Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Контрастная магнитно-резонансная ангиография в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей

На правах рукописи

САЛИМОВА Елена Борисовна

КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00317 1590

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003171590

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М Кирова Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор Холин Александр Васильевич

Ведущая организация - Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится < июня 2008 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002.11 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат диссертации разослан <<^Л_» Ф 2008 г

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей являются проблемой большой медико-социальной значимости Интерес к этой проблеме значительно вырос в последние годы, так как отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа таких заболеваний и "омоложению" контингента больных, страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей (Флетчер Р , Флетчер С с соавт , 1998, Гавриленко А В , 2003, Меапеу IР , 2003)

Согласно современной статистике, общая распространенность заболеваний периферических артерий варьирует в пределах 3-10%, возрастая до 15-20% среди больных старше 70 лет (Рекомендации Российского общества аш иологов и сосудистых хирургов, 2007)

В структуре первичной инвалидности по Российской Федерации окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей среди лиц моложе 45 лет занимают второе место, уступая лишь последствиям травм (Уткин А А, 2004) При этом грозные осложнения, которые нередко сопровождают поражения аорты и ее ветвей, создают реальную опасность летального исхода и тяжелой инвалидизации (Покровский А В , Зотиков А Е , 1996, Бокерия Л.А , Гудкова Р Г , 2001, ЬоЬап О , Тотаэшп А , КтИ-пат М е! а1, 2008)

Одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии остаются диагностика и лечение критической ишемии нижних конечностей, которая достигает 15-20% в структуре хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей В течение 5-летнего периода наблюдения при отсутствии адекватного лечения удается сохранить нижние конечности только у 30% больных, у 52% выполняются ампутации пораженной конечности, 18% пациентов умирают от осложнений критической ишемии нижних конечностей (Савельев В С , Кошкин В , 1997, Гаврипенко А В , 2003,

Thurnher S , Miller S , Schneider G et al, 2007)

Методы лучевой диагностики всегда занимали ведущее место в определении характера поражений аорты и ее ветвей (Гончар А А, 1998, Покровский А В , 2004, Prince М R, 2007) В настоящее время для получения изображений сосудистых структур нижних конечностей успешно используются ДСА, УЗДГ, СКТА и МРА (Алухнян О А с соавт, 1998, Череми-син В М с соавт, 1998, Синицын В Е. с соавт , 2000, Тютин Л А, Яковлева Е К, 2004) Новые неинвазивные методы визуализации не только снижают риск диагностических исследований, но и обладают большей разрешающей способностью Особенно актуально это в современных условиях, когда с появлением щадящего и сосудосохраняющего ангиопластического лечения данной патологии, создана возможность профилактического лечения, более эффективного на ранних стадиях (Бельков Ю А , 2001, Flamgan DP, Ballard J L et al, 2008)

Косой ход, анатомические изгибы артерий, их грубая деформация в результате атеросклероза, локализация бляшек преимущественно по задней стенке и в местах деления артерий делают малоинформативным одно-проекционное ангиографическое исследование Поэтому во многих случаях может иметь место недооценка степени стеноза, выявленного при ангиографии Трехмерные реконструкции СКТА и МРА позволяют создавать серию изображений с заданным углом поворота и в результате - впечатление трехмерного объекта, на котором отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков сосудистого русла (Тюгин JIА, Яковлева Е К , 2004, Дадвани С А , Синицын В Е с соавт , 2000, Prince М R, 2007, Berg F , Bangard С , Bovenschulie Н et al, 2008)

Однако и эти прогрессивные методики не лишены недостатков, к которым следует отнести невозможность получения изображения мелких сосудов с малой скоростью кровотока, высокую значимость качества изображения сосудов от движения окружающих структур и частое возникно-

вение артефактов движения, малую зону анатомического охвата, отсутствие костных ориентиров и стандартизации результатов обследования (Покровский А В , Ройтберг Г Е , 2000, Щетинин В В , Берестень Н Ф , 2002, Legemate D А , 1998, Pan Ai-Zhen, GanYi et al, 2004)

Контрастная MPA обладает рядом преимуществами перед другими методиками лучевой визуализации сосудов неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, быстрым и качественным получением изображения артериального русла большой протяженности к возможностью его оценки в различных плоскостях

Однако многие вопросы методики исследования, оценки выявленных изменений сосудов, роли и места контрастной МРА в обследовании больных с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий изучены недостаточно Широкое применение этой методики в клинической практике сдерживается в связи с отсутствием четких методических разработок и рекомендаций, позволяющих получать высокоинформативное изображение периферического артериального русла при различных патологических состояниях Недостаточное внимание уделяется также вопросам дифференциальной диагностики окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей, изученшо коллатерального сосудистого русла Мало изученным разделом является объективная оценка роли артефактов, возникающих при контрастной МРА, которые нередко обусловливают ошибочную интерпретацию изображений

В отечественной литературе по вопросу применения контрастной МРА в диагностике окклюзирующих заболеваний сосудов нижних конечностей сведения практически отсутствуют Работы зарубежных авторов по оптимизации методики касаются лишь технических параметров Весьма противоречиво освещен вопрос об эффективности различных контрастных препаратов, применяемых при выполнении МРА

Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики контрастной МРА в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей и оценке эффективности проведенного лечения

ЦЕЛЫО работы явилось изучение возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Разработать методику контрастной МРА при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей на высокопольном МР-гомографе

2 Изучить МРА-семиотику окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей с оценкой степени стенозов

3 Определить возможности контрастной МРА в оценке коллатерального кровотока при окклюзионно-стенотических поражениях артерии нижних конечностей

4 Оценить информативность контрастной МРА в диагностике и мониторинге окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в сравнении с другими диагностическими методами и результатами оперативных вмешательств

5 Определить показания к проведению контрастной МРА больным с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

6 Определить роль и место контрастной МРА в комплексной клинике лучевой диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей и мониторинге лечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Данная исследовательская работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностиче-

ских возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

Разработана оптимальная методика контрастной МРА и последующе!"] обработки полученных изображений на уровне бифуркации аорты, подвздошных артерий и артерий бедра и голени

Впервые для контрастной МРА нижних конечностей адаптирована и применена пятибалльная шкала стенозов, разработанная для других сосудистых областей

Изучена и обобщена МРА-семиотика окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в зависимости от клиническом симптоматики и морфологических особенностей

Впервые произведена оценка информативности контрастной МРА в комплексной диагностике окклюзионно-стенотических поражении подвздошных, бедренных артерий и артерий голени

Впервые проведен сравнительный анализ результатов контрастной МРА с данными, полученными при ангиографии, ультразвуковом исстедо-вании (с использованием допплерографии) и интраоперационных результатов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Определены показания, разработана и внедрена методика контрастной МРА при окклюзирующих заболеваниях артерии нижних конечностей Разработаны практические рекомендации по проведению контрастной МРА больным с симптомами хронической ишемии нижних конечностей при первичной диагностике и мониторинге лечения

Изучены и обобщены особенности МР-картины при окклюзионно-стенотических поражениях инфрареналыюго отдела аорты и артерий нижних конечностей различной этиологии

Для контрастной МРА нижних конечностей адаптирована и применена пятибальная шкала стенозов, разработанная для других сосудистых

областей, по которой в зависимости от процента сужения просвета сосуда дифференцируются стенозы, выявление которых, фактически, является показанием к оперативному лечению, в том числе требующих срочности

Внедрение в клиническую практику контрастной МРА с учетом разработанной методики позволит повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний, приводящих к развитию хронической ишемии нижних конечностей

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Высокоинформативнои методикой в выявлении окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей является контрастная МРА, применение которой позволяет не только выявить локализацию, протяженность и выраженность оклюзионно-стенотического поражения с оценкой степени стеноза, но и определить характер коллатеральной сосудистой сети

2 Для окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей характерна различная МРА-семиотика, которая определяется уровнем поражения, степенью сужения просвета сосудов, неровностью сосудистой стенки, а также наличием и выраженностью коллатералей

3 Контрастная МРА позволяет оценить эффективность консервативной терапии и реконструктивных операций на магистральных сосудах при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные результаты работы обсуждены и доложены на научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 2006), конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (ВМедА, Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (ГВКГ им Н Н Бурденко, Москва, 2006), научно-

практической конференции кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (2007), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), заседании Санкт-Петербургского радиологическою общества (2007)

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 публикации в журнале, рекомендованном ВАК Внедрено одно рационализаторское предложение (2006)

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии, клинике хирургии усовершенствования врачей, а также внедрены в учебный процесс в Военно-медицинской академии им С М Кирова

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 68 отечественных и 86 иностранных авторов Работа содержит 21 таблицу и 42 рисунка

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами было обследовано 118 пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей Большинство обследованных составили мужчины в возрасте от 50 до 70 лет Всем пациентам была выполнена контрастная МРА артерий нижних конечностей, 113 больным (95,8%) проводили УЗИ с использованием методик допплерографии, 21 больному (17,8%) - СКТА, 18 больным (15,3%) - рентгеноконтрастную ангиографию и двум пациентам (1,7%) была выполнена сцинтиграфия артерий нижних конечностей

Результаты контрастной МРА были сопоставлены с данными других лучевых методов исследования и результатами оперативных вмешательств Однако, у 8 пациентов между выполнением контрастной МРА и СКТА, и у 10 пациентов между контрастной МРА и рентгеноконтрастной ангиографией, было выполнено оперативное вмешательство, что исключило возможность их сравнения

Контрастную МРА до оперативного вмешательства выполнили 62 больным (64,6%), после операции - 29 больным (30,2%) и 5 (5,2%) - как до, так и после оперативного вмешательства Консервативную терапию получали 19 пациентов (16,1%), из них до лечения были обследованы -15 (79%), после лечения - 2 (10,5%), и 2 пациентам (10,5%) контрастная МРА была выполнена до и после лечения В лечении не нуждались 3 пациента, так как у двоих из них патологические изменения артерий нижних конечностей выявлены не были, а у одного выявили врожденную патологию, не требующую в данный момент, какого либо лечения

По степени недостаточности регионарного кровообращения по классификации Покровского-Фонтена преобладали больные с Иб степенью -43,2%, больные с III степенью составили 22,9%, с IV — 17,8%, больных с недостаточностью регионарного кровообращения На степени наблюдали в 14,4%, с I - всего лишь в 1,7% случаев

Из нозологических форм преобладали приобретенные заболевания, в основном, атеросклероз Суммарно больные атеросклерозом составили 73,7%, в 12,7% случаев он сочетался с сахарным диабетом Больные обли-терирующим эндартериитом составили 3,4%, у 1,7% больных была выявлена диабетическая ангиопатия и у 0,85% - неспецифический аортоарте-риит Большинство врожденной патологии составила гипоплазия артерий -4,23%, артериовенозные свищи - 1,7% Поражение не было выявлено у 1,7% пациентов с предполагаемой патологией периферического артериального русла

Верификацию диагнозов осуществляли во время оперативного вмешательства, при выполнении контрольной рентгеноконтрастной ангиографии, а также в процессе длительного клинического наблюдения

Оценивали состояние 19 артериальных сегментов на уровне аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегмента и голени На уровне аор-то-подвздошного сегмента оценивали

- инфраренальный отдел аорты - (1 сегмент),

- правую и левую общие подвздошные артерии - (2),

- правую и левую наружные подвздошные артерии - (2),

- правую и левую общие бедренные артерии - (2)

На уровне бедренно-подколенного сегмента

- правую и левую поверхностные бедренные артерии — (2),

- правую и левую глубокие артерии бедра - (2),

- правую и левую подколенные артерии - (2)

На уровне голени

-правые и левые передние (2) и задние (2) большеберцовые артерии,

- правую и левую малоберцовые артерии - (2)

В зависимости от задач исследования и предварительного диагноза проводили обследование определенных артериальных сегментов Наибольшее количество артериальных сегментов оценено с помощью контрастной МРА - 2180 (98%) (из 2235 возможных) С помощью УЗДГ, выполненной 113 пациентам, оценили 1558 артериальных сегментов (70%) При СКТА оценили состояние 399 (18%), а при ангиографии — 156 (7%) артериальных сегментов

МЕТОДИКА КОНТРАСТНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ

Контрастную МРА выполняли на магнитно-резонансных томографах «Sonata» и «Symphony» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с автоматическим передвижением стола Использовали ультракороткие гради-

ентные последовательности turbo flash 3d с параметрами угол отклонения вектора намагниченности (Flip angle) 25°, время повторения импульсов (TR) - 3,5 мс, время эха (ТЕ) - 1,6 мс Срезы ориентировали во фронтальной плоскости Исследование проводили с использованием двух высокочастотных поверхностных катушек для нижних конечностей и для живота и таза

Методика не требовала предварительной подготовки пациентов При укладке пациента, с целью минимизации артефактов от движения, ноги фиксировали ремнями Положение больного во время исследования не менялось

Для контрастирования сосудов использовали как полумолярные, так и одномолярные парамагнитные контрастные вещества в средней дозировке 0,15 ммоль/кг (общий объем 10-20 мл) Использование полумолярных контрастных средств являлось предпочтительным, так как за счет большего объема болюса позволяло пролонгировать время контрастирования сосудов и соответственно увеличить время сбора информации

Введение контрастного препарата осуществляли в периферическую вену с использованием автоматического инъектора в два этапа 2/3 объема контрастного вещества со скоростью 1,3 мл/с и 1/3 - со скоростью 0,4 мл/с, и введением в конце инъекции 20-40 мл физиологического раствора Начало инъекции строго синхронизировали с началом сканирования

Исследование начинали с выполнения ориентировочных сканов аор-то-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и голени Для своевременного старта MP-ангиографии использовали специальную программу отслеживания болюса контрастного вещества Запуск сканирования осуществляли при прибытии контрастного препарата в брюшную аорту, в среднем на 13-15 с При запаздывании старта MP-сканирования возрастала вероятность контрастирования вен голеней

Автоматическое передвижение стола по ходу перемещения контрастного болюса позволяло получать изображения сосудов па протяжении аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и артерии голени Сканирование указанных сегментов занимало по времени соответственно 15 с, 17 с и 21 с

Таким образом, общее время МР-ангиографии составило 4 минуты После субтракции полученные нативные сканы подвергали обработке с построением изображений по алгоритмам MIP и MPR,

Учитывая, что в большинстве случаев просвет пораженных артерий имел неправильную форму, стенозы оценивали по соотношению площадей просвета сосуда в месте максимального сужения и на неизмененном участке по MPR-реконструированным изображениям в аксиальной плоскости

Классифицировали стенозы по пятибалльной шкале, разработанной для других сосудистых областей и адаптированной для контрастной МРА артерий нижних конечностей I - норма (отсутствие стеноза, уменьшение просвета на 0-19%), II — гемодинамически незначимое поражение (стеноз 20-49%), III. - гемодинамически значимые стенозы (50-74% стенозы), IV -критические стенозы (75-99%), V - окклюзия

Определение гемодинамически значимых стенозов фактически являлось показанием к оперативному лечению, а при выявлении критических стенозов и полной окклюзии вопрос стоял о срочности оперативного вмешательства

Таким образом, нами разработана оптимальная методика контрастной МРА на высокопольном МР-томографе, позволившая получить трехмерное изолированное изображение сосудистого русла и изучить его в разных плоскостях

РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У всех 118 обследованных больных были получены МР-изображения периферических артерий хорошего качества

В аорто-бедренном сегменте чаще были выявлены гемодинамически незначимые стенозы (II) артерий - 50%, второе место по частоте занимали окклюзии артерий (V) - 28%, реже определяли гемодинамически значимые стенозы (Ш) - 14%, в 8% случаях были выявлены субокклюзии (IV) Учитывали наиболее значимые стенозы каждого артериального сегмента

Наиболее частым местом возникновения патологических изменений были места ветвления сосудов Чаще всего окклюзионно-стенотическое поражение в этом сегменте наблюдали на уровне наружной подвздошной артерии - 39%, реже - бедренной - 28% и общей подвздошной артерий -25%, в 8% случаев поражение определяли на уровне инфраренального отдела брюшной аорты

При сопоставлении данных контрастной МРА и ультразвукого метода совпадение в определении локализации и выраженности окклюзионно-стенотического поражения наблюдали в 89% Расхождения объясняются либо трудностями в анатомическом доступе при УЗИ, либо неточностями в определении степени стеноза, которые обычно варьировали в пределах деления одной шкалы

При сопоставлении результатов контрастной МРА с данными рентгеноконтрастной ангиографии совпадение в определении степени стенозирования получено в 96% Традиционная ангиография, являющаяся «золотым стандартом» исследования, дублировала контрастную МРА лишь у 6 пациентов Эти обследования были проведены на начальных этапах нашего исследования, когда новая методика контрастной МРА еще не вызывала полного доверия у сосудистых хирургов Затем, при

получении практически 100% совпадения данных контрастной МРА и результатов оперативных вмешательств, от проведения рентгеновской ангиографии с целью первичной диагностики окюпозируюших заболеваний сосудов нижних конечностей решено было отказаться Процент совпадений результатов контрастной МРА с данными СКТА был также достаточно высокий — 97%

Чаще всего в бедренно-подколепном сегменте были выявлены окклюзии - 49,7%, второе место по частоте занимали стенозы III - 21,8%, реже определяли стенозы II - 17,8%, в 10,7% случаях были выявтены стенозы IV

Наиболее часто окклюзионно-стенотические изменения наблюдали в местах бифуркаций сосудов, а также средней и нижней третях поверхностной бедренной артерии - 63% Реже наблюдали поражение подколенной артерии — 22% и глубокой артерии бедра - 15%

Наибольшее количество артериальных сегментов было обследовано с помощью контрастной МРА и УЗДГ (464 и 704 соответственно) При сопоставлении данных контрастной МРА и УЗДГ совпадение в определении локализации и выраженности окклюзионно-стенотического поражения выявлено в 92% случаев, при сопоставлении с результатами традиционной ангиографии - в 91 %, с данными СКТА - в 93% случаев

При контрастировании артерий голени, заполненные контрастным веществом вены, считали артефактами, которые возникали на начальных этапах работы, когда методика исследования еще не была полностью отработана Контрастирование вен голени наблюдали у 7% больных

Наиболее часто поражалась передняя болынеберцовая артерия -36,6%, несколько реже - малоберцовая - 32,5% и задняя болыпеберцовая артерии - 30,9% Наиболее часто определяли стенозы II - 32%, стенозы III были выявлены у 27% больных Третье место по частоте занимали окклюзии артерий - 24% У 17% пациентов были выявлены стенозы IV

При выборе метода лечения важна была оценка области трифуркации подколенной артерии Именно состояние артерий голеней имело значение в определении целесообразности реконструктивных операций, если показания к их выполнению строились на основе оценки вышележащих артериальных сегментов Так, у 6,8% пациентов были вынуждены отказаться от проведения шунтирования в виду непригодности дистального сосудистого русла, а у 3,4% пациентов запланированная реконструктивная операция была заменена ампутацией конечности

При сопоставлении данных контрастной МРА и ультразвукового метода совпадение в оценке стенозов артерий голени наблюдали у 92% больных При сравнении ангиографической картины при контрастной МРА и традиционном рентгеновском исследовании совпадение наблюдали в 90%, а СК ГА - в 93% случаев

При анализе данных контрастной МРА и других лучевых методов исследования выявлено, что в большинстве случаев расхождения в оценке стенозирования укладывались в пределы деления одной шкалы У одного пациента не был выявлен гемодинамически значимый стеноз инфрареналыюго отдела брюшной аорты, который не попал в область сканирования, и у еще одного пациента, в связи с нарушением методики исследования, ошибочно был выявлен стеноз II

При анализе МР-ангиографической картины, с учетом клинико-инструментальных данных и результатов других методов лучевой диагностики, были обьединены и сформулированы МР-признаки наиболее часто встречающихся окклюзирующих заболеваний периферических артерий

В большинстве случаев у обследованных пациентов выявляли атеросклероз сосудов нижних конечностей - 88 больных (74,6%) Для атеросклеротического поражения была характерна следующая МРА-семиотика неравномерность контуров артерий, множественные сужения просвета, дефекты наполнения, отсутствие контрастирования отдельных

сегментов артерий, наличие вновь сформированных путей коллатерального кровообращения, неравномерность контрастирования сосудов при стенозирующих бляшках У 5 пациентов (5,7%), наряду с перечисленными симптомами нарушения артериальной проходимости, были выявтены выраженные признаки увеличения артерий, обусловленные аневризматическим расширением (мешковидным, веретенообразным, четкообразным) В большинстве случаев (72%) были определены прямолинейные коллатерали, однако у 28% больных визуализировали развитые, извитые коллатерали Характер развития коллатералей зависел не только от уровня поражения, толщины мышечного массива, но и от типа ветвления сосудистой системы

У 15 пациентов (12,7%) атеросклероз сочетался с сахарным диабетом При макроангиопатии были выявлены изменения, характерные для атеросклеротического поражения

У двух пациентов (1,7%) с изолированной диабетической ангиопатией окклюзионно-стенотический процесс носил

мультисегментарный характер, характеризовался поражением артерий среднего и малого калибра, который неотчетливо визуализировался при МРА, вследствие наличия множественных стенозов

Облигерирующий тромбангиит был выявлен у 4 пациентов (3,4%) Как правило, аорта, подвздошные и бедренные артерии имели нормальную проходимость Выявляли диффузное поражение дистальных отделов нижних конечностей, с сужением или окклюзией подколенных артерий и облитерацией артерий голени и сохранением ровных контуров сосудов Визуализировали мелкие «штопорообразные» коллатерали

У одного больного неспецифическим аортоартериитом (0,9%) изменения со стороны периферического артериального русла носили сегментарный характер и ограничивались устьями и проксимальными отделами магистральных артерий Выше места окклюзии визуализировали

суженные сосуды В отличие от атеросклероза при данной патологии наблюдали равномерное сужение просвета артерий с гладкими контурами и утолщенной сосудистой стенкой Коллатеральная сеть при этом имела мощное развитие и значительный диаметр просвета

У 5 пациентов (4,2%) выявлена гипоплазия артерий нижних конечностей При данной врожденной патологии определяли поражение аорты, ее ветвей и крупных артерий в проксимальных отделах конечностей Имел место тубулярный, или продотированный характер поражения с ровной сосудистой стенкой и длиной сужения превышающей 10 см Визуализировали плавный переход от нормального диаметра сосуда к стенозированному

У 11 больных (9%) на фоне окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей при контрастной МРА было выявлено аневризматическое расширение артерий

Таким образом, при контрастной МРА были выявлены стенозы артерий аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и артерий голени Процент совпадений в определении степени стенозирования сосудов при контрастной МРА и других лучевых методах диагностики был достаточно высок Контрастная МРА позволила также оценить степень выраженности, направление и характер развития коллатеральных артерий и определить МРА-семиотику наиболее часто встречающихся окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРАСТНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ В МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Лечебная тактика при заболеваниях периферических артерий определялась общим состоянием больного, стадией ишемии, распространенностью и характером поражения сосудистого русла (протяженность, степень

стеноза, наличие изъязвлений, аневризм, тромбов), состоянием коллатерального кровотока, скоростью прогрессирования патологического процесса

Существует три основных способа ликвидации (уменьшения) симптомов ишемии консервативные (нехирургические методы лечения) - устранение факторов риска и фармакологическая терапия, хирургическое лечение и интервенционные радиологические (рентгеноэндоваскулярные) вмешательства

Данные, полученные при контрастной МРА во многом определяли дальнейшую тактику лечения больных Зачастую решающее значение для принятия решения о проведении оперативного вмешательства или определения вида операции имела соответствующая МР-ангиографическая семиотика поражения артерий нижних конечностей Опираясь на результаты МР-ангиографии, ангиохирурги не только принимали решение о пригодности артериального русла к выполнению оперативного вмешательства, но и осуществляли подбор сосудистых протезов соответствующих диаметров для пораженных артериальных сегментов

Контрастную МРА успешно использовали для контроля результатов реконструктивных операций Все классические реконструктивные оперативные вмешательства условно можно разделить на шунтирование, протезирование и операции с проведением эндартерэктсмии

У оперированных больных оценивали результат операции с точки зрения коррекции пораженного сосуда (восстановление кровоюка) и определяли наличие либо отсутствие таких осложнений, как деформация артерии, перегиб, сужение, тромбоз шунта

В большинстве случаев контрастная МРА была выполнена пациентам, нуждающимся в оперативном лечении - 81,4% (96 пациентов) Из них большинству - 64,6% (62) после контрастной МРА бы то выполнено оперативное вмешательство, при этом у 58% (56) пациентов

решение об оперативном вмешательстве было принято лишь на основании результатов контрастной МРА 39,2% (29) пациентов обследовали после операции и 5,2% (5) больным, исследование выполняли до и после операции В последнем случае данные контрастной МРА наглядно демонстрировали состояние артериального русла до оперативного вмешательства и после его выполнения, а также функционирование шунтов, подтверждающее техническую правильность выполненной реконструктивной операции

Консервативное лечение показано на ранних стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии технических условий для ее выполнения

Среди всех обследованных лишь у 19 пациентов (16,1%) применялась консервативная терапия Из них 15 пациентам (79%) контрастную МРА выполнили перед началом лечения, в качестве первичной диагностики Результаты МР-исследований определяли показания к консервативной терапии, исключая необходимость проведения на данном этапе оперативного вмешательства Двум пациентам (10,5%) исследование выполнили после курса консервативной терапии и двум пациентам (10,5%) контрастная МРА была выполнена в процессе динамического наблюдения - до и после лечения, с интервалами от 1 месяца до трех лет

По данным контрастной МРА консервативное лечение было показано лишь 12 пациентам В ряде случаев выбор консервативной тактики лечения был вынужденным Так, у 8 (6,7%) пациентов, по данным МРА, при оценке аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов были выявлены гемодинамически значимые, критические стенозы и окклюзии артерий (стенозы III, IV, V), что являлось показанием к проведению оперативного вмешательства По данным контрастной МРА выявляли одновременно выраженное поражение артерий голени, что являлось противопоказанием к выполнению реконструктивной операции

В таких случаях дистальное сосудистое русло «не справляется» с обьемом крови, поступающим по вновь сформированным шунтам, что делает выполнение оперативного вмешательства нецелесообразным От оперативного вмешательства отказывались и по причине выявления противопоказаний со стороны других органов и систем Гак, 4 (3,4%) пациентам общее состояние не позволяло выполнить оперативное вмешательство Еще 3 (2,5%) больных отказались от его выполнения

Данные контрастной МРА позволяли оценить положительную, либо отрицательную динамику на фоне лечения пациентов с окклюзирующими поражениями периферических артерий Большое значение в оценке эффективности проводимой терапии имел анализ вновь сформированных путей окольного кровообращения Развитие коллатералей на участках артерий с сохраненной проходимостью свидетельствовало о формирующейся окклюзии артериального сегмента В то же время, выраженное развитие коллатеральных сосудов, при уже сформированных критических стенозах и окк-люзиях, предполагало относительно благоприятное течение патологическою процесса, в виду компенсации ишемии

Таким образом, неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки позволяли неоднократно применять контрастную МРА в клинической практике для оценки эффективности лечения Быстрое и качественное получение изображения артериального русла большой протяженности и возможность оценки отдельных сосудов в различных плоскостях позволили успешно использовать данную методику в выборе метода оперативного вмешательства и определении эффективности консервативной терапии. Эта методика наглядно демонстрирует результаты выполненных реконструктивных операций, отражает функционирование наложенных шунтов и протезов Наглядность получаемых изображений дает возможность в трудных диагностических случаях принимать коллективное решение специалистов лучевой диагностики и врачей-ангиохирургов

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время с целью ранней диагностики окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей используется комплекс современных методов лучевой диагностики традиционная ангиография, УЗДГ, СКТА, МРТ. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки Перспективной методикой в ангиологии является контрастная МРА Однако многие вопросы методики исследования, оценки изменений и роли ее в обследовании больных с данной патологией изучены недостаточно

Получение высокоинформативных контрастных МР-ангиограмм является основой точной диагностики окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей Поэтому в наших исследованиях большая роль была отведена отработке методики контрастной МРА При этом установлено, что решающее влияние на качество МР-ангиограмм оказывает сочетание нескольких факторов Это, прежде всего, состояние гемодинамики, своевременный старт МРА, правильная разметка области сканирования, которая должна осуществляться индивидуально для каждого пациента, с учетом цели исследования и характера патологического процесса Получение высокоинформативных изображений возможно как при использовании по-лумотярных, так и одномолярных парамагнитных контрастных препаратов при сравнительно низких дозировках

Несомненным достоинством контрастной МРА была возможность оценивать стенозы во всех плоскостях с точностью до 1 мм При этом ангиография в стандартных проекциях, и тем более однопроекционная, не позволяла достоверно оценить стенозы, обусловленные расположением атеро-склерогических бляшек по задне-боковым поверхностям сосудов В связи с этим, по нашему мнению, степень стеноза, определяемая при контрастной МРА была в некоторых случаях больше, чем при традиционной ангиографии Быстрое и качественное получение изображения всего периферического артериального русла, неинвазивность и отсутствие

лучевой нагрузки определяли явные преимущества контрастной МРА перед рентгеноконтрастной ангиографией

Расхождения в определении степени стенозов при сравнении контрастной МРА и СКТА, по нашему мнению, были связаны с наличием кальцинированных бляшек на стенках артерий, имеющих примерно одинаковую рентгеновскую плотность с контрастированной кровью Отсутствие лучевой нагрузки, небольшие дозы используемых парамагнитных контрастных веществ и нетрудоемкость постпроцессорной обработки, обуславливали преимущества контрастной МРА перед данной методикой

Преимуществом ультразвуковых методик была возможность оценки сосудистой стенки, однако, данный метод не используется при планировании оперативных вмешательств Небольшое поле обзора, высокая операто-розависимость, отсутствие статических изображений и длительность обследования больших сосудистых бассейнов ограничивают применение УЗДГ у пациентов с данной патологией,

Анализ выявленных изменений позволил определить эффективность контрастной МРА в определении степени стенозирования сосудов различной локализации В данном случае референтным методом явилась рентге-ноконтрастная ангиография, традиционно принятая за «золотой стандарт» исследования сосудистой системы Данные о диагностической эффективности контрастной МРА в оценке стенозов артерий нижних конечностей представлены в таблице 1

Таблица 1

Диагностическая эффективность МРА в оценке стенозов

Показатели Локализация стенозов Чувствительность Специфичность Диагностическая точность

Аорто-подвздошныи сегмент 96% 100% 96%

Бедренно-подколенный сегмент 100% 86% 94%

Голень 96% 81% 92%

С уменьшением калибра анализируемых артерий показатели информативности методики в оценке стенозов несколько снижаются

Данные МР-ангиографической семиотики позволили, с учетом результатов клинико-инструментальных методов исследований, объединить и сформулировать МР-признаки наиболее часто встречающихся окклюзирующих заболеваний периферических артерий

Анализ пациентов, направленных на данное исследование и характер выявленных у них патологических изменений, позволил определить показания к выполнению контрастной МРА Использование методики контрастной МРА показано всем пациентам, с впервые выявленной хронической ишемией нижних конечностей - с недостаточностью регионарного кровообращения И-1У для определения локализации и степени выраженности окклюзионно-стенотического процесса Использование контрастной МРА целесообразно при обследовании пациентов пожилого возраста, при наличии выраженных кожных проявлений, а также наличии противопоказаний и технических трудностей для проведения традиционной ангиографии Выполнение исследования показано лицам с сосудистой патологией с целью определения дальнейшей тактики лечения, как в случае неэффективности консервативной терапии, так и при планировании оперативных вмешательств

В большинстве случаев наличие окклюзирующего поражения подтверждали не только интраоперационно и ангиографически, но и в процессе длительного клинического наблюдения Показатели информативности контрастной МРА в диагностике окклюзирующих поражений и выявлении показаний к оперативному вмешательству, в том числе с учетом возможных противопоказаний к его выполнению, представлены в таблице 2

Таблица 2

Показатели информативности контрастной МРА

Показатели информативности Выявление окк-люзирующих забочевапий Выявление показаний к оперативному вмешательству Выявление показании к оперативному вмешательству с учетом противопоказаний

Чувствительность 99% 99% 99%

Специфичность 67% 100% 78%

Диагностическая точность 98% 99% 94%

Во всех случаях были получены высокие показатели чувствительности Специфичность методики в выявлении показаний к оперативному вмешатетьству достигала 100%, а в выявлении заболеваний она была ниже - 67%, что обусловлено невыявленным гемодинамически значимым стенозом (ложноотрицательный результат) При выявлении показаний к операции с учетом противопоказаний показатели информативности несколько ниже за счет того, что часть их не может быть выявлена при контрастной МРА артерий нижних конечностей

Как и любая другая методика, контрастная МРА имеет свои ограничения Невозможность визуализации сосудистой стенки и атеросклероти-ческих бляшек, а также возникновение артефактов, требуют применения дополнительных МРТ-методик Несомненным фактором, ограничивающим использование МРА, является относительная дороговизна исследования Несмотря на то, что контрастная МРА не лишена недостатков, применение ее оправдано рядом преимуществ Как уже неоднократно отмечалось, важнейшими из них являются безопасность и неивазивность исследования, а также быстрота выполнения и большой объем получаемой информации Отсутствие необходимости предварительной подготовки к исследованию и неприятных ощущений во время его выполнения, а также

хорошая переносимость парамагнитных препаратов, делают процедуру необременительной для больного А нетрудоемкость постпроцессорной обработки, возможность оценки результатов предыдущих исследований и наглядность получаемых МР-изображений значительно облегчают работу, как врачей лучевой диагностики, так и сосудистых хирургов, позволяя принимать коллегиальные решения

ВЫВОДЫ

1 Разработана методика магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних конечностей с оценкой степени стеноза артерий и распределением стенозов по адаптированной для контрастной МР-ангиографии пятибалльной шкале Применение данной методики позволяет определить локализацию, протяженность и выраженность окклюзионно-стенотического процесса, а также точно оценить характер коллатеральной сосудистой сети

2 Контрастная магнитно-резонансная ангиография по разработанной методике является высокоинформативной в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей, диагностическая точность, которой составляет 98% Показатели чувствительности и специфичности для артерий аорто-подвздошного, бедренно-подколенного се! ментов и артерий голени составили соответственно 96 и 100%, 100 и 86% и 96 и 81%

3 МР-ангиографическая семиотика заболеваний артерий нижних конечностей характеризуется различной степенью сужения просвета сосуда, неровностью контуров сосудистой стенки и неодинаковой выраженностью коллатеральной сосудистой сети Для атеросклеротического поражения характерны множественные сужения просветов сосудов в виде дефектов наполнения с различным характером развития коллатералей Характерным для облитерирующего тромбангиита яв 1яется нормальная проходимость магистральных артерий с диффузным поражением дистальных отделов и наличие мелких извитых коллатералей

Для неспецифического аортоартериита характерен сегментарный тин поражения, ираничивающийся устьями и проксимальными отделами магистральных артерий со значительным развитием коллатеральной сети

4 Контрастная магнитно-резонансная ангиография позволяет определить выраженность коллатеральной сосудистой сети и оценить эффективность консервативной терапии Четкая визуализация наложенных шунтов и протезов позволяет оценить результаты реконструктивных операций на магистральных сосудах и выявить послеоперационные остожнения

5 Основными показаниями к проведению контрастной магнитно-резонансной ангиографии у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей являются

- впервые выявленная хроническая ишемия нижних конечностей,

- диагностика уровня, протяженности и степени выраженности окклюзирующего поражения с целью определения дальнейшей тактики лечения и в предоперационной подготовке,

- непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ,

- противоречивые результаты других методов лучевой диагностики,

- контроль эффективности консервативной терапии или оперативного лечения

6 В комплексной клинико-лучевой диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей и мониторинге лечения контрастная магнитно-резонансная ангиография является ведущей методикой, применение которой позволяет отказаться от выполнения рентгеновской ангиографии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Для проведения контрастной магнитно-резонансной ангигора-фии периферических сосудов целесообразно использовать ультракороткие градиентные последовательности (типа TURBO FLASH) с уменьшенным

углом отклонения вектора намагниченности (25°), малым временем повторения импульсов (3,5 мс) и коротким временем эха (1,6 мс), с ориентацией срезов во фронтальной плоскости при автоматическом передвижении стола

2 Полумолярные или одномолярные парамагнитные контрастные вещества в средней дозировке 0,15 ммоль/кг, целесообразно вводить с помощью автоматического инъектора Необходимо двухфазное введение препарата 2/3 его объема со скоростью 1,3 мл/с и 1/3 - со скоростью 0,4 мл/с и обязательно в конце инъекции ввести 20-40 мл физиологического раствора

3 Для получения качественных изображений периферичекого артериального русла и своевременного старта МР-сканирования рекомендовано использовать методику отслеживания болюса и начинать исследование при первом визуальном появлении контрастного препарата в проксимальных отделах аорты

4 Для улучшения визуализации артерий желательно проводить субтракцию и фильтрацию, при условии обязательного анализа нативных МР-сканов, нереконструированных изображений и построения реконструкций

5 Для оценки степени стеноза целесообразно использовать соотношение площадей просвета сосуда в месте максимального сужения и на неизмененном участке Выявленные стенозы классифицировать по пятибалльной шкале, применение которой позволяет определить показания к проведению оперативного лечения и его срочность.

6 В диагностическом алгоритме комплексного клинико-лучевого обследования больных с окклюзируюхцими заболеваниями артерий нижних конечностей контрастную магнитно-резонансную ангиографию, по результатам которой может быть принято решение о проведении консервативного или оперативного лечения, целесообразно проводить

после УЗИ (отказ от проведения рентгеновской ангиографии с целью первичной диагностики)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Салимова, Е Б Магнитно-резонансная ангиография в диагностике окклюзирующих заболеваний аргерий таза и нижних конечностей / ЕБ Салимова // Сборник материалов научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» -СПб, 2006 - С 20-21

2 Салимова, Е Б Эффективность контрастной магнитно-резонансной ангиографии в выявлении окклюзирующих поражений артерий таза и нижних конечностей / Е Б Салимова, Г Е Труфанов, В В Рязанов, А В Мищенко // Тезисы докладов научно-практической конференции научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» - М , 2006 - С 346-347

3 Салимова, Е Б Возможности контрастной магнитно-резонанснои ангиографии в диагностике окклюзирующих поражений периферических артерий и оценке коллатерального кровотока / Е Б Салимова, А В Мищенко, К В Китачев // Сборник научных трудов Невский радиолот ический форум «Новые горизонты» - СПб , 2007. - С 422

4 Салимова, Е Б Окклюзирующие заболевания артерий таза и нижних конечностей использование метода контрастной магнитно-резонансной ангиографии / Е Б Салимова, Г Е Труфанов, А В Мищенко // Сборник научных трудов Невский радиологический форум «Новые горизонты» - СПб , 2007 - С 423

5 Салимова, Е Б Диагностика окклюзирующих заболеваний артерий таза и нижних конечностей с помощью магнитно-резонансной ангиографии / Вестник Российской Военно-медицинской академии - СПб , 2007 -№ 1 (17) - С 674

6 Салимова, Е Б Контрастная магнитно-резонансная ангиография в диагностике окюнозирующих поражений периферических артерий и оценке коллатерального кровотока / Вестник Российской Военно-медицинской академии-СПб , 2007 - № 1 (17) - С 675

7 Салимова, Е Б Контрастная магнитно-резонансная ангиография с автоматическим передвижением стола в оценке периферического артериального русла / Е Б Салимова, Г Е Труфанов, А В Мищенко//Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов ~М,2007 - С 314

8 Салимова, Е Б Контрастная магнитно-резонансная ангиография с автоматическим перемещением стола в диагностике облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и оценке коллатерального кровотока / Е Б Салимова II Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов - М, 2007 - С 315

Подписано в печать 13 05 08 Формат 60x84 '/16

Объем 1 п л_Тираж ] ро экз_Заказ № 37 7

Типография ВМедА, 1940Д4, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей являются проблемой большой медико-социальной значимости. Интерес к этой проблеме значительно вырос в последние годы, так как отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа таких заболеваний и "омоложению" контингента больных, страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей (Флетчер Р., Флетчер С. с соавт., 1998; Гавриленко А.В., 2003; Meaney J.F., 2003).

В структуре первичной инвалидности по Российской Федерации окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей среди лиц моложе 45 лет занимают второе место, уступая лишь последствиям травм (Уткин А. А., 2004).

При этом грозные осложнения, которые нередко сопровождают поражения аорt ты и ее ветвей, создают реальную опасность летального исхода и тяжелой инва-лидизации (Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Бокерия J1.A., Гудкова Р.Г., 2001; Lohan D., Tomasian A., Krishnam М. et al., 2008).

Одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии остаются диагностика и лечение критической ишемии нижних конечностей, которая достигает 15-20% в структуре хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. В течение 5-летнего периода наблюдения при отсутствии адекватного лечения удается сохранить нижние конечности только у 30% больных; у 52% выполняются, ампутации пораженной конечности, 18% пациентов умирают от осложнений критической ишемии нижних конечностей (Савельев B.C., Кошкин В., 1997; Гавриленко А.В., 2003; Thurnher S., Miller S., Schneider G. et al., 2007).

Методы лучевой диагностики всегда занимали ведущее место в определении характера поражений аорты и ее ветвей (Гончар А.А., 1998; Покровский А.В., 2004; Prince M.R., 2007). В настоящее время для получения изображений сосудистых структур нижних конечностей успешно используются ДСА,' УЗДГ, i

СКТА и МРА (Алухнян О.А. с соавт., 1998; Черемисин В.М. с соавт., 1998; Си-ницын В.Е. с соавт., 2000; Тютин JI.A., Яковлева Е.К., 2004). Новые неинвазив-ные методы визуализации не только снижают риск диагностических исследований, но и обладают большей разрешающей способностью. Особенно актуально это в современных условиях, когда с появлением щадящего и сосудосохраняю-щего ангиопластического лечения данной патологии, создана возможность профилактического лечения, более эффективного на ранних стадиях (Бельков Ю.А, 2001; Flanigan D.P., Ballard J.L. et al., 2008).

Косой ход, анатомические изгибы артерий, их грубая деформация в результате атеросклероза, локализация бляшек преимущественно по задней стенке и в местах деления артерий делают малоинформативным однопроекционное ан-гиографическое исследование. Поэтому во многих случаях может иметь место недооценка степени стеноза, выявленного при ангиографии. Трехмерные рекон струкции СКТА и МРА позволяют создавать серию изображений с заданным углом поворота и в результате - впечатление трехмерного объекта, на котором отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков сосудистого русла (Тютин JLA., Яковлева Е.К., 2004; Дадвани С.А., Синицын В.Е. с соавт., 2000; Prince M.R., 2007; Berg F., Bangard С., Bovenschulie H. et al., 2008).

J Однако и эти прогрессивные методики не лишены недостатков, к которым следует отнести невозможность получения изображения мелких сосудов с малой скоростью кровотока, высокую значимость качества изображения сосудов от движения окружающих структур и частое возникновение артефактов движения, малую, зону анатомического охвата, отсутствие костных ориентиров; и I i стандартизации результатов обследования (Покровский А.В., Ройтберг Г.Е., 2000; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002; Legemate D.A., 1998; Pan Ai-Zhen, Gan Yi et al, 2004).

Контрастная МРА обладает рядом преимуществами перед другими методиками лучевой визуализации сосудов: неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, быстрым и качественным получением изображения артериального русла большой протяженности и возможностью его оценки в различных плоскостях.

Однако многие вопросы методики исследования, оценки выявленных изменений сосудов, роли и места контрастной МРА в обследовании больных с окюпозирующими заболеваниями периферических артерий изучены недостаточно. Широкое применение этой методики в клинической практике сдерживается в связи с отсутствием четких методических разработок и рекомендаций, позволяющих получать высокоинформативное изображение периферического артериального русла при различных патологических состояниях. Недостаточное внимание уделяется также вопросам дифференциальной диагностики окклюзи-рующих заболеваний артерий нижних конечностей, изучению коллатерального сосудистого русла. Мало изученным разделом является объективная оценка ро ли артефактов, возникающих при контрастной МРА, которые нередко обусловливают ошибочную интерпретацию изображений.

В отечественной литературе по вопросу применения контрастной МРА в диагностике окклюзирующих заболеваний сосудов нижних конечностей сведения практически отсутствуют. Работы зарубежных авторов по оптимизации методики касаются лишь технических параметров. Весьма противоречиво освещен вопрос об эффективности различных контрастных препаратов, применяемых при выполнении МРА.

Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики контрастной МРА в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей и оценке эффективности проведенного лечения.

Целью работы явилось изучение возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие зада> чи:

1. Разработать методику контрастной МРА при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей на высокопольном МР-томографе.

2. Изучить МРА-семиотику окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей с оценкой степени стенозов.

3. Определить возможности контрастной МРА в оценке коллатерального кровотока при окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей.

4. Оценить информативность контрастной МРА в диагностике и мониторинге окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в сравнении с другими диагностическими методами и результатами оперативных вмешательств'. ,

5. Определить показания к проведению контрастной МРА больным с ок-клюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

6. Определить роль и место контрастной МРА в комплексной клинико-лучевой диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей и мониторинге лечения.

Научная новизна

Данная исследовательская работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Разработана оптимальная методика контрастной МРА и последующей обработки полученных изображений на уровне бифуркации аорты, подвздошных артерий и артерий бедра и голени.

Впервые для контрастной МРА нижних конечностей адаптирована и применена пятибалльная шкала стенозов, разработанная для других сосудистых областей.

Изучена и обобщена МРА-семиотика окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в зависимости от клинической симптоматики и морфологических особенностей.

Впервые произведена оценка информативности контрастной МРА в комплексной диагностике окклюзионно-стенотических поражений подвздошных, бедренных артерий и артерий голени.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов контрастной МРА с данными, полученными при ангиографии, ультразвуковом исследовании (с использованием допплерографии) и интраоперационных результатов.

Практическая значимость

Определены показания, разработана и внедрена методика контрастной МРА при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Разработаны практические рекомендации по проведению контрастной МРА больным с симптомами хронической ишемии нижних конечностей при первичной диагностике и мониторинге лечения.

Изучены и обобщены особенности MP-картины при окклюзионно-стенотических поражениях инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей различной этиологии.

Для контрастной МРА нижних конечностей адаптирована и применена пятибалльная шкала стенозов, разработанная для других сосудистых областей, по которой в зависимости, от процента сужения просвета сосуда дифференцируются стенозы, выявление которых, фактически, является показанием к оперативному лечению, в том числе требующих срочности.

Внедрение в клиническую практику контрастной МРА с учетом разработанной методики позволит повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний, приводящих к развитию хронической ишемии нижних конечностей.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии, клинике хирургии усовершенствования врачей, а также внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

Апробация работы

Основные результаты работы обсуждены и доложены на:

- заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2007);

- научно-практической конференции кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (2007);

- научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 2006);

- конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (ВМедА, Санкт-Петербург, 2006);

- научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2006);

- Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в материалах научных конференций, в том числе 2 публикации в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрено одно рационализаторское предложение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокоинформативной методикой в выявлении окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей является контрастная МРА, применение которой позволяет не только выявить локализацию, протяженность и выраженность оклюзионно-стенотического поражения с оценкой степени стеноза, но и определить характер коллатеральной сосудистой сети.

2. Для окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей характерна различная МРА-семиотика, которая определяется уровнем поражения, степенью сужения просвета сосудов, неровностью контуров сосудистой стенки, а также наличием и выраженностью коллатералей.

3. Контрастная МРА позволяет оценить эффективность консервативной терапии и реконструктивных операций на магистральных сосудах при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

148 ВЫВОДЫ;

1. Разработана методика; магнитно-резонансной ангиографии артерий нижних конечностей;, с оценкой степени стеноза артерий;и распределением; стенозов по адаптированной для контрастной МР-ангиографии пятибалльной шкале. Применение данной! методики! позволяет определить локализацию, протяженность ш выраженность окклюзионно-стенотического; процесса^. а также точно^ оценить характер коллатеральной сосудистой сети.

2. Контрастная; магнитно-резонансная ангиография по разработанной? методике является высокоинформативной в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей; диагностическая точность, которой составляет 98%. Показатели^ чувствительности и специфичности для; артерий аорто-подвздошного,. бедренно-подколенного сегментов? и артерий; голени* составили соответственно: 96®; 100%, ГОО^и 86% и 96 и;81%.

-г .

3. МР-ангиографйческая семиотика; заболеваний- артерий нижних конечностей характеризуется; различной степенью сужения' просвета сосуда, неровностью1' контуров сосудистой; стенки и неодинаковою выраженностью-коллатеральной сосудистой! сети: Для? атеросклеротического поражения характерны множественные сужения/ просветов/ сосудов в виде дефектов наполнения; с различным характером развития коллатералей: Характерным для, облитерирующего тромбангиита является; нормальная проходимость магистральных артерий-; с диффузным поражением дистальных отделов и наличие мелких извитых коллатералей: . Для; неспецифического аортоартериита характерен сегментарный тип поражения, ограничивающийся устьями и проксимальными) отделами магистральных артерий - со; значительным развитием; коллатеральной сети:

4. Контрастная магнитно-резонансная ангиография позволяет определить выраженность коллатеральной1 сосудистой сети и оценить эффективность консервативной терапии. Четкая визуализация наложенных шунтов и протезов позволяет оценить результаты реконструктивных операций на магистральных сосудах и выявить послеоперационные осложнения.

5. Основными показаниями к проведению контрастной магнитно-резонансной ангиографии у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей являются:

- впервые выявленная хроническая ишемия нижних конечностей;

- диагностика уровня, протяженности и степени выраженности окклюзирующего поражения с целью определения дальнейшей тактики лечения и в предоперационной подготовке; I

- непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ;

- противоречивые результаты других методов лучевой диагностики;

- контроль эффективности консервативной терапии или оперативного лечения.

6. В комплексной клинико-лучевой диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей и мониторинге лечения контрастная магнитно-резонансная ангиография является ведущей методикой, применение которой позволяет отказаться от выполнения рентгеновской ангиографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для проведения контрастной магнитно-резонансной ангигорафии периферических сосудов целесообразно использовать ультракороткие градиентные последовательности (типа TURBO FLASH) с уменьшенным углом отклонения вектора намагниченности (25°), малым временем повторения импульсов (3,5 мс) и коротким временем эха (1,6 мс), с ориентацией срезов во фронтальной плоскости при автоматическом передвижении стола. Полумолярные или одномолярные парамагнитные контрастные вещества в средней дозировке 0,15 ммоль/кг, целесообразно вводить с помощью автоматического инъектора. Необходимо двухфазное введение препарата: 2/3 его объема со скоростью 1,3 мл/с и 1/3 — со скоростью 0,4 мл/с и обязательно в конце инъекции ввести 20-40 мл физиологического раствора.

Для получения качественных изображений периферичекого артериального русла и своевременного старта MP-сканирования рекомендовано использовать методику отслеживания болюса и начинать исследование при первом визуальном появлении контрастного препарата в проксимальных отделах аорты.

Для улучшения визуализации артерий желательно проводить субтракцию и фильтрацию, при условии обязательного анализа нативных МР-сканов, не-реконструированных изображений и построения реконструкций. Для оценки степени стеноза целесообразно использовать соотношение площадей просвета сосуда в месте' максимального сужения и на неизменённом участке. Выявленные стенозы классифицировать по пятибалльной шкале, применение которой позволяет определить показания к проведению оперативного лечения и его срочность.

В диагностическом алгоритме комплексного клинико-лучевого обследования больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей контрастную магнитно-резонансную ангиографию, по результатам которой может быть принято решение о проведении консервативного или оперативного лечения, целесообразно проводить после УЗИ (отказ от проведения рентгеновской ангиографии с целью первичной диагностики). I