В.Оноприенко // Тезисы докладов 12-го Международного конгресса акушеров-гинекологов. М.,1973. С.109-110.

77. Персианинов JI.C. Электроаналгезия в акушерстве и гинекологии / Л.С.Персианинов, Э.М.Каструбин, Н.Н.Расстригин. М.: Медицина, 1978. -237с.

78. Персианинов Л.С. Аномалии родовой деятельности и их регуляция / Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха// Акушерство и гинекология. 1979. -№ 6. - С.56-59.

79. Персианинов Л.С.Методы изучения сократительной деятельности матки в родах / Л.С.Персианинов, С.Н.Давыдов, Е.А.Чернуха, Ю.М.Караш. // Вопросы охраны материнства и детства. 1972. - №5. - С.51-57.

80. Персианинов Л.С.Физиология и патология сократительной деятельности матки / Л.С.Персианинов, Б.И.Железнов, И.В.Богоявленская. М.: Медицина, - 1975. - 360 с.

81. Петров-Маслаков М.А. Родовая боль и обезболивание родов / М.А. Петров-Маслаков, В.В.Абрамченко. М.: Медицина, 1977. - 320с.

82. Петровский Б.В. Лечебный наркоз / Б.В.Петровский М.: Медицина, 1967. — 236с.

83. Петченко А.И., Клиника и терапия слабости родовой деятельности / А.И.Петченко. Л.: Медгиз, 1956. - 156с.

84. Помаскин И.Н. Клинико-экспериментальная характеристика В-адренорецепторного ингибирующего механизма у беременных и рожениц: Автореф, дис. . .канд. мед. наук /И.Н.Помаскин. Омск. - 1990. - 19 с.

85. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности за счет оптимизации ведения осложненных родов: Пособие для врачей. — М., 2001.-20 с.

86. Психофизиологическая подготовка беременных к родам: Методические рекомендации. Калининский гос. мед. институт, 2-й Московский гос. мед. институт им. Н.И.Пирогова. Калинин, 1988. - 20с.

87. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / Н.Н.Расстригин. М.: Медицина, 1978. - 336 с.

88. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике / М.А.Репина. М.: Медицина, 1986. - 176с.

89. Савицкий Г.А. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки / Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий. СПб.: «ЭЛБИ», 2003. — 287 с.

90. Самохин А.В. Практическая электропунктура по методу Р.Фолля / А.В.Самохин, Ю.В.Готовский. М.: ИМЕДИС, 1997. - 672с.

91. Физиологическая роль ацетилхолина и изыскание новых лекарственных веществ: Сборник статей / Под ред. проф. М.Я.Михельсона с предисловием акад. Л.А.Орбели. Л.: Медгиз, 1957. - 462с.

92. Селиванова А.Т., Действие холинергических веществ на высшую нервную деятельность / А.Т.Селиванова. Л.: Медицина, 1969. - 215с.

93. Серов В.Н. Сравнительная оценка новых методов медикаментозного обезболивания в родах./ В.Н.Серов, Н.Н.Расстригин, В.Н.Гринберг и др.// Материалы II конф. анестезиологов-реаниматологов МЗ СССР. — Вильнюс, 1975. С.96-98.

94. Сидорова И.С. Гипертоническая дисфункция матки (дискоорди-нация родовой деятельности) / И.С.Сидорова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1997. №4. - С. 104-111.

95. Сидорова И.С. Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки (стремительные роды, контракционное кольцо, тетанус матки) / И.С.Сидорова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1998. -№1,- С.98-105.

96. Сидорова И.С. Адаптация плода при аномалиях родовой деятельности / И.С.Сидорова, И.О.Макаров, А.Н.Быковщенко, А.А.Блудов // Акушерство и гинекология. 2001. - №2. - С. 17-21.

97. Сидорова И.С. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности / И.С.Сидорова, И.О.Макаров, Т.З.Овешникова, А.Б.Эдокова // Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - С.22-26.

98. Сидорова И.С. О риске аспирационного синдрома у новорожденных / И.С.Сидорова, И.О.Макаров, А.Б.Эдокова, И.И.Макарова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - №3. - С. 13-17.

99. Сидорова И.С. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности / И.С.Сидорова, Н.В.Оноприенко. -М.: Медицина, 1987.- 172с.

100. Сольский Я.П. Практическое акушерство / Я.П.Сольский. 3-е изд., испр. и доп. - Киев: Здоров я, 1976. - 663с.

101. Статистический отчет МЗ РФ за 2002 год. // Здравоохранение Российской федерации, 2003. №3. - С. 10.

102. Статистический отчет МЗ РФ за 2003 год. // Здравоохранение Российской федерации, 2004. №6. - С.6.

103. Степанов B.C. Клинико-экспериментальная характеристика сократительной деятельности матки и состояния плода в процессе родовозбуж-дения акупунктурой/ В.С.Степанов, В.Г.Филимонов, В.С.Акиныпина. // Акушерство и гинекология. 1983. - №3. - С.29-31.

104. Стрижаков А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред.А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой. Ростов на Дону: Феникс, 2000. - 512 с.

105. Струков В.А. Функциональная оценка сократительной деятельности матки в родах / В.А.Струков, Л.С.Мепис. // Акушерство и гинекология. 1973.-№6.-С. 13-16.

106. Судаков К.В. Новые аспекты теории функциональных систем / К.В.Судаков. // Вестник АМН СССР. 1982. - №2. - С.3-14.

107. Суслопаров Л.А. Избранные вопросы акушерства и гинекологии: Учебно-методическое пособие Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института / Л.А.Суслопаров. Л.: ЛСГМИ, 1988. - 73с.

108. Тимошенко Л.В., Слабость родовой деятельности. Патогенез и лечение / Л.В.Тимошенко. Киев: Здоровья, 1965. - 191с.

109. Тихомирова Н.Р. Использование низкоинтенсивного инфракрасного излучения в комплексной профилактике аномальной родовой деятельности у беременных группы риска: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.Р.Тихомирова. Иваново, 2003. - 25с.

110. Ткаченко О.Ю. Лечение первичной слабости родовой деятельности с помощью сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции: Автореф. дис. .канд. мед. наук / О.Ю.Ткаченко. М., 2002. - 22с.

111. Устинова К.К.Рефлексотерапия при утомлении женщины в родах/ К.К.Устинова, Г.В.Шаткина , Л.В.Кораева // Акушерство и гинекология. 1983. -№3.-С.32-34.

112. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода / М.В.Федорова. М.: Медицина, 1982. - 208с.

113. Филиппов Е.Ф. Прогнозирование аномалий родовой деятельности у беременных групп высокого риска: Автореф. дис. . .канд. мед. наук / Е.Ф.Филиппов. Краснодар, 2002. - 20с.

114. Фой A.M. Клиника обезболивания и ускорения родов / А.М.Фой: Под редакцией проф. Скробанского К.К. и проф. Богорова И.И. Л.: Медгиз, 1941,- 168с.

115. Хасин А.З. Метод математического анализа гистерограмм / А.З.Хасин // Акушерство и гинекология. 1971. - №12. - С.31-35.

116. Хаустова М.Ю. Обезболивание родов, регуляция родовой деятельности, эффективность различных методов эпидуральной анальгезии: Автореф. дис. . .канд. мед. наук / М.Ю.Хаустова. М., 2002. - 23с.

117. Хечинашвили Г.Г. Неотложная помощь при экстренных состояниях в акушерстве: Практическое руководство / Под редакцией Э.К.Ай-ламазяна. Л.: Медицина, 1985. — 320с.

118. Хоукинс Д.Ф. Структура и экспрессия гена: Пер. с англ. / Д.Ф.Хоукинс, К.Хиллер; Под редакцией В.К.Кибирева. Киев: Наук. Думка, 1991.- 161с.

119. Циркин В.И. Сократительная деятельность матки (механизмы регуляции / В.И.Циркип, Дворянский С.А. Киров: КГМИ, 1997. - 272с.

120. Чернуха Е.А. Перенашивание беременности / Е.А.Чернуха. М.: Медицина, 1982. - 192с.

121. Чернуха Е.А. Аномалии родовой деятельности: Методические рекомендации МЗ РФ / Е.А.Чернуха, Т.А.Старостина, И.С.Сидорова, М.А.Ботвиный. М.:1990. - 35 с.

122. Чернуха Е.А. Оправдано ли проведение кесарева сечения по желанию беременной./ Е.А.Чернуха // Акушерство и гинекология. 2002. - № 6. - С.3-7.

123. Чеснокова Н.П. Современные представления о механизмах эф-фекторной нервной регуляции сократительной деятельности матки: Обзор / Н.П.Чесноков, А.В.Михайлов. // Акушерство и гинекология. 1991. - №7. -С.6-10.

124. Эйдемиллер Э.Г. Семейный диагноз и семейная психотерапия: Учебное пособие для врачей и психологов / Э.Г.Эйдемиллер, И.В.Добряков, И.М.Никольская. С-Пб.: «Речь», 2003. - 336с.

125. Яковлев И.И. Аномалии родовых сил в современном клинико-физиологическом представлении / И.И.Яковлев // Клинико-физиологические наблюдения за функцией половой и мочевой систем у беременной и небеременной женщины. Л., 1957. С. 7-34.

126. Яковлев А.И. Комплексная коррекция сократительной деятельности матки при дискоординированной родовой деятельности у рожениц споздним токсикозом: Дис.канд.мед.наук/ А.В.Яковлев. Челябинск, 1988. -221 с.

127. Яковлев И.И. Неотложная помощь при акушерской патологии / И.И.Яковлев. 4-е изд., перераб. - Л.: Медгиз, 1969. - 414с.

128. Яковлев И.И. Новые пути в изучении родового акта / И.И.Яковлев, В.П.Петров. Л.: Медгиз, 1940. - 100с.

129. Ярыгин О.А. Профилактика и лечение дискоординации сократительной деятельности матки в родах водными процедурами: Автореф. дис. .канд. мед. наук / О.А.Ярыгин. Волгоград, 2002. - 21с.

130. Bates R.G. Uterine activity in the second stage of labor and the effect of epidural analgesia / R.G.Bates, C.W.Helm, A.Duncan, D.K.Edmonds // Brit. J. Obstet. Gynec. 1985 - Vol. 29, N 12. - P.1246-1250.

131. Bonica J.J. Local anaesthesia and regional blocks / J.J.Bonica, S.H.Butler. // Wall PD, Melzack R (Eds.) Textbook of Pain, 3-rd ed. New York: Churchill Livingstone Inc., 1994. - 1013 p.

132. Brown D.L. Spinal, epidural and caudal anesthesia / D.L.Broun, R.D.Miller // Anesthesia 5-th ed. New York: Churchill Livingstone Inc., 2000. 1492 p.

133. Bundsen P. Pain relief during delivery: An evalution of conventional methods / P.Bundsen, L.E.Peterson, U.Selstam // Obstet. Gynec. Surg. 1983. -Vol.38, №8. - P.474-475.

134. Caldeyro-Barcia R. Diagnostic and prognostic significance of intrapartum fetal tachycardia and type II dips / R.Caldeyro-Barcia Ed. H. Maak. -Detroit: Prenatal Life, 1970.-P. 129-153.

135. Caldeyro-Barcia R., Abnormal uterine action in labor/ R. Caldeyro-Barcia, H.Alvarez // Obstetr. Gynec. Brit. Emp. 1952. Vol. 59. - P. 646-654.

136. Carsten M.E., Miller J.D. A new look at uterine muscle contraction. Amer. J. Obstetr. Gynecol. 1987. 157,5. - p. 1303-1315.

137. Caspo A. The diagnostic significance of the intrauterine pressure (part I) / A. Caspo // Obstetr. Gynec. Survey. - 1970. - Vol. 25, № 5. - P: 403-435.

138. Caspo A. The diagnostic significance of the intrauterine pressure (part II) / A. Caspo // Obstetr. Gynec. Survey. - 1970. - Vol. 25, №6. - P. 515-543.

139. Chestnut D.H., Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? / D.H. Chestnut, J.M.McGrath, R.DJr.Vincent RD et al. // Anesthesiology. 1994. - №8. -1201p.

140. Clelend JGP. Paravertebral anaesthesia in obstetrics. Experimental and clinical basis. Surg Gynecol Obstet 1933; 57: 51-62.

141. Cosmi E.V. Effect of sodius-hydroxybutyrate.(Gamma-OH) on fetal newborn guineapigs// E.V.Cosmi, H.O.Norishima, S.S.Daniel et al. // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1968.-Vol. 100, № 1.-P.71-72.

142. Dellepiane G. L'anestesia paravertebrale in ostetricia e ginecologia / G. Dellepiane, P.Badino. // La Clinica Ostetrica. 1927. - № 29. - 537p.

143. Eason M.J., Paravertebral thoracic block a reappraisal / M.J. Eason, R.Wyatt. // Anaesthesia. - 1979. - № 34. - 638p.

144. Friedman E.A. Effects of Drugs on Uterine Contractility/ E. A. Friedman // Anesthesiology. 1965. - Vol. 26, № 3. - P.409-422.

145. Friedman E.A. Evoluation of graphic analysis of labor / E.A. Friedman // Am J Obstet Gynecol. 1978. - Vol.132, № .7. - P. 824-827.

146. Gay G.R. Total spinal anesthesia following lumbar paravertebral block: a potentially lethal complication / G.R. Gay, J.A.Evans. // Anesth Analg 1971; 50: 344-8.Medline.

147. Grawford J.S. Obstetric analgesia and anaesthesia / J.S.Grawford. -New York: Churchill Living. Stone, 1982. 154 p.

148. Halpern S.H. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labour: A meta-analysis / S.H. Halpern, B.L.Leighton, A.Ohlsson, J.F.Barrett, A.Rice . // JAMA. 1998; 280: 2105-10.Abstract/Free Full Text.

149. Jarvis S.M. Paravertebral sympathetic nerve block, a method for the safe and painless conduct of labor / S.M. Jarvis // Am J Obstet Gynecol. 1944. -335p.

150. Jouppila R. Segmental Epidural Analgesia in labor: Related to the Progress of labor, Fetal Malposition and Instrumental Delivery/ R. Jouppila,

151. P.Jouppila, J.-M.Karinen// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1979. - Vol. 58, N 2. -P.135-139.

152. Kariniemi V. Intramuscular pethidine (meperedine) during labor associated with matabdic acidosis in newborn/ V.Kariniemi, J.Rosti. // J. Perinat. Med. 1986.-Vol. 14, № 2. - P. 131-136.

153. Karmakar M.K., Thoracic paravertebral block: radiological evidence of contralateral spread anterior to the vertebral bodies / M.K. Karmakar, W.H.Kwok, J.Kew // Br J Anaesth. 2000; 84: 263-5.Abstract.

154. Loumlinnqvist P.A., The caudal boundary of the paravertebral space. A study in human cadavers / P.A. Loumlinnqvist, U.Hildingsson. // Anaesthesia 1992; 47: 1051-2.Medline.

155. Loumlinnqvist P.A. Paravertebral block. Failure rate and complications / P.A. Loumlinnqvist, J.MacKenzie, A.K.Soni, I.D.Conacher. // Anaesthesia 1995; 50: 813-5.Medline.

156. Leighton BL, Halpern SH, Wilson DB. Lumbar sympathetic blocks speed early and second stage induced labor in nulliparous women. Anesthesiology 1999; 90: 1039-46.Medline.

157. Lopez-Dona M. Induction electro-acupunctural del parto/ M.Lopez-Dona // Rev. esp. Obstet. Gynec. 1985. - Vol.66, №263. - P.307-320.

158. Macario A, Analgesia for labor pain. A cost model / A. Macario, W.C.Scibetta, J.Navarro, E.Riley. // Anesthesiology. / 2000; 92: 84150.Medline.

159. Shumacker HB, Sympathetic anesthesia in,labor / H.B. Shumacker, C.P.Manahan, L.M.Hellman. // Am J Obstet Gynecol. 1943; 45: 129.Medline.

160. Matthews P.J. Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivicaine for pain relief after thoracotomy/ P.J.Matthews, V.Govenden.//Br J Anaesth. 1989; 62: 204-5.Abstract.t

161. Meguiar RV, Wheeler AS. Lumbar sympathetic block with bupiva-caine: analgesia for labor. Anesth Analg 1978; 57: 486-92.Abstract.

162. Mosler K.H. The dinamicy of uterine muscle. Basel - New-York, 1968.-88 p.

163. Nielsen T.F. Cesarean Section: a Controversial Feature of Modern Obstetric Practice // Gynecol. Invest. 1986. - Vol. 21. - №2. - P.297-304.

164. Nielsen T.F., Hokegarol K.H., Ericson A. Cesarean Section and Perinatal mortality in Sweden 1981 // Acta obstet. Gynec. Scand. 1986. - Vol. 65. -№8.-P. 865-867.

165. Norson F.C., Cuattingins S., Bergsjo P., Cole S., Taffel S., Izgens L., Dalveit A.K. Cesarean Section Delivery in the 1980: International comparison by indication // Am. J. Obstet. Gynccol. 1994. - №170. -p.495.

166. Pantin C. D., Gutierrez E., Gonzalez M. et al. Anestesia peridural en obstetricaW Rev. Obstet. Gynec. Venez. 1975. Vol.35. N 2. - P.175-179.

167. Phillips J.C. Epidural Analgesia and its Effects on normal progress labor/ J.C.Phillips, C.J.Hochberg, J.K.Petracis, van Winkle J.D.// Amer. J. Obstet. Gynec. 1977.-Vol. 129, № 3. - P.316-323.

168. Phillips J.C., Hochberg C.J., Petrakis J.K. van Winkle J.D. Epidural Analgesia and its Effects on the Normal Progress of labor. \\ Amer. J. Obstet. Gynec. 1977. - Vol. 129, N 3. - P.316-323.

169. Raabe N. Lumbal epidural analgesia in labor/ N.Raabe, P.Belfrage// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1976. - Vol. 55, N 2.-P.305-310.

170. Read I.A. The bupivacaini paracervical block in labor and its effect on quantitative uterine activivy/ I.A.Read, F.C.Miller// Obstet. Gynec. 1979. - Vol. 53, №2.-P. 166-170.

171. Reich AM. Paravertebral lumbar sympathetic block in labor. A report on 500 deliveries by a fractional procedure producing continuous conduction anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1951; 61: 1263-76.

172. Reynolds S.R., Kaiser I.H., Harris J.S., Clinical measurement of uterine forces in pregnancy and labor. Springfield, 1954 - 328p.

173. Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-8.Free Full Text.

174. Romangoli C. Neonatal hyperbilirubinemia and pharmacologia management during labour./ C.Romangoli, A.Zuppa // Acta. Med. Rom. 1979. — Vol.17, №3.-P. 207-211.

175. Saito T, Den S, Tanuma K, Tanuma Y, Carney E, Carlsson C. Anatomical bases for paravertebral anesthetic block: fluid communication between the thoracic and lumbar paravertebral regions. Surg Radiol Anat 1999; 21: 359—63. Medline.

176. Sanches R. An analysis of the radiological visualization of the catheters placed in the epidural space/ R.Sanches, L.Acuna, F.Rocha// Brit. J. Anaesth. -1967. Vol. 39, N 6. - P.485-489.

177. Shaw WM, Hollis NY. Medial approach for paravertebral somatic nerve block. JAMA 1952; 148: 742-4.

178. Shnider M. Choice of anesthesia for labor and delivery/ M.Shnider// Obstet. Gynec. 1981. - Vol. 58, № 5. P.24-34.

179. Stirrat G.M. Prescribing for labor// G.M.Stirrat, T.A.Thomas// Clin. Obstet. Gynec. 1986.-Vol. 41, №2.-P. 215-229.

180. Suelto MD, Shaw DB. Labor analgesia with paravertebral lumbar sympathetic block. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 179-81 .Medline.

181. Tenicela R, Pollan SB. Paravertebral-peridural block technique: a unilateral thoracic block. Clin J Pain 1990; 6: 227-34.Medline.

182. Thiery M. Paracervical block analgesia during labor/ M.Thiery, S.Vroman// Amer. J. Obstet. Gynec. 1972. - Vol. 113, № 7. - P.988-1036.

183. Van Dorsten J.P. Spacing the injection interval with paracervical block: A randomized study/ J.P.Van Dorsten, F.C.Miller, Yen Sze-Ya// Obstet. Gynec. 1981.-Vol. 58, № 6. - P.696-702.

184. Vasicka A. Spinal and epidural anesthesia, fetal and uterine response to acute hypo- and hypertension/ A.Vasicka, H.T.Hutchinson, M.Eng, C.R.Allen// Amer. J. Obstet. Gynec. 1964. - Vol. 90, № 6.- P.800-810.152

185. Vinod Nair, MD and Richard Henry Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia Canadian Journal of Anesthesia 48:179-184 (2001)