Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Роль наследственных факторов в формировании и прогнозировании хронической обструктивной болезни легких

На нравах рукописи

ивчик

Татьяна Васильевна

РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.43. - Пульмонология 03.00.15. - Генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в НИИ пульмонологии и отделе

молекулярпо-гепетических технологий научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова; в лаборатории молекулярной генетики человека

Петербургского института ядерной физики им. Б.П.Константинова РАН. Научные консультанты:

заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор

КОКОСОВ

АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

ШВАРЦ

Евгений Иосифович

ЧУЧАЛИН

АЛЕКСАНДР ГРИГОРЬЕВИЧ

доктор медицинских наук. академик РАМН, профессор

ПУЗЫРЕВ

ВАЛЕРИЙ ПАВЛОВИЧ

доктор медицинских наук, профессор

СЕРЕБРЯКОВА ВАЛЕНТИНА ИВАНОВНА

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится 2004 г.

и_часов па заседании диссертационного сонета Д.208.090.02

при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова, в НИИ пульмонологии (197089. Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке С-анкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8)

Автореферат разослан

2004

года.

Ученый секретарь Диссертационного сонета доктор медицинских наук, профессор

АЛ. Александров

Актуальностьтемы

Вопросы ранней диагностики и прогнозирования риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - актуальная проблема пульмонологии. Трудности в решении этой задачи, возможно, связаны с недостаточным вниманием к роли наследственных факторов в формировании и прогнозировании болезни. ХОБЛ - полигенное (мультифакториальное) заболевание, т.е. широко распространенное заболевание с наследственным предрасположением, по которому пожизненный риск (lifetime risk) в западных популяциях оценивается в 60% (Пузырев В.П, 2003). По данным Всемирной Организации Здравоохранения летальность от ХОБЛ в XXI веке может выйти на пятое место. Актуальность проблемы подчеркивает и пристальное внимание ВОЗ, которая за пять с небольшим лет создала три документа, посвященных вопросам ХОБЛ (Global initiative for Obstructive Lung Disease, GOLD) - GOLD 1998,2001, 2003. Приняты Федеральные программы по ХОБЛ и в РФ (1998,2003). В России по данным А.Г. Чучалина (2003) распространенность заболевания на 2001 год составила 1610,8 случаев на 100000 населения, смертность в среднем в РФ - 35,6 на 100000; в Санкт-Петербурге эти цифры 1591 и 11,39 соответственно (Илькович М.М., Мусийчук Ю.И., Игнатьев ВА, Шкляревич НА, 2004). Показатели по распространенности несколько ниже, чем в других развитых странах и США, что объясняется пока недостаточно высоким уровнем диагностики ХОБЛ в нашей стране. Причиной роста распространенности и заболеваемости, несмотря на принимаемые меры, является и отсутствие программ первичной профилактики и реабилитации при ХОБЛ (Чучалин АХ, 2004).

Своевременная диагностика предрасположенности к формированию брон-хообструктивного синдрома с учетом наследственного предрасположения в условиях воздействия экзогенных факторов риска для этой патологии (курение табака, работа на «вредном» производстве и т.д.) может создать реальные условия для первичной профилактики ХОБЛ. Прогнозирование развития обструк-тивного синдрома важно у курящих мужчин молодого возраста, так как известно, что не все курящие заболевают ХОБЛ и только у 10-20 % злостных курильщиков развивается заболевание. (Чучалин А.Г., 1998; Buist S., 1996, Sandford A. et al., 2002). Однако, индивидуальные критерии риска развития ХОБЛ у курильщиков не разработаны.

Для изучения генетических основ ХОБЛ необходимо определять фенотип (наблюдаемые признаки заболевания) и затем классифицировать пациентов на тех, кто имеет данный фенотип, и тех, у кого он отсутствует. Серьезным препятствием в изучении факторов наследственности при ХОБЛ считается то, что ХОБЛ - заболевание со сложным механизмом наследования, и лишь неболь

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИеиПЮТЕКА С.Н

оэ

шой процент случаев может быть связан с дефектом одиночного гена или одиночным фактором внешней среды, но в большинстве случаев заболевание вызывается взаимодействием многих генов и факторов внешней среды.

Курение относится к традиционным экзогенным факторам риска ХОБЛ и логично предположить существование наследственной предрасположенности ж только к ХОБЛ, но и к воздействию табачного дыма. Представляется целесообразным, учитывая основные из известных звеньев патогенеза ХО БЛ, изучение полиморфизма гснов-кандидатов, белковые продукты которых относятся к системам биотрансформации никотина и других ксенобиотиков и протеолиза - антипротео-лиза. Анализ ген-генного взаимодействия генов I и II фазы детоксикации, матриксных металлопротеиназ, атакже комплексного взаимодействия этих генов и групповых факторов систем крови целесообразен для дальнейшего изучения формирования наследственной предрасположенности к развитию ХОБЛ у курильщиков табака Групповые антигены крови имеют, как известно, общиедетерминан-ты с многочисленными патогенными для человека микроорганизмами (бактерии, вирусы) и широко используются при поиске маркеров предраспатожения.

В литературе имеются данные об ассоциации ряда групповых факторов крови с риском развития ХОБЛ (Мостовой Ю.М., 1987, Васильева Л.В., и соавторы, 1992, Горбатовский Я.А,. 1998, Дидковский Н.А., Чучалин А.Г., 1999, Abboud R. ct al., 1982, J. Vestbo et al, 1993), но работы такого плана немногочисленны, полученные результаты противоречивы. Единичны работы по изучению пачиморфизма генов системы детоксикации, протеолиза-антипротеолиза, ( Баранов B.C. 2000; Вавилин В.А. 2002; Викторова Т.В. с соавт., 2003, Янба-ева Д.Г. 2004, Koyama H., Geddes D.,1998; Lomas D., Silverman E., 2001; Joos L ct al., 2002, Miyamoto M. ct al., 2003). Недостаточно уделяется внимания комплексному обследованию семей пробандов, в то время как в первую очередь к группе риска относятся родственники первой степени родства - дети, братья, сестры, родители, имеющие 1/2 общих генов с больным. Имеющиеся литературные сведения недостаточно учитывают вклад и весомость экзогенных и эндогенных факторов в формировании ХОБЛ. Традиционно рассчитываются относительные риски (OR), что мало дает для индивидуальной характеристики риска заболеть. Необходим комплексный подход и создание алгоритма обследования при поиске факторов наследственного предрасположения к ХОБЛ.

Для решения этих задач необходимы новые методологические подходы, основанные на современных информационныхтехнологиях. Так, на наш взгляд, весьма актуальны работы по созданию способов, которые позволяли бы достаточно точно прогнозировать ХОБЛ на ранних, доклинических этапах заболевания, когда клинико-лабораторная диагностика еще затруднительна, а профилактические мероприятия могут иметь решающее значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поиск наследственных факторов предрасположения к хронической обструк-тивной болезни легких; определение вклада и весомости наследственных (эндогенных) и внешних (экзогенных) факторов в развитие обструктивного синдрома и создание, с учетом наследственных факторов, новых способов достаточно точного прогнозирования риска ХО Б Л на доклинических и ранних этапах болезни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клинико-генеалогический анализ структуры общей заболеваемости, болезней органов дыхания и смертности в семьях пробандов ХОБЛ и хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ).

2. Определить у больных ХОБЛ, ХНБ, у злостных курильщиков, не страдающих хроническими болезнями органов дыхания (БОД) и в случайной выборке жителей Санкт-Петербурга частоты следующих генетических и феноти-пических маркеров:

- ряда групповых факторов крови, фенотипов сывороточного белка гаптог-лобина (Нр), ацетиляторного и секреторного статусов, морфофункциональных признаков (МФП);

- плюс- и нуль генотипов генов глутатион-5-трансфераз М1 и Т1, ассоциированных с наличием (генотип GSTM1+, 08ТТ1+) или отсутствием (08ТМ1 *0/0, 08ТТ1 *0/0) кодируемого фермента;

- аллелей гена матриксной металлопротеиназы 9 (ММР9), ассоциированных с нормальной (генотип СС) и повышенной (генотипы СТи ТТ) экспрессией гена;

- аллелей гена ЫЛТ2, ассоциированных с быстрым (генотип ЯЯ, Я8) и медленным (генотип 88) ацетилированием ариламинов;

- аллелей гена СУР2Л 6, ассоциированных с нормальной (генотип СУР2Л6* 1/ *1) и низкой (генотипы СУР2Л6* 1/*2; СУР2Л6*2/*2; СУР2Л6*1/*3 и СУР2Л6*3/*3) активностью кумарин-7-гидроксилазы, ответственной за метаболизм 60-80% никотина.

3. Провести анализ этих признаков в семьях больных ХОБЛ, ХНБ и семьях случайной выборки жителей Санкт-Петербурга.

4. Ранжировать по значимости методом многофакторного анализа - ста-тусметрии изученные генетических маркеры, морфофункциональные признаки, показатели функции внешнего дыхания и фактор курения для определения предрасположенности к развитию ХОБЛ у пробандов и у родственников больных хроническим бронхитом (ХБ), а также у злостных курильщиков табака, не страдающих хроническими БОД.

5. На основании метода многофакторного анализа - статусметрии, разрабо

тать новые, с учетом наследственных факторов, способы оценки риска развития обструктивного синдрома у больных ХБ, их родственников и у злостных курильщиков табака без БОД.

6. Продемонстрировать индивидуальные и семейные накопления рисков в семьях с больными ХОБЛ и ХНБ с использованием обобщенного критерия прогнозирования .

7. Количественно оценить независимое и совместное влияние изученных признаков во взаимодействии с фактором курения на клинические особенности и сроки манифестации ХОБЛ у больных.

8. Количественно оценить независимое и совместное влияние изученных признаков на относительный риск развития ХОБЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые результаты генетического обследования больных ХОБЛ и ХНБ сопоставлены с результатами исследования генетических маркеров в случайной выборке жителей Санкт-Петербурга. Описан маркерный профиль (портрет) больного ХОБЛ жителя Санкт-Петербурга.

Впервые получены данные о статистически значимых различиях по частотам аллелей и фенотипов сывороточного белка гаптоглобина (Нр) у пробандов с ХОБЛ и ХНБ, у их родственников и злостных курильщиков, не страдающих хроническими БОД, и показано, что наличие фенотипа Нр 1-1 повышает относительный риск развития ХОБЛ у курильщиков табака в 5 раз, ОЯ =5,3 (95%С1 1.6-19,1). Впервые показано, что в развитии предрасположенности к ХОБЛ значимость эндогенного фактора фенотипа гаптоглобина Нр 1-1 у родственников больных в 2,2 раза выше значимости экзогенного фактора курения.

Впервые предложены принципиально новые способы прогнозирования риска развития обструктивного синдрома у больных ХБ, у родственников пробандов и у злостных курильщиков табака без БОД с учетом наследственных факторов, основанные на использовании минимального набора значимыхгенетических маркеров в сочетании с определением ОФВ1 и учете фактора курения.

Впервые построена математическая модель для оценки критерия межгрупповых различий по всему комплексу зарегистрированных показателей, которая является не только инструментом прогнозирования обструктивного синдрома, но и позволяет количественно оценить роль и весомость каждого из этих показателей.

Впервые, благодаря примененному методу статусметрии, была получена комплексная количественная оценкаразницы фенотипического профиля семей больных ХОБЛ и ХНБ с учетом набора генетических маркеров и фактора курения.

Впервые дана количественная характеристика весомости вклада каждого мар

кера в предрасположении к бронхообструктивному синдрому у родственников больных ХОБЛ и ХНБ, что позволило рассчитывать индивидуальный количественный риск болезни для каждого члена семьи и сравнивать семейные накопления рисков. Было установлено, что в семьях ХОБЛ накопление рисков на 50% выше, чем в семьях ХНБ.

Впервые охарактеризована частота полиморфизма промотора гена ММР9 (-1562С/Т) в славянской популяции жителей Санкт-Петербурга у больных ХОБЛ, ХНБ и курильщиков табака без хронических БОД. Впервые среди курильщиков табака без хронических БОД, жителей СПб определено распределение генотипов СУР2Л6, ЫЛТ2, ОБТИ1, ОБТТ1

Показано потенцирующее влияние - 1562Т- аллеля ММР9 на относительный риск развития ХОБЛ у носителей генотипа ОБТМ10/0. Впервые описан генотип «чувствительного» и «нечувствительного» к развитию ХОБЛ курильщика

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

С учетом изученных показателей и использованием методов молекулярной генетики описаны генотипы «чувствительного» и «нечувствительного» к развитию ХОБЛ курильщика, что может быть использовано для создания групп риска развития ХОБЛ.

Все разработанные способы прогнозирования риска развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом, у родственников пробандов и у злостных курильщиков табака без БОД основаны на статусметрических моделях. Эти модели, количественно оценивающие роль наиболее существенных генетических маркеров в сочетании с показателями функции внешнего дыхания и фактором курения, являются практическими инструментами ранней диагностики предрасположенности к развитию ХОБЛ у контингенте® повышенного риска.

Утвержденные Минздравом РФ Методические рекомендаций 1998,2003) и Пособие для врачей(2001) содержат примеры и необходимые указания по практическому применению этих инструментов:

«Способ прогнозирования развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов» Методические рекомендации №98/156;

«Способ прогнозирования развития риска развития бронхообструктивного синдрома в семьях больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов» Методические рекомендации №2003/4;

«Роль наследственных факторов в прогнозировании риска развития брон-хообструктивного синдрома в семьях больных хроническим бронхитом» Пособие для врачей, 2001.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наследственное предрасположение к ХОБЛ может быть выявлено с помощью разработанного алгоритма исследования, включающего шесть уровней.

2. По генетическомупрофилю ХОБЛ и ХНБ яшмются разными заболеваниями, что подтверждено выявленными отличиями маркерного профиля про-бандов с ХОБЛ и ХНБ и их родственников.

3. Принципиально новые способы прогнозирования обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом и их родственников с учетом наследстве! 1ных факторов, оа юванные на использовании минимального набора значимых го) готических маркеров в сочетании с определением ОФВ1 и учетом фактора курения, являются информативными, доступными для практического здравоохранения.

4. Фенотип сывороточного белка гаптоглобина - Нр 1-1 является марке-}юм наследственного предрасположения к ХОБЛ.

Сочетание генотипа 08ТЫ10/0 и - 1562Т- аллеля гена ММР9 является фактором риска ХОБЛ ОЯ=7,7 (95%С1 1,1-53,3), а комбинация генотипа ЫАТ2 ^(медленного ацетилятора) с групповыми факторами крови: вш1 (+) и МК системы МК - защитной для развития ХОБЛ у курильщиков 0Я=0,16 (95%С1 0,57-0,04).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы были доложены: на 5 -14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, Россия, 1995,1997,1998,1999, 2001, 2002, 2004; Санкт-Петербург, 2000, 2003; Новосибирск, 1996); на заседаниях пульмонологической секции СПб научно-практического общества терапевтов им. С.П.Боткина (Санкт-Петербург, 1995,1997,1999, 20р0, 2002,2003); на XXX Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 1997 г); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии - врачу общей практики. VIII Булатовские чтения" (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции "Современные достижения клинической генетики" (Москва, 2003); на 6,7,11,12,13 и 14 конгрессах Европейского Респираторного Общества (Стокгольм, 1996,2002; Берлин, 1997, 2001; Вена, 2003; Глазго, 2004); на 28 и 29 конференциях Европейского Общества Генетики Человека (Лондон, 1996; Генуя, 1997); на 9 международном конгрессе по генетике человека (Рио-де-Жанейро, 1996); на конференции по глобальному здоровью легких и собрании меж

дународного союза против туберкулеза и заболеваний легких (Париж, 1996,1997).

По материалам выполненной диссертации опубликовано научных печатных работ 70.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанный алгоритм для выявления наследственного предрасположения к ХОБЛ, включающий шесть уровней, внедрен в практику работы лаборатории хронической обструктивной патологии легких НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского ГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 341 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитируемой литературы, содержит 121 таблицу и 32 рисунка. Список цитируемой литературы включает 344 источника, в том числе 92 работы отечественных авторов и 252 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных групп. Исходя из целей и задач работы были отобраны группы обследованных: больные хроническим бронхитом - 170 мужчин, возраст 42-75 лет, жители СПб, длительно наблюдавшиеся в НИИ пульмонологии (от 7 до 25 лет) с четко верифицированными диагнозами. Больные ХОБЛ 115, больные ХНБ -56, семьи больных ХОБЛ - 82, (437 родственника), семьи больных ХНБ -46, (224 родственника), случайная выборка жителей СПб -1209, из них семьи - 54; мужчины, злостные курильщики без БОД - 39. Всего обследовано 1728 человек. Группы обследованных представлены на рисунке 1 и в таблице 1.

Группы обследованных были сопоставимы по возрасту (табл.1), курильщики в группе ХОБЛ составили 98,7%, в группе ХНБ - 60%; в семьях больных ХОБЛ курение было распространено в 1,6 раза больше чем в семьях ХНБ, включая родственниц женщин, которые курили в 2,8 раза чаще чем женщины в семьях ХНБ. Более 70% больных ХОБЛ имели тяжелую степень дыхательной недостаточности (ДН П-Ш); группу инвалидности не ниже второй имели 60% больных ХОБЛ, из них 80% вышли на инвалидность в трудоспособном возраста

Здоровые курильщики без БОД

j'

Рис. 1. Обследованные группы.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп ■

Признак Больные ХОБЛ Больные ХНБ Семья случайной выборки

СредннЯ возраст (лег) 58,3 51,0 48.0

Курильщики (%} 97.8 60.0 61.2

Родственники- курильщики (%) Мужчины Женщины 533 41.7 43,8 14.8 «Д 9,7

ОФВ1 > 70%Д (У.) 8,7

ОФВ1-69-50%Д{%) 20,6

ОФВ1 <49%Д(У.) 70.7

Группа инвалидности не ниже II, С/о) 60

Возраст выхода на инвалидность, (%) ■40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше 23,$ 54,5 21,9

Таким образом, основную группу обследованных составили больные с тяжелым течением ХОБЛ, что видимо связано с тем, что в специализированный стационар НИИ пульмонологии как правило направлялись больные с тяжелой дыхательной недостаточностью.

По социальному статусу больные ХОБЛ заметно отличались от представителей группы ХНБ. При этом начальное образование до пяти классов школы имели 19,6% больных ХОБЛ и 3,6% больных ХНБ; среднее - 64,1% ХОБЛ и 41,8% при ХНБ, высшее - 16,3% У ХОБЛ и 54,5% у ХНБ. Родственники ХОБЛ имели высшее образование в 13%, родственники ХНБ - 45%. Пациенты, имеющие рабочие специальности при ХОБЛ 72,8% и 41,8% -ХНБ; более половины больных обеих групп подвергались переохлаждению на работе. Алкоголем злоупотребляли 28,5% пациентов ХОБЛ и 8,8% - ХНБ.

Сравнительный анализ фенотипических и аллельных частот ГМ проводился в группах пробандов с ХОБЛ (92 человека), ХНБ (55 человек), злостных курильщиков без БОД (39 человек), родственников пробандов с ХОБЛ (56 человек), родственников пробандов сХНБ (47 человек). Полученные результаты сопоставлялись с данными случайной выборки жителей СПб: система АВ0 -1208 человек, система MN - 1020 человек, система Rh - 481 человек, система Р - 989 человек, система Le - 688 человек, система Gra - 99 человек, гаптоглобин -108 человек.

Дополнительно методами молекулярной генетики были обследованы курильщик! из групп больных ХОБЛ, ХНБ и злостные курильщики без хронических БОД и других тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих группах все обследованные, также, - мужчины, жители СПб, славянского происхождения. Основная группа злостных курильщиков без БОД имела рабочие специальности, при этом начальное образование до пяти классов школы имели 12,8% и 23,4% страдали алкоголизмом. Таким образом, обследованные имели сопоставимые условия трудовойдеятельности (лицарабочих специальностей),социально-экономический статус и не имели кровно родства Группы не отличались по возрасту и анамнезу курения.

Курильщики с ХОБЛ в этой группе составили - 72 больных с заболеванием средней (35%) и тяжелой (65%) степени тяжести. Средний возраст 56,35+1,33 лет. Средний возраст манифестации болезни 42,21+1,69 лет. Курение в анамнезе было у 100% обследованных, средний стаж курения до болезни -24,66+1,87 пачек/лет. Курильщики с ХНБ -38 больных в возрасте 51,47+2,11 лет со средним возрастом манифестации болезни в 37,23+2,16 лет. Стаж курения -26,95+2,54 пачек/лет.

В группу курильщиков табака без хронических БОД отбирались лица старше 40 лет (средний возраст 51,11+1,41 лет), со стажем курения не менее 10 пачек/лет (средний стаж курения 25,97+2,48 пачек/лет).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторное обследование, лечение и/или диспансерное наблюдение, взятых в разработку групп, осуществлялись на базе НИИ пульмонологии СПбГМУ имлкад. И. Л Лавлова. Для постановки (исключения) диагноза при

менялись обще-клиническис и лабораторные методы обследования, принятые в пульмонологии, включая комплексное исследование функции внешнего дыхания (ФВД), рентгенографию легких, по показаниям компьютерную томографию . Больные ХБ, их родственники первой степени родства и злостные курильщики без хронических БОД обследованы комплексно, по единому алгоритму.

Диагнозы ставились согласно МКБ-10 и с учетом рекомендаций GOLD и Федеральной программы по ХОБЛ (Москва, 1999; GOLD, 2003).

Стаж курения по данным анамнеза рассчитывался в единицах пачек/лет, что включало подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет продолжительности курения и деленное на 20. Если данное число повышало 25 пачек/лет - больной относился к категории "злостных курильщиков". При значении около 10 пачек/лет пациент считался "безусловным курильщиком". Для определения индекса курящего человека пользовались формулой: количество сигарет выкуриваемых в сутки умноженное на 12 (число месяцев в году) (Чучалин АХ, 1998).

Специальные методы исследования включали: клинико-генеалогический анализ; определялись 18 МФП по ВАМакКьюсику(1976), в том числе характер ушной серы.

Групповая принадлежность членов семей пробандов с ХОБЛ и ХНБ по системам ABO, MN, Rh, Le, Р определялась с помощью реакций гемагглютина-ции и, G 1m( 1) - реакцией задержки гемагтлютинации; исследование фенотипов гаптоглобина (Нр) проводилось методом электрофореза в полиакриламидном геле с последующим гистохимическим окрашиванием электрофореграмм по методу H. Harris и соавторов (1973).

Определение активности наследственно обусловленного ацетилирования, зависимого от полиморфной N-AT, проводили по методу DAP.Evans (1969) в модификации Л.Н.Буловской с соав. (1990). Использовали нагрузку сульфадимезином утром натощак перорально. Методы генотипирования по гену NAT2 приводятся ниже. Тип ушной серы определяли отоскопически, путем билатерального осмотра наружного слухового прохода.

Данные заносились в индивидуальную карту обследуемого пробанда и его родственника. В результате комплекса исследований, проведенных у больных ХБ и родственников, были получены данные об И ГМ (20 фенотипов), 18 МФП (25 фенотипов), 9 показателях ФВД, отношении к курению. Эти данные использовались для создания базы данных (БД) исследования и последующего анализа, включая метод статусметрии.

Генотипирование проводилось в отделе молекулярно-генетических технологий НИЦ СПб ГМУ им.акад. И.П.Павлова. ДНК выделялась из лейкоцитов крови стандартным фенольным методом (Маниатис Т. и соавт., 1984). Геноти

пы GSTM1, GSTT1, MMP9 и NA T2 определялись с использованием П Ц Р и анализа длины рестрикционных фрагментов по ранее описанным методам (табл. 2) (Zhong S. et al, 1993; Abdel-Rahman et al., 1996; Zhang B. et al., 1999; Hickman D. et al., 1991; Kitagawa К et al., 1998). Для более простого тестирования мутации Т479А гена CYP2A6 в 3 экзоне был разработан метод, основанный на введении в амплифицируемый участок ДНК сайта рестрикции для рестриктазы Mbo ll (GAAGA(N)8/7). Модифицированная последовательность праймера Kd 1R представлена в таблице 2. В случае замены Т479А сайт рестрикции для Mboll исчезает (аллель CYP2A6*2).

Таблица2

Олшот/клеотгшдные праймеры и зндвнуклеазы, использованные при определении аллелъных вариантов генов GSTM1, GSTT1, ММР9, NAT2 и

CYP2AG

Ген / пояиморфизм(ы) Структуре првймеро» Эвдо-нукло-вп Генотипы

GUM делешм Р S' CCCCATCTTGTGCTACATTGOCCO 3' Р2 5' АТСТТСТССТСТТСТОТХГГС 3' РЗ 5' TTCTOOATTOTAGCAOATCA У - GSTMI+ GSTMiW

csm делеци* A S' TCTCCTTACTGGTCCTCACATCTC 3' В У TCACCGGATCATGGCCAGCA 3* рА 5' GAAGAGCCAAGGACAGGTAC У вВ 5' CAACTTCATCCACGTTCACC 3' - GSTTI+ GSTTIO/O

ММР9 -1562С/Т Р S* GCCTGGCACATAGTAGGCCC 3' R 5' CTTCCTAGCCAGCCGGCATC 3* TruOl CC CT TT

NAT2 С481Т(ымсш£/) GS90A (аллель £7) G857A (аллель S3) HU14 У GACATTGAAGCATATTTTGAAAG 3' HUI6 У OATGAAAGTATTTOATOTTTAGO3' Kpnl Taql BamHl RU. RSI, RS2.RS3: SIS1.SIS2. SIS3.S2S2. S2S3, S3S3

CYP2A6- ттл KdlF 5' CCTGATCGACTAGGCGTGGTA 3' E3R J ' TCGTCCTGGGTG ГГ11ССТТС 3 • KdIR S'CCCCGGAGGGCGTCGAAG 3* МШ *l/*l *l/*2 *2t*2

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакетов статистических программ Statistica v. 5.0, RxC, Microsoft Excel и Microsoft Access. Разницу в распределении частот генотипов между группами рассчитывали с использованием критерия ?J с поправкой Йетса (Roff D., Bentzen P., 1989). При попарном сравнении частот аллелей и генотипов применяли точный критерий Фишера (Животовский Л.А., 1991).

Силу ассоциаций гено- и фенотипических характеристик изученных генов с риском развития и клиническими особенностями ХОБЛ оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR). OR больше 1 рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с аллелем или генотипом («фактор риска»), OR меньше 1 - как отрицательную ассоциацию («фактор устойчивости»), OR=1 считали отсутствием ассоциации (Schlessclman J., 1982).

Как инструмент количественного анализа межгрупповых различий объектов по комплексу признаков применялся метод статусметрии (Разоренов Г.И., Поддубский ГА, 1985,1986; Разоренова Т.С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ структуры заболеваемости и смертности от БОД в семьях ХОБЛ и ХНБ Получены данные о заболеваемости и смертности среди 437. родственников I степени родства больных ХОБЛ и 224 родственников I степени родства больных ХНБ.

При анализе структуры БОД у отцов и братьев пробандов с ХОБЛ половина приходилась на ХБ (52,4% и 48,4%) в отличие от родственников ХНБ, где среди отцов ХБ встречается на 8,6 % меньше (43,7%), а среди братьев в 2.1 раза меньше (23,5 %). Мужчины - родственники пробандов с ХОБЛ страдали БОД в 2 раза чаще женщин (28,8 % и 13,6 %); мужчины в семьях ХНБ - только в 1,4 раза чаще (37,9 % и 26,5 %). Отягощснность по ХБ в группе родственников пробандов с ХОБЛ была в 6 раз выше среди мужчин по сравнению с женщинами, при ХНБ - в 3 раза выше.

В структуре заболеваемости в поколении родителей БОД доминируют у отцов пробандов с ХОБЛ (38,1 %), болезни системы кровообращения находятся на II месте (28,6 %); среди отцов пробандов с ХНБ, а также матерей сравниваемых групп на I месте болезни системы кровообращения (35,6 %, 53,8 % и 57,7 % соответственно).

В структуре смертности у отцов пробандов с ХОБЛ доля БОД составила пятую часть, а среди отцов пробандов с ХНБ случаев смерти от БОД не зафиксировано. Средний возраст умерших отцов пробандов с ХОБЛ составил 63,3 года: умерших от БОД - 58,2, умерших от ССЗ - 76,3 года. Продолжительность жизни отцов, умерших от БОД, в среднем на 18,1 года меньше, чем у отцов больных, умерших от ССЗ.

Среди обследованных родственников больных ХОБЛ мужчины курили в 1,3 раза чаще женщин (53,3 % и 41,7 %), в группе родственников ХНБ - в 3 раза чаще (43,8 % и 143 %). И если соотношение курящих мужчин в группах родственников ХОБЛ и ХНБ составило 1,2, то среди женщин в 2,8 раза чаще курили представительницы семей ХОБЛ.

При анализе фенотипических и аллельных частот сывороточного белка шнгоглобина (Нр) (табл.3) выявлено различие аллельных частот Нр1 не только в группах пробандов с ХОБЛ и ХНБ (0,22, X =11,22, р=0,001), но и в группах их кровных родственников (0,42 и 0,28, Х=3,9, р=0,05). Среди больных ХНБ и их родственников 1 степени родства аллель Нр1 встречался достоверно реже, чем в популяции и в семьях ХОБЛ.

Таблица5

Фенотипинеские и аллельные частоты гаптоглобина у обследованных

Группа Частоты фенотипов (%) Частоты аллелей

Нр 1-1 Ир 2-1 Ир 2-2 р""'

Больные ХОПЛ (п 77) 19,4* 48,1 32,5 0,56 0,44*

Больные ХНБ (п 43) 2 2* 40,0 57,8 0,78 0,22*

РодствеиникнХОБЛ (п 48) 22,9 37.5 39,Л 0,58 0,42*

РолственкикиХНБ (п 39) 0 56,5 34,5 ®,7?... 0,28* 6,41*

Случайная выборка (п 10$) 16,7» 49,0 34,3 0.59

* р < 0,05

У курильщиков табака из групп больных ХОБЛ, ХНБ и курильщиков без

БОД анализ частот фенотипов Нр показал, что фенотип Нр1-1 при ХОБЛ гак же встречался чаще, чем у больныхХНБ (23,6% и 5,9%, соответственно) ( у* =4,9; р=0,020) и у курильщиков без БОД (5,6%; X3 =5,4; р=0,015). Фенотип Нр 22 встречался чаще у больных ХНБ, чем при ХОБЛ (55,9% и 33,3%) ( X" =4,9; р=0,027). По частоте фенотипа Нр2-1 обследованные группы не отличались (табл.4).

Таблица4

Фенотипические и аллельные частоты гаптоглобина у злостных курильщиков табака из групп ХОБЛ, ХНБ и курильщиков без БОД

Группа Частоты фешгтшюя (%) Частота аллелей

НрЫ Нр 2-1 Нр 2-2 Ч*'

Вольные ХОПЛ (п 72) 23,6* 43.0 31,3 0,55 0,45*

Болыше ХНБ (л 34) 5,9* 38,2 55,9 0,75 0,25*

Курилмипки бсэ 1>ОД (п 36) 5,6* 47,2 47,2 0,71 0.29*

* р < 0,05; # 011=5,3; С195% 1,6-19,1

Таким образом, обследование злостных курильщиков ш групп ХОБЛ ХНБ и курильщиков без БОД подтвердило значимость фенотипа Нр 1-1 для риска развития ХОБЛ. Носительство фенотипа Нр1-1 повышало относительный риск развития ХОБЛ в 5 раз (ОЯ=5,3).

13 группах пробандов с ХОБЛ и ХНБ, а также в группах их кровных родственников I степени родства проводился подсчет частот фенотипов и изоанти-генов групп крови АВ0, Rh ^-локуса резус-кластера), MN, P, Le, имму-ноглобулиновой системы Gm. Полученные данные сравнивались с аналогичными данными случайной выборки жителей Санкт - Петербурга (табл.5).

Анализ фенотипических частот систем AB0, Le, Gm в группах больных XOБЛ, XНБ и их кровных родственников показал что при сопоставлении больных ХОБЛ н случайной выборки получены достоверные отличия по фенотипическим частотам Glm: в группе больных ХОБЛ Glm( + 1) встречался |х:жс но сравнению со случайной выборкой (34,8% и 51,5%, x2=5,59, р=0,02).

Таблица 5

Частоты фенотипов групп крови ЛВО, Вк (й-локуса резус-кластера), МУ, Р, Ье, иммуноглобулиновой системы Ст

ФсШ>|МПЫ хобл _ хнб ш> родственники хогл родсткеииики XI16 Случайная выборка Р

(III) (IV) (V) <0,05

Система АВО

0(1) 27.5 г 41.Х 29,6 29,* 32,6 "Д

Л (И) 39,5 29.1 53,7» 34,0* 38,6 Ш-1У

14111) 22.0 1 20,0 16,7 29,« 20,0 ИД

Л» (IV) 11.0 | 9,1 0,00 6,4 Я,Я ИД

Спета«« 1-е

11.4 8,9 7,7 17,2 1,1У-У

: ича-ь 1} , 92,1* 88,6 <>1,1 92,3* 82.8* 1,1У-У

Система С;ш

! (¡||1|(Н) 34,4» | 38,5 36,0 20,5* 51,5* 1,1У-У

(||Ш(|-) 65.6* | 61.5 64.0 79,5* 4К.5* 1УЛ'

11Д - не достоверно

[ 1о (¡хлютппам Ьс(а+Ь-) и 1х*(а-Ь+) больные с ХОБЛ статистически достоверно отличались от случайной выборки (5,6 и 17,2%, =8,04, р=0,005 и С>АА% п .82,8%, х3 = 17,3, р=0,0001, сотвстствешю).

Родственники больных ХОБЛ и родственники больных ХНБ статистически достовср! ю отличались по частоте группы крови А(И) (53,7% и 34,2%, >-=4,3, р=0,0038). Родственники больных ХНБ - случайная выборка: имелась тенденция к снижению частоты фенотипа 1х(а+Ь-) (6,7% и 17,2%, 7—3,37, р—0.066). Феиотипнческнс частоты С1ш(+1) у родственников больных ХНБ ниже, чем в случайной выборке (20,5% и 51,5%, х2 ~ 12,07, р-0,0005). По л|>у1'им изученным показателям отличия не выявлены.

РЕЗУЛЬТАТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА СТАТУСМЕТРИИ

Для количественной оценки роли ГМ, МФП, показателей ФВД и фактора курения в развитии ХОБЛ у больных ХБ и их родственников была использована статуемстрия как метод построения функциональных математических моделей межгрупповых различий объектов по комплексу признаков. Использован алгоритм (Разоренов Г.И., 1979), который разработан для линейных дискри-минантных функций и пар альтернативных состояний объекта. В основу этого алгоритма положено последовательное, от цикла к циклу (в вычислительном эксперименте) исключение наименее информативного показателя. Процедура состоит из к циклов решения задачи, в каждом из которых по обучающей выборке выполняются следующие операции:

1) строится уравнение дискриминантной функции;

2) уравнение Ъ = 0 приводят к безразмерному и единственному виду;

3) преобразованные коэффициенты ранжируются по убыванию модуля Ы;

4) показатель х1 с наименьшим значением абсолютного значения (модуля) Ы исключают из матрицы обучающей выборки.

На этом цикл заканчивается: в результате получают набор показателей состояния с соответствующим значением критерия Ъ. Отбирается минимальный набор показателей, при котором критерий качества принимает максимальное или допустимое значение, меньшее максимального.

Функциональная модель построенная для оценки роли ГМ, показателей Ф В Д и фактора курения в альтернативе «больные ХНБ - больные ХОБЛ» имела вид:

(1)

Эта формула описывает влияние пяти наиболее информативных показателей: К- фактор курения, ГК1 - группа крови первая, РФ(+) - резус фактор положительный, НР2-2- фенотип гаптоглобина, которые принимают значение 1, если соответствующий маркер имеется у больного, и 0, если отсутствует, а также количественный показатель ОФВ1 в процентах от должной величины.

Далее используется решающее правило:

если Ъ > 2.005, то образец принадлежит к первой группе (ХОБЛ),

если Ъ<-2.190, то образец принадлежит ко второй группе (ХНБ),

(2)

При построении модели для перехода от анализа роли отдельных параметров к анализу состояния объекта в целом, по всему комплексу изученных показателей, общее количество неверно классифицированных объектов - 2 (5.7% от суммарного числа объектов), что свидетельствует о высокой (94%-ной) точности модели (1).

Была оценена весомость вклада каждого из показателей в альтернативе "ХОБЛ - ХНБ" по абсолютной величине и знаку коэффициентов. Най-данные значения коэффициентов образовали два ранжированных по абсолютной величине ряда:

положительный: 0.209 (при К), 0.204 (РФ(+)), отрицательный: -0.922 (ОФВ1).-0.200 (ГК1), -0.159 (НР2-2). Анализ этих рядов показывает, что наиболее информативны показатели ОФВ, К, РФ( +) и ГК1. Коэффициенты при К и РФ(+) положительны, то есть наличие этих маркеров «сцеплено» с ХОБЛ. Коэффициенты при ОФВ1, ТК1 и ПР2- 2 меньше нуля, поэтому наличие маркеров ГК1 и НР2-2 и увеличением показателя ОФВ1 «сцеплено» с ХНБ.

Таким образом, модель (1) впервые позволила количественно оценить и ранжировать но силе влияния вклад фактора курения, каждого из трех генетических маркеров и показателя ОФВ1 в развитие обструктавного синдрома у больных хроническим бронхитом: для ХОБЛ характерно курение, наличие маркера ПР-1, отсутствие маркеров ГК1 и НР2- 2, и низкие значения показателя О Ф В1.

Функциональная модель, построенная для оценки роли ГМ, показателей ФВД и фактора курения в альтернативе "родственники больных ХНБ - родственники больных ХОБЛ" имела вид:

г, = 0.412 - 1.494х■ -ОШх, -0.833х12 - 1250х„ -З-Шх^ + 2.147х}1 (3)

и описывала влияние на величину критерия межгрупповых различий следующих 6 наиболее информативных показателей:

х3- фактор курения, х9 - группа крови Р1(+), х12 - система ММ -группа крови М х17 - в1ш(+1), х0 - Нр 1-1, х21 - тип ушной серы.

Для прогнозирования предрасположенности к ХОБЛ у родственников боль-ныхХБ использовалосьрешающее правило:

если > 0.252, то у родственника низкий риск развития ХОБЛ, если Ъ^ < 0.033, то у родственника высокий риск развития ХОБЛ, при 0.033<2, <0.252-неопределенное решение, (4)

При использовании решающего правила (4) ошибочно классифицированы 7 человек (14,9 %) в 1-й группе и 18 человек (32,7 %) во 2-й группе. Общее количество неверно классифицированных объектов - 25 (24,5 %) от суммарного числа объектов, что свидетельствует об удовлетворительной точности модели.

После приведения функциональной модели (3) к безразмерному и каноническому виду оценивалась весомость вклада каждого из показателей в альтернативе "родственники больныхХНБ - родственники больных ХОБЛ" по абсолютной

величине и знаку коэффициентов. Найденные значения коэффициентов образовали два ряда, ранжированных по убыванию их абсолютной величины:

положительный: 0.469 (при х21),

отрицательный: -0.729 (х20), - 0.326 (х), - 0.273 (х17), - 0.185 (х9), -0.182 (х12).

Анализ абсолютных величин коэффициентов показал, что наиболее информативными являются х20 ( Нр 1-1 ), х21 (тип ушной серы), х3 фактор курения.

Коэффициент при х21 положителен, то есть наличие этого маркера (влажный тип ушной серы) характерно для родственников пробандов с ХНБ. Коэффициенты при хт х3 х17,х9,х12 меньше нуля, поэтому наличие данных маркеров характерно для родственников пробандов с ХОБЛ.

Таким образом, построенная модель впервые позволила количественно оценить и ранжировать по силе влияния вклад различных генетических факторов, показателей ФВД и фактора курения в формирование наследственной предрасположенности к ХОБЛ у родственников больных с ХБ.

К развитию ХОБЛ у родственников пробандов предрасполагает совокупность следующих маркеров: фенотипа НР 1-1 сывороточного белка гаптоглоби-на, фактора в 1 т (+1) иммуноглобулиновой системы вш, группы крови Р1 (+), группы крови N (система МК), сухого типа ушной серы в сочетании с фактом курения.

Наличие фенотипа гаптоглобина Нр 1-1 в 2,2 раза более значимо для предрасположения к ХОБЛ, чем фактор курения.

Впервые с помощью статусмстричсского анализа показано достоверное различие по набору генетических маркеров между родственниками пробандов с ХОБЛ и ХНБ, а также отличие каждой из этих групп от семей случайной выборки.

Статусметрическим методом не удалось разделить родственников иро-бандов с ХОБЛ и ХНБ на альтернативные группы по МФП и показателям ФВД, что свидетельствовало о высокой степени однородности анализируемых групп.

Родственники из отягощенных и неотягощенных по Б ОД семей также представляли собой достаточно однородную группу без альтернативного разделения методом статусметрии.

Критерий Ъ позволил не только рассчитать индивидуальный риск предрасположенности к развитию ХОБЛ у родственника пробанда, но и провести сравнение индивидуальных рисков внутри семьи, а также ретроспективно оценить риск развития ХОБЛ у самого пробанда с ХБ и продемонстрировать семейное накоплениериска.

При оценке группового риска развития ХОБЛ среди семей больных с ХОБ Л и ХНБ были получены следующие данные:

в группе родственников I степени родства пробандов с ХОБЛ лица, предрасположенные к развитию ХОБЛ, составили 78 %. В это число вошли родственники с высоким риском развития ХОБЛ по критерию Ъ и родственники с неопределенным решением, т.к. в интересах обследуемого неопределенное решение относится к группе риска.

Среди родственников пробандов с ХНБ 28 % имели предрасположение к развитию ХОБЛ. Риск развития ХОБЛ на 50 % выше у родственников больных ХОБЛ но сравнению с родственниками больных ХНБ.

Аналогичным образом построенные модели в альтернативе «ХОБЛ -злостные курильщики без БОД» показали, что па первое место из признаков характерных для ХОБЛ вышел фенотип Нр 1-1 и далее по убывающей: полосы на средних фалангах пальцев, группа крови Р+ и группы крови системы АВ0, В(111) и А(11), а также RSгенотип NЛT2. Для здоровых курильщиков без БОД типичным были: указательный палец длиннее безымянного, группа МК системы крови МК, фактор вш+1 иммуноглобулиновой системы вш и нормальные генотипы ММР9, ОБТМ1, ОБТТ1. Чувствительность метода 0,89.

Модели, построенные с учетом фенотипа ацетилирования в альтернативе «ХОБЛ медленный ацетилятор - ХНБ медленный ацетилятор» (К-АТ от 0 до 29%) выявили, что для медленных ацетиляторов больных ХОБЛ типично наличие фенотипа Нр 1-1, группы крови А(11) системы АВО, К-групповой системы МК, а-Ь- группы крови Льюис, и влажного тина ушной серы. Для пациентов ХНБ с медленным фенотипом ацетилирования характерно наличие фенотипа Ир 2-2, 0(1) группы крови, группы М системы МК, а+Ь - системы Льюис, и сухого типа ушной серы. Анализ в альтернативе «ХОБЛ быстрый ацетиляторлятор-ХНБ быстрый ацетилятор» не выявил различий.

I кигученные результаты позволили описан» фенотипический профиль (портрет) пациента с ХОБЛ, славянина, жителя Санкт-Петербурга; для пациента с ХОБЛ характерно наличие: (ренотипа Нр 1-1, медленного ацетилирования (0-29%), группы крови А(Н) системы АВО, группы крови К системы МК, а-Ь- группы крови Лыонс, влажного типа ушной серы.

Таким образом, в результате статусметрического анализа показала доминирующая роль генетических факторов в предрасположении к развитию ХОБЛ, описан фенотипический портрет больного ХОБЛ и впервые построены математические модели с решающими правилами раннего прогнозирования наследственной прерасположенности к ХОБЛ (на основе анализа ГМ и с добавлением факторов ФВД и курения) у больных ХБ и их родственников.

Для прогнозирования развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с целью повышения точности прогноза выявляют наличие генетических маркеров: ГК1 (1-я группа крови), РФ( + ) (резус-фактор положительный), Нр2-2 (фенотип гаптоглобина), определяют показатель ОФВ1 функции внешнего дыхания и с учетом фактора курения (К) вычисляют критерий прогнозирования Ъ. При значении критерия Ъ > 2.005 у больного прогнозируется ХОБЛ; при Ъ < -2Л90 диагностируется хронический простой необструктивный бронхит (ХНБ); при 2.190 <2,< 2.005 имеет место неопределенный прогноз, при котором больной относится к группе риска.

Чувствительность метода 0,94. Способ использован при прогнозировании ХОБЛ у 52 больных хроническим бронхитом с верифицированным диагнозом, характеристики которых не использовались при построении модели (1). В результате использования предложенной технологии ошибочно классифицированы состояния у трех больных, что подтверждает оценку точности модели.

Для прогнозирования риска развития бронхообструктивного синдрома у родственников I степени родства больных хроническим бронхитом с целью повышения точности проп юза выявляют наличие генетических маркеров: группа крови Р1(+); группа крови К; фактор в1ш (+1) иммуноглобулиновой системы вш; Нр1-1 (фенотип гаптоглобина); влажный тип ушной серы; и с учетом фактора курения вычисляют критерий прогнозирования Ъ. При значении критерия Ъ < 0,033 у родственника прогнозируется высокий риск развития брон-хообструктивного синдрома, при Ъ > 0,252 - низкий риск; при Z 0,252< Ъ <0,033 имеет место неопределенный прогноз, принадлежность к которому в интересах обследуемого относят к высокому риску.

Чувствительность метода 0,81. Способ относится к области вероятностного прогноза, риск рассчитывается у практически здоровых, не имеющих верифи-цированныхдиагнозов родственников (скрининг).

Способ использован при прогнозировании риска у 62 пробандов с уже верифицированным диагнозом ХОБЛ, характеристики которых не использовались при построении модели (3). В результате использования предложенной технологии ошибочно классифицированы состояния у 11 больных, что подтверждало оценку точности модели.

Предложенные способы обследования пациента с хроническим бронхитом и его семьи позволяют провести дифференциальный диагноз между ХОБЛ и хроническим нсобструктивным бронхитом и определить риск возникновения обструктивного синдрома на доклиническом этапе.

Выявление наследственной предрасположенности к развитию ХОБЛ может служить одним из объективных критериев для настоятельной рекомендации отказа от курения и профессиональной ориентации.

Модели, построенные в альтернативе «ХОБЛ-ХНБ», «Родственники ХОБЛ - Родственники ХНБ» «ХОБЛ-Курилыцики без БОД», «Медленные ацетпляторы ХОБЛ- Медленные ацетиляторы ХНБ» выявили важность фенотипа Hp 1-1, как маркера ХОБЛ.

РЕЗУЛЬТАТЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ

МОЛЕКУЛЯРНОЙ ГЕНЕТИКИ

Проводился анализ частот генотипов и аллельных вариантов генов GSTM1, GSTT1, NAT2 CYP2A6 и ММР9 у курильщиков табака из групп больных ХОБЛ, ХНБ и злостных курильщиков без БОД.

Нуль-генотип глутатион^-трансферазы М1 (GSTM10/0). У больных ХОБЛ частота генотипа GS ТМ10/0 составила 38,9%, что почти в два раза выше, чемв контрольной группе курильщиков без хронических БОД (20,5%), ( xJ =3,90; р=0,045). Частота генотипа GSTM10/0 в группе ХНБ составила 31,6% и достоверно не отличалась от больных ХОБЛ и контрольной группы курильщиков.

Следует отметить, что частота генотипа GSTM10/0, полученная для больных ХОБЛ, не превышала значения, описанные для русской популяции (3547%, Попова С.Н. и др., 2002; Сиделсва О.Г., 2002), тогда как у курильщиков контрольной группы частота GSTM10/0 ниже популяционной.

Нуль- генотип глутатион-5-трансферазы Tl (GSTT10/0). Для генотипа CSTT10/0 достоверных отличий между обследованными не получено, хотя как и в случае с GSTM1 частота генотипа GSTT10/0, была самой высокой у больных ХОБЛ (18,1%), несколько ниже при ХНБ (15,7%) и в два раза ниже у курильщиков табака без БОД (7,9%). Полученные частоты мало отличаются от среднеевропейских -12-20% (Garte S., 2001).

Ген ариламин-К-ацетилтрансферазы 2 (NAT2). Во всех обследованных группах преобладал генотип SS, (компаундное носительство аллелей S1, S2и S3) определяющий медленное ацетилирование субстратов, т.е. фенотип медленного ацетилятора: больные ХОБЛ - 68,6%, больные ХНБ - 80,8%, курильщики табака без БОД - 79,5%. Генотипы ассоциированные с быстрым ацетилирова-нием, были представлены, в основном, гетерозиготным носитсльством аллеля R га NAT2 (генотип RS), причем генотипы RR и RS встречались в 1,6 раза чаще у больных ХОБЛ (31,4%), по сравнению с больными ХНБ (193%) и злостными курильщиками без БОД (20,5%), что указывало на возможную значимость аллеля R в риске развития ХОБЛ. Тем не менее, выявленные различия не достигли уровня статистической значимости. Аллельдикого типа R выявляется с частотой 0,24-0,26 в европейской популяции (Blum M. ct al.,1990).

Ген кумарин-7-гидроксилазы ( CYP2A6). Преобладающим оказался генотип CYP2A6 * 1/*1/, ассоциированный с нормальной активностью кумарин-7-гидрокси

лазы,: ХОБЛ - 83,1%, ХНБ - 80,6%, курильщики без БОД - 84,6%. Аллель CYP2A6*1 го всех исследованных группах встречался с частотой - 0,9, аллель CYP2A6*2 с частотой - 0,1, аллель CYP2A6*3 не был идентифицирован ни в одном случае. Аллели CYP2A6*1 и CYP2A6*2 среди европейской популяции представлены с частотой 0,96-0,98 и 03 соответственно (Chen G. Et al., 1999; Rauiiio H. ct al., 2001).

Ген матриксной металлопротеиназы 9 (ММР9). Ни одного носителя - 1562Т-аллеля ММР9 в гомозиготном состоянии (генотип TT) в обследованных группах выявлено не было. Частота генотипа ММР9 СТ составила 31,9% в группе ХОБЛ, 23,7% при ХН Б и 20,1% в контрольной группе курильщиков. Различия недостоверны.

По данным Joos L и соавторов (2002) частота аллсля (- 1562Т), в европейской популяции составляет - 0,13, в японской популяции - 0,33 (Mincmatsu N. ct al. В литературе нет данных о частоте полиморфизма ММР9 (- 1562С/Т) в популяции жителей Caнкт-Петербурга Результаты исследования показали, что частота - 1562Т-аллеля составила 0,16 у больных ХОБЛ, 0,12 при ХНБ и 0,10 у курильщиков табака Таким образом, у больных ХОБЛ было отмечено накопление гаплотипов GSIM1 0/0, GSTT10/0, ММР9 CT u NAT2RS(рис. 2);наиболее четкая ассоциация установлена между ХОБЛ и генотипом GSTM10/0. Наличие данного генотипа повышало риск развития ХОБЛ в 2,5 раза. (OR 2,5; 95%С1,10-5,54).

р=0,045*

39

OR 2,5; У5%С11,1-5,5

40 35 30

5 О

GSTM10/0 GSTT1 ОЮ ММР9 CT NAT2RRU

RS

В ХОБЛ

□ ХНБ

■ Курильщики без БОД

Рис.2. Частоты неблагоприятных генотипов при ХОБЛ.

Сочетания генотипов ОБТМ1 и ММР9. В зависимости от выявленных сочетаний все обследованные были разделены на 4 группы (табл.6).

Таблица 6

Распределение сочетаний исследованных полиморфизмов генов С$ТМ1 и ММР9 у больных ХОБЛ,ХНБ и курильщиков без БОД.

Сочстанлый генотип Группа, % (п) 04 (95%С1)

ати КШР9 ХОЫ1 ХНБ Курильщики б» БОД ХОБЛ/Курвлыцики - Р

11/(1 СТ 13,9(10) 2,6(1) 2,6(1) 6.13(0,81-46.64) 7,74(1,12 - 53,34)* 0,056 0,029*

(>;<) СС 25,0(18) 28.9(11) 17,9(7) 1.52(0.32-7,31) 0,396

► СТ 18,1 (13) 21.1 (8) 17,9(7) 1,01 (0.99-1,03) 0,989

+ СС 31 43,0(31) 47,4(18) 61,5(24) 0,47(0,96-0,23) 0,053

* При анализе сравнивали носителей двух неблагоприятных и двух нормальных генотипов.

Покаки ю достоверное увеличение частоты двух неблагоприятных генотипов (<СБТМЮ/О ММР9 СТ) у больных ХОБЛ по сравнению с курильщиками табака без БОД ( у} =3,63, |>= 0,051) и аналогичная тенденция в отношении группы ХНБ ( =3,50. р=0,055) (табл.6). Больные ХОБЛ и курильщики табака контрольной группы достоверно отличались ( х1 =4,65, р=0,029) по распределению сочетаний двух нормальных (ОБТМ1+ ММР9 СС) и двух неблагоприятных генотипов (0БТМ10/0ММР9 СТ).

Об ассоциации исследованных генотипов с риском ХОБЛ судили по величине относительного риска (ОК) (табл.6). Анализ позволил продемонстрировать, что сочетание полиморфизма, который приводит к полной потере активности фермента II фазы детоксикации ксенобиотиков (0БТМ10/0), с полиморфизмом, который приводит к гиперэкспрессии металлопротеиназы, специфически участвующей в деструкции и ремоделировании легочной па-ренхмы (ММР9), существенно увеличивает относительный риск развития ХОБЛ но сравнению с носителями двух нормальных генотипов. У курильщиков табака с двумя неблагоприятными генотипами, риск развития ХОБЛ был почти в 8 раз выше, чем у лиц с двумя нормальными генотипами (ОК 7,74; 95%С1 1,12 - 53,34), тогда как при сочетании двух нормальных генотипов риск достоверно ХОБЛ снижался (ОК 0,47; 95%С1 0,96 - 0,23).

Сочетания генотипов ОБТМ1, ОБШ и ММР9. Диализ включал 24 комбинации, наиболее достоверные отличия суммированы на рисунках 3 и 4

Сочетание трех неблагоприятных было генотипов найдено только у больных (4,1%). Сочетание двухнеблагоприятных генотипов при ХОБЛ встречалосьдосто-верно чаще (19,0%), чему здоровых курильщиков (5%) ( х2 =4,4; р=0,040) (рисЗ).

Больные ХНБ в 45 % были носителями только одного из исследованных неблагоприятных генотипов, тогда как носительстводвух излюбых неблагоприятных генотипов являлось фактором риска ХОБЛ (OR=4,5, 095% 1,1-18,1).

Рис.4. Аналшчастот огдатышксочспиш!! генотипов С$ТМ1, СНТ1 иММР9/

Комбинации в8ТМ10/0ММР9 СТ и С88ТМ10/0 в8ТТ10/0 при ХНБ источались не чаще, чем у курильщиков контрольной группы. (3 % и 3% соответственно). Комбинации нормальных генотипов указанных генов с различной степенью достовеpности встречались чаще в контрольной группе курильщиков, чем при ХОБЛ.

Распределение генотипов С8ТМ1, ОБТТ1 и ММР9 с учетом фенотипов

гаптоглобина. Среди носителей фенотипов Нр1-1 и 2-1 генотип 08ТМ10/0 встречался чаще в группе ХОБЛ, чем в контрольной группе курильщиков (47,9% и 21,5%, соответствен но) ( х2=4,1;р=0,038). Это еочетание повышало относительный риск развития ХОБЛ в 3,5 раза (OR=3,4; И95% 1,1-11,1).

Среди носителей фенотипа ^2-2 генотип ММР9 СТ встречался чаще у больных ХОБЛ, чем при ХНБ (50,0% и 15,8%) ( %г=5,46; р«0,020) и наблюдалась тенденция к накоплению генотипа ММР9 СТу больных ХОБЛ, по сравнению с контрольной группой курильщиков (23,5%),

Различные сочетания нормальных генотипов у носителей фенотипов Нр1-1 и 2-1 у больных ХОБЛ встречались реже, чем у курильщиков контрольной группы: 08ТМ1+08ТТ1+ 43,8% и 78,9% соответственно, ( =6,9; р=0,009); 08ТМ1 и ММР9 СТ 41,7% и 68,4%, (с2=3,9; р=0,048). вЯТМ1 и 08ТТ1 и ММР9 СТ 35,4% и 68,4%, (х2 =6,0; р=0,014).

Таким образом, результаты анализа частот генотипов 08ТМ1, 08ТТ1, ММР9 и фенотипов ^ подтверждают, что предрасположенность к ХОБЛ - результат взаимодействия многих генов, которые не жестко детерминируют развитие болезни, по определяют степень ее риска (рис.5).

Ассоциации неблагоприятных генотипов 08ТШ1, 08ТТ1,МШР9 и фенотипов Нр с показателями функции внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД является одним из основных диагностических критериев при постановке диагноза и оценке тяжести ХОБЛ. Для оценки ассоциации изученных генов и динамики показателей ФВД у больных ХОБЛ были сопоставлены генотипы и два показателя ФВД (средние значения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду маневра (ОФВ1)) при обследовании с интервалом в 5 лет. Средний возраст первого обследования ФВД составил 56,3 лет, т.е. в среднем через 10 лет после появления первых симптомов болезни (ср. возраст начала болезни 42,2 лет), средний возраст повторного обследования - 60,6 лет.

У носителей неблагоприятных генотипов показатели ЖЕЛ и ОФВ1 были несколько ниже, чем у лиц с нормальными генотипами, однако достоверными отличия становились только при динамическом наблюдении у носителей генотипа GSTM10/0. (ЖЕЛ: GSTM1+ - 69,2±4,2 %Д; GSTM10/0 55,4+4,1 %Д; р=0,057), (ОФВ1: GSTM1+ - 38,4+3,3 %Д; GSTM10/0 - 28,9+4,0 %Д; р=0,052). Подтверждением ассоциации ОФВ1 с генотипом GSTM1 может служить тенденция и к более низким значениям ОФВ1 у больных ХНБ (ОФВ1: GSTM1+ - 103,2+2,8 %Д; GSTM1 0/0- 95,1+2,6 %Д; р=0,058). У куриль

щиков табака без БОД не выявлено ассоциации генотипов GSTM1 с показателями ФВД.

В литературе имеются данные о зависимости значений ЖЕЛ и ОФВ1 от генотипов GSTM1 (Gilliand E et al., 2002). Поданным HeJ. и соавторов (2002) у курильщиков табака риск снижения показателей ОФВ1 существенно возрастает при наличии полиморфизма в трех генах семейства GST (GSTM10/0 + GSTF10/0 + GSTP1105lle/lle). По результатам данной работы, при динамическом наблюдении за показателями ФВД в группе ХОБЛ имелась тенденция к более низким значениям ОФВ 1 к концу периода наблюдения у носителей генотипа GSTM10/0 ММР9 СТпо сравнению с носителями диких генотипов (23,6+4,7 %Д й 41,0±4,4 %Д, р=0,066).

У больных ХОБЛ с генотипом GSTMW/0также по сравнению с носителями генотипа GSTM1+ выявлено достоверное снижение показателей ЖЕЛ и ОФВ1 и возрасте 56 - 65 лет (рис.6).

Анализ распределения генотипов CYP2A6n NAT2 с учетом анамнеза курения. Aнализ стажа курения и индекс курильщика до начала заболевания среди обследованных выявил, что у больных ХОБЛ эти показатели составили соответственно 24,4 + 1,59 лет и 252,2±5,80 у больных ХНБ - 21,2±2,75 лет и 221,7± 12,2 и в группе злостных курильщиков без БОД на момент обследования - 28.9+1,99 лет и 208,2±13,7.

Выявлено накопление протективного для курильщика генотипа CYP2A6*1/ *2, *2/*2 в выборке больных ХОБЛ со стажем курения менее или равно 30 пачек/лет в анамнезе в сравнении с лицами, имеющими более 30 пачек/лет (40% и 13,2%; х2=4,71, р<0,05).

В группе злостных курильщиков без БОД, лица с генотипом CYP2A6 * 1/*2,*2/*2 выкуривали достоверно меньше сигарет в день (около 1/2 пачки) и имели меньший индекс курильщика, чем лица с нормальным генотипом в этой группе. Это совпадало с данными литературы (Miyamoto M., 2003) о нротективной роли аллеля *2 гена CYP2A6 для курильщиков. Эти же курильщики, слабые метаболизеры по гену CYP2A6 группы курильщиков без БОД, достоверно отличались от слабых метаболизеров группы ХОБЛ: они имели меньший показатель пачек/лег (19,2 и 35,1; р<0,05), меньшее количество сигарет в день (12,3 и 21,8; р=0,005), и меньший индекс курильщика (148 и 261; р=0,005). Те же закономерности при сравнении слабых метаболизеров групп ХНБ и ХОБЛ: при ХНБ у слабых метаболизеров по гену CYP2A6 показатель пачек/лет -18.0, при ХОБЛ -35,1 (р<0,05), индекс курильщика при ХНБ - 180,0, при ХОБЛ - 223,4, (р< 0,05). Внутри групп ХОБЛ достоверных различий но анамнезу курения между слабыми и нормальными метаболизерами не выявлено.

меньше больше меньше больше 25п/л 25п/л 25л/л 25л/л ХОГхЧ Х1Ш

Рисунок 7. Распределение генотипов быстрого (/¿К, №") и медленного (55) ацетилированпя но гену ЫАТ2 в группах ХОБЛ и XI1Б с учетом анамнеза курения до начала заболевания.

Определено преобладание генотипаКЯи Я8, ассоциированное с быстрым аце-тилированисм по гену КЛТ2 у больных ХОБЛ с анамнезом курения менее 25 пачек/лет (44%) на начало заболевания в сравнении с лицами, имевшими анамнез курения более 25 пачек/лет на начало заболевания (18,5%) (р=0,05) (рнс.7).

При еопоставлении показателей анамнеза курения с типом ацетилирования выявлено также, что только при ХОБЛ быстрые ацетиляторы достоверно отличались от медленных ацетиляторов по стажу курения (17,9+2,29 и 27,2+1,98 лет, р<0,05) и по показателю пачек/лет на начало заболевания (.17,9+_2,29 и 29,2+2,30 пачск/лст, р<0,05). В двух других группах (ХНБ и злостные курильщики без БОД) такой зависимости не выявлено.

Анализ комбинаций генотипов CYP2A6, NAT2 и показателя пачек/лет до начала заболевания (рис.8) выявил высокие показатели пачек-лет у больных ХОБЛ - носителей генотипов СУР2Л6*1/*2, СУР2Л6*2/*2 и 88 гена N¿12 (фенотипы слабого метаболизера и медленного ацетилятора), в сравнении с лицами - носителями комбинации СУР2А6*1/*2, СУР2Л6*2/*2 и ЯК, Я8 гена КЛТ2 (слабый метаболизер и быстрый ацетилятор) (34,2+6,56 и 13,5+3,06 пачек-лет соответственно, р<0,05). В группе (рис.8) ХОБЛ выявлены достоверные различия по показателю пачек-летдо начала заболевания среди курильщиков ХОБЛ, носителей комбинации генотипов СУР2Л6* 1/* 1 и 88 гена N^2 в сравнении с лицами - носителями СУР2Л6*1/*2, СУР2Л6*2/*2 и КЯ, Я8 гена КЛТ2 (26,9 и 13,5 пачек-лет, р=0,01).

C.iaííijií Mciijfkviitiep' fu.ici рып ацсгилягор

C.iaííuii мегаболнчор/ медленный ицсгилягор

1 ¡opua.iLHi,ni мс1яГмли%срг'

быстрый шюгилятор

11(>]>мшн.111,1И мегаСкиш'юр/ медленный а1ьп'НЛ1ггор

о í 10 15 20 м зо м

Пачек/пет

Рис.8. Асам и щ] о ш со1 icrai 11 плх reíюш юн с iюказатслем пачок/лст до i ючала ¡ыбшшиашш у больных ХОКЛ по гену CYP2A6 и NAT2

Генотипы №172 и сроки клинической манифестации ХОБЛ. Среди пациентов с ХОБЛ были выделены лица с началом заболевания до 50 лет (I группа) и после 50 лет (II група) и получены достоверные различия в частоте генотипов быстрого (RR, RS) и медленного (SS) ацетилирования по гену NAT2(рис.9).

92,3

Лкшифгстадня да 50 лет Манифестация после 50 лег и НИ, RS Я SS

Рнс.9. Чжтш-u га купи юн быстрот (KR, RS) и медленною (55) ацетил и|юиа-щ va ivi ta NA72 у Сипи плх ХОШI с учетом клш шческон míu »wjxxrnu iim забипспания

Так генотип ЯЯ, (быстрое ацетилирование) выявлен почти в 5 раз чаще в I группе - началом ХОБЛ до 50 лет (37,5%) %3-=Л,\Л, р<0,05). Во II группе - начало ХОБЛ после 50 лет достоверно преобладал генотип 88 (медленное ацетилирование (92,3%) хг=3,12, р<0,05) и 0590Ааллель (аллель 82 генаЛ^Т^ (50%,) х2=5,72, р<0,05). Генотип 8182 также встречался в этой группе чаще, чем в первой (53,9%) х*=5,54, р<0,05).

При анализе распределения комбинации генотипов СУР2Л6 и МЛТ2 и сроков клинической манифестации ХОБЛ (рис 10) обращало внимание, что среди лиц с началом заболевания до 50 лет генотипы CYP2A6*1/*2, *2/*2 (слабый метаболизер) и КК,.К8 (быстрый ацетилятор) определены в 12,5%, вто время как среди лиц с дебютом болезни позже 50 лет (II группа) данные комбинации генотипов не выявлены ни в одном случае. Напротив, комбинация CYP2A6* 1/*2, *2/*2 (слабый метаболизер) и 88 гена КЛТ2 (медленный ацетилятор) встречалась в два раза чаще (15,4%) среди больных с клинической мантфестацией заболевания в возрасте после 50 лет, однако разница не достигла уровня значимости (р>0,05).

Слабый мстабалтср/ быстрый ацетилятор

Сшими мстаболтср/ медленный ацешлитор

Нормальный метаболтор/ быстрый ацетилятор

Нормальный мстаболтср/ медленный ацетилягор

Рис.10. Распределение комбинации генотипов у больных ХОБЛ по гену СУР2А6 и №472с учетом клинической манифестации заболевания

Частота аллеля *2 гена СУР2Л6у курильщиков ХОБЛ и злостных курильщиков без Б ОД с учетом отягощения по онкозаболеваниям в группах. Учитывая данные литературы, о наличии ассоциативных связей между аллелями CYP2A6*2,

СУР2Л6*3 гена СУР2Л6 и сниженным риском развития ряда онкологических Заболеваний у курильщиков ХОБЛ и злостных курильщиков без БОД, был проведен аналогичный анализ с учетом наследственного отягощения по онко патологии.

Для выявления отягощения по онкозаболеваниям в семьях были проанализированы родословные 44 пациентов с ХОБЛ и 28 курильщиков без БОД.

Как представлено на рисунке 11, определено накопление случаев онкологических заболеваний в группе пациентов с ХОБЛ в сравнении с группой злостных курильщиков без БОД (44,4% и 20,5%, ОЯ=3,1.

Выявлено (рис. 12), что носитсльство дикого аллеля *1 гена СУР2А6 достоверно вьше в выборке ХОБЛ, чем у злостных курильщиков без БОД (с2 = 6,13, р<0,05). Это указывало на возможную роль аллеля CYP2A6*1 при (формировании неблагоприятного фенотипа по онкозаболеваниям у пациентов с ХОБЛ. Суждение может носить предварительный характер из-за немногочисленности выборки. Однако, в литературе имеются сведения о возможной ассоциации нормального аллсля CYP2A6 *1 с формированием неблагоприятного по онкологии фенотипа (Miyamoto ct al., 1999). Полиморфный аллель CYP2A6*2, обуславливая снижение ферментативной активности кодируемого белка кумарин-7 гидрокси-лазы приводит и к снижению образования проканцерогенов и его рассматривают как протективный у злостных курильщиков. В группе ХОБЛ частота протек-тивного аллеля CYP2A6*2 в 6,3 раза ниже, чем в группе курильщиков без БОД (0,04 и 0,25 соответственно, f 4,38, р<0,05, OR 7,67, 95%С1 1,14 -51,65). Генотипы CYP2A6* 1/2, * 2/2 идснтифицированы в 83% случаев среди больных ХОБЛ с отягощением по онкопатологни и в 37,5% случаев в группе курильщиков без БОД, тоже имеющих отягощение по онко патологии

р<0,05). Таким образом, пациенты с ХОБЛ чаще, чем группа курильщиков без БОД имели отягощение по онкологии в семьях и реже протсктивный аллель CYP2A6*2. Возможно, курильщики с ХОБЛ менее защищены и от онкологических заболевании, с учетом низкого носительства аллсля CYP2A6*2.

Генотипы CYP2A6u NAT2 и показатели функции дыхания ( ФВ Д). При анализе показателей ЖЕЛ и ОФВ1 в %Д с учетом генотипов CYP2A6 и NAT2 выявллены ряд различий в группе больных ХОБЛ в возрасте 46-55 лет (рис, 13).

Рис.13. Показатели ФВД у больных ХОБЛ с учетом сочетаниых геиоти пов в возрастной группе 46 - 55 лет

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ОЭ 200 акт

Пациенты с ХОБЛ, носители генотипов RR, RS имели более высокие значения ЖЕЛ (79,3±5,88%Д) в сравнении с носителями генотипа SS (65,3+4,26%Д) (р=0,05) и величины ОФВ1 (48,0±4,76%Д и 36,0±3,94%Д соответственно; р=0,06).

Сочетанное носительство генотипа слабого метаболизера но гену CYP2A6 (CYP2A6*1/*2, CYP2A6*2/*2) и генотипа быстрого ацетилятора по гену NAT2 (RR, RS) было ассоциировано с более высокими показателями как ЖЕЛ -87.9±4,49%Д; так и ОФВ1 - 47,9±3,31%Д, в сравнении с лицами, имеющими два полиморфных генотипа: CYP2A6*1/*2, CYP2A6*2/*2 и SS гена NAT2 в возрасте 46-55 лег (ЖЕЛ - 553±9,67%Д и ОФВ1 - 18,9±0,91%Д; р<0,05).

При анализе фенотипических частот ряда групповых факторов крови выявлены статистически достоверные различия среди лиц с генотипом SSy больных ХОБЛ и в группе злостных курильщиков без БОД (рис.14).

Показано, что для медленныхацетиляторов из группы курильщиков без БОД в сравнении с медленными ацетиляторами из группы ХОБЛ было характерно накопление фактора G1m(1+) иммуноглобулиновой системы Gm (483% и 26,2%; у-«:$Дг|,р<0,05);1 (О) группы крови системы ABO (44,8% и 21,4%; х2 =4,39, р<(0,05)игруппы крови MN системы MN (65,5% и 40,5%; х2=4,30, р<0,05).

Анализ относительных рисков показал, что носительство I (О) группы крови имело протективное значение и относительный риск развития ХОБЛ у лиц с генотипом SS гена NA T2 и фенотипом крови I (О) был снижен в три раза (OR-0,34; CI95% 0,88-0,13).

В случае носительства генотипа SIS и фактора Glm(l+) крови относительный риск развития ХОБЛ у курильщиков табака был снижен в 2,6 раза (OR=0,38; 95%CI 0,99-0,15), в комбинации с фенотипом MN - в три раза (oR-0,36; 95% CI 0,88-0,15). При сочетании генотипа SSrera NAT2с фактором Glm(l+) и фенотипом MN системы крови MN выявлено уменьшение относительного риска развития ХОБЛ в 6 раз (0R=0,16; 95% CI 0,57-0,04). фактором G l m (l+) и фенотипом MN системы крови MN выявлено уменьшение относительного риска развития ХОБЛ в 6 раз (0R=0,16; 95% CI 0,570,04).

Обобщая по разделу молекулярно-генетических исследований, можно сказать, что полученные результаты свидетельствуют о важной роли генов GSTM1, GSTT1, ММР9, CYP2A6и NAT2, продукты которых участвуют в системах детоксикации и протеолиза - антипротсолиза в формировании наследственной предрасположенности к ХОБЛ у курильщиков табака.

Полученные результаты подчеркивают роль кумулятивного вклада изученных генных вариантов в развитии ХОБЛ у курильщиков. Генотип GSTM1 (0/0) является значимым для формирования ХОБЛ у курильщиков табака, повышая риск заболевания почти в 3 раза. Действие фактора ММР9 (СТ) слабее, и OR не достигает статистической достоверности, но в то же время является потенцирующим для носителей генотипа GSTM1 (0/0), так как у курильщиков с комбинацией генотипов GSTM1 (0/0)/ММР9 (СТ) риск ХОБЛ увеличивается в 7,7 раза по сравнению с носителями двух нормальных генотипов. Показано, что сочетание двух неблагоприятных генотипов GSTM1 (0/ О) и ММР9 (СТ) встречалось чаще в группе ХОБЛ чем в группе курильщиков без БОД ( х'= 3,63, р=0,051) и в группе ХНБ ( х1 = 3,50, р=0,055).

Результаты работы демонстрируют и важную роль генных вариантов CYP2A6 и NAT2 при формировании наследственной предрасположенности к ХОБЛ у курильщиков табака; их связь с полиморфизмом групп крови может быть использована для прогнозирования риска или выявления протективных факторов ХОБЛ. Показано, что генотип RR u RS- быстрое ацетилирование по гену NAT'2является фактором, предрасполагающим к ранней манифестации ХОБЛ; аналогичные данные о сроках заболевания получены у больных с бронхиальной астмой (Вавилин ВА и др. 2002, Сиделева О.Г., 2002).

Получены данные о том, что индивидуумы, обладающие аллелями RR u RS гена NA T2 в более раннем возрасте и с меньшим стажем курения заболевают

ХОБЛ. Этот эффект становится еще более выражен в группе пациентов с сочетанным генотипом, определяющим фенотип слабого метаболизера по гену CYP2A6и быстрого ацетилятора по гену NAT2. Среди лиц с ранней манифестацией заболевания такая комбинация генотипов по двум генам была представлена в 12,5% случаев, тогда как при более позднем дебюте не встретилась ни разу. Таким образом, можно считать, что полиморфные аллели генов CYP2A6 и NA T2 не являются основными генетическими факторами риска развития ХОБЛ, но способны модифицировать ее течение в сторону более раннего начала заболевания.

GSTT1, ММР9иданными, характеризующими анамнез идебютХОБЛ и ХНБ.

В кратком заключении надо отметить, что в основу исследования был положен комплексный подход, включающий традиционное клинико-лабора-торнос обследование по пульмонологическому профилю и специальные методы: клинико-генеалогический анализ, изучение ряда групповых факторов кропи, ацетилярного и секреторного статусов, морфофункциональных признаков изучение аллельных вариантов генов, продукты которых участвуют в системе детоксикации ксенобиотиков и системе протеазы-антипротеазы. Такой подход позволил подтвердить роль наследственных факторов в формировании и прогнозировании ХОБЛ и разработать алгоритм для выявления наследственного предрасположения к мультифакториальному заболеванию - ХОБЛ.

Для математической обработки в работе применен метод статусметрии (многофакторного анализа). В настоящее время в генетический анализ вовлекаются данные о десятках и сотнях полиморфных локусов и сайтов. И только статистически корректные и адекватные методы могут извлечь ту информацию, которую эти данные содержат. Современный статистический анализ данных - это не формальное дополнение к клинико-генети-ческой работе, а большая и важная ее часть исследования, без которой вся работа становится малоинформативной. Основные выводы диссертации вытекали из математических моделей межгрупповых различий, построенных с использованием минимального набора значимых генетических маркеров, ОФВ, и фактора курения (выводы 1,3,4,5,6), включая выявленные отличия маркерного профиля пробандов с ХОБЛ, ХНБ и их родственников. Это позволило показать, что по генетическому профилю ХОБЛ и ХНБ разные заболевания. Такое заключение подтверждает гипотезу о том, что ХОБЛ возможно относится не к группе хронического бронхита, а является самостоятельным заболеванием и отражает стадии развития эмфиземы легких.

По результатам с использованием статусметрических моделей описан фено-типический портрет больного ХОБЛ жителя Санкт-Петербурга; в то время как использование только частотного анализа не позволило этого сделать. Методами частотного и многофакторного анализов показана важная роль фенотипа Нр1-1 как маркера ХОБЛ.

Модели позволяют рассчитывать индивидуальные количественные риски -Z для пробанда, каждого члена семьи и сравнивать семейные накопления рисков. Предложенные с использованием статусметрических моделей способы позволяют не только более точно диагностировать ХОБЛ на ранних этапах заболевания, но и прогнозировать ее развитие в группах риска - у родственников и у курящих мужчин молодого возраста, когда профилактические мероприятия могут иметь решающее значение. Предложенный алгоритм, для выявления наследственного предрасположения к ХОБЛ, (описанный в Практических рекомендациях) и способы ранней диагностики риска развития бронхообструктивного синдрома не имеют противопоказаний, не требуют дорогостоящих и сложных исследований, дополнительного обучения, доступны практическому здравоохранению.

В работе показано ассоциированное, потенцирующее и модифицирующее влияние генов, продукты которых участвуют в системах детоксика-ции и протеолиза-антипротеолиза. Наиболее четкая ассоциация с риском ХОБЛ была получена для генотипа GSTM10/0 и фенотипа Нр 1-1, которые встречаются в европейской популяции с частотой 12.0-20,0% и 13,7%, соответственно. Выявлено, что полиморфные варианты изученных генов самостоятельно и в сочетании с групповыми факторами крови системы АВО, иммуноглобулиновой системы Gm и системы MN участвуют в формировании фенотипа «чувствительного» и «нечувствительного» к развитию ХОБЛ курильщика.

Для ХОБЛ как мультифакториального заболевания комбинации генотипов играют большую роль, чем отдельно взятые генотипы, что и было показано в исследовании (вывод 8,9,10).

Таким образом, сделан еще один шаг в развитии предиктивной медицины, направленной на выявление и анализ генов предрасположенности к наиболее частым многофакторным болезням (Баранов B.C., 2004). Поиск новых генов предрасположенности к ХОБЛ активно продолжается.

ВЫВОДЫ

1. Для ранней диагностики и прогнозирования риска развития ХОБЛ целесообразно применять алгоритм с учетом наследственных факторов, включающий шесть уровней, в том числе определение ряда групповых факторов

крови, фенотипа сывороточного белка гаптоглобина и аллельных вариантов генов, продукты которых участвуют в системах детоксикации ксенобиотиков и протсолиза-антипротеолиза. Выявленное наследственное предрасположение к развитию ХОБЛ необходимо рассматривать как "0"-стадию болезни (GOLD, 2003). ..

1. Показано достоверное различие структур заболеваемости и смертности отцов от БОД в семьях ХОБЛ и ХНБ. В поколениях родителей и сибсов подтвержден половой диморфизм: отягощенность по хроническому бронхиту в семьях больных ХОБЛ в 6 раз, а в семьях больных ХНБ в 3 раза выше среди мужчин, чем среди женщин. Курение в 1,6 раза больше распространено в семьях больных ХОБЛ, включая родственниц-женщин, которые в 2,8 раза курят чаще, чем женщины в семьях ХНБ.

2. По генетическому профилю ХОБЛ является заболеванием, отличным от ХНБ, случайной выборки и злостных курильщиков без БОД. Описан феноти-пический портрет больного ХОБЛ - жителя Санкт-Петербурга. Показано также, что родственники пробандов с ХОБЛ отличаются по набору изученных генетических маркеров от родственников с ХНБ и родственников семей случайной выборки.

3. Разработаны принципиально новые способы прогнозирования риска развития бронхообструктивного синдрома у больных ХБ и их родственников I степени родства, основанные на математических моделях межгрупповых различий, построенных с использованием минимального набора значимых генетических маркеров и фактора курения. У больных ХБ интегральный критерии риска Z, включает оценку трех генетических факторов, показателя ОФВ1 и фактора курения (чувствительность метода 0,94); у кровных родственников - пяти генетических факторов и фактора курения (чувствительность метода 0,81).

4. Математические модели для оценки критерия межгрупповых различий, по всему комплексу зарегистрированных показателей являются инструментом прогнозирования бронхообструктивного синдрома у больных ХБ, их кровных родственников и позволяют количественно оценить вклад и весомость каждого из изученных показателей. Модели позволяют рассчитывать индивидуальные количественные риски для пробанда, каждого члена семьи и сравнивать семенные накопления рисков. Риск развития ХОБЛ на 50% выше у родственников больных ХОБЛ по сравнению с родственниками боль-пых ХНБ.

5. Фенотип сывороточного белка гаптоглобина Нр1-1 является важным маркером ХОБЛ. Наличие фенотипа Нр 1-1 повышает относительный риск развития ХОБЛ у курильщиков табака в 5 раз (OR 5,3; 95%С1

1,6-19,1) и в 2,2 раза более значимо для предрасположения к ХОБЛ, чем фактор курения. У больных ХОБЛ достоверно выше частота сочетания аллеля Нр1 гаптоглобина с нуль-генотипом глутатион-8-трансферазы М1 (GSTM1 0/0) по сравнению с курильщиками, не страдающими хроническими БОД.

6. Модифицирующее влияние на формирование ХОБЛ оказывают ал-лельные варианты гена NAT2. Генотип RR, RS, (фенотип быстрого ацети-лятора), независимо и совместно с генотипом СУР2Л6*1/*2, *2/*2 (фенотип слабого метаболизера) ассоциирован с клинической манифестацией болезни до 50 лет и меньшим числом пачек/лет у пациента до начала заболевания.

7. У больных ХОБЛ с нуль-генотипом глутатион-8-трансферазы М1 выявлено достоверное снижение показателей ЖЕЛ и ОФВ1 в возрасте 56 - 65 лет по сравнению с носителями «дикого» генотипа; у пациентов ХОБЛ с фенотипами слабого метаболизера по гену CYP2A6 (CYP2A6*1/*2, *2/*2) и быстрого ацетилятора по гену NA T2 (RR, RS) определены наиболее высокие показатели ЖЕЛ и ОФВ 1 в возрасте 46-55 лет.

8. Комбинация нуль-генотипа генаглутатион-8-трансферазы М1 и -1562Т-аллеля гена матриксной металлопротеиназы 9 увеличивает риск развития ХОБЛ у курильщиков в 7 раз ОК=7,7 (95%С 1,1-53,3).

9. Фенотип "нечувствительного курильщика" представлен комбинацией генотипа NAT2 - SS (медленного ацетилятора) с групповыми факторами крови: вш1( + ) иммуноглобулиновой системы вш и фенотипом МК системы МК, снижающей риск развития ХОБЛ в 6 раз 0К=0,16 (95%СТ 0,57-0,04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления среди больных хроническим бронхитом и курильщиков табака лиц с высоким риском развития бронхообструктивного синдрома рекомендовано проводить доступный для практического здравоохранения алгоритм обследования:

1. В семьях пробандов ХБ и курильщиков табака необходимо проведение клинико-генеалогического анализа (анализа родословных), учитывая, что ХОБЛ заболевание с наследственным предрасположением.

2 Выявленное отягощение в семье по хроническим БОД является дополнительным показанием к проведению у пациента углубленного клинико-лабора-торного обследования по пульмонологическому профилю.

3. При обследовании больных ХБ или злостного курильщика табака в целях ранней диагностики риска бронхообструктивного синдрома целесообразно опре

делять интегральный количественный критерий Z, включающий оценку трех генетических факторов: группы крови системы АВО, резус-фактора, фенотипа Нр1-1 сывороточного белка гаптоглобина; показателя ОФВ1 (в % от должной), фактора курения. Для расчета Z предлагается функциональная модель и решающее правило. Значения Z могут соответствовать высокому риску развития бронхообструктивного синдрома, низкому риску и принимать неопределенное решение, при котором в интересах обследуемого его следует относить к группе риска.

4. Среди контингентов повышенного риска и, прежде всего, у родственников I степени родства в семьях больных ХБ и курящих мужчин молодого возраста с целью ранней диагностики предрасположенности к развитию ХОБЛ рекомендуется использовать интегральный критерий Z, включающий оценку пяти генетических факторов: фенотипа Нр1-1 сывороточного белка гаптоглобина, фактора Glm(+1) иммуноглобулиновой системы Gm, группы крови Р (+), группы крови N - система MN и учете фактора курения. Величину Z определяют по функциональной модели, построенной с помощью программ статусметрии при помощи простых математических действий. Использование интегрального критерия Z помогает выявить разные степени риска развития обструктивного синдрома у обследуемых и их накопление в семьях.

5 - 6. Дополнительно, особенно при отягощении в семьях по хроническим БОД и высоких прогностических значениях Z у больных ХБ (5), их родственников (6) и курильщиков табака целесообразно проводить молекуляр-но-генетические исследования полиморфизма генов GSTM1, NAT2 (II фаза детоксикации), матриксной металлопротеиназы ММР9 (система протеазы-аптипротсазы). Алелльные варианты перечисленных генов в сочетании с групповыми факторами крови системы АВО, иммуноглобулиновой системы Gm и системы MN помогут в выявлении генотипа «чувствительного» и «нечувствительного» курильщика.

Выявленное по предложенному алгоритму наследственное предрасположение к риску развития бронхообетруктивного синдрома соответствует «0»- стадии ХОБЛ (GOLD 2003) и служит одним из объективных критериев для настоятельной рекомендации отказа от курения, профориентации, первичной профилактики ХОБЛ и формирования групп риска.

работы, опубликованные по теме диссертации

1. Мхеидзе М.И., Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Фридлянд А.К. Генетические маркеры и болезни органов дыхания // Пульмонология. - 1994. - №3. - С.42-46.

2. Иванова С.Н., Кокосов А.Н., Ивчик Т.В., Александрова Н.И. Сравнительная характеристика двух клинико-функциональных вариантов хронического бронхита с дифференциацией механизма обструкции // Актуальные вопросы внутренней патологии: Сб. науч. тр. - Омск, 1995. - Вып. 2. - С.67-80.

3. Ивчик Т.В., Мхеидзе М.О., Кокосов А.Н., Карлова Л.Н., Исакова И.В., Фридлянд А.К, Иванова С.Н. Клиническое значение генетических факторов при хронических неспецифических заболеваниях легких // Сб. резюме V национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. - №1650.

4. Кокосов А.Н., Ивчик Т.В., Мхеидзе М.О., Карлова Л.Н., Исакова И.В., Александрова Н.И., Доценко Ю.А., Жаров АА., Сметанина Н.И. Хронический обструктивный бронхит: подходы к изучению генетической предрасположенности // Тез. докл. 3 съезда терапевтов Кыргыстана. - Бишкек, 1995. - №49.

5. Мхеидзе М.О., Ивчик Т.В., Карлова Л.Н., Фридлянд АК. Некоторые полиморфные маркеры у больных хроническим бронхитом // Медицинский вестник. -1995. - №9. -С.59-60.

6. Мхеидзе М.О., Кокосов АН., Ивчик Т.В., Карлова Л.Н., Исакова И.В., Фридлянд А.К. Генетические подходы к проблеме хронического обструктивного бронхита // Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1995. -С.270-271.

7. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Мхеидзе М.О., Карлова Л.Н., Гайцхоки B.C., Воронина О.В., Иващенко Т.Э., Баранов B.C., Иванова С.Н. Особенности генетического статуса больного хроническим бронхитом // Сб. резюме VI национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - №961.

8. Карлова Л.Н., Мхеидзе М.О., Кокосов А.Н., Ивчик Т.В., Сметанина Н.И, Жаров А. В., Исакова И.В., Лайдинен В.Н. О клиническом значении генеалогического анализа в семьях больных хроническим бронхитом как модели для исследования генетической предрасположенности // Актуальные вопросы Bir/треннсй патологии: Сб. науч. тр. - Омск, 1996. - Вып. 3. - С.81-83.

9. Кокосов А.Н., Мхеидзе М.О., Ивчик Т.В., Карлова Л.Н., Походзей И.В., Яковлева И.В. Бондарчук Ю.В., Сметанина Н.И., Жаров АВ. Клинико-генетические параллели в семьях больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) как модель для исследования // Сб. резюме VI национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - №966.

10. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Мхеидзе М.О., Исакова И.В., Жаров А.А., Киселева ЕА. Алгоритм диагностики наследственного предрасположения к болезням органов дыхания мультифакториального генеза // Сб. резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - №741. - С.203.......

И. Ивчик ТВ., Мхеидзе М.О., Кокосов А.Н. Алгоритм выявления наследственной предрасположенности к мультифакториальным заболеваниям органов дыхания // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Сб. материалов. - СПб., 1997. -№32. - С.28-30.

12. Кокосов А.Н., Мхеидзе М.О., Ивчик ТВ., Карлова Л.Н., Буловская Л.Н., Александрова Н.И. Определение фенотипа N-ацетилтрансферазы по интенсивности ацетили

рования у больных ХОБЛ // Сб. резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - №748. - С.204.

13. Мхеидзе МО., Кокосов А.Н., Ивчик Т.В., Карлова Л.Н., Сметанина Н.И., Исакова И.В., Жаров АА Множественные формы гаптоглобина и хронические неспецифические заболевания легких // Сб. резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - №1491. - С.401.

14. Ивчик Т.В. О роли генетических факторов в развитии болезней органов дыхания на примере хронической обструктивной болезни легких // Актуальные вопросы внутренней патологии: Сб. науч. тр. - Омск, 1998. - Вып. 4. - С.58-59.

15. Ивчик Т.В. Роль факторов наследственного предрасположения для развития хронической обструктивной болезни легких// Клиника и лечение болезней органов дыхания: Избр. лекции по пульмонологии / Под ред. А.Н. Кокосова. - СПб., 1998. - Вып. 2. -С.83-88.

16. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Буловская Л.Н., Киселева Е.А., Ходжаянц Н.Е. N Ацетилтрансфераза (КЛТ) - предрасполагающий фактор к развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) // Сб. резюме VIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. - Ь"УШ.22. - С.440.

17. Кокосов А.Н., Ивчик Т.В. Хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких. Эволюция взглядов // Актуальные вопросы внутренней патологии: Сб. науч. тр. - Омск. 1998. - Вып. 4. - С.60-62.

18. Кокосов А.Ы., Ивчик Т.В., Мхеидзе М.О., Киселева ЕА., Исакова И.В., Балашова Н.В., Жаров А. А., Янчина Е.Д. Роль генетического анализа в семьях больных хронической обструктивной болезнью легких// Сб. резюме VIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. - КУШ.32. - С.442.

19. Ивчик Т.В. О вкладе факторов наследственного предрасположения в формирование хронической обструктивной болезни летках// Болезни органов дыхания. Клиника и лечение: Избр. лекции / Иод ред. Л.Н. Кокосова. - СПб., 1999. - Лекция №12. -С.127-133.

20. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И., Разоренова Т.С., Киселева ЕА., Карлова Л.Н., Янчина ЕД. Ходжаянц Н.Е. Роль наследственного отягощения при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) // Сб. резюме IX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - 1^038. - С.380.

21. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И., Разоренова Т.С, Яковлева Н.Г. Прогнозирование развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов // Терапевтический архив. - 2001. - №3. - С.33-37.

22. Ивчик Т.В., Разоренов Г.И., Кокосов А.Н., Разоренова Т.С., Киселева Е.Л., Яковлева Н.Г., Янчина Е.Д., Ходжаянц Н.Е. Прогнозирование риска развития обструктивного синдрома в семьях больных ХОБЛ (I) и ХНБ (II) // Сб. резюме X национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2000. - №1225. - С.332.

23. Карлова Л.Н., Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Киселева ЕА., Разоренов Г.И., Разоренова Т С, Янчина Е.Д. Роль наследственных факторов при хроническом необструктивном бронхите (ХНБ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) // Материалы конф. - СПб., 2001. - С.53.

24. Карлова Л.Н., Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Киселева ЕА., Янчина Е.Д., Александрова Н.И. Анализ фенотипических и аллельных частот ряда генетических маркеров (ГМ) в группах больных хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и хронической об

сгруктивной болезнью легких (ХОБЛ) // Сб. резюме XI национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - С.98.

25. Ивчик Т.В. Наследственное предрасположение к хронической обструктивной патологии легких и вопросы его диагностики // Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. АН.Кокосова. - СПб., 2002. - С.81-86.

26. Ивчик Т.В., Васильева И.Н., Янчина ЕД. Универсальный интегральный показатель апоптоза - (низкомолекулярная ДНК плазмы крови (Н/М ДНК)) - возможный маркер ХОБЛ (I) // Сб. резюме XXII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - Ш.33. - С.347.

27. Ивчик Т.В., Карлова Л.Н., Кокосов АН., Киселева ЕА Способность ощущать горький вкус фенилтиокарбамида (ФТК) у больных ХОБЛ // Сб. резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - ЬП.34. - С.347.

28. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Карлова Л.Н., Киселева ЕА, Ходжаянц Н.Е., Янчина Е.Д., Доценко Е.К., Митупова М.М. Фенотипы ацетилирования и возраст начала клинических проявлений при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) // Сб. резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания, - Москва, 2002. -ЬП.35. - С.347.

29. Ивчик Т.В., Кокосов АН., Разоренов Г.И., Разоренова Т.С., Самойлов В.О., Яковлева Н.Г. Прогнозирование развития бронхообструктивного синдрома с учетом фактора наследственного предрасположения и курения // Хронический бронхит и обструктив-ная болезнь легких / Под ред. А.Н.Кокосова. - СПб., 2002. - С.86-94.

30. Ивчик Т.В., Кокосов АН., Ходжаянц Н.Е., Янчина ЕД., Карлова Л.Н., Киселева ЕА, Лим В.В. Особенности ощущения горького вкуса фенилтивкарбамида (ФТК) при различных формах хронического бронхита // Сб. резюме XXII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - ЬП.36. - С.347.

31. Ивчик Т.В., Разоренов Г.И., Кокосов АН., Разоренова Т.С, Киселева Е.А, Карлова Л.Н., Янчина ЕД., Ходжаянц Н.Е. Возможности прогнозирования риска развития ХОБЛ (I) с учетом наследственных факторов // Сб. резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - ЬП.37. - С. 348.

32. Ивчик Т.В., Янчина Е.Д., Ходжаянц Н.Е., Карлова Л.Н., Киселева ЕА, Митупова М.М. Фактор курения, возраст начала болезни и фенотипы гаптоглобина (Нр) при ХОБЛ (I) // Сб. резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 2002. - ЬП.38. - С.348.

33. Ходжаянц Н.Е., Ивчик Т.В., Янчина Е.Д., Карлова Л.Н., Киселева ЕА Определение горького вкуса фенилтиомочевины (ФТМ) у пациентов с разными формами хронического бронхита//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. материалов конф. - СПб., 2002. - С. 25-26.

34. Янчина ЕД., Ивчик Т.В., Ходжаянц Н.Е., Карлова Л.Н., Киселева ЕА, Кузьменкова Н.В., Лим В.В. Особенности распределения фенотипов гаптоглобина при хроническом бронхите// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. материалов конф. - СПб., 2002. - С.27-28.

35. Ивчик Т.В., Кокосов АН., Янчина Е.Д., Ходжаянц Н.Е., Разоренов Г.И., Киселева Е.А, Карлова Л Н. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. - Москва, 2003. - № 3. - С.6-16.

36. Ивчик Т.В., Янчина ЕД, Ходжаянц НЕ., Кокосов АН., Карлова Л.Н., Шварц Е.И. Генетический статус злостных курильщиков табака без хронических БОД и другой

тяжелой сопутствующей патологии (I) и страдающих ХОБЛ (II) // Сб. резюме XIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2003. -VX.140. - С.131.

37. Янчина Е.Д., Ивчик Т.В., Ходжаянц Н.Е., Кокосов А.Н., Шварц Е.И., Генетические факторы риска хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у курильщиков табака // Современные достижения клинической генетики: Сб. материалов научно-практической конференции. - Москва, 2003. - С.448.

38- Ивчик Т.В., Кокосов А.Н. Диагностика и клиническая картина болезни // Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей /Под ред. А.Н.Кокосова. -СПб., 2004. - С.50-62.

39. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Карлова Л.Н., Киселева ЕА., Разоренов Г.И., Разоренова Т.С., Янчина ЕД, Ходжаянц Н.Е. Наследственное предрасположение к обструктивной патологии легких // Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей / Под ред. А.Н.Кокосова. - СПб., 2004. - С.26-34.

40. Ивчик Т.В., Ходжаянц Н.Е., Янчина Е.Д., Митупова М.М., Родыгина Т.И., Кокосов А.Н., Шварц Е.И. Генетические факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) // Сб. резюме XIV национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2004. - №1612. - С.426.

41. Янчина Е.Д., Ивчик Т.В., Шварц Е.И., Кокосов А.Н., Ходжаянц Н.Е. Ген-генное взаимодействие между глутатион^-трансферазой Ml и матриксной металлопротеиназой У и формировании наследственной предрасположенности к хронической обструктивной болезни легких // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2004. -Т. 137. - № 1. - С.75-77.

42. Ivtchik Т., Mheidze М, Kokosov A., Freedland A. Independet genetic determinants and chronic nonspecific pulmonary disease // European Respiratory Society - Annual Congress: Book, of abstr. - Florence, 1993. - P.246.

43. Ivtchik Т., Kokosov A., Mheidze M., Ketlinsky S. Alveolar macrophage (AM) function of smokers with non-specific pulmonary diseases // IX World Conference on Tobacco and Health. - Paris, 1994. - P.492.

44. Mheidze M., Ivtchik Т., Kokosov A., Freedland A., Aleksandrova N., Karlova L Genetic portrait of the smokers with chronic obstructive bronchitis // Annual meetig of the international union against tuberculosis and lung disease. - Paris, 1995. - №78. - 109s.

45. Ivtchik T, Mheidze Mn Karlova L, Kokosov A. PokhodzeyJ., Aleksandrova N., Vasilieva L, Voronina O., Kotenko T.Genetic factors ofdevelopment hronic obstuctive bronchitis /COB/ among smokers // Conference on global lung health and the 1996 Annual meeting of the international union against tuberculosis and lung disease. - Paris, 1996. - №40.

46. Ivtchik Т., Mheidze ML, Karlova L, Kokosov A. PokhodzeyJ., Voronina O., Ivasthenko Т., Laidinen V, BondarchukJ. Genetic markers ofthe predisposition to chronic bronchitis (CB) // European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Stockholm, 1996. - № 0752.-Ills.

47. Ivtchik T, Mheidze M., Kokosov A., PokhodzeyJ., Voronina O., Ivasthenco T, Gaiskhoki V., Baranov V. The research for genetic markers of predisposition to chronic bronchitis (CB) // European Journal of Human Genetics. Abstracts of the 28-th meeting of the ESHG. -London, 1996. - №9.097. - 140s.

48. Mheidze M., lvtchik Т., Karlova L, Kokosov A. Chronic bronchitis as a disease with the hereditary predisposition// IX th International congress of human genetics. - Brazilian Journal

of Genetics. - 1996. - V.19. - №2. - P.558.

49. Ivtchik T., Mheidze M., Kokosov A., Voronina O., Pokhodzey J., Aleksandrova N, Fridlyand A., Yiakovleva N, Kiseleva E, Surkova E., Koroleva M. Polymorphic haptoglobin system as one of genetic factors of predisposition to chronic obstructive pulmonary disease (COPD) among smokers // Conference on global lung health and the 1997 annual meeting of the international union against tuberculosis and lung disease. - Paris, 1997.

50. Mheidze M., Ivtchik T., Karlova L Haptoglobin variants and chronic bronchitis // 29th annual meeting of the European Society of human genetics - Book of abstr. - 1997. -P.1.010.

51. Mheidze M., Ivtchik T., Kokosov A., Karlova L, Pokhodzey J., Aleksandrova N., Yiakovleva N, Kotenco T. Haptoglobin and acetylator phenotypes with chronic bronchitis /CB/ // European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Berlin, 1997. -P.2356. - 371s.

52. Ivtchik TV, Razoienov G.I., Kokosov A.N., Rasorenova T.S, Yakovleva N.G, Alexandiova N.I., Koroleva M.G., Kiseleva EA, Yanchina E.D., Isakova I.V., Balashova N.V. The role of genetic end environmental factors in development of COPD // 9 th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Geneva, 1999. - №243.

53. Ivtchik T.V, Razorenov G.I, Kokosov A Jf, Samoilov V.O, Rasorenova T.S., Alexandrova N.L, Yakovleva N. G, Kiseleva EA Forecasting the development of the obstructive syndrome in chronic bronchitis patients taking account ofhereditary factors // European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Madrid, 1999. - P.3378. - 515s.

54. IvtchikT, Rasorenov G, Kokosov A, Kiseleva E, Rasorenova T., Yakovleva N, Iantchina E., Hodgaynce N. Risk ofCOPD development in chronic bronchitis- (CB) patients and their relatives (a quantitative evaluation) // COPD 2000 Annual Meeting: Book of abstr. -Birmingham, 2000. - №9.

55. Ivtchik TV, Rasorenov G.I, Kokosov AN., Kiseleva EA, RazorenovaT.S., Alexandrova N.L, Iantchina E.D., Hodgaynce N. E, Yakovleva N. G, Yakovleva N.V. The role ofhereditary factors in forecasting an obstructive syndrome risk (a quantitative evaluation) in families infected with COPD (I) and chronic non-obstructivebronchitis CNOB (II)//Xth European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Florence, 2000. - P.539. - 59s.

56. Iantchina E, Ivtchik T, Hodgaynce N, Kokosov A., Kuzmenkova N., Karlova L, Kiseleva E, Iim V. Specific features ofphenotypes ofpolymorphic haptoglobin system in patients with chronic bronchitis and "healthy" smokers // XI th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Berlin, 2001. - P.276. - 24s.

57. Ivtchik TV, Rasorenov G.I, Kokosov A.N, Kiseleva EA, Karlova LN, Iantchina E.D., Hodgaynce N.E., Molodtsova V.P., Yakovleva N.G, Lim VV. Heredity and smoking factor in relatives with chronic obstructive pulmonary disease - chronic obstructive bronchitis (I) and chronic non-obstructive bronchitis (II) // XI th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Berlin, 2001. - P.1494. - 214s.

58. Karlova LN, Ivtchik TV, Kokosov A.N, Kiseleva E.A, Rasorenov G.I, Rasorenova T.S, Iantchina E.D. Definition of risk of development obstructive syndrome with patients chronic bronchitis (CB) // XI th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Berlin, 2001. - P.1485. - 212s.

59. Hodgaynce N.E, Ivtchik TV, Kokosov AN, Iantchina E.D, Karlova LN, Kiseleva EA, Docenko E.K. The ability to taste the bitter ofphenylthiocarbamide (PTC) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and chronic non-obstructive bronchitis

(CNOB) // XII th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. -Stockholm, 2002. - P. 1673. - 260s.

60. lantchina E., Ivtchik T., Kokosov A., Hodgaynce N., Karlova L, Kiseleva E. Haptoglobin (Hp) phenoty pes and smoking history at chronic obstructive pulmonary disease (COPD) //XII th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Stockholm, 2002. -P. 1674. - 260s.

61. Ivtchik T, Vasilieva T., lantchina E. Low-molecular-weight DNA (LmDNA) (universal and integral index ofapoptosis) as a possible marker of chronic obctructive pulmonary disease (COPD) // COPD 2002 Annual meeting: Book of abstr. - Birmingham, 2002. - P.6.

62. Karlova L, Ivtchik T., Kokosov A., Kiseleva E., lantchina E., Hodgaynce N. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients with different acetylator phenotypes // XII th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Stockholm, 2002. -P. 1646. - 255s.

G3. Vasilyeva I.N., Ivtchik T.N., Voznyuk IA Role of the low-molecular-weight DNA in diagnostic of radiation injure and some diseases// Genetic consequences of emergency radiation situations / Proceedings of International Conference 2002. - P279-301.

64. Dotsenko E., Ivtchik T., lantchina E., Khodzhayants N. Does smoking influence on proteolytic system? // XIII th European Respiratory Society Annual Congress: Book of abstr.

- Vienna, 2003. - P.1963. - 307s.

65. lantchina E., Ivtchik T., Khodzhayants N., Schwartz E., Karlova L, Kokosov A. The role of genetic polymorphisms ofglutation-S-transferase Ml (GSTM1) and gelatinase B (MM P9) in the risk ofCOPD development //XIII th European Respiratory Society Annual Congress: Book of abstr. - Vienna, 2003. - P.2476. - 348s.

66. lantchina E., Ivtchik T., Khodzhayants N., Mitupova M., Kokosov A. Effects of glutation-S-transferase Ml (GSTM1) and Tl (GSTT1) and matrix metalloproteinase 9 (MMP9) on the decline oflung function in COPD patients//14 th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Glazgow, 2004. - P.507.

67. Ivtchik T., Khodzhayants N., lantchina E., Mitupova M., Rodygina T., Kokosov A., Schwartz E. Genetic risk factors in the development ofCOPD // XIV th National Congress on Lung Diseases of Russian Respiratory Society: Book of abstr. - Moscow, 2004. - №567. -150s.

68. Ivtchik T, Khodzhayants N., lantchina E., Rodygina T., Mitupova M. Genes of detoxicatkm system, matrix metalloproteinase 9 (MMP9) and set ofgroup factors ofblood in the risk of development of COPD//14 th European Rebpiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Glazgow, 2004. - P.3497.

69. Khodzhayants N.. Ivtchik T., lantchina E., Rodygina T. Mitupova M, Association of •polymorphism ofNAT2 gene and group factors ofblood (ABO, MN, Gm) with risk ofCOPD //14 th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Glazgow, 2004.

- P.3002.

70. Khodzhayants N.. Ivtchik T., lantchina E., RodyginaT. Mitupova M. Influence ofallele variants of CYP2A6 and NAT2 genes on features of phenotype of tobacco smoker //14 th European Respiratory Society - Annual Congress: Book of abstr. - Glazgow, 2004. -P.3492.

Моим Учителям: безвременно ушедшим Е.И.Шварцу, графине СМ.Толстой;

ныне здравствующим профессорам А.Н.Кокосову, Г.Б.Федосссву, Н.В.Путову, М.М.Ильковичу, Г.И. и Т.С.Разорсновым, С.К.Клюевой, М.О.Мхеидзе, М. А. Петровой, ВАГерасину, Л.А. Раковой. И.В. Походзей, В.П. Молодцовой;

Моим ближайшим друзьям-коллегам из "могучей кучки": Н.И.Алсксанд[ювой, Л.Н.Карловой, ЕА.Кисслсвой, Н.Е. Ходжаянц, ЕД.Янчиной, Н.Т.Яковлевой;

Моим родным:

папе — В.В.Ивчику, мужу- ГВ.Прищелс; моему другу: Н.АДрабик;

ат а к ж е всем-всем сотрудникам любимого мною НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Р 168 43

Формат 60x84' объем 1,0 усл. неч. л. Тираж 100 экз. Зак. 01-09. Бесплатно. Подписано к печати 12.08.04 Отпечатано с готового О.М. Издательство «Система»