Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Оценка эффективности образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких, стабильного течения с различной степенью тяжести

На правах рукописи

/Г

Трофимова Александра Юрьевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОКТ 2011

Благовещенск - 2011

4856798

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (директор - д.м.н., профессор В.П. Колосов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Колосов Виктор Павлович

Официальные оппоненты: ДОКтор медицинских наук,

Мишук Владимир Прокофьевич кандидат медицинских наук, Ворончук Ольга Владимировна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится 7 октября 2011 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.003.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 675000, г.Благовещенск, ул.Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздравсоцразвития РФ (г. Благовещенск, ул. Горького, 101).

Автореферат разослан & 2011

года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Башкатов Василий Антонович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии, что связано с чрезвычайно высокой распространенностью и смертностью (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 миллионов человек, а к 2030 г. она может занять 4-е место среди ведущих причин смерти человека (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

В настоящее время стало очевидно, что курение является наиболее агрессивным фактором риска ХОБЛ и существенно влияет на прогрессирование болезни. На долю курения приходится 80-90% риска развития ХОБЛ (А.Г.Чучалин, 2008). Несмотря на негативную информацию о вреде курения, курильщикам бывает крайне сложно отказаться от табакокурения

(А.Г.Чучалин, 2002, 2009).

Доказано что, болезнь влияет как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни (А.А.Новик, 2002; А.С.Белевский, 2008; И.Ю.Дороженок, 2009).

Результатом активного интереса к психосоциальным сторонам медицины явилась наука о качестве жизни (КЖ) - интегральном показателе, отражающем степень адаптации человека к болезни. В настоящее время КЖ, является важным и, в ряде случаев, основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях (А.А.Новик, 2002; С.А.Семенюк, 2007).

Доказано, что депрессия отмечается как наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ. Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ (А.С.Белевский, 2008;

Г.И.Ермаков, 2010).

Повышение эффективности лечения пациентов ХОБЛ - важная медико-социальная проблема современной медицины (АТО/ЕРО, 2007; А.С.Белевский, 2008). В настоящее время в мировой медицине общепризнано, что один из самых прогрессивных подходов к лечению хронических заболеваний - организация системы обучения, целью которой является формирование мотивации и новых психологических установок, изменение поведения для более грамотного и самостоятельного контроля своего заболевания (АТО/ЕРО, 2007; В.В.Архипов, 2011).

Одна из самых сложных проблем при ведении больных с хроническими заболеваниями легких - следование пациентов полученным рекомендациям. Комплаенс, или приверженность терапии, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Может ли обучение больных влиять на уровень комплаенса, остается на сегодняшний день неяс-

ным. Данные о методах формирования приверженности крайне скудны (А.С.Белевский, 2008, А.Г.Чучалин, 2008).

Изучение влияния образовательной программы на КЖ больных ХОБЛ в настоящее время представлены в единичных исследованиях. В анализируемых работах нами не встречено публикаций, посвященных комплексной оценки эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ. До настоящего времени не разработаны адекватные и унифицированные методы отбора больных на обучающие программы учитывающие показатели спирометрии, параметры КЖ, а так же мотивационный компонент больных ХОБЛ.

Цель исследования: определить роль мотивации в формировании закономерностей изменений параметров качества жизни, психоэмоционального статуса и табакокурения в процессе обучения, для разработки способа прогнозирования эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ стабильного течения.

Задачи исследования:

1. Изучить комплексное влияние образовательной программы на показатели общего, специфического качества жизни, уровень психоэмоционального состояния, статус табакокурения и степень влияния заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ стабильного течения с различной степенью тяжести;

2. Определить закономерности взаимосвязей мотивации и приверженности терапии в процессе прохождения обучения больных в ХОБЛ-школе;

3. Изучить закономерности изменений общих, специфических параметров качества жизни, бронхиальной проходимости с типом мотивации, для разработки способа дифференцированного отбора больных ХОБЛ на образовательные программы;

4. Определить степень влияния специфических показателей качества жизни, бронхиальной проходимости и типа мотивации на обучение у больных ХОБЛ с целью разработки прогнозирования ее эффективности.

Научная новизна исследования

Получены данные комплексной оценки эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ с позиции изучения параметров ЮК, состояния здоровья пациентов с помощью САТ-теста, психоэмоционального функционирования, мотивации и статуса табакокурения.

Показано, что образовательный процесс наиболее значимо влияет на качество жизни, психоэмоциональный статус и состояние здоровья по САТ-тесту в течение первых трех месяцев исследования.

Доказано, что тип мотивации является независимым предикторным фактором эффективности образовательного процесса.

Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, позволяющие проводить прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость использования показателей КЖ и исходной мотивации в качестве оценки критериев эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ.

Для практического здравоохранения разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики типа мотивации для дифференцированного отбора пациентов на курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирование ХОБЛ приводит к ухудшению качества жизни, психоэмоционального состояния и более выраженному изменению состояния здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ. С утяжелением степени тяжести заболевания наблюдается увеличение процента больных с негативным типом мотивации.

2. Исходный тип мотивации у больных ХОБЛ является прогностическим фактором позволяющий дифференцированно подойти к отбору больных ХОБЛ

на образовательную программу.

3. Образовательная программа позволяет улучшить параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование, состояние здоровья по САТ-тесту и способствует изменению курительного поведения преимущественно у больных ХОБЛ с позитивной мотивацией.

4. Интегральная оценка показателей КЖ, степени бронхиальной обструкции и типа мотивации позволит проводить прогноз эффективности образовательного процесса.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и

патологии дыхания СО РАМН.

В практическую деятельность внедрен способ диагностики типа мотива-ционной сферы к обучению (заявка на изобретение №2011100775 от 12.01.2011), для дифференцированного отбора больных ХОБЛ на непрерывный курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ (заявка на изобретение №2011102719 от 25.01.2011).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (Благовещенск, 2011). Результаты диссертации представлены на 16 и 20 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 и Москва, 2010); на VIII и XI регионарных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007 и 2010); II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов, 2007); на Европейском Респираторном конгрессе (Барселона, 2010).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации в местной, центральной и зарубежной печати опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 24 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 153 работы отечественных и 95 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях пульмонологического отделения клиники Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН обследовано 126 больных ХОБЛ стабильного течения с различной степенью тяжести.

Диагностику ХОБЛ проводили в соответствии с пакетом Международного соглашения «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008г.» на основании детального комплексного клинико-психологического исследования, лабораторного и инструментального обследования, включавшего функциональные, эндоскопические и рентгенологические методы. Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с пакетом Международного соглашения «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008г.».

Клиническое обследование и анкетирование больных ХОБЛ, с целью изучения КЖ, психосоциального статуса и статуса табакокурения проводилось при первичном поступлении до включения пациентов в образовательный процесс, а так же через 1, 3, 6 месяцев после окончания курса обучения в ХОБЛ-школе. При проведении занятий были использованы рекомендации по обучению больных ХОБЛ, разработанные в НИИ пульмонологии Минздравсоцравития РФ д.м.н., проф. А.С.Белевским под руководством академика РАМН А.Г.Чучалина.

Обучение пациентов проводилось на базе ДНЦ ФПД СО РАМН в специально оборудованном кабинете. Образовательная программа для больных ХОБЛ включала в себя: позитивное информирование о данном заболевании, рекомендации для повышения социальной активности и формирование мотивации на соблюдение назначений лечащего врача. Программа представляет собой непрерывный курс из пяти занятий, с использованием групповой формы обучения (группа от 5 до 7 человек). Занятия проводились врачом пульмонологом, длительность одного занятия составляла один час.

План занятий включал в себя следующие темы: «Строение и функционирование дыхательной системы в норме», «причины ХОБЛ», «Клиническая картина ХОБЛ», «Медикаментозное лечение ХОБЛ», «Организация поведения жизни больных страдающих ХОБЛ». Вся информация была представлена в виде лекционного материала, подкрепленного показом видеофильмов, слайдов, планшетов, муляжей лекарственных препаратов, раздачей печатного материала.

Оценка базисных знаний больных о своем заболевании проводилась в начале исследования, непосредственно после окончания ХОБЛ-школы и при повторном обследовании.

В своей работе мы выделили 3 группы больных. В 1-ю группу, состоящую из 40 (31,7%) человек, включены больные с легкой степенью тяжести ХОБЛ, 2-я группа состояла из 53 (42,1%) больных средней степени тяжести ХОБл', 3-я группа - из 33 (26,2%) больных с тяжелым течением ХОБЛ. Более половины всех больных (76%) были в возрасте 45 - 64 года. Средний возраст больных был 56,5±2,8 года. Среди обследованных чаще встречались лица физического труда 66%, по сравнению со служащими 35%. По половому признаку преобладали мужчины - 79 (62,7%), женщин - 47 (37,3%). Курильщиками являлись 97 больных (77%), из них 72 мужчин и 25 женщин. Средний стаж курения

составил 24,3±2,9 года.

Параметры функции внешнего дыхания изучались в динамике с использованием аппарата «Ultrascreen» (Эрих Егер, Германия). Вентиляционная функция легких оценивалась по данным кривой «поток-обьём» форсированного выдоха. Количественная оценка степени выраженности одышки оценивалась с помощью шкалы диспноэ MRC, Dyspnea Scale (модификация шкалы Флетчера), имеющей пять степеней градации тяжести.

Контроль над сатурацией крови кислородом проводился методом пальцевой пульсоксиметрии (Элокс-01М2, Россия).

Для реализации целей исследования КЖ больных ХОБЛ в процессе обучения нами были выбраны два наиболее распространенных инструмента изучения КЖ - общий «Краткий медицинский вопросник" (Medical Outcome Study SF-36) с 36 вопросами (J.E.Ware, 1992) и специализированный «Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия» (SGRQ) с 76 вопросами (P.W.Jones, 1991).

Вопросник SF-36 позволяет оценивать КЖ респондентов с различными нозологическими единицами и сравнивать эти показатели с таковыми у здоровой популяции. Модель, лежащая в основе конструкции вопросника, содержит 8 шкал: физическая активность (PF), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP), боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальная активность (SF), роль эмоциональных проблем (RE), психическое здоровье (МН). Оценка параметров КЖ производится по 100 балльной шкале. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ.

Специфический вопросник SGRQ состоит из 4-х частей. Первая часть включает шкалу симптомов (Symptoms), вторая - шкалу активности (Activity), третья - воздействия (Impact), четвертая - сумма (Total). Показатели выражаются в баллах, где 100 - расценивается как самое худшее состояние здоровья из возможного, а 0 - самое лучшее состояние здоровья.

Изучение влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациентов проводили с помощью стандартизированного оценочного теста CAT (COPD Assessment Test). Вопросник CAT состоит из восьми пар утверждений, которые противопо-

ложны относительно друг друга. Они охватывают такие аспекты, как кашель, отделение мокроты, затруднение дыхания, одышка, ограничение активности, уверенность, сон и энергичность. Пациенту предлагается отметить точку, которая ближе всего к его ощущениям. Каждой точке придается балл. Считается, что сумма набранных баллов от 0 до 10 означает незначительное влияние болезни на повседневную жизнь, от 11 до 20 - умеренное, от 21 до 30 - выраженное, от 31 до 40 - очень серьезное (А.С.Белевский, 2009; P.W.Jones, 2009).

Для оценки статуса табакокурения, с учетом рекомендаций ВОЗ и Российского руководства по лечению табачной зависимости (НИИ Пульмонологии, Москва, 2001) собирался подробный анамнез курильщика, оценивалась степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрома), степень мотивации к отказу от курения, факторы мотивации к курению, рассчитывался индекс курящего человека

Оценка психологических особенностей проводилась с помощью тестирования. Для измерения уровня личностной и реактивной тревожности использовался тест «Шкала самооценки» (Ch.D. Spielberger, 1975, адаптирован Ю.Л. Ха-нин, 1976). Уровень депрессивных проявлений определялся по тесту «Шкала депрессии Цунга» (W.K. Zung, 1965; адаптирован Т.И. Балашова, 1992).

Оценка мотивации к образовательному процессу проводилась с использованием общепринятого тест-опросника МУН (Мотивация успеха и мотивация боязни неудачи, А.Реан).

Статистическую обработку полученных результатов производили с использованием экспертной системы «Автоматизированная система диспансеризации» (Н.В.Ульянычев, 1993, 2006) с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (t), с использованием корреляционного и дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе исходных показателей общего КЖ у больных ХОБЛ выявлено, что наиболее выраженные изменения затрагивают такие шкалы как GH, RE, МН, RP. Так, показатель шкалы RP составил 47,1±3,8 балла. Это говорит о том, что у больных ХОБЛ страдает физический статус КЖ, в связи с чем, происходит снижение переносимости и объема выполняемой повседневной физической нагрузки. Сниженный показатель шкалы GH (41,9±3,3 балла) указывает на то, что общее состояние здоровья у больных ХОБЛ снижено на 24,4% по сравнению с популяционным значением. Низкий уровень психосоциального статуса в целом (шкала RE равна 43,1±3,1 балла, МН - 42,7±2,1 балла, SF - 53,4±2,9 балла) показывает, что у больных ХОБЛ социальные и психологические проблемы оказывают существенное влияние на повседневную жизнь (табл. 1).

Итак, у больных ХОБЛ, по данным вопросника MOS SF 36, наиболее глубокие изменения происходят в физическом статусе и в психосоциальной сфере.

Средние значения исходных показателей КЖ больных ХОБЛ

Показатели КЖ Больные ХОБЛ (п=126) Среднепопуляционные значения по России (ИКАРОЮБЛ^гОСМ^

PF 51,4 ± 1,2 75,9

RP 47,1 ±3,8 59,7

BP 66,5 ± 2,8 67,8

GH 41,9 + 3,3 55,4

VT 53,7 + 2,3 54,5

SF 53,4 + 2,9 71,4

RE 43,1+3,1 60,7

MH 42,7 ±2,1 58,6

В нашей работе были изучены специфические параметры КЖ у больных ХОБЛ с помощью специализированного вопросника (рис. 1). Учитывая

специфичность вопросника, выявленные изменения могут однозначно трактоваться как связанные с ХОБЛ, независимо от наличия сопутствующей патологии (РЖЬпев, 2002).

баллы

Рис. 1. Исходные значения показателей КЖ у больных ХОБЛ по данным SGRQ.

Как видно из представленных данных, наиболее выраженные изменения касались шкалы Impact (66,2±0,8 балла). Это говорит о том, что влияние заболевания на психологические аспекты повседневной жизни у больных ХОЬЛ наиболее значимо, чем воздействие на другие сферы функционирования организма Так же большой дискомфорт у больных ХОБЛ вызывают симптомы заболевания. Показатель шкалы Symptoms составил 62,3±0,6 балла, что говорит о высокой степени ограничения повседневной деятельности. Кроме этого, уровень данной шкалы говорит о высокой субъективной реакции больного на на-

Symptoms

Activity

Impact

личие заболевания. Довольно высокий показатель шкалы Activity (56,2±0,9 балла), означает снижение объемов физической деятельности больных ХОБЛ.

Таким образом, все показатели вопросника SGRQ подтверждают нарушения в психосоциальном и физиологическом функционировании респондентов, что позволяет делать вывод о глубоких изменениях, как общего, так и специфического КЖ у больных ХОБЛ.

Для выяснения влияния степени тяжести ХОБЛ на уровень КЖ больных, нами выделено 3 группы: 1-я - 40 пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ (ОФВ, 80-70%), 2-я группа - 53 пациента со средней степенью тяжести ХОБЛ (ОВФ, 69-50%), и 3-я группа - 33 пациентов с тяжелым течением (ОВФ] менее 50%). В ходе изучения КЖ больных ХОБЛ с различной степенью тяжести, установлены значительные различия изучаемых показателей (рис. 2). Наиболее высокие значения всех показателей общего КЖ были выявлены в 1-й группе больных, а самые низкие значения КЖ получены в 3-й группе обследуемых. У респондентов 1-й группы большинство шкал вопросника достоверно отличались от аналогичных шкал 2-й группы (р<0,05). Средние значение шкал RP, RE и МН во 2-й группе больных были ниже на 33,5%, 32,5% и 37,6%. Уровень PF и VT у больных 2-й группы был ниже аналогичных параметров 1-й группы на 19% и 20%. В 3-й группе, достаточно низкий уровень КЖ зафиксирован по шкалам PF (pt<0,001), RP, VT и SF (р,<0,01), что на 25,3%, 18,8%, 13,9% и 12% меньше аналогичных параметров 2-й группы пациентов. С утяжелением степени тяжести заболевания увеличивается уровень субъективных болевых ощущений, так в 3-й группе обследуемых значение шкалы BP на 17% меньше аналогичной шкалы 2-й группы пациентов (р!<0,01).

h

с, ц

50

ю

80 70 60 50 40 30 20 10 0

PF RP BP GH VT SF RE МН

—*— 1-я группа --«—2-я группа группа

Рис. 2. Средние показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести по данным MOS SF 36 (баллы)

При исследовании КЖ с помощью вопросника SGRQ, выявлены выраженные изменения среди всех исследуемых параметров КЖ в 3-й группе обследуемых (табл. 2).

Исходные показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести по данным 5011(3 (баллы)

Степень тяжести ХОБЛ

1-я группа больных (п=40)

2-я группа больных (п=53)

3-я группа больных (п=33)

Показатели КЖ

Symptoms

45,5±1,2

51 ¿±1,8

64,2±1,4

Pi

Ра

<0,01

<0,01

Activity

38,4±0,9

49,4±0,4

61,5±0,7

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

Impact

35,5±1,5

45,2±1,6

69,8±1,7

<0,05

<0,001

Total

38,9±1,6

46,6±1,9

57,8±1,4

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

Примечание: р - достоверность различий между 1-й и 2-й группой; - лостоперность различий между 2-й и 3-й группой; р2 - достоверность различии между 1-й и 3-й группой.

В 3-й группе респондентов наиболее заметные изменения касались шкалы Impact (69,8±1,7 балла). Так, значения данной шкалы были хуже аналогичных параметров 2-й группы на 41%. По остальным шкалам, мы так же зафиксировали достаточно низкий уровень специфического КЖ. Шкала Symptoms у больных 3-й группы была выше на 20,1% по сравнению с 2-й группой. Значения шкалы Activity в 3-й группе были выше на 19,7% аналогичных данных 2-й группы что свидетельствует о значительном снижении объемов физическои деятельности больных ХОБЛ в данной группе. Показатель шкалы Total у больных 3-й группы был выше на 18% аналогичных параметров 2-й группы.

Итак, можно утверждать, что у пациентов с тяжелым течением болезни, с высокой степенью достоверности (р2<0,001) все шкалы специфического КЖ, были ниже аналогичных параметров респондентов 1-й группы.

Таким образом получены данные, свидетельствующие о том, что тяжелое течение ХОБЛ нарушает все составляющие нормального функционирования человека. Данная тенденция отмечена и при изучении влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью оценочного теста CAT. Так, у пациентов с легким течением заболевания с помощью САТ-теста выявлено незначительное влияние ХОБЛ на здоровье пациентов, что соответствовало 7,3 суммарным баллам (31,7%). Для средней степени ХОБЛ (42,1%) характерно преимущественно умеренное влияние болезни (19,4 суммарных балла). У больных с тяжелым течением заболевания (26,2%) отмечено выраженное влияние ХОБЛ на состояние здоровья больных (29,7 суммарных балла).

При изучении корреляционной зависимости между параметрами КЖ и показателями ФВД (табл. 3) у больных ХОБЛ, удалось установить большое число достоверных связей во всех исследуемых шкалах КЖ по обеим методикам.

Таблица 3

Коэффициент корреляции между параметрами качества жизни и показателем легочной функции ОФВ1

Параметры КЖ ОФВ1 1-й группы (n=40) ОВФ1 2-й группы (n=53) ОВФ1 3-й группы (n=33)

PF 0,45** 0,56*** 0,68***

RP 0,31* 0,41** 0,55***

BP 0,24 0,26 0,34*

GH 0,32* 0,44** 0,59***

VT 0,38* 0,49*** 0,63***

SF 0,40** 0,51*** 0,59***

RE 0,26 0,45** 0,70***

МН 0,21 0,47** 0,72***

Symptoms 0,32* 0,47** 0,61***

Activity 0,34* 0,48** 0,68***

Impact 0,29 0,49*** 0,74***

Total 0,27 0,46** 0,62***

Примечание: достоверность корреляции: *-р<0,05; **-р<0,01; ***- р<0,001.

Проведенный анализ в 1-й группе больных показал существование корреляционной связи между ОФВ, и многими шкалами КЖ. Во 2-й группе больных нами выявлены корреляционные взаимосвязи со всеми шкалами, за исключением шкалы BP (г=0,26; р>0,05). В наиболее тесной взаимосвязи бронхиальная проходимость находится со следующими шкалами: PF (r=0,56; р<0,001), SF (r=0,51; р<0,001), VT (г=0,49; р<0,001) и Impact (г=0,49; р<0,001). В 3-й группе обследованных выявлено наибольшее количество тесных корреляционных связей между параметрами КЖ и показателем ОВФ1

Следовательно, можно говорить о снижение уровня КЖ с ухудшением легочной функции у больных ХОБЛ.

В ходе исследования мы изучили динамику изменения параметров КЖ, психоэмоциональной сферы, а так же курительный статус пациентов в процессе прохождения обучения в ХОБЛ-школе. С этой целью, все пациенты были объединены в две группы. В основную группу вошел 71 пациент, прошедшие курс образовательной программы в ХОБЛ-школе. Контрольную группу составили 55 пациентов, отказавшихся от прохождения обучения.

Итак, через 1 месяц после обучения в ХОБЛ-школе статистически достоверные изменения показателей по сравнению с исходными данными отмечаются по следующим шкалам: SF, МН, RP и RE (р<0,01). Через 3 месяца исследования, наиболее выраженные изменения отмечены по шкалам RE и МН, которые соответственно были выше на 30,2% и 31% исходных данных (табл. 4).

Уровень SF, VT и RP был выше аналогичных исходных параметров на 22%, 21% и 24% (р,<0,01). Менее заметные изменения выявлены по шкалам PF и GH (pi<0,05). Однако к 6-му месяцу наблюдения прослеживается четкая тенденция к снижению показателей шкал КЖ отвечающих за психоэмоциональный компонент. Показатели шкал RE и МН снизились на 12 и 11%, по сравнению с параметрами полученных к 3-му месяцу наблюдения. Так же снизился показатель шкалы PF на 13%.

Таблица 4

Динамика показателей КЖ основной группы по данным MOS SF 36 (баллы)

Параметры кж исходные данные через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев

pf 50,9+1,9 55,3+2,5 (р>0,05) 58,2+3,2 (р.<0,05) 54,4± 2,7 (Р2>0,05)

rp 46,1+2,8 58,1± 3,4 (р<0,01) 60,8+3,1 (р,<0,01) 52,9± 2,5 (Р2<0,05)

bp 65,7 + 2,5 69,3+ 2,4 (р>0,05) 70,1+2,4 (pi>0,05) 67,3+3,4 (р2>0,05)

gh 40,9 + 3,5 44,3± 3,4 (р>0,05) 48,7± 2,2 (pi<0,05) 45,1+3,6 (рз>0,05)

vt 51,9 + 2,9 55,3+2,9 (р>0,05) 65,6+ 3,7 (pi<0,01) 59,4± 2,9 (Р2<0,05)

sf 52,6 ± 3,9 64,1+3,7 (р<0,01) 67,3+ 3,4 (р|<0,01) 64,8+ 3,8 (Р2<0,01)

re 42,7 + 3,6 56,9± 2,6 (р<0,01) 61,2+3,8 (р,<0,001) 53,9+ 3,3 (р2<0,01)

МН 41,5+2,1 55,8± 3,1 (р<0,01) 60,1+2,7 (р,<0,001) 52,8+ 2,6 íp,<0,01)

Примечание (зоесь и uwivvj. у -д^шп^п^ч)^«"».....—-------——

через 1 месяц; р, -достоверность различий между исходными данными и через 3 месяца; р2 - достоверность различий между исходными данными и через 6 месяцев.

С помощью вопросника SGRQ мы выявили наиболее выраженные изменения на всем протяжении исследования со стороны показателей шкалы Impact, отвечающей за психосоциальную деятельность больных. Заметное улучшение значений данной шкалы достигается уже через месяц и составило 49,6±2,1 балла, что на 24,6% лучше исходных параметров (р<0,001). К 3-му месяцу исследования продолжается улучшение данного показателя, который стал выше на 43% (р,<0,001) исходных значений. Однако, через 6 месяцев, мы видим обратную динамику значений данной шкалы, которая ухудшилась на 29% (р2<0,01). Шкала Symptoms не имела значительных изменений во время первого месяца наблюдения, однако к 3-му месяцу данный показатель достиг статистически достоверной разницы и стал на 30% лучше исходных значений (р,<0,001). Но к

концу исследования отмечается незначительное ухудшение значений данной шкалы, которая составила 49,6± 1,9 балла (р2<0,01).

Динамика шкалы Activity проявлялась иначе. Менее заметные изменения параметров данной шкалы наблюдались к 1-му месяцу исследования (р<0,05). К 3-му месяцу показатель шкалы Activity достигает более существенной разницы и составляет 43,5±2,4 балла (р,<0,01), что ниже на 24% исходных параметров. Это говорит о меньшем влиянии заболевания на выполняемый объем физической деятельности. Однако к 6-му месяцу наблюдения показатель ухудшился и составил 52,9±2,3 балла (р2>0,05). Шкала Total, статистически достоверно изменилась только к 3-му месяцу исследования и соответствовала 35,7±2,2 баллам (pi<0,01), что лучше аналогичных исходных параметров на 25%. К 6-му месяцу исследования мы не наблюдаем улучшения данного показателя (р2<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей КЖ основной группы по данным SGRQ (баллы)

Параметры КЖ исходные данные через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев

Symptoms 61,2±1,6 58,6±2,2 (р>0,05) 42,9±2,7 (Р!<0,001) 49,6±1,9 (Р2<0,01)

Activity 57,8±1,2 52,2±1,9 (р<0,05) 43,5±2,4 (Pi<0,01) 52,9±2,3 (Р2>0,05)

Impact 65,8±1,7 49,6±2,1 (р<0,001) 37,8±2,8 (pi<0,001) 53,1±2,1 (Р2<0,01)

Total 47,5±2,1 41,4±2,4 (р<0,05) 35,7±2,2 (Pi<0,01) 38,8±2,4 (Р2<0,05)

В контрольной группе нами не выявлено статистически достоверных изменений показателей общего и специфического КЖ по сравнению с исходными параметрами на протяжении всего периода исследования.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что предложенная нами образовательная программа для больных ХОБЛ оказывает влияние на большинство показателей общего КЖ и на все параметры специфического КЖ. Положительная динамика прослеживается уже через месяц после прохождения обучения, по шкалам, отвечающих за психосоциальное функционирование пациентов, поддерживается на протяжении 3-х месяцев после обучения и начинает снижаться к 6 месяцу исследования.

Проанализировав показатели изменения КЖ в процессе обучения в зависимости от степени тяжести заболевания, нами выявлено, что у пациентов с легким течением ХОБЛ отмечается улучшение показателей характеризующих в основном степень ограничения повседневной деятельности и социальной ак-

тивности, которые наиболее глубоко изменились к 3-му месяцу исследования (р,<0,01). У больных средней степени тяжести ХОБЛ отмечены изменения показателей всех шкал общего и специфического КЖ в течение 6-ти месяцев наблюдения с высокой степенью достоверности, за исключением параметра шкалы боль, который не имел значимых изменений за весь период исследования. У пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ отмечаются изменения показателей по шкалам SF, RE, МН и Impact (р<0,05 по сравнению с исходными данными), которые сохранялись только на протяжении 3-х месяцев.

Итак, можно говорить о неоднородном влиянии образовательного процесса на изменение параметров КЖ у больных ХОБЛ с различной степенью тяжести. Наиболее ярко выраженное влияние обучения на параметры КЖ отмечается у пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести, где выявлено улучшение всех показателей с высокой степенью достоверности (р<0,01).

Изучая состояние здоровья пациентов после прохождения обучения с помощью САТ-теста, мы выявили, что у пациентов с легким течением заболевания показатель CAT улучшился на 8,6 % к 3-му месяцу наблюдения (р<0,05). К концу исследования показатель был лучше всего лишь на 2,7 % (р>0,05). У больных ХОБЛ средней степени тяжести через месяц после обучения в ХОБЛ-школе выявлено улучшение значений CAT на 8,9 % по сравнению с исходными данными (р<0,05). К 3-му месяцу уровень баллов CAT уже улучшился на 15,9 % по сравнению с исходным состоянием (р<0,01). Через 6 месяцев показатель CAT вновь стал приближаться к исходному уровню (р<0,05). У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ уровень баллов CAT достоверно изменился только к 3-му месяцу исследования и соответствовал 27,9 баллам (р<0,05). К концу наблюдения значимых изменений результатов CAT нами не зафиксировано (р>0,05). В контрольной группе на протяжении 6-ти месяцев исследования мы не выявили статистически достоверных изменений уровня баллов CAT (р>0,05).

Анализируя данные психоэмоциональной сферы, нами отмечено, что все пациенты, страдающие ХОБЛ, исходно показали достаточно высокие усредненные значения личностной и реактивной тревоги. Так у женщин мы выявили более высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) по сравнению с мужчинами (50,3±2,3 балла, р<0,05). Однако, при исследовании уровня реактивной тревожности (РТ) выявлены более высокие значения у мужчин (39,8±2,6 балла, р<0,05). Это говорит о том, что эмоциональная реакция у мужчин, страдающих ХОБЛ, как стрессовое состояние, характеризуется большими субъективными переживаниями.

Так же нами получены более высокие исходные усредненные значения уровня депрессии у мужчин по шкале Цунга (66,7±3,2 балла, р<0,05), что соответствует субдепрессивной симптоматике (53,2±3,3 балла).

Проведенный корреляционный анализ между показателем функции внешнего дыхания ОФВ, и данными психологического тестирования показал наличие тесных связей у пациентов с более тяжелым течением заболевания (табл. 6).

Коэффициент корреляции между показателями тестов аффективной сферы и ОФВ1 больных ХОБЛ

Показатель ОФВ] ЛТ РТ Депрессия

легкая степень (п=40) 0,24 0,26 0,23

средняя степень (п=53) 0,32 * 0,45 ** 0,47 **

тяжелая степень (п=33) 0,48 ** 0,71 *** 0,66 ***

Примечание: достоверность корреляции: *-р<0,05; **-р<0,01; ***- р<0,001.

С помощью психологического тестирования мы получили результаты, свидетельствующие о достаточно значимом влиянии образовательной программы на психологическую сторону больных ХОБЛ. Отмечается статистически достоверная динамика уровня РТ в течение всего периода наблюдения, это объясняется тем, что данный показатель является высокочувствительным и поэтому чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния больного. Так как ЛТ является относительно устойчивым элементом, то за весь период исследования нами не выявлено значимых изменений данного показателя в обеих наблюдаемых группах (табл. 7).

Таблица 7

Динамика уровня тревожности у больных ХОБЛ по шкале самооценки Спилбергера-Ханина

Контрольные точки исследования Основная группа (п=71) Контрольная группа (п=55)

РТ ЛТ РТ ЛТ

Исходные данные 42,9±3,7 48,6±3,4 41,4±3,8 49,9±3,7

через 1 месяц 30,4±3,8 0X0,01) 48,2±3,3 (р>0,05) 40,5±3,2 (р>0,05) 48,3±3,1 (Р>0,05)

через 3 месяца 26,3±3,4 (Р1<0,001) 46,4±3,5 (Р1>0,05) 41,3±3,1 (р.>0,05) 49,2±3,3 (Р|>0,05)

через 6 месяцев 36,8±3,6 (Р2<0,05) 47,1±3,6 (Р2>0,05) 42,6±3,6 (Р2>0,05) 50,4±3,2 (р2>0,05)

Примечание (здесь и далее): р - статистическая достоверность между исходными данными и через 1 месяц; р, - статистическая достоверность мевду исходными данными и через 3 месяца; р2 - статистическая достоверность между исходными данными и через 6 месяцев.

Через месяц после прохождения обучения отмечается снижение уровня РТ и депрессии соответственно на 23% (р<0,01) и 12,8% (р<0,05) по сравнению с исходными данными. К 3-му месяцу, данные параметры продолжают улучшаться. Уровень РТ уже лучше на 44% исходных значений (26,3±3,4 балла; р1<0,001). Шкала депрессии снизилась на 20% (р,<0,01). Полученные изменения говорят о снижении выраженности психоэмоционального напряжения пациентов прошедших обучение в ХОБЛ-школе. Однако к концу наблюдения

уровень РТ увеличился до 36,8±3,6 баллов (р2<0,05, по сравнению с исходными данными), а депрессии до 55,1±3,3 баллов (р2>0,05). В контрольной группе не выявлено улучшения показателей РТ и депрессии на протяжении всего периода

наблюдения (табл. 7, 8). Таблица 8

Динамика уровня депрессии у больных ХОБЛ по шкале Цунга

Контрольные точки исследования

исходные данные

через 1 месяц

через 3 месяца

через 6 месяцев

Основная группа (п=71)

59,2±3,7

51,6±3,4 (р<0,05)

47,4±3,6 (Р1<0,01)

55,1±3,3 (р?>0,05)

Контрольная группа (п=55)

58,9±3,8

60,4±3,7 (р>0,05)

61,3±3,4 (р|>0,05)

63,7±3,6 (Р2>0,05)

Следовательно, мы можем утверждать, что образовательный процесс оказывает явное эффективное влияние на психоэмоциональную сферу больных ХОБЛ Положительный эффект, в виде снижения уровня тревоги и депрессии, мы наблюдаем в течение 3-х месяцев после завершения обучения. Но нельзя не отметить, что к 6-му месяцу наблюдения отмечалась четкая тенденция к ухудшению психоэмоционального состояния пациентов.

Нами проведено обследование 97 курящих пациентов с различной степенью тяжести ХОБЛ, из них 72 мужчин (74%) и 25 женщин (26%).

Анализируя статус курения мужчин и женщин, установлено, что ИК у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин, что составило 17,4±3,9 (р<0,05).

К 6-му месяцу исследования, мы выявили, что после прохождения курса обучения в ХОБЛ-школе бросили курить 17 пациентов, из которых мужчин составило И человек. Самостоятельные неудачные попытки отказа от курения

были у 44 (44,8%) больных.

По данным доказательной медицины существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости - формирование мотивации и нико-тинзамещающая терапия. В Российском руководстве по лечению табачной зависимости (2001) отмечается, что каждая лечебная программа, должна включать в себя мероприятия направленные на усиление мотивации пациента к отказу от курения. к

Таким образом, можно сделать вывод о положительном влиянии образовательного процесса на статус табакокурения, так как после прохождения курса обучения 18 % пациентов бросили курить и достаточно большой процент больных (44 8 %) готовы отказаться от курения. Учитывая невозможность самостоятельного отказа от курения табака, в связи с высокой степенью никотиновои и психологической зависимости, но имея высокую мотивацию к отказу от куре-

ния после обучения в ХОБЛ-школе, пациенты готовы на дальнейшее участие в антисмокинговых программах.

На сегодняшний день, единичные исследования посвящены оценке эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ (Гнездилова Е.В., 2002; Белевский A.C., 2007). Так же, достаточно сложно оценить или выявить факторы, которые бы влияли на степень эффективности образовательных инициатив у данной категории больных (Оганов Р.Г., 2002; Гаврилов A.B., 2006; Allegra L., 1995; Stewart М.А., 1995). Поэтому, мы впервые попытались изучить мотивационную сферу к образовательному процессу у больных ХОБЛ, и оценить, как исходный тип мотива может повлиять на динамику качества жизни в процессе обучения в ХОБЛ-школе.

С этой целью, с помощью тест-опросника МУН все пациенты основной группы на основании выявленного типа мотивации были разделены на 2 группы (рис. 3).

1-ю группу, у которых на основании тестирования выявлена позитивная мотивация к обучению - «мотивация успеха», образовали 48 пациентов с ХОБЛ (67,6%). Данная группа больных характеризуется инициативными, активными личностями, которые настойчивы в достижении поставленной цели.

2-ю группу, в которую вошли больные с негативной мотивацией к образовательному процессу - «мотивация боязни неудач», составили 23 пациента (32,4%). Это личности малоинициативные, избегающие ответственных заданий, отличаются, как правило, меньшей настойчивостью в достижении цели.

легкая степень ХОБЛ средняя степень ХОБЛ тяжелая степень ХОБЛ

а позитивный мотив о негативный мотив I

Рис. 3. Мотивационная сфера больных ХОБЛ

Нами отмечено, что с утяжелением степени тяжести заболевания наблюдается увеличение процента больных с негативной мотивацией к образовательному процессу. 2-я группа отличалась от пациентов 1-й группы преобладанием более старших возрастом лиц (р<0,001), более низкими средними значениями ОФВ, (р<0,00!) и более высокой степенью никотиновой зависимости (р<0,05) (табл. 9).

Средние значения основных параметров клинико-психологического исследования больных ХОБЛ в зависимости от типа мотивации

Параметры исследования

Возраст больных

Степень бронхиальной обструкции (OOBi)__

I группа (п=48)

43,5±3,1

68,1±3,2

II группа (п=23)

59,7±3,4

51,4±3,6

<0,001

Степень никотиновой зависимости

Личностная тревога

Реактивная тревога

3,1±1,6

47,5±3,1

33,1±3,2

49,3±2,8

8,7±1,9

52,8±3,3

46,1±3,2

63,4±3,1

<0,001

<0,05

>0,05

<0,01

<0,01

Депрессия ______

' Примечание (здесь и далее): р - достоверность различий между I и II группой

При анализе данных психологических тестов, выявлен более высокий исходный уровень РТ и депрессии у пациентов 2-й группы (р<0,01).

Мы провели сравнительный анализ исходных параметров КЖ больных обеих групп. При этом оказалось, что более низкие значения параметров, как общего так и специфического КЖ были зафиксированы во 2-й группе. Так у респондентов 2-й группы исходные значения всех шкал общего КЖ были статистически достоверно более низкими по сравнению с аналогичными шкалами 1-й группы, за исключением шкалы BP (р>0,05). Наиболее выраженные различия были получены по шкалам RE и МН (р<0,001). Менее глубокая разница отмечена по шкалам PF, GH и SF (р<0,01).

При анализе исходных показателей специфического КЖ наиболее заметные различия между 1-й и 2-й группой отмечены по шкале Impact (67,4±2,1 и 50,1±1,7; р<0,001). Менее значимая разница получена по всем остальным шкалам: Symptoms (р<0,01), Activity и Total (р<0,05).

Следует отметить, что все пациенты в процессе прохождения обучения в ХОБЛ-школе были ориентированы на следование полученным рекомендациям, те на соблюдение комплаентности. Была поставлена задача - «придерживаться плана лечения» с целью получения максимальной пользы от назначенной терапии.

В ходе исследования отмечено, что пациенты с позитивным мотивом показали достаточно высокий уровень приверженности лечению и предписанным рекомендациям, в отличие от респондентов 2-й группы, которые не регулярно принимали базисную бронхолитическую терапию.

Изучая изменения показателей общего и специфического КЖ в процессе обучения у больных ХОБЛ, нами зафиксированы более высокие параметры КЖ у пациентов 1-й группы на протяжении всего периода наблюдения. Так, через месяц уже отмечается статистически достоверная разница между всеми показателями КЖ у пациентов 1-й и 2-й группы, за исключением шкалы BP (р>0,05).

У пациентов 1-й группы, через месяц получены наиболее заметные изменения показателей КЖ по шкалам отвечающих за психоэмоциональное функционирование (RE, МН и Impact), которые были лучше на 29,8%, 32,3% и 39,4% (р<0,001) аналогичных параметров 2-й группы. По всем остальным шкалам у пациентов 1-й группы так же отмечен достаточно выраженный положительный эффект по сравнению с респондентами 2-й группы. Через 3 месяца у пациентов с позитивным мотивом выявлено улучшение показателей общего и специфического КЖ по всем шкалам с высокой степенью достоверности, по сравнению с больными 2-й группы (рис. 4).

80 70 60

50 § 40

30 20 10 0

PF RP BP GH VT SF RE МН —*—I гр. II гр.

Рис. 4. Показатели общего КЖ по данным MOS SF 36 (баллы) у I и II группы через 3 месяца исследования

К 6-му месяцу исследования показатели общего и специфического КЖ у пациентов 1-й группы по прежнему были лучше, по сравнению с респондентами 2-й группы (табл. 10, 11).

Таблица 10

Показатели общего КЖ по данным MOS SF 36 (баллы) у I и II группы через 6 месяцев исследования

Параметры КЖ Исходные данные через 6 месяцев P2

I группа II группа I группа II группа

PF 56,1±2,2 47,2±1,9 58,4± 2,9 49,7± 3,3 <0,05

RP 55,2±3,4 46,9±2,8 57,8±3,3 49,9±3,2 <0,05

BP 66,8±1,9 61,5±2,I 70,9± 3,6 64,3± 2,7 >0,05

GH 47,8±3,3 34,1±2,7 53,8±3,3 39,5±3,4 <0,01

VT 54,4±2,9 45,6±2,8 65,4±3,7 50,4±2,9 <0,01

SF 58,6±3,2 45,2±2,4 69,3±3,1 54,2±3,4 <0,01

RE 50,1±2,1 33,8±2,3 64,2±3,2 42,5±2,8 <0,01

МН I 47,7±2,2 31,4±2,7 59,7±3,2 40,4±3,5 <0,01

Динамика показателей КЖ по данным БОЯС? (баллы)

Параметры КЖ

Symptoms

Через 1 месяц

I группа

45,6±2,2

II группа

60,1±2,3

Activity

Impact

Total

(р<0,01)

40,1±2,1 53,6±2,6

(р<0,01)

Через 3 месяца

I группа

34,4±2,9

II группа

55,3±2,7

(р<0,001)

35,4±2,5 49,7±2,3

34,8±2,4 57,4±2,7

(р<0,001)

(Р<0,01)

30,1±2,1 52,5±2,3

(р<0,001)

38,4±2,1 50,1±2,6

(р<0,01)

Через 6 месяцев

I группа

41,3±2,1

II группа

61,9±1,9

(р<0,001)

41,4±2,8 52,7±2,6

(Р<0,05)

36,6±2,5 59,3±2,2

(Р<0,001)

33,8±2,3 45,2±2,6

(р<0,01)

39,1±2,4 48,9±2,7

(Р<0,05)

Примечание (здесь и далее): р - достоверность различий между I и II группой.

Проведя сравнительный анализ показателей тестов аффективной сферы у больных в процессе обучения, мы выявили наиболее яркие изменения эмоционального состояния в 1-й группе к 3-му месяцу исследования. Так уровень РТ у больных 1-й группы был ниже на 10,8±2,1 балла (р,<0,01), по сравнению с респондентами 2-й группы. По шкале депрессии мы так же получили выраженные изменения значений между 1-й и 2-Й группой (Д Депрессия составила 17,5±3,1 балла р,<0,001). К концу исследования тревожное состояние пациентов 1-й группы было ниже на 13,3±3,2 балла (р2<0,01). Значения по шкале депрессии Цунга были, так же, ниже у пациентов 1-й группы (табл. 12)

Таблица 12

Динамика показателей тестов аффективной сферы больных

ХОБЛ с позитивной и негативной мотивацией _

Шкалы Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

ЛТ 47,3±2,8 51,4±3,1 44,5±2,9 50,1±3,3 45,1±2,5 51,6±3,2

(1 э>0,05) (р>0,05) ( р>0,05)

РТ 25,2±3,5 38,6±3,4 20,1±3,6 30,9±2,7 23,8±3,1 37,1±3,9

( Р<0,01) (р<0,01) ( р<0,01)

Депрессия 43,1±2,9 59,2±2,7 37,8±3,4 55,3±3,6 42,8±3,3 58,2±2,6

< р<0,01) (р<0,001) (р<0,01)

Следует так же отметить, что у 18 % респондентов отказавшихся от курения после прохождения обучения в ХОБЛ-школе, исходно был выявлен позитивный тип мотивационной сферы.

Данный этап исследования, позволил определить, что тип мотивации, является одним из факторов определяющих эффективность образовательного вмешательства. Мы выявили, что пациенты с негативной мотивацией отличались более тяжелым течением заболевания, степенью никотиновой зависимости, более низким уровнем КЖ, более высокой степенью тревоги и депрессии. У данной группы больных более низкие показатели КЖ и психологического состояния сохранялись на протяжении всего периода исследования, несмотря на пройденный обучающий курс по программе ХОБЛ. Следовательно, можно говорить об эффективности образовательного процесса, который воздействует на психоэмоциональный компонент больных ХОБЛ в большей степени с выявленной позитивной мотивацией. Положительный эффект прослеживается на протяжении 3-х месяцев и начинает снижаться к 6-му месяцу исследования.

Для эффективной работы обучающих направлений нами разработан способ повышения эффективности диагностики типа мотивации у больных ХОБЛ, позволяющий проводить дифференцированный отбор пациентов на образовательный курс, что может способствовать улучшению приверженности терапии.

Проведенный ретроспективный анализ с использованием пошагового дискриминантного метода показал, что группы пациентов (I - с позитивной, И -с негативной мотивацией) изначально отличаются по общим и специфическим параметрам КЖ, по степени нарушения бронхиальной обструкции, что позволяет рассматривать выделенные факторы: шкалы МН (%2=8,8; р<0,01), SF (Х2=9.4; Р<0,01), Impact (%2=20,5; р<0,001) и ОФВ1 (%2=20,9; р<0,001) в качестве прогностических, определяющих тип мотивации больных ХОБЛ.

С этой целью, путем определения интегральной оценки степени бронхиальной обструкции (ОФВ! в %); общих (МН, SF) и специфических (Impact) параметров КЖ для диагностики типа мотивации у больных ХОБЛ решается дис-криминантное уравнение (Д):

Д = 3,495* Impact + l,876xSF + 3,039xMH- 1Л28ХОФВ,,

где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 355,16. При Д равной или больше граничного значения 355,16 у больных ХОБЛ диагностируется негативная мотивация к образовательному процессу. При Д меньше граничного значения 355,16 определяется позитивный тип мотивации.

Исходный тип мотивации у больных ХОБЛ является прогностическим фактором определяющий эффективность образовательного процесса. Результаты проверки заявленного способа показали его эффективность, правильный прогноз определялся в 89,3% случаев.

Посредством дискриминантного анализа на основании установленных закономерностей нами так же разработан способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ.

В качестве прототипа прогнозирования обучения избран способ ожидаемой эффективности обучения больных, основанный на оценке факторов: устное убеждение клинициста, информация о физиологическом состоянии, основанная на результатах контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ) и самооценке симптомов заболевания (Чучалин А.Г., 2007).

Интегральную оценку показателей специфического КЖ, бронхиальной проходимости и типа мотивации для прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ определяли с помощью решения дискриминантного уравнения (Д):

д = 4,795х ОФВ, + 2,341 хТо1а1 - 3,523><МУН где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 338,78. При Д равной или больше граничного значения 338,78 у больных ХОБЛ прогнозируется положительная эффективность образовательной программы у больных ХОБЛ. При Д меньше граничного значения 338,78 прогнозируется низкий уровень эффективности обучения.

С использованием способа проведено прогнозирование ожидаемой эффективности обучения у 41 больных хронической обструктивной болезнью легких. Результаты проверки заявленного способа показали его эффективность, правильный прогноз определялся в 88,7% случаев.

Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ в общеклинической практике.

ВЫВОДЫ

1. По мере прогрессирования заболевания у больных ХОБЛ чаще наблюдается негативный тип мотивации, низкий уровень качества жизни, высокая степень тревоги, субдепрессия, высокая степень никотиновой зависимости и более выраженное влияние заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту.

2. Тип мотивации является независимым предикторным фактором определяющий эффективность образовательного процесса. Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, что позволяет проводить дифференцированный отбор больных на

образовательный курс.

3. Обучение оказывает наиболее выраженное влияние на параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование и состояние здоровья по САТ-тесту, в первые три месяца наблюдения. К 6-му месяцу исследования отмечается четкая тенденция к снижению всех исследуемых параметров.

4. Обучение в 62% случаев влияет на статус табакокурения, так как 18% больных ХОБЛ после прохождения обучения бросили курить и 44% готовы отказаться от курения табака.

5. Прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ можно проводить с помощью решения дискриминантного уравнения путем интегральной оценки показателей специфического КЖ, бронхиальной проходимости и типа мотивации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе наблюдения пациентов с ХОБЛ необходимо включать, кроме стандартных методов диагностики и лечения, контроль изменений параметров качества жизни на фоне проведенной терапии, учитывая психоэмоциональное функционирование.

2. Для улучшения качества жизни больных ХОБЛ необходимо включать в комплекс реабилитационных мероприятий программы непрерывного группового обучения.

3. С целью оптимизации дифференцированного отбора пациентов на непрерывный курс образования рекомендуется использовать дискриминантное уравнение, позволяющее проводить разграничение пациентов, путем интегральной оценки параметров КЖ и показателей функции внешнего дыхания ОФВ^

Д = 3,495* Impact + 1,876* SF + 3,039х МН - 1,128хОФВь

при величине Д равной или больше 355,16 прогнозируется негативная мотивация.

4. Предложен способ прогнозирования эффективности обучения больных ХОБЛ путем определения показателя специфического КЖ, бронхиальной проходимости ОФВь типа мотивационной сферы и решения дискриминантного уравнения (Д):

Д = 4,795 х ОФВ1 + 2,341* Total - 3,523 хМУН,

при величине Д равной или больше 338,78 прогнозируют положительную эффективность образовательной программы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трофимова А.Ю., Ермолаев A.A. Использование образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и их психоэмоциональный статус //16 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2006. С.219.

2. Трофимова А.Ю., Ермолаев A.A. Влияние образовательной программы на психоэмоциональное функционирование больных ХОБЛ // Материалы Конгресса Евро-Азиатского Респираторного Общества. Астана, 2007. С.73-74.

3. Трофимова А.Ю., Ермолаев A.A. Применение образовательной программы у больных ХОБЛ на стационарном этапе восстановительного лечения // Материалы Н-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Ростов, 2007. С.78.

4. Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Использование образовательной программы у больных ХОБЛ и их психоэмоциональный статус // Молодежь XXI

века: шаг в будущее: Материалы VIII региональной межвузовской научно-практической конференции. Благовещенск, 2007. С.60-61.

5 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Влияние образовательной программы на психосоциальный статус и качество жизни больных ХОБЛ // Молодежь XXI века: шаг в будущее: Материалы региональной межвузовской научно-практической конференции. Благовещенск, 2010. С.172-173.

6 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Динамика качества жизни пациентов в процессе обучения в ХОБЛ-школе // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Вып. 35. С.25-29.

7 Трофимова А.Ю. Влияние интерактивной образовательной программы на качество жизни больных ХОБЛ средней степени тяжести // Якутский медицинский журнал. 2010. №1. С.23-26.

8. Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Эффективность образовательного направления у больных хронической обструкгивной болезнью легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Выпуск 37. С.37-41.

9 Trofimova A.Y., Kolosov A.V. Influence of educational program on the quality of patients with COPD of moderate severity // Eur. Resp. J. 2010. Vol. 36. P.725.

10 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Влияние образовательной программы на психоэмоциональнй статус больных хронической обструкгивной болезнью легких II стадии, стабильного течения // 20 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. М., 2010. С.450.

11 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Влияние мотивации на эффективность образовательного процесса у больных ХОБЛ стабильного течения // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Вып. 40. С.59-63.

12. Колосов В.П., Трофимова А.Ю., Нарышкина C.B. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких // Благовещенск, 2011. 132 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BP - шкала физической боли

GH - шкала общего здоровья

МН - шкала психического здоровья

PF - шкала физической активности

RE - шкала роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедея-

тельности

RP - шкала роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности

SF - шкала социальной активности

VT - шкала жизнеспособности (жизненный тонус)

Symptoms - шкала симптомов ХОБЛ

Total - общий интегративный показатель специфического уровня КЖ

Impact - шкала воздействия ХОБЛ

Activity - шкала активности ХОБЛ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЕРО - Европейское Респираторное Общество

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИК - индекс курящего человека

КЖ - качество жизни

ЛТ - шкала личностной тревожности

МОС - максимальная скорость выдоха

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ОФВ] - объем форсированного выдоха за одну секунду

РТ - шкала реактивной тревожности

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХЛС - хроническое легочное сердце

ЭКГ - электрокардиография

Трофимова Александра Юрьевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 25.08.2011.Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,14. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100. Сверстано редакционной службой ДНЦ ФПД СО РАМН. Отпечатано в БГЦНИТ АмГУ, г.Благовещенск, Игнатьевское шоссе, 21. Заказ №155.

Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии, что связано с чрезвычайно высокой распространенностью и смертностью (GOLD., 2008).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 миллионов человек, а к 2030г. она может занять 4-е место среди ведущих причии смерти человека [34].

В настоящее время стало очевидно, что курение является, наиболее агрессивным фактором риска ХОБЛ и существенно влияет на прогрессирование болезни. На долю курения приходится 80-90% риска развития ХОБЛ [64,75]. Несмотря на негативную информацию о вреде курения, курильщикам бывает крайне сложно отказаться от табакокурения [146].

Доказано что, болезнь влияет как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни [14, 92, 94].

Результатом активного интереса к психосоциальным сторонам медицины явилась наука о качестве жизни (КЖ) — интегральном показателе, отражающем степень адаптации человека к болезни. В настоящее время IOK, является важным и, в ряде случаев, основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях [94, 113, 115].

Доказано, что депрессия отмечается как наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ. Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ [14].

Повышение эффективности лечения пациентов ХОБЛ — важная медико-социальная проблема современном медицины [8, 14, 113].

В настоящее время в мировой медицине общепризнано,' что один из самых прогрессивных подходов к лечению хронических заболеваний — организация системы обучения, целыо которой является формирование мотивации и новых психологических установок, изменение поведения для более грамотного и самостоятельного контроля своего заболевания [8]. Комплаенс, или приверженность терапии, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Может ли обучение больных влиять на уровень комплаенса, остается на сегодняшний день неясным. Данные о методах формирования приверженности крайне скудны [14, 143].

Изучение влияния образовательной программы на КЖ больных ХОБЛ в настоящее время представлены в единичных исследованиях и охватывает небольшой контингент больных. В анализируемых работах нами не встречено публикаций, посвященных всесторонней оценки эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ. До настоящего времени не разработаны адекватные и унифицированные методы отбора больных на обучающие программы учитывающие степень тяжести заболевания, показатели спирометрии, параметры КЖ, а так же мотивационный компонент больных ХОБЛ.

Цель исследования:

Определить роль мотивации в формировании закономерностей изменений параметров качества жизни, психоэмоционального статуса и табакокурения в процессе обучения, для разработки способа прогнозирования эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ стабильного течения.

Задачи исследования:

1. Изучить комплексное влияние образовательной программы на показатели общего, специфического качества жизни, уровень психоэмоционального состояния, статус табакокурения и степень влияния заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ стабильного течения с различной степенью тяжести;

2. Определить закономерности взаимосвязей мотивации и приверженности терапии в процессе прохождения обучения больных в ХОБЛ-школе;

3. Изучить закономерности изменений общих, специфических параметров качества жизни, бронхиальной проходимости с типом мотивации, для разработки способа дифференцированного отбора больных ХОБЛ на образовательные программы;

4. Определить степень влияния специфических показателей качества жизни, бронхиальной проходимости и типа мотивации на обучение у больных ХОБЛ с целыо разработки прогнозирования ее эффективности.

Научная новизна исследования:

Получены данные комплексной оценки эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ с позиции изучения параметров КЖ, состояния здоровья пациентов с помощью САТ-теста, психоэмоционального функционирования, мотивации и статуса табакокурения.

Показано, что образовательный процесс наиболее значимо влияет на качество жизни, психоэмоциональный статус и состояние здоровья по САТ-тесту в течение первых трех месяцев исследования.

Доказано, что тип мотивации является независимым предикторным фактором эффективности образовательного процесса.

Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, позволяющие проводить прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Практическая значимость работы:

Доказана необходимость использования показателей КЖ и исходной мотивации в качестве оценки критериев эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ.

Для практического здравоохранения разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики типа мотивации для дифференцированного отбора пациентов- на курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессированис ХОБЛ приводит к ухудшению качества жизни, психоэмоционального состояния и более выраженному изменению состояния здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ. С утяжелением степени тяжести заболевания наблюдается увеличение процента больных с негативным типом мотивации.

2. Исходный тип мотивации у больных ХОБЛ является прогностическим фактором, позволяющий дифференцированно подойти к отбору больных ХОБЛ па образовательную программу.

3. Образовательная программа позволяет улучшить параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование, состояние здоровья по САТ-тесту и способствует изменению курительного поведения преимущественно у больных ХОБЛ с позитивной мотивацией.

4. Интегральная оценка показателей КЖ, степени бронхиальной обструкции и типа мотивации позволит проводить прогноз эффективности образовательного процесса.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и применяются па клинической базе Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

В практическую деятельность внедрен способ диагностики типа мотивационной сферы к обучению (заявка на изобретение №2011100775 от 12.01.2011), для дифференцированного отбора больных ХОБЛ на непрерывный курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ (заявка на изобретение №2011102719 от 25.01.2011).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены па заседании Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (Благовещенск, 2011). Результаты диссертации представлены на 16 и 20 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 и Москва, 2010); на VIII и XI регионарных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007 и 2010); II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов, 2007); па Европейском Респираторном конгрессе (Барселона, 2010).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 24 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и« библиографического списка. Библиографический список включает 153 работы отечественных и 95 иностранных авторов.

выводы

1. По мере прогрессирования заболевания у больных ХОБЛ чаще наблюдается негативный тип мотивации, низкий уровень качества жизни, высокая степень тревоги, субдепрессия, высокая степень никотиновой зависимости и более выраженное влияние заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту.

2. Тип мотивации является независимым предикторным фактором, определяющим эффективность образовательного процесса. Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, что позволяет проводить дифференцированный отбор больных на непрерывный курс образования.

3. Обучение оказывает наиболее выраженное влияние на параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование и состояние здоровья по САТ-тесту, в первые три месяца. наблюдения. К 6-му месяцу исследования отмечается четкая тенденция к снижению всех исследуемых параметров.

4. Обучение в 62% случаев влияет на статус табакокурения, так как 18% больных ХОБЛ после прохождения обучения бросили курить и 44% готовы отказаться от курения табака.

5. Прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ можно проводить с помощью решения дискриминантного уравнения путем интегральной оценки показателей специфического КЖ, бронхиальной проходимости и типа мотивации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе наблюдения пациентов с ХОБЛ необходимо включать, кроме стандартных методов диагностики и лечения, контроль изменений параметров качества жизни на фоне проведенной терапии, учитывая психоэмоциональное функционирование.

2. Для улучшения качества жизни больных ХОБЛ необходимо включать в комплекс реабилитационных мероприятий программы непрерывного группового обучения.

3. С целыо оптимизации дифференцированного отбора пациентов на непрерывный курс образования рекомендуется использовать дискриминантное уравнение, позволяющее проводить разграничение пациентов, путем интегральной оценки параметров КЖ и показателей функции внешнего дыхания ОФВ1:

Д = 3,495 х Impact + 1,876 х SF + 3,039 х МН- 1,128 х ОФВь При величине Д равной или больше 355,16 прогнозируется негативная мотивация.

4. Предложен способ прогнозирования эффективности обучения больных ХОБЛ путем определения показателя специфического КЖ (Общий счет), бронхиальной проходимости ОФВ1 (в % от должного значения) и типа мотивационной сферы (сумма баллов) и решения дискриминантного уравнения (Д):

Д = 4,795 х ОФВ! + 2,341 х Total - 3,523 х МУН, при величине Д равной или больше 338,78 прогнозируют положительную эффективность образовательной программы.