Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Роль нарушения кровотока в магистральных сосудах шеи в состоянии лабиринтных функций (клинико-экспериментальное исследование)

Lu'.¡Га-Правах рукописи

«ЭГ6 ол tfO

— HOI

ОБУХОВСКИЙ

Дмитрий Сергеевич

РОЛЬ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ ШЕИ В СОСТОЯНИИ ЛАБИРИНТНЫХ ФУНКЦИЙ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00. 04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкг - Петербург - 1999 г.

Работа выполнена в Санкт - Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова

Научный руководитель: чл.-кор. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ланцов А. А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линьков В. И.

доктор медицинских наук, профессор Ревской Ю. К.

Ведущая организация - ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Защита состоится 1999 года в 14 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 084. 50. 01 при Санкт -Петербургском научно - исследовательском институте уха. горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт -Петербургского научно - исследовательского института уха, горла, носа и речи, 198013, Санкт - Петербург, ул. Броницкая, д. 9.

Автореферат разослан " " ■_1999 года

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Г. С. Мальцева

Р68ЪЛ -I , 9

! /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время общепризнанно, что большинство заболеваний ушного лабиринта возникает в результате нарушения его кровотока. Так Ланцов А. А. и соавт. (1993) считают, что более 70% всех патологических состояний внутреннего уха имеют сосудистое происхождение. Нарушения гемодинамики задней черепной ямки или микроциркуляции в перепончатом лабиринте приводят к некоторым формам нейросенсорной тугоухости и вестибулярной дисфункции (Ишаков В. И.1991, Храгаю Н. С. 1997).

Многие ученые пытались решить проблему своевременной и адекватной коррекции функциональных нарушений кровотока бассейна внутреннего уха. В доступной литературе описаны как консервативные, так и хирургические методы компенсации нарушений лабиринтной гемодинамики. Предложенные методы неодинаково действуют на механизмы регуляции сосудистых расстройств. Однако, клинические наблюдения показывают, что большинство из них не дает стойкой компенсации гемодинамики и лишь замедляет прогрессированне заболевания.

До недавнего времени физиологи и клиницисты рассматривали нарушение кровотока в магистральных сосудах шеи как возможный патогенетический фактор возникновения акустических и сгатокинетических нарушений. В соответствии с этой концепцией, большинство экспериментальных работ были посвящены моделированию тотальных нарушений артериального или венозного кровотока на разных уровнях и выявлению структурно -функциональных нарушений внутреннего уха. Полученные данные нередко экстраполировали на клинические проявления различных патологических состояний человека.

Более поздние исследования дают возможность предположить, что уменьшение венозного оттока из задней черепной ямки вследствие односторонней перевязки внутренней яремной вены способно вызвать увеличение кровенаполнения в зоне внутреннего уха, которое в свою очередь может компенсировать недостаточность кровотока в

перепончатом лабиринте. По мнению JI. Я. Киссе (1989) лечебный эффект в этом случае возможен за счет тканевой гипокссмии, образующейся в ходе метаболических реакций. Однако, эти предложения не подтверждены достоверными морфологическими, биохимическими, элекгрофизиологическими исследованиями и клиническими наблюдениями. Подтверждение предположения о положительном влиянии уменьшения венозного оттока на

измененную лабиринтную гемодинамику позволит ввести этот способ коррекции нарушений внутриушного кровотока в лечебную практику и тем самым позволит облегчить страдания большой группе пациентов.

Цель исследования. Основной целью исследования явилось изучение лабиринтных функций при изменении условий венозного оттока из головного мозга.

Задачи исследования.

-выявить влияние изменения венозного оттока из головного мозга на структурно-функциональное состояние внутреннего уха.

-выявить компенсаторные реакции сосудистого русла основания мозга в ответ на ограничение венозного оттока.

-оценить возможность применения реревязки внутренней яремной вены как метода хирургической коррекции гемодинамики у пациентов с вазоспастической формой болезни Меньсра.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение влияния односторонней перевязки внутренней яремной вены на лабиринтные функции, церебральный кровоток, гемодинамику магистральных сосудов головы и шеи у пациентов с онкологической патологией верхних дыхательных путей и больных, страдающих вазоспастической формой болезни Меньсра. Результаты исследования показали, что у пациентов, страдающих вазоспастической формой болезни Меньсра, лигирование v. jagularis interna на пораженной стороне способно компенсировать гсмодинамические нарушения в задней черепной ямке, вследствие чего достигается длительная ремиссии в ходе заболевания.

Практическое значение работы:

Выявлены компенсаторные реакции сосудистого русла в ответ на ограничение венозного оттока из полости черепа у онкологических пациентов, больных, страдающих вазоспасгической формой болезни Меньера. Обосновано применение односторонней перевязки внутренней яремной вены как метода хирургического лечения вазоспасгической формы болезни Меньера. .

Внедрение в практику: .

Хирургический метод лечения вазоспасгической формы болезни Меньера внедрен в СПбГМА и используется на практике в условиях кафедры ЛОР-болезней.

Материалы используются в лекциях студентам СПбГМА.

Апробация' работы. Материал работы доложен на научно-практической конференции молодых ученых СПбГМА в 1995 г., 1996г., 1997 г., на Всероссийской научной конференции: «Теоретические и практические проблемы современной вестибулолопш" в 1996 г., на 939 пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества в 1996 г., на Всероссийской конференции молодых ученых -оториноларингологов и лого патологов в 1997 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены на стороне пораженного уха может быть использована как метод коррекции кровотока у пациентов, страдающих вазоспасгической формой болезни Меньера.

2. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены на стороне пораженного уха вызывает у пациентов, страдающих вазоспасгической формой болезни Меньера, длительную, не менее 4-х лет, ремиссию в ходе заболевания.

3. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены приводит к констрикции позвоночной артерии на гомолатеральной стороне и внутренней сонной артерии на контрлатеральной стороне.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134

страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 25 таблицами.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "материал и методы исследования", 3-х глав собственных исследований, обсуждения, практических рекомендаций, выводов. Список основной использованной литературы включает 190 источников, из которых 94 приходится на отечественных авторов и 96 на иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинические исследования проводились на 10 больных, страдающих онкологической патологией верхних дыхательных путей, составивших первую группу, и на 10 пациентах с болезнью Меньера -вторая группа.

Больные опухолевым процессом лечились на 6-ом отделении 8-ой Санкт-Петербургской городской онкологической больницы. Все они страдали онкологической патологией верхних дыхательных путей, осложненной метастазами в лимфатические узлы правой или левой половины шеи. Пациенты прошли курс комбинированного лечения, состоявшего из операции Крайдя, в ходе которой была легирована и удалена внутренняя яремная вена и химио - или лучевой терапии. Особое внимание обращалось на целостность п. vagus и сохранность анатомических структур шеи. Первое исследование проводилось за 3

- 5 дней до оперативного этапа лечения, второе - в среднем через две недели после хирургического этапа лечения.

10 больным, страдающим вазоспастической формой болезни Меньера, составившим вторую группу, исследования проводились также за 3-5 дней до и через 14 суток после оперативного лечения. Пяти пациентам удалось повторить клиническое обследование через 4 года после хирургического вмешательства.

Все больные были осмотрены оториноларингологом для выявления гнойной патологии ушей, терапевтом для исключения гипертонической болезни и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, окулистом, невропатологом для исключения органических поражений ЦНС, кроме того женщины были осмотрены гинекологом

- эндокринологом для исключения климактерического невроза.

Слуховая н вестибулярные функции исследовались более подробно.

Для оценки состояния слуховой функции выполнялась акуметрия, тональная пороговая и надпороговая аудиометрия.

Шумометрия выполнялась только у пациентов второй группы. Для этого был использован метод «баланса громкости«.

Тональная аудиометрия, тест Бинта, ФУНТ, шумометрия проводились в специальной звукоизолированной камере аудиометром "МА - 31". Для выявления феномена ускоренного нарастания громкости определяли пороги слухового дискомфорта по Е. С. Болотинскон (1976). Тест Бинта поводился общепринятым методом без использования масла. При исследовании функционального состояния вестибулярного аппарата применяли комплекс вестибулометрических проб:

1. Визуально определяли наличие спонтанного и позиционного нистагма.

2. Проводили стато кинетические координационные и указательные пробы : устойчивость в позе Ромберга - простой и усложненной, походка по прямой линии, фланговая походка с открытыми и закрытыми глазами, пальце - пальцевая и пальце -носовая пробы, проверка адиадохокинеза.

3. Нистагменную реакцию при проведении вращательной пробы Барани оценивали визуально.

4. Битермальный калорический тест проводился по методике Фитцжеральда - Холгайка (1942).

Все полученные данные подверглись статистической обработке

Наряду с исследованием лабиринтных функций проводилось наблюдение за состоянием гемодинамики головного мозга методом реоэнцефалографии. Для регистрации реоэнцефалограмм был использован 16 канальный элекгроэнцефалограф «Ме&сог» (Венгрия) с четырехканальной транзисторной приставкой 4РГ - 2М.

Биполярная запись РЭГ производилась в стандартных симметричных отведениях: фронто - масгоидальных (Р-М), отражающих кровоток в бассейне внутренней сонной артерии, и окципито - масгоидальных (ОМ), отражающих кровоток в

вертебробазилярном бассейне. При количественной оценке РЭГ-кривых вычислялись следующие величины:

J - рсо графический индекс - соотношение амплитуды реографической волны Н(в мм) к величине калибровочного сигнала Е (в мм);

А % - соотношение длительности анакротической фазы РЭГ к длительности сердечного цикла в (%), отражает состояние тонуса и эластичности мозговых сосудов крупного и среднего калибров;

КА(1)% - коэффициент асимметрии интенсивности кровенаполнения исследуемых зон с обеих сторон.

Исследование кровотока в магистральных артериях головы (МАГ) и шеи проводилось на базе 5 диагностического центра г. Санкт -Петербурга совместно со специалистом по ультразвуковой диагностике. Для наблюдения за гемодинамикой был использован аппарат "Diadop - 500" производства французской фирмы "DMS".

Для локации эксгракранильных сосудов были использованы датчики, работающие в непрерывном режиме. Локация основной артерии осуществлялась с помощью пульсирующего датчика.

При количественной оценке спектрограмм были использованы следующие показатели: Vmin - конечная диастолическая скорость кровотока, Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока, КА% - коэффициент асимметрии линейной скорости кровотока. Нами были изучены характеристики кровотока в наружных и внутренних сонных артериях, a. vertebrlis - в экстракраниальном отделе и в основной артерии.

Материалом для экспериментальной части работы послужили наблюдения за 100 разнополыми морскими свинками массой 250 -350 граммов.

Для исследования отбирались животные без признаков заболеваний с блестящим шерстным покровом и выражено развитой подкожно - жировой клетчаткой.

Всем морским свинкам выполнялась отоскопия, слух проверялся с помощью рефлекса Прейера.

Животным выполнялась однотипная хирургическая операция по дотированию наружной яремной вены справа. Выбор стороны вмешательства обуславливался удобством доступа для экспериментатора и большей простотой при дальнейшей обработке полученных результатов.

Оперативное вмешательство производилось под общим внутрибрюшинным обезболивннем раствором "Каллипсола" из расчета 3 мг на 1 кг веса морской свинки.

Для исследования структурно - функционального состояния лабиринтных образований нами были использованы метод световой микроскопии структур улитки. Сроки забора экспериментального материала были выбраны - через 1,4, 10 и 14 суток.

Состояние слуховой функции оценивалось с помощью метода регистрации коротколатенгных слуховых вызванных потенциалов(КСВП) на аппарате "Шоп"(Япония) и выполнялось всем животным назависимо от дальнейшего срока морфологического исследования.

Забор материала для морфологического исследования выполнялся по методу В. Ф. Аиичина (1976.).

Нарезку препаратов проводили на санном микротоме. Толщина срезов 10 -14 мк с последующей окраской гемотоксилином, эозином. Полученные микропрепаргы исследовались при увеличении 7x10, 7x20. —

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Клинические результаты, полученные в предоперационном периоде:

У всех пациентов первой группы перед оперативным вмешательством имелось снижение слуховой чувствительности во всем диапазоне частот 125 - 8000дБ. Средняя потеря слуха на стороне предстоящей операции составила по воздушной проводимости 3.0 -18,12 дБ, по костной проводимости 2,15 - 14,2 дБ. На противоположной стороне средние показатели снижения слуховой чувствительности составили по воздушной проводимости 4,3 - 19,86

дБ, по костной проводимости 3,11-15,14 дБ. ФУНТ у всех пациентов был отрицательным. Исследование спонтанных вестибулярных реакций не выявило признаков нарушения стато - кинетической функции. Средняя продо;ркительностъ поствращательного нистагма в пробе Барани составила 28,6 сек. при вращении в сторону предстоящей операции и 24,85 сек. при вращении в противоположную сторону. Ого лотовая реакция по Воячеку 0-1 степени. Лабиринтная асимметрия при битермальном калорическом тесте в среднем была равна 13,6 %.

Методом реоэнцефалографии с синхронной записью первой производной РЭГ и электрокардиограмм во втором стандартном отведении были исследованы все больные. Визуально реоэнцефалограммы всех пациентов соответствовали возрастной норме и характеризовались достаточно быстрым подъемом, медленным спуском слегка закругленной верхушкой, дикротический зубец сглажен и располагался на границе верхней и средней трети катокротичсской фазы РЭГ. Кроме визуального анализа, РЭГ -кривые подвергались обычной математической оценке, которая достоверно отражает количественные параметры мозгового кровотока в исследуемых областях. При этом были получены следующие результаты: во фронгомастоидальном отведении на стороне предстоящей операции (Т-М о.)- реографический индекс (I) = 1,46+0,12, процентное соотношение длительности анакротической фазы к длине всей РЭГ волны (А%) = 18,1+1.3, коэффициент асимметрии интенсивности кровенаполнения (КА(1)%) = 12,3+0,85; во фронгомастоидальном отведении на противоположной стороне (Б-Мп.о.) - реографический индекс (1)= 1,45+0,043, процентное соотношение длительности анакротической фазы к длине всей РЭГ (А%)=18,2+1,4; в окципитомастоидальном отведении на стороне предстоящей операции (О-М о.) - реографический индекс (1)= 1,24+0,08, процентное соотношение длительности анакротической фазы к длине всей РЭГ волны (А%)= 17,3+1,2, коэффициент асимметрии интенсивности кровенаполнения (КА(1)%)= 16,2+0,93; в окципито-мастоидальном отведении на противоположной стороне

(О-М п. о.) - реографический индекс (Л = 1,2+0,068, процентное соотношение длительности анакротической фазы к длине всей РЭГ (А%)= 16,9+1,1.

Различие длительности анакротических фаз, отражающих тонус сосудов и интенсивность кровенаполнения в симметричных областях головного мозга, в целом у онкологических больных до оперативного вмешательства не превышал показателей допустимых возрастных норм.

Таким образом, у исследованных нами лиц в предоперационном периоде выраженного различия кровенаполнения исследуемых зон не выявлено.

Нами был исследован кровоток в наружных и внутренних сонных артериях, позвоночных артериях, а также в основной артерии методом УЗДГ. (см. таб. № 1, стр. 18). При визуальной оценке спектрограмм кровоток ни в одну из фаз сердечного цикла не доходил до ну левой линии и соответствовал антероградному типу кровотока, который в норме характерен для магистральных артерий шеи и основания мозга.

Линейная скорость кровотока в фазу систолы (Ушах) в позвоночных артериях не превышала 30,32 + 6,35 см/с, линейная скорость кровотока в фазу диастолы (Упип) не превышала 15,8 + 4,86 см/с., коэффициент асимметрии (КА%) был равен 7,17 +3,84, во внутренних сонных артериях (Ушах) не превышала 80,34 + 5,1Я см/с, (Утт) не превышала 20,51 + 5,98 см/с., (КА%) был равен 7,18+4,11 см/с., в наружных сонных артериях (Ушах) не превышала 80,05 + 3,91 см/с., (Упип) не превышала 15,78+4,71 см/с., (КА%) был равен 10,67+3,71, в основной артерии (Ушах) была равна 69,22+5,4 см/с., (Упип) была равна 38,1 + 1,54 см/с.

Полученные результаты позволяют говорить о том, что показатели ЛСК в подводящих артериях головного мозга у отобранных нами пациентов с онкологической патологией верхних дыхательных путей в предоперационном периоде соответствовали показателям возрастной нормы (Никитин Ю. М. 1995.).

Результаты клинических исследований онкологических пациентов через 14 суток после операции.

В послеоперационном периоде пациенты жалоб на снижение слуха, ушной шум, головокружения, нарушения ориентации не предъявляли.

Проведенное через 14 суток исследование показало, что статистически достоверных изменений порогов слухового восприятия не произошло. ФУНТ у всех обследованных оставался отрицательным.

Спонтанных вестибулярных расстройств не наблюдалось. Средняя продолжительность поствращательного нистагма составила 31,54 с. при вращении в сторону оперированного уха и 28,95 с. при вращении в противоположную сторону. Лабиринтная асимметрия при бигермальном калорическом тесте в среднем была равна 15,94 %.

Рсоэнцефалографическое исследование гемодинамики головного мозга выявило резкое снижение кровенаполнения головного мозга в вертебробазилярном бассейне на оперированной стороне. При этом индекс кровенаполнения уменьшился в два раза и был равен I = 0,62+ 0,035, а отношение длительности анакротической фазы РЭГ к длительности всей волны возросло и составило А% = 21,4+0,46. Коэффициент асимметрии кровенаполнения между оперированной и шпаклюй сторонами значительно увеличился КА% = 49,8+1,3. Подобные изменения наблюдались и в бассейне внутренней сонной артерии на неоперированной стороне, однако были выражены в меньшей степени ; = 1,22+0,083, КА% = 20,4+0,94. Изменения РЭГ -кривых, у онкологических больных после операции являлись характерными признаками повышенного сосудистого тонуса.

Исследование гемодинамики в магистральных артериях головы и шеи у обследованных первой группы с помощью УЗДДсм. таб. №1, стр. 18) выявило возрастание линейной скорости кровотока в период систолы в позвоночной артерии на оперированной стороне Утах= 50,72 + 4,32 см/с. и в контрлатеральной внутренней сонной артерии V тах= 110,5+ 3,1 см/с. Коэффициент асимметрии ЛСК в перечисленных сосудах увеличился и был равен: в позвоночных артериях 82+ 4,5%, во внутренних сонных артериях 24,29+2,6%. ЛСК в фазу диастолы, конфигурация волн, ангероградный тип кровотока не

изменились по сравнению с предоперационными показателями. Полученные изменения показателей гемодинамики расценивались как спастическая реакция со стороны подводящих сосудов в ответ на предпринятое нами хирургическое вмешательство.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА.

Результаты клинических исследований пациентов, страдающих вазоспастической формой болезни Меньера. в предоперационном

периоде.

У пациентов второй группы жалобы в предоперационный период складывались из классической триады симптомов, описанных Проспером Меньером. На первый план у всех больных выступали жалобы на частые- 2-3 раза в неделю приступы головокружения. При этом продолжительность описываемых вестибулярных кризов была достаточно вариабельна - от 15- 20 минут до 5-6 часов.

В межприступный период спонтанные вестибулярные расстройства отсутствовали. При экспериментальном исследовании функции вестибулярного анализатора по методике Фитцжеральда -Холлпайка (1942) была обнаружена асимметрия лабиринтных реакций, обусловленная пшорефлексней на стороне пораженного уха, которая в среднем составила 39,4+6,35%. Вестибулосоматические рефлексы, возникающие при калоризации уха, протекали по периферическому типу.

Акуметрические исследования выявляли нарушение слуха по перцептивному типу на стороне пораженного уха. При тональном аудиометрическом исследовании для отобранных пациентов была характерна пологонисходящая форма аудиометрической кривой без значительного косгно-воздушного разрыва. У всех пациентов первой группы перед оперативным вмешательством имелось снижение слуховой чувствительности во всем диапазоне частот 125 - 8000 Гц. Средняя потеря слуха на пораженной стороне по воздушной проводимости составила 12,7 - 79,5 дБ, костно - воздушный разрыв не превышал 7 дБ., в то время как на противоположной стороне значения порогов слышимости практически не отличаются от

показателей возрастной нормы.

На хуже слышащей стороне у всех пациентов ФУНТ был положительным, а шумомегрия выявила наличие низкочастотного шума (125 - 250 Гц.) со средней силой 29,7 дБ.

Реоэнцефалографическое исследование церебральной гемодинамики показало наличие выраженного вазоспазма задней черепной ямки (О-М о.) при этом J=0,81±0,06, А%=19,12+0,841, КА(1)%=43,74+2.76 и незначительное повышение тонуса сосудов в зоне кровоснабжения внутренних сонных артерий на стороне пораженного уха (F-M о.) при этом J=l,22+0,08, А%= 14,61+0,79, КА(1)%=17,37+0,36

Ультразвуковое исследование кровотока в магистральных артериях шеи и основной аргерии головного мозга у пациентов второй группы не выявило каких - либо нарушений, (см. таб. № 2, стр. 19). В них фиксировался антероградный тип кровотока. Линейная скорость кровотока в фазу систолы (Vmax) в позвоночных артериях не превышала 31,14+3,48 см/с., линейная скорость кровотока в фазу диастолы (Vmin) не превышала 15,96+3,35 см/с., коэффициент асимметрии (КА%) был равен 9,77+5,68, во внутренних сонных артериях (Vmax) не превышала 81,34+4,78 см/с., (Vmin) не превышала 24,58+4,37 см/с., (КА%) был равен 9,91+3,29, в наружных сонных артериях (Vmax) не превышала 80,35+4,89 см/с., (Vmin) не превышала 22,34+4,85 см/с., (КА%) был равен 8,05+4,92, в основной аргерии (Vmax) была равна 68,74+6,31 см/с., (Vmin) была равна 38,43 + 1,61 см/с.

Полученные результаты соответствовали показателям возрастной нормы.

Результаты клинических исследований пациентов, страдающих вазоспасшческой формой болезни Меньера. через 14 суток после

оперативного вмешательства. На протяжении наблюдения в послеоперационном периоде пациенты отмечали улучшение самочувствил, уменьшение интенсивности ушного шума. В течении периода наблюдения вестибулярные »ризы не повторялись.

При исследование функционального состояния внутреннего уха через 14 суток после перевязки внутренней яремной вены спонтанные вестибулярные расстройства у пациентов второй группы выявлены не были. При проведении битермалъного калорического теста " ~ выявлялась асимметрия вестибулярных реакций, которая была обусловлена гипорефлексией лабиринта на стороне пораженного уха. Отличие показателя лабиринтной асимметрии по сравнению с предоперационным уровнем было статистически недостоверным, его значение составляло в среднем 40,57%.

Данные акуметрии позволяют расценивать нарушение слуха на стороне пораженного уха как перцептивные. Результаты тональной пороговой аудиметрии не выявили статистически достоверных измений слуховых порогов, как на оперированной так к на противоположной стороне. ФУНТ на пораженной стороне оставался положительным.

При шумометрии отмечалось снижение интенсивности шума с 29,7 дБ перед операцией до 21,58 дБ в послеоперационном периоде.

РЭГ - исследование церебральной гемодинамики показало, что для реограмм на стороне пораженного уха в окцшшто -мастоидальном отведении была характерна удлиненная анакротическая фаза и резко сниженная амплитуда. Вершина РЭГ-кривой резко закруглена и в большинстве случае имела куполообразную форму или двугорбую форму из-за резко сдвинутого к вершине дикротического зубца.

Подобная формафеографической кривой говорит об уменьшенном кровенаполнении и повышенном сосудистом тонусе артериального д ела на стороне поражения в области задней черепной ямки.

Математический анализ подтвердил отсутствие статистически достоверных изменений показателей мозгового кровотока после произведенного хирургического вмешательства по сравнению с идентичными предоперационными показателями при этом (О-МО): 1=0,83+0,06, А%=19,31+0,89, КА(1)%=44,1+1,83. (Р-МО.): 1=1,23+0,11, А%=14,72±0,85, КА(1)%=17,41+0,47.

РЭГ на неоперированной стороне так же не изменились, их форма

и данные математического анализа соответствовали показателям возрастной нормы.

Исследование гемодинамики в магистральных артериях головы и шеи у обследованных второй группы с помощью УЗДГ (см. таб. № 2, стр. 19) выявило возрастание линейной скорости кровотока в период систолы в позвоночной артерии на оперированной стороне, при этом, Ушах = 51,85+4,55 см/с. и в контрлатеральной внутренней сонной артерии Ушах = 112,52+4,05 см/с..Коэффициент асимметрии ЛСК в перечисленных сосудах увеличился и превысил нормальные показатели КА% в позвоночных артериях = 96,77+5,56, во внутренних сонных = 39,8+2,6. ЛСК в фазу диастолы, конфигурация волн, антероградный тип кровотока не изменились по сравнению с предоперационными показателями. Полученные изменения показателей гемодинамики расценивались нами как компенсаторный вазоспазм внутренних сонных и позвоночных артерий в ответ на предпринятое нами хирургическое вмешательство.

Результаты клинических исследований пациентов, страдающих вазоспастической формой болезни Меньера. через 4 года после оперативного вмешательства.

Нам удалось обследовать 5 пациентов с вазоспастической формой болезни Меньера через 4 года после перевязки внутренней яремной вены, выполненной в клинике ЛОР- болезней ЛСГМИ в 1989-1992.

За прошедший после хирургического лечения период все обследованные нами лица отмечали резкое улучшение состояния, наступившее практически сразу после хирургического вмешательства. Все пациенты отмечали уменьшение шума в пораженном ухе, отсутствие головокружений, часто беспокоивших их на протяжении нескольких лет до операции. За прошедшее время двое из 5 пациентов отмечали 1-2 кратковременных (продолжительностью несколько секунд) эпизода нарушения ориентации в пространстве, выразившихся в чувстве " проваливание почвы из под ног ". Эти явления не сопровождались ощущением вращения предметов или вегетативными расстройствами. Все прооперированные отмечали уменьшение в той или иной степени шума в пораженном ухе. Слух по субъективным

ощущениям пациентов существенно не изменился.

Проведенное обследование показало отсутствие спонтанных вестибулярных расстройств. При исследовании вызванных вестибулярных реакций с помощью битермального калорического теста была выявлена пшорефлексия пораженного лабиринта, но за время, прошедшее после операции, лабиринтная асимметрия статистически достоверно не изменилась и составила в среднем 40,25%.

Акуметрические характеристики оставались неизменны и говорили о нарушении слуха по типу звуковое приятия.

Тональная порговая аудиометрия показала снижение слуха во всем спектре исследованных частот по сравнению с предоперационными показателями в среднем на 2 - 7 дБ. Учитывая средний возраст пациентов и прошедшее после операции время, подобное снижение слуха можно считать физиологичным.

ФУНТ как и до операции, и на кратких послеоперационных сроках оставался положительным. Частотный спектр шума не изменился и составил 125 - 250 Гц. Интенсивность его уменьшилась и составила в среднем 15,96 дБ., т. е. по сравнению с исходными, предоперационными показателями уменьшилась практически вдвое.

РЭГ - исследование больных выявило значительные изменения по сравнению с данными, полученными перед операцией и на кратких послеоперационных сроках.

При визуальной оценке полученных реоэнцефалограмм было обнаружено, что на оперированной стороне форма реографических кривых изменились по сравнению с исходными. Анакротическая фаза стала короче, увеличилась амплитуда, вершина заострилась, на катокротической фазе РЭГ- кривой фиксировались несколько дикротических зубцов. При этом в О-МО. отведении J=l, 13+0,07, А%=14,56+0,74, КА(1)%=8,84+0,46. Эти изменения говорят об увеличении кровенаполнения головного мозга в области задней черепной ямки на оперированной стороне за счет уменьшения тонуса сосудов.

Показатели гемодинамики в магистральных артериях головы, полученные с помщью УЗДГ, укладывались в границы физиологической возрастной нормы. (См. таб. № 2, стр. 19.).

Табл № 1. Изменение показателей гемодинамики в подводящих сосудах головы под

влиянием односторонней перевязки внутренней яремной вены у онкологических больных.

Показатели гемодинамики Сосуд

A. car. externacra А.саг. intemaera A. vertebrales Abasilaris

До. П.о. До. П.о. До. П.о. До. П.о

О NO О N0 О NO О N0 О NO О NO

V шах 74,35 ±7,56 80,05 ±3,91 73,08 ±6,84 79,16 ±7,11 80,34 ±5,18 76,2+ 6,14 •» 83,3+ 5,21 110,5 ±3,1 ** 30,32 ±6,35 ** 27,21 ±4,38 50,72 ±4,32 * * 27,3+ 2,2 69,22 ±5,4 70,46 ±4,35

Vmin 15,78 ±4,71 20,84 ±3,15 18,38 ±6,07 14,95 ±4.17 19,46 ±4,32 20,51 ±5,98 31,4+ 3,27 41,0+ 6,1 15,7+ 3,2 15,8+ 4,86 14,1+ 4,26 15,7+ 2,36 38,1+ 1,54 36,8+ 3,81

КА% 10,67+ 3,71 9,27±3,41 7,18+3,11 24,29±2,6 7,17±3,84 82,1+4,5 * * *

**Р<0,01,***Р<0,001

Таб № 2. Сравнение усредненных показателей ЛСК в подводящих артериях головы у пациентов с болезнью Меньера до операции, 14 суток и через 4 года после нее.

Сосуд: Показатели гемодинамики

До операции Через 14 суток П.О. Через 4 года П.О.

V шах. V . min. КА% V шах. V min. КА% V шах. V min. КА%

А.саг. externa О. 74,39+ 6,86 22,34+ 4,85 7.41 + 4,63 73,94+ 6,92 19,38+ 6,45 5,49+ 6,18 75.76+ 7,22 17,67+ 6,85 5.39+ 5,34

А.саг. extema N. О. 80,35+ 4,89 15,77 ±4,35 78,24+ 7.95 15,88+ 5,47 78,24+ 7.95 16,55+ 6,18

A .car. interna О. 81,34+ 4,78 24,58+ 4,37 10,95+ 3,29 84,43+ 5,95 31,4+ 3,27 39,8+ 2,6 • * « 83,67+ 5,95 25,35+ 5.12 7,01 + 4,85

A .car. interna N. О. 73,31 + 9,98 21.54± 6,57 112,51 +4,05 • • 39,0+ 5.9 78,54+ 4,06 23,34+ 6,76

A. vertebrales О. 31,14+ 6,48 15,96+ 3,35 9,77+ 5,68 51,85+ 4.55 13,95+ 5,35 96,77+ 5,56 * * • 29,68+ 5.13 14,24+ 6,54 11,96+ 6,25

A. vertebrales N. О. 28.11 + 4,58 15,85+ 3.77 26,35+ 3,75 15,43+ 3,36 27.10+ 4,14 11.43+ 4,29

A. basilaris 68,74+ 6,31 38.43+ 1,61 71,35+ 4,66 37,8+ 3,57 73,97+ 5,78 39,65+ 2,24

РХ),5 ,** Р<0,01 ,***Р< 0,001

Примечание: О. - сосуд на оперированной стороне, N. О. - сосуд на интакгной стороне

Экспериментальная часть.

Как в предоперационном периоде, так и на всем протяжении наблюдения были зарегистрированы 4 позитивных пика коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Математический анализ результатов показал отсутствие статистически достоверных отличий длительности латентных периодов и межпиковых интервалов.

На протяжении всего периода наблюдения изменений кохлеарных структур ни в одном из завитков улитки обнаружено не было. Клеточные структуры кортиева органа не претерпели в результате нашего экспериментального вмешательства видимых изменений. Исследование сосудистой полоски не выявило ее деструктивного изменения. Конфигурация кохлеарного протока на всем протяжении оставалась неизменной. Растяжения или разрывов рсйснсровой мембраны выявить не удалось, что говорило об отсутствии гидродинамических нарушений перепончатого лабиринта.

Результаты экспериментальной части работы вполне согласуются с данными Рег1шап Н., Кшшга Р. (1955.), Ыаишап Н. Н. (1968.), доказавшими, что лигирование путей венозного оттока вдали от основания улитки не приводит к видимым изменениям структур перепончатого лабиринта и не вызывает изменению его функций.

ВЫВОДЫ:

1. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены на стороне пораженного уха может быть использована как метод гемокоррекции у пациентов, страдающих вазоспастической формой болезни Мсньсра.

2. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены на стороне пораженного уха вызывает у пациентов, страдающих вазоспастической формой болезни Меньера, длительную ремиссию.

3. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены в условиях нормальной церебральной гемодинамики не влияет на функции внутреннего уха.

4. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены приводит к компенсаторному спазму позвоночной артерии на гомолатеральной н внутренней сонной артерии на контрлатеральной стороне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены на стороне пораженного уха может быть использована как метод хирургического лечения пациентов, страдающих вазоспастической формой болезни Меньера.

2. При исследовании церебральной гемодинамики у пациентов с болезнью Меньера целесообразно использовать наряду с рсоэнцефалографией ультразвуковую доплерографию магистральных артерий головы и шеи.

3. Применение РЭГ и УЗДГ в комплексном исследовании кровотока задней черепной ямки позволяют выявить уровень и характер сосудистых нарушений.

4. Перевязка внутренней яремной вены у пациентов с онкологической патологией вызывает изменения церебральной гемодинамики, что требует наблюдения специалистом невропатологом в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хирургическое лечение болезни Меньера// Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды: Тез. докл. научной, конференции 26-30 апреля 1993. - СПб, -1993. -С. 84-85. (соавт. Митрофанов В.В.).

2. Метод изучения путей венозного оттока из области внутреннего уха у морской свинки// Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Тез. докл. научной конференции 24-26 апреля 1995. -СПб, - 1995. -С. 132.

3. Влияние операции Крайня на слуховую и вестибулярную функции человека// Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии. Тез. докл. Всероссийской науч. конф. ВМедА.. СПб. -1996. -С. 88-89. (соавт. Митрофанов В.В.. Ушаков B.C.).

4. Состояние слуховой функции при затруднении венозного оттока из полости черепа// Современные проблемы

оториноларингологии и логопатологии. Тез. докл. 44-Всероссийской конф. молодых ученых - отриноларингологов и логопатологов. СПб НИИ уха, горла, носа и речи, СПб.. 1997. -С. 69-70.

5. Изменение гемодинамики внутреннего уха после хирургического лечения болезни Меньера// Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний. Тез. докл. научн. конф. -СПб ГМА им. И.И. Мечникова., СПб. -1997. -С. -208. (соавт. Комова Е.В.)

6. Состояние некоторых структур улиткового протока при затруднении венозного оттока из полости черепа// Медико-биолошческие и эколого - гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды. Тез. докл. Всероссийской научно - практической конф. с междунар. участием. СПб. -1998. -С. 132. (соавт. Комова Е.В. Михайлова Т.В.).

7. Влияние перевязки внутренней яремной вены на сосудистый тонус приводящих артерий головного мозга у пациентов с болезнью Меньера// Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб. тр. /СПб ГМА им. И. И. Мечникова. -СПб., 1999. -С. 216-217. (соавт. Митрофанов В.В.).