Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нейроэндокринноиммунных изменений в патогенезе инфекционного мононуклеоза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Васюнин Александр Васильевич

РОЛЬ НЕЙРОЭНДОКРИННОИММУННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА: ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ефремов Анатолий Васильевич Краснова Елена Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор

доктор медицинский наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Зыков Альберт Андреевич Начаров Юрий Владимирович Помогав ва Альбина Петровна

Ведущая организация - Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится ц2$у> 2005г. в /о часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.и4 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в нучно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

1« А

Автореферат разослан « Л6>» 2005г.

(Цб

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

Зубахин Александр Анатольевич

4W0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Основной задачей в области охраны здоровья детей является снижение заболеваемости и детской смертности. В структуре инфекционной патологии у детей инфекционный мононуклеоз (ИМ) занимает одно из ведущих мест. Многие вопросы патогенеза, клиники и терапии этого заболевания относятся к числу важнейших проблем современной педиатрии (Иванова В. В. и соавт., 2001;. Гульман JI. А. и соавт.,2004; Зайцева И. А. и соавт., 2004; Помогаева А. Г. и соавт.,2004; Hadar Т. е. а., 1995).

Большое внимание в инфектологии уделяется изучению роли инфекцион-но-токсических агентов в качестве стрессоров, вызывающих мобилизацию систем неспецифической резистентности организма и развитие общего адаптационного синдрома. Исследованиями последних лет показано, что имеется четкая связь между состоянием эндокринной системы и тяжестью многих инфекционных заболеваний. Известно, что стресс и, в частности, повышение глюкокорти-коидов (ГК), характерное для стресса, ингибирует иммунные реакции и увеличивает восприимчивость к инфекционным болезням (Маянский Д. Н., Урсов И. Г. 1997; Rohde W., Dorner G., 1986). Вместе с тем, функциональное состояние важнейших гуморальных систем организма - гипофизарно-надпочечниковой (ГНС) и гипофизарно-тиреоидной (ГТС) у детей, больных различными формами ИМ и его роль в патогенезе данного заболевания до настоящего времени остаются малоизученными. Взаимосвязанные нарушения этих систем обусловливают развитие патологических реакций, характерных для инфекционно-аллергических процессов, однако исследования, освещающие эту проблему при ИМ, единичны (Кельцев В. А. и соавт., 2002).

Существует мнение, что регулирующее влияние стероидных и тиреоид-ных гормонов на процессы метаболизма проявляется, главным образом, тогда, когда происходит резкое нарушение гомеостаза и возникает необходимость адаптации к экстремальным условиям (Балаболкин И. И. и соавт., 1994). Вместе с тем, установление особенностей гормональной регуляции может дать ряд информативных лабораторных показателей в определении течения и исхода заболевания. Изучение функциональной активности коры надпочечников имеет большое практическое значение, т. к. актуальным остается вопрос о показаниях к назначению ГК больным ИМ, обоснование доз и длительности лечения. При тяжелой форме на протяжении многих десятилетий используется терапия ГК (Чирешкина Н. М., 1973; Нисевич Н. И., 1975; Родионова О. В., 2000; Labhart A., Martz G., 1978), однако она осуществляется без учета влияния этих гормонов на механизмы и фазы адаптации детского организма.

Клинические проявления ИМ у детей разнообразны, что создает определенные трудности в своевременной и правильной диагностике заболевания, а также при дифференциально-диагностическом разграничении его от заболеваний, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом (МНПС). Ошибки в диагностике на догоспитальном этапе составляют от 40 до 90 % случаев, особенно у детей раннего возраста (Нисевич Н. И. и соавт., 1975; Иванова В. В. и соавт., 2001). Неизученным остается вопрос об особенностях клиники ИМ у детей до года.

До настоящего времени во многих лечебных учреждениях диагноз ИМ подтверждается только клинически, а также на основании гематологических изменений в виде увеличения числа мононуклеаров и появления атипичных форм. При этом противоречивы данные о степени выраженности общей и атипичной мононуклеарной реакции при ИМ. При низком проценте атипичных мононуклеаров диагноз ИМ становится сомнительным. Вопросы лабораторной диагностики разработаны недостаточно. Серологические методы, основанные на выявлении гетерофильных антител, предложенные в 70-80-е годы, не нашли широкого применения в практике в связи с низкой чувствительностью и специфичностью (Чирешкина Н. М.,1973; Уразова Л. Н. и соавт.,1989; Ронин В. С., 1992; Катанахова Л. Л., 1999).

Последние годы в диагностику инфекционных заболеваний внедряются методы молекулярной биологии, среди которых широкое применение нашла полимеразная цепная реакция (ПЦР). Она позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять ДНК и РНК различных вирусов в биологических образцах. Диагностическая ценность ПЦР для обнаружения вируса Эп-штейна-Барр (ВЭБ) состоит в том, что, во-первых, отсутствуют способы его культивирования; во-вторых, не существует наборов для антигенной диагностики; в-третьих, антителогенез при угнетении иммунного ответа может быть нарушен (особенно у детей раннего возраста), что может усложнить постановку диагноза (А. И. Глухов и соавт, 1996; Е. Б. Жибурт и соавт.,1996; Залесский М. Г.,1998). Вместе с тем, современные данные об использовании ПЦР при ИМ единичны и противоречивы (Родионова О. В. и соавт., 2000; Филатова М. В., 1999 г.; Апа^оз^доикк I., 1995; УашашоЮ М. е. а., 1995; ТатаИ Н.,1997; ВашсЫ А., 1998; К1оо^г I М., 1998, 8е1§пеигт .». М., 1999). В большинстве работ ДНК ВЭБ определяется только в сыворотке крови, не проводится исследований других секретов, полученные сведения не убедительны из-за малочисленности обследованных групп больных. Отсутствуют работы по сравнительному анализу результатов ПЦР крови и слюны с иммуноферментным анализом (ИФА) сыворотки крови.

ИМ является болезнью иммунной системы, при которой имеет место лимфопролиферативный процесс с поражением ВЭБ субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. Растет научный и практический интерес к роли Т- и В- систем иммунитета в патогенезе ИМ, однако данные о числе основных иммунокомпе-тентных клеток, участвующих в противовирусной защите (СТЭ8+ и СЕ>16+ Т-л), весьма противоречивы. Единичны работы по изучению уровня цитокинов у детей, больных ИМ, с учетом степени тяжести и периода заболевания (Кельцев В. А. и соавт., 2004). Вместе с тем, без этих данных трудно решить вопрос о необходимости использования и правильном выборе иммуномодуляторов в терапии ИМ, а также сроки их применения.

Цель исследования. Выявление клинико-патогенетической роли изменений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной, надпочечниковой и иммунной систем у детей, больных ИМ для раннего прогноза степени тяжести, усовершенствования терапевтической тактики и лабораторной диагностики.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-лабораторные проявления ИМ у детей в условиях Новосибирска и выявить клинические особенности заболевания у детей грудного возраста.

2. Провести комплексное изучение функционального состояния гипофи-зарно-тиреоидной системы и надпочечников с определением уровня кортизола, тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), гормонов щитовидной железы - трий-одтиронина (Т3) и тироксина (Т4) - у детей различных возрастных групп в динамике болезни и при различных степенях тяжести.

3. Изучить структурные изменения показателей иммунного статуса -CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD 19+, HLA DR+ на моноцитах, содержание им-мунорегуляторных цитокинов - IL-2, IL-4, IFN-y в зависимости от периода и степени тяжести болезни для обоснования необходимости иммунокорриги-рующей терапии.

4. На основании полученных критериев разработать прогноз развития заболевания с целью выбора рациональной тактики лечения пациентов.

5. Определить сроки и обоснованность назначения индуктора интерфе-ронов циклоферона, оценить его эффективность в комплексном лечении ИМ у детей.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния ги-пофизарно-тиреовдной и надпочечниковой систем при инфекционном моно-нуклеозе, что позволило определить различия в адаптивных механизмах у больных с различными клиническими формами болезни. Установлена зависимость изменений концентрации гормонов от степени тяжести и периода заболевания:

- показано, что у большинства детей от года до 14 лег, больных ИМ легкой и среднетяжеяой формами, отмечается адекватный тип реагирования ITC и коры надпочечников на «инфекционный» стресс: в остром периоде возникает адаптивное увеличение секреции ТТГ, Т3 и Т4, кортизола по отношению к контрольной группе и тенденция к нормализации их уровней в периоде выздоровления;

- выявлено, что при тяжелой форме только у 35% больных не возникало активации стресс-реализующего кортизола, у половины - ТТГ, и у большинства детей в остром периоде имел место транзиторный гипотиреоз.

Впервые обосновано положение, что изменение функциональной активности гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой систем при ИМ отражает процессы, протекающие в органах-мишенях. При лепсой и среднетяжелой формах, сопровождающихся умеренно выраженными синдромами интоксикации, ангины, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и отмечен «баланс» между ITC и ГНС, проявляющийся повышением уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Тз. При дис-кордантных взаимоотношениях ГТС и ГНС в виде снижения уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Т3 наблюдается тяжелая форма ИМ.

Впервые проведено комплексное исследование иммунного статуса у детей в динамике ИМ:

- установлено, что развитие иммунного ответа у детей с ИМ происходит в условиях значительного повышения уровня IL-2 и IL-4 в крови, а также CD3+, CD4+, но особенно эффекторных (цитотоксических) CD8+ и CD16+-клеток, а также В-лимфоцитов (CD19+);

- в остром периоде болезни отмечается снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу IFN-y, а при тяжелой форме уменьшение процента моноцитов, экспрессирующих HLA DR-молекулы.

Установлено, что терапия индуктором интерферонов циклофероном стимулирует синтез IFN-y и увеличивает функциональную активность моноцитов в динамике заболевания, что способствует сокращению длительности лихорадки и ангины у больных ИМ на 1,5 суток, частоты рецидивов и интеркуррентных заболеваний в катам незе.

Теоретическая и практическая значимость:

Результаты исследований позволяют расширить существующие представления об изменении гормонального гомеостаза в динамике ИМ и его взаимосвязь с клиническими особенностями болезни. Данные, полученные при обследовании здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет, по содержанию в сыворотке крови кортизола, ТТГ, Т4, Т3 используются в качестве нормативных.

На основании изучения гормонального статуса у детей, больных ИМ, получено теоретическое обоснование для внедрения в клиническую практику принципиально новых методов раннего прогноза течения болезни. Выраженные изменения адаптивной реакции организма могут служить прогностическими критериями формирования тяжелой формы ИМ (в случаях снижения уровней Т4, Т3, отсутствия повышения ТТГ и кортизола).

Умеренное повышение секреции кортизола, ТТГ, Т4, Т3 в первые дни заболевания дает возможность прогнозировать развитие благоприятных (легкой и среднетяжелой) форм ИМ.

Редкое выявление случаев гипокортизолемии и транзиторный характер гипотиреоза при тяжелых формах ИМ позволяет считать патогенетически необоснованным использование глюкокортикоидов и гормонов щитовидной железы в лечении больных детей.

Проведенная сравнительная оценка методов ПЦР и ИФА позволяет рекомендовать их как наиболее точные и достоверные методы верификации ИМ.

Выполненные исследования расширяют диагностические возможности при ИМ с использованием комплексной оценки результатов ПЦР крови и слюны, а при применении метода ИФА - одновременного определения не менее двух маркеров раннего ответа (IgM к VCA и IgG к VEA);

Данные об изменении цитокинового спектра дополняют знания об имму-нопатогенезе ИМ, вносят новые элементы в понимание иммунных механизмов формирования системного воспалительного ответа при данном заболевании и позволяют обосновать подходы к иммунокорригирующей терапии с использованием средств, направленных на саморегуляцию иммунной системы. Значительное повышение уровня IL-2, интенсивная пролиферация Т-клеток: CD3, CD4, но особенно эффекторных (цитотоксических) CD8 и CD 16- клеток, а так-

же В-лимфоцитов (СЭ19), позволяют сделать заключение о нецелесообразности использования иммуностимуляторов в лечении больных ИМ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гематологические изменения у детей с ИМ, проживающих в Новосибирске, характеризуются умеренной выраженностью общей мононуклеарной реакции и низким процентом атипичных мононуклеаров, что диктует необходимость подтверждения этиологического диагноза.

2. У детей при инфекционном мононуклеозе в возрасте от 1 до 14 лет изменяется функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников, что влияет на степень тяжести заболевания.

3. Содружественный ответ коры надпочечников и гипофизарно-тиреоидной системы в остром периоде ИМ в виде повышения уровней кортизо-ла, ТТГ, Т4 и Т3, способствует благоприятному течению болезни с развитием легкой и среднетяжелой форм, дискордантный характер гормонального профиля со снижением концентрации исследуемых гормонов позволяет прогнозировать тяжелую форму.

4. Изменение различных звеньев иммунной системы при ИМ предусматривает дифференцированный подход к коррекции. Выраженная пролифератив-ная активность клеточного и гуморального звена системы иммунитета периферической крови — указывает на нецелесообразность назначения иммуностимулирующих препаратов. В условиях снижения способности лейкоцитов к синтезу ПТ^у, уменьшения процента функционально активных моноцитов - целесообразно использование индукторов интерферонов.

5. Лечение циклофероном оказывает стимулирующее влияние на синтез

и усиление экспрессии НЬА ОЛ-молекул на моноцитах в динамике заболевания, что способствует сокращению длительности лихорадки и ангины у больных ИМ, снижению частоты рецидивов и интеркуррентных заболеваний в катам незе.

6. ИМ у грудных детей протекает с меньшей выраженностью клинической манифестации - лихорадки, ангины, лимфаденопатии, и с большей - респираторного синдрома, чем у детей старше 1 года.

Апробация работы. Основные результаты диссертации обсуждены на 10, 11, 12, 13 и 14 научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 2000г., 2001г., 2002, г., 2003г., 2004г.); Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2000г, 2003г..); научно-практической конференции врачей, посвященной 10-летию муниципальной детской клинической больницы №3 (Новосибирск, 2000 г.); научной сессии, посвященной 65-лелтпо Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2000 г.); II Всеросийском симпозиуме «Хроническое воспаление», посвященном памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д. Н. Маянского (Новосибирск, 2000); 111 Конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004г.), на пленарных заседаниях Новосибирского общества детских врачей (2002, 2004), общества инфекционистов (2004).

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней педиатрического факультета (зав. кафедрой - д. м. н., профессор Е. И. Краснова), на ка-

федре патофизиологии (зав. кафедрой член-корреспондент РАМН, профессор А. В. Ефремов) Новосибирской государственной медицинской академии (ректор член-корреспондент РАМН, профессор А. В. Ефремов), на базе инфекционных отделений МУЗ ДКБ №3 (главный врач - к. м. н. Н. А. Никифорова). Фрагменты работы выполнялись в лабораториях и научных подразделениях НИИ туберкулеза МЗ РФ (директор д. м. н., профессор В. А. Краснов), радиоиммунной лаборатории Новосибирского областного клинического диагностического центра (зав. к. м. н. Ю. И. Браве), иммунологической лаборатории Научного Центра Клинической и Экспериментальной Медицины СО РАМН (директор член-корр. РАМН В. А. Шкурупий).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ.

Структура диссертации. Работа изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источников отечественной и 137 иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включены 177 детей, больных с различными формами ИМ, проживающих в Новосибирске и наблюдавшихся в диагностическом отделении муниципальной детской клинической больницы №3 в 1999-2004 гг. Возраст обследованных детей колебался от 4 месяцев до 14 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение детей, больных ИМ, по возрасту и полу_

№ Пол возраст До 1 года 1-3 года 4-6 лет 7- 14 лет Всего

1. Мужской 44 39 20 17 120

2. Женский 12 17 13 15 57

3. Всего 56 56 33 32 177

Материал обрабатывался на основании историй болезней. 77% больных были госпитализированы в зимние и весенние месяцы, оставшиеся 23% - в другие месяцы года. Дети получали общепринятую антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию. В группу больных, вошедших в разработку, включены:

1) Пациенты, которые проходили общепринятое клинико-лабораторное обследование. Для подтверждения диагноза использовали ПЦР крови и слюны (177 больных) и из них у 135 детей ИФА. В контрольную группу вошли 30 здоровых ребенка (из них 22 из детского дома Первомайского района г. Новосибирска в возрасте от 3 до 14 лет и 8 детей от 4 мес до 3 лет, находившихся в МУЗ ДКБ№3 при оформлении их в дом ребенка). В группу сравнения включе-

но 23 пациента с ангинами установленной бактериальной этиологии. Среди здоровых детей было 18 мальчиков и 12 девочек; из числа больных ангинами -14 мальчиков и 9 девочек. При отборе практически здоровых детей учитывались анамнестические данные: отсутствие в течение последних 3 месяцев каких-либо заболеваний, а также вакцинаций и инъекций биологически активных препаратов. В разработку не включались дети с признаками аллергических и хронических заболеваний.

2) Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников было проведено обследование 121 больного с различными формами ИМ. Возраст обследованных детей колебался от 1 года до 14 лет. В группу обследованных больных мы не включили грудных детей в связи с тем, что они имеют несовершенную эндокринную систему. Известно, что у детей старше года функция передней доли гипофиза уже полностью сформирована, поэтому представляло интерес, существуют ли различия в уровне гормонов с учетом возраста.

3) С применением иммунологических методик обследовано 64 ребёнка, больных ИМ, в возрасте от 3 до 14 лет. Средний возраст составил 9,7 ± 2,8 лет. У 42 (65,6 %) детей диагностирована средняя степень тяжести ИМ и у 22 (34,4 %) -тяжелая.

Забор крови для проведения методик осуществлялся из локтевой вены натощак при поступлении ребёнка в стационар на 3-5 дни болезни, что соответствовало острому периоду ИМ, и на 15-20 сутки, к моменту выписки, т. е. в периоде реконвапесценции. Из 64 обследованных больных с применением иммунологических методов 30 составили группу сравнения, т. е. лечились с использованием стандартной базисной терапии, включающей антибиотики на время купирования ангины и симптоматические средства; 34 ребенка в дополнение к данному лечению получали циклоферон. Препарат назначался в остром периоде болезни с 1-2 дня от момента госп итализации в течение 20 дней через день перорально один раз в сутки из расчета 6-10 мг/кг: для детей до 7 лет доза составила 150 мг, от 7 до 12 лет- 300 мг, старше 12 лет - 450 мг.

Функциональное состояние ГТС и ГНС оценивали по содержанию тирео-тропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодгиронина (Т3), тироксина (Т4), корта-зала в сыворотке крови. Гормоны определяли иммунорадиометрическим методом (ИРМА) и методом радиоиммунологического анализа (РИА). Для оценки данных вне связи с суточным биоритмом и приемом пищи кровь из вены для исследования брали утром с 7 до 8 часов (натощак и до приема медикаментов). ТТГ в сыворотке крови определяли с помощью набора TSHIRMA KIT («Immunotech», Чехия), кортизол - набора Cortisol -REA-KIT («Iramunotech», Чехия), Т3 - набора TOTAL-3-TRIIODOTHYRONINE (ТТЗ) - REA-KIT («Immunotech», Чехия) и Т4 - набора TOTAL THYROXINE (Т4> REA-KIT («Immunotech», Чехия).

Иммунологическое обследование включало изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Проводилась оценка фенотипа лейкоцитов по наличию дифференцировочных антигенов на поверхности клеток непрямым иммунофлуоресцентным методом с набором моноклональных

антител «Simultest IMK PLUS» в соответствии с рекомендациями фирмы «BD Bioscences» и программным обеспечением «Simulset» на приборе «FacsCalibui», США. Определялись CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, иммунорегулятор-ный индекс CD4/ CD8. Для выделения лейкоцитов использовался изотипиче-ский контроль по IgGl/ IgG 2а. Содержание субпопуляций лимфоцитов в сыворотке крови выражалось в процентах и в абсолютных значениях. Функциональная активность моноцитов оценивалась по уровню экспрессии молекулы HLA DR на мембране моноцитов в процентах с использованием набора моно-клональных антител в соответствии с рекомендациями фирмы «BD Bioscences» (США).

Определение количественных характеристик субпопуляций лимфоцитов можно считать высокодостоверным, т. к. оно проводилось на проточном цито-метре американского производства с использованием прилагаемых реактивов с их стандартным гейтом и фирменным программным обеспечением с обязательным изотопическим контролем лейкогейта по IgGl/ IgG 2а. Последний позволяет четко установить границы по секторам, где определяется «облако» лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов с учетом индивидуального смещения у каждого больного.

Уровни IL-2, IL-4, IFN-y в сыворотке крови определяли иммунофермент-ным методом с использованием набора данных монокинов производства «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Измерения проводили с помощью вертикального спектрофотометра Multiscan МСС 340. Количественное содержание цитокинов в сыворотке крови выражали в пг/мл.

Статистическую обработку проводили на ПЭВМ Pentiium 11с использованием электронных таблиц Excel- 98 и при помощи статистической программы XL. Достоверность различий между количественными переменными оценивали по критерию Стьюдента, для более чем двух переменных при помощи критерия ANOVA (для нормального распределения признаков). Количественные переменные представляли в виде средней арифметической ошибки средней X+Sx и ошибки процента М+ш, где т= 1/М%(100-М%).

Различия считали достоверными при р<0,05.

Кроме вариационного анализа, в работе использовались корреляционный, дискриминантный и кластерный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находилось 177 детей в возрасте от 4 месяцев до 14 лет, которым был выставлен окончательный диагноз ИМ. У пациентов Новосибирска заболевание сохраняло свои основные черты и встречалось во всех детских возрастных группах. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл.1, которая наглядно демонстрирует, что мальчиков в числе наблюдаемых детей было в 2,2 раза больше, чем девочек, причем соотношение мальчиков и девочек в группе грудных детей составило 3,7, затем по мере увеличения возраста этот показатель уменьшался. Значительная доля детей в возрасте до года в наших исследованиях связана с акцентированием внимания на эту воз-

растную группу, т. к. сведения о клинике ИМ у грудных детей, судя по данным литературы, единичны (Нисевич Н. И.,1975). Поэтому из общего количества больных, поступавших в стационар в течение последних лет, с применением современных методов лабораторной диагностики мы постарались обследовать практически всех детей до года.

Распределение больных по степени тяжести в зависимости от возраста представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных ИМ с учетом степени тяжести и возраста

№ Степень тяжести До 1 года 1-3 года 4-6 лет 7-14 лет Всего

п % п % п % п % п %

1. Легкая 12 21,4 7 12,5 7 21,2 7 21,9 33 18,6

2. Средняя 44 78,6 42 75,0 20 60,6 21 65,6 127 71,8

3. Тяжелая _ . 7 12,5 6 18,2 4 12,5 17 9,6

4. Всего 56 100 56 100 33 100 32 100 177 100

Клиника ИМ проявлялась в виде комплекса обозначенных синдромов: 1)интоксикации; 2) респираторного; 3) ангины; 4) лимфаденопатии; 5) гепато-лиенального. Кроме этого, регистрировались синдромы сыпи, инфекционной почки, гематологический и др. Полный комплекс основных синдромов отмечен у 167 (94,3 %) детей, неполный - у 10 (5,7 %). Высота и длительность лихорадки, длительность сохранения респираторного синдрома коррелировали со степенью тяжести. Симптомы интоксикации, такие как вялость, нарушение поведения и сна наблюдались чаще при среднетяжелой и тяжелой формах. Ангина характеризовалась умеренной гиперемией зева, увеличением мицдалин за счет отека и инфильтрации, наличием налетов, преимущественно исходящих из лакун и большей продолжительностью по сравнению с банальной ангиной бактериальной этиологии. Характерное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки отмечались у большинства больных, а выраженность их зависела от степени тяжести болезни. Негладкое течение ИМ встречалось у 8,3% со среднетяжелой и тяжелой формами. Осложнения представлены в основном поражением различных отделов дыхательных путей вторичной бактериальной флорой.

В клинике ИМ у детей в возрасте до года и старше года выявлялись существенные различия, которые, вероятно, обусловлены особенностями функционального состояния защитных (включая и иммунные) сил организма. У грудных детей отсутствовали тяжелые формы болезни, отмечалась кратковременность лихорадки, однако установлена большая продолжительность и выраженность респираторного синдрома, чем у детей старше года. В противоположность респираторному синдрому, ангина протекала легче, налеты были менее обильны, воспалительные тления в зеве купировались в более короткие сроки по сравнению с таковыми у детей старше года. Генерализованная поли-лимфаденопатия с вовлечением 5-6 групп лимфоузлов, а также нарушение

функции печени с повышением активности АЛТ наблюдались реже, чем у детей старше года. Экзантема, связанная с приемом антибиотиков, у грудных детей встречалась в 1,8 раза чаще. В периферической крови у половины детей грудного возраста отмечалась анемия; отмечался лейкоцитоз с менее выраженным типичным и атипичным мононуклеозом, папочкоядерным сдвигом у каждого четвертого ребенка; в периоде реконвалесценции лимфоцитоз и атипичный мононуклеоз купировались быстрее, чем у детей старше года.

В ходе продолжения исследований методом ПЦР с применением набора реактивов для выявления ДНК ВЭБ фирмы «Литех» (Москва) всего было изучено 177 образцов крови (по одному от каждого больного) и столько же образцов слюны, 20 образцов мочи. У всех детей взятие крови, слюны и мочи было проведено в первые-вторые сутки после поступления в стационар.

При исследовании 177 образцов крови в ПЦР получено 110 положительных и 67 отрицательных результатов. Чувствительность метода при выявлении ДНК ВЭБ в крови составила 62.1%.

При исследовании 177 образцов слюны в ПЦР получен 139 положительный и 38 отрицательных результатов. Чувствительность метода при выявлении ДНК ВЭБ в слюне составила 78,5%.

При исследовании 20 образцов мочи в ПЦР получено 20 отрицательных результатов, в связи с чем дальнейшее определение ДНК ВЭБ в данной среде было прекращено.

Необходимо подчеркнуть, что одновременное исследование образцов крови и слюны у больных ИМ в ПЦР позволило повысить выявляемость ДНК ВЭБ до 92% (рис. 1). Метод ПЦР является высокочувствительным, однако необходимым условием является одновременное исследование крови и слюны (рис. 1).

ДНК кровь ДНК слюна

ЩРяд1 62,1% 78,5%

92,0%

Рис. 1 Диагностическая ценность ПЦР при исследовании крови, слюны и обеих сред у больных ИМ

Дополнительно в качестве двойного слепого метода диагностики 54 из 177 обследованных больных проводилась ПЦР в ЗАО «Вектор-Бест» с разработанной тест-системой «ВектоВЭБ-ДНК-ампли-100».

При исследовании 54 образцов крови в ПЦР получено 36 положительных результатов (68,4 %) и 18 отрицательных. При исследовании 54 образцов слюны получено 42 положительных результатов (77,7%) и 12 отрицательных. При этом достоверность метода при одновременном исследовании обоих секретов составила 100%: ДНК ВЭБ только в крови обнаружена у 9 детей (16,6 %), только в слюне у 16 (29,6 %), в обоих секретах - у 29 (53,7%).

Дополнительным подтверждением течения стадий ВЭБ-инфекции может служить тест по выявлению динамики продукции антител к различным группам иммуногенных белков ВЭБ при типичном развитии острого инфекционного процесса в форме ИМ.

При сравнительном изучении результатов ПЦР-диагностики и ИФА, поставленных у одних и тех же больных ИМ, оказалось, что совпадение положительных результатов имело место в 93,3% случаев. Только у 9 больных из 135, обследованных методом ИФА, результаты комплексной ПЦР-диагностики оказались отрицательными, что является свидетельством высокой информативности метода ПЦР. Отмечается высокая прямая корреляционная связь между результатами ПЦР и ИФА (г= 0,7).

Прослежено формирование иммунного ответа по обнаружению ранних антител IgM к VCA и IgG к VEA, а также поздних антител IgG к VNA в зависимости от возраста больных (рис.2).

80%

70% 90% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

В1 маркер □ 2 маркера Я 3 маркера

rin

ItJ

довода 41°А 45% 14%

1-3 soda 33% 53% 14%

4-7 пет 12%

20%

т ■

8-14 лет 6% 70% 24%

Рис.2. Суммарный анализ содержания IgM к VCA, IgG к VEA и IgG к VNA у детей в остром периоде ИМ

Из 135 обследованных детей с диагнозом ИМ у 26 (19,3%) IgM к VCA отсутствовали, причем наибольшее число больных с отрицательными результатами отмечалось в группе детей до года (32%); с увеличением возраста число

больных с отсутствием 1$>М к УСА уменьшалось. Самый высокий титр антител к УСА в группе детей до года оказался 1:800 и отмечался всего у 13% больных. У 28% детей от 1 до 3 лет наблюдались значимые титры - 1:800; 1:1600; 1:3200 и 1:6400. В возрасте от 4 до 7 лет половина детей имела высокие тигры, доходящие до 1:6400.

Уровень кортизола у больных инфекционным мононуклеозом

При исследовании показателей функционального состояния надпочечников в остром периоде ИМ (рис.3) установлена гиперкортизолемия по сравнению с контролем: при легкой форме 645,3±51,6 нмоль/л при норме 383,6±24,8 (р<0,01); средней степени тяжести - 620,9±39,2 нмоль/л (р<0,01); тяжелой -519±32,1 нмоль/л (р<0,01). В периоде ранней реконвалесценции наблюдалось некоторое снижение количественного содержания кортизола в крови по отношению к периоду разгара: при легкой форме - 439,9±55 нмоль/л, (р<0,01); при среднетяжелой - 472,8±32,1 нмоль/л, (р<0,01); при тяжелой - 399,5±35,5 нмоль/л, (р<0,01). По сравнению со значениями кортизола в контрольной группе достоверных различий не получено. Эти усредненные данные позволяют сделать важный вывод о том, что компенсаторная реакция организма с участием надпочечников сохраняется при любых формах заболевания, включая тяжелую. Как известно, при стрессовых ситуациях функциональная активность надпочечников возрастает, так как появляется необходимость в быстром обеспечении организма энергетическим потенциалом. Под влиянием высокого уровня кортизола происходит метаболизация в крови аминокислот с образованием глюкозы, расщепление триглицеридов (катаболический эффект). При стрессе в присутствии кортизола усиливается действие катехоламинов (адреналина и но-радреналина), что обеспечивает повышенное поступление в мышцы крови, насыщенной кислородом и питательными веществами.

легкая средняя тяжелая контроль

степень тяжести

Рис 3. Концентрация кортизола у больных инфекционным мононуклеозом с учетом степени тяжести и периода заболевания (в нмоль/л)

Примечание: *(р>0,05); **(р<0,01) - достоверность по сравнению с контролем

Кортизол обладает выраженным противовоспалительным действием, однако ослабляет иммунные реакции. Из всего сказанного следует, что избыток или недостаток ГК нарушает гомеостаз.

Таблица 3

Распределение больных (в %) с учетом различных вариантов _продукции кортизола и степени тяжести ИМ_

Степень тяжести Количество больных (в %) с разным уровнем кортизола

нормальным пониженным повышенным

Легкая 6,7 0 93,3

Средняя 7,7 13,5 78,8

Тяжелая 20,0 14,3 65,7

При анализе частоты встречаемости нормальных, пониженных и повышенных значений кортизола оказалось, что при легкой и среднетяжелой формах закономерным было повышение уровня кортизола в остром периоде болезни (у 93% и 79% детей соответственно). У 66% детей с тяжелой формой отмечались повышенные концентрации кортизола, у 20% они были нормальные и только у 14% - пониженные. Таким образом, снижение компенсаторной реакции надпочечников в остром периоде ИМ имело место только у 1/3 больных с тяжелой формой, в то время как ее сохранение - у 65% больных.

Исследование возрастных изменений параметров уровня кортизола у детей старше года, больных ИМ показало, что в контроле, а также у детей, больных ИМ, не установлено каких либо значимых различий в содержании кортизола с учетом возраста (табл.4).

Таблица 4

Распределение бальных (в %) с учетом возраста и различных вариантов

продукции кортизола

Возраст Количество больных (в %) с разным уровнем кортизола

Нормальным Пониженным Повышенным

1-3 лет 0 3,8 96,2

4-6 лет 11,8 17,6 70,6

7-14 лет 14,3 10,7 75

В остром периоде болезни у 96,2% детей от 1 до 3 лет уровень кортизола в сыворотке крови оказался повышенным. Известно, что они болеют легче, чем дети более старшего возраста. В возрасте от 4 до 6 лет и от 7 до 14 количество детей с повышенным уровнем кортизола составило соответственно 71 и 75%. 1/3 детей данных возрастных групп имели пониженные или нормальные значения кортизола в остром периоде ИМ. У последних преобладала тяжелая форма болезни.

Уровень тиреотропного гормона у больных ИМ

Уровень тиреотропного гормона в остром периоде ИМ претерпевал существенные изменения по сравнению с контролем, а также с учетом степени тяжести (рис.4): повышался при легкой форме до 2,6±0,27 мМЕ/л при норме 1,6±0,2 мМЕ/л; (р<0,01) и среднетяжелой - до 2,73±0,17 мМЕ/л; (р<0,001). Это свидетельствовало о сохранении адаптивной реакции гипофиза. При тяжелом варианте ИМ отмечено несущественное повышение уровня ТТГ до 1,9±0,29 мМЕ/л, (рХ),05).

легхйя средняя отяжеляя контроль

степень тяжести

Рис.4 Содержание ТТГ у больных инфекционным мононуклеозом с учетом степени тяжести и периода заболевания (в мМЕ/л)

Примечание: *(рХ),05); **(р<0,01); ***(р<0,001);**** (р<0,05) - достоверность по сравнению с контролем

В периоде ранней реконвалесценции при всех формах ИМ значения ТТГ снижались, однако различия в показателях при сравнении с острым периодом оказались недостоверными - при легкой 2,2±0,4 мМЕ/л; среднетяжелой 2,4±0,2 мМЕ/л и тяжелой 1,8±0,1 мМЕ/л. При сравнении с уровнем ТТГ в группе здоровых лиц оказалось, что только при легкой форме в периоде выздоровления данный показатель «приблизился» к контольным значениям, при средней степени тяжести различия сохранялись (р<0,01). При тяжелой форме изначальные незначительные сдвиги в содержании ТТГ имели место и через 2 недели от начала заболевания.

При изучении индивидуальных показателей секреции ТТГ оказалось, что у подавляющего большинства детей с легкой и средней степенью тяжести ИМ в остром периоде болезни они были повышенными по сравнению с контролем (таблица 5). У половины больных тяжелой формой все же наблюдалось повышение значений ТТГ, и только у второй половины - их снижение. Последнее можно расценить как нарушение защитно-приспособительной реакции в ответ на выраженное повреждающее влияние вируса. У данной подгруппы лиц (со снижением значений ТТГ) клиника ИМ характеризовалась не только выраженной манифестацией основных признаков болезни, но и большей их длительностью.

Таблица 5

Распределение больных (в %) с учетом различных вариантов продукции ТТГ

и степени тяжести ИМ

Степень тяжести Количество больных (в %) с разным уровнем ТТГ

нормальным пониженным повышенным

Легкая - 13,3 86,7

Средняя 9,6 12,5 78,9

Тяжелая - 52,4 47,6

При анализе значений ТТГ в зависимости от возраста в острой фазе и в периоде выздоровления не были получены достоверные различия.

Как представлено в таблице 6, каждый третий ребенок в возрасте от 7 до 14 лет имел пониженные значения ТТГ в остром периоде ИМ, при индивидуальном анализе историй болезни данных лиц оказалось, что у них преобладала тяжелая форма болезни.

Таблица 6

Распределение больных (в %) с учетом различных вариантов

продукции ТТГи возраста

Возраст Количество больных (в %) с разным уровнем ТТГ

нормальным пониженным повышенным

1-3 лет 3,8 14,9 81,3

4-6 лет 5,9 23,5 70,6

7-14 лет 7,1 32,1 60,8

Как известно, высокие значения ТТГ могут быть свидетельством гипотиреоза. Общепризнано, что гипотиреоз - это уже патология ЩЖ, и его следует исключать при значениях ТТГ выше 5 мМЕ/л. Однако в наших исследованиях таких высоких значений ТТГ не встретилось, что свидетельствовало о функциональных сдвигах в системе адаптации.

Содержание тироксина у обследованных больных

Уровень Т4 у больных ИМ в остром периоде повышался при легкой форме до 133,8±4,3 нмль/л; при норме 107,6±5,5 (р<0,05); при среднетяжелой - до 126,9±5,5 нмоль/л; (р<0,05). При тяжелой форме уровень Т4 достоверно не отличался от аналогичных показателей у здоровых детей (119,5±6,75 нмоль/л). В периоде ранней реконвалесценции значения Т4 повышались при всех формах заболевания: при легкой - до 138,4±9,9 нмоль/л; среднетяжелой - до 128,8±4,59 нмоль/л; тяжелой - до 124,5±8,55 нмоль/л (р<0,05 по сравнению с контролем, рис.5).

Из данных таблицы 7 следует, что закономерным было повышение уровня Т4 в остром периоде болезни при легкой и средней степени, т. е. у 90 % и 70 % больных соответственно. При тяжелой форме повышенные концентрации Т4 отмечались менее чем у половины детей.

Таблица 7

Распределение больных (в %) с учетом различных вариантов _продукции Т4 и степени тяжести ИМ_

Степень тяжести Количество больных в (%) с разным уровнем Т4

нормальным пониженным повышенным

Легкая 0 13,3 86,7

Средняя 11,5 19,2 69,3

Тяжелая 28,6 28,6 42,8

легкая средняя тяжелая контроль

степень тожести

Рис.5 Концентрация тироксина у детей, больных ИМ (в нмоль/л)

Примечание: *(р>0,05); **(р<0,05)-достоверность по сравнению с контролем

Возрастных изменений параметров секреции Т4 у детей нами не обнаружено (табл. 8).

Таблица 8

Распределение больных (в %) с учетом различных вариантов продукции Т4 _и возраста_

Возраст Количество больных (в %) с разным уровнем Т4

нормальным пониженным повышенным

1-3 лет 15,4 23,1 61,5

4-6 лет 11,8 20,6 67,6

7-14 лет 14,3 17,9 67,8

У 1/3 детей любой возрастной группы имелись пониженные или нормальные значения Т4 в остром периоде ИМ. При индивидуальном анализе историй болезни данных лиц оказалось, что у них преобладала тяжелая форма болезни, а также низкие значения ТТГ.

Уровень трийодтиронина у обследованных больных ИМ

Среднестатистические значения Т3 в остром периоде при легкой и средне-тяжелой формах оказались нормальными (1,8±0,1 нмоль/л). При анализе процента встречаемости нормо, гипо- и гиперсекреции Т3 оказалось, что при легкой форме закономерным явилось повышение уровня Т3 (наблюдалось у 73% детей), при средней степени тяжести увеличение концентрации Т3 установлено у половины больных. При тяжелой форме отмечался синдром «низкого Т3»: 1,3±0,1 нмоль/л при сравнении с контролем (р<0,01). Это могло свидетельствовать о нарушении процессов дейодирования вследствие токсического поражения, а также о повышенном потреблении функционально более активного Т3 Однако данное нарушение носило временный характер, что представлено на рис.6.

3 -]- ** *** ь I 0,5--Н д 4—^И- легкая * и средняя СТВ1 * *** ПЕ- 1 тяжелая юнь тяжести шршзгшр оркои* щ контроль

Рис.6. Концентрация трийодтиронина у обследованных больных ИМ (нмоль/л) Примечание: *(р>0,05); **(р<0,05); ***(р<0,01) - достоверность по сравнению с контролем

В периоде выздоровления отмечено достоверное повышение продукции Т3, в том числе и у больных тяжелой формой. Это свидетельствовало о нецелесообразности его медикаментозной коррекции с использованием гормональных препаратов ЩЖ.

При легкой форме закономерным было повышение уровня Т3 в остром периоде болезни у большинства больных, при средней - у половины. При тяжелой форме 86% больных имели понижение уровня Т3 (табл. 9).

Таблица 9

Распределение больных (в %) с учетом различных вариантов продукции Т3 и степени тяжести ИМ

Степень тяжести Количество больных (в %) с разным уровнем Т3

нормальным пониженным повышенным

Легкая 6,7 20,0 73,3

Средняя 11,6 35,2 53,8

Тяжелая 4,8 85,7 9,5

Нами также не получено каких либо значимых изменений в содержании Т3 в сыворотке крови в зависимости от возраста.

Почти каждый второй ребенок в возрасте от 7 до 14 лет имел пониженные значения Т3 в остром периоде ИМ, у каждого третьего больного в возрастных группах от 1 до 3 лет и от 4 до 6 лет болезнь так же сопровождалась синдромом «низкого Т3» (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных (в %) с учетом различных вариантов продукции Тз

н возраста

Возраст Количество больных (в %) с разным уровнем Т3

нормальным пониженным повышенным

1-3 лет 7,7 34,6 57,7

4-6 лет 17,6 38,2 44,2

7-14 лег 14,3 46,4 39,3

Установление корреляционных связей между уровнем гормонов ГТС и надпочечников и основными клиническими проявлениями заболевания с учетом степени тяжести показало, что чем выраженнее и продолжительнее были лихорадка, интоксикация и воспалительные проявления в органах, тем ниже оказались значения кортизола, ТТГ и гормонов ЩЖ. (табл. 11).

Таблица 11

Корреляционные взаимодействия гормонов

с клиническими признаками ври ИМ_

кортизол ТТГ Т4 Т,

Продолжительность 1 -0,32 0,40 0,4

лихорадки 2 0,31

3 -0,33 -0,33

Продолжительность 1 -0,6 0,32 0,32 0,33

полиаденопатии 2 0,35 0,34

3 -0,33 -0,32

Продолжительность 1 -0,41 0,4 0,37

гепатолиенального 2 -0,33 0,31 031

синдрома 3 -0,43 -0,32

Длительность 1 -0,42 0,33 0,33

симптомов 2 -0,33 0,33

Ангины 3 -0,33 -0,35

Длительность 1 -0,34 0,35

Респираторного 2 0,35

Синдрома 3 -0,32

Кроме того, с помощью корреляционного анализа было установлено наличие прямого адекватного ответа гипофиза, ЩЖ и надпочечников при легкой

и среднетяжелой формах, когда по мере нарастания клинических признаков параллельно повышался уровень кортизола, ТТГ, Т3 и Т4) и обратного (дискор-дантного) при тяжелой форме со снижением значений гормонов на фоне максимальной клинической манифестации.

Для оценки особенностей гормонального фона при разной степени тяжести заболевания и с учетом фазы процесса использован дискриминантный анализ. Этот метод учитывает различия по степеням тяжести и динамику всего комплекса показателей как единого целого (рис.7). Выявлены высоко достоверные различия между уровнями отдельно взятых гормонов при различных степенях тяжести {¥=2,9; р<0,001). При рассмотрении всего комплекса гормонов (ТТГ, Т3, Т4, кортизол) при различных степенях тяжести заболевания так же определен значимый уровень различия между ними. Высоко достоверны статистические различия между комплексами гормонов при легкой и тяжелой, и средней и тяжелой степенями тяжести заболевания (р<0,001). Эти данные подтверждаются каноническим (непараметрическим) анализом 0^=42,6; р<0,001). Графический анализ рассеяния показателей комплексов гормонов выявляет различия и определяет распределение значений на две группы.

о -1 -2

-3

-3

-Щ.

п

□ О

о цр о

а о о о а

Ч>

о

о

-2

-1

01 легкая 4 а 2 средняя « 3 тяжелая

Рис 7 График рассеяния показателей комплексов гормонов при различных степенях тяжести 1- легкая степень тяжести; 2- средняя степень тяжести, 3- тяжелая степень

В первую объединились показатели всех 4-х гормонов при легкой и средней степеней тяжести, во вторую - отдельно обозначился комплекс гормонов при тяжелой форме.

На основании полученных данных установлено, что при легкой и средне-тяжелой формах ИМ в остром периоде болезни развивается адекватная реакция гормональной системы с ростом уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Т3 В периоде ранней реконвалесценции прослеживалась тенденция к нормализации средних значений кортизола, ТТГ, уровень Т4 и Т3 оставался повышенным. Полученные изменения в содержании исследуемых гормонов мы расценили как компенсаторные, связанные с повышенными энергетическими затратами организма в ответ на манифестную вирусную инфекцию.

Группа детей с тяжелой формой оказалась полиморфной по гормональному профилю. У 65% больных выявлена гиперкортизолемия острого периода, в то время как у 35% - снижение функциональной активности надпочечников. У половины детей не отмечено повышения уровня ТТГ. У 57% установлена ги-потироксинемия, а у 86% детей выявлялся синдром «низкого Т3», при этом снижение функционального состояния ЩЖ, как и надпочечников, носило транзисторный характер. Клинически при снижении функциональной активности надпочечников и ГТС отмечалась не только выраженная манифестация всех ведущих синдромов болезни, но и достоверно большая их продолжительность по сравнению с длительностью этих же синдромов у тяжелых больных с сохраненными защитно-компенсаторными реакциями эндокринной системы.

Важно отметить, что все изменения в содержании гормонов входили в диапазон допустимых значений и отличались только от группы контроля. Полученные результаты, а также отсутствие клинических проявлений эндокринной патологии у обследованных детей позволили отнести различия в содержании гормонов к адаптивной реакции организма на вирусную инфекцию.

Этиологический фактор играет существенную роль в формировании особенностей реагирования иммунной системы, течения и исходов инфекционных заболеваний, что должно учитываться в терапевтической тактике, это особенно важно при отсутствии до настоящего времени надежных этисггропных средств при ВЭБ-инфекции.

Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных ИМ имеются несомненные признаки активации иммунного статуса, характеризующиеся абсолютным лимфоцитозом, увеличением числа CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+- лимфоцитов, снижением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) за счет преимущественного увеличения уровня CD8+, повышение экспрессии ак-тивационных маркеров (HLA DR на моноцитах), за исключением тяжелых форм, для которых характерны низкие показатели экспрессии HLA DR-молекул (рис. 8).

С04/С08

8 Лимфоциты

7К

соз

С04

х

Н1ЛОИ на моноцитах

0019

С08

® разгар болезни | реноивалесцым«

СР16

О контроль

Рис. 8. Содержание субпопуляций лимфоцитов у больных инфекционным мононуклеозом в динамике болезни.

Указанные изменения сохраняются в периоде реконвалесценци и. Несмотря на то, что клетками-мишенями при ИМ являются иммуноциты, структурного иммунодефицита, о котором нередко пишут в литературе, не выявлено, наоборот, в патогенезе ИМ наблюдается усиление иммунного ответа. Это редкое явление при вирусных инфекциях — своеобразие иммунопатогенеза ИМ.

Известно, что иммунный ответ начинается с активации макрофага, который, с одной стороны, фагоцитирует микроб и переваривает его с помощью ли-зосомальных ферментов, а с другой презентирует антиген в виде комплекса пептид- НЬА Т-лимфоцитам. Если преобладает активация ТЫ типа, эффективным становится клеточный тип иммунного ответа с продукцией 1Ь-2, ПТ^-у, которые усиливают пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, последние напрямую осуществляют килинг возбудителя и пораженных клеток. Такой тип ответа необходим при внутриклеточном паразитировании микроорганизмов и, прежде всего, при вирусных инфекциях. Когда возбудитель находится внутри клетки, нейтрализовать его антителами сложно, поэтому необходим данный механизм защиты. При активации ТЬ2 типа

1Ь-10, что инициирует полноценное антителообразование. превалирует гуморальный тип иммунного ответа, усиливается продукция 1Ь -4, а затем и 1Ь-10, что инициирует полноценное антителообразование.

Такой ответ эффективен при внеклеточном паразитировании и проявляется через антителозаисимый фагоцитоз, эндоцитоз иммунных комплексов и последующей деградацией поглощенного иммунного комплекса. Вирус Эпштей-на-Барр является внутриклеточным паразитом, поражая, прежде всего, лимфоциты. Внутриклеточное паразитирование предполагает развитие иммунного ответа по клеточному типу.

От интенсивности продукции провоспалительных цитокинов зависит не только выраженность защитных воспалительных реакций, но и профиль развивающегося специфического иммунного ответа - клеточный или гуморальный. Уровни IL- 2, продуцируемого Thl- типа, значительно повышены у больных ИМ (рис. 9). С 1-2 недели от начала болезни содержание IL- 2 в сыворотке крови у детей увеличивается в 10 раз при средней степени тяжести и почти в 15 раз при тяжелой по сравнению с контрольной группой и остаётся повышенным длительно, в течение 4-5 недель, составляя около 10 норм к выписке больных из стационара. Как известно, за счет данного цитокина возрастает пролифера-тивная активность Т- и В-лимфоцитов. В остром периоде ИМ содержание IL-2 находилось в прямой коррелятивной зависимости с уровнем CD3 (0,50), CD4 (r=0,62), CD8 (r=0,56), CD16 (г=0,51), CD19 (0,65).

500

400

ц 300 г

= 200 100

ср. ст. тяж. 1-2 нед.

ср.^т. тяж. контроль 4-5 нед.

Рис.9. Содержание II,- 2 в сыворотке крови больных инфекционным мононуклеозом с учетом степени тяжести и динамики болезни (пт/мл)

Примечание: *(р<0,001) - достоверность по сравнению с контролем

ПРЫ-у как и 2, является продуцентом ТЫ- типа. Как видно из рис. 10, значения в остром периоде болезни не превышали референтных как при среднетяжелой, так и при тяжелой форме, т. е. были низкими. Таким образом, установлено, что клеточный тип иммунного ответа не функционирует в достаточной мере на начальных этапах ИМ: продукция 1Ш-у оказывается недостаточной. Вероятно, поэтому болезнь и развивается, кроме того, она носит системный характер.

В экспериментах на мышах было показано, что при разрушении генов для рецептора 1Ж-у развиваются генерализованные формы инфекций (МаЬоп В. Р. е1а1.,1997).

Когда и 1Ь- 2 действуют вместе, антигенпрезентирующий и цито-

токсический эффект Т-л значительно усиливается. В периоде ранней реконва-лесценции происходило повышение уровня данного цитокина в 6 раз при среднетяжелой форме и в 10 - при тяжелой.

140 120 100 80 60 40 20

***

*** |

ср. тяж.

1-г и« д.

ср. тяж. 4-в иед.

Рис. 10 Содержание в сыворотке крови больных инфекционным мононуклеозом с учетом степени тяжести и динамики болезни (гаУмл)

Примечание: * (р>0,05); ** (р<0,05); ***(р<0,001) - достоверность по сравнению с контролем

При сравнении индивидуальных показателей оказалось, что среди 30 больных группы сравнения, не получавших циклоферон в комплексной терапии ИМ в периоде выздоровления у 40% все же имело место снижение уровня причем оно не зависело от степени тяжести. Это свидетельствует о том, что не всегда можно ориентироваться только на среднестатистические показатели, и исследованные группы все же гетерогенны по значениям в динамике инфекционного процесса. Низкая активность эндогенной продукции интерферона в восстановительном периоде заболевания у ряда пациентов свидетельствует о том, что им показана терапия интерферонами или их индукторами.

Увеличение уровня 1Ь-4 в сыворотке крови больных в остром периоде ИМ составило в 15 раз при средней степени тяжести и в 11 раз при тяжелой (рис. 11). Вне зависимости от степени тяжести, на 4-5 неделях заболевания продолжалось дальнейшее повышение значений 1Ь-4. Эти изменения коррелировали с нарастанием уровня специфических антител, по данным ИФА, а также с увеличением количества клеток с фенотипом СЮ19 (г=0,45).

250

200

150

ср. тяж. ср. тяж. контроль 1-2 иод. 44 иод.

Рис II. Содержание 1Ь-4 в сыворотке крови больных инфекционным мононуклеозом с учетом степени тяжести и динамики болезни (пг/мл)

Примечание: *(р<0,001) - достоверность по сравнению с контролем

Как известно, 1Ь-4 играет роль стимулятора выработки антител В-клетками, подавляет продукцию В-лимфоцитов, играя роль в их селекции, чтобы плазмоцитами нарабатывались специфические антитела. Это важный механизм, направленный на продукцию только тех антител, которые нужны для элиминации ВЭБ.

На основании проведенных исследований можно сделать заключение, что отмечается определенная этапность реагирования иммунной системы при ИМ, где в определенное время нужна активация как клеточных, так и гуморальных механизмов защиты.

Развитие иммунного ответа у детей с ИМ в остром периоде болезни происходит в условиях значительного повышения уровня 1Ь-2, который выступает в иммунопатогенезе как ростовой фактор, способствуя интенсивной пролиферации Т-клеток: СЭЗ, СЭ4, но особенно эффекторных (цитотоксических) СБ8 и СБ 16- клеток, а также В-лимфоцитов (СБ 19); одновременно у части детей отмечается снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу НЧЧ-у, а при тяжелой форме уменьшение экспрессии НЬА ОЯ-молекул. На основании проведенных исследований можно сделать важный вывод о том, что в лечении больных ИМ противопоказана иммуностимулирующая терапия (тималин, Т-активин и др.). Неуместно также использование препаратов, содержащих высокие дозы цитокинов (рондолейкина, нейпогена и др.), т. к. они приведут к еще большему усилению пролиферации иммунокомпетентных клеток. Иммуномодуляторы (индукторы интерферонов) не будут приносить вред организму. Если клетка переполнена сигналами, она не будет отвечать на цик-лоферои, но если ответ недостаточен, он усилится. Циклоферон - мягкий им-муномодулятор, его побочные эффекты минимальны, он инициирует выработку в организме ровно столько ЮЧ-^у, сколько нужно для иммуномодуляции. Его можно назначать с первых дней болезни, не боясь, что иммунитет переключится. Определение низкого уровня в первые дни заболевания явилось убедительным аргументом в пользу положения, согласно которому терапия циклоферо-ном вполне оправдана при ИМ.

Выявление низкой продукции ПТО-у на начальных этапах болезни, а у трети детей и в динамике ИМ, явилось теоретической предпосылкой для включения в комплекс средств патогенетической терапии индуктора преимущественно - циклоферона.

Циклоферон не оказывал влияния на субпопуляционный состав лимфоцитов в периоде реконвалесценции (табл.12). Антигенпрезентирующая функция моноцитов в условиях применения циклоферона оказалась выше в 2 раза, чем без его использования. Наблюдаемое усиление экспрессии НЬА ОЯ-молекул на фоне лечения циклофероном может способствовать повышению эффективности антигенспецифического ответа, что в конечном счете приведет к снижению репродукции вируса.

Таблица 12

Содержание субпопуляцнй лимфоцитов у детей, больных инфекционным _мононуклеозом, получавших и ие получавших циклоферон_

Показатели ИС Больные инфекционным мононуклеозом

получавшие циклоферон п=34 не получавшие циклоферон п=30

острый период реконвалесце нция острый период реконвалесЦе нция

Лимфоциты (10®/л) 6,70 ±0,41 4,84 ±0,48 6,36± 0,38 3,59± 0,5

СОЗ+(Ю9/л) 4.76 ± 0,34 2,41 ±0,21 4,64 ± 0,5 2,2 ±0,22

С1М+(109/л) 1,53 ±0,12 1,31±0,1 1,38 ±0,11 0,99 ± 0,1

С08+(Ю'/л) 3,31 ±0,43 1,53 ±0,1 3,22 ± 0,28 1,30 ±0,11

СБ16* (Ж) (109/л) 1,16 ±0,12 1,07 ±0,18 1,39 ±0,12 0,80 ±0,09

С019+(10'/л) 1,07 ±0,1 0,99 ±0,08 1,3 ±0,1 0,82 ±0,07

НЬА ЭЯ на моноцитах (%) 3,73 ±0,31 2,88 ± 0,21* 3,38 ±0,3 1,46 ±0,1*

СБ4/С08 0,46 ± 0,02 0,78 ±0,05 0,47 ±0,03 0,8 ± 0,076

Примечание: *р<0,01 по сравнению с острым периодом болезни

Выявлены также существенные различия между группами по содержанию ПТ^-у в сыворотке крови в периоде реконвалесценции (рис.12), его уровень в опытной группе составил

117 пг/мл (повышался у 88,2% больных), в то время как в контроле 54,5 пг/мл (повышался у 60%, у остальных оставался низким); р<0,05. Отсутствие повышения уровня И-ТС-у у 4 детей, получавших циклоферон, можно связать с особенностями макроорганизма конституционального характера (дефектом экспрессии генов цитокина).

пг/мл

140 120 100 80 60 40 20 О

* *

оегрый период

режоншлесиаичия

I гр. - получавшие цжлоферон ■ гр. - не получавши цикпоферои

Рис 12. Содержание ГТО-у в сыворотке крови у больных ИМ в динамике заболевания, получавших (1 группа) и не получавших (2 группа) циклоферон

Примечание. *(р>0,05); **(р<0,001) - достоверность по сравнению с контролем

Улучшение общего состояния с исчезновением лихорадки и, соответственно этому, других признаков интоксикации у больных, получавших циклоферон в комбинации с антибактериальными препаратами, происходило на 1,5 суток быстрее (табл. 13).

Таблица 13

Средняя продолжительность (в днях) клинических симптомов у детей

основной и контрольной групп

№ Признак Основная группа Контрольная группа

1. Лихорадка 5,6 ± 0,3 7,1 ±0,4*

2. Налеты в зеве 6,0 ± 0,5 7,8 ±0,6*

3. Гиперемия в зеве 10,1 ± 1,0 12,4 ±1,1*

4. Заложенность носа 7,8 ±0,6 7,2 ±0,8

Примечание: *р<0,05 по сравнению с основной группой

Сокращение длительности лихорадки можно связать с уменьшением продолжительности другого основного признака - ангины. Очищение миндалин от налетов, купирование гиперемии зева происходило быстрее у пациентов основной группы. Таким образом, важно усиливать ингерфероногенез, это одно из звеньев противовирусной терапии.

Оценка отдаленных результатов лечения представляет особый интерес ввиду того, что после ИМ происходит ослабление резистентности организма, что приводит к частым ОРВИ, рецидивам ангины, ИМ. Установлено, что у больных опытной группы не было зарегистрировано ни одного рецидива ИМ, в то время как в контрольной они возникли у 2 детей (через 2 недели и 8 месяцев после выписки из стационара). Важным показателем эффективности является и

заболеваемость детей после выписки из стационара интеркуррентными заболеваниями. В основной группе дети болели в 2 раза реже (33%) против 67% в контроле.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное изучение функционального состояния гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой систем у детей, больных ИМ в возрасте от года и старше, позволяет выделить изменения его показателей в зависимости от периода заболевания и степени тяжести, связанные с влиянием интоксикации и воспалительного процесса в органах-мишенях на гормональный профиль.

2. У 93% больных легкой, 80% - среднетяжелой и у 65% тяжелой формой болезни зарегистрирована гиперкортизолемия по отношению к контрольной группе, что свидетельствовало об активации глюкокортикоидной функции надпочечников в ответ на действие вируса Эшптейна-Барр. В периоде выздоровления уровень кортизола снижался до нормы.

3. Тиреотропная функция гипофиза в остром периоде болезни выражалась в компенсаторном увеличении уровня ТТГ при легкой и среднетяжелой формах. В периоде выздоровления при легкой форме происходило его нормализация, при среднетяжелой сохранялся подъем. Тяжелый вариант у половины детей не сопровождался повышением значений ТТГ.

4. Функциональное состояние щитовидной железы в остром периоде ИМ характеризовалось

умеренно повышенной секрецией Т4 и Т3 при легкой и среднетяжелой формах. У 86% детей с тяжелой степенью болезни выявлялся синдром «низкого Т3», который носил транзигорный характер.

5. Содружественный ответ ГНС и ГТС в остром периоде, выражавшийся в повышении уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Т3, отмечался у больных с благоприятным течением болезни, разбалансированный характер гормонального профиля на ранних этапах болезни - низкие значения кортизола, ТТГ, Т4 и Т3 _ проявлялся тяжелой формой инфекционного мононуклеоза с максимальной выраженностью и длительностью интоксикации и других ведущих синдромов.

6. ИМ сохраняет свои основные черты, присущие данному заболеванию. Изменения со стороны периферической крови у детей, проживающих в Новосибирске, имеют ряд особенностей: умеренную выраженность общей мононук-леарной реакции (65,0±4,1 %) и реакции атипичных мононуклеаров (10± 1,0 %, а при тяжелой форме 15,4±0,6%).

7. ИМ у грудных детей характеризуется отсутствием тяжелых форм, меньшей выраженностью и кратковременностью лихорадки, ангины и большей - респираторного синдрома, чем у детей старше года. Реже встречается генерализованная лимфаденопатия и в 2 раза чаще - экзантема, связанная с приемом антибиотиков. Анемия развивается у половины детей до года, менее выражен типичный и атипичный мононуклеоз.

8. При исследовании крови методом ПЦР ДНК ВЭБ обнаружена у 62,1% детей с ИМ, а слюны тех же больных - у 78,5%. Одновременная оценка этих

результатов позволила повысить выявляемость ДНК ВЭБ до 92,0 %. Достоверность ПЦР составила 91-100%, что делает возможным использование данного метода для дифференциальной диагностики ИМ.

9. Установлена высокая информативность (100%) и достоверность (8598%) комплексного метода ИФА в диагностике ИМ. Низкие титры антител в ИФА чаще всего выявляются у детей с ИМ в возрасте до 3 лет, а высокие - от 8 до 14 лет. Наибольший процент детей, имеющих в остром периоде только один маркер ВЭБ-инфекции в ИФА, наблюдается среди детей до года (41%), а два маркера - среди детей старшего возраста (70%).

10. Развитие иммунного ответа у детей с ИМ происходит в условиях значительного повышения уровня Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD4+, но особенно эффекторных (цитотоксических) CD8+ и CD16+ клеток, а также В— лимфоцитов (CD19), уровня IL-2 и IL-4 в сыворотке крови.

И. В остром периоде болезни отмечается снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу IFN-y, а при тяжелой форме уменьшение функциональной активности моноцитов.

12. Лечение индуктором интерферона циклофероном оказывает стимулирующее влияние на синтез IFN-y и приводит к увеличению процента моноцитов, экспрессирующих HLA DR-молекулы на мембране в динамике заболевания, что способствует сокращению длительности лихорадки и ангины у больных ИМ на 1,5 суток, снижению частоты рецидивов в катамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенная сравнительная оценка изучавшихся реакций (ПЦР и ИФА) позволяет рекомендовать их для повседневной работы в условиях стационара в качестве дополнительных лабораторных тестов применительно к детям всех возрастов, больных ИМ.

2. Для получения наиболее информативных данных ранней диагностики ИМ, особенно в случаях слабой реакции со стороны мононуклеаров периферической крови, целесообразно сочетанное применение ПЦР крови и слюны.

3. Дополнительное использование ИФА с определением не менее 2х маркеров раннего ответа (IgM VCA, IgG VEA) необходимо не только при затруднениях в диагностике ИМ, но и во избежание ошибочной трактовки результатов как серонегативных.

4. Определение концентрации ТТГ, Т3 и Т4 в крови в остром периоде ИМ у детей может быть рекомендовано в качестве дополнительного критерия оценки тяжести заболевания. При концентрации ТТГ менее 1,9 мМЕ/л, Т3 - ниже 1,3 нмоль/л, Т4 - менее 109 нмоль/л и кортизола ниже 520 нмоль/л наиболее вероятна тяжелая форма ИМ.

5. Дети, заболевшие тяжелой формой ИМ, в большинстве случаев не нуждаются в коррекции гипофункции щитовидной железы, т. к. последняя носит транзигорный характер.

6. Показания к гормональной терапии ИМ должны быть резко ограничены. Необходимым условием к назначению ГК должно быть исследование гор-

монального спектра у больных с тяжелой формой. На начальном этапе в лечении пациентов с тяжелой формой в комплекс средств иммунокорригирующей терапии желательно включать наряду с антибактериальными препаратами индукторы интерферона. Вопрос о терапии ГК необходимо решить позднее при отсутствии эффекта от лечения при условии выраженных дискордантных изменений значений ТТГ, Т3, Т4, кортизола.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васюнин А. В., Поздняков А. С., Краснова Е. И. и др. Использование полимеразной цепной реакции для диагностики инфекционного мононуклеоза у детей II Актуальные вопросы современной медицины. - Тезисы докладов десятой научно-практической конференции врачей 17-19- мая 2000г. - Новосибирск, 2000. - С.79-80.

2. Поздняков А. С., Васюнин А. В., Писаренко О. В., Краснова Е. И. По-лимеразная цепная реакция и иммуноферментный анализ в диагностике инфекционного мононуклеоза у детей // Новые методы диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний. - Новосибирск, 2000. — С.101-102.

3. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Поздняков А. С. и др. Клинико-лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза у детей с применением метода полимеразной цепной реакции // Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей. - Материалы конференции. -Санкт-Петербург, 2000. - С.21.

4. Васюнин А. В., Клинова Т. В., Краснова Е. И., Маянская Н. Н. Реакция гипофизарно- тиреоидной системы у детей больных инфекционным моно-нуклеозом II Фундаментальные и клинические аспекты хронического воспаления. - Тезисы докладов 11 Всероссийского симпозиума «Хроническое воспаление», посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, д м н профессора Д. Н. Маянского. - Новосибирск, 2000. - С.11.

5. Васюнин А. В., Поздняков А. С., Клинова Т. В., Краснова Е. И. Кли-нико-лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза у детей // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. - У1 Российско-Итальянская конференция. - Саенкт-Петербург, 2000. - С.47.

6. Клинова Т. В., Васюнин А. В., Краснова Е. И., Писаренко О. В. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы в динамике инфекционного мононуклеоза И Новые методы диагностики лечения и профилактики инфекционных заболеваний. - Новосибирск, 2000. - С. 59 - 60.

7. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Поздняков А. С. и др. Инфекционный мононуклеоз у детей: клиника, лабораторная диагностика // Консилиум -2000.-№7.-С. 95-97.

8. Васюнин А. В., Поздняков А. С., Клинова Т. В., Краснова Е. И. Инфекционный мононуклеоз у детей грудного возраста // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2000. - С. 58.

9. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Климова Т. В., Поздняков А. С. Оценка эффективности применения ЭПАМ-7 в комплексной терапии детей, больных инфекционным мононуклеозом // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2000. - С. 59.

10. Васюнин А. В., Поздняков А. С., Краснова Е. И. и др. Клиника инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста II Актуальные вопросы современной медицины. - Тезисы докладов одиннадцатой научно-практической конференции. - Новосибирск, 2001. - С. 183.

11. Даншпок Н. К., Смердова М. А., Васюнин А. В. и др. Изучение возможностей иммуноферменхной диагностики заболеваний, вызываемых вирусом Эпштейна-Барр // Актуальные вопросы современной медицины. - Тезисы докладов одиннадцитой научно-практической конференции. - Новосибирск, 2001. -С. 185-186.

12. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Поздняков А. С. и др. Совершенствование диагностики инфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста // Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилактика. - Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 2001.-С. 17-18.

13. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Поздняков А. С., Клинова Т. В. Улучшение диагностики инфекционного мононуклеоза у детей // Материалы У1 съезда врачей инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. - Барнаул, 2001. - С. 13-14.

14. Данилюк Н. К., Смердова М.. А., Васюнин А. В. и др. Иммунофер-ментные тест-системы ЗАО «Вектор - Бест» для диагностики инфекций, обусловленных вирусом Эшптейна - Барр // Консилиум. - 2001. - № 1 ( 19 ). - С. 73-75.

15. Поздняков А. С., Васюнин А. В., Краснова Е. И. и др. Клиническая оценка ПЦР при инфекционном мононуклеозе // Актуальные вопросы современной медицины. - Тезисы докладов двеннадцатой научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 370 - 371.

16. Поздняхов А. С., Васюнин А. В., Краснова Е. И. и др. Диагностика инфекционного мононуклеоза с применением полимеразной цепной реакции // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. - Вторая научная конференция с международным учестием. -Новосибирск, 2002. - С. 255.

17. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Поздняков А. С. и др. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика инфекционного мононуклеоза у детей ранного возраста // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Материалы областной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2002. - С. 173-174.

18. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Поздняков А. С. и др. Оценка диагностической значимости полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа при инфекционном мононуклеозе у детей // Материалы конгресса. -Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. - Москва, 2002. - С. 28-29.

19. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Поздняков А. С. Сравнительное изучение ГПДР и ИФА в диагностике инфекционного мононуклеоза у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения. -Сборник материалов. - Пенза, 2003. - С. 18-21.

20. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Клинова Т. В. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у грудных детей // Актуальные вопросы современной медицины. - Тезисы докладов тринадцатой научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 399-400.

21. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Клинова Т. В., Поздняков А. С. Использование виферона в комплексном лечении инфекционного мононуклеоза у грудных детей И Медицинская экология: Сборник статей 11 Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2003. - С. 132-134.

22. Клинова Т. В., Васюнин А. В., Краснова Е. И. и др. Оценка адаптационных механизмов у детей с инфекционным мононуклеозом // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Материалы областной научно-практической конферкнции. - Новосибирск, 2002. - С. 160-161.

23. Клинова Т. В., Васюнин А. В., Краснова Е. И. и др. Особенности кор-тизола при различных формах инфекционного мононуклеоза // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов тринадцатой начно-праютческой конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 345-346.

24. Клинова Т. В., Васюнин А. В., Краснова Е. И., Маянская Н. Н. Содержание 111, трийодтиронина, тироксина, кортизола в сыворотке крови детей больных инфекционным мононуклеозом // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. - Альфа-Виста. - Новосибирск, 2003. - выпуск 4.-С. 208-218.

25. Краснова Е. И., Васюнин А. В., Никифорова Н. А., Писаренко О. В. Исследование функциональной активности надпочечников при различной степени тяжести инфекцитонного мононуклеоза у детей // У1 Российский съезд врачей-инфекционистов 29-31 октября 2003 года. Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2003.-С.190-191.

26. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Никифорова Н. А., Писаренко О. В., Поздняков А. С. Особенности инфекцтонного мононуклеоза у грудных детей, верифицированного с применением полимеразной цепной реакции // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Второй Конгресс педиатров-инфекционистов России. - Москва. - 2003, С.27-28.

27. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Писаренко О. В., Курнаева А. Н. Синдром сыпи при инфекционном мононуклеозе у детей // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник материалов Х1У научно-практической конференции врачей 27 - 28 апреля 2004. - Новосибирск, 2004, С. 111-3

28. Краснова Е. И., Васюнин А. В. Результаты исследования некоторых показателей гормонального гомеостаза у детей больных инфекционным мононуклеозом // Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения». - Санкт-Петербург. -2004, С.85.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯI БИБЛИОТЕКА | С Петербург • О» №0 лжг I

29. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Клинова Т. В. Определение содержания кортизола, ТТГ, тироксина, трийодгиронина у детей больных инфекционным мононуклеозом // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний: Международная конференция. - Новосибирск: ЦЭРИС. - 2004, С.50.

30. Краснова Е. И., Васюнин А. В., Поздняков А. С. Клинико-лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний: Международная конференция. - Новосибирск: ЦЭРИС. - 2004, С.63.

31. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Никифорова Н. А., Писаренко О. В. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоцдной системы и надпочечников у детей больных инфекционным мононуклеозом // Инфекционные болезни. -2004, №1, С.46-50.

32. Клинова Т. В., Краснова Е. И., Васюнин А. В. Функциональное состояние надпочечников и гипофизарно-тиреоидной системы у детей с инфекционным мононуклеозом// Инфекционные болезни на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы. - Новосибирск. - 2004, С.95-97.

33. Краснова Е. И., Васюнин А. В., Клинова Т. В., Никифорова Н. А., Поздняков А. С. Содержание кортизола, ТТГ, инсулина, АКТГ, тироксина в сыворотке крови детей, больных инфекционным мононуклеозом // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник материалов Х1У научно-практической конференции врачей 27-28 апреля 2004. - Новосибирск. - 2004, С.111-14,

34. Краснова Е. И., Васюнин А. В., Никифорова Н. А., Поздняков А. С. Ранняя диагностика инфекционного мононуклеоза у детей // Российский педиатрический журнал. ~ 2004, №5. - С.57-59.

35. Васюнин А. В., Краснова Е. И. Синдром сыпи при инфекционном мо-нонуклеозе у детей в зависимости от проводимой антимикробной терапии // Медицина и образование в XXI веке: Тезисы докладов. - Новосибирск: Сиб-медиздат, 2005. - С.47-49.

36. Краснова Е. И., Васюнин А. В., Никифорова Н. А., Писаренко О. В. Характеристика иммунного статуса у детей, больных инфекционным мононуклеозом терапии // Медицина и образование в XXI веке: Тезисы докладов. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2005. - С. 177-179

СОКРАЩЕНИЯ

АКТГ - адренокортикотропный гормон гипофиза AM - атипичные мононуклеары ВЭБ - вирус Эпнггейна-Барр

ГТНС - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ГК — глюкокортикоиды

ГНС - гипофизарно-надпочечниковая система

ГТС - гипофизарно-тиреоидная система

ИМ - инфекционный мононуклеоз

ИФА - иммуноферментный анализ

ЕК (NK) - естественные киллеры

МНГ1С - мононуклеозоподобный синдром

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИА - радиоиммунологический анализ

СТГ - соматотропный гормон гипофиза

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

Т3 - трийодгиронин

Т4_тироксин

Т-лф - Т-лимфоциты

ЦМВ - цитомегаловирус

ЩЖ - щитовидная железа

IL-2, IL-4, IL-10 - шггерлейкины

VCA - вирусный капсидный антиген

VNA - нуклеолярный (ядерный) антиген

VEA - ранний антиген

Подписано в печать 01 08 03 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. псч. л. 2,0. Тираж ISO экз. Заказ № 95п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздаг» НГМА 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52 Телефакс: (3832) 2S-24-29. E-mail: sibmcdiz<lat@yandex-ni

№14 9 0 3

РНБ Русский фонд

2006-4 ^

11480