Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
На правах рукописи
СЕМЧЕНКОВА ОКСАНА ВАЛЕРЬЕВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
14.01.01 - акушерство и гинекология
4855511
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 6 ОКТ 2011
Челябинск - 2011
4855511
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Узлова Татьяна Васильевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Брюхина Елена Владимировна
доктор медицинских наук Обоскалова Татьяна Анатольевна Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «19» октября 2011г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Автореферат разослан «_» сентября 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одной из главных задач современного акушерства является снижение материнской и перинатальной патологии. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных и оптимизацией ведения родов (Стрнжаков А.Н., Лебедев В.А., 1998).
Аномалии родовой деятельности встречаются у 7-20% женщин (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2011).
У каждой третьей роженицы с дискоординацней сократительной деятельности матки производят кесарево сечение (Раушкина С.В.,2002). Затяжное течение родов встречается у 80-82% рожениц, а в сочетании с несвоевременным отхождением вод - у 72,2%. У 92% рожениц бывают осложнения в послеродовом периоде - метроэндомстриты, травмы шейки матки, влагалища, промежности, септические заболевания (Жежер А.А.,2001; Иванян А.Н. и соавт., 2003). Любые формы дискоординации сократительной деятельности матки могут сопровождаться массивными кровотечениями из-за остро развившегося ДВС-синдрома, эмболиями околоплодных вод (Сидорова И.С.,1998; Асатова М.М.,1999). Внутриутробная гипоксия диагностируется в 55,4% случаев, заболеваемость у 19,6% новорожденных (Жежер А.А.,2001; Сидорова И.С., Кулаков В.И., 2006).
По данным 1Y съезда невропатологов и психиатров отмечено, что среди детей, страдающих неврологическими и психическими расстройствами, в 40% случаев имела место патология сократительной деятельности матки (Любавина О.В., 2005).
Разработка новых оптимизированных схем коррекции
дискоординированной родовой деятельности, изучение особенностей
родового процесса при этой патологии позволят снизить акушерский
з
травматизм, улучшить перинатальные исходы, сократить время пребывания родильниц в стационаре.
Цель исследования - оптимизировать лечение дискоордннированной родовой деятельности при использовании эпидуральной анестезии на основанин клинико-инструментальных показателен и морфологических особенностей миомстрия.
Задачи исследования
1. Провести клинико-гистерографическую оценку способа коррекции дискоординировамиой родовой деятельности при использовании эпидуральной анестезии.
2. Изучить влияние предложенного способа коррекции дискоордннированной родовой деятельности на исходы родов для матери и новорожденного.
3. На основе комплексных исследований определить эффективность, преимущество и недостатки изучаемого способа коррекции дискоординировамиой родовой деятельности.
4. Провести сравнительную оценку предложенного способа коррекции дискоордннированной родовой деятельности с традиционными методиками лечения.
5. Определить морфологические особенности миометрия у рожениц с неэффективностью коррекции дискоордннированной родовой деятельности.
Научная новизна
Впервые разработана комплексная методика ведения родов у женщин с дискоордннированной родовой деятельностью при использовании эпидуральной анестезии и изучено влияние предложенной схемы на исходы родов для матери и новорожденного. Определены морфологические особенности миометрия при отсутствии эффекта от коррекции данной аномалии родовой деятельности, заключающиеся в повышенной экспрессии рецепторов к прогестерону при неизмененном
4
содержании рецепторов к эстрогенам, снижении показателей активности микроциркуляции и потенциала аншогенеза.
Практическая значимость работы
Оптимизирована методика ведения родов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью при использовании эпидуральной анестезин, позволяющая снизить процент оперативного родоразрешения, улучшить перинатальные исходы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Оптимизированный способ коррекции дискоординированной родовой деятельности при сочетанием использовании эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты способствует нормализации сократительной деятельности матки.
2. Сочетанное применение эпидуральной анестезин и гамма-оксимасляной кислоты в лечении дискоординированной родовой деятельности достоверно снижает частоту оперативного родоразрешения.
3. Предложенный способ коррекции аномалии родовой деятельности не оказывает отрицательного воздействия на состояние плода и новорожденного.
4. Миометрий при дискоординированной родовой деятельности имеет морфологические особенности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу родильного дома Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», посвященной 65-летию ЧелГМА (Челябинск, 2009г.), на I международной
(VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 179 источников, из них 111 отечественных и 68 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами были отобраны 110 женщин.
Критериями отбора рожениц в группы исследования были:
1. Болезненные схватки, различные по силе и продолжительности.
2. Снижение растяжимости, напряжение и спастическое сокращение на схватку краев маточного зева.
3. Раскрытие шейки матки менее 0,4 см/ч в активную фазу родов.
4. Отсутствие поступательного движения головки.
5. Гистерографнческне критерии - нарушенне «тройного нисходящего градиента» маточных сокращений, проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности матки и повышением активности основных ее функциональных отделов, появление сдвоенных схваток, отсутствие полноценной фазы расслабления (диастолы схватки).
Критериями исключения служили следующие параметры:
1. Преждевременные и запоздалые роды.
2. Тяжелая экстрагенитальная патология.
3. Нефропатня II-III.
4. Выраженная плацентарная недостаточность со снижением компенсаторных возможностей плода.
5. Многоплодиая беременность.
6. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе.
7. Неравномерные по силе, продолжительности, частоте схватки на фоне нормальной динамики раскрытия шейки матки.
В зависимости от способа коррекции аномалии родовой деятельности все женщины разделены на 3 клинические группы:
1-ая группа - 50 рожениц, в лечении дискоордииированной родовой деятельности которым использовался люмбальный вариант эпидуральной анестезии и внутривенное ведение гамма-оксимасляной кислоты (основная группа).
2-ая группа - 31 роженицы, дискоординированная родовая деятельность которым коррегировалась применением эпидуральной анестезии (1 группа сравнения).
3-ая группа 29 рожениц, которым проводилось лечение изучаемой аномалии родовой деятельности стандартной схемой с применением комплексной спазманальгезпи - гамма-оксимасляной кислота, промедол (2 группа сравнения).
Структура групп представлена на рис.1.
Рис.]. Структура групп
У рожениц основной и 1ой группы сравнения применялся метод продленной эпидуральной анестезии 0.125% раствором Бугшвакаина пщрохлорнда. Эиидуральная анестезия проводилась по общепринятой методике. Обезболивание осуществлялось при диагностировании дискоординированной родовой деятельности. Под местной анестезией, в положении на левом боку, в промежутке между третьим и четвертым поясничными позвонками (L3-L4) иглой Tyoxu 16G проводилась пункция эпндурального пространства. Затем через просвет иглы в каудальном направлении в эпидуральное пространство вводился катетер. В качестве местного анестетика при пункции использовался раствор новокаина 0,25%. При анальгезии использовался 0.125% раствора бупивакаина гидрохлорида (Маркаин) фирмы «Astra Zenca». После выполнения тест -дозы, первая доза анестетика составляла 8-10 мл, последующие дозы анестетиков вводились дробно, в зависимости от акушерской ситуации, степени открытия шейки матки и эффективности анестезии.
Пациенткам основной группы после проведения эпидуральной аналгезии вводился антигипоксант - гамма-оксимасляная кислота (ГОМК) 50мг/кг внутривенно.
При проведении исследования использовались следующие методы:
1. Клинические методы исследования.
Методика клинического обследования включала в себя сбор анамнестических данных у рожениц, общее физикальное обследование всех органов и систем, динамическое наблюденне за состоянием родовых путей. Оценка степени «зрелости» шейки матки при дородовом излитии околоплодных вод оценивали по шкале Bishop. С целью контроля за течением первого периода родов использовался метод партограмм (Friedman Е.,1955). В работе использовались протокол партограмм, рекомендованных ВОЗ (1987). Качественный анализ активности сократительной деятельности матки проводилась по методике,
s
предложенной Караш Ю.М. Оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Апгар.
2. Инструментальные методы исследования.
Для оценки сократительной деятельности матки использовался метод наружной многоканальной гистерографии в реальном масштабе времени (АИ^и^ 11.Р.,1966; СаМеуго-Вагша Л., 1970; Караш Ю.М., 1972; Хасин А.З., 1983; Чернуха Е.А., 1999). С этой целью применялся монитор акушерский компьютерный «МАК-01-Ч» в режиме наружной гистерографии анализировалась сократительная деятельность матки в четырех зонах. Первый датчик устанавливался на дно матки в правом маточном углу, второй датчик накладывался на дно матки в левом маточном углу, третий располагался на теле матки, четвертый - в проекции нижнего маточного сегмента. Сеанс проводился в течение 20-40 минут при постановке диагноза дискоординированнон родовой деятельности и через 2 часа после коррекции аномалии родовой деятельности.
Для оценки координированное™ сокращений различных отделов матки использовался кросс-корреляционный анализ (Хасин А.З., 1971) полученных гистерограмм. Кроме того, при анализе гнетерограмм оценивались амплитуда маточных сокращений, длительность схватки, длительность интервала между схватками, продолжительность систолы и диастолы схватки, частота маточных сокращений за 10 минут.
Оценка состояния плода проводилась с помощью кардиотокографа «Монитор фетальный». Запись сердечного ритма плода проводилась в течение 20-30 минут. Результаты интерпретировались с использованием диагностической шкалы \V.Ficher.
3. Морфологические и морфометрические методы исследования.
При отсутствии эффекта от коррекции дискоординированнон
родовой деятельности проводилось морфологическое исследование
миометрия, полученного при операции кесарево сечение. Операция
9
выполнялась поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. С диагностической целью в области операционного разреза иссекался участок передней стенки матки размером 0,5 х 1 х 1 см.
Проводилась обзорная микроскопия образцов миометрия. Во всех случаях было осуществлено углубленное морфологическое изучение биопсийного материала с применением метода иммуногистохимии.
Срезы инкубировали с моноклональными антителами к рецепторам клеток эндотелия (CD34), антигену сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), к рецепторам эстрогенов (ER) и прогестерона (PR).
Результаты иммуногистохимического окрашивания оценивались путем подсчета объемной плотности клеточных структур (ядер или цитоплазмы), воспринявших окраску хромогена к площади гистологического среза. Подсчет объемной плотности производился с помощью обработки цифрового изображения микропрепарата программным средством Bio Vision 2,0 (West Medica, Австрия).
4. Статистические методы обработки результатов исследования
Выбор статистических критериев для обработки полученных в результате исследования данных определялся исходя из следующих факторов: необходимость в большинстве случаев сравнения 3-х несвязанных групп наблюдения, наличие выборок различного размера, наличие большого количества качественных данных, большинство количественных данных имели распределение, отличное от нормального распределения (форму распределения определяли графическим способом, а также с использованием критериев Хг и Колмогорова - Смирнова).
При статистической обработке данных пользовались
рекомендациями О.Ю. Ребровой (2003). Были использованы
преимущественно непараметрические критерии. При проверке нулевой
гипотезы (различия между группами отсутствуют) критический уровень
значимости был принят равным 0,05. Для качественных данных применяли
двухсторонний вариант точного критерия Фишера, а также критерии
ю
Манна-Уитни. При обработке данных применялся программный статистический пакет Statistica 6,0 (Stat Soft, USA).
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении возрастных характеристик исследуемых групп было выявлено, что в целом по возрасту группы однородны. Большинство рожениц находились в активном репродуктивном возрасте 19-28 лег (81,81%). Юных первородящих было 4,54% от общего числа рожениц, возрастных первородящих - 13,63%.
Достоверных различий по паритету во всех группах выявлено не было. Большинство пациенток были псрвобсрсменными первородящими (50,00%).
При анализе социального статуса выявлено, что во всех трех группах преобладают служащие и домохозяйки (76,36%). Большой процент (44,54%) от общего количества рожениц имели высокий уровень образования.
Обращает на себя внимание низкий индекс соматического здоровья всех пациенток. Наиболее часто встречались острые респираторные вирусные (91,45%) и детские инфекции (88,18%).
У каждой второй роженицы (46,36%) с дискоординированнон родовой деятельностью имелись указания на перенесенные воспалительные процессы гениталий, у многих (36,36%) родам предшествовали аборты.
Наиболее частой сопутствующей патологией при изучаемой аномалии родовой деятельности являлось несвоевременное излитяе околоплодных вод - в 46,36% случаев от общего числа наблюдении. Развитию дискоординированиой родовой деятельности в 18,18% предшествовал патологический подготовительный период.
При анализе состояния шейки матки на момент начала родовой деятельности пргг дородовом излитии околоплодных вод в исследуемых группах преобладала «незрелая» шейка матки (р<0,01).
11
При проведении качественной оценки сократительной деятельности по методике Караш Ю.М. установлено, что во всех трех группах преобладал нормодииамический тип родовой деятельности. Средняя оценка сократительной деятельности матки в родах составила 6,42±1,83 у рожениц основной группы, 6,48±2,03 у пациенток 1группы сравнения и 5,27±2,21 во 2 группе сравнения. Достоверных различий в качественной характеристике сократительной деятельности матки получено не было. Комплексы дискоординированных маточных сокращений регистрировались во всех наблюдениях.
Количественная оценка сократительной деятельности матки до проведения коррекции дискоординированной родовой деятельности представлена в таблице 1.
Таблица 1
Количественная характеристика сократительной деятельности матки до _коррекции дискоординированной родовой деятельности
Показатели сократительной деятельности матки Основная группа 1 группа сравнения 2 группа сравнения Р
Продолжительность сокращения дна матки, сек 95,50*5,36 90,96*7,65 104,82±7,58 >0,05
Продолжительность сокращения тела матки, сек 114,00±5,2б 117,74±8,72 125,51±7,27 >0,05
Продолжительность сокраа(ения нижнего сегмента матки, сек 84,30±5,25 86,29±8,45 95,51±7,16 >0,05
Амплитуда сокращения дна матки, усл. ед. 30,75±1,34 34,19±2,50 33,27±1,84 >0,05
Амплитуда сокращения тела матки, усл. ед. 48,9±1,24 44,51±2,30 48,79±2,35 >0,05
Амплитуда сокращения нижнего сегмента матки, усл. ед. 24,55±1,12 25,80±1,85 21,03^1,55 >0,05
Соотношение продолжительности систолы и диастолы схват ки 1,08±0,02 1,09±0,03 1,04±0,03 >0,05
Частота маточных сокращений за 10 минут 2,83+0,10 2,74±0,12 2,81±0,14 >0,05
Из представленной таблицы видно, что в изучаемых группах
продолжительность и амплитуда сокращения тела матки преобладали над
другими отделами. Соотношение продолжительности систолы и диастолы
12
схватки составило больше единицы, что характерно для дискоординпрованной родовой деятельности.
Всем пациенткам в родах проводилась оценка состояния плода методом кардиотокографии. Выраженных признаков гипоксии плода в исследуемых группах зарегистрировано не было. В основной группе оценка по Фишеру составила 6,68±0,08 баллов, в 1 группе сравнения этот показатель был равен 6,90±0,11 баллов, во 2 группе сравнения - 6,89±0,07 баллов. Полученные результаты достоверно не отличались между собой.
После проведенного лечения дискоордшшрованной родовой деятельности гиподинамическнй тип сократительной деятельности матки не встречался после во всех трех группах. В 1 группе сравнения зарегистрирован 1 случай сохранившейся гипердннамии. Во второй группе сравнения в двух случаях наблюдался гипердинамический тип сократительной деятельности матки.
Достоверно чаще происходило восстановление тройного нисходящего градиента в основной группе (78,0%), тогда как в 1 группе сравнения этот показатель равен - 64,5% , во 2 группе сравнения - 31,0% (р<0,05).
Количественная оценка сократительной деятельности матки представлена в таблице 2.
Таблица 2
Количественная характеристика сократительной деятельности матки после коррекции дискоординированной родовой деятельности
Показатели сократительной деятельности матки Основная группа 1 группа сравнения 2 группа сравнения Р
Продолжительность сокращения дна матки, сек 89,64±3,90 77,41 ±4,69 95,17±6,38 <0,05 ю <0,052-з
Продолжительность сокращения тела матки, сек 76,30±3,53 66,77±3,25 94,82±6,64 <0,012.з
Продолжительность сокращения нижнего сегмента матки, сек 64,16+3,47 47,74±3,52 95,00±12,28 <0,01,.., <0,01 2-3
Амплитуда сокращения дна матки, усл.ед. 35,29±1,32 26,45±1,59 42,75±2,08 <0,01 ,.2 <0.01,.з
Амплитуда сокращения тела матки, усл.ед. 27,97±1,18 22,25±1,53 41,29±2,41 <0,01,.2 <0,01,.,
Амплитуда сокращения нижнего сегмента матки, усл.ед. 11,96±0,52 10,40±0,54 21,98±1,30 <0,05,-2 <0,01,.з
Соотношение продолжительности систолы и днетолы схватки 0,53±0,01 0,56±0,01 0,69±0,03 <0,01,.з
Частота маточных сокращений за 10 минут 2,7б±0,09 2,74±0,12 2,77±0,08 >0,05
Как следует из таблицы 2, после коррекции во всех группах произошло достоверное снижение длительности сокращения всех отделов матки, за исключением продолжительности сокращения нижнего сегмента во 2 группе сравнения (показатель остался практически на прежнем уровне р>0,05). Зарегистрировано усиление амплитуды сокращения дна в основной группе и 1 группе сравнения, уменьшение амплитуды сокращения тела в трех исследуемых группах, снижение амплитуды сокращения нижнего сегмента в основной и 1 группе сравнения. Во 2 группе сравнения амплитуда сокращения нижнего сегмента осталась на прежнем уровне. Соотношение систолы и диастолы схватки снизилось в трех группах, в основной группе продолжительность фазы расслабления достоверно больше.
Частота маточных сокращений за 10 минут в исследуемых группах достоверно не изменилась.
Таким образом, более выраженное координирующее влияние предложенной схемы коррекции дискоординированной родовой деятельности реализуется за счет уменьшения длительности сокращения всех отделов матки, усиления амплитуды сокращения дна матки при одновременном снижении амплитуды сокращения тела и нижнего сегмента.
При изучении скорости раскрытия шейки матки после коррекции дискоординированной родовой деятельности изучаемыми схемами лечения было выявлено, что быстрее шейка матки раскрывалась у рожениц основной группы 2,40±0,14см/ч, в первой группе сравнения этот показатель равен 1,97±0,22 (р1_2<0,05), во второй группе - 1,45±0,17 Срз-
з<0,01).
При изучении общей продолжительности родов, закончившихся через естественные родовые пути, не обнаружено достоверных различий. В основной группе длительность родов равна 670,11±16,93 минут, в 1 группе сравнения 655,75±3,22 минут, во 2 группе сравнения 685,47±27,74 минут.
Достоверные различия выявлены при рассмотрении исходов родов. Процент оперативных родов в основной группе был ниже (р<0,05]_з). Разбор показаний к абдоминальному родоразрешению показал, что отсутствие эффекта от коррекции в основной группе наблюдалось в 6% случаев, в первой группе сравнения у 9.67% рожениц, во второй группе сравнения у 24,1% женщин (р<0,05].э). Ухудшение состояния плода в родах явилось самостоятельным показанием к кесареву сечению в одном случае в основной группе, в трех случаях в 1 группе сравнения, во 2 группе сравнения ухудшение состояния плода сопровождало каждые вторые оперативные роды (4 случая).
Анализ материнского травматизма при родах через естественные родовые пути показал, что разрывов шейки матки достоверно меньше в группах рожениц, получавших эпидуральную анестезию. Частота
15
проведения перннеото.мии в исследуемых группах не имела достоверных различий.
Объем кровонотери при родах через естественные родовые пути и оперативных родах во всех исследуемых группах не имел достоверных различий.
При изучении состояния новорожденных выявлено, что средние оценки по шкале Апгар на 1ой и 5ой минутах в основной группе и группах сравнения достоверно не отличались между собой. Однако, количество детей, родившихся в асфиксии (17,24%), было достоверно больше в группе рожениц, получавших в родах промедол и гамма-оксимасляную кислоту. В 1 группе сравнения у 6,45% новорожденных зафиксирована асфиксия, в основной группе таких детей не было.
Масса и длина новорожденных в исследуемых группах достоверно не отличались друг от друга.
С учетом поставленных задач мы изучили образцы миометрия 15 рожениц (125 исследований), коррекция аномалии родовой деятельности у которых, не принесла успеха. Анализ проводился в сравнении с миометрием пациенток с физиологической родовой деятельностью (55 исследований).
При изучении структуры миометрия выявлено, что миометрий состоит из гладкомышечных волокон, элементов соединительной ткани и микрососудистого русла. Объемная плотность миоцитов и фиброзной ткани в миометрии при дискоординированной и физиологической родовой деятельность не имеет достоверных различий. Что согласуется с литературными данными (Павлович Е.Р., 2005).
При анализе микрососудистого русла мы рассматривали объемную плотность сосудов микроциркуляции (CD34) и потенциал ангиогенеза (VEGF) - объемную плотность сосудистого эндотелиального фактора роста. Доказано, что при дискоординированной родовой деятельности в
миометрии не только происходит достоверное снижение активности микроциркуляции, но и достоверно уменьшается потенциал ангиогенеза.
Перспективно изучение рецепториого аппарата миометрия (Гаспарян Н.Д., 2003), изменение состояния которого может быть одним из возможных механизмов развития аномалий родовой деятельности.
В таблице 3 дана характеристика объемной плотности рецепторов к прогестерону и эстрогенам в миометрии.
Таблица 3
Объемная плотность рецепторов к прогестерону и эстрогенам в миометрии
Показатель Миометрии при дискоординированной родовой деятельности п-25 Миометрии при физиологической родовой деятельности п=11 Р
Объемная плотность рецепторов к прогестерону, М±т 1,33*0,18 0,68±0,17 <0,05
Объемная плотность рецепторов к эстрогену, М±ш 0,64=0,12 0,39±0,17 >0,05
Анализ представленных данных показал, что содержание рецепторов к прогестерону в миометрии при дискоординированной родовой деятельности достоверно больше, чем в миометрии при физиологической родовой деятельности. Объемная плотность рецепторов к эстрогенам не имела достоверных различий.
выводы
1. Оптимизированная методика коррекции дискоординированной родовой деятельности при использовании эпидуральнон анестезии способствует нормализации сократительной деятельности маткн: восстановление тройного нисходящего градиента в 78% случаев.
2. Сочетанное применение эиидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты улучшает исходы родов для матери (снижение родового травматизма на 26%) и новорожденного (отсутствие детей с тяжелой асфиксией при рождении).
3. Эффективность предложенного метода составляет — 94%, однако удлиняется II период родов без отрицательного влияния на исходы родов.
4- В сравнении с использованием традиционной схемы
спазмаиальгезии или изолированного применения эиидуральной анестезии отсутствует эффект от коррекции при предложенной методике достоверно реже — в 6% случаев.
5. Миометрий при дискоординированной родовой
деятельности имеет морфологические особенности: повышенная экспрессия рецепторов к прогестерону при неизмененном содержании рецепторов к эстрогенам; снижение показателей активности микроциркуляцни и потенциала ангиогенеза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для коррекции сократительной деятельности матки при дискоординированной родовой деятельности рекомендуется применять оптимизированную методику, включающую в себя сочетанное использование эпидуральнон анестезин и гамма-оксимасляной кислоты.
При диагностике дискоординированной родовой деятельности, основанной на клинических данных, показаний наружной токографии, целесообразно проведение люмбального варианта эпидуральной анестезии на уровне третьего - четвертого поясничного позвонков (Ь3-Ь4). Через 1 час от начала действия регионарной анестезии необходимо ввести гамма-оксимасляную кислоту (50мг/кг). Для своевременной диагностики аномалий и оценки эффективности коррекции необходимо ведение картограммы.
Указанный способ коррекции сократительной деятельности матки при дискоординированной родовой деятельности положительно влияет на исходы родов для матери и плода, снижает процент оперативного родоразрешения, частоту родового травматизма матери, уменьшает частоту асфиксий новорожденного.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Узлова Т.В. Эффективность коррекции шеечной дистоцпи с использованием различных схем. / Т.В. Узлова, О.Ю. Бернштенн, Э.Ф. Хакимова, О.В. Семчеикова // Сборник научно-практических трудов И съезда акушеров-гинекологов и педиаторов Челябинской области. -Челябинск, 2005. - С. 102-104.
2. Узлова Т.В. Исходы родов при шеечной днетоции с использованием эпидуральной анестезии. / Т.В. Узлова, О.В. Семченкова // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» , Москва 3-6 октября 2006 г. - М, 2006. - С.272-273.
3. Узлова Т.В. Эффективность использования эпидуральной анестезии при коррекции шеечной днетоции. / Т.В. Узлова, О.В. Семченкова // Вестник Южно-уральского Государственного
Университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2010. - выпуск 23 - №19 (195). - С.98-101.
4. Семченкова О.В. Сравнительная характеристика различных методов обезболивания в лечении дискоординированной родовой деятельности / О.В. Семченкова, Т.В. Узлова // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2010. - С.218-219.
5. Узлова Т.В. Особенности рецепции н микроциркуляции миометрия при дискоординированной родовой деятельности. / Т.В. Узлова, О.В. Семченкова, Г.В. Сычугов // Вестник Южно-уральского Государственного Университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2011. - выпуск 27- №20 (237).-С.79-82.
На правах рукописи
СЕМЧЕНКОВА ОКСАНА ВАЛЕРЬЕВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ.
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск - 2011
Отпечатано в ООО «Типография ВК». Подписано к печати 12.09.2011. Объем 1 пл. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Семченкова, Оксана Валерьевна :: 2011 :: Челябинск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.-4
ВВЕДЕНИЕ.-5
ГЛАВА 1. Дискоординированная родовая деятельность Литературный обзор
1.1 Актуальность проблемы.-101.2 Механизмы регуляции сократительной деятельности матки.-111.3 Этиопатогенез.-181.4 Классификация.-211.5 Методы коррекции.-23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования.-332.2 Клинические методы исследования.-352.2.1 Оценка степени «зрелости» шейки матки.-352.2.2 Партография.-362.2.2 Клиническая оценка активности сократительной деятельности матки.-382.2.3 Методика оценки состояния новорожденного.-392.3 Инструментальные методы исследования.-402.3.1 Наружная многоканальная гистерография.-402.3.2 Методика исследования сердечной деятельности плода.-412.4 Морфологические и морфометрические методы исследования.-422.5 Статистические методы обработки результатов исследования.-44
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальные особенности родового процесса до и после коррекции дискоординированной родовой деятельности
3.1 Клиническая характеристика исследуемых групп.-45
3.2 Особенности родового процесса.-493.2.1 Течение родов до проведения коррекции.-493.2.2 Состояние сократительной деятельности матки после проведения коррекции.-523.2.3 Особенности скорости раскрытия шейки матки и продолжительности родов у рожениц основной группы и групп сравнений.-623.3 Исход родов
3.3.1 Исходы родов для матери.-673.3.2 Состояние новорожденных.-70
ГЛАВА 4. Морфологический анализ миометрия при дискоординированной родовой деятельности.-74
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Семченкова, Оксана Валерьевна, автореферат
Актуальность
Аномалии родовой деятельности матки в родах встречаются у 7-20% женщин [87]. По данным зарубежных авторов в Канаде и США аномалии родовой деятельности являются показанием к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения в 31% случаев [165].
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения только до определенного предела снижает перинатальную заболеваемость и смертность, а затем перестает оказывать значимое влияние на исходы для плода [107].
Дискоординированная родовая деятельность значительно пролонгирует родовый акт, вызывает необходимость частого применения фармакологической коррекции сократительной деятельности матки [24].
Разработка и применение современных технологий ведения родов через естественные родовые пути необходимы для акушерства. До настоящего времени не существует безотказных способов лечения дискоординированной родовой деятельности.
Нарушение кровоснабжения, снижение защитно-приспособительных механизмов плода [88], повышение риска аспирационного синдрома новорожденного [86] в условиях аномалий родовой деятельности требуют своевременных, комплексных мероприятий по лечению патологии сократительной деятельности. Опасность фармакологической нагрузки на плод делает актуальным поиск и разработку новых методов коррекции аномалий родовой деятельности.
Отсутствие ясных представлений об этиологии, сложность и малоизученность патогенеза аномалий родовой деятельности приводят к возникновению противоречий, возникающих среди акушеров при ведении родов высокого риска [67].
Понимание этиопатогенеза дискоординированной родовой деятельности необходимо для оптимизации современных подходов к профилактике и лечения.
Разработка новых оптимизированных схем коррекции аномалий родовой деятельности, изучение особенностей родового процесса при дискоординации позволят снизить акушерский травматизм, улучшить перинатальные исходы, сократить время пребывания родильниц в стационаре.
Цель исследования
Оптимизировать лечение дискоординированной родовой деятельности при использовании эпидуральной анестезии на основании клинико-инструментальных показателей и морфологических особенностей миометрия.
Задачи
1. Провести клинико-гистерографическую оценку способа коррекции дискоординированной родовой деятельности при использовании эпидуральной анестезии.
2. Изучить влияние предложенного способа коррекции дискоординированной родовой деятельности на исходы родов для матери и новорожденного.
3. На основе комплексных исследований определить эффективность, преимущество и недостатки изучаемого способа коррекции дискоординированной родовой деятельности.
4. Провести сравнительную оценку предложенного способа коррекции дискоординированной родовой деятельности с традиционными методиками лечения.
5. Определить морфологические особенности миометрия у рожениц с неэффективностью коррекции дискоординированной родовой деятельности.
Научная новизна
Впервые разработана комплексная методика ведения родов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью при использовании эпидуральной анестезии и изучено влияние предложенной схемы на исходы родов для матери и новорожденного. Определены морфологические особенности миометрия при отсутствии эффекта от коррекции данной аномалии родовой деятельности, заключающиеся в повышенной экспрессии рецепторов к прогестерону при неизмененном содержании рецепторов к эстрогенам, снижении показателей активности микроциркуляции и потенциала ангиогенеза.
Практическая значимость работы
Оптимизирована методика ведения родов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью при использовании эпидуральной анестезии, позволяющая снизить процент оперативного родоразрешения, улучшить перинатальные исходы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Оптимизированный способ коррекции дискоординированной родовой деятельности при сочетанном использовании эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты способствует нормализации сократительной деятельности матки.
2. Сочетанное применение эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты в лечении дискоординированной родовой деятельности достоверно снижает частоту оперативного родоразрешения.
3. Предложенный способ коррекции аномалии родовой деятельности не оказывает отрицательного воздействия на состояние плода и новорожденного.
4. Миометрий при дискоординированной родовой деятельности имеет морфологические особенности.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу родильного дома Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», посвященной 65-летию ЧелГМА (Челябинск, 2009г.), на I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических
Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ"
ВЫВОДЫ
1. Оптимизированная методика коррекции дискоординированной родовой деятельности при использовании эпидуральной анестезии способствует нормализации сократительной деятельности матки: восстановление тройного нисходящего градиента в 78% случаев.
2. Сочетанное применение эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты улучшает исходы родов для матери (снижение родового травматизма на 26%) и новорожденного (отсутствие детей с тяжелой асфиксией при рождении).
3. Эффективность предложенного метода составляет — 94%, однако удлиняется II период родов без отрицательного влияния на исходы родов.
4. В сравнении с использованием традиционной схемы спазманальгезии или изолированного применения эпидуральной анестезии отсутствует эффект от коррекции при предложенной методике достоверно реже — в 6% случаев.
5. Миометрий при дискоординированной родовой деятельности имеет морфологические особенности: повышенная экспрессия рецепторов к прогестерону при неизмененном содержании рецепторов к эстрогенам; снижение показателей активности микроциркуляции и потенциала ангиогенеза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для коррекции сократительной деятельности матки при дискоординированной родовой деятельности рекомендуется применять оптимизированную методику, включающую в себя сочетанное использование эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты.
При диагностике дискоординированной родовой деятельности, основанной на клинических данных, показаний наружной токографии, целесообразно проведение люмбального варианта эпидуральной анестезии на уровне третьего-четвертого поясничного позвонков (Ь3-Ь4). Через 1 час от начала действия регионарной анестезии необходимо ввести гамма-оксимасляную кислоту (50мг/кг). Для своевременной диагностики аномалий и оценки эффективности коррекции необходимо ведение партограммы.
Указанный способ коррекции СДМ при дискоординированной родовой деятельности положительно влияет на исходы родов для матери и плода, снижает процент оперативного родоразрешения, частоту родового травматизма матери, уменьшает частоту асфиксий новорожденного.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Семченкова, Оксана Валерьевна
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей / В.В. Абрамченко. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 668с.
2. Абрамченко В.В. Обезболивание родов / В.В. Абрамченко — Н.Новгород: НГМА, 1999. 186с.
3. Абрамченко В.В. Патологический прелиминарный период /В.В. Абрамченко. СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2006. - 288с.
4. Абрамченко В.В. Родовая деятельность и ее регуляция / В.В. Абрамченко. СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2006. - 387с.
5. Абрамченко В.В. Эпидуральная анестезия в акушерстве /В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев. СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2006. - 230 с.
6. Алгоритмы и тактика ведения патологических родов: методические рекомендации / под ред. Э. К. Айламазяна. СПб.: Изд-во H-JT, 2010.-60с.
7. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭС)ТАР-Медиа,2011. 1200с.
8. Антипин Э.Э. Сравнительная оценка эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в родах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Э.Э. Антипин. СПб., 2009. -24с.
9. Аржанова О.Н. Подготовка беременных к родам (методическое пособие) / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кощелева, Т.Г. Ковалева и др. -СПб. :НОРМЕД-ИЗДАТ, 2000. 22с.
10. Аномалии родовой деятельности: учебно-методическое пособие. Смоленск: СГМА. 2003. - 101с.
11. Асатова М.М. Аномалии родовой деятельности / М.М. Асатова , Д.Х. Гафарова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1999. - №2. -С.94-96.
12. Бабаев В. А. Акушерские и анестезиологические аспекты управляемой комбинированной эпидуральной^ блокады у рожениц групп высокого риска (клинико экспериментальное исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А. Бабаев - Свердловск, 1989. - 29с.
13. Бабаев В.А. Анестезиологическое пособие при преждевременных родах / Бабаев В.А., Медвинский И.Д. // Анестезиол. и реаниматол. — 1997. -№6. -С. 18-20.
14. Борцов В.А. Продленная эпидуральная анестезия в лечении дискоординации родовой деятельности / В.А. Борцов, A.A. Жежер // Морфология и хирургия, вып.2. 2000. - С.45-47.
15. Бутров А.В Действительно ли «местные левые уклонисты» имеют свою позицию? / A.B. Бутров , Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Вестник интенсивной терапии. 2003. - №1. — С.83-86.
16. Быковщенко А.Н. Состояние защитно-приспособительных возможностей плода при аномалиях родовой деятельности и различных методов коррекции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.Н. Быковщенко— Москва, 2001.-25с.
17. Вдовин C.B. Дискоординированные сокращения матки в конце беременности и в родах / C.B. Вдовин // Вестн. Рос. ассоц. акуш-гин. 1996. -№4. - С.76-69.
18. Воскресенский C.JI. Сократительная деятельность матки при различных вариантах раскрытия ее шейки и поступательного движения плода во время родов / C.JI. Воскресенский, С.Т. Завтрак // Акушерство и гинекология. 1991. - №4. - С.29-32.
19. Востренкова С.А. Комплексная оценка готовности к родам и профилактика аномалий родовой деятельности у беременных группы повышенного риска: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Востренкова. -Омск, 1987.-22с.
20. Газазян М.Г. Функциональное состояние ЦНС накануне физиологических родов и осложненных дискоординированной сократительной деятельностью матки / Газазян М.Г. // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - Т.35 №8. - С. 78-79.
21. Газазян М.Г. Дискоординированная родовая деятельность как проявление «стресса ожидания» / М.Г. Газазян // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1998. - №4. - С.78-82.
22. Галичанин И.А. Клинико-физиологическая оценка способа коррекции сократительной деятельности матки при некоторых формах дискоординированной родовой деятельности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Галичанин Омск, 1987. - 18с.
23. Гаспарян Н.Д. Современные представления о механизме регуляции сокраительной деятельности матки / Гаспарян Н.Д., Карева E.H. // Росс, вестник акушера-гинеколога. — 2003. №2. — С.21-27.
24. Гедж П. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания родов с сохранением двигательной активности роженицы / Гедж П., Сапир С., Старк М. // Акушерство и гинекология. 1995. - №4.- С.46.
25. Геронимус В.Ю. Выбор метода обезболивания самопроизвольных родов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.Ю. Геронимус — Новосибирск, 2002. 29с.
26. Гудков Г.В. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом / Г.В .Гудков, A.B. Поморцев, O.K. Федорович // Акушерство и гинекология.2001. №3. - С.45-50.
27. Гурьянов В.А. Анестезиологическое пособие в акушерстве: состояние проблемы, перспективы (часть1) / Гурьянов В.А.,'Пырегон A.B., Шепетовская H.JI. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №5. -С.91-95.
28. Дуда И.В. Нейрогуморальные нарушения при патологии сократительной деятельности матки и методы лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В Дуда. Минск, 1984. - 30с.
29. Дуда И.В. Роль адренергических механизмов в регуляции сократительной функции матки / И.В. Дуда // Акушерство и гинекология. -1984.-№7.-С.6-9.
30. Дуда И.В. Нарушение сократительной деятельности матки: Методические рекомендации / И.В. Дуда Минск: Беларусь, 1990. - 21с.
31. Егорова H.A. Аномалии родовой деятельности / H.A. Егорова, А.Ф. Добротина, В.И. Струкова и др. Нижний Новгород: Изд-во НГМА,2002.-58с.
32. Жежер A.A. Оптимальная комбинация препаратов для лечебного наркоза в акушерстве / A.A. Жежер // Морфология и хирургия, вып 2. — 2000.- С.81-83.
33. Жежер A.A. Анестезиологические пособия при дискоординации сократительной деятельности матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Жежер. — Новосибирск, 2001. 21с.
34. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога: Этюды критической медицины / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1997.- 299с.
35. Караш Ю.М. Диагностика сократительной деятельности матки в родах / Ю.М. Караш М.: Медицина, 1982. - 224с.
36. Карева E.H. Сократительная деятельность матки при беременности. Биомеханические механизмы / Карева E.H., Гаспарян Н.Д., Кирпичникова Н.В. и др. // Вестник РАМН. 2002. №4. - С.31-37.
37. Качлишвили Н.В. Анальгезия самопроизвольных родов у женщин с хронической гипоксией плода / Качлишвили Н.В., Кулаков В.И., Абубакирова A.M. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2001. - №2.- С.14-16.
38. Ким А.Р. Влияние некоторых медико-социальных факторов на течение родов / А.Р. Ким // Материалы III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»: Сб.тез.докл. М.:МИК, 2002. - С.216.
39. Кожевников В.Н. Регуляция родовой деятельности / В.Н. Кожевников, P.C. Капралов. Св.: Сред.-Урал. кн. изд-во, 1985. - 272с.
40. Конке C.B. Реакция на родовый стресс симпатико-адреналовой системы и гипоталамо-гипофизарной систем молодых первобеременных / C.B. Конке // Акушерство и гинекология 1996. - №3. - С.3-7.
41. Корхов B.B. Простагландины в акушерстве / В.В.Корхов, М.Н Мац // Акушерство и гинекология 1994. - №. — С.6-8.
42. Крутецкая, O.E. Лебедев // Цитология. 2001. - Т.43, №1. - С.5-32.
43. Кулаков В.И. Экстренное родоразрешение / В.И. Кулаков, И.В. Прошина Н.Новгород, 1997.
44. Курбанов Д.Д. Оптимальный вариант длительной эпидуральной аналгезии в родах у женщин с гестозами / Д.Д. Курбанов, A.A. Семенихин, Ен Дин Ким и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - №1. - С.47-50.
45. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве / Е.А. Ланцев, В.В. Абрамченко, В.А. Бабаев. Свердловск: Изд-во Уральского университета, 1990. - 238с.
46. Лапин О.В. Пути повышения эффективности регионарной анестезии / Лапин О.В. // Росс. мед. журнал. — 2004. №1. — С.53-56.
47. Лунд П.К. Перидуральная анестезия / П.К. Лунд. М.: Медицина, 1975.-320с.
48. Любавина О.В. Роль паравертебральной блокады в коррекции аномалий родовой деятельности: дисс. . канд. мед. наук / О.В. Любавина. -Челябинск, 2005. 152с.
49. Медведев Б.И. Программа управления родовой деятельностью / Б.И. Медведев, Л.М. Плеханова, А.Ю. Блинов Челябинск: Дом печати, 1997.-56с.
50. Медведев Б.И. Технология управления родовой деятельностью / Б.И. Медведев, В.А. Кулавский, Л.М. Плеханова, Е.В. Кулавский Уфа, 2008.-243с.
51. Мойр Д.Д. Обезболивание родов: Пер. с англ. / Д.Д. Мойр. М.: Медицина, 1985.- 184с.
52. Нейрмак М.И. Выбор местного анестетика для эпидуральной анестезии при физиологических родах / М.И. Нейрмак, В.Ю. Геронимус // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №4. - С.66-68.
53. Николаева Е.И. Применение спазмо-анальгетических средств в родах и влияние их на плод / Е.И. Николаева // Акушерство и гинекология. -1972.-№5.-С.34-37.
54. Обезболивание родов / Под ред. В.И. Кулакова. М.:Триада-Х, 2002.-152с.
55. Овечкин A.M. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор? / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов // Вестник интенсивной терапии. -2000.-№3.-С.64-69.
56. Оноприенко Н.В. Особенности сократительной функции матки в прелиминарном периоде и методы их регуляции / Н.В. Оноприенко, Г.И. Хрипунова // Акушерство и гинекология. — 1983. №3. - С.35-37.
57. Павлович Е.Р. Количественный морфологический анализ миометрия матки первородящих женщин с патологической родовой деятельностью. I. Дискоординация родовой деятельности / Е.Р. Павлович,
58. В.М. Ботчей, А.Д. Подтетенев // Успехи современного естествознания. — 2010. №10. — С.32-37.
59. Панова И.А. Особенности иммунного статуса у беременных групп риска на возникновение аномалий родовой деятельности / И.А. Панова, Н.Р. Тихомирова, Н.В. Крошкина и др. // Индукция сократительной деятельности матки: Сб. науч. тр. Саратов, 2000. - С.75-77.
60. Персианинов JI.C. Физиология и патология сократительной деятельности матки / JI.C. Персианинов, Б.И. Железнов, И.В. Богоявленская. М.: Медицина, - 1975. - 360с.
61. Подтетенев А.Д. Влияние фетального кортизола и других стероидов амниотической жидкости на начало родов и родовую деятельность: автореф.дис. . канд.мед.наук / А.Д. Подтетенев. — М., 2000. -25с.
62. Подтетенев А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординированной родовой деятельности: дис. . д-ра мед. наук / А.Д. Подтетенев, М., 2003. - 233 с.
63. Подтетенев А.Д. Аномалии родовой деятельности / А.Д. Подтетенев, Н.В. Стрижова Москва, 2006.
64. Помаскин И.Н. Клинико-экспериментальная характеристика В-адренорецепторного ингибирующего механизма у беременных и рожениц: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Н. Помаскин. Омск. - 1990. - 19с.
65. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности за счет оптимизации ведения осложненных родов: Пособие для врачей. М., 2001.-20с.
66. Расстригин H.H. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / H.H. Расстригин. М.: Медицина, 1978. — 336с.
67. Раушкина C.B. Аномалии родовой деятельности у первобеременных: Автореф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Раушкина. — Омск, 2002. 23с.
68. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. -М., МедиаСфера, 2002. 312с.
69. Регионарная аналгезия родов: методические рекомендации / под ред. Э.К. Айламазяна, Ю.С. Полушина. СПб.: Изд-во H-JI, 2008. — 52с.
70. Рудыка В.Н. Регионарная внутритазовая аналгезия в лечении неэффективной сократительной деятельности матки в период вхождения в роды: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2008. - 23с.
71. Савельева Г.М. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы / Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. // Акушерство и гинекология 2005. - №3. - С.3-7.
72. Савельева Г.М. Обезболивание родов (регионарная аналгезия)/ Савельева Г.М., Шалина Р.И., Клименко П.А. и др.// Росс, вестник акушера-гинеколога. 2003. - №6. - С.62-68.
73. Савицкий Г.А. Биомеханика физиологической и патологической схватки / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. — СПб: «ЭЛБИ», 2003. — 287с.
74. Светлов В.А. Спинальная анестезия — шаг назад или шаг вперед? / Светлов В.А., Козлов С.П. // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - №5. — С.45-51.
75. Светлов В.А. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад: I. Эпидуральная анестезия / Светлов В.А., Козлов С.П. // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - №5. - С.52-55.
76. Светлов В.А. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад: I. Эпидуральная анестезия (ретроспективный анализ) / Светлов В.А., Козлов С.П. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. - №5. - С.84-91.
77. Серов В.Н. Критические состояния в акушерстве / В.Н. Серов, С.А. Маркин. М.: Медиздат, 2003. - 704с.
78. Семенихин A.A. Длительная эпидуральная аналгезия клофелином в сочетании с лидокаином при обезболивании родов / Семенихин A.A., Ен Дин Ким, Курбанов С.Д. // Анестезиол. и реаниматол. 1998. - №5. - С.51-54.
79. Семенихин A.A. Длительная эпидуральная анальгезия ультракаином при обезболивании родов /Семенихин A.A., Ен Дин Ким. // Анестезиол. и реаниматол. 2001 - №2. - С.28-30.
80. Сидорова И.С. Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки (стремительные роды, контракционное кольцо, тетанус матки) / Сидорова И.С. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. -№1. - С.98-105.
81. Сидорова И.С. О риске развития аспирационного синдрома у новорожденных / И.С. Сидорова, А.Б. Эдокова, И.О. Макаров и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. №3. — С. 13-16.
82. Сидорова И.С. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности / Сидорова И.С., Макаров И.О., Овешникова Т.З. и др. // Акушерство и гинекология. — 2000. №5. - С.22-26.
83. Сидорова И.С. Адаптация плода при аномалиях родовой деятельности / Сидорова И.С., Макаров И.О., Быковщенко А.Н. и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - №2. — С.17-23.
84. Сидорова, И.С. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. М.: «Медицина», 2006: - 848 с.
85. Сизова E.H. Физиологическая характеристика эндогенных модуляторов В-адрено- и М-холинореактивности / E.H. Сидорова, В.И. Циркин. Киров, ВСЭИ, 2006. - 183с.
86. Складановская Т.В. Ранняя диагностика и интенсивное лечение дискоординированной родовой деятельности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Складановская Волгоград, 1999. - 25с.
87. Снигирева Н.Г. Иммунно-генетические факторы прогнозирования аномалии родовой деятельности матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Г. Снигирева. Москва, 2009.
88. Стрижаков А.Н. Кесарево сечение в современном акушерстве / А.Н. Стрижаков, В.А Лебедев М.: Медицина, 1998. - 304с.
89. Тихонов А.Н. Молекулярные моторы. Часть 2. молекулярные основы биологической подвижности / А.Н. Тихонов // Соросовский Образовательный журнал. 1999. - Т.6, №43. - С. 17-24.
90. Усольцева Л.В. Клинические особенности синдрома дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц // Матер. IIIмеждународной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»: Сб.тез.докл. М., 2002. - С.399.
91. Устинова К.К. Рефлексотерапия при утомлении женщин в родах / К.К. Устинова, Г.В. Шаткина, Л.В. Кораева и др. // Акушерство и гинекология. 1983. - №3 - С.32-34.
92. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода / М.В. Федорова. М.: Медицина, 1982. - 208с.
93. Филатов В. Л. Тропонин: строение, свойства и механизм функционирования / В.Л. Филатов, А.Г. Катруха, Т.В. Буларгина, Н.Б. Гусев // Биохимия. 1999. - Т.64, №9. - С. 1155-1174.
94. Филиппов Е.Ф. Прогнозирование аномалий родовой деятельности у беременных групп высокого риска: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Краснодар,2002. — 20с.
95. Хаустова М.Ю. Наш опыт эпидуральной аналгезии в акушерстве / Хаустова М.Ю., Шалина Р.И., Курцер М.А. и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - №4. - С.22-26.
96. Хаустова М.Ю. Обезболивание родов, регуляция родовой деятельности, эффективность различных методов эпидуральной анальгезии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 2002. — 23с.
97. Царегородцев И.В. Особенности постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, получавших в родах эпидуральную анестезию: дис. . канд.мед.наук. — Челябинск, 2008. 182с.
98. Циркин В.И. Сократительная деятельность матки (механизмы регуляции) / В.И. Циркин, С.А. Дворянский Киров.:КГМИ, 1997. - 272с.
99. Цой В.А. Лечение слабости родовой деятельности сочетанным применением простенона и длительной эпидуральной анальгезии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ленинград, 1989. - 19с.
100. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А.Чернуха М., Триада-Х, 1999.533с.
101. Чернуха Е.А. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов обезболивания родов / Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M., Пучко Т.К. и др. // Росс. мед. журнал. 2001. - № 1. - С.26-31.
102. Чернуха Е.А. Ведение родов высокого риска / Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Пучко Т.К. и др. // Росс. мед. журнал. 2001. - №1. -С.26-31.
103. Чеснокова Н.П. Современный представления о механизмах эффекторной нервной регуляции сократительной деятельности матки / Чеснокова Н.П., Михайлов А.В. // Акушерство и гинекология. 1991. - №7. — С.6-10.
104. Щипунов В.Н. Спинальная анестезия при абдоминальном родоразрешении / Щипунов В.Н. // Акушерство и гинекология. 2001. - №4 -С.42-44.
105. Яковлев А.В. Комплексная коррекция сократительной деятельности матки при дискоординированной родовой деятельности у рожениц с поздним гестозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Яковлев. — Омск, 1988. — 18с.
106. Яроцкий Н.Е. Лечение дискоординированной родовой деятельности с применением бета-адреномиметиков и окситоцина: автореф. дис. . канд.мед.наук / Н.Е. Яроцкий. Киев, 1988. - 25с.
107. Aveline С. The effect of peridural anesthesia on duration of labor and mode of delivery / C. Aveline, F. Bonnet // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2001. -Vol.20, №5. -P.471-484.
108. Bates R.G. Uterine activity in the second stage of labor and the effect of epidural analgesia / R.G. Bates, C.W. Helm, A.Duncan et al. // Brit. J. Obstet. Gynec. 1985. - Vol.29, N12. - P.1246-1250.
109. Bernard, J.M. Patient-controlled epidural analgesia during labor: the effects of the increase in bolus and lockout interval / J.M. Bernard, D. Le Roux, L. Vizguel et al. // Anesthesiology. Analg. 2000. - Vol. 90, №2. - P. 328-332.
110. Berridge M.J. Calcium a life and death signal / M.J. Berridge, M.D. Bootman, P. Lipp //Nature. - 1998. - №395. -P.645-648.
111. Bofill, J.A. Nulliparous active labor, epidural anaglesia, and cesarean delivery for dystocia / J.A. Bofill, R.D. Vincent, E.L. Ross, R.W. Martin, P.F. Normal, C.F. Werhan, J.C.Morrison // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 177. -P. 1465-1470.
112. Bromage, P.R. Neurologic Complications of Regional Anesthesia for Obstetrics / P.R. Bromage // Anesth. for Obst. / ed. by S.M. Shnider, G. Levinson. -3nd ed. Williams &Wilkins, 1993. - P. 433-453.
113. Bromage, P.R. Neurologic complications of labor, delivery, and regional anesthesia / P.R. Bromage // Obstetric anesthesia / ed. by D.H. Chestnut. -2nd ed. St. Louis: Mosby- Year Book, 1999. - P. 639-661.
114. Brown, D.L. Spinal, epidural and caudal anaesthesia: anatomy, physiology, and technique / D.L. Brown- // Obstetric anaesthesia /ed. by D.H. Chestnut. 2nd ed. - St. Louis : Mosby- Year Book, 1999. - P. 187-208.
115. Bundsen P. Pain relief during delivery: An evalution of conventional methods / P. Bundsen, L.E. Peterson, U. Selstam // Obstet. Gynec. Surg. 1983. -Vol.38, N8.-P.474-475.
116. Caldeyro-Barcia R. action in labor / R. Caldeyro-Barcia, H. Alvarez // Obstetr. Gynec. Brit. Emp. 1952. - Vol.59. - P.646-654.
117. Camann, W.R. Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour / W.R. Camann, L.A. Hortvet, N. Hughes, et al. // Br. J. Anaesth. 1991.-Vol. 67. - P. 565-568.
118. Chestnut, D.N. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? / D.N.
119. Chestnut, J.M. McGranth, R.D. Vincent et. al. // Anesthesiology. 1994. - Vol. 80. -P. 1201.
120. Clark, A. The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: A randomised, prospective clinical trial / A. Clark, D. Carr, G. Loyd, V. Cook, J. Spinnato //Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179. - P. 1527-1533.
121. Cosmi E.V. Effect of sodius-hydroxybutyrate (Gamma-OH) on fetal newborn guineapigs / E.V. Cosmi, H.O. Norishima, S.S. Daniel et al. // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1968. - Vol.100, №1. -P.71-72.
122. D'Angelo, R. Prospective examination of epidural catheter insertion / R. DAngelo, B.L. Berkebile, J.C. Gerancher // Anesthesiology. 1996. - Vol. 84, №1. -P. 88-93.
123. Eppel W. / Relationship of serum levels of endogenous relaxin to cervical size in the second trimester and to cervical ripening at term / W. Eppel, E. Kucera, C. Bieglmayer // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol.106, №9. - P.917-923.
124. Fogel S.T. Epidural labor analgesia and the incidence of cesarean delivery for dystocia / S.T. Fogel, J.M. Shyken, B.L. Leighton et al. // Anesth. Analg. 1999. - Vol.88, №4. - P.963-964.
125. Fraser W.D. Risk factors for difficult delivery in nulliparas with epidural analgesia in second stage of labor / W.D. Fraser, M. Cayer, B.M. Soeder et al. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.99, №3. - P.409-418.
126. Glosten, B. Epidural and spinal analgesia/anesthesia: local anesthetic techniques / B. Glosten // Obstetric anesthesia: principles and practice / ed. by D.H. Chestnut. 2nd ed. - St. Louis : Mosby, 1999. - P. 360-386.
127. Goetal L.M. ACOG Practice Bulletin. Clinical management Guidelines for OBSTETRICIAN gynecologists Number 36, July 2002. Obstetric analgesia and anesthesia / L.M. Goetal // Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol.100, №1. - P. 177-19L
128. Gonen, R. Association between epidural analgesia and intrapartum fever / R. Gonen, R. Korobochka, S. Degani, L. Gaitini // Am. J. Perinatol. 2000: — Vol. 17, № 3. - P.127-130.
129. Grady, E.M: Extradural analgesia: does it affect progress and outcomeinlabour? / E.M. Grady. // Brit. J. Anaesth. 1997. - Vol. 78. - P. 115-116.
130. Graham A.C. Quantitative assessment of motor block in labouring women receiving epidural analgesia / A.C. Graham, J.H. McClure // Anaesthesia. — 2001. Vol. 56, № 5. - P. 470 - 476.
131. Halpern S.H. Efféct of epidural vs parenteral opioid analgesia on thr progress of labor: A meta-analysis . S.H Halpern, B.L. Leighton, A. Ohlsson et al. // JAMA. 1998. - Vol.280. - P.2105-2110.
132. Howell, C.J. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour : Cochrane Review Electronic resource. / C.J. Howell // The Cochrane library. 2003. - Issew2. - Oxford: Update Software. — 1 electronic opt. disc (CD-ROM).
133. Impey, L. Epidural analgesia ned not increase operative delivery rates / L. Impey, K. MacQuillan, M. Robson // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 182, №2.-P. 358-63.
134. Kantor G. Obstetrical epidural anesthesia in a rural Canadian hospital / G. Kantor // Can. J. Anaesth. 1992. - Vol. 39. - P. 390-393.
135. Katz Y. Large subcutaneous hematoma complicating epidural block / Y. Katz, E. Poppa, D. Segal // Acta Anaesthesiol. Belg. 2002. - Vol.53, №1. -P.41-42.
136. Larmon J.E. Outpatient cervical ripening with prostaglandin E2 and estradiol / J.E. Larmon, E.F. Magann, G.A. Dickerson et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2002. - Vol.11, №2. - P. 177-191.
137. Leighton B.L. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review / B.L. Leighton, S.H. Halpern // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.186, №5. - P69-77.
138. Lee B.B. Vertebral osteomyelitis and psoas abscess occurring after obstetric epidural anesthesia / B.B.lee, W.D. Kee, J.F. Griffith // Reg. Anesth. Pain Med. 2002. - Vol.27, №2. - P.220-224.
139. Levinson, G. The effect of maternal fear and its treatment on uterine function and circulation / G. Levinson, S.M. Shnideer // Birth. Fam. J. — 1979. — Vol. 6-P. 167.
140. Liggins G.C. Initiation of spontaneous labor / G.C. Liggins // Clin. Obstet. Gynec. 1983. - Vol.26, №1. - P.47-55.
141. Lopez-Dona M. Induction electro-acupunctural del parto / M. LopezDona // Rev. esp. Obstet. Gynec. -1985. Vol.66, N263.- P.307-320.
142. Liguori, G.A. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with mepivacaine and lidocaine / G.A. Liguori, V.M. Zayas, M.F. Chisholm // Anesthesiology. 1998. - Vol. 88. - P. 619-623.
143. Mattingly, J.E. Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate : a review. / J.E. Mattingly, J. D'Alessio, J. Ramanathan // Paediatr Drugs. — 2003. Vol. 5, №9. - P. 615-627.
144. Mayberry, L J. Managing second-stage labor: exploring the variables during the second stage / L.J. Mayberry, S.H. Wood, L.B. Strange, L. Lee, et al. // AWHONN Lifelines. 1999. 2000. - Vol. 3, №6. - P. 28-34.
145. Mazor M. Human preterm birth in associated with systemic and local changes in progesterone/17b-estradiol ratio / M. Mazor, R. Hershkovitz, W. Chim et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.171. -P.213-236.
146. McNiven P.S. An early labor assessment program: a randomized, controlled trial / P.S. McNiven, J.I. Williams, E. Hodnett et al. // Birth. 1998. -Vol.25, №1.-P.5-10.
147. Moore M.L. Biochemical markers for preterm labor and birth: what is their role in the care of pregnant women? / M.L. Moore // M. C. N. Am. J. Maternal. Child. Nurs. 1999. - Vol.24, №2. - P.80-86.
148. Moulton B.C. Progestin and estrogen control of cathepsin D expression and processing in rate uterine luminal epithelium and stroma myometrium / B.C. Moulton, S.A. Khan // Proc. Soc. Exp. Boil. Med. 1992. - Vol.201, №1. - P.98-105.
149. Nagy J. The effect of the duration of administration of epidural analgesia on delivery / J. Nagy // Ceska Gynekol. 1996. - Vol.61, №2. - P.78-82.
150. Panni M. Local anesthetic requirements are greater in dystocia than in normal labor / M.K. Panni, S. Segal // Anesthesiology. 2003. - Vol.98, №4. -P.957-963.
151. Paterson, C. Epidural analgesia and maternal satisfaction. / C. Paterson, P. Banfield // BMJ. 1991. - Vol. 302. - P. 1079.
152. Read I.A. The bupivacaini paracervical block in labor and its effect on quantitative uterine activity / I.A. Read, F.C. Miller // Obstetr. Gynec. 1979. -Vol.53, N2. -P.166-170.
153. Philip, J. Epidural analgesia during labor may be an independent source of maternal fever / J. Philip, J.M. Alexander, S.M. Ramin et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.-1997.-Vol. 178.-P. 175.
154. Richardson, M.G. Regional anesthesia for obstetrics. / M.G. Richardson // Anesthesiol. Clin. North America. 2000. - Vol. 18, № 2. - P. 383 -406.
155. Riley S. Increase in 15-hydroxyprostaglandin degydrogenase activit in the ovine placentome at parturition and effect of estrogen / S. Riley, R. Leask, J. Selkirk et al. // J. Reprod. Fertil. 2000. - Vol.119, №2. - P.329-338.
156. Resapour M. Myometrial steroid concentration and oxytocin receptor density in parturient women at term / M. Resapour, T. Backstrom, U. Ulmsten // Steroids. 1996. - Vol.61, №6. - P.338-344.
157. Resapour M. Quantitative immunoconfocal analysis of human myometrical gap junction connexinn43 in relation to steroid hormone concentrations at term labor / M. Resapour, W. Kilarski. N. Severs et al. // Hum. Reprod. 1997. - Vol.12, №1. - P. 159-166.
158. Rohrbach, A. Effect of peridural analgesia on labor progress / A. Rohrbach, B. Viehweg, I. Kuhnert, A. Koster, F. Konig // Anaestesiol. Reanim. -2000. Vol. 26, № 2. - P. 39-43.
159. Salim R. Continuous compared with intermittent epidural infusion on progress of labor and patient satisfaction. / R. Salim, Z. Nachum, R. Moscovici, M. Lavee, E. Shalev // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 106, №2. - P. 301-306.
160. Smedstad K.G. A comparative study of continuous and intermittent epidural analgesia for labour and delivery / K.G. Smedstad, D.H. Morison // Can. J. Anaesth.- 1988.-Vol. 35, Issue 3, Pt. 1. P. 234-241.
161. Thiery M. Paracervical block analgesia during labor / M. Thiery, S. Vroman // Amer. J. Obstetr. Gynec. 1972. - Vol.113, N7. - P.988-1036.
162. Thomas J. Estrogens alone or with amniotomy for cervical ripening on induction of labor Electronic resource. / J. Tomas, A. Kelly, J. Kavanagh // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. - №4 - CD003393.
163. Thompson, T.T. Does Epidural Analgesia Cause Dystocia? / T.T. Thompson, J.M. Thorp, D. Mayer, J.A. Kuller, W.A. Bowes // Journal of Clinical Anestesia. 1998. - Vol. 10, № 1. - P. 58-65.
164. Thornton, J.G. Reducing likelihood of instrumental delivery with epidural anaesthesia / J.G. Thornton // Lancet. 2001. - Vol. 358, № 9275. - P. 2.
165. Thorp, J.A. Epidural analgesia in labor and cesarean section for dystocia / J.A. Thorp, B.A. Meyer, G.R. Cohen et al. //Obstet. Gynecol. Surv. — 1994. Vol. 49, №5. - P. 362-369.
166. Traynor, J.D. Is the management of epidural analgesia associated with an increased risk of cesarean delivery? / J.D. Traynor, S.L. Dooley, S. Seyb, C.A. Wong, A. Shadron // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 182, № 5. - P. 1058 -1052.
167. Van Dorsten J.P. Spacing the injection interval with paracervical block: A randomized stady / J.P. Van Dorsten, F.C. Miller, Yen Sze-Ya // Obstetr. Gynec. -1981. Vol.58, N6. - P.696-702.
168. Van de Velde M. Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epidural anesthesia in obstetric patients / M. Van de Velde, A. Teunkens, M. Hanssens et al. // Anesth. Intensive Care. 2001. - Vol.29, №6. -P.595-599.1112
169. Van de Velde M. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis / M. Van de Velde, S. Halpern, G. Joseph / British Journal of Anaesthesia. 2002,- Vol. 89, №3.- P. 459-465.
170. Vasicka AJ Spinal and epidural anesthesia, fetal and uterine response to acute hypo- and hypertension / A. Vasicka, H.T. Hutchinson, M. Eng et al. // Amer. J . Obstetr. Gynec. 1964. - Vol.90, N6. - P.800-810.
171. Zhang, J. Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: A quantitative review / J. Zhang, M.A. Klebanoff, R. DerSimonian // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 180. - P. 970-977.
172. Zhang, J. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment / J. Zhang, M.K. Yancey, M.A. Klebanoff et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.185, №1. - P. 128-134.