Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении язвенных форм посттромбофлебитической болезни

На правах рукописи

МЕНЯЙЛЕНКО ОКСАНА ЮРЬЕВНА

Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении язвенных форм посттромбофлебитической болезни

14.00.27. - Хирургия 14.00.44. - Сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №3 (зав. кафедрой академик АИН РФ, д.м.н., профессор В.М.Лисиенко) ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (ректор академик РАЕН, профессор А.П.Ястребов), на базе МУ ГКБ №7 г.Екатеринбурга, отделение гнойной хирургической инфекции (гл.врач А.А.Дорнбуш, зав. отделением В.Е.Барышев).

Научный руководитель:

академик АИН РФ, доктор медицинских наук, профессор

ЛИСИЕНКО В.М.

Официальные оппоненты:

академик АИН РФ, доктор медицинских наук,

профессор МАКАРОВА Н.П.

кандидат медицинских наук ХМЕЛЬНИКЕР СМ.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет (г.Москва)

Защита состоится « <2*? » 2004 г. в РР~0О часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.102.01 при ГОУ ВПО УГМА Минздрава России ( 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 5а)

Автореферат разослан « » ^.Л-еХХ/'Э-Ооа.., 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинский наук, профессор Руднов В.А.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

• БЖ - биологические жидкости

• БР - бороздки

• ЖК - жидкие кристаллы

• ЛТ - лазеротерапия

• НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

• ОИЧ - определение индивидуальной чувствительности

• ПК - пластинчатые кристаллы

• ПМ - поляризационная микроскопия

• ПТБ - посттромбофлебитическая болезнь

• ПФ — пушистые формы

• РСПС - разобщение сафено-поплитеального соустья

• РФ - рефрактометрия

• СД - скелетные дендриты

• СФД (м, с, к) - сферодендриты (малых, средних, крупных размеров)

• ТД - тонкие дендриты

• ТЯ - трофическая язва

• ХВН - хроническая венозная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Трофические язвы венозного генеза среди многочисленных заболеваний нижних конечностей занимают особое место. Это проблема остается одной из актуальных в современной хирургии. Посттромбофлебитическая болезнь является причиной возникновения трофических дефектов в 14% в общей этиологической структуре язв нижних конечностей (по данным академической группы В.С.Савельева, 2001, 2002). В возрасте старше 65 лет частота возникновения венозных трофических язв возрастает в 3 раза, достигая 3-6% (А.И.Кириенко, Л.И.Богданец, 2001,2002). Почти 40% этих больных становятся инвалидами (Р.П.Аскерханов, 1979; Н.К.Войтенок, 1989).

Больные с этой патологией являются постоянными, порой пожизненными посетителями поликлиник и хирургических отделений. ТЯ (как проявление декомпенсации заболеваний вен нижних конечностей) отличаются от обычных ран малой тенденцией

склонностью к рецидивам - до 47,3-69,8% в год при консервативном лечении (Л.И. Богданец, 2002; В.Я. Васютков, 1999; Г.Д.Консантинова, 2001), что является важной медицинской проблемой.

Не смотря на то, что к настоящему времени предложено около 300 различных методов лечения данного заболевания (В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, 2002), остается ряд нерешенных проблем, связанных с большим числом осложнений и рецидивов ТЯ. Это явилось основанием для разработки комплексных методов лечения, в которых значительное место отводится консервативной терапии.

В последние годы в комплексном лечении этого вида патологии с успехом применяются оптические квантовые генераторы с лазерным излучением низкой интенсивности, которое обладает комплексным, уникальным биологическим воздействием на живую ткань. (О.К.Скобелкин, 1985; L.Goldman, 1986; Н.Ф.Гамалея, 1989; И.М.Байбеков, 1991; В.И.Козлов, 1993; TJ.Karu, 1997,1999; А.В.Гейниц, 2002 и др.). Имеется множество работ о применении лазеротерапии при ПТБ с ТЯ (А.А.Вишневский, 1973;

A.Н.Веденский, 1986;Н.Ф.Гамалея, 1989;В.И.Елисеенко, 1992; В.Е.Илларионов, 1992; В.И.Козлов, 1993; В.Л.Васютков, 1999 и др.), где в целом дается положительная оценка этого вида лечения, но остается и ряд нерешенных проблем. А именно, не решены вопросы о преимущественном применении определенного вида лазерного излучения (местно) в зависимости от состояния. ТЯ и окружающих тканей. Не проведены исследования по изучению сравнительной эффективности различных видов лазерного излучения при язвенных формах ПТБ. Кроме этого не достаточно доказательных работ, в которых уделяется должное внимание вопросам определения индивидуальной чувствительности к НИЛИ. Все предложенные методы дозирования лазерного излучения, кроме способа Н.А.Лысова (1986) и Л.Я.Супрун (1989), являются громоздкими и неудобными для использования в лечебной практике (методики Б.И.Элькиной (1993), Е.Г.Ефимовой (1992), Д.Р.Ракитиной (1987), С.П.Гладких (1994),

B.М.ГримОлатова (1995), А.А.Миненкова (1993), С.М.Зубковой (1991).

Существующие лабораторные методы, кроме цитологического исследования, не дают оперативной информации о динамике воспалительного процесса. Поэтому поиск новых, объективных методов контроля за динамикой патологического процесса и за эффективностью проводимого лечения, а также улучшение качества жизни больных с ТЯ являются особенно актуальными.

С этой точки зрения, представляют интерес методики субклинического уровня. Совершенно новым в понимании течения патологического процесса у больных с язвенными формами ПТБ является изучение морфологии жидких кристаллов биожидкостей организма (В.МЛисиенко, Р.И.Минц, 1982; С.Н.Шатохина, 1997, 2001; В.Н.Шабалин, 2001): влияния на них луча лазера, взаимосвязи динамики воспалительного процесса с изменением данных структур. Исследования по определению значимости ЖК-статуса БЖ организма начались в нашем Областном центре лазерной хирургии в 1982г. В настоящее время особенно перспективным и значимым направлением является изучение синергизма НИЛИ и лекарственных препаратов, в частности исследование взаимодействия лазерного излучения с местно применяемыми фармакологическими препаратами. Данные исследования включены в раздел фундаментальных исследований отраслевой научно-исследовательской программы МЗ РФ № 29: «Разработка физико-химических основ патогенеза, диагностики, профилактики и лечения заболеваний человека», от 12.05.00 г.

В настоящий момент нет единого мнения по тактике лечения язвенных форм ПТБ. Известно, что радикальная коррекция нарушенного венозного кровотока является патогенетически оправданной (В.С.Савельев, А.И.Кириенко, Г.Д.Константинова, П.Г.Швальб, Е.ГЯблоков, 2001,2003). Но открытая несанированная ТЯ является противопоказанием для радикального оперативного лечения. Известно, что использование луча лазера ускоряет эпителизацию или санацию трофических дефектов нижних конечностей, и это должно способствовать расширению показаний к оперативному лечению язвенных форм данного заболевания, особенно в старшей возрастной группе.

Таким образом, большая распространенность среди населения трофических язв нижних конечностей венозного генеза, значительное число пациентов с запущенными, осложненными формами заболевания, упорство течения язвенного процесса, склонность его к рецидивам, недостаточная эффективность консервативной терапии, а также высокий процент инвалидизации, свидетельствуют о необходимости поиска новых и оптимизации имеющихся методов диагностики и лечения данной патологии.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни с использованием в комплексном лечении, низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1) Изучить в клинике особенности течения раневого процесса и динамику основных синдромов ХВН при язвенных формах ПТБ под влиянием различных видов НИЛИ. и определить наиболее эффективные методики чрескожного применения лазера в зависимости от местного статуса.

2) Определить значимость, биофизических методов исследования» в диагностике выраженности воспаления, мониторинге патологического процесса и контроле за эффективностью лечения больных с венозными ТЯ.

3) Изучить преимущества индивидуального подбора доз НИЛИ рефрактометрическим методом перед усредненными показателями длительности экспозиции в ускорении сроков эпителизации трофических дефектов.

4) Изучить синергизм НИЛИ с куриозином, как наиболее эффективным местноприменяемым препаратом в лечении ТЯ венозного генеза.

5) Решить вопрос о расширении показаний к оперативному лечению у больных с язвенными формами ПТБ, в т.ч. в старшей возрастной группе..

Научная новизна Впервые дана сравнительная оценка эффективности местного (на область ТЯ) применения инфракрасного и красного лазерного излучения, а также их последовательного использования у больных с ПТБ.

Обоснована значимость биофизических методов исследования (ПМ и

РФ) в диагностике стадии воспаления, мониторинге патологического процесса и контроле за эффективностью лечения пациентов с венозными ТЯ, в том числе с применением лазера.

Доказаны преимущества индивидуального подбора дозы НИЛИ перед усредненными показателями» времени экспозиции у больных с язвенными дефектами при ПТБ.

Впервые изучено влияние луча лазера на местно применяемый препарат «Куриозин» у пациентов с декомпенсированными формами ХВН.

Обосновано расширение показаний к хирургической коррекции венозного кровотока у больных с ТЯ при ПТБ, в том числе у лиц старшей возрастной группы.

Практическая значимость исследования

1) Предложен дифференцированный подход к применению определенного вида лазера (с ОИЧ) при чрескожном способе в зависимости от состояния трофического дефекта и окружающих тканей нижних конечностей.

2) Показана значимость биофизических методов (ПМ и РФ) в диагностике степени воспаления, мониторинге патологического процесса и в оценке эффективности проводимого лечения при наличии открытыхТЯ при ПТБ.

3) Дана оценка эффективности комплексного лечения с НИЛИ как по клиническим параметрам: эпителизации язвенного дефекта, купированию основных синдромов ХВН (болевого и отечного), так и по результатам цитологического исследования.

4) Предложена и исследована последовательность применения НИЛИ и местноприменяемого препарата «Куриозин».

5) Разработан клинико-диагностический алгоритм при язвенных формах ПТБ, который позволяет сочетать консервативное лечение и оперативную коррекцию венозного кровотока в зависимости от состояния трофической язвы и окружающих тканей, а также изменений венозного русла.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование НИЛИ в комплексном лечении больных с язвенными формами ПТБ сопровождается более выраженным эпителизирующим

эффектом, санацией кожного дефекта, регрессом отека и купированием болевого синдрома, чем при традиционной консервативной терапии.

2. Лазерное излучение низкой интенсивности в инфракрасном диапазоне спектра показано при: 1 и 2 стадии раневого (язвенного) процесса, выраженной индурации, пигментации и отеке нижних конечностей, значительном болевом синдроме; в красном диапазоне спектра - при 3 стадии раневого процесса; при этом наиболее эффективной является методика последовательного применения данных видов лазеров.

3. ПМ и РФ сыворотки крови могут быть использованы в диагностике стадии воспаления, мониторинге патологического процесса и в оценке эффективности проводимого лечения.

4. ОИЧ сыворотки больного к конкретному виду лазерного излучения является более эффективным для заживления / санации ТЯ и купирования основных синдромов ХВН по сравнению со стандартизованными методиками лазеротерапии.

5. Использование «Куриозина» имеет преимущества по сравнению с традиционными местноприменяемыми фармакологическими препаратами. Комбинация из последовательного применения НИЛИ и данного препарата дает еще более выраженный лечебный эффект.

6. Разработанный клинико-диагностический алгоритм лечения открытых ТЯ при ПТБ позволяет расширить показания к оперативной коррекции измененного венозного кровотока, в т.ч. в старшей возрастной группе.

Формы внедрения Предложенный метод дифференцированного применения НИЛИ в комплексном лечении больных с ТЯ венозного генеза с учетом ОИЧ внедрен в практическую работу Областного центра лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики, отделения гнойной хирургической инфекции, физиотерапевтического отделения МУ ЦГБ №7 г. Екатеринбурга, используется в преподавании при прохождении специализации врачей по циклу «Лазерная медицина» и при обучении студентов на кафедре хирургических болезней № 3 ГОУ ВПО УГМА Минздрава России. На

разработанные способы лечения больных с декомпенсированными формами ПТБ с использованием НИЛИ получены уведомления Роспатента о положительном решении формальной экспертизы по заявкам на изобретения:

1. Уведомление - о положительном результате формальной экспертизы от

09.12.2002 г. по заявке 2001130912/17(053118) «Способ диагностики заболеваний вен нижних конечностей» от 26.11.2002г. на изобретение (соавт. Лисиенко В.М., Миронов Е.В.);

2. Уведомление о положительном результате формальной экспертизы от

24.02.2003 г. по заявке 2001131542/07(065310) «Способ, лечения заболевания вен нижних конечностей с использованием препарата «Куриозин» от 09.02.2003 г. на изобретение (соавт. Лисиенко В.М., Миронов Е.В., Фасахов И.И., Тимофеев B.C.).

Апробация работы Основные положения диссертации представлены: на 53,54,55 научных конференциях студентов и молодых ученых ГОУ ВПО УГМА МЗ РФ (Екатеринбург, 2000, 2001; 2002 г.г.); на заседаниях Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (ноябрь 1999 г., февраль 2002 г.); на 2-й Областной конференции «Лазерные технологии в медицине» (Екатеринбург, ноябрь 1999 г.); на Международной конференции «Экономика и медицина» (Москва, ноябрь 1999 г.); на 2-м Международном конгрессе «Лазер и здоровье,99» (Москва, декабрь 1999 г.); на региональной конференции «Медико - техническая интеграция в Уральском регионе» (Екатеринбург, март 2000 г.); на конференции «Новое в лечении трофических язв венозного генеза» (Екатеринбург, июнь 2000г.); на 2 международной научно-технической конференции РУО АИН РФ «На передовых рубежах науки и инженерного творчества» (Екатеринбург, сентябрь 2000 г.); на 13-й международной конференции. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, сентябрь 2002 г.); на российской конференции «Современный подход к лечению хронической венозной недостаточности и артериальной патологии» (Екатеринбург, май 2003 г.).

Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 440 источников, из них: 309 - отечественные и 131 - иностранные.

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 258 страницах, иллюстрирована 130 таблицами, 55 диаграммами и 18 рисунками. Прилагаются акты по патентам о положительном решении формальной экспертизы и акты внедрений результатов исследований в работу МУ ЦГБ№7 г.Екатеринбурга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика групп и методы исследования Работа представляет собой анализ результатов лечения 355 больных с открытыми ТЯ при ПТБ, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургической инфекции МУ ГКБ№7 г. Екатеринбурга (гл. врачи -В.И.Протасов и А.А.Дорнбуш, зав. отделением - В.Е.Барышев), в клинике хирургических болезней №3 ГОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Областном центре лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики-(зав. - проф. В.М.Лисиенко) в 1998 - 2002 г.г.

В возрастной структуре преобладали лица пожилого и старческого возраста, они составили 72,4 %. Средний возраст пациентов - 63,02 + 2,7 г. Абсолютное большинство составляли женщины (76,3%). Работающих лиц было 32,1%, на группе инвалидности находились 42,5% пациентов, на пенсии - 2 5,4%. А намнез заболевания (после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей) составил в среднем 21,14 +1,3 г., при этом - 47,6% больных имели давность заболевания до 10 лет. Наличие язвы в течение 1 года было зафиксировано лишь у 1/4 больных, у остальных - был отмечен многолетний язвенный анамнез. 89,86% пациентов многократно находилось на лечении в хирургических стационарах города, но при этом число больных с отсутствием рецидивов ТЯ составило очень небольшой процент, а именно -только около 1/4 всех пациентов. Пациенты с декомпенсированными формами ХВН зачастую имеют осложненный аллергологический анамнез

(А.В.Покровский и др., 1979; А.Н.Веденский, 1986; Г.Д.Константинова и др., 1988; В.Я.Васютков и др.,1993; Е.Г.Яблоков и др.,1999; В.С.Савельев и др., 2001). Так, только у 25,1 % наших больных не было аллергических реакций. У остальных - встречались все разновидности аллергии, вплоть до отека Квинке (4,8%) и аллергического шока на различные препараты (5,1%).

Изменения местного статуса были следующими.

Для достоверности оценки полученных результатов, мы разделили все трофические дефекты в зависимости от размеров на 3 группы: малые (диаметр менее 6 см), средние (6-10 см) и большие (более 10 см), в последнюю группу были включены и циркулярныеТЯ. При этом большинство составили малые кожные дефекты (65,6%), а каждый восьмой больной имел обширный (большой или циркулярный) трофический дефект. Динамический контроль площади ТЯ осуществляли методом компьютерной планиметрии. С этой целью контуры язвы переносили на прозрачную пленку. Затем это изображение сканировали и обрабатывали с помощью специального программного пакета AVTOCAD, который используется для измерения площади фигур неправильной формы. Чаще трофические дефекты локализовались на одной нижней конечности - 80,6%, но при этом у 17,1% больных это были множественные язвы. ТЯ как наиболее тяжелая степень выраженности ХВН возникает на фоне значительных нарушений микроциркуляции: при этом наличие одновременно пигментации и липодерматосклероза у наших больных было отмечено в 70,1% случаев, паратравматических повреждений кожи (в виде дерматита, варикофлебита и экземы) - в 43,1% наблюдений.

Для исследования степени бактериальной обсемененности и выраженности воспалительной реакции на поверхности ТЯ нами были использованы цитологические и бактериологические методы. Цитологические исследования проводились на базе патолого-анатомического отделения МУ ГКБ №7 г.Екатеринбург, зав.-И.С.Гусева). Для изучения цитологической структуры отпечатков язв применялся метод Покровской -Макарова (1942). При этом у 57,2% больных были выявлены признаки

воспалительной реакции, у 39,7% - воспалительно - регенераторной и только у 3,1% пациентов при поступлении имелся регенераторный тип цитологической реакции.

Бактериологические исследования' выполнялись по стандартной методике на базе бактериологической лаборатории МУ ГКБ№7 г.Екатеринбург, зав.- И.С.Гусева. При этом было установлено, что в большинстве случаев в области язвы и прилежащих кожных покровов-имеется поливалентная микробная флора. При этом выявлено, что у 186 (52,11%) больных имеются ассоциации микроорганизмов: наиболее часто это микробные совокупности стафилококков и эшерихии - в 20,6%, а также ассоциации 3-4 культур - в 16,6% случаев.

В общей популяции из 355 больных с декомпенсированными формами ХВН 268 (75,5%) человек лечились консервативно, 87 (24,5%) пациентов были прооперированы.

Группа пациентов, получавших консервативное лечение (268чел.), была разделена на 2 подгруппы в зависимости от местноприменяемых фармакологических препаратов:

• 193 больным рекомендуемая консервативная терапия была-дополнена стандартными местноприменяемыми средствами, используемыми в зависимости от стадии раневого процесса: на 1 стадии - мази «Ируксол», «Левомеколь», «Левосин», на 2 стадии,

- «Солкосерил-гель», «Актовегин».

• 75 пациентам местно использовался препарат «Куриозин», при этом в 35 случаях он применялся в изолированном виде по методике рекомендуемой фирмой-изготовителем, а в 40 случаях

- на область ТЯГ дополнительно воздействовали НИЛИ. Исследования» выполнялись с целью изучения синергизма лазерного излучения» и местноприменяемого препарата «Куриозин».

Подгруппа больных, получавших консервативную терапию со стандартными местноприменяемыми препаратами (193 чел.), была разделена

следующим образом. 164 пациентам дополнительно на область язвенного дефекта применялось НИЛИ (основная группа). В группу сравнения вошли 29 пациентов, которым проводилась традиционная консервативная терапия.

Для оценки эффективности различных видов НИЛИ при лечении венозных ТЯ больные (164 чел.) были разделены на 3 сопоставимые группы:

• 30 пациентов получали инфракрасное излучение посредством полупроводникового лазерного аппарата («УЗОР»).

• 73 больным было применено видимое излучение красной области спектра при помощи гелий-неонового лазера.

• 61 пациент получал последовательно инфракрасное, а затем красное лазерное излучение в зависимости от стадии-воспалительного процесса и состояния окружающих тканей.

ЛТ в основной группе назначали на 2-3 день пребывания больных в стационаре и проводили на проекцию расположения ТЯ. Инфракрасное лазерное облучение осуществлялось с помощью аппарата «УЗОР» с частотой 600-1500 Гц, длиной волны 0,88-0,91 мкм. В качестве источника когерентного монохроматического красного света (гелий-неоновый лазер) нами использовалась терапевтическая лазерная установка «ЛГ-75» с мощностью луча на выходе 20 мВт. Облучение проводили ежедневно расфокуссированным лучом с длиной волны 0,63 мкм и плотностью мощности 0,4-0,5 мВт/см2 с расстояния 50 см. Разовая и суммарная доза облучения в среднем равнялись соответственно 24 и 240-360 Дж. При значительных размерах язвенного дефекта поле воздействия лазерного луча увеличивали (без изменения его мощности) за счет применения специальной линзы, разработанной в нашей клинике, которая позволяет максимально охватить поверхность язвы.

Для улучшения качества лечения больных с язвенными формами ПТБ нами применялась оперативная коррекция измененного венозного кровотока. При этом хирургическое лечение было проведено 87 больным, из них:

• 52 больным с незажившими ТЯ после курса ЛТ операция выполнялась спустя 3-4 месяца в плановом порядке.

• 35 пациентам хирургическая коррекция проводилась после курса традиционной консервативной терапии (без ЛТ).

Критериями, использованными для оценки эффективности ЛТ, были следующие: жалобы больного, динамика местных проявлений воспалительного процесса, оценка скорости эпителизации трофических дефектов, динамика изменений бактериологических и цитологических параметров, а также динамика биофизических показателей.

Биофизические исследования сыворотки крови проводились для решения задачи определения значимости поляризационно-оптических свойств ЖК БЖ организма в диагностике степени воспаления, мониторинге и контроле эффективности лечения при ТЯ при ПТБ. Данные исследования выполнялись в Областном центре лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики (руководитель - академик АИН РФ профессор, д.м.н. В.М. Лисиенко, научный сотрудник - к.м.н. Е.В.Миронов).

Нами были изучены следующие биофизические параметры: 1. Морфология жидких кристаллов биологических жидкостей (сыворотки крови). Данные параметры исследовали методом поляризационной микроскопии, разработанным на кафедре прикладной биофизики УГТУ-УПИ, согласно классификации текстур, предложенной Р.И.Минцем, Е.В.Кононенко и др. в 1982 г.

Для определения значимости поляризационно-оптических свойств сыворотки крови:

• в диагностике степени воспаления - нами изучены образцы крови 50 больных с открытыми ТЯ при ПТБ, взятые при поступлении пациентов в хирургический стационар, в сравнении с образцами сыворотки крови здоровых людей (ими являлись 15 кадровых доноров ГЦК «Сангвис»);

• в мониторинге (динамике) патологического процесса - были

исследованы образцы крови 29 больных с язвенными формами ПТБ, получавших традиционное консервативное лечение; • в контроле за эффективностью лечения - были изучены образцы крови 79 пациентов с открытыми ТЯ при ПТБ, при этом часть из них (29 чел.) получала традиционную консервативную терапию, а у 50 пациентов консервативное лечение было дополнено НИЛИ. 2. Показатель преломления (ПП среды определяли методом РФ с помощью рефрактометра типа «Аббе» марки ИРФ-45, ИРФ-454БМ, RL-3 (разрешающая способность прибора 2x10), методом двойной призмы Аббе. По изменению ПП сыворотки крови мы определяли и индивидуальную чувствительность к ЛТ, т.е. продолжительность сеанса облучения по методике, предложенной в нашем центре проф.

B.МЛисиенко, совместно с Р.И.Минцем, С.А.Скопиновым,

C.В.Яковлевой (УГТУ-УПИ) в 1982 г.

Для оценки эффективности ЛТ с ОИЧ было проанализировано течение заболевания у 103 больных с язвенными формами ПТБ, получавших в комплексном лечении местно только один вид лазерного излучения:

• 30 пациентов получали инфракрасное излучение, из них - 14 больных -по стандартным дозировкам, 16 - по индивидуальным;

• 73 пациента получали красное лазерное излучение (гелий-неоновый лазер), из них - 30 по стандартным дозировкам, 43 - по индивидуальным.

Полученные данные сравнивались с изменением ПП сыворотки крови в группе больных (п=29), получавших традиционное консервативное лечение без НИЛИ (группа сравнения), и в группе контроля, состоящей из потенциально здоровых людей.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью надстройки «Пакет анализа», входящий в состав электронных таблиц MS Excel. Использовались методы описательной статистики с определением критерия Стьюдента для оценки достоверности различий между средними величинами и многофакторного дисперсионного анализа с вычислением критерия Фишера для проверки гипотезы о сходстве средних

значений двух и более выборок, принадлежащих одной и той же генеральной совокупности. Изменения считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полноценные методы обследования и адекватная тактика лечения декомпенсированных форм ХВН могут быть применены только в условиях хирургического стационара. При этом появление в арсенале флебологов ультразвуковых методов исследования, позволяет достоверно диагностировать стадию тромботического процесса, выраженность изменений стенок и клапанного аппарата вен нижних конечностей, нарушение венозного кровотока (Р.Я..Абдуллаев и др., 1993; В.Ю.Богачев, 1999; Е.П.Яблоков и др., 1999; Т.В.Алекперова, А.И.Кириенко и др.,2003). Но роль этих методов в контроле за динамикой местного патологического процесса при реканализованной форме ПТБ невысока. Неудовлетворенность имеющимися способами диагностики степени воспаления и мониторинга патологического процесса послужила поводом для поиска новых методов. С этой целью мы воспользовались биофизическими методиками: ПМ и РФ, а в качестве универсальной БЖ организма была изучена сыворотка крови. В нашей клинике исследования в данном направлении проводились и ранее при ряде хирургических заболеваний. При ТЯ венозного генеза их значимость не была изучена.

Исследование ЖК-статуса сыворотки крови при поступлении у больных с открытыми ТЯ на фоне ПТБ методом ПМ позволило выявить морфологические особенности, которые заключались в увеличении количества и многообразия разновидностей ЖК в острой стадии заболевания, что достоверно отличало их от образцов сыворотки крови практически здоровых лиц. ЖК не являются специфическим маркером воспалительного процесса при каком-либо заболевании (В.М.Лисиенко, Р.И.Минц, 1982; С.Н.Шатохина,1997; В.Н.Шабалин,2001), но четко отражают наличие его как такового. Особенностью ЖК-статуса сыворотки больных с язвенными формами ПТБ явилось наличие преимущественно дендритных форм, а

именно: сферодендритов крупных размеров (75%); тонких (61%) и скелетных дендритов (43%); дендритных бороздок (33%) {табл.1).

Таблица 1

Наиболее значимые ЖК- структуры сыворотки крови здоровых лиц и . _ больных с язвенными формами ПТБ_

Кодировка -структур • Контрольная группа 01=15) Больные с ТЯ при ПТБ (п=50

Среднее значение, усл.ед. Частота проявления признака, % Среднее значение, усл.ед. Частота проявления признака, %

СФДм 0,18+0,27 17 1,73+0,71» 49

СФДс 0,18+0,41 17 1,15+0,51* 56

СФДк 0 - 0,91+0,74* 75

тд 0 - 0,88+0,59* 61

сд 0 - 0,42+0,62* 43

БР 0 - 1,25+0,42* 33

Примечание: * - различия показателей достоверны (р<0,05).

Изучение сыворотки крови больных с ТЯ при ПТБ методом РФ позволило установить, что при поступлении изменение ПП сыворотки крови характеризуется достоверным повышением его значения в острой стадии воспалительного процесса, а именно до 1,3488+0,00041 опт.ед. относительно 1,3473+0,0005 опт.ед. в группе здоровых лиц (р<0,01) (табл.2). Соответственно, этот факт является достоверным признаком воспаления.

Таблица 2

Динамика ПП сыворотки крови у больных с ТЯ при ПТБ_

Сроки определения ПП

При поступлении 1-2 сут. 6-7 сут. 13-14 сут При выписке

Традиционное -лечение (без Н11ЛИ) (N=29) 1,3488 + 0,00041* 13451+ 0,0008* 13452 + 0,0008 13458 + 0,0009 13459 + 0,0012

Контрольная группа(без НИЛ II) (N=15) 1,3471 + 0,0005 13473 + 0,0005 13473 + 0,0005 13473 + 0,0005 13473 + 0,0005

Примечания: *-различия показателей достоверны в сравнении с контролем (р<0,05).

Эти данные указывают на то, что биофизические методы исследования БЖ организма (ПМ и РФ сыворотки крови) являются высокоинформативными лабораторными методами в диагностике наличия воспалительного процесса, а особый морфологический состав (наличие преимущества дендритных форм) является характерным для ПТБ.

Так же, как видно из таблицы 2, при изучении изменений ПП

сыворотки крови в динамике заболевания установлено, что с 1-х суток у больных с традиционной консервативной терапией наблюдалось достоверное снижение ПП с 1,3488+0,00041 опт.ед. до 1,3451+0,0008 опт.ед. (р<0,05). На этом же уровне его значение сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. То есть, не смотря на клинический регресс местных воспалительных явлений к 13-14 суткам, сохранялось снижение ПП сыворотки крови по сравнению с практически здоровыми лицами (р<0,05), что может отражать незавершенность воспалительных процессов в ходе лечения.

Кроме изучения изменений ПП в группе больных, получавших традиционную консервативную терапию, проводилось и исследование ЖК-статуса сыворотки крови в динамике заболевания. При этом обнаружены следующие изменения (табл. 3).

Таблица 3

Динамика наиболее значимых ЖК-структур сыворотки крови больных

с ТЯ при ПТБ, получающих традиционную консервативную терапию (п=29)

Колировка структур При поступлении усл. ед. 7 сут. 14 сут.

СФДм 1,73+0,71 1,46+0,36 1,12+0,46

СФДс 1,15+0,51 0,84+0,17 0,34+0,52*

СФДк 0,91+0,74 0,77+0,51 0,45+0,36

тд 0,88+0,59 0,78+0,38 0,21+0,32*

сд 0,42+0,62 0,38+0,51 0,20+0,27

БР 1,25+0,42 1,04+0,42 0,69+0,37

Примечание:

* -различия в показателях на 14 сут. t равнении с показателями на 1-е и 7-е сут. достоверны (р<0,05).

В результате проводимого лечения в образцах крови на 7 сутки отмечалось наличие тех же структур с общей тенденцией к уменьшению их количества. На 14 сутки было отмечено достоверное снижение количества сферодендритов средних размеров до 0,34+0,52 усл.ед. (р<0,05) и тонких дендритов до 0,21+0,32 усл.ед (р<0,05). Достоверных отличий в количестве других структур обнаружено не было.

Таким образом, в сыворотке крови больных с ТЯ при ПТБ в процессе лечения на субклиническом уровне установлено уменьшение количества ЖК-структур, что наряду с другими лабораторными исследованиями может быть использовано как в диагностике наличия воспалительного процесса, так и в

мониторинге его динамики. При этом традиционное консервативное лечение данной категории больных не обеспечивает полной коррекции нарушений ЖК-статуса и восстановления ПП сыворотки крови до нормальных значений в процессе регресса местных воспалительных явлений. Эти данные на субклиническом уровне позволяют судить о незавершенности воспалительных процессов и требуют включения в комплекс лечебных мероприятий дополнительных методов с целью повышения эффективности проводимого лечения. В связи с вышеизложенным, применение НИЛИ в комплексном лечении больных с ТЯ при ПТБ является оправданным.

Изучение влияния лазерного излучения на динамику размеров язвенной поверхности и выраженность основных синдромов ХВН (на клиническом уровне) выявило следующее.

Местное применение НИЛИ позволило добиться более эффективных результатов, чем при традиционном консервативном лечении. Это проявлялось выраженным анальгезирующим (болевой синдром купирован в 100 случаях из 164 (60,97%) и противоотечным эффектом (регресс отека был достигнут в 93 случаях (56,71%), а также значительными регенераторным действием лазерного излучения. В конечном итоге, к завершению комплексного консервативного лечения, включающего НИЛИ, добиться заживления ТЯ нижних конечностей удалось в 74 случаях (45,12%), без НИЛИ - только у 17,4% больных (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Результаты лечения

Сравнивая действие различных видов лазерного излучения при язвенных

формах ПТБ, мы установили следующее. При использовании полупроводникового лазера на первый план выходит значительный противовоспалительный эффект. Так, в результате лечения с применением данного вида лазера в 18 случаях из 30 (60,0%) удалось купировать отечный синдром; в 19,02 раза увеличить число пациентов с отсутствием раневого экссудата из трофической язвы и в 8,5 раз увеличить количество больных, у которых боль в ране отсутствует, в сравнении с красным лазером в те же сроки. При использовании гелий-неонового лазера, имел место выраженный стимулирующий грануляционный эффект данного вида излучения: к 14 сут. была достигнута эпителизация ТЯ в 27 случаях (36,99%) из 73, а регенераторный тип цитологической реакции имел место еще у 34 больных (46,57%) - в отличие от применения полупроводникового лазера, где эти цифры составили соответственно 5 (16,67%) и 19 (63,33%) случаев. Таким образом, НИЛИ в инфракрасном диапазоне спектра наиболее эффективно' при: 1 стадии раневого (язвенного) процесса; а НИЛИ в красном диапазоне спектра - при 2 стадии раневого процесса. Таким образом, последовательное применение данных видов лазеров (инфракрасного, а затем красного НИЛИ) в зависимости от стадии раневого процесса, состояния трофического дефекта и окружающих тканей является, соответственно, наиболее эффективным.

Исследование ЖК-статуса сыворотки крови больных с ТЯ при ПТБ в динамике заболевания было проведено в двух группах: основную - составили пациенты с применением в комплексе лечения ЛТ; в группу сравнения вошли больные с традиционным консервативным лечением (без НИЛИ) (табл. 4).

При этом на 7 сутки в основной группе исчезали ПК, СД и ПФ. В группе сравнения в эти же сроки отмечалось наличие тех же структур с общей тенденцией к уменьшению их количества.

На 14 сутки в основной группе наблюдалось уменьшение процесса структурообразования и имелась тенденция перехода от структур типа дендритов к структурам типа ЖКЛ, при этом дополнительно исчезли ТД и ЛК. В группе сравнения в образцах сыворотки крови имело место исчезновение ПК, ЛК и МФ, а также было отмечено достоверное снижение

Таблица 4

Динамика наиболее значимых ЖК-структур сыворотки крови в ходе

Кодировка структур Группа контроля усл.ед. (N=■15) ТЯ при ПТБ при посту пле НИИ (N-79) Сравниваемые группы

7сут. 14сут.

с НИЛИ (N=50) традиционное лечение (N=29) с НИЛИ (N=50): традиционное лечение (N=29)

ПК 0 0,13+0,21 0* 0,09+0,26 0** 0**

СФДс 0,18+0,41 1,15+0,51 0,41+0,39* 0,84+0,17 0,40+0,42** 0,34+0,52**

ТД 0 0,88+0,59 ОД 1+0,49* 0,78+0,38 0** 0,21+0,32**

СД 0 0,42+0,62 0* 0,38+0,51 0" 0,20+0,27

ПФ 0 0,49+0,61 0* 0,35+0,38 0** 0,32+0,25

Примечание: * - различия в показателях на 7 сут. в сравнении с показателями при

поступлении достоверны (р<0,05); ** - различия в показателях на 14 сут. в сравнении с показателями при поступлении

достоверны (р<0,05).

количества СФДс и ТД (р<0,05). Достоверных отличий в количестве других структур обнаружено не было.

Таким образом, проведенные биофизические исследования показали, что при использовании ЛТ на область ТЯ в динамике заболевания отмечается более быстрое исчезновение или уменьшение количества ЖК-структур по сравнению с образцами сыворотки крови больных, получавших традиционную консервативную терапию. По данным результатов исследования получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 09.12.200 2 г.

Изучение ПП ЖК сыворотки крови больных с ТЯ при ПТБ методом РФ установило следующее (рис.1).

Использование ЛТ в комплексе лечебных мероприятий у данных больных, в сравнении с традиционным консервативным лечением, сопровождается нормализацией ПП сыворотки крови уже к 6-7 суткам и составляет 1,3475 + 0,0006 опт.ед.

Полученные субклинические данные были подтверждены и результатами клинико-биофизических параллелей. При этом выявлены следующие закономерности.

В 1-ую фазу- фазу расплавления некротических масс и очищения от них трофического дефекта (1-е 3 сут.) - клиническая картина довольно характерна: отекшие, инфильтрированные ткани; обширная зона индурации и пигментации; кожный дефект с некротическими массами и значительное количество раневого отделяемого. Этой клинике соответствует следующая биофизические данные: максимальное количество крупных ЖК (дендритов) в сыворотке крови {фото 1).

Фото 1. 1 фаза - фаза расплавления некротических масс.

Во 2-ю фазу - фазу пролиферации соединительно-тканных элементов с формированием грануляционной ткани (3-12 сут.) - клиника другая: купируются воспалительные явления, ТЯ очищается, появляются активные грануляции, меняются и данные биофизической картины: практически в 2 раза уменьшается количество ЖК в сыворотке крови и их размеры (преобладают мелкие множественные кристаллы) {фото 2).

Фото 2. 2 фаза - фаза пролиферации соединительно-тканных элементов

В 3-ю фазу - фазу эпителизации клинически мы имеем зажившуюТЯ, по данным биофизических показателей - незначительное количество мелких ЖК в сыворотке крови {фото 3)

Фото 3. 3 фаза - фаза эпителизации

Таким образом, использование биофизических методов (ПМ и РФ) является эффективным и может применяться как прогностический способ определения направления течения воспалительного процесса.

Определение ПП играет важную роль также и при ОИЧ к лазерному излучению, что в свою очередь обеспечивает получение более результативных показателей при лечении ТЯ.

Включение ЛТ с ОИЧ (в инфракрасном диапазоне) в комплексное

консервативное лечение ТЯ при ПТБ позволяет добиться «отличных» (эпителизация) и «хороших» (уменьшение язвенной поверхности более 50%) результатов уже к 14 суткам от начала лечения у 15 больных (93,75%); а стандартной ЛТ - только у 7 пациентов (50,0%) (диаграмма 2).

При этом применение ЛТ с ОИЧ в 2,1 раза эффективнее (быстрее) купирует болевой синдром, хотя в свою очередь, с середины курса консервативной терапии обладает одинаково выраженным противоотечным действием в сравнении с ЛТ, проводимой по стандартным методикам.

Включение ЛТ с ОИЧ (в красном диапазоне спектра) в комплексное консервативное лечение ТЯ при ПТБ позволяет добиться к 14 суткам эпителизации ТЯ у 22 (51,16%) больных, а стандартная ЛТ - у 10 (33,33%) {диаграмма 3).

Купирование основных синдромов ХВН также происходит быстрее по сравнению со стандартизованными методиками ЛТ, а именно: болевого синдрома - в 1,4 раза, отечного - в 1,2 раза уже с 7 сут. от начала комплексной терапии.

Таким образом, проведенные исследования позволили определить преимущества индивидуального подбора доз НИЛИ рефрактометрическим методом перед усредненными показателями длительности экспозиции, что проявлялось в ускорении сроков эпителизации трофических дефектов и купировании основных синдромов ХВН.

Важным вопросом является изучение синергизма НИЛИ с местно применяемым препаратами. Лазерное излучение оказывает влияние на лекарственные вещества, наносимые на поверхность ТЯ. Мы исследовали результаты применения различных комбинаций НИЛИ и препарата «Куриозин». Использование данного препарата как после проведения сеанса ЛТ, так и до него позволяет добиться эпителизации ТЯ в одинаковом проценте случаев, а именно, в 40,0% («отличный» результат) (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения_

НИЛИ + «Куриозин» + Традиционная

Результаты лечения «Куриозин» НИЛИ (группа. консервативная,

(динамика ТЯ) (основная группа) сравнения) терапия•

Кол-во % Кол-во % Кол-во < %

Эпителизация 16« 40,00 14 40,00 5 17,24

Уменьшение > 50% 19 47,50! 10 28,57 8 27,591

Уменьшение <50 % - 5 12,50 11 31,43 11 37,93

Нет динамики .» - - 5 17,24

Итого: ■ 40 100 35 100 29* 100*

Примечание: * - показатели достоверны в сравнении с традиционной консервативной терапией (р<0,05).

Но при этом применение комбинации «НИЛИ, а затем «Куриозин» приводит к значительному увеличению и «хороших» результатов (уменьшение ТЯ в два и более раз) - до 47,5%. Таким образом, максимального эффекта в уменьшении размеров язвенной поверхности удается добиться при применении местно сначала НИЛИ, а затем наложения повязки с препаратом «Куриозин» на фоне медикаментозной терапии ПТБ.

Противовоспалительный (противоэкссудативный эффект) при использовании комбинации «НИЛИ, а затем «Куриозин» в 1,51 раза выше, чем при первоначальном применении препарата, а затем лазера, и в 4,5 раза выше, чем при использовании традиционной консервативной терапии.

В результате последовательного местного применения сначала НИЛИ, а затем данного препарата удается полностью купировать болевой синдром в 82,5 % случаев, что в 4,79 раза превосходит аналогичный эффект как в группе сравнения, так и в контрольной группе (консервативная терапия,).

При использовании комбинации «препарат «Куриозин» + НИЛИ» противоотечный эффект в 5,8 раза превосходит аналогичный показатель при традиционном консервативном лечении, а при предварительном облучении ТЯ данный показатель увеличивается в 8,3 раза.

Таким образом, при- однотипной консервативной терапии ПТБ использование местно последовательности «лазерное излучение, а затем препарат «Куриозин» является более эффективным, чем применение данного лекарственного вещества до сеанса НИЛИ.

Изучение эффективности различных способов лечения декомпенсированных форм ПТБ подтвердило, что только хирургическая коррекция венозного кровотока является патогенетически оправданной (В.Я.Ва-сютков и др,1999; Е.Г.Яблоков и лр.,1999:В.С.Савельев и др.,2000) (табл. 6).

Таблица б

Результаты оперативного и консервативного лечения_

Оперативное Консервативное

Результат лечения лечение лечение

(трофическая язва) Кол-во % Кол-во %

эпителизация 48 55,17 5 17,24

уменьшение более 50% 33 37,93 8 27,59

уменьшение менее 50% б 6,90 11 37,93

ТЯ не изменилась - - 5 17,24

Итого: 87 100 29 100

Как видно из табл.6, эпителизация ТЯ при оперативном лечении была достигнута в 48 (55,17%) случаях, при консервативной терапии - только в 5 (17,24%).

Таким образом, использование хирургической коррекции

измененного венозного кровотока при открытых ТЯ нижних конечностей при ПТБ на примере 87 больных, позволило суммарно в 2,08 раза увеличить количество «отличных» (эпителизация язвенного дефекта) и «хороших» (уменьшение его более 50%) результатов по сравнению с традиционным консервативным лечением (диаграмма 4).

Купирование основных синдромов ХВН также происходит активнее при оперативном лечении: купирование болевого синдрома - в 4,6 раза, отечного (резорбция внутри- и межтканевой жидкости) - в 12,3 раза.

Для доказательства более быстрого выраженного регресса воспалительного процесса при хирургическом способе лечения мы исследовали динамику цитологической реакции на поверхности ТЯ. При этом противовоспалительный эффект, согласно ее изменению, оказался гораздо более высоким, чем при использовании только фармакологических препаратов (табл. 7).

Таблица 7

Характер цитологической реакции.

Характер цитологической -реакции - 1 сутки 7 сутки 14 сутки

Оперативное лечение Консервативное лечение Оперативное лечение■ Консервативное лечение Оперативное лечение• Консерва тивное лечение

П % П % П % П % П % п %

воспалительный 54 62,07 11 37,93 2* 2,30 2* 6,90 .* - -

воспалительно-регенераторный 31 35,63 18 62,07 39 44,83 24 82,76 11* 12,64 17 58,62

регенераторный 2 2,30 - - 46» 52,87 3* 10,34 32* 36,78 7* 24,14

ТЯ зажила - - - - - - - - 44* 50,58 5* 17,24

Итого: 87 100» 29* 100 87 100 29 100 87 100 29 100

Примечание: *-в сравнении с 1 сут. различия показателей достоверны (р<0,05)

Как видно из диаграммы 5, при хирургической коррекции регенераторный тип реакции и эпителизация ТЯ суммарно к 14 сут. были выявлены у 76 (87,36%) больных, при консервативной > терапии - у 12 (41,38%) пациентов, что в 2,1 раза ниже, чем при оперативном лечении.

Диаграмма 5. Характер цитологической реакции, 14 сут.

Таким образом, оперативное лечение ТЯ при ПТБ имеет значительные преимущества по сравнению с консервативными методиками..

Но, основываясь на литературных данных (Е.Г. Л блоков и др., 1999; В.С.Савельев и др.,2000; Г.Д.Константинова и др.,2001) и, учитывая тот факт, что лица старше 55 лет составили при нашем исследовании 257 человек (72,39 %), одномоментное радикальное оперативное лечение среди данной категории больных не всегда является выполнимым, в том числе из-за выраженной сопутствующей патологии. Основываясь на изложенных выше результатах консервативного лечения с НИЛИ, мы считаем, что возможность хирургической коррекции может быть достигнута с помощью этапного лечения больных с язвенными формами ПТБ. На 1-м этапе все наши больные получали комплексное консервативное лечение с использованием местно низкоинтенсивного лазерного излучения. Вид лазера определялся состоянием трофического дефекта мягких тканей голеней и длительностью язвенного анамнеза. Параллельно все больные получали терапию, направленную на компенсацию сопутствующей патологии. Целью данного этапа было добиться эпителизации или уменьшения в размерах и санации язвенного дефекта. В последующем, больные продолжали курс консервативной терапии (без

НИЛИ) в амбулаторных условиях в течение 3-х месяцев, даже при зажившей ТЯ. На 2-й этап лечения больные поступали в плановом порядке. Объем оперативного лечения на данном этапе определялся наличием патологических вено-венозных рефлюксов, выраженностью изменений венозной стенки подкожных вен и состоянием глубоких вен нижних конечностей. Любое оперативное пособие больным с ПТБ проводилось только в стадии реканализации в глубоких венах.

Структура выполняемых оперативных вмешательств при язвенных формах ПТБ была следующей. Операцией выбора, как видно из табл.8, являлась операция кроссэктомии (при несостоятельности только изолированно остального клапана) или порционная флебэктомия (при наличии протяженного вертикального рефлюкса до н/3 бедра). Данная операция проводилась, как самостоятельное вмешательство (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), или как этап оперативного лечения (при наличии сочетанных патологических вено-венозных рефлюксов) в большинстве случаев: при отечно-язвенной > форме у 60 больных (93,75%), при варикозно-язвенной форме ПТБ - у 21 пациента (91,30%).

Таблица 8'

- отечно-язвенная форма - варикозно-язвенная форма •

Кол-во % Кол-во %

флебэктомия 39 60.95 И 47.82

кроссэктомия, порционная -флебэктомия 21 32.80 10 43.48

операции на перфорантах 4 6.25 2 8.70

Всего: 64 100 23 100

Оценивая роль НИЛИ в комплексном оперативном лечении язвенных форм ПТБ, можно констатировать следующее. Использование лазерного излучения на дооперационном этапе позволяет подготовить мягкие ткани нижних конечностей к последующей хирургической коррекции и санировать ТЯ, а в ряде случаев и эпителизировать последнюю. Купированный местный

воспалительный процесс и менее выраженные основные синдромы ХВН позволяют расширить показания к радикальному оперативному вмешательству. Следовательно, ЛТ является необходимым этапом для последующей патогенетически оправданной хирургической коррекции измененного венозного кровотока при ПТБ.

ВЫВОДЫ

1. Включение ЛТ в комплексное лечение больных с ПТБ, позволяет уменьшить или. полностью купировать местную воспалительную реакцию, интенсивность и продолжительность болевого синдрома, добиться регресса отечного синдрома, что, в конечном итоге, способствует эпителизации язвенного дефекта в 45,12% случаев в сравнении с 17,24% - при консервативном лечении (без НИЛИ).

2. Наиболее эффективной является комбинация последовательного местного применения вначале полупроводникового, а затем гелий-неонового лазера.

3. Методы поляризационной микроскопии и рефрактометрии являются высокоэффективными в диагностике и мониторинге воспалительного процесса, оценке эффективности лечения больных с декомпенсированными формами ПТБ и являются прогностически значимыми.

4. Использование ЛТ с ОИЧ позволяет еще более ускорить купирование основных синдромов ХВН и эпителизацию ТЯ нижних конечностей, по сравнению со стандартизованными методиками.

5. Применение препарата «Куриозин» является наиболее эффективным после предварительного облучении язвы НИЛИ.

6. Использование этапного подхода позволяет расширить показания к оперативному лечению язвенных форм ПТБ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным с ТЯ при ПТБ показано применение НИЛИ на проекцию ТЯ нижних конечностей как в комплексном консервативном лечении ПТБ,

так и на этапе предоперационной подготовки.

2. Вид НИЛИ должен соответствовать стадии местного воспалительного процесса: инфракрасное лазерное излучение следует использовать при отечных, инфильтрированных тканях нижних конечностей, при наличии обширной зоны липодерматосклероза, выраженном болевом синдроме, а также при обширных трофических язвах голеней с первой стадией раневого процесса (стадией расплавления некротических масс); красный' лазер - наиболее эффективен при поверхностных трофических язвах, с умеренной степенью выраженности отека и слабым болевым синдромом.

3. В комплексном консервативном лечении рекомендуется применение препарата «Куриозин» (местно) при любой стадии воспалительного процесса после предварительного облучения язвенного дефекта НИЛИ.

4. В комплекс обследования больных с язвенными формами ПТБ наряду с другими клинико-инструментальными методами: следует включать биофизические методики (рефрактометрию и поляризационную микроскопию сыворотки крови)-с целью диагностики выраженности воспаления,- мониторинга патологического процесса и контроля за эффективностью лечения больных с венозными Т.Я.

5. После курса комплексной консервативной терапии, включающей НИЛИ; рекомендуется использовать этапную хирургическую коррекцию венозного кровотока, что позволяет расширить показания к оперативному лечению и в старшей возрастной группе. При этом первым этапом при наличии сочетанных рефлюксов, а в ряде случаев (при изолированной несостоятельности остиального клапана; у лиц пожилого и старческого возраста) и окончательным этапом оперативного лечения должна являться операция порционной флебэктомии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Оптимизация лечения больных с трофическими язвами голени при постфлебитическом синдроме // Тезисы докладов к юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКБ СМП, им. Ю.Л.Мартынова «Вопросы

неотложной медицинской помощи». Екатеринбург: ООО Издательский дом «КАЛАН», 1999. С.79-81.

2. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Комплексное лечение венозных трофических язв с применением лазерного излучения // Уральский кардиологический журнал. 1999. № 5. С.

3. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Оптимизация лечения трофических язв при ПТБ // Тезисы, научных работ Международной- конференции «Экономика и медицина». Москва, 1999. С. 14-15.

4. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Комплексное лечение декомпенсированных форм ХВН с применением низкоинтенсивного лазера // Сборник работ 2-го Международного конгресса «Лазер и здоровье - 99». Москва, 1999. С.

5. Lisienko W.M., Menjajlenko OJ. Complex Laser treatment oftrophical ulcers of venous genesis at in postthrombophlebitic syndrome // «11 congress- of the international assotiation for laser and sports medicine». Аргентина, Буэнос-Айрес, март 2000. P. 124-125.

6. Lisienko W.M., Menjajlenko OJ. LASER IN TREATMENT OF TROPHIC ULCERS OF VENOUS AETIOLOGY// «11 congress of the international assotiation for laser and sports medicine». Аргентина, Буэнос-Айрес, март 2000. P. 123-124.

7. Lisienko W.M., Menjajlenko OJ. Biophysical methods of the control by efficiency of laser therapeutics // «11 congress of the international assotiation for laser and sports medicine». Аргентина, Буэнос-Айрес, март 2000.P.121-122.

8. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Новое в лечении трофических язв венозного генеза // Тезисы докладов региональной конференции «Медико-техническая интеграция в Уральском регионе. Екатеринбург: Изд-во НПРЦ «Бонум»,2000. С.7-9.

9. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Терапевтический лазер в лечении трофических язв (ТЯ) венозной этиологии // Труды II Международной научно-технической конференции Регионального Уральского отделения

Академии инженерных наук РФ «На передовых рубежах науки и инженерного творчества». Екатеринбург, 2000. С. 452.

10. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Тактика лечения трофических язв нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни у лиц пожилого и старческого возраста//Журнал «Гедеон Рихтер».2001.С. 14-16.

11. Лисиенко В.М., Аникина Е.В., Меняйленко О.Ю. Значимость оценки статуса жидких кристаллов биожидкостей организма при лазеротерапии у больных хирургического профиля // Материалы Международной Конференции и Научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации-21-22 июня-2001 года «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Санкт-Петербург, 2001.4.1. С.87-89.

12. Аникина Е.В., Васильева Е.А., Меняйленко О.Ю. Прогностическое и диагностическое значение биофизических исследований у хирургических больных // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 57 научной конференции молодых ученых и студентов и годичной научной конференции УГМА. Екатеринбург, 2002.С.15-16.

13. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Комплексное лечение больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей с применением лазерных технологий // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в работе многопрофильной больницы». Абакан, 2003. С. 96-97.

14. Ермолаев В.Л., Шурыгина Е.П., Меняйленко О.Ю. Лечебная тактика при варикофлебите в условиях неспециализированного хирургического отделения // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. №3 . С. 102-103.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА |

С-Пегервук 3

09 «Ю «ет ;

Р -5711

Актуальность проблемы.

Трофические язвы венозного генеза среди многочисленных заболеваний нижних конечностей занимают особое место. Это серьезная проблема, которая не утратила своего значения и остается одной из актуальных в современной хирургии.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей значительно распространена в современном мире. Причинами ее чаще всего являются варикозная и посттромбофлебитическая болезнь. По образному выражению J. van der Stricht (1996), эти болезни явились «платой человечества за возможность прямохождения». В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25 % (Jimenez Cossio J.А., 1995), а венозные трофические язвы встречаются у 2 % взрослого населения индустриально развитых стран (данные экспертов международного общества флебологов, 1997,1998,1999). В России различными ее формами страдают более 35 млн. человек, при этом у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, 1999). Что касается посттромбофлебитической болезни, то она является причиной возникновения трофических дефектов в 14% в общей этиологической структуре трофических дефектов нижних конечностей (В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, Л.И.Богданец, 2001). Таким образом, трофические язвы венозной природы составляют более 70 % от всех язв нижних конечностей (В.С.Савельев и др., 2001). В возрасте старше 65 лет частота возникновения венозных трофических язв возрастает в 3 раза, достигая 3-6% (А.И.Кириенко, Л.И.Богданец,2001). Почти 40 % этих больных становятся инвалидами (Р.П.Аскерханов,1979; Н.К.Войтенок,1989).

Качество жизни больных с венозными трофическими язвами значительно ухудшается. 80 % имеют той или иной степени выраженности болевой синдром (Franks P., Moffatt С., Connolly М.,1994), вследствие чего 74% из них страдают бессонницей (B.Roe и соавт.,1995). В связи с этим у пациентов прогрессирует синдром хронической усталости, что сказывается на социальной активности. Немаловажным является элементарный бытовой дискомфорт: у 90% возникают проблемы с приемом водных процедур и, соответственно, с личной гигиеной; у 78% - имеются затруднения с подбором обуви (B.Roe и соавт.,1995). Возникают также и проблемы общения. Такие больные чаще становятся раздражительными и нелюдимыми, что отражается на их психической сфере (M.Hyland и соавт.,1994). По данным Moffatt С. и соавт. только 3 % больных с трофическими язвами ведут полноценную половую жизнь, что негативно сказывается на семейных отношениях и в 47% случаев приводит к разводам (1992). Приведенные данные свидетельствуют, что венозные трофические язвы становятся причиной не только физических страданий, но и создают серьезные психологические проблемы.

Что касается экономической стороны данного вопроса, то за рубежом общий материальный ущерб в зависимости от социального статуса больного может достигать нескольких тысяч долларов (Mofatt С., Harper Р., 1997). При этом стоимость хирургической коррекции при неосложненной варикозной болезни составляет 500 (Швеция) - 1500 долл. (США). Для лечения ХВН, осложненной трофическими язвами, эти затраты возрастают во много раз. В России на лечение 1 больного с венозной трофической язвой в условиях поликлиники необходимо затратить 120 тыс. руб., а в стационаре - более 150 тыс. руб. (А.В.Романовский, В.Я.Васютков,1999). В большинстве своем, данная категория больных - это люди пожилого и старческого возраста с целым «букетом» сопутствующих заболеваний, требующих постоянного ухода. Поэтому реальные экономические затраты общества еще более возрастают за счет исключения из производства лиц, ухаживающих за больными. Таким образом, венозные трофические язвы являются не только медицинской, но и серьезной социально-экономической проблемой

Больные с этой патологией являются постоянными, порой пожизненными посетителями поликлиник и хирургических отделений представляя «истинный крест хирургов» (С.И.Спасокукоцкий, 1948). Многим больным в связи с «бесперспективностью лечения» вообще отказывают в госпитализации в хирургический стационар, обрекая их на многолетние мучения и лечение в домашних условиях. По образному выражению В.Я.Васюткова, при этом «хозяин должен больше служить своим ногам, чем ноги хозяину» (1993). Трофические язвы (как проявление декомпенсации заболеваний вен нижних конечностей) отличаются от обычных ран малой тенденцией к заживляемости и большой склонностью к рецидивам, что является серьезной медицинской проблемой.

О хронической венозной недостаточности написано огромное количество журнальных статей и десятки диссертаций и монографий. Предложено около 300 методов лечения. Однако остается ряд нерешенных проблем, связанных с относительно большим числом осложнений и рецидивов трофических язв. Это явилось основанием для разработки комплексных методов лечения, в которых значительное место отводится консервативной терапии.

В последние годы в комплексном лечении этого вида патологии с успехом применяются оптические квантовые генераторы (лазеры). Значительный интерес представляет использование лазеров с низкоинтенсивным лазерным излучением, которое обладает комплексным, уникальным биологическим воздействием на живую ткань. Данный вопрос неоднократно обсуждался на многочисленных симпозиумах по лазерологии. Но, не смотря на многолетние изыскания, которые приведены в работах многих авторов, в области положительного влияния луча лазера на течение язвенного процесса при посттромботической болезни

52,57,60,68,83,95,97,116,126,134,170,215,222,242,267,286], остается много нерешенных вопросов в тактике лечения больных с трофическими язвами с помощью оптических квантовых генераторов. Не решены вопросы о виде лазерного излучения в зависимости от состояния трофической язвы и окружающих тканей, длительности заболевания и частоты рецидивов. Не проведены исследования по изучению сравнительной эффективности различных типов лазерного излучения при чрескожном способе. Не уделяется должного внимания вопросам индивидуализированного подхода к дозированию лазерного излучения. Не достаточно доказательны лабораторные методы, применяющиеся для контроля за ходом течения патологического процесса и, соответственно, для оценки эффективности проводимого лечения. С этой целью нами было решено провести исследования по изучению изменений состояния биологических жидкостей организма в динамике патологического процесса и под воздействием различных видов лечения. Исследования по изучению количественного и качественного состава биожидкостей ведутся в нашем Областном центре лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики (руководитель - академик АИН РФ, профессор, доктор медицинских наук - В.М.Лисиенко) в течение последних 20 лет. Значимость биофизических методов в диагностике, мониторинге патологического процесса и в контроле за эффективностью лечения доказана нашими сотрудниками при различных заболеваниях: при механической желтухе (А.П.Пеньков), остром холецистите (Е.В.Запецкий), при остром холангите (Е.В.Аникина), при мастите (В.А.Маслов). Но остается совершенно не изученным состояние биологических жидкостей организма и динамика морфологии жидких кристаллов при заболеваниях венозного сосудистого русла и, в частности, при посттромбофлебитической болезни. Не определена значимость биофизических методов в контроле за динамикой патологического процесса и в прогнозировании течения заболевания при наличии венозных трофических язв. Не доказана значимость использования жидких кристаллов в контроле за эффективностью проводимого лечения, а при этом эффективность лазеротерапии, кроме визуализируемого клинического эффекта, имеет мало объективных доказательств (как лабораторных, так и инструментальных). Поэтому поиск новых методов диагностики, объективных методов контроля за динамикой патологического процесса и за эффективностью проводимого лечения, а также улучшение качества жизни больных с трофическими язвами является особенно актуальным.

Особым аспектом должно быть изучение вопроса взаимодействия луча лазера с местно применяемыми фармакологическими препаратами. В России исследования в этом направлении не велись до последнего времени. Данные имеющихся единичных разработок в области сочетанного действия лазерного излучения и лекарственных веществ свидетельствуют о выраженном положительном эффекте последних. Изучение этого вопроса активно проводится в нашей клинике на базе Областного центра лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики (руководитель - академик АИН РФ, профессор, доктор медицинских наук — В.МЛисиенко) и входит в раздел фундаментальных исследований отраслевой научно-исследовательской программы Министерства Здравоохранения РФ № 29: «Разработка физико-химических основ патогенеза, диагностики, профилактики и лечения заболеваний человека», утвержденной 12 мая 2000 г.

Декомпенсированная хроническая венозная недостаточность дает широкие возможности как для применения новых диагностических, так и лечебных технологий. Без радикальной коррекции нарушенного венозного кровотока, трудно ожидать хороших результатов лечения в плане продолжительности «спокойного» безрецидивного периода. Но открытая несанированная трофическая язва, чаще у пожилого контингента больных -является противопоказанием для оперативного лечения. Поэтому встает вопрос о поиске и необходимости внедрения новых технологий или оптимизации уже имеющихся в комплексное лечение венозных трофических язв, в частности методик лазерного воздействия. Использование луча лазера должно помочь и ускорить регресс воспалительных явлений в области язвенного дефекта и окружающих тканей и нормализацию микроциркуляторных изменений, тем самым добиться в более короткие сроки эпителизации или санации трофической язвы. Это позволит более широко рассматривать вопрос о возможном оперативном лечении язвенных форм ПТБ во всех возрастных группах. Таким образом, лазерное излучение может быть использовано на этапе предоперационной подготовки или как самостоятельный вариант лечения тех больных, кому хирургическая коррекция не показана.

Таким образом, большая распространенность среди населения трофических язв нижних конечностей венозного генеза, значительное число пациентов с запущенными, осложненными формами заболевания, упорство течения язвенного процесса, склонность его к рецидивам, не всегда адекватный патогенетический подход к лечению и недостаточная эффективность имеющихся консервативных методов заставляют вновь обратиться к этой проблеме.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни с использованием в комплексном лечении низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1) Изучить в клинике особенности течения раневого процесса и динамику основных синдромов хронической венозной недостаточности при язвенных формах посттромбофлебитической болезни под влиянием различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения и определить наиболее эффективные методики чрескожного применения лазера в зависимости от местного статуса.

2) Определить значимость биофизических методов исследования в диагностике выраженности воспаления, мониторинге патологического процесса и контроле за эффективностью лечения больных с венозными трофическими язвами.

3) Изучить преимущества индивидуального подбора доз низкоинтенсивного лазерного излучения рефрактометрическим методом перед усредненными показателями длительности экспозиции в ускорении сроков эпителизации трофических дефектов.

4) Изучить синергизм низкоинтенсивного лазерного излучения с «Куриозином», как наиболее эффективным местноприменяемым препаратом в лечении трофических язв венозного генеза.

5) Решить вопрос о расширении показаний к оперативному лечению у больных с язвенными формами посттромбофлебитической болезни, в том числе в старшей возрастной группе.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка эффективности местного (на область трофической язвы) применения инфракрасного и красного лазерного излучения, а также их последовательного использования у больных с посттромбофлебитической болезнью.

Обоснована значимость биофизических методов исследования (поляризационной микроскопии, рефрактометрии) в диагностике стадии воспаления, мониторинге патологического процесса и контроле за эффективностью лечения пациентов с венозными трофическими язвами, в том числе с применением лазера.

Доказаны преимущества индивидуального подбора дозы низкоинтенсивного лазерного излучения перед усредненными показателями времени экспозиции у больных с язвенными дефектами при посттромбофлебитической болезни.

Впервые изучено влияние луча лазера на местноприменяемый препарат «Куриозин» у пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности.

Обосновано расширение показаний к хирургической коррекции венозного кровотока у больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни, в том числе у лиц старшей возрастной группы.

Практическая значимость исследования

Предложен дифференцированный подход к применению определенного вида лазера (с определением индивидуальной чувствительности) при чрескожном способе в зависимости от состояния трофического дефекта и окружающих тканей нижних конечностей.

Показана значимость биофизических методов (поляризационной микроскопии и рефрактометрии) в диагностике степени воспаления, мониторинге патологического процесса и в оценке эффективности проводимого лечения при наличии открытых трофических язв при посттромбофлебитической болезни.

Дана оценка эффективности комплексного лечения с низкоинтенсивным лазерным излучением как по клиническим параметрам: эпителизации язвенного дефекта, купированию основных синдромов хронической венозной недостаточности (болевого и отечного), так и по результатам цитологического исследования.

Предложена и исследована последовательность применения низкоинтенсивного лазерного излучения и местоприменяемого препарата «Куриозин».

Разработан клинико-диагностический алгоритм при язвенных формах посттромбофлебитической болезни, который позволяет сочетать консервативное лечение и оперативную коррекцию венозного кровотока в зависимости от состояния трофической язвы и окружающих тканей, а также изменений венозного русла.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использования низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с язвенными формами посттромбофлебитической болезни сопровождается более выраженным эпителизирующим эффектом, санацией кожного дефекта, регрессом отека и купированием болевого синдрома, чем при традиционной консервативной терапии.

2. Лазерное излучение низкой интенсивности в инфракрасном диапазоне спектра показано при: 1 стадии раневого (язвенного) процесса, выраженной индурации, пигментации и отеке нижних конечностей, значительном болевом синдроме; в красном диапазоне спектра - при 2 стадии раневого процесса, при этом наиболее эффективной является методика последовательного применения данных видов лазеров.

3. Поляризационная микроскопия и рефрактометрия сыворотки крови могут быть использованы в диагностике стадии воспаления, мониторинге патологического процесса и в оценке эффективности проводимого лечения.

4. Определение индивидуальной чувствительности сыворотки больного к конкретному виду лазерного излучения является более эффективным для заживления / санации трофической язвы и купирования основных синдромов хронической венозной недостаточности по сравнению со стандартизованными методиками лазеротерапии.

5. Использование «Куриозина» имеет преимущества по сравнению с традиционными местноприменяемыми фармакологическими препаратами. Комбинация из последовательного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и данного препарата дает еще более выраженный лечебный эффект.

6. Разработанный клинико-диагностический алгоритм лечения открытых трофических язв при посттромбофлебитической болезни позволяет расширить показания к оперативной коррекции и измененного венозного кровотока, в том числе в старшей возрастной группе.

Внедрение результатов исследования

Предложенный метод дифференцированного применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозного генеза с учетом определения индивидуальной чувствительности внедрен в практическую работу Областного центра лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики, отделения гнойной хирургической инфекции и физиотерапевтического отделения МУ Центральной городской больницы №7 г. Екатеринбурга; используется в преподавании при прохождении специализации врачей по циклу «Лазерная медицина» и при обучении студентов на кафедре хирургических болезней № 3 ГОУ ВПО УГМА Минздрава России. На разработанные способы лечения больных с декомпенсированными формами посттромботической болезни с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения получены два уведомления Российского агентства по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТа) о положительном решении формальной экспертизы по следующим заявкам на изобретения:

1. Уведомление о положительном результате формальной экспертизы от

09.12.2002 г. по заявке 2001130912/17(053118) «Способ диагностики заболеваний вен нижних конечностей» от 26.11.2002г. на изобретение (соавт. Лисиенко В.М., Миронов Е.В.);

2. Уведомление о положительном результате формальной экспертизы от

24.02.2003 г. по заявке 2001131542/07(065310) «Способ лечения заболевания вен нижних конечностей с использованием препарата «Куриозин» от 09.02.2003 г. на изобретение (соавт. Лисиенко В.М., Миронов Е.В., Фасахов И.И., Тимофеев B.C.).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 53-й, 54-й, 55-й научных конференциях студентов и молодых ученых ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (г.Екатеринбург, 2000, 2001, 2002 г.г.), на заседаниях Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (ноябрь 1999 г., февраль 2002 г.), на 2-й Областной конференции «Лазерные технологии в медицине» (г.Екатеринбург, ноябрь 1999 г.), на Международной конференции «Экономика и медицина» (г.Москва, ноябрь 1999 г.), на 2-м Международном конгрессе «Лазер и здоровье - 99» (г.Москва, декабрь 1999 г.), на региональной конференции «Медико-техническая интеграция в Уральском регионе» (г.Екатеринбург, март 2000 г.), на конференции «Новое в лечении трофических язв венозного генеза» (г.Екатеринбург, июнь 2000г.), на 2-й международной научно-технической конференции Регионального Уральского отделения Академии инженерных наук РФ «На передовых рубежах науки и инженерного творчества» (г.Екатеринбург, сентябрь 2000 г.), на 13-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (г.Ярославль, сентябрь 2002 г.), на российской конференции «Современный подход к лечению хронической венозной недостаточности и артериальной патологии» (г.Екатеринбург, май 2003г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 10 -в центральной и зарубежной печати.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии Минздрава России (ректор - академик РАЕН, профессор А.П.Ястребов) на кафедре хирургических болезней №3 УГМА, в Областном центре лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики (заведующая кафедрой и Областным центром лазерной хирургии - академик АИН РФ, доктор медицинских наук, профессор В.МЛисиенко), на базе отделения гнойной хирургической инфекции МУ ГКБ №7 (главные врачи -заслуженный врач РФ В.И.Протасов и А.А.Дорнбуш, зав. отделением -В.Е.Барышев).

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 440 источников, из них: 309 - отечественные и 131 - иностранные.

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 255 страницах, иллюстрирована 130 таблицами, 55 диаграммами и 18 рисунками. Прилагаются акты по патентам о положительном решении формальной экспертизы и акты внедрений результатов исследований в работу ГКБ № 7 г.Екатеринбурга.

выводы

1. Включение лазеротерапии в комплексное лечение больных с ПТБ, позволяет уменьшить или полностью купировать местную воспалительную реакцию, интенсивность и продолжительность болевого синдрома, добиться регресса отечного синдрома, что, в конечном итоге, способствует эпителизации язвенного дефекта в 45,12% случаев в сравнении с 17,24% - при традиционном консервативном лечении (без НИЛИ).

2. Наиболее эффективной является комбинация последовательного местного применения вначале полупроводникового, а затем гелий-неонового лазеров.

3. Методы поляризационной микроскопии и рефрактометрии сыворотки крови являются высокоэффективными в диагностике и мониторинге воспалительного процесса, оценке эффективности лечения больных с декомпенсированными формами ПТБ и является прогностически значимыми.

4. Использование лазеротерапии с определением индивидуальной чувствительности позволяет еще более ускорить купирование основных синдромов ХВН и эпителизацию ТЯ нижних конечностей по сравнению со стандартизованными методиками.

5. Применение препарата «Куриозин» является наиболее эффективным после предварительного облучения язвы НИЛИ.

6. Использование этапного подхода позволяет расширить показания к оперативному лечению язвенных форм ПТБ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с открытыми ТЯ при ПТБ показано применение НИЛИ на проекцию язвенного дефекта нижних конечностей как в комплексном консервативном лечении, так и на этапе предоперационной подготовки.

2. Вид НИЛИ должен соответствовать стадии местного воспалительного процесса: инфракрасное лазерное излучение следует использовать при отечных, инфильтрированных тканях нижних конечностей, при наличии обширной зоны липодерматосклероза, выраженном болевом синдроме, а также при обширных трофических язвах голеней с первой стадией раневого процесса (стадией расплавления некротических масс); красный лазер -наиболее эффективен при поверхностных трофических язвах, с умеренной степенью выраженности отека и слабым болевым синдромом.

3. В комплексном консервативном лечении рекомендуется применение препарата «Куриозин» (местно) при любой стадии воспалительного процесса после предварительного облучения язвенного дефекта НИЛИ.

4. В комплекс обследования больных с язвенными формами ПТБ наряду с другими клинико-инструментальными методами следует включать биофизические методики (рефрактометрию и поляризационную микроскопию сыворотки крови) с целью диагностики выраженности воспаления, мониторинга патологического процесса и контроля за эффективностью лечения больных с венозными ТЯ.

5. После курса комплексной консервативной терапии, включающей НИЛИ, рекомендуется использовать этапную хирургическую коррекцию измененного венозного кровотока, что позволяет расширить показания к оперативному лечению и в старшей возрастной группе. При этом первым этапом при наличии сочетанных рефлюксов, а в ряде случаев (при изолированной несостоятельности остального клапана; у лиц пожилого и старческого возраста) и окончательным этапом оперативного лечения должна являться операция кроссэктомии / порционной флебэктомии (бедро).