Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль низкопольной магнитно-резонансной томографии в оценке распространенности рака легкого

Л "1

им

На правах рукописи

МИТРОФАНОВ НИКОЛАИ АЛЕКСЕЕВИЧ

Роль низкопольнои магнитно-резонансной томографии в оценке распространенности рака легкого

Специальность: 14. 00. 19 - лучевая диагностика

лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском ренггено-радиоло! ическом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный руконодшель : доктор медииинских наук

Лонягин E.H.

Научный консулмащ : доктор мелицннских-нйук

профессор Тютин J1.A.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Семенов И.И. доктор медицинских наук Криштафович A.A.

Ведущее учреждение : Российская Военно-медицинская

академия

Защита состоится " "___________________ 19% г. в ............ часов на

заседании Диссертационного совета Д 074.23.01 при Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте M3MII Р»1> (129646. Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70/4).

С дисертациеи можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 22 мая 19% г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.И.Корытова

Актуальность it's«,!: Значимое! ь диапюстики и оценки распространенно:;I» рака легкого определяется неуклонным увеличением заболеваемости я смертности от него [Напалков Н.П., 1988; Билетов Б.В., Злобим С.Ф., 1989; Чисов ВН., 1995).

Одной из причин такого состояния является огсутствне заметных достижении в течении рака, что, в спою очередь, как считают некоторые исследователи, обусловлено недостаточным уровнем диагностики опухоли как на ранних, так и на поздних стадиях ¡аболевания. Нередко распространение рака устанавливается неправильно (Харченко В.П., 199-1; Добровольский С.Р.,ПерельманМ.И., 1995; Гиллер Б.М. н соаат., 1995).

Доказано, что точное клиническое стадирование по системе ТНМ необходимо для определения тактики лечения и прогноза течения заболевания (ТНМ Классификация, 1989; Mountain С., 1986; Baumann II., 1987). Казалось бы, с появлением човых технологий открылись возможности для правильного определения распространенности опухолевого процесса. Однако в нашей стране новые зысоконнфор.чативные лучевые методы диагностики используются недостаточно. КТ тля этих целей применяется лишь в небольшом количестве учреждений, а МРТ и ЭТ практически не используются. До сих пор в основном клиническое сгаднрозанне шокачественных новообразований легких производится по результатам клинического, эбычного рентгенологического и бронхологического исследований. Но каждый :п этих не годов имеет пределы возможностей выявления патологических изменений. Пззесп:о, ito при рентгенографии и обычной томографии пораженные медг.аст!!нгль:"ь:е шмфатические узлы в 25% случаев не распознаются из-за небольшого их увеличения тли расположения в труднодоступных зонах (Glazer Н. et a! I989;Fernancio H.,Go!s:mw P., 1990; Gamsu G.,1992).

Бронхологнческое исследование также не обеспечивает 100% диагностик:! рака. Точность этого метода в среднем составляет 89% (Agosti Е., Bosio G.,1985). Необходимость применения КТ и МРТ получило свое подтверждение. Использование mix технологий в предоперационном периоде у больных раком, по данным Temp!eto."

и coaisr.. ■ 9У(J, уменьшило количество пробных торакогомии с 25"о до 5"и, смертность больных с 10" н до З'и ¡1 увеличила пятилетнюю выживаемость с 23" i> ло 40"и Достаточно оптимистические данные приводит также Conrad L. и соавт. ,199(1 который благодаря применению КТ и МРТ на диагностическом тише отмети,' снижение числа пробных торакотомим с II,6" и до 5.7" о. Из сказанною очепидно, чте применение новых диагностических технологии оправдано и необходимо.

Анализ литературы показал, что к настоящему времени возможности ЭТ и К Г f оценке распространенности рака легкого отражены в многочисленных публикация: отечественных и зарубежных (Лопягин Е.В. и соавт., 1992; Портной Л.М. и соавт.. 1994 Sagei Si.. Glazer Н.. 1989; Gamsu G.. 1992; Wegener О.. 1992; Wemeke К.. 1994) Общепризнано, что КТ должна быть включена в объем лучевого исследования больны: раком. Причем ее рекомендуют выполнять вместо обычного томотрафическон исследования легких и средостения. Было доказано, что применение КТ и 'У позволяет уточнить стадию опухоли легкого, установленную при обычном клинико рентгенологическом и бронхологическом исследовании, примерно у 50"» бсип,мы (Ловягин Е.В. и соавт., 1992).

Вместе с тем отсутствие полного совпадения клиническою и хнрургическоп стадирования злокачественных новообразований заставляет исследователей изучат возможности новых высокоинформативных методов диагностики. К таким метода1 относится МРТ, которая стала недавно применяться в практической медицине, и е роль и место в диагностике распространенности рака легкого до настоящего времен не определена ( Legmann Р., 1993).

В отличие от других методов лучевой диагностики, получаемое при MP изображение во многом зависит от технических параметров исследованш используемого аппарата и катушки. Анализ литературы показал, что отсутствую работы, посвященные диагностике распространенности злокачественного процесса

Ilm ком с помощью ми жонольною Ml'Г. В сити с этм котик ряд вопросов, ;.1сиюм|ИХ1я нотмох.ност исно лыоваиня ншкополыюи MPT я juiai iiociiii.e поражении редостення и манило распространения первичном опухоли. Неясно, при каких ie-кимах и последов.! reauioci ях на нткопольных митингах ткнможно получил, чпимальную информацию о местном распространении опухоли и мегаста шровании в сориеные и медиаспш.иьные лимфа i ичсекие у irn.i. Позволит ли информации, толученнач с помощью ни жопольнои МРТ, улучшить клиническое стаднрование рака 1er кою: какие преимущества и недостатки имеет ншкопольная МРТ по сравнению с СТ.

Учип.шая актуальность проблемы точного стадирования опухолевого процесса в ici ком и перспективность низкополыюй МРТ для решения ттои проблемы, а также ! шестые преимущества метода (отсутствие лучевой нагрузки и сравнительно 1еболыпие экономические затраты), было решено изучить возможности низкополытой ЛРТ и выявлении местного распространения опухоли и метастазов в лимфатические злы корней леткпх и средостения. Решение этой задачи позволит установить место ЛРТ и комплексном обследовании больных раком легкого.

Цель работы. Изучить возможности низкопольнсй МРТ в повышении ффекпшносги диат ностики местного распространения рака легкого и выявлении leracTiiioB в лимфатические узлы корней легких и средостения.

Конкретные задачи исследования.

1. Оптимизировать методику низкополытой МРТ органов трудной полости с четом локализации опухоли.

2. Изучить симптоматику местной инвазии рака и метастатическою поражения имфатических узлов.

3. Определить значимость низкопольной МРТ в стадировании рака легкого и ее есто в комплексном лучевом обследовании больных с этим заболеванием.

iiayiüHK повита. Впервые проведено целенаправленное изучение роли и мест нижомолыюи MPI в комплексном лучевом обследовании больных раком легкою. Опгимтирок.ша меюдпка МР'Г органов i рудной клегки. Уточнена и си тем;; ¡и ырован;: МРГ-симп томат ика распространенное; iи онухолев<ч о процесса. Впервые ¡пучены ппможнопи пизкополыюй МР'Г в дифференциальной диатноонке перви'чюго опухолево! о учла от ателектаза, обсч рукi miîiioi о нневмонп i а и плевральной жидкости, также дифференциации зоны поражения от нормальных тканей. Впервые изучены ü установлены вошожности исследуемою метола в диапюешке метастатическою поражения внутри! рудных лимфатических утоп и распространенности первичной опухоли на блтлежащие ткани.

Научио-пракчическаи шачнмосчь работы. Разработана огпимальнан метлика проведения МР-томотрафии ле|кпх и средостения па ни жопольпых аппаратах, позволяющая получать достоверную информацию о характере патолот ических изменений. Установлена необходимость использования последова [елынк i п "инверсия -восстановление" наряду с друт ими программами получения МРТ-и юбражения с целью дифференциации опухолевого узла от сопутствующей патолоши. Применение в клинической практике результатов ¡'¡.'следования улучши • лна^чос :'ку ччу ■ ;:ir ру;ч;;ч! лимфаденопатии и местного распространения первичной опухоли, что но пиши более-точно определять стадию заболевания и решать вопрос об операбельное ni больных раком легкого.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Низкопольная МРТ органов грудной полости является эффективным меюдом диагностики метастатического поражения лимфатических узлов корней JieiKiix и средостения, обладает высокой чувствительностью в диагностике распространения первичной опухоли при IH-A и Ш-Б стадиях заболевания.

2. С помощью MPT удается установить распространение патологического процесса на г рудную стенку, средостение и его структуры, особенно крупные сосуды.

3. MP 1'органов грудной полости должна проводиться с целью уточнения объема метастатического поражения виутригрудных лимфатических утлов и местного распросгранения опухоли на окружающие ткани.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

научно-практической конференции, посвященной 75-летию основания института "Современные достижения в медицинской радиологии" (1993 г.):

научно-практической конференции молодых специалистов "Новые медицинские технологии в области лучевой диагностики, лучевой терапий и интервенционной радиологии" (1994 г.);

- научной конференции "Новые технологии в радиационной медицине" (1995 г.).

Реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Разработанная методика магнитно-резонансной томографии органов грудной полости больных раком легкого внедрена в клиническую практику ЦНИРРИ МЗМП РФ, в программу преподавания кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии

:ибмл.

Разработаны методические рекомендации "Новые технологии в диагностике зака легкого". Утверждены МЗМП РФ " Q " SvM Л 31996.

Обьсм t!tijijKi)|iii ритмы.

Лиесорыиич представлена и одном шмс, ичппн и( введения, четырех тл;ш. выводов. укай юля литературы ( 52 огечес тпенмых источника и 213 нфубежиых авторов). Псюжена на '^i. трашшах машинописною текста. ("одержи! рисунком,!! I аОлнц.

Содержа пне рай» н,|

Мипри».! и мснмм исследования.

Материалом для район,I послужили данные исследования W2 пациент!), находившихся на лечении и консультации в I Ц III II l'l'l I МЧМП |'<1>. Iii них у 75 больных диат нос гнропалн рак локою : центральную форму у 47 (63'..). периферическую - у 28 (37 "и). 64 мужчины и II женщин, средни!! noipacr 57 ! 6 леч У 70 in них дна! но) был подтвержден морфологически: при фибробронмк копии - у 44. при торакатомии - у 26. Плоскоклеючиый рак с ратной оепеныо дифференпиронки был установлен у 27 больных, ни жоднфференнированный плоскокле ючный - у II. мелкоклеточныи - у 16. аденокарнинома - у 14. саркома - у 1, недифференцированная форма рака легкого - у I. I стадия рака была установлена у 2 больных (2.7".,). II - 6 (8°о), IIIA - у 29 (38.7"о), Ulli - у 25 (33.3"«) и IV- у 13 (17.3".,).

Клинические иртпнаки основного заболенания oicytcmoiia ли у 17 больных(22,7"о). Большинство пациентов (76 "и) жаловались на кашель и 'лпподические кровохарканье (60 %). У 6 больных (8 ",,) опухолевый процесс был осложнен синдромом сдавления верхней полой вены, у 44 (58.7" с) - агелекгазом ле! кого, доли или сегмента. Клинико-рентгенолошческие симптомы сопутствующего воспалительного процесса в легком наблюдались у 33 больных (44%).

Было прооперировано 26 больных, из них 5 - пробная торакаюмия. у II -лобэктомня, у 10 - пульмонэктомия. Лучевое и химнолучевое лечение было произведено

у 40 больных по протоколам, разработанным в ЦШ'РРИ М'ШП РФ, и зависимости от распространенности процесса и гистологической формы рака легкого.

Методика нткопольной МРТ грудной клетки, изучение MP анатомии легких и средостения и возможностей различных программ исследования были отработаны у 27 человек (условная норма).

Перед прохождением лучевой диагностики органов грудном полости больным проводились детальное клиническое обследование и анализ объективного состояния пациентов.

Псом больным была сделана высоковольтная телерентгемография органов грудной полости в двух взаимоперпендикулярных проекциях: фронтальной и боковой ( на стороне поражения); томография в прямой проекции, на уровне трахеи и бифуркации главных бронхов, и в боковой проекции - на корень пораженного легкого, при угле поворота трубки 15-20 градусов, напряжении 100 - 200 кВт для обоих проекций, 63 - 65 мАс для прямой и 70 - КО мАс для боковой проекций. В целях улучшения качества томограмм применяли выравнивающий фильтр из дюралюминия, устанавливаемого у выходного окна тубуса рентгеновской трубки.

КТ легких и средостения была выполнена у 35 больных. Из них у 14 - до операции, а у 21 - перед облучением. Исследование проводилось ка аппаратах третьего поколения СТ/Т 9000 фирмы "General Electric"(CUJA) и "Somatom" CR, фнрмь; "Siemens". Исследование проводили по стандартной методике , делая срезы, начинах с :ередины щитовидной железы (уровень С6) до диафрагмы. Толщина среза составила 10 им с интервалом 10 мм.

В целях более точного стадирования опухоли всем больным производилось зхотомографическое обследование органов брюшной полости и забрюшкнпого гространства.

MPT была выполнена всем 75 больным на томографе "Magnoview" фирмы "Inst ruiner.! ari i: m"(t!» i; hj;h плия) с напряженностью магнитного ноля <1,1)4 Г. Использовалась U-oOpa ;ная катушка при следующих гюследочатепьносгях: частичное насыщение (PS). двойное зхо (DE) и инверсия-восстановление (IR).Оценивались изображения ,в решенные как по TI. так и по Г2.

Методшчй вшзкополыкж маиштно-ргнтнансной томотрафш: opianon трудной ттолосте. MPT начинали с выполнения ipex пристрелочных томограмм в сат шальной проекции в последовательности I'S, в режиме 'II ( I R - 250 мс. ТЕ - 40 мс). Ориент ирами для выбора оптимальных поперечных срезов служили: бифуркация трахеи, главные бронхи и крупные сосуды средостения. Затем производили томот рафиропание в поперечной проекции в последовательности I'S в режиме TI (ТН - 500 мс. ТЕ - 35 мс). позволявшей получить 7 срезов. Предварительная зона интереса выбиралась по данным клпнико-рентгенологического исследования. Критерием выбора являлись: локализация опухоли и путей ее метастазирования во внутри! рудные ЛУ. а также предположительного поражения органов и структур средостения. При необходимое! и этот объем МРТ дополнялся получением изображения изучаемого обьекта в одной или обоих продольных проекциях (фронтальной и сагигалыюй). Полипроекционное сканирование позволяло изучать интересующие структуры в оптимальных плоскостях.

Для дифференциальной диагностики опухолевою узла с ателектазом, обструктивньтм пневмонитом. плевральным выпотом, а также для выявления инвазии клетчатки средостения использовали последовательность IR с TR - 1000 мс, TI -100, 200 и 300 мс, ТЕ - 80 мс в одном из наиболее информативных срезов.

При периферических опухолях сканирование дополнялось Т2 взвешенными изображениями в последовательности DE для изучения дистрофических процессов в узле. Кроме того, этот режим позволял разграничить опухолевый узел с ателектазом и обструктивным пневмонитом и клетчаткой средостения. При подозрении на

распространение опухоли на трудную стенку исследование выполнялось я последовательности по протрамме Т2 ('¡'К - 2(Н)()мс, ТЕ - 60 мс).

Ретулыаты исследования и их обсуждение.

Предложенная методика иизкопольной МР'Г позволила оценить местное распространение рака лет кого и провести дифференциальную диагностику основного, сопутствующих процессов и нормальных тканей.

Сравнительное изучение интенсивности сигнала при различных последовательностях от опухоли, ателектаза, обструктивного пкезмонита, плеврального ныпога, увеличенных внутригрудных ЛУ, медиастннального и подкожного жира, стенок бронхов и сосудов и мышц грудной стенки по разработанной нами качественной градации у ЗК больных показало, что возможно провести дифференцировку этих состоянии. За критерии высоко!! интенсивности сигнала было принято изображение подкожной жировой клетчатки, отсутствие сигнала - темная зона рядом с изображением грудной полости. Перепады яркости сигнала между этими критериями относились к средней и низкой интенсивности его.

Взвешенные но Т1 изображения не несли информацию, позволяющую дифференцировать патологические процессы в грудной полости. МР томограммы, взвешенные но Т2 в последовательности 1)Е, давали возможность различить опухоль, даюшую средне- и иизкоинтененвный сигнал, ателектаз и обстругстявный пнезмонит, имеющие высокопнтеисизный сигнал. Плевральный выпот с эысоколктексивным сигналом не отличим от обструктивных осложнен!!;; опухоли, но хорошо разграничивался с последней. Использование последовательности ¡К с Т; - 200, 300 ис гаг,ке позволило отдифференцировать вышеуказанные процессы. Кроме того, отмечалось хорошее отграничение плевральной жидкости. При 'П - 200 мс опухоль имела низкоинтенсивный сигнал и отсутствие ею, ателектаз и жидкость -высокоингенсивный сигнал. При Т! - 300 мс опухоль видна со среднсннгемснйнмм

сигналом, а обе трутннные процессы и плевральный выпот не давали сигнала. Ьыло отмечено также, что Т2 взвешенные изобоажения и изображения, полученные с помощью последона ¡елыюст и 1К с 41 - 100, 200 и 300 мс, давали возможность визуализировать дег енера I ивные процессы, происходящие в опухолевом узле.

Установленные,возможности низкопольной МРТ позволили определять границы опухопп на фоне вторичных ишенений, применяя дополнительные программ!,! в ¡оно интереса (Г){I и 1К). Меюды, основанные на рентгеновском шлученип. не все! ла способны по плотности различать ателектаз, пневмонию, опухолевый узел (Ловяпш Е.В. и соавт.. 19К7: Позмогов Л.II. и соавт., 1992; Портной Л.М. и соавг.. 1944: Петрова Г.А., 1995). С помощью низкопольной МРТ фоне ателектаза и обетрук1 ивното пневмонита контуры опухоли были визуализированы в 97,7" с. случаев, чю указывало на преимущества этого метода в оценке размеров узла.

Отличием 01 существующих программ МРТ в проведенном исследовании грудной полости было доказано и обосновано использование на нмзкопольных аппаратах последовательности с Т1 - 100, 200 и 300 мс, которая ранее л ш диагностики распространения рака лет кого не использовалась. Изображения полученные в этой последовательности, оказались информативными в он раниченин опухоли от окружающих здоровых и патологических тканей, имеющих одинаковый пс интенсивности сигнал на Т1 взвешенных изображениях, полученных с помощыс последовательности Р5.

МР признаки метастатического поражения были изучены у 75 больных. Ни томограммах, взвешенных по Т1 и Т2, ЛУ визуализировались в виде конгломеративны* образований, дающих сигнал высокой и средней интенсивности. Наилучше! последовательностью для оценки пораженных внутригрудных ЛУ оказалась Р8 т режиме Т] как наименее чувствительная к движениям и дающая более четкую картину г контраст с медиастинальной жировой клетчаткой.

Птучаемын ml-Iод не уступал КТ в выявлении ннутригрудпой лимфаденоиаши, что показываш пмчеиня чувствительности, специфичности и точности метода: 91,1"о, 95,8',1 и 9.3,7".I к m иетстпенно. Величины 'них поката гелей находились на верхней траинпе разброса их щачений для МРГ и К'Г (ч\ne i ви телыюсть - - 46"», специфичность - <0 - 98"п), приводимые рашичнымн исследователями (Niaitini N. cl al, !9f'5; Musset IJ. et al, 1987; Coulomb M. et al. 1987: lîiichon P. Y. et al, 1989; l.u G.. 1989; Ciisci R. et al, 1990; Geron G. et al. 1990; Castoldi M., 1991: Webb W. et al, 1992). Высокие шачення этих показателей в группе больных обьяснялись более выраженной степенью поражения внутригрудных ЛУ среди обследованных. Фактор "Ni" был выявлен у 16'<> больных, в то время как "Nj" - у 57,3% и "Ni" - у 24"п. Это полностью соответствовало представлению о возрастании возможностей КТ и МРТ в выявлении пораженных ЛУ при увеличении выраженности ннутригрудной лимфаденопатии (Courant L. et al ,1990).

При сравнении КТ и МРТ (табл. I) было отмечено некоторое превосходство последнего метода в выявлении пораженных метастазами ЛУ, хотя различия оказались недостверными (р>С,"5). Эю преимущество возникло за счет лучшей визуализации субкарииальной, аортопульмоналытой и трахеобронхиалыюй зон. Опенка производилась по изображениям, полученным в поперечной и в дополнительных продольных плоскостях. Это подтвердило правильный методический подход к проведению низкополыюй МРТ больным раком легкого.

Среди увеличенных 77 ЛУ, удаленных на операции, метастазы отсутствовали в 19,5" л случаев. Истинпоположительные признаки рака были установлены в 72,7% удаленных ЛУ, ложноположительные - в 19,5% за счет обнаруженной в них гиперплазии и ложноотрицателытые - в 2.6" с. Из этих данных следует, что нпзкогюльная МРТ фактически обнаруживала лишь увеличение ЛУ, не устанавливая его природу. Интоксикационное, воспалительное или метастатическое увеличение ЛУ давали одинаковый по интенсивности сигнал. Выла также обнаружена зависимость

между выявлением метастазов в ЛУ и стадиями шбоисвлшя. При ШЬ н IV стадиях рака |,<чо чаще находили метастазы й увеличенных ЛУ, чем при И и ШД (О,Ж) и 1,1)0 пропы 0,67 н 0,65 соответственно).

Таблица I

Выявление увеличенных ьдутритрудных лимфатических узлов с помощью МРТ и К Г (п-35) х2— 1,0693 ¡i>0,(I5

Лимфатические узлы Маркировка MPT KT

Параграхеальные 2R,I.;4R,L 16(0,50) 14(0,44)

Аорюгтульмоналыгые 5 7(0,22) 4(0,13)

Преиазалыше (передние меднасгиналыгые) 6 5(0,16) 6(0,19)

Суокарннальные 7 25(0,78) 21(0,66)

Параззофаг еальиые 8,9R,L 6(0,19) 5(0,16)

Трахеоброихиалытые I0R.L 17(0,53) 14(0,44)

Бронхонульмотгальные 1 IR,L 30(0,94) 30(0,94)

Таким образом, низкопольная МРТ, выполняемая по предложенной методике, обладала примерно такой же результативностью при выявлении метастазов в ЛУ, как и КТ. Небольшое преимущество ее было отмечено при оценке субкарннальных, аортипульмопальных и трахеобронхиальных ЛУ.

Анализ результатов низкополыюй МРТ у больных с I - II стадиями раки подтвердил низкие возможности метода в выявлении узлов в легком менее 15 мм сстешарных и более мелких бронхов, что отмечали ранее другие исследователи (I.ayer G., Kaik G.van, 1990; Doppinan J.I... et al, 1991; Gamsu G., 1992; Senielka ll.C. et al 1992).

Mi l' имела наибольшее значение при раке легкого, соответствующего стадии Т: н Г), т.е. когда требовалось установить распространение опухоли на анатомические ( фукгуры средостения и грудную стенку. Используя признаки инвазии и принцип ид

ч'теппч, пычвченнче при Ml'Г, мани были рмчеленм. vii^iiicmm и нтутены M Г нрншакн. Прямые пртчтпки харакюрп imp , ni m'tiocp.vu о>с>.нмй переход oiiyvvh на npiriei личине анатомические структуры " pi '"«•чшищи. на выяитсичи ее ч чятпп |к тих ¡рудной г (емки или кземпике средостения, вп\т риГронхиопло. а со- ке I"формация крмшых бронхов и сосудов вплоп. до полной ампутации прилетающей к iiim опухолью. ')|и i имттто1-т ипвапщ средостения были установлены п 1С> гчучаях 21".). сосудов - в 2') (ЗХ,7'\). бронхов - и 52 (Ь1)'1..) и i рудной стенки - я 5 (i\7"..). К «ч'пениым MI' симптомам были отнесены: притекшие опухоли к средостению и ■рудной стенке более 3 см, утолщение прилетающей к узчу плевры и наличие л.к'окоип тенсивно! о стн шита от нее, отсутствие темной почоски (непораженная тпевра) .тежду опухолью и средостением или трудной стенкой, жидкость в плевральной полости та стороне поражения. Псе но предполагало потможносп. инвазии. Их выявит иносшельно сосудов в 15 случаях (20"..), средостения - в 36 (48°о) и грудной стенки - и 13 (44" и). Сопоставление у больных с косвенными симптомами с операционным татериалом выявило наличие инвазии в 57% случаев. Прямые же признаки инвазии юлтпердштсь на операции в 100"о случаев. Изучение МР симптомов распространения щухолевото процесса и разделения их на две группы (прямые п косвенные) имело начение для точного стадирования рака и оценки операбельности больных.

Применение MPI' для решения ряда задач может быть предпочтительнее, чем ГГ. Последний метод в ряде случаев не может визуализировать локальную инвазию редостения из-за небольшой разницы в плотности между ней и узлом. Применение ополнительных МРТ последовательностей: IR с TI - 100 мс и DE в режиме Т2 -озволяло обнаружить опухоль в клетчатке средостения. Правильное использование азличных проекций и правильная интерпретация МР симптомов инвазии обеспечили ыявление этого поражения с чувствительностью 90%.

МРТ имеет преимущество перед другими неиньазивными методами лучевой диагност! ки в оценке поражения медиастиналышх и крупных легочных сосудов (Gel'tei W., 1990; Gamsu G., 1992). В норме хорошо виден просвет сосуда iu-за огстутствия сш нала от быстротекущей крови, которая хорошо коитрастнруегся с ярким сигналом ог сосудистой стенки (Rinck Р.А. et al, 1995). Опухолевое поражение изменяло просвет сосуда от сужения до полной ампутации его. У 32 больных была выявлена инвазия опухолью 44 различных сосудов. Она выявлялась при МРТ чаще, чем при КТ (0,54 против 0,28, табл. 2). Чувствительность низкопольной МРТ была ПК" о, а КТ - 66"".

Таблица 2

Частота поражения сосудов, выявленных с помощью МРТ и КТ у 35 больных

раком легкого (f=3 х!=2,59 р>0,05)

Сосуды средостения и легких КТ Методы МРТ

Легочная артерия 4(0,11) 8(0,23)

Легочная вена 1(0,03) 5(0,14)

Аорта 1(0,03) 3(0,08)

Верхняя полая вена 4(0,11) 3(0,08)

Всего 10(0,28) 19(0,54)

В литературе приводятся противоречивые данные о возможностях МРТ и ее преимуществе перед КТ в диагностике инвазии грудной стенки (Gremier Ph. et al, 1989; Brichon P. eí al, 1989; Coulomb M. et al, 1992; Winer - Murani H. et al, 1993; Padovani 13. el al, 1993). Этот вид местного распространения в исследовании встретился с частота!" 0,13, с разнообразной симптоматикой. Выявлялись как прямые, так и косвенны; признаки. Значительная инвазия визуализировалась достаточно легко при выявленш узла в мягких тканях грудной стенки. Наилучший контраст узла с мышцами достигало па Т2 взвешенных изображениях в последовательности PS даже при небольшие поражениях. Другие симптомы прорастания были отнесены к косвенным. Otcvtctbiu

IS

темной полоски мо.кл) yvioM и i pyaiioii стенкой, утлнтение плевры с наличием пысокоинтеисивного tin нача or нее и плевральная жидкость на стороне поражения пчеча двоякую трактовку. От вызывалось или инвашнным ростом опххоли, или реактивным тимененнем плевры. При сравнении с операционным материалом у 'чш-них с косвенными признаками инвазии фудной стенки она подтвердилась в 75% с ч ,чаев.

Ilikiim образом, нткополы'ая МРТ является ценным диагностическим методом, i'Оладакицим рядом достоинств. Он универсален в тиучепии различных peí ионов i рудной полости и патологических процессов в них, т.к. отсутствуют ограничения в применении необходимых проекции. С помощью Ml'1 можно определить границы опухолевого узла, обычно плохо выявляемые другими методами диагностики из-за присоединения вторичных изменении. МРТ эффективна в обнаружении инвазии анатомических структур средостения и грудной стенки первичной опухолью. Она имеет неостюримт,ie преимущества перед KT в диаптостике вовлечения в оиухоченый процесс крупных сосудов средостения и одинаковые возможности п выявлении Hiiyipin рудной лимфаденопагии.

К недостаткам ничкополыюй МРТ можно отнести невозможность получения четкого изображения нормальной легочной ткани и недостаточно высокое пространственное разрешение, не позволяющее выявлять малые формы раки .четкого Одиночные умеренно увеличенные вцутригрудные Л У не всегда определялись. Как н трутне лучевые методы диагностики, МРТ неспособна провести лифференцнровку иттерплазии ЛУ от их метастатического поражения, что встретилось в 19,5% случаев "реди удаленных ЛУ.

Место МРТ в комплексном обследовании больных раком легкого определяется :е возможностями. Исследование показало наибольшую ее эффективность при II и III атипических стадиях заболевания, установленных по результатам обычного

рентгенологического н бронхолог ического обследования больною. Применение низкополыюй МРТ у больных уточнило стадию заболевания в 24"i> случаев . КТ и МРТ не являлись конкурирующими методами лучевой диагностики. Некоторые задачи они решали с одинаковой результативностью, например, выявление внутригрудной лимфаденопатии. Оба метода существенно дополняли друг друга: КТ лучше оценивала структуру легочной ткани, а МРТ имела преимущества в обнаружении распространенности рака легкого на крупные сосуды средостения и легких, плевру и грудную стенку.

Совпадение результатов КТ и МРТ в большинстве случаев, а также выявленные преимущества и недостатки их определили последовательность применения методов. МРТ следует исззользовать в основном после КТ, когда необходимо оценить состояние крупных сосудов или уточнить сомнительные данные КТ. Результативность низкопольной МРТ зависит от правильного проведения методики исследования, предложенной в данной работе.

Выводы

1. Низкопольная магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики распространенности рака легкого на средостение и грудную стенку. Этот метод исследованзгя должен быть включен в программу комплексного лучевог обследования больных с целью более точного установления клинической стадии заболевания.

2. Разработанная методика проведения магнитно-резонансной томографии легких и средостения, включающая в себя различные программы получения изображения и применение разных проекций в зависимости от изучаемого объекта, позволяет получить достаточную информацию о внутригрудной лимфаденопатии и распространенности первичной опухоли.

3. Послелонл r l'iiMine применение основных триграмм чат мнтно резонансной тмотрафии в сочетании с noi чедовагельно! п.'.- "пн'-.рсня - восс: ,ин тление" даег тмможпость дифферент! р. >ва г т. oinxoib. .и геыаз. обе I рук т пвнын пнекчоннт, жидкость и нормальные 1 канн.

■). Установлены прямые и косвенные маг ни i ио-резонансные симптомы распространения первичной опухоли на прилежашие бронхи, анатомические структуры ip'.Moi г 01 г и я, плевру и трудную стенку. Об иннашн следует судить только по прямым при ниткам: внтуалшация опухоли, расположенной внугрибронхиально пли около крупных бронхов и меднастпнальных сосудов средостения (сужением или ампутацией последних), в клетчатке средостения, в тканях грудной оенкп и в потвонках.

5. Маыгишо-резопансная томотрафия наиболее эффективна при обследовании Зольных раком легкого с 11 - III стадией заболевания, установленной но клинико-1ЧЧП гсноло| нческим и бронхологпчеекпм признакам. В этих условиях МРТ имеет тередко решающее значение при определении операбельноеги опухоли.

Практические рекомендации

1. Мат нитно-резонансную томографию с низким магнитным полем 1елесообраэно применять в пульмонологических отделениях, занимающихся (ирург ическим и консервативным лечением рака легкого для определения стадии шболевання. резектабельности опухоли и прогноза течения болезни.

2. В схеме комплексного лучевого обследования магнитно-резонансную -омографию следует применять в целях уточненной диагностики распространения шухолевого процесса в грудной полости после рутинного рентгено-бронхологпческого тсследования и КТ в случае противоречивых данных последней.

3. Магнитно-резонансную томографию рекомендуется применять во всех случаях тодозрения иа инвазию сосудов или грудной стенки.

Список- опубликованных работ но теме диссерышш

1. Ультразвуковая томография средостения в сталировашш рака Jiei кого '/ Вопросы онкологии- 1992.-'Г.5, N5. - С.57К-585.

Соавт.: Е.Н.Ловягин, К.О.Кузнецов, A.A.Носков.

2. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагносшке распространенности рака легкого на средостение // Современные достижения в медицинской радиологии: Научно-практическая конференция, посвященная 75-ле1ин основания институ [ а. - С.-Петербург, 1993. - С.42 43.

Соавт.: 1С.О.Кузнецов.

3. Диагностика поражения средостения при раке легкого с помощью нткопольной МРТ // Новые медицинские технологии в области лучевой дпапюсшки. лучевой терапии и интервенционной радиологии: Научно-пракгнческая конференция молодых специалистов, посвященная 100-летию открытия лучей Ренпена.-С.-Петербург, 1994. - С.28-29.

4. Новые технологии в диагностике распространенности и сгадирования рака дет кого // Новые технологии в радиационной медицине: Научная конференция, посвященная 100-летию открытия лучей Рентгена.-С.-Петербург, 1995. - С.44-46.

Соавт.: Е.В.Ловягпн, П.Д.Литвинов, К.О.Кузнецов.

5 Ни жопольная MP-томография при раке легкого // Новые технологии е радиационной медицине: Научная конференция, посвященная 100-легню ожрытия лучей Рент гена.-С.-Петербург, 1995. - С.49-50.

Соавт.: Н.В.Ловяпш, Л.А.Тютнн.

6. Значение компьютерной, магшпно-резонансной и ультразвуковой томографии к диагностике распространенности рака легкого на средостение // Вестник ренпенолопш и радиологии. - 1996. -N1. - С.24-29.

Соавт.: П.В.Лоиягнн, П.Д.Лигвннов, К.О.Кузнецов.

7. Опенка распространения рака jiei кото на < редс. reime и em крупные прукпрм с номопп.ю жпкоттомыюто МР-томографа // Праг- ппс< mre ociioni.i теории п практики семенной медицины: 11а\"1но-ирлкпг1еская конф; ренпня. •■ f '.-11етер5\ рт, \'>90. • (_'..Vi. Coant.: I:.R Ловят шт.