Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Низкоинтенсивное лазерное излучение в послеоперационном лечении больных с ушитой перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

МУСАЕВА ОЛЬГА МАГСУДОВНА

НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Р.М. Филимонов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Э.М. Орехова Г.Н. Соколова

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

заседании диссертационного совета К. 208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

Автореферат разослан «_» апреля 2005г.

Защита диссертации состоится « 19 » мая 2005г. в.

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЕА Турова

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди проблем современной гастроэнтерологии одно из ведущих мест принадлежит хроническому гастродуодениту (ХГД). Данные литературы убедительно доказывают связь язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с предшествующими им воспалительными изменениями гастро-дуоденальной области, что дало основание выделить первичный хронический гастродуоденит (ПХГД), как предъязвенное состояние (Успенский В.М. 1982, Филимонов Р.М. 1989, Родонежская Е.В. и соавт. 1990, Гроздова Т.Ю. 1990). Согласно современным представлениям в возникновении и развитии ПХГД большое значение имеет нарушение нейрогуморальной регуляции функций желудка и ДПК, в которой участвуют центральная и вегетативная нервная система, подкорковые центры, эндокринные железы, многие гастроинтестиналь-ные гормоны и иммунные регулирующие механизмы, приводящие к нарушению равновесия между переваривающей способностью желудочного сока и защитными механизмами слизистой оболочки гастродуоденальной области (Куртяну Б.Н., Шептулин А.А. 1990, Филимонов P.M. 1990, Чернин В.В. 1994).

Своевременное и эффективное лечение больных ПХГД, имеющего тенденцию к росту и поражению лиц преимущественно молодого и трудоспособного возраста представляет важную медико-социальную проблему (Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. 1994, Чернов В.Н. и соавт. 1997). Благодаря новым эффективным фармакологическим средствам удается достаточно успешно бороться с острыми проявлениями заболеваний гастродуоденальной области. Однако получить хорошие отдаленные результаты лечения при хроническом, рецидивирующем течении болезни, применяя только лишь медикаментозные средства, оказывающие помимо лечебного действия и целый ряд побочных эффектов, удается далеко не всегда. В связи с этим в арсенале применяемых методов лечения ПХГД важное место отводится использованию и фи-

зических факторов (Выгоднер Е.Б. 1987, Филимонов P.M. 1989, Серебряков С.Н. 1993), в том числе - лазеротерапии (Миненков А.А. 1989, Волкова Т.В. 1995, Циммерман Я.С., Попова Н.И. 2000). В последние годы в практике физиотерапии стали широко применять новые типы лазерных аппаратов, обеспечивающих генерацию излучения в импульсном режиме инфракрасного диапазона длин волн (0,8-0,9 мкм), обладающего высокой степенью проникновения вглубь тканей (до 6 и более см), что позволяет осуществлять чрезкожное воздействие на внутренние органы (Миненков А.А. 1989, Илларионов В.Е. 1992, Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г. 1993). Это послужило предпосылкой к использованию данного фактора при лечении ПХГД.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных раскрытию механизмов биологического действия инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения (ИК ИЛИ), единого мнения о них не существует. Наиболее актуальным вопросом является подбор оптимальных параметров лазерного воздействия, особенно патогенетическое обоснование частотных характеристик импульсного лазерного излучения. Изменяя частоту следования импульсов, можно регулировать среднюю выходную мощность излучения, а значит, и дозу энергетического воздействия. Вместе с тем известно, что почти все процессы в организме имеют определенный ритмический характер, поэтому применяемые в лечебной практике частоты должны корреспондировать с эндогенными ритмами. На сегодняшний день существуют предпосылки осуществления новых лазерных технологий, в частности, автоматическое согласование изменений интенсивности лазерного воздействия с ритмом сердечных сокращений пациента (так называемая кардио- или биосинхронизация). В этих условиях достигается максимальное проявление репаративных восстановительных процессов с увеличением содержания и синтеза белка в клетках, усиление микроциркуляции крови и лимфы в зоне воздействия (Козлов В. И. 2001, Москвин С. В. 2003).

Литературные данные по применению ИЛИ в биосинхронизированном (БИО) режиме в гастроэнтерологии малочисленны, носят поисковый характер,

а научно обоснованные оптимальные параметры для применения этого метода в лечении ПХГД и влиянии его на кислотообразующую, кислотонейтрализую-щую функцию желудка и двенадцатиперстной кишки в литературе отсутствуют.

Поскольку на сегодняшний день для воздействия на эти звенья патогенеза широко применяют блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, нам представилось целесообразным изучить возможности комплексного действия фамотиди-на- антагониста гистаминовых рецепторов третьего поколения, наиболее эффективного среди Нг-блокаторов и НЛИ в БИО-режиме на течение ПХГД.

Цель исследования:

Научное обоснование возможности и целесообразности использования низкоинтенсивного лазерного излучения в импульсном биосинхронизирован-ном режиме раздельно и в комплексе с Н2-блокатором гистаминовых рецепторов фамотидином в лечении больных первичным хроническим гастродуодени-том.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние ИК НЛИ В БИО-режиме, как раздельно, так и в комплексе с фамотидином на клиническое течение ПХГД, макроскопическое состояние слизистой оболочки желудка и ДПК.

2. Изучить кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка и ДПК под воздействием ИК НЛИ в БИО-режиме в виде монотерапии и в комплексе с фамотидином.

3. Выявить изменения иммунного статуса у больных ПХГД под воздействием ИК НЛИ в БИО-режиме и фамотидина при раздельном и комплексном применении.

Оценить терапевтическую эффективность ИК НЛИ в БИО-режиме и фамотидина при раздельном и комплексном применении в лечении больных ПХГД по непосредственным и отдаленным результатам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Восстановительное лечение больных ПХГД с использованием лазеротерапии в БИО-режиме, особенно в комплексе с фамотидином приводит к значительному уменьшению или исчезновению клинических проявлений болезни, способствует коррекции нарушений со стороны эвакуа-торно-моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта и макроскопической картины слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК.

2. У больных ПХГД происходит нормализация ранее измененных показателей кислотности желудочного сока, наиболее выраженная в группе комплексного воздействия лазеротерапии в БИО-режиме и фамотидина.

3. Под влиянием лазеротерапии в БИО-режиме, особенно в комплексе с Н2-блокатором - фамотидином отмечается коррекция иммунного дисбаланса у больных ПХГД.

4. Воздействие импульсного ИК НЛИ в БИО-режиме как метода монотерапии, так и в комплексе с фамотидином в лечении больных ПХГД приводит к удлинению сроков ремиссии и уменьшению частоты рецидивов заболевания.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые дано научное обоснование возможности и целесообразности использования метода ИК НЛИ в импульсном биосинхрони-зированном режиме как раздельно, так и в комплексе с фамотидином в лечении больных ПХГД.

Полученные данные расширили представления о механизмах лечебного действия импульсного ИК ИЛИ в БИО-режиме, в частности, выявлены его выраженные обезболивающий, противовоспалительный, регенераторный эффекты. Доказано его преимущество по сравнению с импульсным ИК НЛИ в режиме постоянной (фиксированной) частоты.

Впервые, посредством суточного рН-мониторирования была изучена кислотообразующая, кислотонейтрализующая и эвакуаторно-моторная функции желудка, и их изменение под влиянием НЛИ в БИО-режиме и фамотидина. Установлено, что у больных ПХГД происходит нормализация ранее измененных показателей кислотности желудочного сока, наиболее выраженная в группе комплексного воздействия лазеротерапии в БИО-режиме и фамотидина.

Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние лазеротерапии в БИОрежиме как отдельно, так и в комплексе с фамотидином на макроскопическую картину слизистой и моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта. Проведенные исследования показали, что под влиянием комплексного применения происходило более значительное сокращение сроков ликвидации воспалительных изменений слизистой желудка и ДПК, чем при монотерапии.

В реализации лечебного эффекта разработанного комплекса лазеротерапии в БИО-режиме и фамотидина имеет большое значение их иммуннокорри-гирующее действие, способствующее устранению иммунного дисбаланса у больных ПХГД. Это является важным звеном в формировании пролонгированного эффекта последействия комплексной терапии.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработан патогенетически обоснованный метод лечения больных первичным ХГД с применением НЛИ в импульсном биосинхронизированном режиме раздельно и в комплексе с Н2-блокатором фамотидином. Разработанный метод, ранее не использованный при

данной патологии, способствует устранению клинических проявлений заболевания, нормализации кислотообразующей, кислотонейтрализующей функции желудка и ощелачивающей способности ДПК, ликвидации воспалительных изменений слизистой желудка и ДПК, устранению иммунного дисбаланса, а, следовательно, уменьшению частоты рецидивов заболевания и увеличению сроков ремиссии, что особенно выражено при комплексной терапии.

Метод легко осуществляется с помощью малогабаритного серийного отечественного аппарата «Мустанг-БИО» при небольших временных затратах на процедуру и может быть рекомендован для широкого использования в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Внедрение.

Разработанные методики лечения внедрены в практику работы отдела физиотерапии и отдела заболеваний органов пищеварения Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ, Реабилитационной клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (п. Юдино, Московская область), а также в педагогическую практику Учебно-методического центра при РНЦВМ и К. Подготовлено к печати пособие для врачей «Использование сочетанного действия магни-то- и лазеротерапии у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуо-денальной области» (2004г.) (в соавторстве).

Апробация работы:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РНЦВМ и К. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании методического совета направления реабилитации и физиотерапии РНЦВМ и К МЗ и СР РФ 04 марта 2005 года.

Публикации:

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, методы лечения, использованные в работе и оценка результатов лечения, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследований), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 183 отечественных и 59 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в гастроэнтерологическом отделении Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ проведено обследование и лечение 105 больных ПХГД (67 женщин и 38 мужчин) в возрасте от 14 до 60 лет, в подавляющем большинстве (82,4%) трудоспособного возраста.

Всем больным помимо общеклинического обследования (анализ анамнестических данных, жалоб, типичность болевых точек, общий анализ крови, мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости) проводились специальные методы исследования до и после курса лечения.

С помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», г. Фрязино, Московская обл.), снабженного компьютерной программой обработки полученных данных, проводилось изучение

влияния лечебных факторов на уровень рН в корпусном, антральном отделах желудка, а также нижней трети пищевода и луковице ДГЖ. При анализе рН-грамм учитывали буферное действие пищи и время консумции - время, за которое рНвозвращается к исходному значению после приема пищи.

Макроскопическая картина слизистых оболочек пищевода, желудка и ДПК оценивалась по данным эзофагогастродуоденоскопии. Исследование проводилось панэндоскопом японской фирмы «Олимпус» типа Q-20 по общепринятой методике. В процессе исследования помимо интенсивности окраски слизистых, состояния складок и физиологических сфинктеров, оценивалась распространенность, локализация и выраженность воспалительного процесса, наличие эрозий, налета, слизи. Обращалось внимание на наличие желчи в желудке, указывающей на гастродуоденальный рефлюкс, что позволяло косвенно судить об эвакуаторно-моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Состояние иммунной системы оценивалось по ряду тестов, дающих представление о функциональном состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Количество Т и В-лимфоцитов в периферической крови выявляли по методу М. Gondal et al (1972 г.), основанному на способности Т-лимфоцитов образовывать розетки с эритроцитами барана (Е-РОК). В-лимфоциты в этой реакции не выявляются.

Для идентификации В-лимфоцитов использована методика ЕАС-розеткообразования (ЕАС-РОК), основанная на выявлении рецепторов В- лимфоцитов к СЗ компоненту комплемента. В реакции ЕАС-РОК обычно используются эритроциты быка, нагруженные антителами против данного вида эритроцитов и комплементов (сыворотка крови интактных людей). Учет Е и ЕАС-РОК проводили при помощи фазово-контрастной микроскопии в препарате «раздавленная капля» при увеличении в 400 раз.

Субпопуляционный анализ с определением (индукторов),

Ту-супрессоров (киллеров), Т-нулевых лимфоцитов проводился по методу Ь

Moretta и соавт., 1975. Метод основан на том, что Т- супрессоры характеризуются наличием рецепторов к FC- фрагментам иммуноглобулинов М (Т- лимфоциты). Обогащение суспензии Т- лимфоцитов проводили путем осаждения Е-РОК центрифугированием на градиенте плотности фиколл- верографина (плотность 1,077 г/см2). В интерфазе остаются В-лимфоциты и «нулевые» (недифференцированные) лимфоциты, небольшая часть нестойких Е-РОК. Для повышения стабильности Е-РОК использовали эритроциты барана, предварительно обработанные нейраминидазой. Т- лимфоциты подсчитывали среди выделенных Т- клеток при помощи реакции розеткообразования с эритроцитами быка, нагруженными антителами иммуноглобулинов М или иммуноглобулинов G- класса, полученных после иммунизации кроликов эритроцитами быка.

Для оценки функции лимфоцитов использовалась реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) по Шьютт X; 1987. При постановке РБТЛ стимуляцию тимоцитов проводили с помощью фитогемагглютина (ФГА), так как при этом методе в клеточный цикл вступает более 50% всех клеток. ФГА-это растительный митоген, который избирательно стимулирует Т-клетки в 3-4 дневных культурах лимфоцитов. Метод основан на включении меченого тими-дина. Измерение основано на вторичном вовлечении первично - неактивированных лимфоцитов в реакцию вследствие продукции митогенных факторов (интерлейкинов). Оценивали реакцию при сравнении отношения контрольной и опытной культур (индекс стимуляции).

Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов М, A, G определялось методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini et al (1965) с использованием моноспецифичных сывороток (Нижний Новгород, НИИ эпидемиологии и микробиологии).

Состояние панкреато-билиарной системы оценивалось на основании изучения в крови определенных ферментов. Активность амилазы определяли по унифицированному методу W. Т. Caraway (1999). Активность трипсина и ингибитора трипсина в крови определяли методом В. Т. Erlanger в модификации В. А. Шатерникова (1999). Общий белок определяли унифицированным методом, основанным на биуретовой реакции

основанным на биуретовой реакции диагностическим набором Biocon Diagnostik (Германия). Билирубин определяли унифицированным методом Йенд-рашика-Клеггорна-Грофа диагностическим набором «Диаком Билирубин» (1999).

Статистическую обработку полученных количественных данных проводили по методике с определением средних арифметических значений (М) изучаемых показателей, ошибки средней арифметической (т) и степени достоверности полученных результатов при их сравнении с использованием пакета программ Microsoft Excel PC «Pentium-4» с вычислением t-критерия Стьюдента-Фишера. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05.

Методы лечения

Все больные в зависимости от применения лечебных методик были разделены на 4 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы.

1-ой группе (30 человек) проводилась лазеротерапия от аппарата «Мус-танг-БИО» (длина волны лазерного излучения 0,89 мкм) в биосинхронизиро-ванном режиме (частота следования импульсов совпадала с частотой сердечных сокращений пациента) в положении больного лежа на спине контактно лабильно на область эпигастрия, средняя импульсная мощность 4-6 Вт/имп., время воздействия 5 минут, на курс 10 ежедневных процедур, а также в положении больного сидя на область шейных симпатических узлов С2-С4 с обеих сторон контактно стабильно, средняя импульсная мощность 2-4 Вт/имп. в биосин-хронизированном режиме, длительностью по 5 минут, на курс лечения 10 ежедневных процедур.

2-ой группе (30 человек) проводилась лазеротерапия по вышеуказанной методике и Н2-блокатор гистаминовых рецепторов фамотидин по 1 таблетке (20мг) на ночь в течение 14 дней.

3-ей группе (30 человек) проводилась лазеротерапия в режиме постоянной (фиксированной) частоты (1500 Гц) на вышеперечисленные локализации по аналогичной с первой группой методике.

4-ой группе (15 человек) проводилась лазеротерапия по методике «плацебо». Для этого использовался аппарат «Мустанг-БИО» без включения мощности излучения.

Курс лечения проводился на фоне диетического питания (диета №1), соблюдения режима питания. Других каких-либо лечебных факторов пациенты не получали.

Результаты собственных исследований

В соответствии с поставленными задачами были проведены исследования у 105 больных с ПХГД в стадии затухающего обострения. Женщин было больше (64,0%), чем мужчин (36,0%). Среди сопутствующих заболеваний доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца в 18,0% случаев, гипертоническая болезнь - в 27,0%), хронический бронхит в 15,0% случаев, остеохондроз позвоночника - в 33,0%.

Ведущими этиологическими факторами заболевания ПХГД были: алиментарный у 67,2% больных, нервно-психический у 52,4%, наследственный у 42,6%. Часто имелось сочетание вышеназванных факторов.

В клинической картине преобладал болевой синдром (у 92% больных). Боли, как правило, носили тупой, ноющий характер (91%), возникали через 11,5 часа после приема пищи, уменьшались или исчезали после еды (73%), что характерно для ЯБ ДПК.

Среди жалоб диспептического характера преобладала изжога у 58% больных, отрыжка воздухом у 45%, чувство тяжести в эпигастрии - у 39,4% больных. Выраженный астеноневротический синдром, проявляющийся в виде слабости, раздражительности, нарушении сна, эмоциональной лабильности наблюдался у 78,8% больных.

При объективном исследовании у всех больных отмечалась пальпаторная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области, у 33,2% в правом подреберье, у 11,3% - левой подвздошной области.

Компьютерная рН-метрия была проведена у 54 (по 15 человек из 3-х первых групп, в группе контроля - у 9) больных. У большей части- 72,2% отмечалось гиперацидное состояние, гипо- и анацидное - у 16,6%, нормацидное - у 11,2% больных.

Таблица 1.

Оценка кислотообразующей функции желудка и ДПК у больных ПХГД, п=54.

рН тела желудка рН антрального отдела рН луковицы ДПК

ПХГД 1,42±0,25 1,78±0,2 4,35±0,25

Здоровые 2,11±0,2 3,14±0,154 7,62±0,162

р<0,001

Как видно из таблицы 1 в корпусном отделе желудка отмечалось снижение значений рН, что свидетельствует о повышенной продукции соляной кислоты. Для больных ПХГД характерным было нарушение и нейтрализующей функции антрального отдела желудка, где рН достигал 1,78±0,2 (р<0,001), а отмеченные на рН- граммах частые осцилляции кратковременного повышения рН, то есть ДГР, мы расценивали как защитно-компенсаторную реакцию на раздражающее действие желудочного сока на воспаленную слизистую.

Уровень кислотности желудочного сока у большинства больных соответствовал клинической симптоматике данного заболевания: у больных со сниженным рН в желудке (1,42+0,25, р<0,001) и нормальным в луковице ДПК (7,62+0,162) болевой синдром характеризовался тем, что боль возникала во время или вскоре после еды и носила острый схваткообразный характер, что свойственно «раздраженному желудку». Иногда она приобретала типичную «язвенную» окраску, особенно при антральном варианте гастрита (рН 1,78+0,2, р<0,001). В случаях нормальной кислотности в желудке (рН 2,11+0,2) и ацидо-

фикации в луковице ДПК (4,35+0,25, р<0,001) болевой синдром был характерен для ЯБ ДПК.

Наиболее выраженные отклонения рН отмечались в луковице ДПК, где у большинства обследованных больных была выявлена слабокислая реакция (средние значения рН 4,35+0,25) по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 - 8,0).

Нами были отмечены определенные отличия в данных рН- метрии у мужчин и у женщин. Так, если значения рН корпусного отдела желудка были практически одинаковыми, то в антральном отделе желудка и, особенно, луковице ДПК различия были значительными, где цифры рН у мужчин были ниже, чем у женщин (4,6+0,02 против 5,3+0,25, р<0,05), хотя ДГР был чаще и продолжительнее у последних, что может свидетельствовать о лучших компенсаторных возможностях женского организма.

При эндоскопическом обследовании больных ПХГД выявлены функциональные и макроскопические изменения пищевода, такие как гастро-эзофагеальный рефлюкс, выявленный у 26,7% больных, недостаточность функции розетки кардии - у 61,0%, скользящая грыжа ПОД - у 43,8%, эзофагит у 16,2% больных. В желудке был выявлен распространенный поверхностный гастрит у 79% больных, с явлениями очаговой атрофии в антральном отделе - у 54,3% и наличием эрозии - у 22% обследованных. ДГР наблюдался у 50,5% больных. Явления бульбита были практически у всех больных в той или иной степени, дискинезия ДПК выявлена у 49,5 % больных, рубцово-язвенная деформация отмечалась у 13,3% больных.

Для подтверждения диагноза ПХГД нами изучалось функциональное состояние печени и поджелудочной железы по ряду биохимических показателей: билирубина, общего белка, амилазы, трипсина, ингибитора трипсина. В среднем по группе достоверных изменений уровней биохимических показателей не выявлено, что свидетельствует о преходящих (реактивных), а не органических нарушениях в данных органах.

При изучении системы иммунитета достоверно ниже показателей физиологической нормы были значения лейкоцитов (5951,9+234,2 против 6700±200, р<0,05), а также абсолютные показатели Т-лимфоцитов (966,2+49,4 против 1142+65,4, р<0,05). Отмечалась тенденция к повышению количества лимфоцитов, несущих функцию супрессоров (Ту) как по относительным, так и по абсолютным показателям (20,1+1,1 против 16,2+2,6, р<0,1 и 200,7+15,1 против 176,2+13,8, р<0,1 соответственно). Тц-субпопуляция лимфоцитов имела тенденцию к снижению по абсолютным показателям (241 +16,0 против 295+21,4, Р<0,1).

Соотношение иммунорегуляторных субпопуляций было наруше-

но, о чем свидетельствовал показатель иммунорегуляторного индекса, сниженный у больных- 1,2+0,1 против 1,75+0,2, р<0,05 у здоровых. Нарушения со стороны клеточного иммунитета выражались не только в изменении количественных показателей, но и в снижении их функциональной активности, определяемой в реакции бластной трансформации лимфоцитов с использованием в качестве митогена фитогемаглютинина. У обследованных больных спонтанная бласттрансформация в среднем по группе не отличалась от здоровых. Однако митогениндуцированная бластная трансформация лимфоцитов была заметно ниже показателей здоровых людей (27301,9+1839,0 против 50403+3552, р<0,05) и как следствие этого снижен индекс стимуляции (ИС) (30,3+2,5 против 54,6+4,5, р<0,05).

Общее количество В лимфоцитов имело четкую тенденцию к снижению в среднем по группе, особенно по абсолютному показателю (357+20,4 против 457,3+45,2, р<0,1). При этом уровни иммуноглобулинов А и М были несколько выше нормы, что указывало на напряжение гуморального звена иммунитета у данной категории больных.

Таким образом, в результате проведенного исследования у подавляющего числа больных выявлены значительные нарушения клинико-функционального характера на фоне иммунного дисбаланса как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета.

Под влиянием лечения отмечалась положительная динамика субъективных и объективных проявлений заболевания во всех четырех группах больных. Однако частота и время исчезновения большинства клинических симптомов заболевания в сравниваемых группах были различными.

Наиболее эффективным оказалось комплексное применение лазеротерапии в БИО-режиме и фамотидина. Болевой синдром уменьшался уже после второго дня лечения, а к концу курса полное купирование болевого синдрома отмечалось у 90,0%, у 10,0% больных боли сохранялись, но значительно меньшей интенсивности. В первой группе больных, получавших лазеротерапию в БИО-режиме, болевой синдром исчез у 85,2%, уменьшился у 14,8%, при этом уменьшение болей отмечалось уже на 3-4 сутки после первой процедуры. У больных третьей группы боли исчезли у 64,0%, уменьшились у 36,0%. В контрольной группе больных боли исчезли у 41,7%, уменьшились у 58,3%. Следует заметить, что в тех случаях, когда лечение проводилось в импульсном режиме болевой синдром купировался только к 5-7 дню. Однако купирование болей все-таки наступало ранее, нежели в контрольной группе (р<0,002).

Диспептические явления также купировались быстрее во 2 группе, где 90% больных отмечало их исчезновение к концу лечения, в 1 группе - 81%, в третьей- 74%, в 4 группе- 60%.

В таблице 2 представлены данные о влиянии лечения на рН в корпусном, антральном отделах желудка и луковице ДПК.

Как видно из таблицы 2, в 1-ой и 2-ой группах воздействие лазеротерапии в БИО-режиме раздельно и особенно в комплексе с фамотидином способствует более выраженному снижению ранее повышенной кислопродукции в желудке и усилению кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка и луковицы ДПК по сравнению с 3 и 4 группами. При этом в отличие от БИОрежима, лазеротерапия в режиме постоянной частоты оказывала менее выраженный и стойкий эффект, а у 40% больных с гиперацидным состоянием наблюдалось увеличение кислотности желудочного сока к 5-6 процедуре. К концу

курса лечения выявлена лишь тенденция к снижению кислотности у данной категории больных.

Таблица 2.

Изменение рН желудка и ДПК под влиянием лечения (М ±т).

Группы больных Расположение датчиков До лечения После лечения

1 группа, п=15 тело желудка 1,46±0,25 1,86±0,18*

антрум 1,88±0,12 2,76±0,16*

Луковица ДПК 4,33±0,26 5,89±0,21*

2 группа, п-15 тело желудка 1,44±0,05 1,98±0,07*

Антрум 1,89±0,14 2,84±0,17*

Луковица ДПК 4,28±0,13 5,92±0,15*'

3 группа, п=15 тело желудка 1,47±0,06 1,58±0,04*

антрум 1,90±0,08 2,59±0,06*

луковица ДПК 4,32±0,24 5,66±0,29**

4 группа, п=9 тело желудка 1,48±0,09 1,52±0,05*

антрум 1,88±0,04 2,19±0,07*

луковица ДПК 4,35±0,24 5,27±0,13**

*-рс0,05; **р<0,1

Нормализация кислотообразующей функции сопровождалась улучшением и макроскопической картины.

Особенно выраженная положительная динамика макроскопических показателей отмечалась в группе комплексного воздействия лазеротерапии в БИОрежиме и фамотидина: уменьшились или исчезли воспалительные явления слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК в 91,0% случаев, явления рефлюкс-эзофагита в 81,8%, бульбита в 89,4%, дискинезии ДПК в 88,2% случаев. При этом выявлено, что под влиянием курса лазеротерапии в БИО-режиме происходит регресс воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка

и ДПК в 81,2% случаев, явления рефлюкс-эзофагита в 77,7%, бульбита-в 83,3%, дискинезии ДПК в 75,0%. В 3-ей группе больных, получавших лазеротерапию в режиме фиксированной частоты воспалительные явления исчезли или уменьшились в 76,5% случаев, явления рефлюкс-эзофагита в 60,0%, бульбита в 72,2%, дискинезии ДПК в 62,5% случаев. В группе «плацебо» воспалительные явления исчезли или уменьшились в 60,0% случаев, рефлюкс-эзофагит в 33,3%, явления бульбита в 66,7%, дискинезия ДПК в 43,8% случаев. Эпителизация эрозий отмечалась во всех группах больных. Ликвидация после лечения деформации луковицы ДПК также наблюдалась у всех пациентов, что свидетельствует о воспалительном, а не рубцово-язвенном генезе указанных изменений. Следует заметить, что ни в одной группе после лечения не произошло значительного влияния на купирование недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В результате проведенных исследований иммунного статуса больных ПХГД установлено иммунокоррегирующее влияние лазеротерапии в БИОрежиме, особенно выраженное в группе комплексного воздействия по сравнению с монотерапией. Общее количество лимфоцитов в процентном отношении в среднем по группе достоверно снизилось с 35,4±2,0 до 30,7±2,1(р<0,05). Увеличилось процентное содержание Т-лимфоцитов с 47,8±2,4 до 52,7±2,6 (р<0,05) и достигло показателей нормы. Повышенное в исходе количество Ту-клеток в процентном отношении в среднем по группе снизилось с 21,3±1,8 до 18,7±0,9 и приблизилось к показателям нормы. Количество Ту-клеток, повышенное в исходе по абсолютным показателям, также снизилось с 209,8+23,5 до 163,7+13,0 и приблизилось к показателям нормы. Сниженный до лечения у 72,2% больных иммунорегуляторный индекс (ИРИ) достоверно повысился с 1,0+0,1 до 1,4+0,1 (р<0,001), что свидетельствует о выравнивании нарушенных соотношений иммунорегуляторных популяций Ту и Тц. Отмечена достоверная динамика РБТ на ФГА: с 21421,7+2668,4 до 31723,9+3886,3 (р<0,001). Индекс стимуляции достоверно увеличился с 22,0+3,9 до 25,4+3,6 (р<0,05). Под влиянием комплексного воздействия лазеротерапии и фамотидина происходило

улучшение состояния не только клеточного, но и гуморального звеньев иммунитета. Так, повышенные в исходе показатели после лечения снизились и достигли нормы. Повышенные до лечения у 22,2% больных показатели ^М, снизились с 2,0+0,0 до 1,6+0,1 (р<0,01) и также приблизились к показателям нормы. Такую же тенденцию к снижению имели повышенные в исходе показатели ^О, которые после лечения снизились с 12,8+0,3 до 11,9+0,4 (р<0,05).

При проведении лазеротерапии в БИО-режиме (1 группа), изменения главным образом касались субпопуляций По относительным показате-

лям у 35,3% больных после проведенного курса лазеротерапии в БИО-режиме исходно сниженный показатель Ту достоверно увеличился с 8,3+0,6 до 19,8+1,6 (р<0,001). У 23,5% больных данный показатель в исходе был выше нормы, после лечения он достоверно уменьшился с 25,8+1,9 до 16,3+0,9 (р<0,001). По абсолютным показателям у 47,0% больных исходный уровень Ту-клеток был ниже нормы, после лечения он достоверно повысился с 83,3+13,5 до 226,1 +25,0 (р<0,001). У 23,5% больных повышенный исходно показатель достоверно снизился с 312,3+41,1 до 156,7+17,7 (р<0,05).

Количество до лечения в среднем по группе как по относи-

тельным, так и по абсолютным показателям было ниже нормы, после курса лазеротерапии данный показатель достоверно увеличился с 20,6+1,3 до 25,3+1,5 (р<0,01) и с 206,8+21,8 до 265,1+20,0 (р<0,05) соответственно. Поскольку после лечения показатель То-лимфоцитов достоверно снизился в процентном отношении, то это может указывать на улучшение дифференцировки Т-лимфоцитов в тимусе. ИРИ, сниженный у 35,3% больных до лечения, имел тенденцию к повышению с 0,9+0,1 до 1,4+0,2 (р<0,05), а у 29,4%, повышенный в исходе, он достоверно снизился после проведенного лечения с 2,4+0,1 до 1,3+0,2 (р<0,05), .что может свидетельствовать о выравнивании нарушенных соотношений им-мунорегуляторных популяций Т-хелперов и Т-супрессоров. Некоторые положительные изменения наблюдались и в гуморальном звене иммунитета: повышенный в исходе уровень имел тенденцию к снижению с 2,2+0,1 до 2,0+0,1 (р<0,1).

В группе больных, прошедших курс лечения лазеротерапией в режиме фиксированной частоты четких изменений иммунологических показателей мы не наблюдали. Изменения, в основном, касались отдельных больных, а не всей группы. Так, количество Т-лимфоцитов по абсолютным показателям, сниженное в исходе у 15,8% больных, после проведенного лечения повысилось с 450,8+61,5 до 1021,0+149,9 (р<0,05) и приблизилось к показателям нормы. Количество Ту-клеток в процентном отношении в среднем по группе достоверно снизилось с 21,7+1,9 до 18,1+1,1 (р<0,01). По абсолютным показателям повышенное в исходе количество Ту-клеток снизилось с 217,0+28,1 до 171,3+19,9 (р<0,05) и приблизилось к показателям нормы. При этом повышенный до лечения данный показатель у 36,8% больных, после курса лазеротерапии в импульсном режиме достоверно снизился с 327,6+34,0 до 186,4+30,3 (р<0,001). ИРИ, сниженный в исходе у 58,0% больных, достоверно увеличился с 1,0+0,1 до 1,5+0,1 (р<0,001). В РБТЛ после лечения у 26,3% больных отмечалось достоверное снижение показателя в контроле, то есть без митогена с 1599,2+136,8 до 993,0+ 129,4 (р<0,001), что указывает на уменьшение количества активированных лимфоцитов. А в опыте с ФГА отмечалось достоверное по сравнению с нормой повышение количества лимфоцитов с 32273,5+3246,3 до 32409,5+5267,2 (р<0,05).

В результате проведенной комплексной оценки полученных данных выявлено, что общая терапевтическая эффективность лечения составила в первой группе 83%, во второй - 92%, в третьей - 74%, в четвертой - 62%.

Изучение отдаленных результатов проводилось через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения. С этой целью в 1-ой группе прослежены отдаленные результаты у 20 больных (66,7%), во 2-ой у 20 больных (66,7%), в 3-ей - у 19 больных (63,3%), в 4-ой у 9 больных (60,0%).

Исследования показали, что наиболее часто рецидивы ПХГД наступали в 3-ей и 4-ой группах. Так, после комплексного применения лазеротерапии и фа-мотидина рецидивы ПХГД через 12 месяцев наблюдались у 15,0% больных, в 1-ой группе - у 25,0%, в 3-ей - у 37,0%, в 4-ой - у 55,5%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что лазеротерапия в БИО-режиме, особенно в комплексе с фамотидином позволяет более адекватно влиять на патогенетические звенья при ПХГД, чем лазеротерапия в режиме фиксированной частоты.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение лазеротерапии в БИО-режиме и Н2-блокатора гистаминовых рецепторов- фамотидина является высокоэффективным в лечении больных первичным хроническим гастродуоденитом. Общая терапевтическая эффективность составляет 92% по сравнению с монотерапией в режиме БИО - 83%, лазеротерапией в режиме постоянной (фиксированной) частоты - 74% и группой контроля - 62%.

2. По данным суточного рН-мониторирования у больных ПХГД применение лазеротерапии в БИО-режиме раздельно и в комплексе с фамотидином наиболее эффективно снижает повышенную в исходе кислотность желудочного сока в теле желудка и луковице ДНК, повышает ощелачивающую способность слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы ДПК по сравнению с лазеротерапией в режиме постоянной (фиксированной) частоты.

3. Комплексная лазеротерапия в БИО-режиме и фамотидин, а также лазеротерапия в БИО-режиме изолированно обладают более выраженным противовоспалительным действием на слизистую оболочку желудка и ДПК, чем лазеротерапия в режиме постоянной (фиксированной) частоты и группе контроля и способствуют нормализации моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденальной зоны (исчезновение дуодено-гастрального рефлюкса при комплексном лечении отмечалось в 64,7% случаев, при применении лазеротерапии в БИО-режиме как монофактора - в 53,4%, в режиме постоянной (фиксированной) частоты - в 21,0%, в группе контро-ля-в 14,3%).

4. У больных ПХГД лазеротерапия в режиме БИО в комплексе с фамотиди-ном и в качестве монофактора однонаправлено оказывают нормализующее действие на состояние иммунной системы, что проявляется стимуляцией Т-клеточного звена иммунитета, нормализацией иммунорегулятор-ного индекса, уменьшением дисбаланса в содержании сывороточных иммуноглобулинов А, М, в.

5. Комплексное применение лазеротерапии в БИО-режиме и фамотидина, как и изолированное использование лазеротерапии в БИО-режиме в лечении больных ПХГД способствует формированию более длительного эффекта последействия, о чем свидетельствует уменьшение в 2 раза числа рецидивов заболевания на протяжении 12 месяцев после окончания курса лечения по сравнению с лазеротерапией в режиме постоянной (фиксированной) частоты и группой контроля.

Практические рекомендации

1. В восстановительном лечении больных ПХГД перспективным является комплексное использование лазеротерапии в БИО-режиме и Нг-блокатора гиста-миновых рецепторов - фамотидина. Оно показано больным ПХГД старшего возраста (40 лет и старше), преимущественно при клинической симптоматике ЯБ ДПК в стадии обострения, длительности заболевания более 5 лет, высокой кислотообразующей функцией желудка и выраженных эвакуаторно-моторных нарушениях. Как монофактор лазеротерапия может использоваться у лиц молодого возраста, с длительностью заболевания менее 5 лет, неос-ложненных формах ПХГД, независимо от кислотности желудочного сока.

2. Комплексное применение лазеротерапии и фамотидина может применяться как самостоятельный метод восстановительного лечения ПХГД в стадии обострения.

3. Выявление и своевременное лечение ПХГД с последующими этапными реабилитационными мероприятиями обеспечивает высокую эффективность в

предупреждении прогрессировала заболевания и переходе его в стадию изъязвления.

4. Курс терапии должен состоять из ежедневного приема в течение 14 дней фа-мотидина по 1 таблетке (20мг) на ночь и процедур лазеротерапии в биосин-хронизированном режиме (длина волны излучения 0,89 мкм) в положении больного лежа на спине контактно лабильно на область эпигастрия, средняя импульсная мощность 4-6 Вт/имп., время воздействия 5 минут, а также в положении больного сидя на область шейных симпатических узлов С2-С4 с обеих сторон контактно стабильно, средняя импульсная мощность 2-4 Вт/имп. в биосинхронизированном режиме, длительностью по 5 минут.

5. Для профилактики обострений и предупреждения прогрессирования ПХГД на стадию эрозивно-язвенного поражения рекомендуется проводить повторные курсы через 6-8 месяцев.

6. Разработанный метод комплексного применения лазеротерапии в БИОрежиме и фамотидина может рассматриваться как патогенетический и высокоэффективный метод лечения больных ПХГД и профилактики ЯБ, а наличие отечественной серийной портативной аппаратуры и относительно недорогого сертифицированного препарата фамотидина делают данный метод доступным для широкого использования в различных лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние лазеротерапии на клиническое течение первичного хронического гастродуоденита. // Материалы Международного конгресса «Здравница-2002» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Москва, 2002г.- с. 219. (соавт. Р.М. Филимонов).

2. Лазеротерапия в лечении первичного хронического гастродуоденита. // Тезисы докладов XXX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Эксперимен-

тальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003г., №1, с. 114-115. (соавт. Р. М. Филимонов).

3. Лазертерапия и фамотидин в реабилитации больных первичным хроническим гастродуоденитом. // Материалы Международного конгресса «Здравница-2003» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Москва, 2003г.- с. 206. (соавт. P.M. Филимонов).

4. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении первичного хронического гастродуоденита. // Юбилейная научно-практическая конференция «Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России».-Пятигорск, 2003г.- с. 268-269. (соавт. Р. М. Филимонов, Т. В. Кончугова).

5. Лазеротерапия в гастроэнтерологии (научный обзор). // Вопр. курортол., фи-зиотер. и ЛФК,- 2003 г.- № 5.- с. 52-54. (соавт. Р. М. Филимонов).

6. Лазертерапия и фамотидин в комплексном восстановительном лечении первичного хронического гастродуоденита. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003г.- №4.- с. 35-38. (соавт. P.M. Филимонов).

7. Влияние лазеротерапии в биосинхронизированном режиме на течение первичного хронического гастродуоденита. // Сборник тезисов Первого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004».-Москва, 2004 г.- с. 217-218. (соавт. P.M. Филимонов).

8. Лазертерапия в восстановительном лечении предъязвенных состояний. // Сборник тезисов статей IV съезда НОГР. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - Москва, 2004г.- №1.- с. 183.

9. Эффективность лазерной терапии в лечении первичного хронического гаст-родуоденита. // Материалы Международного конгресса «Здравница-2004» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Москва, 2004г.- с. 258-259. (соавт. Р. М. Филимонов).

Ю.Физиотерапия в диспансерном наблюдении больных первичным хроническим гастродуоденитом. // Тезисы докладов V съезда НОГР в журн. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- Москва, 2005г.-№3.~ с. 58. (соавт. Р. М. Филимонов, Т.Р. Филимонова).

Список сокращений:

БИО-режим- биосинхронизированный режим

ИК НЛИ- инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение

ИРИ- иммунорегуляторный индекс

ИС- индекс стимуляции

ПХГД- первичный хронический гастродуоденит РБТЛ- реакция бласттрансформации лимфоцитов ФГА- фитогемагглютинин

ЯБ ДПК- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Заказ № 341. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

19 МАЯ 2С05

Язвенной болезнью страдает от 5% до 15% взрослого населения (Григорьев П.Я., 1986, Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987, Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997, Cadiere G.B., Bruyns J. et al., 1999, Cabasellero Plasencia A.M., Sofos Kontoyannis S., 2000).

Среди заболевших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (12пк) преобладают лица трудоспособного возраста. Это делает проблему лечения этих пациентов социально значимой (Маят B.C., Панцырев Ю.М. и соавт., 1975, Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С., 1978, Шапошников А.В., Неделько А.И. и соавт., 1989, Кузин М.И., 1995, Ng Е.К., Chung S.C. et al., 1996, Svanes C., 2000, Tsugawa K., Koyanagi N. et al., 2001, Canoy D.S., Hart A.R. et al., 2002).

Доля осложнений, приходящихся на перфорацию язвы, остаётся высокой и составляет от 9% до 30% случаев среди всех осложнений язвенной болезни (Горбашко А.И., Бачаев О.Х. и соавт., 1986, Передерий В.Г., 1987, Лопухин Ю.М., Савельев В.В., 1997, Шуркалин Б.К., Кригер А.Г. и соавт., 1999, Поташов Л.В., Васильев В.В. и соавт., 1999, Хаджиев А.Ч., Лупальцев В.И., 2001, Lee F.Y., Leung K.L. et al., 2001).

После ушивания перфоративной язвы 12пк частота рецидивов заболевания достигает 70-85%, что соответствует количеству рецидивов у пациентов с неосложнённой язвенной болезнью без адекватного медикаментозного лечения. Назначение в послеоперационном периоде курса антисекреторных препаратов уменьшает число рецидивов до 15-40% (Панцырев Ю.М., 1973, Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г., 1984, Савельев B.C., 1986, Горбашко А.И., Бачаев О.Х. и соавт., 1986, Сачек М.Г., Аничкин В.В., 1986, Кузин P.M., Крылов Н.Н., 1999, Курыгин А.А., Перегудов С.И., 1999, Michelet I., Agresta F., 2000, Кузин М.И., 2001, Михайлов А.П., Данилов A.M. и соавт., 2002, Xu R., Fang L. et al., 2002).

Неудовлетворительные результаты лечения больных с ушитой перфоративной язвой 12пк свидетельствуют о существовании нерешённых вопросов при оказании медицинской помощи этим пациентам. В настоящее время особую актуальность приобретает качество послеоперационного лечения больных после ушивания перфоративной язвы 12пк.

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) нашло широкое применение во многих областях медицины, в том числе и при лечении пациентов с язвенной болезнью 12пк врачами-терапевтами. Это определяется универсальностью положительных эффектов, оказываемых лучом лазера. НИЛИ обладает биостимулирующим, иммуностимулирующим, репара-тивным, противовоспалительным, десенсибилизирующим, детокси-цирующим и анальгезирующим действием. Доказана эффективность разных способов лазеротерапии в лечении больных с язвенной болезнью 12пк (Кошелев B.H., 1980, 1986, Скобелкин Б.К., 1985, Саенко В.Ф., Литвиненко А.А. и соавт., 1989, Захаров П.И., Буйлина B.A. и соавт., 1991, Епишин Н.М., Михайлов И.А. и соавт., 1993, Афончиков Ю.В., Титов В.И. и соавт., 1994, Байбеков И.М., Назыров Ф.Г. и соавт., 1996, Циммерман Я.С., Попова Н.И., 2000).

Однако до сих пор нет обоснований рациональности использования НИЛИ у больных после ушивания перфорации язвы 12пк, не определены оптимальные способы лазерного воздействия у данных пациентов.

Доказано, что язвенная болезнь 12пк, различные оперативные вмешательства сопровождаются иммунными нарушениями, перфорация язвы тесно связана с реализацией срессовой реакции организма (Мягкова Л.П., Белокриницкий Д.В., 1988, Комаров Ф.И., Серебрянская M.B., 1990, Островский И.М., 1998, Бриль Г.Е., 1998, Пиковский Д. Л., 2000, Назаров И.П., 2000, Yuceyar Н., Saruc М. et al., 2002). Но иммунологические и гормональные изменения у больных после ушивания перфоративной язвы исследованы недостаточно, хотя эти знания могли бы определить наиболее оптимальные пути коррекции возникших нарушений.

В Областном центре лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики под руководством академика АИН РФ, доктора мед. наук, профессора В.М. Лисиенко в течение двух десятилетий ведутся фундаментальные исследования по изучению морфологии жидких кристаллов биологических жидкостей организма при различных хирургических заболеваниях. Методами поляризационной микроскопии и рефрактометрии получены совершенно новые сведения в понимании течения патологических процессов в организме больного. Значимость определения морфологии жидких кристаллов и показателя преломления в биологических жидкостях организма была продемонстрирована при таких хирургических заболеваниях, как острый холецистит и острый холангит, острый панкреатит, трофических язвах нижних конечностей при посттромботической болезни, гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей. Было установлено, что наблюдаемые в поляризационном микроскопе структуры претерпевают определённые изменения в динамике патологического процесса (Запецкий Е.В. 1991, Токарев А.В. 1995, Аникина Е.В. 2002, Шурыгина Е.П. 1990,2001, Меняйленко О.Ю. 1999)

Однако ещё не изучена динамика жидких кристаллов и показателя преломления в сыворотке крови у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк, не определена значимость этих изменений в оценке течения послеоперационного периода, в контроле за качеством послеоперационного лечения у данных пациентов.

Несмотря на важность элиминационной терапии язвенной болезни, возможность применения в лечении НИЛИ, остался спорным вопрос воздействия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на бактерии H.pylori.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с помощью применения в послеоперационном периоде низкоинтенсивного полупроводникового инфракрасного лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность лазеротерапии в комплексе послеоперационного лечения больных с ушитой перфоративной язвой 12пк.

2. Сопоставить эффективность двух неинвазивных способов проведения лазеротерапии (надсосудистого облучения крови и чрескожного облучения язвенного дефекта через переднюю брюшную стенку) у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк.

3. Определить значимость биофизических показателей (жидких кристаллов и показателя преломления) сыворотки крови в оценке течения послеоперационного периода у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк.

4. Исследовать динамику изменений иммунологических, гормональных и биохимических параметров у больных под влиянием низкоинтенсивного полупроводникового инфракрасного лазерного излучения.

5. Установить в эксперименте in vitro влияние низкоинтенсивного полупроводникового инфракрасного лазерного излучения (5 Вт, 80 Гц и 5 Вт, 1500 Гц) на Helicobacter pylori.

Научная новизна

Показана эффективность применения лазеротерапии у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк. Выявлено, что низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение способствует более быстрому восстановлению иммунологических, биохимических и биофизических параметров, снижению количества ранних послеоперационных осложнений воспалительного характера и уменьшению частоты возврата симптомов язвенной болезни. Обоснован наиболее эффективный способ проведения лазеротерапии у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк, заключающийся в чрескожном облучении проекции язвенного дефекта через переднюю брюшную стенку по сравнению с надсосудистым облучением крови. Предложен новый "Способ лечения в послеоперационном периоде больных с ушиванием перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки".

Впервые установлена прогностическая и мониторинговая роль ЖК и 1111 сыворотки крови у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк в оценке течения послеоперационного периода. С учётом выявленных закономерностей изменений ЖК и 1111 в сыворотке крови предложен новый "Способ диагностики воспалительного процесса после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки".

Проведено комплексное исследование показателей иммунитета, биохимических, гормональных и биофизических параметров у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк под влиянием НИЛИ.

Выявлено отсутствие у низкоинтенсивного полупроводникового инфракрасного лазерного излучения прямого (in vitro) бактерицидного действия на Helicobacter pylori при однократном воздействии в терапевтических режимах (5 Вт, 80 Гц и 5 Вт, 1500 Гц) в течение 20 минут.

Практическая значимость работы

Обосновано применение лазеротерапии как эффективного метода лечения у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк. НИЛИ в комплексе лечения у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк способствует снижению количества ранних послеоперационных осложнений воспалительного характера в 2,4 раза (с 8,11% до 3,45%) и уменьшает частоту возврата симптомов язвенной болезни в 5 раз (с 78,57% до 15,15%). Применение в послеоперационном периоде у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк НИЛИ способствует более быстрому восстановлению иммунологических, биохимических и биофизических параметров гомеостаза.

Выявлен наиболее эффективный неинвазивный способ проведения лазеротерапии у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк — чрескожное облучение язвенного дефекта через переднюю брюшную стенку.

Для оценки течения послеоперационного периода и проводимой лазеротерапии у больных рекомендовано использовать методы поляризационной микроскопии и рефрактометрии сыворотки крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение в комплексе послеоперационного лечения больных с ушитой перфоративной язвой 12пк способствует более быстрому восстановлению иммунологических, биохимических и биофизических параметров, снижению количества ранних послеоперационных осложнений воспалительного характера и уменьшению частоты возврата симптомов язвенной болезни по сравнению с пациентами без НИЛИ.

2. В ближайшем послеоперационном периоде чрескожное облучение язвенного дефекта через переднюю брюшную стенку является оптимальным способом проведения лазеротерапии у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк.

3. Жидкие кристаллы и показатель преломления сыворотки крови, определяемые в динамике с помощью поляризационной микроскопии и рефрактометрии, являются эффективными параметрами для контроля за течением послеоперационного периода и проводимой лазеротерапией у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк.

Формы внедрения

Лазеротерапия в послеоперационном лечении больных с ушитой перфоративной язвой 12пк и биофизические методы исследования сыворотки крови применяются в практической работе общехирургического отделения МУ ЦКБ №7 г.Екатеринбурга (гл.врач - А.А.Дорнбуш). Результаты исследований и выводы работы используются при обучении студентов на кафедре хирургических болезней №3 ГОУ ВПО УГМА Минздрава России, при специализации врачей по циклу "Лазерная медицина".

Основные положения диссертации доложены на 57 научной конференции молодых учёных и студентов УГМА (Екатеринбург, 2002), на 58 научной конференции молодых учёных и студентов УГМА (Екатеринбург, 2003), заседании Областного хирургического общества (Екатеринбург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

На разработанный способ диагностики воспалительного процесса и способ лечения в послеоперационном периоде больных с ушитой перфоративной язвой 12пк получены две приоритетные справки на изобретение.

ВЫВОДЫ

1. Применение лазеротерапии в комплексе лечения больных с ушитой перфоративной язвой 12пк способствует снижению после операции количества ранних осложнений воспалительного характера и уменьшению частоты возврата симптомов язвенной болезни в отдалённом периоде.

2. В ближайшем послеоперационном периоде у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк более эффективно чрескожное облучение язвенного дефекта через переднюю брюшную стенку по сравнению с надсосудистым облучением крови.

3. Исследование ЖК и 1111 с помощью методов поляризационной микроскопии и рефрактометрии сыворотки крови в динамике является эффективным способом контроля за течением послеоперационного периода и проводимой лазеротерапией у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк.

4. У больных с ушитой перфоративной язвой 12пк на 1-2 сутки после операции выявлено снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Применение в комплексе послеоперационного лечения лазеротерапии позволяет ускорить восстановление параметров клеточного иммунитета и стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов.

5. До операции у больных с перфоративной язвой 12пк отмечаются повышенные уровни пролактина и кортизола, которые нормализуются на фоне продолжающегося снижения содержания тестостерона на 1-2 сутки после операции. Изменения в гормональном статусе восстанавливаются у всех больных в течение 8-9 суток после операции. Лазеротерапия у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк не имеет решающего значения в коррекции гормональных нарушений.

6. На 1 -2 сутки после операции у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк выявляется изменение ряда биохимических параметров. Применение в комплексе послеоперационного лечения НИЛИ способствует ускорению репара ии тканей, о чём свидетельствует восстановление уровней железа сыворотки, аспартатаминотрансферазы, креатинкиназы, общего белка и альбумина.

7. Низкоинтенсивное полупроводниковое инфракрасное лазерное излучение при однократном воздействии в терапевтических режимах (5 Вт, 80 Гц и 5 Вт, 1500 Гц) не обладает прямым (in vitro) бактерицидным действием на Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более быстрого восстановления иммунологических, биохимических и биофизических параметров гомеостаза, снижения количества ранних осложнений воспалительного характера в 2,4 раза и уменьшения частоты возврата симптомов язвенной болезни в 5 раз у больных с ушитой перфоративной язвой 12пк в комплексе послеоперационного лечения целесообразно применять лазеротерапию.

2. У больных с ушитой перфоративной язвой 12пк предпочтительным способом лазеротерапии считать чрескожное облучение язвенного дефекта через переднюю брюшную стенку низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением (80 ГЦ, 5 ВТ).

3. Для оценки и прогнозирования течения послеоперационного периода у больных после ушивания перфоративной язвы 12пк в комплекс обследования рекомендуется включать биофизические методы исследования поляризационную микроскопию и рефрактометрию сыворотки крови.

4. При лечении пациентов с язвенной болезнью 12пк не следует надеяться на антихеликобактерный эффект лазеротерапии без медикаментозной поддержки.