Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода у женщин, проживающих в условиях экологического неблагополучия

На правах рукописи

Ермилова Ирина Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских н'-^к-

003470580

Волгоград - 2009

003470580

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Андреева Маргарита Викторовна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Зайченко Светлана Ильинична

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Сивочалова Ольга Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится « /"У» 2009 года в часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ¿¿СОоьРшЪ года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор ( М.С.Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актулыюсть работы.

Характер жизнедеятельности современного человека, коренным образом преобразующего вокруг себя природную среду, привел к тому, что и его болезни уже во многом обусловлены этой самой средой. В крупных городах человек контактирует примерно с 500 тысячами различных веществ, загрязняющих окружающую среду (М.В.Андреева, 2000; Н.Ф. Измеров с соавт., 2001; Э.КАйламазян, 2005; О.В. Сивочалова, 2005; Е. Amon, 2007; R. Sibly, J. Brown, 2007).

С клинических позиций, неблагоприятная экологическая обстановка приводит к развитию нейроэндокринной патологии репродуктивной системы, повышает распространенность эксграгенитальной, акушерской и гинекологической заболеваемости, а также вызывает иммунодефицит у женщин с увеличением риска развития инфекционных осложнений во время беременности и родов (М.В. Андреева, 2000, 2008; A.B. Цинзерлинг с соавт., 2002; Т.В. Павлова, 2004; Л.В. Ткаченко с соавт., 2006; В.И. Орлов с соавт. 2008; D. Hasselquist, J. Nilsson, 2008).

Прогресс в понимании механизмов, опосредующих экологические риски (ЭР) для матери в отношении реальных негативных последствий для плода и, в дальнейшем, новорожденного, связан с концепцией фетоплацентарной системы (А.П. Милованов, 1999; Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец, 2002; В.И. Бодяжина, 2004; В.Е. Радзинский, А.П. Милованов с соавт., 2004; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2005; Н.И. Цирельнжсов, 2005; Т. Mayhew е. а., 2004).

Воздействие ксенобиотиков во время гестации приводит к патологическим изменениям в организме беременных женщин, в том числе и в фетоплацентарной системе (М.В. Андреева, 2000; JI.B. Целкович, 2000). Причиной плацентарной недостаточности у беременных в условиях высокой техногенной нагрузки может быть как прямое влияние экополлютантов на фетоплацентарную систему (ФПС) при их прохождении через плаценту, так и непрямое в результате токсического действия на органы и системы беременной женщины, в первую очередь, на печень и почки (В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова, 2002; J.A. Hill, B.C. Choi, 2000; Н.. Singh е. а., 2001; G. Chaouat, 2008). Последний механизм действия ксенобиотиков на организм беременной наиболее часто наблюдается в условиях экологического неблагополучия.

В настоящее время ведется активный поиск препаратов, нормализующих функцию печени и почек у беременных женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия, с целью профилактики и лечения плацентарной недостаточности (ПН). Анализ современной литературы не выявил достаточно эффективных, патогенетически и структурно обоснованных способов профилактики ПН, обусловленной хроническим воздействием экотоксикантов на

женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия (РЭН), что и явилось предметом настоящего исследования.

Цель работы - усовершенствовать методы профилактики и лечения плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия, на основе выявленных этиопатогенетических механизмов ее возникновения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения и исходы беременности, родов, а также оценить адаптационные возможности у женщин в зависимости от величины экологической нагрузки в районе проживания.

2. Оценить особенности состояния фетоплацентарной системы у беременных женщин на основании результатов клшшко-лабораторных и клинико-инструментальных исследований с учетом величины экологической нагрузки.

3. Дать морфофункциональную характеристику состояния последа родильниц с учетом различий в экологической нагрузке в районах их проживания.

4. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у детей, матери которых проживают в районах с различной экологической обстановкой.

5. Обосновать и разработать комплекс мероприятий по профилактике, лечению плацентарной недостаточности у беременных женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, оценить его клиническую эффективность и разработать практические рекомендации.

Научная новизна

Впервые проведено детальное сопоставление экологических рисков с конкретной патологией беременности, среди которых формирование хронической плацентарной недостаточности выделено как наиболее экологически обусловленное состояние для беременных женщин, жительниц района экологического неблагополучия.

Впервые на основании комплексного морфологического, морфометриче-ского, гистохимического и иммуногистохимического методов исследования последов выделены наборы признаков, характеризующие хроническую плацентарную недостаточность у беременных женщин, проживающих в экологически неблагополучных условиях.

Проведен анализ взаимосвязи морфологических характеристик последа с клинико-лабораторными признаками плацентарной недостаточности с определением их сравнительной информативности и чувствительности.

Усовершенствован метод профилактики и лечения плацентарной недостаточности у данной категории женщин.

Полученные сведения существенно расширяют представления о роли неблагоприятных факторов внешней среды в развитии плацентарной недостаточности и механизмах ее негативного влияния на течение беременности, состояние плода, здоровье матери и новорожденного.

Практическая значимость работы

Выявленные сведения о частоте и характере патологии у беременных женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, имеют существенное значение для мониторинга состояния репродуктивного здоровья женщин Волгоградского региона, а также крупных промышленных районов страны.

Полученный комплекс информативных морфологических критериев, позволяющих на основе исследования последа прогнозировать риск неблагоприятных последствий для новорожденного, обусловленных проживанием матери в экологически неблагоприятном районе, применим в лечебной и клинико-экспертной работе акушеров, неонатологов и патологоанатомов.

Разработанная комплексная профилактика плацентарной недостаточности у беременных женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия, позволила на 30% снизить частоту осложнений во время беременности и на 23% - в родах. Данные мероприятия рекомендуются к применению в лечебно-профилактических учреждениях акушерско-гинекологаческого профиля в регионах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Беременные женщины, проживающие в промышленных районах крупных городов, подвергаются вредному воздействию экологически неблагоприятных факторов внешней среды, что приводит к формированию у них высокой частоты хронической плацентарной недостаточности.

2. Основной причиной развития хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия, является экстрагенитальная патология, приводящая к развитию воспаления последа, нарушению формирования сосудов и стромы плаценты.

3. Разработанный алгоритм обследования позволяет своевременно определить состояние фетоплацентарной системы и назначить адекватную профилактику и коррекцию выявленных нарушений у беременных женщин.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались и были представлены в материалах научно-практической конференции в рамках XIII межрегиональной специализированной выставки «Медицина и здравоохранение» (Волгоград, 2003); научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты демографической ситуации в Волгоградской области» (Волгоград, 2004); V Общероссий-

ского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); научно-практической конференции «Совершенствование и развитие профилактического направления деятельности учреждений здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград 2005); 64-й итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2006); международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения» (Астрахань, 2007).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в журналах «Морфологические ведомости» и «Вестник Волгоградского государственного медицинского университета», включенных в действующий «Перечень ... ВАК РФ».

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ Клинической больницы № 5 (родильного дома, женской консультации); МУЗ Клинического родильного дома №2; МУЗ родильного дома №3 г. Волгограда. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического факультетов, а также кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 30 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает в себя 190 источников (125 отечественных и 65 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование 270 беременных женщин. Основную группу составили 86 женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия (РЭН) - Краснооктябрьском районе г. Волгограда (основная группа). Группу сравнения составили 134 беременные женщины - жительницы района относительного экологического благополучия (Центрального района г. Волгограда). Дополнительно было обследовано 50 беременных женщин, проживающих в Краснооктябрьском районе г. Волгограда, которым проводилась прегравидарная подготовка и профилактика ПН во время гестации препаратом

Хофитол (основная подгруппа).

Критериями включения в группу были:

- возраст беременных (от 18 до 39 лет);

- проживание в районах обследования не менее 10 лет;

- отсутствие выездов за пределы района более 10 сут за данную беременность.

Критериями исключения для женщин обеих групп были:

- беременные, не отвечающие перечисленным критериям включения;

- беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией;

- беременные с инфекциями, передающимися половым путем.

Для выяснения особенностей соматического, репродуктивного здоровья у жительниц районов обследования и здоровья их новорожденных анализировались данные амбулаторных и диспансерных карт, индивидуальных и обменных карт беременной и родильницы, историй родов, историй развития новорожденного. Изучение условий и образа жизни беременных, составивших группы наблюдения, проводилось методом анкетирования с использованием специальной анкеты, разработанной М.В. Андреевой (2000). По данным анамнеза изучались частота и структура экстрагенитальной, акушерской и гинекологической заболеваемости. Клинические, клинико-лабораторные и клинико-инструментальные методы обследования беременных, рожениц и родильниц включали общепринятые методики, согласно приказу № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Адаптационные возможности организма беременных женщин в обследованных районах изучались в ранние сроки гестации путем определения индекса функциональных изменений (ИФИ) по методике А.П. Берсеневой (1991).

Фетоплацентарная система оценивалась в динамике беременности по показателям ультразвукового исследования (фето-, плацентометрия, ллаценто-графия на аппарате «Simens-40»), кардиотокографии с помощью кардиотоко-графов «Oxford» (Англия) и «Fetalgard» (США), доплерографии, по уровню эс-триола, плацентарного лактогена, прогестерона в сыворотке крови беременных женщин по общепринятым методикам.

Морфологическое исследование последов у женщин, помимо общеморфологических и обзорных методов, включало также и иммуногистохимиче-ское исследование материала с определением общего макрофагального антигена (CD68), маркера эндотелиоцитов (CD34) и общего маркера клеточной пролиферации (Ki-67). Все реакции осуществлялись коммерческими наборами фирмы DakoCytomation (Дания). Для компьютерной морфометрии использовали комплекс из микроскопа «Биомед-2», цифровой камеры «Nikon Coolpix

4500», пакет программ для анализа изображений «WCIF Image J» (NIH, USA). Определяли удельную площадь отдельных структур (грофобласта, фибринои-да, кровеносных сосудов, стромы ворсин), численную плотность иммунопози-тивных структур (Г.Г. Автандилов, 2002).

Состояние здоровья новорожденных от матерей, жительниц обследованных районов, оценивалось на основании клиники раннего неонатального периода.

В качестве показателей загрязнения атмосферы ксенобиотиками был использован комплексный индекс загрязнения атмосферного воздуха (КИЗА). Кроме того, для количественной оценки влияния атмосферных загрязнений на показатели здоровья беременных и новорожденных в экосистеме крупного города производился расчет экологических рисков по каждому выявленному осложнению (В.В. Косарев с соавт., 2000).

Полученные данные подвергнуты статистической обработке общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стыодента при помощи компьютерных программ «Microsoft Excel ХР», «Microsoft Access-2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ показателей КИЗА в динамике исследования позволил выявить районы проживания с очень высоким уровнем техногенной нагрузки (РЭН -Краснооктябрьский район) и низким уровнем (район относительного благополучия - Центральный район), который можно рассматривать в качестве района сравнения (рис. I).

Рис. 1. Динамика комплексного индекса загрязнения атмосферного воздуха (КИЗА) в Краснооктпбрьском и Центральном районах г. Волгограда.

В результате проведенного комплексного обследования обнаружен ряд особенностей, связанных с проживанием женщин основной группы в условиях экологического неблагополучия.

При анализе показателей общего состояния здоровья выявлена высокая частота экстрагенитальной патологии у беременных женщин Краснооктябрь-ского района - 91,9% против 73,1 % у женщин Центрального района (р<0,05).

Первое место по частоте в основной группе занимали болезни органов дыхания, второе - болезни крови и кроветворения, третье - болезни эндокринной системы, четвертое - мочевыделительной, пятое - заболевания органов пищеварения (рис. 2). Надо отметить, что указанные выше заболевания, кроме болезней крови, достоверно реже встречались у женщин в группе сравнения (р<0,05).

во У

50

40

/

30 20-/ 10 и

о

54,-«'« ЭГ-1.-5

31,3«.

ЭР=3,3

щ

31,31»

ЭР-1,35 22,1*.

— 'ЭР-1,5

□ основная группа ■ группа сравнения

У

Болешп Болгиш Волепт Голинп Болгиш М0Ч?ЕЫЛ крови «ЛГЛНОВ »ВДОКрШШОЛ 0|,ПШ<Ш шстгмы дышнпя сигт.мы шшкв.р-штя

Рис.2. Частота и характер основных форм экстрагенитальной патологии у беременных женщин обследованных групп.

Наиболее частыми осложнениями гестации у беременных основной группы были угроза прерывания, поздние гестозы, генитальные инфекции, дородовое излитие околоплодных вод. В группе сравнения частота указанных осложнений беременности была достоверно меньше (р<0,05) (рис. 3).

Известно, что течение гестации и ее исходы во многом зависят от адаптационных возможностей организма беременной, которые нарушаются в ответ на хронический экологический стресс (Э.К. Айламазян с соавт., 2001; Н.Г. Кошелева с соавт., 2003). Анализ результатов функционального состояния организма обследованных женщин на основании определения у них ИФИ показал, что наибольшее количество жительниц РЭН имели удовлетворительную адаптацию (46,5%) и срыв ее (10,5%) еще в начале беременности. В группе

сравнения женщин с такими показателями адаптации было достоверно меньше (соответственно 32,1% и 6,0%, р<0,05).

Рис. 3. Частота основных осложнений беременности у женщин обследованных групп.

Общая частота выявленных осложнений в родах составила у женщин основной группы 77,9%, в группе сравнения она была достоверно меньше (62,7%, р<0,05). Наиболее частыми осложнениями в родах были: несвоевременное из-литие околоплодных вод (46,5%), родовой травматизм (45,3%), аномалии родовой деятельности (25,6%), поздние гестозы (19,8%), асфиксия в родах (17,4%), которые достоверно чаще наблюдались в группе сравнения (соответственно 32,1 %; 25,4%; 6,0%; 8,2%; 6,0%; р<0,05).

Высокая частота экстрагенитальных заболеваний, патологии во время беременности с развитием ПН, осложнений в родах, выявленных у жительниц РЭН, привела к возникновению различных нарушений в раннем неонатальном периоде. Ведущими осложнениями у новорожденных основной группы были: асфиксия в родах (47,1%), поражения ЦНС (36,2%), неонатальная желтуха (30,1%), которые достоверно реже наблюдались в группе сравнения (соответственно - 22,2%, 15,4%, 15,3%, р<0,05). Оценивая результаты математического анализа экологических рисков, надо отметить высокую степень зависимости частоты и характера экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, родов и раннего неонатального периода от величины техногенной нагрузки в районе проживания. Высокий уровень соматических заболеваний, угрозы прерывания беременности, особенно в ранние сроки, поздних гестозов, патологии в родах у женщин, проживающих в условиях высокой техногенной нагрузки, свидетельствует о раннем формировании у них патологических отклонений в системе мать-плацента-плод при воздействии ксенобиотиков. В связи с этим

проведено комплексное обследование функционального состояния ФПС у беременных женщин РЭН, которое выявило следующее. У этих женщин во время гестации выявлены нарушения развития плаценты. Так, по данными УЗ-плацентометрии, толщина плаценты в сроки 21-28 недель и 37-40 недель в основной группе была достоверно больше по сравненшо со средними значениями нормы, а также с аналогичными показателями в группе сравнения (р<0,05). У 23,0% женщин основной группы имелись признаки преждевременного «созревания» плаценты, а у 43,4% - отставание ее «зрелости» в конце беременности. В группе сравнения количество женщин с признаками нарушения созревания плаценты было достоверно меньше (р<0,05). Эти изменения в плаценте приводят к развитшо внутриутробной гипоксии плода, которые выявлены по данным КТГ у 68,0% обследованных основной группы (в группе сравнения - у 29,2%, р<0,05). Следствием ее явилось развитие ассиметричной формы гипотрофии плода, обнаруженной в динамике беременности на основании измерения основных ультразвуковых фетометрических показателей - увеличение средних бипа-риетальных размеров головки плода (БПР), длины бедренной кости (ДБ) и уменьшение среднего диаметра живота (СДЖ) плода по сравненшо со средними значениями нормы. Это также было подтверждено изменениями показателей средних значений отношений БПР/СДЖ, ДБ/СДЖ, ОГ (окружность груди) /ОЖ (окружность живота) и ДБ/ОЖ. Таким образом, задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) у беременных основной группы составила 22,5%, а в группе сравнения -12,5% (р<0,05).

Данные доплерографического исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока свидетельствовали о снижении диастоличе-ского давления и об увеличении индекса резистентности (ИР) сосудов и среднего диастолического отношения (СДО) в основной группе обследованных (табл. 3). Анализ данных доплерографического исследования показал, что нарушения маточно-плацентарного кровотока 1А степени составили в основной группе 45,1%, (в группе сравнения 19,3%, р<0,05) и наблюдались у беременных женщин, имевших клинические признаки гестозов и артериальной гипертензии. Нарушения IВ степени в плодово-плацентарном звене были характерны для беременных женщин, имевших гениталыше инфекции или же воздействие неблагоприятных факторов в ранние сроки беременности. Они наблюдалась в основной группе в 42,7% случаев, в группе сравнения - в 26,2%, р<0,05. Сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (П степень нарушения), как правило, сопровождалась задержкой внутриутробного развития 1-П степени. Данные нарушения наблюдались в 15,3% случаев в основной группе и в 6,7%) случаев в группе сравнения. Таким образом, в основной группе наблюдалось достоверное увеличение числа женщин с нарушением маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения (р<0,05).

Таблица 3

Средние показатели доплерографии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных женщин обследованных групп_

Сроки гестации, недель Основная группа Группа сравнения

ИР, М±ш СДО, М±т ИР, М±т СДО, М±т

Маточно-плацентарный кровоток

12 0,8±0,05* 2,6±0,13 0,6±0,05 2,5±0,17

16-18 0,6±0,03* 2,5±012, 0,5±0,04 2,4±0,16

22-24 0,5±0,02 2,4±0,12 0,5±0,04 2,2±0,13

28-30 0,6±0,03* 2,2±0,11 0,4±0,03 2,0±0,12

32-34 0,5±0,02* 2,1±0,10* 0,4±0,03 1,9±0,11

38-40 0,4±0,02* 2,1±0,10* 0,3±0,02 1,8±0,10

Плодово-плацентарный кровоток

16-18 0,91±0,05 8,3±0,41 0,82±0,07 7,5±0,60

22-24 0,86±0,04 4,2±0,21 0,77±0,05 4,1±0,29

28-30 0,79±0,03* 3,5±0,42* 0,67±0,04 2,8±0,22

32-34 0,73±0,03* 2,7±0,17 0,62±0,03 2,5±0,17

38-40 0,67±0,02* 2,5±0,13 0,59±0,03 2,3±0,15

* - р<0,05 (достоверные различия показателей между группами)

Осложнения беременности сопровождаются достоверными изменениями концентрации в сыворотке крови плацентарного лактогена, свободного эстриола и прогестерона, которые являются одними из основных показателей функции ФПС и свидетельствуют о выраженности патологических изменений в плаценте (табл. 4).

Таблица 4

Среднее содержание плацентарного лактогена, прогестерона и эстриола в сыворотке крови женщин обследованных групп в динамике беременности

Сроки беременности Плацентарный лактоген, нмоль/л Прогестерон, нмоль/л Эстриол, нмоль/л

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнение

7-12 16,1±0,98* 24,8 ±1,5 80,2±2,6* 114,6±3,5 2,2±0,3* 3,47±0,3

16-18 59,6±3,56* 74,55 ±3,5 138,4±5,7* 173,0±5,4 4,5±0,6 5,6±0,5

22-24 72,9±3,27* И2,1±6,2 202,8±7,2* 253,5±7,3 6,5 ±0,7* 10,0±0,8

25-27 138,3± 6,21* 184,8 ±6,0 233,8±7,9* 292,3±8,3 11,5±0,9* 16,5±0,6

30-33 179,4±8,77* 224,3±1,07 459,7±12,7* 540,9±11,4 20,2±0,4* 25,2±0,3

38-40 247,3 ±4,33* 309,2±2,7 649,6±11,7* 764,2±18,6 44,4±0,3* 55,5±0,5

* - р<0,05 (достоверные различия показателей между группами)

Проведенные исследования выявили снижение уровня данных гормонов у беременных женщин основной группы в динамике всей беременности, в группе сравнения аналогичные показатели были в пределах физиологической нормы.

Весь комплекс проведенного клинического, клинико-инструментального и клинико-лабораторного обследования позволил определить процент женщин, имевших достоверные признаки ПН в динамике беременности (рис. 4).

40 -

30

20

10-

• Основная группа

Группа (равнения

21-24 26-28 29-32 33-36 37-40 нед. нед. нед нед нед.

Рис. 4. Частота плацентарной недостаточности (%) в динамике беременности у женщин обследованных групп.

При патоморфологическом анализе плацент было установлено, что у родильниц, проживающих в РЭН, при тенденции к относительно повышенной массе плацент, достоверно регистрируются относительно большая площадь (на 14,7%, р<0,01) и толщина (на 15,8%, р<0,05) их, чем в группе сравнения.

При оценке морфофункционального состояния плацент были выделены следующие виды (В.А.Цинзерлинг и соавт., 1998): компенсированное состояние (плацента без патологии), хроническая компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная недостаточность.

Сопоставление результатов клинико-инструментальных и морфологических методов исследования выявило различия при оценке компенсированного состояния и хронической компенсированной недостаточности плацент, что можно объяснить незначительными морфологическими изменениями в плаценте, практически не влияющими на состояние плода при развитии адекватных компенсаторных реакций. В тех случаях, когда морфологические изменения в плаценте были значительны, они, как правило, коррелировали с показателями клинико-инструменталыюй оценки состояния ФПС (табл. 5).

Таблица 5

Показатели состояния плода по данным КТГ и морфологического метода исследования последа у женщин обследованных групп (в %)

Показатель Показатель Основная группа Группа сравнения

состояния плода состояния плацент Частота Частота Частота Частота

по данным КТГ по данным ПН ПН по ПН ПН по

морфологического по данным данным по данным

метода КТГ,% морфол. данным морфол.

методов, ктг,% методов,

% %

Удовлетвори- Компенсированное 32,0 26,0 50,8 41,8

тельное состояние

состояние

Признаки Хроническая 44,0 50,0 38,1 47,1

начальной компенсированная

гипоксии плода недостаточность

Признаки Хроническая 20,0 19,0 9,5 9,5

умеренной субкомпенсированная

гипоксии плода недостаточность

Признаки Хроническая 4,0 5,0 1,6 1,6

тяжелой декомпенсированная

гипоксии плода недостаточность

Морфологические изменения плацент при развитии хронической ПН в основной группе и группе сравнения определялись степенью недостаточности плаценты.

При хронической компенсированной недостаточности обнаруживались умеренные инволютивно-дистрофические и компенсаторные процессы, появлялись острые очаговые нарушения кровообращения. Хроническая субком-пенсированная недостаточность характеризовалась слабыми инволютивно-дистрофическими процессами, очаговыми или диффузными вторичными нарушениями развития ворсин, особенно в краевых отделах плацент. Для хронической декомпенсированной недостаточности были характерны резко выраженные инволютивно-дистрофические изменения в сочетании с незначительными компенсаторными процессами с преобладанием клеточных.

Количественные показатели, характеризующие объемные доли отдельных элементов плаценты, определялись наличием в плаценте женщин, проживающих в РЭН, меньшей объемной доли ворсин (56,4% против 66,0%, в группе сравнения, р<0,05) без существенного увеличения объема межворсинчатого пространства. Частота выявления основных патоморфологических изменений в плацентах женщин обследованных групп представлена на рисунке 5.

Анализ проведенного иммуногистохимического исследования свидетельствовал о развитии адекватных компенсаторных процессов различной степени

выраженности у пациенток обеих групп при компенсированном состоянии плаценты и при развитии хронической компенсированной ПН. При хронической ПН в стадии компенсации в плацентах было выявлено увеличение количества капилляров в терминальных ворсинах, как проявление усиления компенсаторных явлений, что отражалось в выраженной экспрессии эндотелиалыюго маркера СБ34. При хронической субкомпенсированной и декомпенсированной недостаточности экспрессия эвдотелиального маркера значительно снижалась в обеих группах.

Рис. 5. Частота выявления основных патоморфологических признаков (%) в плацентах женщин обследованных групп.

В промежуточных и терминальных ворсинах, децидуальной ткани, оболочках наблюдалась разной степени выраженности макрофагальная инфильтрация, более выраженная в основной группе, которая подтверждалась наличием СВ68-позитивных клеток и косвенно свидетельствовала о наличии местного иммунодефицита.

Уровень экспрессии маркера пролиферации К>67 определялся в большей степени тяжестью ПН в обеих группах. Обращало на себя внимание то, что в плацентах женщин, проживающих в РЭН, были слабее выражены процессы пролиферации как со стороны ворсинчатого, так и интерстициального трофобласта с малым количеством иммунопозитивных клеток к Кл-67. Наиболее слабо процессы пролиферации как со стороны ворсинчатого, так и интерстициального трофобласта были выражены при хронической субкомпенсированной и декомпенсированной ПН. Лишь в отдельных случаях наблюдались единичные пролифери-рукяцие элементы трофобласта.

Таким образом, проведенное нами комплексное многопрофильное обследование беременных женщин, проживавших в районах с разной экологической

обстановкой, выявило достоверную зависимость нарушений соматического, репродуктивного и неонатального здоровья от величины техногенной нагрузки в районе проживания. На основе полученных результатов исследования состояния здоровья женщин нами разработан, патогенетически обоснован и внедрен в практику комплекс поэтапных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ПН во время гестации. Комплекс профилактики ПН обязательно включал в себя в соответствии с действующими национальными стандартами прегравидарную подготовку, а также лечебные мероприятия в первом, втором и третьем триместрах беременности. На первом этапе прегравидарной подготовки проводили раннее выявление женщин, планирующих беременность, их диспансеризацию и установление среди них лиц с высоким риском развития ПН во время гестации. В соответствии с полученными результатами исследования к ним были отнесены все женщины, проживавшие в РЭН. Жительницам Краснооктябрьского района, планирующим беременность, проводилась комплексная подготовка, включавшая в себя рациональное питание, комплекс витаминов с микроэлементами, энтеросорбенты. Кроме того, 50 женщин, составивших основную подгруппу, принимали Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день до еды, 10-15 дней ежемесячно в течеше 2-3 месяцев, предшествующих зачатию. Второй этап профилактики ПН у женщин основной подгруппы в динамике беременности начинался с момента установления беременности и состоял из стандартных мероприятий по предупреждению осложнений течения гестации и родов в первом, втором, третьем триместрах. Женщинам (50 человек) основной подгруппы дополнительно назначался Хофитол по 2 таблетке 3 раза в день в течение 2-х недель в сроки до 12 недель, 13-18 недель, 22-24 недель, 25-27 недель и 30-33 недели.

Применение женщинами Хофитола во время гестации патогенетически обосновано. Препарат (представляющий собой вытяжку из водного экстракта свежих листьев артишока), обладает выраженным антиоксидантным действием, защищает клеточные мембраны от экзогенных патогенных факторов, способствует увеличению почечной фильтрации, снижает уровень содержания азотосо-держащих вещеста в крови, улучшает антитоксическую функцию печени (Л.Е. Мурашко с соавт., 2006- Л.В, Ткаченко с соавт., 2008 и др.).

За счет улучшения детоксикационной функции печени при использовании комплексной терапии у женщин основной подгруппы снижалось неблагоприятное влияние ксенобиотиков на функцшо печени, почек, что было подтверждено результатами проведенного исследования. У беременных женщин, принимавших Хофитол на протяжении беременности, снижалась частота осложнений гестации и родов (табл. 6,7).

Таблица 6

Частота и характер осложнений беременности (%) у женщин в зависимости от профилактики ПН

Характер осложнений Основная подгруппа (п=50) Подгруппа сравнения (п=43)

Абс. М±т% абс. М±т%

Ранние токсикозы беременности 3 6,0±0,3 5 11,б±0,5

Угроза прерывания беременности 5 10,0±2* 21 48,8±2,4

Поздние гестозы 13 26,0±1,3* 24 55,8±2,7

Геиитальные инфекции 11 22,0±1,1* 18 41,8±2,09

Анемии беременных 16 26,0±1,3 24 55,8±2,7

Дородовое излитое околоплодных вод 5 10,0±2,0* И 25,5*1,2

Многоводие - 5 11,6±0,5

Имели осложнения 30 60,0±3,0* 43 100,0±5,0

*- р<0,05 (достоверность различий показателей между подгруппами)

Было установлено, что включение Хофитола в комплексную профилактику ПН у женщин до и во время беременности и в родах позволило достоверно уменьшить частоту развития угрозы прерывания беременности, поздних гесто-зов, дородового излитая околоплодных вод, а также устранить такие тяжелые осложнения, как асфиксия в родах, поздний гестоз в родах и акушерские кровотечения.

Снижение частоты акушерской патологии у женщин основной подгруппы на фоне профилактики Хофитолом во время прегравидарной подготовки можно объяснить за счет значительного улучшения их адаптационных возможностей. Так, среди беременных данной подгруппы вьивлено достоверное уменьшение количества лиц с неудовлетворительной адаптацией (46,5%) и с ее срывом (10,5%). Включение Хофитола в комплекс профилактики ПН позволило снизить частоту таких осложнений у новорожденных, как поражение ЦНС (с 36,2% до 25,0%), асфиксия в родах (с 41,1% до 12,5%, р<0,05) и неонатальная желтуха ( с 30,1% до 25,2%, все р<0,05).

Таблица 7

Частота и характер осложнений в родах у женщин в зависимости от метода

профилактики ПН

Характер осложнений Основная подгруппа (п=50) Подгруппа сравнения (п=43)

Абс. М±т% Абс. М±т%

Преждевременные роды 8 16,0±0,8* 14 32,5±1,6

Несвоевременное излптие околоплодных вод - - 5 11,6±0,5

Травма мягких тканей родовых путей 16 32,0±1,6 19 44,1±2,2

Аномалии родовой деятельности 11 22,0±1,1* 19 44,1±2,2

Поздние гестозы в родах - - 8 18,6±0,93

Асфиксия в родах - - 5 11,6±0,5

Акушерские кровотечения - - 3 6,9±0,3

*- р<0,05 (достоверность различий показателей между подгруппами)

На основании КТГ, УЗИ, доплерографии, гормональных исследований у женщин, принимавших Хофитол до и во время беременности установлена нормализация состояния фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, что привело к улучшению внутриутробного состояния плода и значительному снижению частоты хронической внутриутробной гипоксии плода (с 68,0% до 31,6%, р<0,05).

Включение Хофитола в комплекс профилактики ПН у женщин РЭН оказывало положительное влияние на динамику основных показателей плаценто-метрии, плацентографии, фетометрии. Так, средние значения толщины плаценты в сроки 22-28 нед и 37-40 нед не отличались от показателей физиологической нормы. У большинства (87,5%) беременных основной подгруппы структурность плаценты соответствовала сроку беременности. Частота ЗВУР в основной подгруппе уменьшилась с 28,5% до 12,5% (р<0,05). Эти данные свидетельствуют о положительном эффекте разработанного комплекса профилактики ПН у данного контингента женщин, что подтверждается достоверным снижением частоты ПН с 42,3% до 25,9% (рис.6).

При морфологическом исследовании последов родильниц основной подгруппы были менее выражены признаки ПН, такие, как склероз стромы, дистрофия эпителия, инфаркты, воспалительные и некротические изменения и фибриноидные отложения.

45

30

35

40

34.1'

"О— Групп;!

сравнения

Основная

Гру1Ш.1

25--

20 -,--,-

25-28 нед. 29-32 нед. 33-36 нед. 37-40 нед.

Рис. 6. Частота плацентарной недостаточности (%) у беременных женщин, проживающих в условиях экологического неблагополучия в зависимости от метода профилактики плацентарной недостаточности в динамике беременности.

У женщин, принимавших Хофитол до и во время гестации, в плаценте при иммуногистохимическом исследовании выявлялись умеренные явления пролиферации эндотелия сосудов ворсин. Степень макрофагальной инфильтрации, регистрируемая по экспрессии маркера СБ 68, оказывалась значительно меньше в сравнении с подгруппой, где Хофитол не применялся. При определении иммуногистохимического маркера пролиферативных процессов К1-67 не было выявлено существенных различий между подгруппами.

Таким образом, использование комплексной профилактики ПН с включением в нее Хофитола до и во время гестации в экологически неблагоприятном районе крупного промышленного города привело к значительному сниженшо частоты развития ПН у беременных женщин, что сопровождалось уменьшением частоты патологии беременности, родов, а также осложнений в раннем неона-тальном периоде. Патоморфологические изменения последов этих женщин имели мозаичный характер, и выраженность их была значительно меньше, чем в подгруппе сравнения, получавших традиционный комплекс профилактики. В целом патоморфологические изменения последов женщин основной подгруппы характеризовались снижением частоты хронической ПН, уменьшением ее тяжести, некоторым снижением напряженности компенсаторных процессов, уменьшением случаев лимфогистиоцигарной инфильтрации базальной пластинки и стромы промежуточных ворсин, которые были менее выражены у женщин, принимавших Хофитол на протяжении беременности. Полученные результаты подтвердили высокую эффективность использования Хофитола в комплексной профилактике ПН.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин в условиях экологического неблагополучия установлен высокий уровень экстрагенитальной патологии - 91,9%, с высоким экологическим риском развития заболеваний органов дыхания, заболеваний эндокринной системы, печени и почек. Угроза прерывания беременности и поздний гестоз являются основными осложнениями беременности у женщин данной группы.

2. Неблагоприятная экологическая обстановка с формированием экстрагенитальной патологии и осложнений беременности являются основой для возникновения плацентарной недостаточности, частота которой у беременных женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия в 1,6 раза, а осложнения беременности и родов - в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения.

3. Относительное замедление формирования плаценты, патологические-показатели фетометрии и кардиотокографии, а также низкий уровень эстриола, плацентарного лактогена, прогестерона в сыворотке крови во II и III триместрах беременности являются в совокупности объективными диагностическими признаками нарушения функционального состояния плаценты и формирования хронической плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия.

4. Морфофункциональные изменения плацент, обнаруженные у женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, приводят к развитию высокой частоты хронической плацентарной недостаточности (74,0%). Выявление гиперплазии эндотелия (СВ34-позитивные клетки) и макрофагальной инфильтрации (СВ68-позитивные клетки) вокруг сосудов плаценты при сохранении пролиферативного потенциала тканей трофобласта (К1-67-позитивные клетки) свидетельствуют о напряженности компенсаторных процессов в плаценте.

5. Ведущими осложнениями у новорожденных, матери которых проживали в условиях экологического неблагополучия, были: асфиксия в родах (41,1%), перинатальное поражение ЦНС (36,2%), задержка внутриутробного развития плода (22,5%). Частота их была в 2 раза больше, чем в группе сравнения.

6. Разработанная поэтапная профилактика плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, с включением препарата Хофитол в прегравидарнуго подготовку и во время беременности позволила снизить частоту плацентарной недостаточности в 1,6 раза, что привело к уменьшению частоты осложнений беременности, родов и неонатального периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поэтапная профилактика плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в условиях экологического неблагополучия, должна начинаться с пре-гравидарной подготовки в период планирования беременности. Женщины с соматической патологией, осложненным акушерско-ганекологическим анамнезом должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и состоять на диспансерном учете. В прегравидарную подготовку рекомендуется включать рациональное питание (экологически чистые продукты, индивидуальная очистка воды), комплекс поливитаминов с микроэлементами (гендевит по 1 драже в сутки), энтеросорбешы (Полифепам по 1 столовой ложке за 30 мин до еды в течение 3-4-х недель) и Хофитол (по 2 таблетки 3 раза в день до еды, 10-15 дней ежемесячно в течение 2-3 месяцев, предшествовавших зачатию).

2. Всех беременных женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, следует относить к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, в связи с чем им рекомендуется проводить мониторинг состояния фетоплацентарной системы, включающий в себя ультразвуковую гшацен-тографщо, плацентометршо, фетометршо, доплерографшо, определение содержания эстриола, плацентарного лактогена, прогестерона в сыворотке крови в динамике беременности.

3. При постановке на учет беременным, проживающим в районе экологического неблагополучия, следует назначать поэтапную профилактику плацентарной недостаточности, которая включает в себя 5курсов:

Сроки гестацин Препарат Назначение

1. До 12 педель Хофитол по 2 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение двух недель Гепатопротекторнос, антиокис-дантное мембраностабилизирую-щее действие, способствует выведению из организма ток сипов

Элевит Пронаталь по 1 таблетке 1 раз в день Поливитаминный препарат

2.13-18 недель Как первый курс + Курантил трижды в день по 25 мг до еды. Препарат, улучшающий маточно-плацентарную гемодинамику и реологические свойства крови

3.22-24 недели Как первый курс + Акто-вегнн по 1 драже пролонгированного действия (200 мг) в сутки в течение двух недель Препарат активизирует тканевой метаболизм, улучшает трофику тканей, повышает их устойчивость к гипоксии

4. 25-27 педель Как второй курс

5.30-33 недели Как второй курс + Актовегин (200 мг)

4. Всем беременным района экологического неблагополучия рекомендуется: полноценное питание (не менее 60 г белков животного происхождения), использование овощей и фруктов из экологически благоприятных зон, энтеросорбент Полифепам и мембраностабилизатор витамин Е по 100 мг в сутки. Эти двухнедельные курсы повторяются в сроки 12-14,20-22,28-30 и 35-36 недель беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ермилова И.В. Эффективность хофитола в комплексной профилактике фетоплацентарной недостаточности у женщин проживающих в районе экологического неблагополучия // Вестник Волгорадского государственного медицинского университета - 2008. - №3-С.47-49.

2. Ермилова И.В. Морфофункциональная характеристика плаценты женщин, проживающих в районах с высокой техногенной нагрузкой / М.В. Андреева, С.И. Зайченко, И.В. Ермилова // Морфол. ведомости. - 2004. - №1-2 (при-лож.). - С. 6.

3. Ермилова И.В. Изменения плаценты при операции кесарева сечения / С.И. Зайченко, Н.А. Курабекова, И.В. Ермилова // Морфол. ведомости. - 2004. -№1-2 (прилож.). - С. 40.

4. Ермилова И.В. Характеристика экстрацеллюлярного матрикса в системе плацента-плод при гестозах беременных / И.В. Ермилова, С.И. Зайченко // Здоровье матери и ребенка - проблемы и перспективы: Материалы XIII межрегион. н.-практ. конфер. - Волгоград, 2003. - С. 34-35.

5. Ермилова И.В. Патоморфологические изменения плаценты женщин проживающих в промышленном районе г.Волгограда / С.И.Зайченко, И.В Ермилова, Ф.К. Адельшин // Здоровье матери и ребенка - проблемы и перспективы: Материалы XIII межрегион, н.-практ. конфер. - Волгоград, 2003. - С. 38-39.

6. Ермилова И.В. Состояние фето-плацентарной системы женщин, проживающих в районах с высокой техногенной нагрузкой г.Волгограда / С.И. Зайченко, М.В. Андреева, И.В. Ермилова // Медико-социальные аспекты демографической ситуации в Волгоградской области: Материалы н.-пр. конфер. - Волгоград, 2004. - С. 49-51.

7. Ермилова И.В. Особенности репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных Краснооктябрьского района Волгограда / М.В. Андреева, В.А. Беспалая // Совершенствование и развитие профилактического направления деятельности учреждений здравоохранения Волгоградской области: Материалы н.-пр. конфер.-Волгоград, 2005.-С.117-122.

8. Ермилова И.В. Особенности влияния величины техногенной нагрузки в районе проживания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного / И.В. Ермилова, В.А. Беспалая, И.А. Гриценко // Материалы 64-й открытой итоговой н. конфер. молодых ученых.и студентов Волгоградского гос. мед. ун-та.-Волгоград, 2006. - С. 195т196.

9. Ермилова И.В. Влияние "антропогенных факторов на репродуктивное здоровье женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе промышленного города / Ермилова И.В., Зайченко С.И., Ермилов В.В. // Астраханский мед. журнал. - 2007.-Т.2, №2. - С. 74.

10. Ермилова И.В. Иммуногистохимические особенности плацент женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах промышленного города / Ермилова И.В., Зайченко С.И., Ермилов В.В. 7/ Астраханский мед. журнал. - 2007. - Т.2, №2. - С. 74-75.

11. Ермилова И.В. Морфологические особенности плацент женщин, проживающих в районах города с разной величиной техногенной нагрузки / Зай-ченко С.И., Ермилова И.В., Ермилов В.В. // Астраханский мед. журнал. - 2007. - Т.2, №2. - С. 78-79.

12. Ермилова И.В. Особенности морфогенеза фетплацентарной недостаточности у женщин, проживающих в районе города с высокой экологической нагрузкой / Ермилова И.В., Зайченко С.И., Андреева М.В., Краюшкин А.И. Аншу Агарвал // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2009. -№1.-С. 30-32.

Подп. в печать 11.02.09. Формат 60х 84/16 Бум. пл. 65 г/м2. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 19.

Волгоградский государственный медицинский университет, 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов, 1.

Характер жизнедеятельности современного человека, коренным образом преобразующего вокруг себя природную среду, привел к тому, что и его болезни уже во многом обусловлены этой самой средой. В крупных городах человек контакшруег примерно с 500 тысячами различных веществ, загрязняющих окружающую среду [6; 13; 49; 100; 135; 187].

С клинических позиций, неблагоприятная экологическая* обстановка приводит к развитию нейроэндокринной патологии репродуктивной системы, повышает распространенность экстрагенитальной, акушерской и гинекологической заболеваемости, а также вызывает иммунодефицит у женщин с увеличением' риска развития инфекционных осложнений во время беременности и родов [13; 16; 81; 83; 113; 125; 161]. >

Прогресс в понимании механизмов, опосредующих экологические риски (ЭР) для матери в отношении реальных негативных последствий для плода и, в дальнейшем, новорожденного, связан с концепцией фетоплацен-тарной системы [33; 24; 74; 92; 102; 126; 174].

Воздействие ксенобиотиков во время гестации приводит к патологическим изменениям в организме беременных женщин, в том числе и в фетоп-лацентарной системе [13; 123]. Причиной плацентарной недостаточности у беременных в условиях высокой техногенной нагрузки может быть как прямое влияние экополлютантов на фетоплацентарную систему (ФПС) при их прохождении через плаценту, так и непрямое в результате токсического действия на органы и системы беременной женщины, в первую очередь, на печень и почки [125; 145; 163; 188]. Последний механизм действия ксенобиотиков на организм беременной наиболее часто наблюдается в условиях экологического неблагополучия.

В настоящее время ведется активный поиск препаратов, нормализующих функцию печени и почек у беременных женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия, с целью профилактики и лечения плацентарной недостаточности (ПН). Анализ современной литературы не выявил достаточно эффективных, патогенетически и структурно обоснованных способов профилактики ПН, обусловленной хроническим воздействием эко-токсикантов на женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия (РЭН), ч го и явилось предметом настоящего исследования.

Цель работы — усовершенствовать методы профилактики и лечения плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в'районах экологического неблагополучия, на основе выявленных этиопатогенетических механизмов ее возникновения.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности течения и исходы беременности, родов, а также оценить адаптационные возможности у женщин в зависимости от величины экологической нагрузки в районе проживания.

2. Оценить особенности состояния фетоплацентарной системы у беременных женщин на основании результатов клинико-лабораторных и клини-ко-инструментальпых исследований с учетом величины экологической нагрузки.

3. Дать морфофункциональную характеристику состояния последа родильниц с учетом различий в экологической нагрузке в районах их проживания.

4. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у детей, матери которых проживают в районах с различной экологической обстановкой.

5. Обосновать и разработать комплекс мероприятий по профилактике, лечению плацентарной недостаточности у беременных женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, оценить его клиническую эффективность и разработать практические рекомендации.

Научная новизна.

Впервые проведено детальное сопоставление экологических рисков с конкретной патологией беременности, среди которых формирование хронической плацентарной недостаточности выделено как наиболее экологически обусловленное состояние для беременных женщин, жительниц района экологического неблагополучия.

Впервые на основании комплексного морфологического, морфометри-ческого, гистохимического и иммуногистохимического методов исследования последов1 выделены наборы признаков, характеризующие хроническую плацентарную недостаточность у беременных женщин, проживающих в экологически неблагополучных условиях.

Проведен анализ взаимосвязи морфологических характеристик последа с клинико-лабораторными признакам» плацентарной недостаточности с определением их сравнительной и н ф ор м ати в но сти и чувствительности.

Усовершенствован метод профилактики и- лечения плацентарной недостаточности у данной категории женщин.

Полученные сведения существенно расширяют представления о роли неблагоприятных факторов внешней среды в развитии плацентарной недостаточности и механизмах ее негативного влияния на течение беременности, состояние плода, здоровье матери и новорожденного.

Практическая значимость работы.

Выявленные сведения о частоте и характере патологии у беременных женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, имеют существенное значение для мониторинга состояния репродуктивного здоровья женщин Волгоградского региона, а также крупных промышленных районов страны.

Полученный комплекс информативных морфологических критериев, позволяющих на основе исследования последа прогнозировать риск неблагоприятных последствий для новорожденного, обусловленных проживанием матери в экологически неблагоприятном районе, применим в лечебной и клинико-экспертной работе акушеров, неонатологов и патологоанатомов.

Разработанная комплексная профилактика плацентарной недостаточности у беременных женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия, позволила на 30% снизить частоту осложнений во время беременности и на 23% - в родах. Данные мероприятия рекомендуются к применению в лечебно-профилактических учреждениях акушерско-гинекологического профиля в регионах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Беременные женщины, проживающие в промышленных районах крупных городов, подвергаются вредному воздействию экологически неблагоприятных факторов внешней среды, что приводит к формированию у них высокой частоты хронической плацентарной недостаточности.

2. Основной причиной развития хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия, является экстрагенитальная патология, приводящая к развитию воспаления последа, нарушению формирования сосудов и стромы плаценты.

3. Разработанный алгоритм обследования позволяет своевременно определить состояние фетоплацентарной системы и назначить адекватную профилактику и коррекцию выявленных нарушений у беременных женщин.

Апробация работы.

Результаты исследования докладывались и были представлены в материалах научно-практической конференции в рамках XIII межрегиональной специализированной выставки «Медицина и здравоохранение» (Волгоград, 2003); научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты демографической ситуации в Волгоградской области» (Волгоград, 2004); V

Общероссийского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); научно-практической конференции «Совершенствование и развитие профилактического направления деятельности учреждений здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград 2005); 64-й итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2006); международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения» (Астрахань, 2007).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в журналах «Морфологические ведомости» и «Вестник Волгоградского государственного медицинского университета», включенных в действующий «Перечень . ВАК РФ».

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ Клинической больницы № 5 (родильного дома, женской консультации); МУЗ Клинического родильного дома №2; МУЗ родильного дома №3 г. Волгограда. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического факультетов, а также кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Структура н объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 30 i аблицами и 20 рисунками. Список литературы включает в себя 199 источников (131 отечественных и 68 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин в условиях экологического неблагополучия установлен высокий уровень экстрагенитальной патологии - 91,9%, с высоким экологическим риском развития заболеваний органов дыхания, заболеваний эндокринной системы, печени и почек. Угроза прерывания беременности и поздний гестоз являются основными осложнениями беременности у женщин данной группы.

2. Неблагоприятная экологическая обстановка с формированием экстрагенитальной патологии и осложнений беременности являются основой для возникновения плацентарной недостаточности, частота которой у беременных женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия в 1,6 раза, а осложнения беременности и родов - в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения.

3. О гносителыюе замедление формирования плаценты, патологические показатели фетометрии и кардиотокографии, а также низкий уровень эстриола, плацентарного лактогена, прогестерона в сыворотке крови во II и III триместрах беременности являются в совокупности объективными диагностическими признаками нарушения функционального состояния плаценты и формирования хронической плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия.

4. Морфофункциональные изменения плацент, обнаруженные у женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, приводят к развитию высокой частоты хронической плацентарной недостаточности (74,0%). Выявление гиперплазии эндотелия (С034-позитивныс клетки) и макрофагальной инфильтрации (С068-позитивные клетки) вокруг сосудов плаценты при сохранении пролиферативного потенциала тканей трофобла-ста (Ki-67-позигивные клетки) свидетельствуют о напряженности компенсаторных процессов в плаценте.

5. Ведущими осложнениями у новорожденных, матери которых проживали в условиях экологического неблагополучия, были: асфиксия в родах (41,1%), перинатальное поражение ЦНС (36,2%), задержка внутриутробного развития плода (22,5%). Частота их была в 2 раза больше, чем в группе сравнения.

6. Разработанная поэтаппая профилактика плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, с включением препарата Хофитол в прегравидарную подготовку и во время беременности позволила снизить частоту плацентарной недостаточности в 1,6 раза, что привело к уменьшению частоты осложнений беременности, родов и неонатального периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поэтапная профилактика плацентарной недостаточности у женщин, проживающих в условиях экологического неблагополучия, должна начинаться с прегравидарной подготовки в период планирования беременности. Женщины с соматической патологией, осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и состоять на диспансерном учете. В прегравидарную подготовку рекомендуется включать рациональное питание (экологически чистые продукты, индивидуальная очистка воды), комплекс поливитаминов с микроэлементами (гендевит по 1 драже в сутки), эптеросорбенты (Полифепам по 1 столовой ложке за 30 мин до еды в течение 3-4-х недель) и Хофитол (по 2 таблетки 3 раза в день до еды, 10-15 дней ежемесячно в течение 2-3 месяцев, предшествовавших зачатию).

2. Всех беременных женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия, следует относить к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, в связи с чем им рекомендуется проводить мониторинг состояния фетоплацентарной системы, включающий в себя ультразвукевуго плацентографиго, плацентометршо, фетометрию, доплерографшо, определение содержания эстриола, плацентарного лактогена, прогестерона в сыворотке крови в динамике беременности.

3. При постановке на учет беременным, проживающим в районе экологического неблагополучия, следует назначать поэтапную профилактику плацентарной недостаточности, которая включает в себя 5курсов:

Сроки гестации Препарат Назначение

1. До 12 недель Хофитол по 2 таблегкп 3 раза в сутки перед едой в течение двух недель Гепатонротекторное, антиокис-дантное мембраностабилнзирую-щее действие, способствует выведению из организма токсинов

Элевит Пронагаль по 1 таблетке 1 раз в день Поливитаминный препарат

2.13-18 недель Как первый курс + Курантил трижды в день по 25 мг до еды. Препарат, улучшающий маточно-плацентарную гемодинамику и реологические свойства крови

3. 22-24 недели Как первый курс + Акто-вегнн по 1 драже пролонгированного действия (200 мг) в сутки в течение двух недель Препарат активизирует тканевой метаболизм, улучшает трофику тканей, повышает их устойчивость к гипоксии

4. 25-27 недель Как второй курс

5. 30-33 недели Как второй курс + Актовсгин (200 мг)

4. Всем беременным района экологического неблагополучия рекомендуется: полноценное питание (не менее 60 г белков животного происхождения), использование овощей и фруктов из экологически благоприятных зон, энтеро-сорбент Полифепам и мембраностабилизатор витамин Е по 100 мг в сутки. Эти двухнедельные курсы повторяются в сроки 12-14, 20-22, 28-30 и 35-36 недель беременности.