Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Боевые повреждения магистральных сосудов диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации

5 о - г, г ЕД; г : г *«ел*л л мглщштш

На п пав ах рукописи

N

САМОХВАЛОВ Игорь Марколлсшпч

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

звАКУЛцш-;

Специальность 14. 00. 27 «Х.1 ГрурП 1П>

Автореферат диссертации и п соискание ученой стоп они доктора медицинских паук

/у,

/ / >

/ /

/

Работа выполнена и Военно-медиципскоЬ шждеглш

и

¿аучш.ш консультант:

доктор медицински;; тук, профессор М.А. Ерю::1Ш

Официальные здшоненты:

. ;октор .мещипшскп;-: наук, ппофессог» МП. Чыткин

— • доктор ме.чицпьеких .кг-ч*. Профессор .4.11. -к'ДенсКП; I ; ;«жтор медицинских наук, профессор Ф.Х Кутушен

Ведущая организации:

Санкт-Петербургский медицинский пнстн-» уч имени И.П. Павлова

Защита состоится _ ' ^___. ¡>94

в // ".асов на заседании диссертационного сове Д 106.03.04 •Военно-медицинской академии но адрес 194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедепа, д. б.

С диссертацией молено ознакомиться в фундаментальной библиотеке .Военно-медицинской

академии.

Автореферат разослан '__1994 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицински:; паук. -гтгофеееор.

Л-П. Б пси г;

- b -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЕОТЫ Актуальность проблемы. Боевые повреждения кровеносных юудов являются одной из главных причин гибели раненых или ютупления тяжелой инвалидности после перевязни артерий с тутацией конечности в 49,6?S случаев (Петровский Б.В., 1955,' э Balcey ц., Simeone р., 1946). Отечественной военно-полевой ipyp-гической доктриной, исходящей из опыта мировых войн, на рапе квалифицированной помощи предусматривается главным об-13ом выполнение перевязки поврежденных сосудов, а восстанови-зльные операции относятся к объему специализированной помощи, гачительное место в предупреждении ишешческого некроза ко-зчностей отводится временному протезированию сосудов, которое читается простым и эффективным методом, доступным для общих ирургов (Лисицын K.M., 1979).

В то же время еще в ходе войны во Вьетнаме американскими ирургами Епорвые было осуществлено раннее реконструктивное ечение ранений сосудов в передовых госпиталях, что позволило низить частоту ампутаций до 13,5%. Be,пущую роль в этом сыгра-и не только измешшЕшеся условия ведения боевых действий, но акже и совершенствование обучения сосудистой хирургии, кото->ая стала за рубежом частью последипломной общехирургической одготовки (Rieh N.M.,Spencer P.C. ,1978, VYhelan T.J., 1986).

В годы войны в Афганистане (1979-1989 гг.) был накоплен начительный опыт оказания помощи при ранениях сосудов, в том меле и полученных в результате применения современных средств юевого поражения. При этом выявились серьезные недостатки ¡уществующей систеш лечения ранений сосудов. Отмечался низкий вровень подготовки хирургов по ангиотравматологии. Отсутство->ало табельное оснащение для диагностики и лечения ранений

сосудов. На этапах медицинской эвакуации широко применялось временное протезирование поврежденных сосудов, но результат его расцениваются неоднозначно. Бедно использовался в полев лечебных учреждениях аппаратный сосудистый шов, преимуществ которого при травме сосудов доказаны авторитетными специал'.и ми (Корнилов В.А., 1878, Захарова Г.Н. с соавт., 1979). Осо! ностью афганской воины было увеличение числа сочетанных, ос( бекно минно-взрызиых, Гюврезсдений, но их влияние на тактику чения сосудистой травмы не изучено. Основным методом времени остановки наружного кровотечения оставался жгут, хотя извест что после втсрой мировой войны в большинстве стран табельные резиновые жгуты для оказания первой медицинской помощи не лр меняются (МасликоБСКиЛ Т.Ч., 1947, ГСасЬзат^Ь V.'. е1; а1., 1980

Улучшение оказания помощи раненым зависит и от решения ■ да проблем хирургии повреждений сосудов в целом. Не разработ; показания к нэотлоиной артериографии и ультразвуковому допшк ровскому исследованию. Отсутствует общепризнанная классификация повреждений кровеносных сосудов, что приводит к терминолс гически.м разночтениям. Требуют дальнейшего изменил проблемы лечения массивной кровопотери и острой ишемии. Не определена однозначно хирургическая тактика при ранениях магистральных вол конечноет-ей, при повреждениях крупных сосудов шеи и полос тей тела. Существенные разногласия сохраняются по поводу прим нения срасциотомии при травме сосудов (Лыткин Ы.К., Коломи-ецБ.ГТ., 1973, Ерюсов П.Г., Кохан Е.П., 1990).

Таким образом, улучшение ангиохирургической помощи являе; ся актуальной проблемой военно-полевой хирургии и хирургии повреждений. Особенно ванна разработка простых и эффективных мероприятий диагностики и лечения ранений сосудов на этапах

- б -

:едицинской эвакуации.

Цель исследования. На основе изучения опыта лечения повреждений кровеносных сосудов во время войны в Афганистане разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания сирургической помощи раненым с повреждениями магистральных зосудов на этапах медицинской эвакуации.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, структуру и характер боевых повреждений магистральных сосудов по опыту войны в Афганистане. Выделить морфофункциональные особенности ранений артерий конечностей современной высокоскоростной пулей, а также взрывных ранений магистральных сосудов и особенности их лечения. Сопоставить исходы ранений магистральных сосудов с системой лечения, использованной во время войны в Афганистане.

2. Оценить опыт применения временного протезирования магистральных сосудов в условиях войны в Афганистане. Уточнить показания, технику временного протезирования при ранениях сосудов, а также разработать конструкцию стандартных приспособлений для временного протезирования сосудов.

3. Усовершенствовать методы диагностики и лечения ранений сосудов, перспективные для.применения на этапах медицинской эвакуации. Подготовить прадлонения по табельному ангиохирурги-ческому оснащению полевых лечебных учреждений.

4. Разработать рациональную классификацию повреждений магистральных сосудов и лечебно-эвакуационную характеристику раненых с боевыми повреждениями сосудов в целях дифференцированного подхода к их лечению на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна. Проведено изучение частоты и структуры, современной боевой сосудистой травмы. Установлено увеличение

частоты ранений магистральных сосудов, в том числе крупных сосудов шеи и полостей тела, изолированных повреждений вен конечностей. Разработана классификация повреждений кровеносных сосудов и их последствий. Сформулированы показания и противопоказания к временному протезированию магистральных сосудов на этапах медицинской эвакуации, выявлены пргеины возникающих осложнений. Изучены особенности диагностики и лечения ушибов' сосудов при огнестрельных ранениях, разработана хирургическая тактика при-ранениях артерий с тяжелыми сочетанными .' по локализации повреждениями. Предложена схема лечения ранений сонных артерий. Разработана модель прогнозирования исхода ранений сосудов конечностей. Сформулирован перечень -табельного ангаохирургичесного оснащения для полевых лечебных учреждений.

Практическая ценность. Полученные результаты позволяют сфорлулировать основные подходы к организации ангиохирургичес-кой помощи раненым в условиях современного вооруженного конфликта. Разработанные классификация повреждений кровеносных со-• судов и их последствий, схема хирургической тактики при ранениях сонных артерий, модель прогнозирования исхода ранений сосудов конечностей способствуют улучшению результатов лечения раненых. Подготовлены технические задания на разработку сосудо-сшвающего аппарата и допплеровского индикатора кровотока. Предлагаемые упрощенные методы диагностики ранений магистральных сосудов могут применяться в полевых лечебных учреждениях этапа квалифицированной помощи. Проведенные исследования позволяют рекомендовать перечень ангиохкрургического оснащения в качестве основы при создании нового комплектно-табельного имущества.

Реализация результатов исследования. Разработанные методы

тагиостигш и лечения ранений сосудов используются в практи-зской работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицин-кой академии. Результаты исследования широко используются в чебном процессе кафедры военно-полевой хирургии и реализованы виде лекций и методических рекомендаций для проведения прак- ' ических занятий. Материалы исследования использованы при под-'отовке учебника по военно-полевой хирургии и итогового отчета 'Обобщение опыта медицинского обеспечения ограниченного контингента советских войск в республике Афганистан".

Апробация. Материалы диссертации доложены на Есесоюэной конференции "Операции на сосудах при травмах" (Ленинград, 1978), на научно-практической конференции врачей 40 ОА "Актуальные вопросы клиники, патогенеза и лечения боевой травмы и заболеваний в условиях жаркого климата и горно-пустынкой местности" (Кабул, 1987), на 1847-м заседании хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1989), на 60-й Сессии общего собрания Академии медицинских наук СССР (Ленинград, 1990), на Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы ангиологии и оказание специализированной помощи в лечебных учреждениях МО СССР" (Москва, 1590), на Мелдународном симпозиума "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (Ереван, 1950), на Всесоюзной.научной конференции "Огнестрельная рача и раневая инфекция" (Ленинград, 1991), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанию: травм" (Санкт-Петербург, 1992), на Всеармейской научной конференции "Опыт советской медицины в Афганистане" (Москва, 1992), на плену!,1е Ученого медицинского совета Главного военно-медищгнеко- . го управления МО Р5 (Санкт-Петербург, Г994).

Публикация. Основной материал диссертации опубликован в

25 работах в виде научных статей, тезисов докладов и отчетов, перечисленных в конце автореферата.

Связь с планом основных научных работ Военно-медицинской академии. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам № 01.9.10 034902, 01.9.20 0I3I64, 01.9.20 0I3I65, 01.9.20 0I3I66.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Дксертацня изложена на 389 страницах машинописи (основной текст - 304 страницы), содержит 62 таблицы и 8 ри- • сункоз. Указатель литературы включает 413 источников (215 отечественных и 198 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Терминология и классификация повреждений кровеносных сосудов

В соответствии с международной ангиохирургической терминологией при сопоставлении результатов лечения травм сосудов целесообразно различать "главные" ( major) артерии: сонные, подключичные, подмышечные, плечевые, подвздошные, бедренные, подколенные и "второстепенные" (minor глубокие плечевая и бедренная, лучевые, локтевые, передняя и задняя большеберцо-вые, малоберцовые и другие сосуды ( Rich II.Ы. et al. , 1970). Переломы костей и другие повреждения в области травмы сосуда относятся к категории "сопутствующих" повреждений. Под "соче-таиными" ранениями и травмами сосудов следует понимать наличи« повреждений другой анатомической области, как это принято в терминологии современной хирургии повреждений (Ергохин И.А.,

/маненко Е.К., 1991).

С целью систематизации накопленных знаний в ангиотравма-ологии, а такке для нацеливания практических врачей на выяв-ение наиболее существенных характеристик повреждения сосуда,' пределяющих хирургическую тактику, разработана клиническая лассификация повреждений кровеносных сосудов й их последствий. 1а основе этой рабочей классификации сделана попытка, макси-?ально сохранив устоявшуюся терминологию, устранить имеющиеся 1ротиворечия. Полным обоснованием классификации являются последующие разделы работы, посвященные 'частным вопроса!,I ангио-гравматологии (табл. I). '

Общая характеристика клинических данных

Работа основана на ретроспективном анализе лечения 606 раненых, получивших во время войны в Афганистане повреждения сосудов. Поскольку для ряда раненых отсутствовали важные данные о характере помощи и исходах ранений, а также после исключения раненых граждан Афганистана (для обеспечения однородности материала), углубленной статистической обработке подверг-. ' лись сведения о 541 раненом, что и составило основной массив диссертационного исследования (табл. 2). •

Все раненые были молодыми мужчинами трудоспособного возраста (в среднем 19,0 +0,4 г.). Основными причинами повревде-ния сосудов являлись пулевые (56,9Я и осколочные (29,8%) ранения, реже встречались ыинно-взрывше (10,2^) и прочие (3,1%) повреждения. Половина ранений (49,7Я носила множественный характер, в остальных случаях отмечались одиночные ранения. У. третьей части раненых (Зб,4?0 кроме повреждения сосуда имелись сочетанные по локализации ранения, причем в 24,8% - тяжелые,

Таблица I

КЛЛССИФЖЛЩ1Я ПОБРЕДШИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ИХ послвдсш. (артерий, артерий и вен, вен)

МЕХАНИЗМ ПОВРЕМЕНИЛ

Открытые (огнестрельные, взрывные, рвано-ушиб ленные, колото-резаные)

Закрытые

вид повреждения

СОСУДИСТОЙ стЕнгаь

Дефект сосуда, полный перерыв, неполный перерыв, боковое повреждение (одной стенки и cicbo ное), ушиб (субадвентициалькый разрыв, спады) сдавление

Одиночные н множественные повреждения сосуда

Вид: артериальное, венозное, смешанное

KPO^OTi'iFH'TP Локализация: наружное, внутреннее (внутриполо-Axuauiij-^i/ib стное, внутритканевое)

Сроки: первичное, вторичное (раннее и позднее]

НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЩйХ

Ииемня при повреждениях артерий конечностей: ■ • компенсировавшая, некомпенсированная, необра-

ОСТРАЛ ткмая (по В.А.Корнилову)

ЧТО"'Я Ишекические нарушения сознания при повревдеии-

" ях артерий шеи: поверхностные (оглушение, со-

пор) м глубокие (кома)

Ишемия и некробиоз внутренних органов при повреждениях висцеральных артерий

Перелога костей, травмы суставов, нервов, сухожилий, внутренних органов; обширные повреждения мягких тканей в области повреждения сосуда

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ

Пульсирующая гематома п травматическая аневризма ^артериальная, артерио-векезная, комби-.ннровакная)

Травматический артерло-венозный свищ

Хтоническая артериальная и венозная недостаточность (синдром перевязанного сосуда)

на этапе специализированной медицинской помощи. Сроки эвакуации большинства раненых (73,4^) не превышали 6 часов после рг нения, почти в половине случаев (43.8?á) эвакуация продолжите менее 2 часов.

Суждения о результатах лечения ранений сосудов основывались в первую очередь на личном опыте работы автора в Афгзнкс • тане (82 раненых) в сопоставлении с данными наблюдений в клинике военно-полевой хирургии (390 раненых и пострадавших с по реждениями магистральных сосудов) и в ходе оказания помощи пр землетрясении в Армении (63 пострадавших с синдромом длительного сдавл-зпия).

Информация из историй болезни переносилась в специально разработанные карты, включающие 45 признаков, для • решения поставленных оадач методом статистического анализа с помощью пакетов прикладных программ " В1ШР " и " ¡juperonl--! ". Непосредственные исходы ранений сосудов определялись с учетом евпде-. твльств о болезни, а отдаленные результаты лечения - по ответам на рассылавшуюся раненым анкету-опросник. В связи с изменением места гаггельства многих участников войны мы располагав!, данными об отдаленных результатах лечения 20 раненых.

Частота боевых ранений магистральных сосудов

Для определения удельного веса ранений сосудов в структуре санитарных потерь хирургического профиля были изучены книги учета раненых и первичные истории болезни одного из наиболее интенсивно работавших медицинских батальонов (населенный пуикт Баграм) за период 1960 - 1987 гг. - всего 6784 раненых. Частота повреждений магистральных артерий.составила 2,7Н, как и в других локальных войнах. В то же время общая частота всех пов-

Таблица 2

Частота боевых повреждений магистральных сосудов различной локализации

Число раненых с поврежде-

Локализация повреждений -нием сосуда,-.'ВОЕГО

сосудов АРте- Артерия Вена Ушиб. •

рия и вена сосудов

Сосуда конечностей:

- подключичные 9 4 5 ■ I 19

- подмышечные 15 8 , а 85

- плечевые 28 36 4 . и 70

- предплечья 30 17 - I 48

- подвздошные 6 3 12 ■ I 22

- бедренные 36 61 89 10 на

- подколенные II 38 7 5 61

- голени 29 62 5 ю 106

ВСЕГО : 164 229 6Й 43 40Й

Сосуды шеи 6 в 0, 2 Ш

Сосуды полостей тела 3 I 14 10

ИТОГО : абс.Ч. т Ж ев . 45 641

% 32,0 ■ 44,0 ДВ,7 0,8 100,0

Только 36,4% раненых на догозпиташюм етагш била оказана первая врачебная помощь, осп'шшша довттмтт 8 лвчебиы§ учреждения после оказания первой м&дицишкей и доврачебной помощи. Еолее половины рШШНДО били оуврирвШШ ХИрурГШМ омедб и гарнизонных госпиталей и еда Р,В,0"А раненых - йИрургаш групп медицинского усиления еадпа квшшфщироошшбй пемещи, У 18,4% раненых первичные шзш&теямзт 1Ш ооаудах ироизводн.ШЬ

реждений сосудов, включая изолированные ранения вен и ушбы зосудов, составила в среднем 4,5?^, а в отдельные годы доходила до 8ÏÏ случаев, что отражает реальное значение боевой сосудистой патологии.

Помощь при ранениях магистральных сосудов на этапах

медицинской эвакуации и пути ее улучшения ■ •

Ранения артерий конечностей (393 раненых) составили 72,6% от числа всех повреждений сосудов. В половине всех случаев временной остановки наружного кровотечения (5Г,0?0 использовался кровоостанавливающий зкгут. Для изучения влияния применения жгута на исходы повреждений сосудов было проведено сравне- . ние ряда показателей в двух группах раненых: у раненых пэрвей группы (128 наблюдений) игут применялся, у раненых второй группы (239 наблюдений) не применялся. Сроки эвакуации раненых в обеих группах были одинаковыми, а сами ранения - близкими по тялести, о чем свидетельствовали цифры летальности и частота развития раневой инфекции (р >0,05). Зато между обеими группами раненых отмечались'выраженные достоверные различия в степени тяжести ишемии конечностей, частоты первичных н послеоперационных ампутаций. Уже при доставке в лечебное учреждение у 16,4?» раненых со жгутом развивалась необратимая ипгешя конечности (без ягута только у 5,5Ю. Частота первичных ампутаций при наложении жгута была в 2,5 раза выше (соответственно, 25,0% и IG,S?i), а частота послеоперационных ампутаций в'3,3 раза выгче (26,0?£ и 8,05«!), чем у раненых другой группы, В целом анализ результатов использования, кгута заставляет по-иному ■ .! оценить необходимость его широкого применения при ранениях артерий, о чем писали еще Н.К.Пирогов (Ï865), М.Н.Ахутин (1941)

и В.А.Петров (1946).

Раненые с повреждениями артерий конечностей как правил обновились к категории тяжелых. Большинство из них было доставлено в состоянии средней тяжести (30,1%), а также в тяже: (40,И крайне тяжелом (25,750 состоянии. У 57,3% раненых бтмечаШ16Ь признаки травматического шока, в том числе у - даелой степени. Диагностика ранений артерий основывалась на симптомах ООТрай кррвопотери и ряде местных признаков, таких кшс локал ВйЦйя р&Щ в проекции сосудов (88,ЭД, наружное кровотечение (83,7?»)» отсутствие или заметное снижение периферической пул сацин артерий (73,095), большая пли нарастающая внутригканева. Ш.ШбМй (43,5/0. Клинически выраженная ишемия также регистр! рШШШ<зь не у всех раненых: компенсированная в 63,6?2 случаев ШКЭШенсированная - 27,7^, необратимая - 8,7%. Такая вариа-бёйЫШ0Т!л физшсальных симптомов делает ошибки клинической ди-аШЭбУПШ! практически неизбежными.

%ЗТ0Тй пропущенных повреждений- артерий среди всех раненых еоот-йВИЛа при этом число ошибок у врачей омедб

бййО виачнтельно выше, чем при первичной доставке рале шх в^ап опзциаднеировекной помощи (3,4й).

чУдуч&ить рзоуй'ьКШ диагностики ранений артерий можно с йЭУащь» Ц-гзж&ШОЙ ОДОДГфЗ$ки, которая применялась в 16,7?6 «йуиьов № ©брго чизяа. р&кяшй артерий. Однако, до- или инт--арариогрфш щшаводшась редко, в то время 5ФЗ Ч^тряа «тедръагМ ЗШМШйОСь а послеоперационном щзйодо» Редко» таеслй&вйше гаггиогргфгееской диагностики йбшйадас.:* теюшадеюш ©ложноетями шгода и недостаточной х«Щргов -омедб.

- 15 -

■ Многолетняя практика выполнения неотложной артериографии о клинике военно-полевой хирургии позволила выработать наиболее' простую и надежную технику исследования с минимальными осложнениями дже в неопытных руках. Для выполнения артериогра-, фии собирается набор, состоящий из иглы типа Сельдингера, трубки-переходишса и трехходового крана. Предпочтительной техникой является ретроградная пункция с прокалыванием odeitx стенок артерии и канюлированием сосуда при удалении иглы.

Вторым по значимости диагностическим методом является ультразвуковое допплеровское исследование сосудов ( lavon-зоп G.S. e-t al., 1970), которое во время войны в Афганистане не использовалось. С целью выработки идеологии и подготовки данных для технического, задания на табельный допплеровский аппарат были проведены испытания портативных индикаторов кровотока. Достоверность данных контролировалась при обследовании 32 пострадавших с механическими травмами и 15 больных с обли-терирующими заболеваниями сосудов методами артериографии, ра-дионуклидного артериосканирования, роографии и интраоперацион-ного прямого исследования. Установлена высокая ¡эффективность индикаторов кровотока с аускультативной индикацией, подготовлено техническое задание и.на НПО "Уран" (.Санкт-Петербург) изготовлен действующий макет прибора.

Благодаря ранней эвакуации и отсутствию массового потока раненых, структура первичных операций на артериях конечностей практически не отличалась от таковой для мирного времени: было восстановлено 62,45» магистральных сосудов. Если в годы второй мировой войны отмечались ликь отдельные попытки наложения бокового шва сосудов (Русанов С.Д., 1954), то в Афганистане ей-

роко применялись циркулярный шов (20,8%),- аутовенозная плас тика (8,950, боковой шов артерий (9,6%) и аллопластика (1,6! На этапе 'квалифицированной помощи часто использовалось врем! ное протезирование артерий (17,1%). Наряда- с восстановитель! ми вмешательствами у трети раненых (34,2%) была произведена перевязка магистральных артерий, 3,2% составили ревизии сосз ■дов и прочие операции.

_ Основанием для принятия решения о лигатурной операции I большинстве случаев■служили признаки компенсированной ишемж конечности^или ранения второстепешшх артерий (частота перен зок этих сосудов достигала 70%). Попытка перевязки бедренной артерии в гунтеровом канале и подколенной артерии привела к ампутации конечности. В целом частота перевязок среди главнь артерий составила всего 8%. Для этих сосудов преимущественна видом вмешательства было восстановление (88%), что практичес соответствует результатам американских хирургов во время вьетнамской войны (93%).

Треть артерий (35,5%) после окончательного восстановлен троыбировалась, что было обусловлено ко только техническими погрешностями операций, но такие ишемией тканей, массивной кровопотерой и нестабильной гемодинамикой у многих раненых. Подтверждением этого являются результаты операций при послед виях ранений артерий (17,2% тромбозов). Результаты прямых ан стомозов н бокового шва артерий были в 1,5-2 рааа лучше, чем исходы более слсшшх вмешательств с пластикой сосудов. Хотя аппаратный циркулярный шов использовался редко, результаты . его пр;шене;шл выглядели самыми благоприятными: частота тром бозов'была 1:8 в сравнении с 1:2,5 при ручном шве и 1:1,5

ри пластике артерий.

Общая частота послеоперационных ампутаций при ранениях ртерий конечностей (18,45°) была даже несколько ниже, чем по >езультатам лечения повреждений сосудов мирного времени -!4,95о (Корнилов Б.А., 1978). Показанием к ампутации у абсо-потного большинства раненых явился ишемический -некроз конеч-юсти (89?°), только 11% ампутаций были обусловлены вторичным сровотеченизм.

Для сравнения с известными результатам! лечения поврежде-тей сосудоз во время войны во Вьетнаме - 13,5$о ампутаций при ранениях главных артерий (Rich и.u et al.,1970) была проанализирована частота послеоперационных ампутаций в этой группе раненых, которая оказалась заметно выше - 22,8%, Причиной такой разницы в результатах восстановительного лечения явилось широкое применение в Афганистане метода временного протезирования сосудов, сопровождавшегося большим числом осложнений. Среди раненых, у которых прзменное протезирование главных артерий не использовалось, частота послеоперационных ампутаций снижалась до 15, W.

Еще одной причиной неблагополучных исходов явилось недостаточное внимание, уделявшееся выполнению фасциотомии. При подробном изучении случаев тромбоза восстановленных сосудов, приведшего к ампутации конечности, оказалось, что все'они были связаны с невыполнением или технически неверный проведением фасциотошш.

Согласно современным представлениям ( Ruasel н., Вигпз R., 1987), проверенным в ходе работы в Афганистане и при землетрясении в Армении, целесообразно выделять профилактическую и лечебную фасциотомию, значительно различающиеся по технике

выполнения. Лечебная открытая фасциотошя - это нестандартна операция, особенности и характер которой в каждом случае опр деляются выраженностью и стадией развития компартмент-синдро ыа, В отличие от нее профилактическая подкожная фасциотошя является стандартны1.1 и, при знании техники, несложным вмешательством. Лучшей методикой фасциотомпи на голени по сочетай простоты и эффективности операции признана фасциотомия с обя зательнкм вскрытием заднего глубокого футляра по Ыиоагак S.J Owen С.Л. (197?)i При проверке и отработке техники четыре: футлярной фасциотомии на конечностях 6 нефиксированных трупо: в морге кафедры судебной медицины мы убедились в превосходст. ее иод более сложными и травматагашми операциями фасциотомин фцбулэктомки и перкфибулярной фасциотомии (Ems-fc с., Kaufсг 1 1971, llghicm D.D., Bolond JvP., 1980), которые рассматривают' пекоторьп,гл специалистами в качестве альтернативы. Изучение э; фсктнвкости измерения внутрифуглярного давления по Dicrberg v Бгоула 0. (1990) для постановки показаний к профилактичес] фасциотомпи у 5 пострадавших с тяжелыми переломами нижних конечностей показало сложость и ограниченную ценность этой методики ,

3 результате этапного лечения боевых ранений артерий конечностей сохранить конечность удалось в 62,наблюдений. Какдай четвертый раненый (26J0 потерял конечность, при этом половина ампутаций была выполнена непосредственно при достав] в лечебное учреждение для спасения лизни раненых в случае ра: вившегося ишемичеекого некроза или при тяжелых сочетанных поз рождениях. Десятая часть раненых с повреждением артерий (II,! погибла.

Даже при сохранении конечности у каждого шестого ранено!

га завершении лечения отмечались признаки хронической ишемии ¡следствие тромбоза восстановленного сосуда или перевязки ар-. ?ерии. Только перевязка одной из артерий предплечья и глубо-юй бедренной артерии ни в одном случае не сопровождалась расстройствами кровообращения. Перевязка других артерий верх-«IX конечностей также ни разу не привела к ампутации, но в половине наблюдений (45%) заканчивалась хронической артериальной недостаточностью. Перевязка или неудачное восстановление артерий нижних конечностей значительно чще сопровождались ишемическиш нарушениями, особенно при повреждении двух артерий голени (55% ампутаций) и подколенной артерии (52%). Изучение отдаленных результатов реконструктивных операций при ранениях артерий показало, что в 68% случаев достигнута хорошая или удовлетворительная функция конечности.

Ранения вен конечностей (291 раненый) составили 53.8% от числа всех повреждений сосудов. При этом в 62 наблюдениях (11,5%) имелись изолированные ранения вен, а в 229 (42,3%) -с сопутствующими повреждениями одноименных артерий. Частота изолированных ранений вен значительно превысила данные периода второй мировой войны - 3,7% (Петровский Б.В., Плоткин ®,М., 1955). Это были в основном повреждения крупных венозных стволов, так как изолированные ранения второстепенных вен заживали без специального лечения или не идентифицировались при операциях. Поскольку клиника и диагностика ранений вен с сопутствующими повреждениями артерий в основном определяется влиянием последних, рассмотрим подробно группу изолированных ранений вен. Диагностика их основывалась на признаках острой кровопотери и местных симптомах: кровотечении (68%), расположении раны в проекции сосуда (87%), внутритканевой гематоме (20%). Ни у •

одного раненого повреждение вены не было выявлено на основа вторичного кровотечения, отмечавшегося из-за поздней эвакуа в годы второй мировой войны в 84% ранений вен (Пунин Б.В., 1955).

Кардинально изменился и характер оперативного лечения нений вен. При операциях на главных венах хирурги часто при • няли восстановительные методы, особенно боковой 429?») и цир; лярный (9,7%) шов, а иногда и аутовенозную пластику (3,2%).

Вопрос о целесообразности обязательного восстановления магистральных вен продолжает дебатироваться в хирургической чати. По-видимому, наиболее ваяны сведения о том, что перев$ ка крупного венозного ствола может привести к ухудшению арте риалыюго кровотока (Новиков Ю.В. с соавт., 1981). Шло проведено ретроспективное изучение результатов окончательного I становления главных артерий нижних конечностей у 36 раненых зависимости от состояния проходимости соименных вен. Уставов лено, что в основной своей массе перевязка даже таких крупны вен как бедренная к подколенная не ухудшает непосредственные результаты шва артерий. Если на операции отмечается переполн ние периферического участка вены, угрожающее развитием флебо тромбоза, показано ее восстановление. Чаще же перевязка или ранний тромбоз восстановленных вен ведут только к ухудшению функциональных результатов. Изучением отдаленных результатов лечения ранений вен у 14 раненых установлено, что в половине случаев наблюдались.симптомы хронической венозной недостаточ ности, вызванной перевязкой или тромбозом главных вен нижних конечностей.

Ранения магистральных сосудов шеи (25 раненых) составил! 4,6% от числа всех боевых повреждений сосудов. Большинство

ранений (20 случаев) было нанесено мелкими осколками. Точечные зходные отверстия способствовали образованию внутритканевой гематомы, сдавливающей сосуды. У 14 раненых имелось повреждение общей сонной артерии (в том числе в 8 случаях вместе с внутренней яремной веной), у 9 раненых были изолированные повреждения яремных.вен - внутренней (4) и наружной (5). В двух' случаях отмечалось ранение внутренней сонной (I) и позвоночной (I) артерий. Чаще всего ( 7©») повреждения сосудов выявлялись при ранениях, локализующихся во II зоне шеи (между горизонтальными линиями, проведенными на уровне угла нижней челюсти и перстневидного хряща). Нередкими были сопутствующие повреждения: ранение пищевода (I случай), трахеи (2), нервных стволов шеи (4), щитовидной железы (I), одновременные повреждения нескольких сосудов шеи (10).

Кровотечение на догоспитальном этапе в половине случаев ранений сосудов шеи, в основном артерий, останавливалось давящей повязкой. В одном случае врач медпункта произвел тугую тампонаду раны по Л.Виру с наложением двух шзов на кожу, чем надежно остановил кровотечение из позвоночной артерии. У ос- -талы-шх раненых кровотечение останавливалось самостоятельно.

Диагностика ранений сосудов шеи как правило была несложной и основывалась на наличии значительного наружного кровотечения или внутритканевой гематомы гаен. У половины раненых с повреждением общей сонной артерии отмечались нарушЛшя сознания по типу оглушения .или сопора.

В результате хирургического лечения ранений общей сонной артерии выжили 73% раненых, что превосходит дз:ге исходы операций в мирное время (Васютков В.Я. с соавт., 1985). Добиться этого удалось благодаря исходному отсутствию у большинства

- 22 -

раненых тяжелых ишемических расстройств головного мозга и преимущественно реконструктивным методам операций. При глубоких нарушениях сознания летальность независимо от способа лечения достигает 60-90% (Август В.К., Замятин В.В., 1984, Demitriades D. et al. , 1989). Однако, дооперационное состояние сознания не является главным и определяющим фактором

i

исхода восстановления сонной артерии, поскольку на него влияет большое число различных факторов. Вторым показателем, на который рекомендуют ориентироваться, оценивая возможность безопасной перевязки сонной артерии, является величина давле ния в идущей к мозгу культе сосуда. Установлено, что уровень давления более 60-70 mi рт.ст. отражает достаточный кровоток через сосуды Виллизиева круга ( Ehrenfeld Vi.К. et al. , 1983) Исходя из перечисленных принципов, проверенных при лечении ранений сонных артерий мирного и военного времени,была разра ботгша схема хирургической тактики, облегчающая выработку ра циональных лечебных мероприятий (табл. 3).

Валным моментом схемы является методика измерения давле ния в культе сонной артерии. Поскольку мы не располагали спе циальньпли приборами с датчиками давления, был использован принцип аппарата Вальдмана с введением е сосуд длинной трубки от системы переливания крови. Методика проста и осуществи ма в любых условиях, она была проверена в эксперименте и апробирована в клинике. Предлагаемая схема носит ориентировочный характер и предназначена для использования главным образом в полевых лечебных учреждениях с ограниченными диагностическими возможностями. Участие в постановке диагноза опытных специалистов и применение современных методов обследования могут изменить тактику лечения.

Таблица 3

Схема хирургической тактики при повреждениях сониых артерий

з.сстройст- Проходимость внутрен-1 сознания пой сонной артерии

Лечение

гсутствуат пи посерх-зстлне: глушение, опор

Сохранзка, давление в ней больше 100 см иодн.ст.

Показано восстановление. При технических трудностях возможна перевязка

Сохранена, давление з ней меньше 100 см водн.ст.

Необходимо восстановление с применением кнтраопера-ционного временного протезирования. Перевязка опаска

Возможно воссл'гшоЕлениз. 'лубокие: Пр.т технических трудностях

,а Сохранена п сопутствующей тяжелой

черепно-мозговой травме показана перевязка

Примечание: при распространенной окклюзии дистального

Х^'сха внутренней соглой артерии восстановление сосуда противопоказано.

Ранения крупных сосудов грудной и бтошной полости (18 раненых) составили от всех повреждений сосудов. Наблюда-;шсь ранения следующих крупных сосудов полостей: нижней полой лены (7), воротной, вены (2), почечной вены (2), желудочных артерий (2). верхних брыжеечных сосудов (2), сосудов но^пя легкого (2) :: верхней пслой венк (I). К эгому числу можно прибавить 25 ршгеинх.с повреждением подвздошых сосудов. По традиции они рассматривались среде сосудов конечностей, но по

тяжести внутренней кровопотери и особенностям оперативного лечения они примыкают к сосудам брюшной полости. Тогда числ' раненых группы висцеральных сосудов достигнет 44 <8% от все: ранений сосудов). Все раненые этой группы доставлялись в тя> желом (17%) или крайне тяжелой (83%) состоянии с признаками внутреннего кровотечения и массивной кровопотери. В результате преимущественно реконструктивного лечения (61%) ряд раненых с повреждением нижней полой вены, верхней брыжеечной ! почечной вен выжили, но общая летальность была высокой (67% Пути снижения летальности можно видеть в ускорении эвакуаци! раненых и в улучшении догоспитальной помоир; (в том числе с применением устройств для внешней пневмокомпрессии с целью остановки кровотечения из сосудов живота и таза). Кроме тог< поскольку главной причиной смерти при ранениях крупных сосудов была массивная кровопотеря, перспективной является разрг ботка мероприятий, которые позволили бы обеспечить эффективный интраоперационный гемостаз, например, временная эндовас-кулярная окклюзия просвета брюшной аорты баллонным зондом.' Методика постановки зонда в аорту через бедренную артерию была отработана в эксперименте: установлено, что при окклюз! аорты на уровне диафрагмы происходит быстрый подъем артериаз ного давления в среднем на 57 + 12 см водн.ст. Таким образои по эффекту и механизму действия эта манипуляция аналогична реанимационной торакотомии с наложением зажима на аорту, а г атравматичности ее значительно превосходит. Метод был апробирован в клинике с использованием зонда производства НПО "Север" (Санкт-Петербург), продолжается его дальнейшая разрг ботка.

Особенности современной боевой сосудистой травмы

Кроме увеличения удельного веса и изменения структуры >анепий сосудов был выявлен еще ряд особенностей боевой со-:удистой патологии. При сравнении повреждающего эффекта пуль :алибра 7,62 мм (177 раненых) с малокалиберные высокоскоро-:тными пулями 5,45 г.с.т (48 раненых) с применением номпьютер-юго анализа сопряженности признаков было установлено следуйте. Обе пули в силу высокой кинетической энергии вызывали тяжелые повреждения артерий и окружающих тканей конечностей, ю имевшие между собой достоверных различий по тяжести и характеру поражений. Поэтому, ранения сосудов высокоскоростной тулей 5,45 ш пэ нуждаются в особой хирургической тактике, тео подтверждено клинической практикой.

У 68 из общего числа, раненых были выявлены непрямые повреждения (ушибы) артерий конечностей. Зто составило 15,б;5 наблюдений от всех ранений артерии конечностей. Хотя разными исследователями выделяется 4-5 разновидностей контузий сосудов,- с клинической'точки зрения целесообразно ограничиться . двумя видами ушибов сосудов: субадвентициальным разрывом и травматически;.! спазмом. Первый выявляется макроскопически (утолщение или наоборот локальное истончение стенки, полоска кровоизлияний), при спазме - стенка артерии может выглядеть практически кнтактной. Тем не менее, за счет повреждений интима тромбообразование всегда возможно и при спазме сосудов. Понятие о таг! называемом чисто' функциональном спазме артерии ( К1гимш1;11 .Ь3. , 1962) не соотзетстзует современным представлениям о структурно-функциональных взаимоотношениях и

опасно для раненого просмотром развивающегося тромбоза. Нару шение просвета отмечалось в трети всех случаев ушибов артери (37%) вследствие субадвентицкального разрыва (II раненых) ил тромбоза сосуда при травматическом спазме (14 раненых). Диаг ностика нарушений кровотока при ушибах сосудов была сложной, что вело к частому применению оперативной ревизии сосудов и ампутации конечности у 50?° раненых. У 43 раненых (63% ушибов сосудов) в остром периоде признаков нарушения кровотока не отмечалось, однако при изучении отдаленных результатов лечения у всех трех раненых из этой группы отмечены признаки хро нической артериальной недостаточности. Путем улучшения исходов лечения непрямых повреждений артерий может стать примене ние дополнительных методов диагностики - ультразвукового доп плеровского исследования и артериографии.

В изученном материале насчитывалось 45 случаев поврежде ний магистральных артерий конечностей при минно-'взрывных ранениях: по механизму 67% из них были контактными' и 33% - неконтактными (Бюенков Л,П., 1993). В сравнении с общей структурой ранений сосудов при минно-взрывных ранениях преобладал; повреждения артерий голени (42%) и других артерий нижних конечностей (всего 73%). У 41 из 45 раненых отмечалось тяжелое и крайне тяжелое состояние. Основным видом повреждения сосудистой стенки был полный или неполный разрыв (82,3%), боково: повреждение артерии отмечено в 4,4%, ушиб - в 13,3%. Обширш повреждения стенок сосудов и других тканей конечности, наличие у 78% раненых конкурирующих по тяжести сочетаниях повреждений нередко вынуждали хирургов жертвовать конечностью для спасения жизни: в 44% случаев была выполнена ампутация конечности при поступлении. Гораздо реже, чем в общей группе ране-

- 27 -

ых, оказалось возможным произвести восстановление арторнй 20%), хуже были и результаты реконструктивных опораций (28% ослеоперациош:ых ампутаций), Летальность при мишю-взрывных анениях с повреждением артерий (29%) была втроо пшга, чем реди остальных ране1шх.

Ранен!Ш артерий конечностей п 38/1% наблюдений сопро-ождались переломами костей, в 27,7% - рлюниямп нервных тволов, а в 7,4% - обширными повреждениями тканой. Среди сех методов лечебной иммобилизации породомов прообладали онсервативнио (83,6%), что ухудшало исхода ранений сосудов, оддерживая спазм коллатералей.

Сложную проблему представляло лечение ранений артерий онечностей с тяжелыми сочетанныш по локализации повреждегш-ми (21,6%). Все эти раненые доставлялись в лечебные учрежде-.ия в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Оказание таким равным хирургической помоги стало возможным только благодаря ипней эвакуации с поля боя, но дажо в условиях локального гонфликта летальность среди них достигала 36,5%. При этом юзможность собственно вмешательств па сосудах представилась" •олько у 64,7% раненых, поскольку у остальных либо была про-¡зьедена ампутация конечности при поступлении, либо наступил гетальный исход на столе. Анализ хирургической тактики з этой 'рунпе раненых показал, что в 95% случаев выполнялись оддомо-;ецтные операции. У 63,6% раненых вмешательства на сосудах фоизводнлись во вторую очередь вслед- за полостными опорауля-«I или ампутациями конечностей. В 20% наблюдений сосудистые -операции предшествовали другим вмешательствам, а.з 10,9Й -1ропзводились синхронно с ними. Нерешенной проблемой остается "ыработка оптимальной хирургической тактики в случае неой-

ходимости выбора медсду операцией на сосудах (при некомпенсн рованной ишемии или критических сроках пребывания на конечности жгута) и полостным вмешательством, чаще лапаротомией. Имеющийся опыт применения временного протезирования артерий в этих случаях свидетельствует о быстром тромбозе протезов в силу нестабильности гемодинамики и расстройств гемокоагул ции. Перспективным путем решения проблемы, апробированным клинике, может стать последовательная окончательная останов кровотечения из полостных сосудов и сосудов конечности с пр должением операции только после стабилизации состояния ране ного.

Проблемные допросы ангиохирургической помощи на этапах медицинской евакуации

Для выработки хирургической тактики при лечении ранени артерий конечностей на этапах медицинской эвакуации следует •использовать классификацию ишемии, разработанную В,А.Корниловым (1978). Изучение материалов афганской войны, в том числе и о применением методов математического анализа, пока ло высокую достоверность этой классификации, основанной на определении простых клинических показателей. При специальной проверке в клинике предлагаемых Н.А.Шором (1991) инстру ментально определяемых критериев тяжести ишемии с применен;: электронзйрссткмулятора 8НС-1-01 и допплеровского индикато! кровотока "Мчнидои" установлено, что только применение мете да допплерогрзфин помогает б уточнении степени тяжести инш .Определение реобазы и хронаксии, сопряженное с электрическс стимуляцией тканей, у раненых с обширными повреждениями шшц и сопутствующими переломами противопоказано.

Для выбора рационального объема вмешательства в тех слу-шх, когда характер повреждения сосуда допускает такой выбор ранения магистральных артерий с компенсированной ишемией, шекия вен конечностей без венозной гипертензии), а тяжесть 5цего состояния (кровопотеря, наличие сочеталпых ранений) атрудняет его, 'показано применение разработанной методом дне-рш.яшантного анализа модели прогнозирования исхода ранений зеудоп (табл. 4). .

Контрольна:! проверка точности предлагаемой модели прогно-ирования на массиг-э 377 раненых с повреждениями сосудов (из неющзйоя базы данных) показала IOOíó совпадение благоприятно-о прогноза с 'реальными данньцщ. При математическом прогнозн-овшши табели раненого летальный исход фактически наступил олько в 14.3"» случаев (при изолировании:-; ранениях вен з

Иначе говор.-:, положительной прогноз с высокой достовор-сотыз позволяет хирургу расширять объем вмешательства на со-удах. В то жо время отрицательный прогноз носит скорее про-упредительшй характер, что учитывается в хирургической актико.

Опыт временного протезирования, полученный при лечении шиных в Афганистане, не дает оснований к широкому внедрению ¡того метода без учета специальных показаний и противспоказа-шй. Изучение 63 случаев применения временного протезирования ipTepnii показало, что 40% трубок тромбпруется, а у 37?5 ране-шх вслед за времешшм протезированием производилась ампутация {снечноспг. Как установлено, результаты временного лрогезнро-зания определялись не только проходимостью саиих протезов, но также тяжестью и длительностью предшествовавшей ишемий, ана-

I

томо-физиологическики особенностями разных артерий и многими другим! факторами. Учитывая недостатки применявшихся импрови-

Таблица 4

Модель прогнозирования вероятности выздоровления раненых с повреждениями магистральных сосудов конечностей

№ пп Наименование признаков Градации признаков Численное значение

. I Характер ранения по анатомическим областям Изолированное Сочетанное с легким повреждением Сочетанное с тяжелым повреждением 744 496 .248

г Степень ишемии конечности Компенсированная Некомпенсированная Необратимая 582 388 194

3 Характеристика наружного кровотечения и методов его остановки Не было 151 Остановилось самостоятельно 302 Продолжается при доставке 453 Наложение жгута 604 Наложение давящей повязки 756 Тугая тампонада раны 907

4 Свободный член уравнения 766

5 Частота сердечных сокращений Число ударов в минуту, умноженное на отрицательный коэффициент • -23

Примечание:

- прогностический коэффициент (положительный или отрицательный) определяется сложением значений ДЦМ каждого признака;

- под анатомическими областями понимаются голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник. Все другие повреждения конечностей относятся к изолированным ранениям за исключением отрывов сегментов конечностей (расцениваются как тяжелые сочетон-ные повреждения);

- к легким сочетанным повреждениям относятся все ранения, входящие в определение понятия "легкораненного".

рованных полихлорвиниловых протезов, совместно с сотрудники НИИ Технологии (Санкт-Петербург) и Опытно-конструктор- • ого бюро кабельной промышленности (Мытищи Московской об-сти) был разработал: набор стандартных силиконовых армиро-пных временных протезов с наружным диаметром 3, Л и 5 мм в ерильной упаковке. После успешной экспериментальной провор-протезы проходят клинические испытания.

3 локальном вооруженном конфликте складываются бдагопри-ные условиг- для раннего восстановительного лечения ранений судов и исхода лечения зазисят главным образом от ачгкохи-ргпческой подготовки и оснащенности медицинского персонала ала квалифицированной помощи. В сотрудничестве с Кодпко-омкшленной ассоциацией предприятий "Техмедзкс'' (Санкт-Пс-рбурр) было сформулировано техническое задание и изготовлен обный набор для операций при ранениях сосудов, зклочающий повшо сосудистые инструменты, атравматичоскии позпыЯ мате-ал, допплерсвский индикатор кровотока, временные -л псетолн-е протезы сосудов, баллонные зонды, ангпографнчс-скпе катеру с проводниками и иглами типа Сольдингора в комплекте с зхходовыми крана?."!. - Поскольку выпуск сосудосшизающего алпа-га "АСЦ-6" (модель 237) по ряду причин (устаревшая техноло-я, высокая стоимость и др.) прекращен, совместно с сотруд->га.и Акционерного общества "Красногвардеец" (Сапкт-Потер-рг) было разработано техническое задолие на создание сосу-сшиваощего аппарата с рядом усовершенствований.

Главным путем улучшения результатов лечения раненых с врел;депиями сосудов должно стать совершенствование подго-зки военных хирургов по ангиотравматологии, в тем числе зможно и путем реформы последипломного обучения. Разрабо-ма учебная программа и проводится трехмесячный учебный

цикл "Хирургия повреждений сосудов" на факультете переподготовки и повышения квалификации ВМедА. При реализации прш ципов новой военно-медицинской доктрины, рассчитанной на м< дицинское обеспечение не только широкомасштабной, но и локальных войн (Чиж И.М., 1994), совершенствованию ангиохиру; гической помощи должно уделяться приоритетное значение.

ВЫВОДЫ

1. В условиях современной войны роль ангиохирургичес-кой помощи возрастает, что определяется увеличением частоты ранений сосудов (5-890, изменением юс структуры (увеличивается доля повреждений крупных сосудов шеи и полостей тела, изолированных ранений магистральных вен конечностей) высокой летальностью (15^) и частотой послеоперационных ампутаций (18,4^).

2. К особенностям боевой патологии кровеносных сосудов во время войны в Афганистане относятся преобладание пулевых ранений (повреждения артерий конечностей высокоско ростной малокалиберной пулей 5,45 мм не имеют существенных патоморфологических отличий от ранений, наносимых пулей ка либра 7,62 мм), рост удельного веса непрямых повреждений сосудов (выделяется два вида ушибов сосудистой стенки -субадвентициалышй разрыв и спазм - с возможностью тромбоз сосуда в обоих- случаях), увеличение числа тяжелых сочетанн особенно минно-взрьюных, ранений (они оказывают значительное влияние на хирзгргическую тактику, часто определяют воз никновение осложнений и летальных исходов).

3. Показаниями к наложению кровоостанавливающего жгут на догоспитальном этапе-служат отрывы (разрушения) конеч-

. ностей и неэффективность менее травматичных способов гемо-

за. В других случаях наружного кровотечения предпочтитоль-цавящая повязка и тугая тампонада раны. Неоправданно шизе использование жгута в Афганистане (51/о среди методов генной остановки наружного кровотечения) сопровождалось витием ишемического некроза конечности втрое чаще, чем у оных, которым лгут не накладывался.

4. Типичные клинические проявления отсутствуют у десятой ти раненых с повреждениями артерий конечностей. Диагнос-

а ранений сосудов может быть улучшена с помощью простых трументалышх методов исследования: пункционной артерио-,фии и ультразвуковой дслплерографии портативные индикато-и скорости кровотока.

5. При условии ранней эвакуации раненых и отсутствии ;совых санитарных потерь методом выбора в лечении ранений 1вных артерий является их восстановление. На этапе квали-(чрованной помощи наиболее целесообразно применение алпа-:ного сосудистого шва, что требует соответствующего мате- , шьного оснащения. Опыт лечения ранений артерий подтвердил хчимость классификации ишемии, предложенной В.А.Корниловым, I выработки хирургической тактики. При ранениях артерий с шэнсированной ишемией конечностей и изолированных повреж-5иях вен для определения рационального объема вмешательст-показано использование предлагаемой модели математического

эгнозирования исхода ранения. " "

6. Временное протезирование поврежденных магистральных гудов на этапах медицинской эвакуации сохраняет значение лько при соблюдении специальных показаний и противопоказа-й к его применению: эта операция сопровождается тромбозом

временных протезов и ампутацией конечности у 37-5 раненых.

7. Значительного улучшения результатов восстановитель-

| I

ных операций при ранениях магистральных сосудов конечностей ' можно добиться ранним широким применением профилактической подкожной фасциотомии. При декомпрессии мышц голени обязательно вскрытие глубокого заднего костно-фасциального футляр;

8. Хирургическая тактика при ранениях вен конечностей определяется локализацией, характером повреждения вены и тяжестью общего состояния раненого. При выраженной венозной ги-пертензии показано обязательное восстановление кровотока. По возможности реконструктивные операции производятся и в остальных случаях ранений главных вен, особенно нижних конечностей, из-за угрозы развития хронической венозной недостаточности.

9. Для предупреждения необратимой кровопотери при повреждениях крупных сосудов кивота необходима разработка метод/ эффективного временного гемостаза, одним из которых является эндоваскулярная окклюзия брюшной аорты баллонным зондом.

10. Выбор оптимальной хирургической тактики при ранениях сонных артерий осуществляется в зависимости от состояния сознания, проходимости и величины кровяного давления во внутренней сонной артерии.

11. Увеличение частоты и тяжести современной боевой трав! сосудов повышает требования к подготовке общих хирургов по ангиотравматологии и требует совершенствования организационной системы специализированной ангиохирургической помощи. В комплекты имущества полевых лечебных учреждений необходимо ввести ангиохирургическое оснащение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении ранений сосудов рекоменду-ся использовать разработанную классификацию повреждений овеносных сосудов и их последствий.

2. Применение ультразвукового допплеровского исследова-я целесообразно для уточнения диагноза ранения магистраль-й артерии при отсутствии ишемических нарушений, для объек-визации коллатерального кровотока путем измерения регио-рного артериального давления и для контроля проходимости |Терий после их восстановления.

3. Показаниями к применению неотложной артериографии яв-гатся обширные, множественные, особенно мелкоосколочные, ра-!ния в области предполагаемого повреждения сосудов; закрытые шреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой >авмы; необходимость дифференциальной диагностики спазма со-гда; наличие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при >торых нежелательно проведение оперативной ревизии сосудов.

• 4. Профилактическая подкожная фасциотония для предупреж-» зния номпартмент-синдрома при восстановлении артерий конеч-зстей производится по следующим показаниям: поздние (более часов) сроки восстановления кровотока при некомпенсирован-зй ишемии конечности; длительное (1,5-2 часа) пребывание на энечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение згистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и зна-иельный отек конечности; тяжелое состояние раненого с пред-эствовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.

5. Показанием к временному протезированию поврежденных ртерий является некомпенсированная ишемия конечности при не-эзможности окончательного восстановления кровотока. В случае эмпенсировзлной ишемии временное протезирование сосудов про-

тпвопоказано из-за опасности ухудшения коллатерального кров! тока. Выполнение временного протезирования предусматривает также подножную фасциогомию, иммобилизацию, выведение ране«'

I

го из шока с поддержанием систолического артериального давл ния на уровне не менее 100-120 мм рт.ст., последующее введе ние антикоагулянтов, спазмолитиков, дезагрегантов. При нали признаков венозной гипертензии показано временное протезиро ние не только поврежденных артерий, но и вен.

6. При ранениях, сосудов конечностей с компенсированной ишемией, изолированных повреждениях вен для выбора рациоиал ного объема вмешательства целесообразно применение модели к тематического прогнозирования исхода ранения, основанной на определении ряда простых клинических показателей: наличии с четанных повреждений, степени тяжести ишемии конечности, ха рантеристике наружного кровотечения и методов его остановку частоты сердечных сокращений.

7. Хирургическое лечение ранений сонных артерий осущес вляется с учетом состояния сознания, проходимости и величш кровяного давления во внутренней сонной артерии. При сохрш ной проходимости внутренней сонной артерии, полном отсутст! или поверхностных расстройствах сознания производится восс новление кровотока, в том числе (если давление в артерии с тавляет 90 и менее см водн.от.) с применением интраопераци онногоа временного протезирования. При уровне давления во внутренней сонной артерии, превышающем 100 см водн.ст., воз можна перевязка сосуда. В случае глубоких расстройств созн ния (кома) при технических трудностях или тяжелой сопутств ющей черепно-мозговой травме производится перевязка сосуда При распространенной окклюзии дистального русла внутренней •сонной артерии восстановление кровотока противопоказано.

Публикации по теме диссертации

1. Неотложная ангиография при повреждениях конечностей // Актуальные вопросы неотложной рентгенодиагностики повреждений. - Л., 1977. - 0. 205-206. (Соавт.: Шашков Б.В., сайков U.k.).

2. Роль пункционной артериографии в диагностике повреждений магистральных сосудов // Операции на сосудах при травмах. - Л., 1978. - С. 99-100. (Соавт.: Шашксв Б.В.).

3. Применение артериоскадирования поврежденной конечности для оценки расстройств микроциркуляцйи при переломах // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для зоенно-медицин-зкой службы. - Л., 1984. - С. 45. (Соазт.: Липилкина И.Н.).

4. Значение артериографии (АГ) при повреждениях магистральных сосудов конечностей // Актуальные вопросы военной рентгенологии. - Л., 1987. - С. 64-65. (Соавт.: Шашков Б.В., Чернов Э.В.).

5. Памятка офицеру по оказанию первой медицинской по-.rospi. - Б.м.: Б.и. - 1987. - 16 с. (Соавт.: Попов В.А., 7итенин Ю.й., Рыбаченко П.В., Силязин С.Б.., Гудзь Л.Ф., Геофаков В.Н.).

6. Показания, способы и результаты азшутаций конечностей при изолированных, множественных и сочетаниях травмах -Ч Вестн. хирургии. - IS87. - Т. 138, Ii? 6. - С. 129-133.-' [Соавт.: Дерябин И".И., Цагарейшвили Е.А., Гуманенко Е.К., эолков A.C., Бобровский Н.Г., Сорокин Е.А.).

7. Анализ использования временного протезирования поврежденных кровеносных сосудов при огнестрельных ранениях // Татогенез к лечение изолированных и сочетаниях травм. - Л,, '989. - С. 94. (Поавт.: Рухляда Н.В.).

8. Причины летальных исходов при множественных и сочетаниях открытых повреждениях магистральных кровеносных сосудов // Материалы 10-й юбилейной науч. конф. молодых ученых академии / Воен.-мед.акад. - JI., 1989. - С. 122.

9. Характеристика множественных и сочетанных повреждений при огнестрельных ранениях магистральных кровеносных сосудов // Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм. - Л., 1989. - С. 76-7?. (Соавт.: Корнилов В.А., Шашков Б.В.).

10. Синдром рециркуляции: Особенности течения в позднем периоде // Междунар. симпоз. "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении." - Ереван, I9S0. - С. 193-194. (Соавт.: Ерюхин И.А., Демидов В.Е., Шашков В.В., Вагнер В.К., Шляпников С.А., Немченко Н.С., Пашковский Э.В., Рожникова Н.Я.).

11. Использование принципов военно-полевой.хирургии при оказании медицинской помощи пострадавшим во время катастроф П Воен.-мед.журн. - 1991. - № 6. - С. 22-26. (Соавт.: Ерюхин J1. А., Алексеев A.B., Корнилов В, А., Шашков В.В., Трусов A.A., Демидов В.Е.).

12. Общие особенности лечения раненых на этапах медицинской эвакуации // Отчет по теме №'16-91-п1 Обобщение опыта медицинского обеспечения ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан: Оказание хирург, помощи раненым. - Спб., 1991. - Т. I, ч. I. - Л. 154-196. (Соавт.: Зубарев П.Н.).

13. Особенности диагностики и лечения современной боевой травмы кровеносных сосудов // Воен.-мед.журн. - 1991. - № 8. - С. 22-24. (Соавт.: Ерюхин H.A., Корнилов Е.А.).

14. Применение метода временного протезирования и вое-

</льтпг'1М,*:с<>гш1 допплоропской тотгнсотжш ооешк ра-\nntctTmwnix сосудов: Отчет по ::с;/о 19-9Г-з? / МО • ".MP. 'Х>-У; Boon,-'.'«п.акад.; Отп.исп, Л.М.С'-мотспплоп, » "!.,

' ' , : "" i,

,>4,,uriT¡!fI ■ ''i'îiït/ 1 ;'••) '• V*'

-ц-i,. ;■•>•.■.; ,v , ;(■>••"•••'v.: /,

■ '.-( ■ .>..>.-• ■ ■ ' • •?;"•! , • , , , . . ,'. , . , ' ,

. • • » •;;•! • >¡ o ."чкоуирозания co.r;-

) t ' , -огм. ; uíonn?.: A'aocH Л.З, - -"-¡.-.orстол 0.;{.,

•.m 'n't . !';.'"1т':;ко •?.;{., "Глышский П.Л.!.

••t^tut« •\,н".иг.ч*ш»1и<х "ровсносгетг c.vv.r' . 0?«:ev? , , »w?f-:t ¡ iV.0iv;,»jr.to -.»пита ллг.'.г.из-кимгч .•читанного 'iO:¡T'.:Hf-vi'" '. лтото'си;; "«идг.с ' ' .V. rn-

•<ir-.-iii: 'гэтрлнпо : - S'4 , -

, vor.v>4 лочонпл огне;г;г;ельн.г; ри // Or-

:-.л,:;ал pana л гансная ки'рокщш. - Л., Ï99Ï. - С. 117-(Ссяит,: "рзгп1!'.;н Б.П.).

¡Гшзлн^пглровакпггя ;i с п с п : ; ai : : : з и р о н п.! г: > ал помощь при ;v:: h;t:-: puicü::»x пгогюкоснто: сосудсп // 'Тр. /Восн.-: - Спб.. 1002. - Т. 231. - С. 81-59. . "го «гака» диагностика и лечение сочетанию: огксст-"{cimii // 'ira-? оогетской у.едпцпнк в Афганистане. -•• 0. ОЬТ-. (Oii.inT.: Spnxîiir H.A., ;:рулк;:и З.П.). : г'т-. . •-л-':.:гл тс .::;t¡íi):;¡¡ //

Опыт сойотской ¡.¡одпцинь' ii Лф'галнсшш, - Ы., 1992- -С. 46-4^

25.. Лечение сочстанных сгьзстролыгш; и шриших noi. • реадеиий на этапах медицинской опшсуацпа // Боон.-тд.ьу^; - КОС. - ¡.'-' 4-5. - С. 45-49. (Соавт.: Ерлаш Ii,A.s Кр..н-кин БД.).

24. Неотложная стернотомия а лечении ранений круглот: сосудов средостения // Актуальные проблош шол;ествешшх ь сочетанию: трав:.;, - Спб., 1992. - С. 73-74. (Соавт.: Бсчнн С.Л., Швгфзв H.H., Ляшодько П.П.).

25. Пр:н.:ен01шо ондоваекуляриой обгурацин при лочешп; повреждений крутншх сосудов живота // Актуалыща проблем:1 множественных и сочетанию: трави. - Спб,,' 1992. - С. 137« 133. (Соавт.: Хонуков Л.А., Завраязкш A.A.).

Btciii.'ftr;.; №*•••..'.. L- ....

С- }-