Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких у больных с бронхолегочными дисплазиями

□□3454521

и

На прав-

ШЕНДЕРУК Татьяна Вячеславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ДИСПЛАЗИЯМИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2008

О 5 ^

003454521

Работа выполнена в Государственном учреждении Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Колосов Виктор Павлович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Приходько Анна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Григоренко Алексей Александрович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « 19 » декабря 2008 года в Ю00 часов на заседании совета ДМ 208 003.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ по адресу 675000, г.Благовещенск, ул.Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высше! о профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан "17"" ноября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

В.А. Башкатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии во всем мире и это связано с чрезвычайно высокой распространенностью, прогрессирующим течением болезни, сокращением продолжительности жизни больных, как в развитых, так и в развивающихся странах (А H Кокосов, 2002, А Г. Чу-чалин, 2003, 2004, 2008, Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2007; I. Annesi-Maesano et al., 2000; T.Similowski, W A Whitelavv. 2002, Canadian Thoracic Society COPD Guidelines, 2003, Chronic obstructive pulmonary disease Guideline ATS, ERS, 2007)

По данным отечественных авторов, распространенность ХОБЛ в России составляет около 16 100 000 населения (3 Р Айсанов и соавт, 2001, А Г. Чучалин, 2007). Смертность от этого заболевания среди лиц старше 45 лет занимает 4-5 место в общей структуре летальности в России (И В Лещенко, H.A. Эсаулова, 2005; Ю.Н. Краснова и соавт, 2006).

Несмотря на интенсивные исследования проблемы ХОБЛ, до настоящего времени затруднена ранняя диагностика и прогнозирование клинического течения, что особенно актуально в регионе Сибири и Дальнего Востока в связи с высокой заболеваемостью населения, обусловленной воздействием специфического комплекса климато-географических факторов (М.Т. Луцепко, 2002, А В. Леншин, 2004; А.В Колосов, В П Колосов, 2005; С.В Нарышкина и соавт, 2005; В.А. Добрых и соавт., 2008)

Распространенность и неуклонные темпы роста ХОБЛ делают актуальной проблему сочетанной патологии при этом заболевании Существует множество публикаций о сочетании ХОБЛ и гипертонической болезни (И.В. Бахарева, 2005; Е Б. Кпестер, 2008), ишемической болезни сердца (О Г1 Гнатюк, В.А Добрых, 2006), однако о сочетании ХОБЛ с врожденной неполноценностью воздухоносных путей в доступной литературе приводятся лишь единичные сообщения (Б А. Королев и соавт, 2000, Т.В Ивчик и соавт., 2001, 2003; R Bolande et al, 1956, S Ensson, 1980). В то же время в Государственном докладе о состоянии здоровья детей Российской Федерации за 2003 год в структуре причин детской инвалидности второе место принадлежит врожденным аномалиям развития (19%) после болезней нервной системы, составляющих 32,7%

В связи с развитием пульмонологии, применением современных методов исследования выяснилось, что дисплазии легких встречаются гораздо чаще, чем предполага-

лось ранее (В.С.Баранов, 2000; A.A. Овчинников, 2002; Т В Ивчик и соавт., 2003; Б.Е Бородулин, П.А Гелашвили и соавт , 2003; Э К Чувакова, Б.Ш. Сергазин, 2007).

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет выявить наиболее распространенные врожденные пороки развития у взрослых- кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ (JI С. Бабак и соавт., 2004; А. Юдин и соавт, 2004, H.Moriya, 1999, G.M. Waitches, Е J. Stern, 2002, М. Prokop, 2003).

Вместе с тем недостаточно определены клинические особенности течения ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий. Требуют дальнейшей разработки методы их скрининг-диагностики

Известна роль наследственных и тератогенных факторов в развитии хронического воспалительного процесса и бронхообструктивных нарушений (В.Б. Шаров, 1985, AB Шабалдин и соавт., 2007; W.H. Nikolazik et al., 1994; I.D. Johnston et al., 1998, H Omran et al., 2000). В то же время не изучено влияние бронхолегочных дисплазий на прогрессирование обструкции дыхательных путей

Перспективной научной задачей является изучение нарушений регионарной вентиляционной функции легких у пациентов ХОБЛ в сочетании с дисплазиями бронхоле-гочного аппарата, что позволит определить их вклад в темпы прогрессирования заболевания.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные особенности ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий для разработки способа прогнозирования течения заболевания

Задачи исследования:

1 Установить удельный вес и структуру бронхолегочных дисплазий у пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести.

2. Определить клинические особенности течения ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий.

3. Изучить особенности нарушений функции внешнего дыхания при различных видах бронхолегочных дисплазий у больных с ХОБЛ

4. Оценить состояние регионарной вентиляционной функции легких у больных ХОБЛ различной степени тяжести, протекающей на фоне имеющихся аномалий бронхопульмональной системы.

5. Разработать способ прогнозирования прогрессировала обструктивных нарушений у больных ХОБЛ в зависимости от наличия бронхолегочных дис-плазий.

Научная новизна исследования.

Впервые описаны клинико-функциональные особенности течения ХОБЛ в зависимости от наличия и объема распространения бронхолегочных дисплазий. Установлены существенные различия по индексу курящего человека пациентов ХОБЛ в зависимости от наличия бронхолегочных дисплазий. С учетом полученных данных разработан способ диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ путем интегральной оценки вентиляционной функции легких и курения табака Доказано влияние бронхолегочных дисплазий на формирование и прогрессирование нарушений регионарной вентиляции и обструкции дыхательных путей. На основании установленных закономерностей с использованием дискриминантного анализа разработан способ прогнозирования прогрессирования обструкции у больных ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий.

Праетнчсская значимость работы.

Разработан алгоритм отбора больных на РКТ легких для диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ. Созданное на основе доказательного подхода дис-криминантное уравнение позволяет с высокой точностью (95%) путем интегральной оценки вентиляционной функции легких и индекса курения человека проводить дифференцированный отбор лиц на РКТ для диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования прогрессирования бронхиальной обструкции на основе интегральной оценки регионарной легочной вентиляции и бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями.

Положения, выносимые на защиту.

1 Особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких взаимосвязаны с наличием и площадью распространения бронхолегочных дисплазий

2 Бронхолегочные дисплазии являются фактором формирования и прогрессирования нарушений регионарной легочной вентиляции и обструкции дыхательных путей.

3. Изучение клинико-функциональных особенностей регионарной вентиляции и вентиляционной функции легких у больных хронической обструктивной болезни легких на фоне бронхолегочных дисплазий позволяет существенным образом улучшить диагностику и прогнозирование течения заболевания.

Апробация работы. Основные положения работы представлены в докладе на Межлабораторном Совете ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН в 2007 г. Материалы исследования доложены на VIII регионарной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 17 мая 2007), на областной конференции Амурского областного общества терапевтов (г Благовещенск, 12 марта 2007), представлены на региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов «Актуальные проблемы лучевой диагностики в Амурской области» (г. Благовещенск, 20 апреля 2007), на итоговой научной конференции. «Молодые ученые -науке» (г. Благовещенск, 8 февраля 2007), на II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 24-25 октября 2007), на областной конференции Амурского областного общества терапевтов (г. Благовещенск, 14 апреля 2008), на IX регионарной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в будущее» (г. Благовещенск, 21-22 мая 2008)

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 19 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 237 источников 140 отечественных и 97 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больных проводилось на базе клиники ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН с учетом требований Хельсинской декларации (Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях, 1964, 1975). Диагноз и степень тяжести ХОБЛ выставляли в соответствии с пакетом Международных согласительных документов по проблеме диагностики и лечения ХОБЛ (З.Р. Айсанов и соавт., 2001; A.C. Белевский, 2003; Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких Пересмотр 2007; А.Г. Чучалин, 2007).

В соответствии с поставленными задачами программа обследования включала клиническую и лабораторную диагностику, спирографию с применением бронходила-тационных проб, рентгенографию органов грудной клетки, рентгеновскую спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки с применением инспираторно-экспираторной программы сканирования и определением плотности и площади верхних, средних и нижних зон, а также статистические методы исследования.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Ultrascreen» фирмы «Erich Jaeger» (Германия) и оценивалось по данным кривой «поток-объем» форсированного выдоха В качестве основного критерия, определяющего хроническую необратимую бронхиальную обструкцию, использовали показатель ОФВ]/ФЖЕЛ менее 0,70 после проведения бронходилатационной пробы и уровень ОФВ] менее 80% от должных величин.

Помимо проведения традиционной инспираторной методики спиральной компьютерной томографии - сканирования в фазе максимального задержанного вдоха, дополнительно выполнялось сканирование в фазе максимального задержанного выдоха на трех уровнях - 2 см выше дуги аорты (верхняя зона), на уровне бифуркации трахеи (средняя зона), 5 см выше уровня диафрагмы (нижняя зона) В зонах интереса на указанных уровнях в правом и левом легких от прикорневых до субплевральных отделов, исключая зону корня легкого, определяли плотность легочной ткани в фазах максимального вдоха и максимального выдоха (в единицах Хаунсфилда) и площадь легочной ткани (в см2), разницу между показателями плотностей и площадей на вдохе и на выдохе рассчитывали в % ко вдоху.

Статистической обработке подвергались интегральные денситометрические и планиметрические показатели разности плотностей верхних, средних и нижних зон правого и левого легких в полярные фазы дыхания, разности площадей зон правого и левого легких на вдохе и выдохе; показатели, а также процент уменьшения площади зон обоих легких на выдохе в процентах ко вдоху

Статистический анализ полученного материала проводили с помощью экспертной системы «Автоматизированная система для научных исследований в области физиологии и патологии дыхания человека» (HB Ульянычев, 1993) на основе стандартных методов вариационной статистики с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (t), с использованием корреляционного и дискриминантного анализов Анализ распространенности признака в сравниваемых группах (частота альтернативного

распределения) проводили по критерию у} (Пирсона) для четырёхпольной таблицы. Значение полученного критерия "/2 сравнивали с граничными значениями 3,84 для 5% вероятности, 6,63 для 1% вероятности и 10,8 для 0,1% вероятности нулевой гипотезы С использованием дискриминантного анализа определялась дискриминантная функция с вероятностью различий не менее 95%, и выводилось дискриминантное уравнение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексному обследованию подлежало 172 пациента с диагнозом ХОБЛ. Все больные были разделены на 2 сопоставимые по полу и возрасту группы в зависимости от наличия у них бронхолегочных дисплазий, и на подгруппы в зависимости от степени тяжести ХОБЛ (табл. 1) Под дисплазиями понимают врожденные пороки развития и те случаи неправильного развития, которые возникли в постэмбриональной жизни (А.Н. Бакулев, П Ребиндер, 1959) Бронхолегочные дисплазии разграничивали, применяя классификации ВНИИ пульмонологии (1984), включая различные уровни остановки развития легкого (V Monaldi, 1958) У 49,4% больных ХОБЛ протекала без бронхолегочных дисплазий, а у 50,6% пациентов ХОБЛ протекала в сочетании с бронхолегоч-ными дисплазиями.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от степени тяжести

н наличия бронхолегочных дисплазий

Номер группы Наличие дисплазии Степень тяжести ХОБЛ Количество пациентов

1 ХОБЛ без дисплазии 1л (легкая степень тяжести) 29

1 с (средняя степень тяжести) 30

1т (тяжелая степень тяжести) 26

2 ХОБЛ с дисплазией 2л (легкая степень тяжести) 29

2с (средняя степень тяжести) 30

2т (тяжелая степень тяжести) 28

итого 172

Показатели газообмена изучены у 34 (19,8%) больных В качестве контроля аналогичные показатели исследованы у 14 здоровых лиц При этом парциальное напряжение кислорода артериализированной капиллярной крови (РаОг) у здоровых лиц составило 12,04±0,10 кПа, при ХОБЛ - 10,24±0,27 (кПа) (р<0,01) У больных ХОБЛ артери-

альная гипоксемия отмечена у 15 (44,1%) больных, в том числе умеренная в 13 (38,2%), значительная в 6 (17,6%) случаях

Средний возраст больных ХОБЛ в группах составил 43,1±7,65 года, причем при тяжелой степени ХОБЛ в группе пациентов с бронхолегочными дисплазиями средний возраст был достоверно ниже (32,5±2,18 лет и 64,2+0,17 лет, р<0,01). Больные по фенотипу в 61,3% случаев были представлены бронхитическим типом, эмфизематозный тип установлен у 38,7% пациентов, в 1 группе преобладал эмфизематозный тип - 69%, а во 2 группе - бронхитический (57%). Известно, что длительность заболевания влияет на характер и динамику изменений клинических компонентов ХОБЛ. Средняя продолжительность заболевания у пациентов 2 группы была 31,6+2,81 лет, в то время как в 1 группе средняя длительность заболевания оказалась меньше - 20,4±2,06 лет (р<0,01)

Изучение анамнеза позволило установить, что повторная госпитализация встречалась в 72,8% случаев У большинства больных ХОБЛ в течение болезни прослеживалась определенная сезонность. Ухудшение самочувствия в осенне-весенний период наблюдалось у 43,7% больных ХОБЛ, в зимний период - 66,3% Среди всех обследованных пациентов курящих выявлено 89 (51,7%), а не курящих 83 (48,3%), большинство некурящих были пациентами 2 группы - 64 (73,5%), по сравнению с 1 группой - 19 (22,3%) В 1 группе курящих больных выявлено 66 (77,7%), во 2 группе - 23 (26,4%) (Х2=14,28; р<0,001). Для всех курящих пациентов определяли индекс курящего человека (ИК) (количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умноженное на число месяцев в году, в течение которых человек курит) В среднем ИК был равен 126,2±26,4 В 1 группе ИК составил 420,1±12,37, в то время как во 2 группе 87,3+23,61 (х2=12,57, р<0,001) В анамнезе больных 2 группы прослеживалась четкая связь начала заболевания с детских лет, по сравнению с 1 группой, где заболевание стартовало после 40 лет (Х2=6,72;р<0,01)

В результате опроса выявилось что в 1 группе 12 (14,1%) больных перенесли внебольничную пневмонию, а во 2 группе - 58 (66,6%) (х2=6,72; р<0,01). Более 60% опрошенных 2 группы отмечали наличие перенесенных частых пневмоний, начиная с детского возраста, 13,3% родились с низкой массой тела. Остальные 39% пациентов 2 группы отмечали связь обострений заболевания в осенне-весенний период в 51,9% случаев, а в зимний период - в 48.1% случаев, причем частота повторных госпитализаций в 1т группе составила 56,9%, а во 2т группе была больше и составила 98,2% (х2=4,28,

р<0,05). В период обострения заболевания в клинику поступили 88,3% пациентов 2 группы. Ежегодная заболеваемость острыми респираторно-вирусными инфекциями увеличивалась соответственно тяжести заболевания: в 2л группе - 22,4%, 2с группе -32,5%, 2т группе-45,1% В отличие от I группы (21,1%), у больных 2 группы чаще наблюдался выраженный кашель (57,5%) (х2= 11,82; р<0,001), его выраженность нарастала прямо пропорционально степени тяжести заболевания, дебютируя уже при легком течении ХОБЛ: в 1л группе 8,4%, в 2л группе 27,3% (х2 = 7,13, р<0,01).

В 1 группе у 31 больного (36,5%) мокрота имела слизистый характер, у 35 (41,1%) - слизисто-гнойный, у 19 (22,4%) - гнойный, по сравнению с 2 группой, где у 16 больных (18,4%) мокрота имела слизистый, у 19 (21,8%) - слизисто-гнойный и у 48 (55,1%) - гнойный характер (х2= 13,36; р<0,001). По данным бактериологического исследования смывов из бронхов у пациентов 1 группы наиболее часто (27,5%) высевался Streptococcus SSP, Streptococcus pneumoniae, в то время как во 2 группе высевался (52,8%) Staphilococcus aureus, Staphilococcus SPP, синегнойная палочка (х2 = 8,52; р<0,01).

Эндоскопическое обследование больных 1 группы выявило: интенсивность воспаления I степени наблюдалась у 53 (62,5%) пациентов, в основном за счет пациентов 1л группы. У 31 (36,5%) больного 1с и 1т групп отмечалась II степень интенсивности воспаления. При эндоскопическом исследовании больных 2 группы в большинстве случаев (67,8%) определялся двусторонний диффузный эндобронхит (х2 = 6,91; р<0,05). При этом интенсивность воспаления I степени наблюдалась у 28 (32,2%) пациентов 2л и 2с групп, II степени - у 27 (31%) пациентов 2с и 2т групп, III степени - у 8 (9,2%) пациентов с тяжелым течением заболевания Цитологический анализ бронхоальвеолярного лаважа в 1 группе показал наличие катарального и катарально-гнойного воспаления (61,1%), в подавляющем большинстве случаев во 2 группе выявлялась картина гнойного воспаления - 88,3% случаев (х2 = 4,47; р<0,05).

В гемограмме у больных 1 группы обнаруживались изменения у 63 (74,1%) пациентов, которые характеризовались умеренным лейкоцитозом у 27 (31,8%), ускоренным СОЭ более 15 мм/час у 29 (34,1%), сдвигом лейкоцитарной формулы влево у 7 (8,2%) пациентов, в то время как у больных 2 группы изменения обнаружены в 34 (39,1%) случаях, умеренный лейкоцитоз - у 28 (32,2%), ускоренное СОЭ - у 22 (25,3%), сдвиг лейкоцитарной формулы влево - у 10 (11,5%) пациентов.

и

Следует отметить, что возможности традиционной рентгенографии у пациентов с подозрением на бронхолегочные дисплазии ограничены - чувствительность и специфичность метода оказываются недостаточными. По нашим данным у 45% пациентов с верифицированными бронхоэктазами и у 25% пациентов с эмфиземой на рентгенограммах не было выявлено никаких патологических изменений. Также при рентгенографии отмечены и ложноположительные результаты исследований. У 15% пациентов с рентгенологическими признаками бронхолегочных дисплазий при уточнении диагноза не было обнаружено никаких изменений. Даже при наличии определенных клинических признаков диагностическая точность классической рентгенографии у пациентов с бронхолегочными дисплазиями ограничена

Полипозиционные рентгенограммы, с которых начиналось обследование пациентов в общей лечебной сети, позволяли оценить особенности строения грудной клетки (деформация выявлена в 3,5% случаев 1 группы и 7,1 % во 2 группе пациентов), стояние и положение куполов диафрагмы (уплощение левого купола встречалось чаще у пациентов 1 группы 13,8%, а правого купола у пациентов 2 группы - 17,3%), а также степень воздушности легочной ткани в целом (эмфизема выявлена в 15,3% в 1 группе и 10,3% - во 2 группе).

В ходе дальнейшего обследования пациентов с ХОБЛ при помощи традиционного рентгенологического и РКТ методов исследования органов грудной клетки, выявлены разнообразные изменения структуры легких. Однако диагностические возможности этих методов оказались неодинаковыми. РКТ органов грудной полости не было стандартным и зависело от конкретных диагностических задач.

Наличие инфильтрации легочной ткани выявлено лишь у 7 (36,8%) больных ХОБЛ в период обострения заболевания при помощи традиционного рентгенологического обследования. РКТ позволила выявить инфильтрацию легочной ткани у 19 пациентов, причем 6 (31,5%) из них были пациентами 1 группы, а 13 (68,5%) - 2 группы.

Рентгенологическое обследование в диагностике эмфиземы оказалось эффективным лишь у 22 пациентов (12,8%), наличие булл зарегистрировано не было. Напротив, при РКТ у пациентов 1 группы буллезная эмфизема выявлялась в 10,5%, во 2 фуппе - в 15,7%, что имеет достоверное различие в сравнении с рентгенологическим методом (р<0,05) Удельный вес выявленных бронхолегочных дисплазий у пациентов ХОБЛ по данным традиционного рентгенологического исследования составил 9%, по данным компьютерной томографии 57%.

Наиболее информативной оказалась РКТ и при выявлении бронхолегочных дис-плазий в частности у пациентов 2 группы гипоплазии выявлены в 87,2% случаев. Вышеперечисленные факты совпадают с мнением большинства исследователей проблемы диагностики врожденных аномалий развития бронхолегочного аппарата и ХОБЛ. Традиционное рентгенологическое обследование выявило наличие кистозной гипоплазии у пациентов 2 группы с тяжелым течением ХОБЛ только в 2,7%.

В нашем исследовании с помощью РКТ у пациентов 1 группы деформация бронхиального дерева выявлена в 20,9% случаев, причем у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ - в 48%. Во 2 группе 40,1% пациентов имели деформацию бронхиального дерева, причем разницы распределения в зависимости от степени тяжести заболевания мы не нашли.

Данный метод исследования позволил выявить структуру бронхолегочных дис-плазий во 2 группе. Уже при легком течении заболевания в этой группе выявлялись сегментарные и полисегментарные нарушения структуры легких, не выходящие за пределы доли Так, у большинства пациентов 2л группы с легкой степенью тяжести ХОБЛ выявлялась кистозная гипоплазия (18,4%), удельный вес простой гипоплазии составил 5,7%, а буллезная эмфизема выявлялась в 10,3% случаев. Локализация патологического процесса в группе больных ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями легкой степени тяжести носила сегментарный, полисегментарный характер, не выходя за пределы доли легкого.

Локализация патологического процесса у больных средней степенью тяжести ХОБЛ носила долевой, иногда двусторонний характер, не выходя за пределы нескольких долей.

Обследование пациентов 2с группы с течением ХОБЛ средней степени тяжести представлено наиболее часто встречающимися аномалиями развития легких: кистозные структуры - 30%, буллезная болезнь - 26,7%, простая гипоплазия - 20%, однако выявлялись и редко встречающиеся дисплазии' синдром Маклеода - 6,6%, Зиверта-Картагенера - 3,3%, добавочные бронхи - 3,4%.

Результаты исследования пациентов 2т группы ХОБЛ с тяжелой степенью ХОБЛ показали наличие сочетанных, тотальных поражений структуры легких, резкое угнетение нормальной регионарной легочной вентиляции

Применение респираторной пробы у больных ХОБЛ позволяет выявить локальные нарушения, не регистрируемые во время вдоха и обнаруживаемые только на выдо-

хе: участки булл, кистозные изменения паренхимы, мозаичность вентиляции в различных регионах паренхимы легких (рис. I).

Одним из ключевых моментов, предрасполагающих к развитию патологического процесса в легочной ткани, может служить неравномерность вентиляции.

Рис. 1. Инспираторно-экспираторная томография, локальные нарушения. А. Инспираторная фаза KT. Б Экспираторная фаза KT, мозаичная олигемия, гиперпневматоз, на фоне которого участок локальной эмфиземы.

Известно, что неравномерность вентиляции зависит от различий биофизических свойств регионов легких и от воздействия гравитации. Однако между биофизическими свойствами аппарата вентиляции и его функцией (объемами вдоха и выдоха) нет прямых отношений. Они реализуются через временные отношения, определяющие скорость вдоха и выдоха. Поэтому изменение бронхиального сопротивления региона легких влечет за собой ускорение или замедление наполнения его воздухом. Вследствие этого между идентичными фазами процесса вентиляции в различных регионах легких существует временной сдвиг, характеризующий их асинхронность (Цзо Чженьцянь, 1990; Otis. 1956).

В ходе исследования методом спирометрии нами выявлено характерное снижение показателей ОФВь ИТ, ПОС у всех пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ. В 1 группе с легкой степенью тяжестью заболевания параметры, характеризующие степень обструкции, оказались сниженными по отношению к нормальным величинам (ОФВ,=84,3±!.12%; ПОС=77,8+2.53%; ИТ=75,5+1,08%), однако во 2 группе с легким течением ХОБЛ степень обструкции изначально оказалась выше (ОФВ]=78,1±0,97%; ПОС=69,9± 1,26%: ИТ=66,8±0,68%). что достоверно отличается от 1 группы (р<0.01). Данные различия возможны за счет влияния бронхолегочных дисплазий на ограничение

скорости воздушного потока, особо чувствительным параметром в диагностике нарушения ФВД явилось снижение ОФВ1 и ИТ.

Анализируя показатели ФВД в группах ХОБЛ средней степени тяжести, установлено наличие умеренных нарушений по обструктивному типу, у пациентов 1с группы выявлялось снижение С)ФВ,=70,1±2,17%; ПОС=67,9±1,32%; ИТ=69,8±1,72%, однако наиболее выраженные нарушения зарегистрированы у больных 2с группы С)ФВ1=57,2+0,59%; ПОС=58,5+1,23%; ИТ=64,4±1,61%, что имело достоверное отличие (р<0,01) Характерным явилось изменение параметров бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов- в 1с группе МОС25=47,53±7,75%; МОС50=41,3+0,31%; МОС75=50,6±1,42%. Более достоверным (р<0,01) снижение данных показателей зарегистрировано у пациентов 2с группы: МОС25=36,5±3,21%; МОС50=22,7±0,43%; МОС75=24,3±0,98%. Указанные нарушения отражают степень сопротивления дыхательных путей и воздухонаполненности легких у пациентов с ХОБЛ при наличии бронхолегочных дисплазий Интересным оказался факт снижения ФЖЕЛ=79,2±1,64% во 2с группе, по сравнению с 1с группой (ФЖЕЛ=88,2+2,08%, р<0,05)

У пациентов 1т группы с тяжелой степенью заболевания регистрировались значительные нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу: ОФВ|=50,3±1,17%; ПОС=40,8±2,24%; ИТ=51,7+6,35% Во 2т группе нарушения были более значимыми. ОФВ,=33,2±1,26%; ПОС=35,9±1,89%, ИТ=44,7+2,83% (р<0,05), причем обструктивные нарушения сочетались с рестриктивными.

Таким образом, у пациентов с ХОБЛ, протекающей на фоне врожденных изменений структуры бронхолегочного аппарата, нарушения вентиляционной функции легких характеризуются более глубокими изменениями параметров, отражающих обструкцию дыхательных путей

Изучение регионарной легочной вентиляции методом РКТ в 1 группе позволило выявить участки бронхоэктазий в 4,5% случаев у пациентов с тяжелым течением заболевания, морфологические признаки эмфиземы - в 10,5%, о чем свидетельствовала минимальная разница в интегральных показателях отношения плотности и площади измеряемой ткани на вдохе и выдохе у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести (вдох - 33%, выдох - 28%)

Применение респираторной пробы при РКТ исследовании у пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ выявило нарушение денсито-планиметрических показателей, и, следовательно, нарушение регионарной вентиляционной функции легких, особо значимое у пациентов 2л группы Разницу единиц плотностей (Н11) и площадей (см2) легочных полей в полярные фазы дыхания рассчитывали отдельно для правого и левого легких в верхних, средних и нижних зонах (ВЗ, СЗ, НЗ). Затем рассчитывали интегральные значения нарушений вентиляционной функции обоих легких в % выдоха ко вдоху. Выяснилось, что интегральные значения разницы инспираторно-экспираторных показателей в I группе уменьшаются в зависимости от степени нарастания вентиляционной недостаточности. Денситометрическая оценка легочной паренхимы у пациентов с ХОБЛ легкой степени тяжести в 1 группе показала снижение этих параметров в разных зонах: ВЗ - 24%, СЗ - 22%, НЗ - 23%, у пациентов 1 группы ХОБЛ средней степени тяжести -ВЗ - 20%, СЗ - 16%, НЗ - 18%, при тяжелой степени тяжести ХОБЛ в 1 группе - ВЗ -15%, СЗ - 13%, НЗ - 14%. Анализируя денситометрические показатели 2 группы, следует отметить перераспределение показателей регионарной легочной вентиляции от ба-зальных отделов легких в сторону апикальных отделов уже при легкой степени тяжести ХОБЛ: ВЗ - 24%, СЗ - 19%, НЗ - 17%. В дальнейшем происходит усугубление степени нарушения регионарной легочной вентиляции и снижение интегральных денситометри-ческих показателей: ВЗ - 17%, СЗ - 15%, НЗ - 14% - при средней степени тяжести и ВЗ - 9%, СЗ - 9%, НЗ - 8% - при тяжелой степени заболевания Наиболее значимое снижение показателей денситометрии происходило у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ во 2 группе, за счет нарастания симптомов дыхательной недостаточности, особенно в нижних зонах легких (р<0,01).

При анализе среднестатистических планиметрических показателей у пациентов 1 группы выявлялось снижение регионарной легочной вентиляции на всех уровнях, начиная с легкой степени тяжести заболевания: ВЗ - 43%, СЗ - 40%, НЗ - 34%; средней степени тяжести - ВЗ - 34%, СЗ - 28%, НЗ - 32%, тяжелой степени ХОБЛ: ВЗ - 25%, СЗ - 23, НЗ - 24%, показывая перераспределение вентиляции в нижнюю зону только при тяжелой степени дыхательной недостаточности (рис.2).

У пациентов 2 группы уже при легкой степени тяжести ХОБЛ выявлялось компенсаторное перераспределение вентиляции в нижние зоны: ВЗ - 40%, СЗ - 39%, НЗ -41% (р<0,01) При нарастании симптомов дыхательной недостаточности у пациентов 2 группы с ХОБЛ средней степени тяжести выявлялись более глубокие нарушения и пе-

рераспределение вентиляции в сторону базальных отделов: ВЗ - 20%, СЗ — 21%, НЗ -28%.

30

25

20

15

10

Рис 2 Графическое отображение денсито-планиметрических параметров при инспи-раторно-экспираториой томографии у пациентов ХОБЛ без бронхолегочных диспла-зий

При тяжелом течении ХОБЛ во 2 группе выявлялось парадоксальное перераспределение планиметрических показателей в средние зоны (ВЗ - 10%, СЗ — 10%, НЗ -9%), что может иметь место при значительных нарушениях вентиляционной функции легких.

Нарушения денсито-планиметрических параметров при респираторной пробе у больных ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями нарастают согласно степени тяжести заболевания, усиливаясь от легкой к средней и становятся наиболее выраженными при тяжелой степени ХОБЛ. Наиболее выраженные денситометрические нарушения обнаруживались уже при легкой степени тяжести ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями, отчетливо проецируясь в наддиафрагмальных отделах. Показатели планиметрии при легком течении заболевания также резко отклонены, в основном за счет присоединения реберного компонента дыхания (рис. 3).

Таким образом, изменения денсито-планиметрических параметров в группе пациентов с ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий были более выраженными по сравнению с группой больных ХОБЛ без бронхолегочных дисплазий

Проведенные исследования показали наличие тесной положительной корреляционной взаимосвязи между спирометрическими показателями (ОФВ| и ФЖЕЛ) и ден-ситометрическими и планиметрическими показателями регионарных легочных нарушений у пациентов с ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий: соответственно для ОФВ|

ДЕНСИТОМЕТРИЯ

ПЛАНИМЕТРИЯ

НОРМА

ХОБЛ Л

и ИД (г=0,82; р<0,001), для ФЖЕЛ и ИП (1=0,64, р<0,01) Одновременно установлена обратная корреляционная зависимость между ИК и ИД (г=-0,57; р<0,05)

ДЕНСИТОМЕТРИЯ

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

ПЛАНИМЕТРИЯ

а-

-а-

-а

60% 50%

ХОБЛ Л 40%

30%

ХОБЛ С

20%

ХОБЛ Т 10%

0%

- Норма

-э-

-а-

вз

сз

нз

Рис 3 Графическое отображение денсито-планиметрических параметров при ииспираторно-экспираторной томографии у пациентов ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными диаглазиями

С помощью дискриминантного уравнения путем интегральной оценки вентиляционной функции легких и индекса курящего человека (ИК) разработан способ диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ.

Д=0,179 х ОФВ, + 0,085 х ФЖЕЛ - 0,319 х ИК граничное значение дискриминантной функции составляет 8,49. При Д больше 8,49 диагностируют бронхолегочные дисплазии (табл. 2)

Таблица 2

Вероятность наличия бронхолегочных днеплазнй у пациентов с ХОБЛ.

Группы Кол-во измерен. Параметры Критерий Фишера различия выборок Вероятн. различия выборок % Граничн. значение дискрим. функции Вероятн. ошибочн классиф.

1-группа 85 3 11,36 100 20,37 4,716

2-группа 87 3 11,36 100 24,88 6,243

Д = 0,179 х ОФВ, + 0,085 х ФЖЕЛ-0,319 хИК

Данный способ является простым и информативным (точность прогноза 95%; вероятность ошибочной классификации 12,3%) и может быть использован в общеклинической практике в качестве скрининга

Бронхолегочные дисплазии оказывали существенное влияние на прогрессиро-вание обструкции дыхательных путей, которое наиболее ярко прослеживалось на ранних стадиях ХОБЛ (табл.3).

Таблица 3

Влияние бронхолегочных дисплазии на прогресснрованне обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ легкой степени тяжести

Клинические группы Прогрессирование обструкции дыхательных путей

есть нет п

ХОБЛ с дисплазиями 25 4 29

ХОБЛ без дисплазий 8 21 Х2=19,42; р<0,01 29

Относительный риск прогрессирования бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями равен 3,13, атрибутивный риск -59. Следовательно, у 59% больных ХОБЛ с бронхолегочными дисплазиями прогресси-рование бронхиальной обструкции непосредственно связано с данным прогностическим фактором.

В результате проведенного дискриминантного анализа установлено, что указанные группы пациентов по темпам прогрессирования бронхиальной обструкции изначально с достоверностью (99,9%) различались по степени бронхиальной обструкции и нарушению регионарной вентиляции

На основании установленных закономерностей разработан способ прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей решением дискриминантного уравнения:

Д=0,048хОФВ|+0,039хД|+0,025хДз+0,067хП1 где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 9,52, Д, -денситометрический показатель верхних зон легких, Дз - денситометрический показатель нижних зон легких, П, - планиметрический показатель верхних зон легких.

Прогрессирование бронхиальной обструкции прогнозируют при величине Д меньше 9,52, а при Д больше 9,52 прогнозируют отсутствие прогрессирования обструкции дыхательных путей. Результаты проверки заявленного способа показали его эффективность, правильный прогноз определялся в 92,6% случаев

Таким образом, совокупность проведенных исследований позволяет рассматривать бронхолегочные дисплазии как одну из важнейших составляющих, определяющую особенности клинического течения, формирования и прогрессирования нарушений регионарной вентиляции и бронхиальной проходимости при хронической обструктивной болезни легких.

20

ВЫВОДЫ

1. У 50,6% больных хронической обструктивной болезнью легких при использовании рентгеновской спиральной компьютерной томографии выявляются бронхо-легочные дисплазии, площадь распространения которых оказывает существенное влияние на тяжесть заболевания. При этом у 45% пациентов с верифицированными бронхоэктазами и у 25% пациентов с эмфиземой на рентгенограммах не было выявлено никаких патологических изменений

2. Хроническая обструктивная болезнь легких на фоне бронхолегочных дисплазий характеризуется более тяжелым течением, частыми обострениями, длительным анамнезом, более ранним появлением клинической симптоматики при менее выраженных показателях индекса курящего человека.

3. Для хронической обструктивной болезни легких в сочетании с бронхолегочными дисплазиями характерны ранние изменения регионарной вентиляции с компенсаторным перераспределением ее в верхние зоны, более выраженная степень бронхиальной обструкции и ее прогрессирование, смешанный тип нарушений вентиляционной функции легких.

4 Интегральная оценка вентиляционной функции легких и курения табака с помощью дискриминантного уравнения может служить надежным дополнительным критерием диагностики бронхолегочных дисплазий у больных хронической обструктивной болезнью легких

5 Комплексная оценка регионарной легочной вентиляции и бронхиальной проходимости с помощью дискриминантного уравнения позволяет прогнозировать прогрессирование обструкции дыхательных путей у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с бронхолегочными дисплазиями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ в общеклинической практике и оптимизации дифференцированного отбора пациентов на РКТ рекомендуется использовать дискриминантное уравнение.

Д=0,179 х ОФВ, + 0,085 х ФЖЕЛ - 0,319 х ИК, где Д - дискриминантная функция, ОФВ| - объем форсированного выдоха за первую секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ИК - индекс курящего человека. При Д больше 8,49 у больного диагностируют подозрение на бронхолегочную дисплазию, и он нуждается в уточняющей диагностике с использованием метода РКТ.

2 Для повышения точности прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий рекомендуется использовать дискриминантное уравнение

Д=0,048хОФВ1+0,039хД1+0,025хДз+0,067хП] где Д - дискриминантная функция, ОФВ[ - объем форсированного выдоха за первую секунду, Д, - денситометрический показатель верхних зон легких, Дз - денситометрический показатель нижних зон легких, П( - планиметрический показатель верхних зон легких Прогрессирование бронхиальной обструкции у больного ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями прогнозируют при величине Д меньше 9,52

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структурно-функциональные изменения бронхолегочного аппарата при бронхооб-структивном синдроме //Бюллетень физиологии и патологии дыхания -2006.-Вып 23 (Приложение) -С 30-32 (соавт А В.Леншин, А Г.Гребенник)

2. О роли спиральной компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких и его сочетаний с гипоплазией //Бюллетень физиологии и патологии дыхания-2006 -Вып.23 (Приложение) -С 76-79 (соавт А В.Леншин, А.Г.Гребенник)

3 Бронхолегочные дисплазии в развитии обструктивного синдрома у больных хронической обструктивной болезнью легких //Бюллетень физиологии и патологии дыхания-2007.-Вып 26.-С.29-31 (соавт. А.В.Леншин, А Г.Гребенник)

4 Структурно-функциональные изменения бронхолегочного аппарата при бронхиальной астме//Материапы региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов «Состояние рентгенологической службы в Амурской области» Благовещенск, 20 апреля 2007: Сб тезисов -Благовещенск, 2007.-С.2-4 (соавт А Г Гребенник, А В Леншин)

5 Значение спиральной компьютерной томографии в диагностике диссиминирован-ного туберкулеза легких, сочетанных форм туберкулеза и гипоплазии//Материалы региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов «Состояние рентгенологической службы в Амурской области». Благовещенск, 20 апреля 2007' Сб тезисов -Благовещенск, 2007.-С.5-8 (соавт. А Г Гребенник, А В.Леншин, О.В.Ракова)

6 Бронхолегочные дисплазии в развитии хронической обструктивной болезни лег-ких//Материалы региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов «Состояние рентгенологической службы в Амурской области» Благовещенск, 20 апреля 2007: Сб тезисов -Благовещенск, 2007 -С.5-8 (соавт А.Г Гребенник, А В Леншин).

7. О роли дисплазий в развитии бронхообструктивного синдрома на этапах формирования хронической обструктивной болезни легких//Ш конгресс Евро-Азиатского Респираторного Общества. Астана, 6-8 мая 2007: Сб.трудов -2007 -С 168 -Реф 504 (соавт. А.Г.Гребенник)

8 Пороки развития легких как фактор возникновения хронической обструктивной болезни легких//П1 конгресс Евро-Азиатского Респираторного Общества. Астана. 6-8 мая 2007 Сб.трудов -2007 -С 168 -Реф 505

9 Внебольничная пневмония у лиц с обострением хронической обструктивной болезни легких//Пульмонология 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Российского Респираторного Общества. Казань, 2-5 октября 2007 Сб трудов.-2007.-С 230 -Реф.590.

10. Выявление легочных дисплазий и их влияние на показатели инспираторно-экспираторной компьютерной томографии у больных бронхиальной астмой и у здоровых лиц/ЛП конгресс Евро-Азиатского Респираторного Общества. Астана, 6-8 мая 2007 Сб.трудов.-2007 -С 63.-Реф.178 (соавт. А.Г.Гребенник)

11. Аномалии развития легких как фактор развития хронической обструктивной болезни легких//Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра- 2007.- -С 243.

12 Новые технологии в диагностике синдрома Маклеода//Материалы 8 регионарной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в будущее». Благовещенск. 17 мая 2007: Сб трудов -Благовещенск, 2007 -С 66-67

13 Дисплазии как основа развития ХОБЛ// Сибирский консилиум - 2007,- №7(62) -С 253

/5у Дисплазии как структурно-функциональная основа развития хронической обструктивной болезни легких// Бюллетень физиологии и патологии дыхания -2007 -Вып 27-С 40-41 (соавт А В.Леншин, А Г.Гребепник) /У Клинические особенности бронхолегочных дисплазии у больных хронической обструктивной болезнью легких// IV конгресс Евро-Азиатского респираторного общества Ташкент, 7 мая 2008: Сб. тезисов. - С137-Реф471 (соавт. А Г Гребенник, А.В.Леншин).

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

ФВД Функция внешнего дыхания

ЖЕЛ Жизненная емкость легких

МОС25 Мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% жизненной

емкости легких

МОС50 Мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% жизненной

емкости легких

МОС75 Мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% жизненной

емкости легких

ОФВ, Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ИТ Индекс Тиффно (ОФВ,/ФЖЕЛ)

ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких

РКТ Рентгеновская компьютерная томография

ВЗ, СЗ, НЗ Верхние, средние, нижние зоны

Автореферат Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 28. Отпечатано в ЦИТ Амурского Государственного Университета 14.11.2008г.

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии во всем мире и это связано с чрезвычайно высокой распространенностью, прогрессирующим течением болезни, сокращением» продолжительности жизни больных, как в развитых, так и в развивающихся странах (А.Н. Кокосов, 2002; А.Г. Чучалин, 2003, 2004; 2008; Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2007; I. Annesi-Maesano et al., 2000; Т. Similowski et al., 2002; Canadian Thoracic Society COPD Guidelines, 2003; Chronic obstructive pulmonary disease. Guideline ATS, ERS, 2007). По данным отечественных авторов, распространенность ХОБЛ в России составляет около 16:100 000 населения (З.Р. Айсанов и соавт., 2001; А.Г. Чучалин, 2007). Смертность от этого заболевания среди лиц старше 45 лет занимает 4-5 место в общей структуре летальности в России (И.В. Лещенко и соавт., 2005; Ю.Н. Краснова и соавт., 2006; С.Н. Авдеев, 2007).

Несмотря на интенсивные исследования проблемы ХОБЛ, до настоящего времени затруднена ранняя диагностика и прогнозирование клинического течения, особенно актуальные в регионе Сибири и Дальнего Востока в связи с высокой заболеваемостью населения, обусловленной воздействием специфического комплекса климато-географических факторов (М.Т. Луценко, 2000; А.В. Леншин, 2004; А.В. Колосов и соавт., 2005; А.В. Колосов и соавт., 2005; С.В. Нарышкина и соавт., 2005).

Распространенность и неуклонные темпы роста ХОБЛ делают актуальной проблему сочетанной патологии при этом заболевании. Существует множество публикаций о сочетании ХОБЛ и гипертонической болезни (И.В. Бахарева, 2005, А.Г. Чучалин, 2008), ипгемической болезни сердца (В.А. Добрых, 1997; О.П. Гнатюк и соавт., 2006; Е.Б. Клестер, 2008), однако о сочетании ХОБЛ с врожденной неполноценностью воздухоносных путей в доступной литературе описаны лишь единичные сообщения (Б.А. Королев и соавт., 2000; Т.В.Ивчик и соавт., 2001; 2003; G. Esposito, 1985; P. Berger et al., 2003).

В связи с развитием пульмонологии, применением современных методов исследования выяснилось, что бронхолегочные дисплазии встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее (В.С.Баранов, 2000; А.А. Овчинников, 2002; Т.В. Ивчик и соавт., 2003; Б.Е. Бородулин и соавт., 2003; Э.К. Чувакова и соавт., 2007).

Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания. Компьютерная томография позволяет выявить наиболее распространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ (В.И. Амосов и соавт., 2001; А.Юдин и соавт. 2004; В. Perrin, 1987; J.M. Mata, 1990; M.Profita, 2004). Вместе с тем недостаточно определены клинические особенности течения ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий. Требуют дальнейшей разработки методы их скрининг-диагностики.

Известна роль наследственных и тератогенных факторов в развитии хронического воспалительного процесса и его осложнений, а так же прогрессии бронхообструктивных нарушений велика (В.Б. Шаров, 1985; А.В. Шабалдин и соавт., 2007; P. Helms ., 1982; М. Marechal et al., 1984; R.A. Pauwels et al., 2000). В то же время не изучено влияние бронхолегочных дисплазий на прогрессирование обструкции дыхательных путей.

Перспективной научной задачей является изучение динамики нарушений функции внешнего дыхания и регионарной вентиляционной функции легких при ХОБЛ в зависимости от вида и распространенности бронхолегочных дисплазий, что позволит определить их вклад в темпы прогрессирования заболевания.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные особенности ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий для разработки способа прогнозирования течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Установить удельный вес и структуру бронхолегочных дисплазий у I пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести.

2. Определить клинические особенности течения ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий.

3. Изучить особенности нарушений функции внешнего дыхания при различных видах бронхолегочных дисплазий у больных с ХОБЛ.

4. Оценить состояние регионарной вентиляционной функции легких у больных ХОБЛ различной степени тяжести, протекающей на фоне имеющихся аномалий бронхопульмональной системы.

5. Разработать способ прогнозирования прогрессирования обструктивных нарушений у больных ХОБЛ в зависимости от наличия бронхолегочных дисплазий.

Научная новизна исследования.

Впервые описаны клинико-функциональные особенности течения ХОБЛ в зависимости от наличия и объема распространения бронхолегочных дисплазий. Установлены существенные различия по индексу курящего человека пациентов ХОБЛ в зависимости от наличия бронхолегочных дисплазий. С учетом полученных данных разработан способ диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ путем интегральной оценки вентиляционной функции легких и курения табака. Доказано влияние бронхолегочных дисплазий на формирование и прогрессирование нарушений регионарной вентиляции и обструкции дыхательных путей. На основании установленных закономерностей с использованием дискриминантного анализа разработан способ прогнозирования прогрессирования обструкции у больных ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм отбора больных на РКТ легких для диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ. Созданное на основе доказательного подхода дискриминантное уравнение позволяет с высокой точностью (98,6%) путем интегральной оценки вентиляционной функции легких и индекса курения человека проводить дифференцированный отбор лиц на РКТ для диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования прогрессирования бронхиальной обструкции на основе интегральной оценки регионарной легочной вентиляции и бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких взаимосвязаны с наличием и площадью распространения бронхолегочных дисплазий.

2. Бронхолегочные дисплазии являются фактором формирования и прогрессирования нарушений регионарной легочной вентиляции и обструкции дыхательных путей.

3. Изучение клинико-функциональных особенностей регионарной вентиляции и вентиляционной функции легких у больных хронической обструктивной болезни легких на фоне бронхолегочных дисплазий позволяет существенным образом улучшить диагностику и прогнозирование течения заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены в докладе на Межлабораторном Совете ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН в 2007г. Материалы исследования доложены на VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 17 мая 2007), на областной конференции Амурского областного общества терапевтов (г. Благовещенск, 12 марта 2007), представлены на региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов «Актуальные проблемы лучевой диагностики в Амурской области» (г. Благовещенск, 20 апреля 2007), на II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 24-25 октября 2007), на итоговой научной конференции: «Молодые ученые - науке» (г. Благовещенск, 8 февраля 2007), на областной конференции Амурского областного общества терапевтов (г. Благовещенск, 14 апреля 2008), на IX регионарной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 21-22 мая 2008).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 20 таблицы и 19 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 237 источников: 140 отечественных и 97 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У 50,6% больных хронической обструктивной болезнью легких при использовании рентгеновской спиральной компьютерной томографии выявляются бронхолегочные дисплазии, площадь распространения которых оказывает существенное влияние на тяжесть заболевания. При этом у 45% пациентов с верифицированными бронхоэктазами и у 25% пациентов с эмфиземой на рентгенограммах не было выявлено никаких патологических изменений.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких на фоне бронхолегочных дисплазий характеризуется более тяжелым течением заболевания, частыми обострениями, длительным анамнезом, более ранним появлением клинической симптоматики при менее выраженных показателях индекса курящего человека.

3. Для хронической обструктивной болезни легких в сочетании с бронхолегочными дисплазиями характерны ранние изменения регионарной вентиляции с компенсаторным перераспределением ее в верхние зоны, более выраженная степень бронхиальной обструкции обструкции и ее прогрессирование, смешанный тип нарушений вентиляционной функции легких.

4. Интегральная оценка вентиляционной функции легких и курения табака с помощью дискриминантного уравнения может служить надежным дополнительным критерием диагностики бронхолегочных дисплазий у больных хронической обструктивной болезнью легких.

5. Комплексная оценка регионарной легочной вентиляции и бронхиальной проходимости с помощью дискриминантного уравнения позволяет прогнозировать прогрессирование обструкции дыхательных путей у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с бронхолегочными дисплазиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики бронхолегочных дисплазий у больных ХОБЛ в общеклинической практике и оптимизации дифференцированного отбора пациентов на РКТ рекомендуется использовать дискриминантное уравнение:

Д=0,179 х ОФВ, + 0,085 х ФЖЕЛ - 0,319 х ИК, где Д - дискриминантная функция, ОФВ! - объем форсированного выдоха за первую секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ИК - индекс курящего человека. При Д больше 8,49 у больного диагностируют подозрение на бронхолегочную дисплазию, и он нуждается в уточняющей диагностике с использованием метода РКТ.

2. Для повышения точности прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ на фоне бронхолегочных дисплазий рекомендуется использовать дискриминантное уравнение:

Д=0,048хОФВ]+0,039хД1+0,025хД3+0,067хП1 где Д — дискриминантная функция, ОФВ] - объем форсированного выдоха за первую секунду, Дгденситометрический показатель верхних зон легких, Дз-денситометрический показатель нижних зон легких, П1-планиметрический показатель верхних зон легких. Прогрессирование бронхиальной обструкции у больного ХОБЛ в сочетании с бронхолегочными дисплазиями прогнозируют при величине Д меньше 9,52.