Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений процессов липопероксидации и цитокинового статуса в патогенезе макулярной дегенерации и методы их коррекции

На правах рукописи

Голуб Любовь Анатольевна

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ПРОЦЕССОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА В ПАТОГЕНЕЗЕ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Харинцева Светлана Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Пархоменко Юрий Викторович

кандидат медицинских наук, доцент

Савушкина Нина Михайловна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (г. Санкт - Петербург)

Защита диссертации состоится " 16." июня 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

Автореферат разослан " ТУ " мая 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лидирующее место в структуре глазной патологии занимают дистрофические поражения сетчатой оболочки. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и, как правило, двусторонним поражением глаз (Bellman С. et al, 2002).

По данным национального Института Глаза (США), в структуре слепоты и слабовидения, макулярная дегенерация (МД) занимает II место после диабетической ретинопатии (ДР) и встречается у 25 - 40% лиц в возрасте 40 - 80 лет (Веселовская Н.Н., 2001, La Heij E.C. et al., 2001). В нашей стране заболеваемость макулярной дегенерацией составляет около 15 на 1000 населения. За последнее десятилетие наблюдается значительный рост МД и выход на первичную инвалидность среди лиц молодого, трудоспособного возраста (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003, Трофимова СВ., 2001).

Так, начальные проявления в виде друз и изменений в пигментном эпителии сетчатки офтальмоскопируются уже в возрасте 12-20 лет и предшествуют развитию дегенеративного процесса (Шамшинова А.Н., 2001). Поэтому основной задачей лечения больных при начальных изменениях в макулярной области, является предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания (Дани-личев В.Ф., 2000, Abramson D.H., 2002). В настоящее время разработаны комплексные методы лечения, включающие в себя сосудорасширяющие средства, витамины, антиокседанты, лазерные и хирургические вмешательства, а также электро- и магнитостимуляции. Однако в молодом возрасте иснользование подобных методов ограничено и не всегда бывает оправданным.

Одним из направлений в клинической медицине является биорегулирую-щая терапия, которую от других современных методов отличает ряд существенных достоинств, и в первую очередь, патогенетическая обоснованность (Морозов В.Г. и др., 1995, Хавинсон В.Х. и др., 2001-2003; Кузник Б.И. и др., 2001). К настоящему времени накопилось достаточно сведений, позволяющих утверждать, что большинство пептидных биорегуляторов, как природного, так и синтетического происхождения, обладают широким спектром действия, в том числе и антиоксидантным (Хавинсон В.Х. и соавт., 2003). В лечении глазной патологии широко используется ретиналамин, кортексин, тималин, которые оказывают влияние на функциональную активность сетчатки у больных с пигментной дегенерацией, диабетической ретинопатией, с сенильной хориоретинальной дистрофией. Учитывая положительный опыт использования биорегуляторов, мы сочли возможным применить ретиналамин и дипептид вилон в комплексной терапии у лиц молодого возраста с начальными изменениями в макулярной области.

Известно, что МД является полиэтиологичным, наследственно-детерминированным заболеванием, в патогенезе которого важную роль играют изменения баланса свертывающей и противосвертывающей системы крови, концентрации

микроэлементов, обмена липидов, приводящих к нарушению микроциркуляции в макулярной зоне. Установлено, что к развитию дегенеративных очагов в маку-лярной области сетчатки приводят процессы апоптоза, которые регулируются рядом факторов, в том числе и системой цитокинов (Мороз Б.Б., 2001). Несмотря на многочисленные исследования в доступной литературе отсутствуют данные о локальных изменениях системы антирадикальной защиты и состоянии цитокинов слезной жидкости у больных МД в молодом возрасте. Из сказанного вытекает, что изучение механизмов развития МД является актуальной проблемой современной офтальмологии.

На основании вышеизложенного, нами сформулирована следующая цель исследования: установить роль изменений локального перекисного и цитоки-нового статуса в патогенезе макулярной дегенерации и оценить эффективность применения пептидных биорегуляторов - ретиналамина и вилона - в лечении больных с дегенеративными изменениями в макулярной области сетчатки. Для достижения поставленной цели в задачи нашего исследования входило:

1. Исследовать показатели процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости и крови (ТБК-активныс продукты, активность каталазы, АОЛ), уровня провоспалительных цитокинов (^-1й, 1Ь-1р, ТКБя) в слезе у больных макулярной дегенерацией.

2. Изучить влияние комплексного лечения с применением ретиналамина и ви-лона на перекисное окисление липидов слезы и крови, содержание провос-палительных цитокинов в слезной жидкости у пациентов с изменениями в центральной зоне сетчатки.

3. Оценить клинико-биохимическую эффективность использования комплексной терапии с пептидными биорегуляторами на функциональное состояние сетчатки у больных макулярной дегенерацией.

Научная новизна. Впервые в клинической практике у больных молодого возраста с предисциформной формой МД применен ретиналамин и тимомиме-тик вилон. Доказана клинико-биохимическая эффективность пептидных биорегуляторов у лиц в возрасте 20 - 40 лет с начальными дистрофическими изменениями в макулярной области. Установлено, что действие биорегуляторов сопровождается восстановлением остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности, улучшением электрофизиологических показателей, статической компьютерной периметрии.

Впервые в слезной жидкости изучены цитокиновый статус и показатели системы "ПОЛ - антиокислительная защита" у лиц с начальными дегенеративными изменениями в макулярной области.

Зарегистрировано повышение общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), индекса атерогенности, уровня фактора некроза опухолей альфа (TNFa), ТБК-активных продуктов на фоне сниженной антиокси-дантной активности (ЛОЛ) и скорости действия каталазы. Доказано, что ретина-

ламин и вилон снижают уровень TNFa в слезной жидкости, уменьшают концентрацию ТБК-активных продуктов, повышают АОА и увеличивают активность каталазы в слезе и крови больных макулярной дегенерацией в молодом возрасте.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили расширить представления о патогенетической роли нарушения липидного обмена, изменении в активности процессов липопероксидации в крови и слезной жидкости, цитокинового статуса слезы на стадии начальных проявлений при макулярной дегенерации у больных в возрасте 18-40 лет. Коррекция ретиналамином и вилоном нормализует показатели системы "ПОЛ - анти-оксиданты", уровень ТИРа слезы и улучшает функциональное состояние сетчатки.

На основании проведенных исследований предложено применять ретина-ламин и вилон в комплексной терапии МД у лиц молодого возраста.

Результаты работы внедрены в учебный и лечебный процесс кафедры офтальмологии Читинской государственной медицинской академии, в лечебную работу офтальмологического отделения Областной клинической больныцы и диагностической поликлиники ЧГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции Забайкальского общества офтальмологов (Чита, 2002,2003,2004), научно - практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003), на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, госпитальной терапии, офтальмологии с участием сотрудников Научно-исследовательского института медицинской экологии при ГОУ ЧГМА (Чита, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 23 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 133 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с начальными дегенеративными изменениями в макулярной области угнетается функциональная активность сетчатки и регистрируется повышенное содержание ТБК-активных продуктов и ТОТа в слезе на фоне снижения факторов антирадикальной защиты.

2. Включение пептидных биорегуляторов в состав комплексной терапии нормализует показатели системы "ПОЛ - антиоксиданты" в крови и слезной жидкости, снижает выработку ТОТа, повышает функциональную активность сетчатки при макулярной дегенерации в молодом возрасте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных групп. Под наблюдением находилось 38 человек, из них 29 больных (21 женщина и 8 мужчин) макулярной дегенерацией в возрасте 18 - 40 лет. В зависимости от варианта лечения больные распределены в 3 группы:

1-я, состоящая из 9 человек, получала традиционную терапию, которая включала милдронат, чернику форте и глазные капли эмоксипин по схеме в течение 1 месяца.

Во 2-й группе из 8 больных, наряду с вышеуказанным лечением, назначали парабульбарные иньекции ретиналамина по 10 мг, растворенного в 2 мл 0,25% раствора новокаина в течение 10 дней.

В 3-й группе (12 человек) больные получали в комплексе с традиционной терапией препарат вилон в виде ежедневных внутримышечных иньекций по 10 мкг в течение 10 дней. Тимомиметик вилон рекомендован Фармакологическим государственным комитетом МЗ РФ (протокол № 13 от 23.11.2000г.) для клинических изучений.

В структуре сопутствующей патологии деструкция стекловидного тела в виде хлопьев и нитей диагностирована в 100% случаев. У 16 пациентов (55,2%) МД сочеталась с миопией различных степеней. В 27,6% случаев у больных МД обнаружен шейный остеохондроз без клинических проявлений. Зарегистрированы единичные случаи хронического тонзиллита, пиелонефрита в стадии ремиссии.

Контролем служили показатели 9 практически здоровых доноров соответствующего возраста без дистрофических изменений на глазном дне.

Методы исследования зрительной функций и функционального состояния сетчатки у больных макулярной дегенерацией. Офтальмологическое исследование включало проверку остроты зрения, авторефрактометрию, визо-контрастометрию на серый цвет, статическую компьютерную периметрию, электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности сетчатки, электрическая лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий), прямую офтальмоскопию в обычном и бескрасном фильтре, а также контактную биомикроскопию с помощью 3-х зеркальной линзы Голь-дмана. .

Методы получения биологических материалов. У всех исследуемых групп изучалась сыворотка крови, мембраны эритроцитов и слезная жидкость. Кровь забиралась натощак из локтевой вены в центрифужную пробирку. После получения сыворотки эритроциты отмывали, затем их гемолизировали дистиллированной водой. Мембраны выделяли, как описано у Д.Г. Заридзе и др. (1990). Сбор слезной жидкости производили методом адсорбции на фильтровальную бумагу, предложенным О. 8сЫгшег (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998).

Методы изучения липидного обмена и системы "ПОЛ - антиоксидан-

ты". Были изучены следующие показатели: в сыворотке - уровни общих липи-дов, общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицериды, индекс атерогенности, веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) и общая антиокислительная активность (АОА); в эритроцитах - активность ката-лазы и содержание общего белка; в слезной жидкости - ТБК-активные продукты, активность каталазы, АОА и общий белок. Количество общих лилидов и общего холестерина определяли по унифицированным методикам с помощью наборов "Biocon" (Германия). Для исследования уровня промежуточных ин-термедиатов свободнорадикального окисления липидов в сыворотке использовали широко применяемый тест с тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л.И. и др., 1988). Общую антиокислительную активность сыворотки и слезной жидкости определяли по методу М.Ш. Промыслова и др. (1990). Принцип метода' измерения активности каталазы заключается в способности пероксида водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс (Коро-люк М.А. и др., 1988). Концентрацию общего белка определяли на спектрофотометре по методу Лоури.

Методы исследования цитокинов. Определение цитокинов (IL-loc,IL-ip, IL-4 и TNFa) в слёзной жидкости производили с использованием коммерческих наборов реагентов ТОО "Протеиновый контур-тест" (г. С-Пб). В качестве стандарта для сравнивания в каждой реакции служили рекомбинантные IL-1a, IL-ip, IL-4 и TNFa, входящие в состав набора. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого из цитокинов, по которым определяли концентрацию IL-la, IL-ip, IL-4 и TNFa в опытных образцах слезной жидкости (Демьянов А.В. и соавт., 2003).

Математическая обработка результатов. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью метода вариационной статистики. Предварительно проводили проверку распределения варианта в анализируемых выборках на нормальность с помощью статистического пакета электронных таблиц STADIA. Достоверность различий значений показателей в сопоставляемых группах оценивали по t-критерию Стьюдента для малых выборок (п<40) (Петри А., 2003). Величины t-критерия Стьюдента получали с помощью вышеупомянутых электронных таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Функциональное состояние сетчатки у больных макулярной дегенерацей

У 40% больных с начальными дегенеративными изменениями в макулярной области острота зрения соответствовала 1,0. У 60% определено снижение остроты зрения на 5 - 8% и на 35% при сочетании МД с миопией средней и высокой степени. При офтальмоскопии изменения в слое пигментного эпителия проявились перераспределением пигмента, крапчатостью в 89,6% (у 26 боль-

ных) и сочетались с отсутствием макулярного рефлекса. Друзы встретились у 22 пациентов (75,9%), в виде полупрозрачных мелких очажков. Одним из частых признаков МД стала визуализация субретинальных отложений, которые встретились в 37,9% (на 22 глазах) и имели вид беловатых или желтоватых фокусов неправильной формы. Истощение компенсаторных возможностей сетчатки при начальных изменениях в макулярной области выразилось поздней регистрацией появления электрофосфена и проявилось повышением ПЭЧ на 30%. У больных МД с близорукостью этот показатель оказался выше на 43,1%, и снижение ЭЛ на. 24,2%. Отмечено снижение ПКЧ на серый цвет в зоне высоких частот (1-5 тест) на 70%, а также на 15% - в зоне средних и низких частот у больных с миопией. При статической компьютерной периметрии выявлено уменьшение количества норма-тест объектов за счет появления в поле зрения относительных скотом I -II порядка (на их долю пришлось до 4%), увеличение времени реакции на предъявляемый пороговый стимул до 1,1 - 1,6 сек., что указывает на функциональное нарушение сетчатки при начальных изменениях в макулярной области.

2. Параметры метаболизма липидов и системы "ПОЛ - антиокислительная защита" у больных макулярной дегенерацией

Известно, что в развитии макулярной дегенерации важная роль принадлежит нарушению липидного обмена. Это заболевание часто развивается на фоне атеросклероза и встречается преимущественно у людей старше 50 лет. В связи с этим были исследованы параметры обмена и пероксидации липидов у пациентов с макулярной дегенерацией в возрасте 18-40 лет (табл.1).

Предварительный анализ биохимических показателей не выявил достоверных отличий в изучаемых параметрах между группами, что позволило нам объединить исследуемые показатели больных МД до лечения в одну группу.

В сыворотке крови больных уровень общего холестерина был выше на, 32,4% (р<0,05) контрольных значений. Увеличение данного показателя происходило за счет пула холестерина ЛПНП, который превышал контрольные цифры на 56,6% (р<0,05).

Индекс атерогенности у больных составил 170,6% от контроля. Остальные изучаемые показатели липидного обмена практически не отличались от таковых у здоровых лиц.

Изучение состояния системы "ПОЛ-антиокислительная защита" в крови пациентов с макулярной дегенерацией показало, что у данного контингента больных имеет место угнетение антирадикальной защиты. Так, активность ка-талазы составила 60,8% (р<0,01) от контроля, а значение общей антиокислительной активности - 83,9% (р<0,05) Содержание ТБК-активных продуктов у больных увеличилось' незначительно.

Изменения параметров липопероксидации в слезной жидкости у пациентов с макулярной дегенерацией имели ту же направленность, что и в компонен-

Таблица 1

Показатели обмена липидов в крови у больных макулярной дегенерацией (М+т)

Параметры Контроль (п = 9) Больные (п = 29)

Общие липиды, г/л 4,36+0,11 4,29+0,04

Холестерин общий, ммоль/л 4,20+0,13 5,56+0,50 р < 0,05

Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,26+0,14 3,54+0,48 р < 0,05

Холестерин ЛПОНП, ммоль/л 0,51+0,03 0,46+0,05

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,41+0,02 1,24+0,12

Триглицериды, ммоль/л 1.13+0,07 1,02+0,12 -

Индекс атерогенности, ЕД 1,97±0,10 3,36±0,60 р < 0,05

Примечание:

п - число обследованных лиц;

р - уровень значимости достоверных различий по сравнению с контролем.

тах крови, но были более выраженными- Отмечалось снижение скорости ката-лазной реакции и общей антиокислительной активности относительно контроля на 45,3% (р<0,001) и 58,4% (р<0,001) соответственно. Кроме того, в слезной жидкости регистрировалось статистически значимое повышение концентрации промежуточных продуктов ПОЛ на 188,2% (р<0,001) относительно группы сравнения.

Таким образом, в патогенезе макулярной дегенерации немаловажную роль играют нарушения антиоксидантной системы. На данный факт указывают сниженные общая антиокислительная активность и активность каталазы как в компонентах крови, так и в слезной жидкости у больных. Увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в слезной жидкости свидетельствует об интенсификации процессов перекисного окисления липидов в тканях глаза, что при истощении локальной антиоксидантной системы будет вызывать дальнейшее усугубление патологического процесса.

3. Состояние цитокинового статуса слезной жидкости у здоровых лиц и у больных макулярной дегенерацией.

Установлено, что в слезной жидкости содержание провоспалительных ци-токинов значительно выше, чем в плазме крови. Полученные данные позволяют предположить, что их синтез может осуществляться локально. Вот почему метод определения уровня цитокинов в слезной жидкости является более информативным, чем в крови, т.к. он позволяет судить о состоянии местного цитокино-

вого статуса при глазной патологии. У больных МД обнаружено высокое содержание TNPa (405,3 ± 54,5 пкг/мл), превышающее в 2 раза значения контрольных показателей (р<0,001), что вероятно, говорит о нарушении функции пигментного эпителия сетчатки. Последний является барьерной тканью, которая путем выработки цитокинов поддерживает гомеостаз между глазом и организмом в целом.

Полученные нами данные с большой осторожностью позволяют предположить, что повышение уровня TNFa ведет к активации рецепторов на клеточных мембранах и служит сигналом к развитию апоптоза клеток сетчатки и нарушению гематоофтальмического барьера. Этот механизм вероятно играет существенную роль в патогенезе макулярной дегенерации.

4. Влияние традиционной и комплексной терапии с биорегуляторами на состояние зрительных функций у больных макулярной дегенерацией

В 1-й группе, где была использована традиционная схема лечения, для оценки функциональной активности сетчатки проведены электрофизиологические исследования, результаты которых представлены в таблице 2. Так, порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) достоверно снизился на 35,2 % (р<0,001) после лечения, а затем уже имел тенденцию к повышению на 19,3 % (р<0,001). При традиционной терапии отмечена положительная динамика общей электрической активность сетчатки, так как через 1 месяц этот показатель лишь на 3 мкА был выше контроля и оставался ниже показателя до лечения. Повысилась способность зрительного нерва проводить электрические импульсы на 16,3% (р<0,05) по сравнению с результатами до лечения, а через месяц ЭЛ снизилась на 14% (р<0,05) и не выходила за пределы контрольных значений. Показатель КЧСМ после проведенной терапии лишь имел тенденцию к повышению на 17,3%, а через 1 месяц снижался на 10,9 %, что говорит о кратковременной активности папилломакулярного пучка.

Больные 2-й группы получали в комплексной терапии ретиналамин по 10 мг в виде парабульбарных нньекций. В результаге проведенного лечения отмечено повышение остроты зрения на 24,6%, а через месяц этот показатель снизился на 4,9% и при этом был выше на 18,5% результата до лечения.

ПЭЧ сетчатки после лечения статистически проявлял тенденцию к понижению и через месяц, но сравнению с результатом до лечения, снизился на 13,2%. Лабильность зрительного нерва повысилась на5 Гц, что составило 23,6% (р<0,05). Результат не изменился при исследовании через 1 месяц.

В процессе лечения КЧСМ не изменялась. Между тем, по окончанию курса терапии и через 1 месяц после проведенного лечения этот показатель оставался стабильно повышенным (на 25,2 %), что подтверждает ретинопротекторный эффект ретиналамина (Трофимова СВ., 2003).

Больные 3-й группы получали комбинированное лечение с вилоном по 10

Таблица 2

Влияние вариантов терапии на электрофизиологические показатели больных макулярной дегенерацией (М ± m)

Вид терапии . До лечения После лечения Через 1 месяц после лечения

Порог электрической чувствительности сетчатки, мкА (Контрольная группа - 134,9+16,87)

Традиционное леч-е, I группа (п=18) 174,44+14,43 р<0,001 113,0+5,06 р,<0,001 137,76+15,12 р2<0,001

Трад.+ретиналамин, П группа (п = 16) 193,0+20,4 р<0,001 178,0+21,64 167,50+21,17

Традицион. + вилон, Ш группа (п =24) 175,94+14,04 р<0,001- 134,99+13,08 р,<0,001 134,68+11,86 ' р,<0,001

Лабильность зрительного нерва, Гц (Контрольная группа - 27,99+2,34)

Традиционное леч-е, I группа (п =18) 26,995+2,35 31,4+1,56 р,<0,05 27,0+1,9 Р<0,05

Трад.+ретиналамин, П группа (п = 16) 21,2+1,80 р<0,001 26,20+0,75 р,<0,05 26,75+1,71

Традицион. + вилон, Ш группа (п =24) 26,22+2,74 27,8+1,41 31,25+1,17 р,<0,05

Критическая частота слияния мельканий, Гц (Контрольная группа - 31,60+1,78)

Традиционное леч-е, I группа (п =18) 31,66+1,66 37,25+2,41 33,18+1,58

Трад.+ретиналамин, П группа (п= 16) 27±1,48 33,80+1,00 33,62+1,25

Традицион. + вилон, Ш группа (п=24) 31,46+1,30 35,12+0,97 р<0,05 35,60+1,17 р,<0,05

Примечание:

п - число обследуемых глаз;

р - уровень значимости достоверных различий по сравнению с контролем; р1- уровень значимости достоверных различий по сравнению с результатами до лечения;

р2-уровень значимости достоверных различий по сравнению с результатами после лечения.

мкг внутримышечно в течение 10 дней. В этой группе отмечено повышение остроты зрения на 7,6 % сразу после лечения и восстановление до 1,0 через 1 месяц после терапии.

ПЭЧ по сравнению с результатами до лечения снизился на 23,3% (р<0,001) и не отличался от контроля; более того, этот показатель оставался на прежних

цифрах спустя месяц после проведенной терапии. ЭЛ непосредственно после терапии соответствовала контрольным цифрам и имела тенденцию к повышению до 31,3 Гц, что больше на 19,2% (р<0,05) по сравнению с результатами до лечения. Отмечено также повышение КЧСМ после окончания курса лечения на 11,6 % (р<0,05) и сохранение указанных результатов в течение месяца. Таким образом, включение в комплекс терапии вилона привело к улучшешпо центрального зрения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что биорегуляторы оказывают выраженное действие на папилломакулярный пучок, что проявляется в повышении зрительных функций. Эффективность препаратов сказалась на повышении и стабильности КЧСМ и ЭЛ в течение 2-х месяцев, в то время как традиционная терапия приводила к кратковременному эффекту лишь в период лечения.

При исследовании ПКЧ на ахроматический серый цвет после лечения отмечено повышение различительной способности в зоне высоких частот во всех группах. После проведенного лечения традиционными препаратами при исследовании ПКЧ отмечено возрастание контраста в зоне высоких частот с захватом зоны среднечастотной характеристики и равномерным повышением чувствительности на 10%, а через 1 месяц после проведенной терапии показатели ПКЧ на серый цвет находились практически в зоне 100% и выше зрительной сохранности. Во 2-й группе больных после комплексного лечения с ретинала-мином выявлено достоверное повышение восприятия волн высокой частоты в 4-5 тесте на 20%. Через 1 месяц после проведенного лечения улучшилось восприятие в среднем и низкочастотном диапазоне на 15%. В месте перехода высоких частот в средние показатель оставался стабильно-повышенным на 20%. Такую избирательность ретиналамина можно расценить действием на метаболические процессы фоторецепторов в периферических отделах сетчатки и на зрительный нерв и в меньшей степени на макулярную область. После комплексного лечения с вилоном регистрировалось повышение чувствительности в зоне высоких частот (1-5 тест) на 10% (р<0,01). Спустя месяц после лечения кривая имела плавные переходы от зоны к зоне. Так, низкочастотный диапазон повысился на 10% по сравнению с результатами непосредственно после окончания курса терапии. Этот период совпадал с изменениями субъективных ощущений у больных: отмечалось повышение четкости очертаний предметов при зрении на близком расстоянии, увеличение яркости цветов.

Результаты статической компьютерной периметрии оценивались в динамике по критерию градация яркости и времени реакции на предъявляемый пороговый стимул. У больных, получавших традиционное лечение, отмечена тенденция к увеличению норма-тест- объектов на 2% после лечения, а через 1 месяц после проведенной терапии на 4,3% по сравнению с результатами до лечения. Через 1 месяц количество относительных скотом I уменьшилось на 81,5% (р<0,001)

по сравнению с результатом до лечения, а относительные скотомы II не регистрировались вообще. Под действием ретиналамина произошло увеличение количества норма-тест-объектов на 6,3% (р<0,01) и через 1 месяц - уменьшение на 3,3% (р< 0,01). При этом отмечалось исчезновение относительных скотом сразу после лечения, сокращение числа абсолютных скотом на 34,3% (р<0,01) и уменьшение размеров слепого пятна, что говорит о положительном влиянии терапии с ретиналамином на состояние зрительного нерва. Под влиянием комплексной терапии с вилоном прослеживается тенденция к увеличению числа норма-тест-объектов и стабилизация этого показателя в течение 1 месяца за счет уменьшения скотом I и II порядка. Уже после лечения количество относительных скотом I сократилось на 54,8 % (р<0,05), количество скотом II в 8 раз (р<0,001), по сравнению с результатами до лечения. Абсолютные скотомы соответствовали проекции слепого пятна сетчатки. После лечения эта величина не изменилась, однако уменьшение их числа на 14,5 % отмечено через месяц после терапии, что говорит об улучшении кровообращения в зрительном нерве.

Более информативными оказались тесты, характеризующие время реакции (таблица 3). В группе больных, получавших традиционную терапию, к концу 4-й недели, по сравнению с результатами до лечения, отмечено увеличение тестов с сокращением времени реакции на 10,3% (р<0,01). На 75,4% (р<0,001) стало меньше объектов, на которые затрачивалось время для различения больным до 1,1 сек. Уменьшение времени реакции в 2 раза после лечения и в 8 раз через месяц, по сравнению с результатами до лечения, соответствует сокращению времени реакции на 10,3 % (р<0,01). Возможно, такое действие оказывают антоцианозиды, ускоряя восстановление обесцвеченного родопсина (Налобнова Ю.В. и др., 2003). Возрастание различительной способности сетчатки и более быстрое реагирование на предъявляемый стимул отмечено у больных, которым проводили комплексную терапию с биорегуляторами. У пациентов, получавших ретиналамин, на 15,9% (р<0,01) сократилось время реакции. Через 1 месяц число стимулов с сокращенным временем реакции увеличилось до 86,8%. На 35,4% уменьшилось число стимулов, на предъявление которых затрачивалось до 1,1 сек (р<0,001), и не зарегистрировано ни одного стимула, на реагирование которого затрачивалось бы от 1,1 до 1,6 сек.

Применение вилона у больных МД привело к сокращению времени реакции, но в меньшей степени, чем у больных, в терапии которых использовался ретиналамин. При этом отмечено уменьшение числа тестов со временем реакции 0,6 - 1,6 сек. на 26,45% сразу после лечения, а через 1 месяц после проведенной терапии на 64,13% (р<0,001) за счет увеличения тест-объектов, на предъявление которых затрачивалось меньше 0,6 сек.

Таким образом, выявлено положительное влияние пептидных биорегуляторов на функциональное состояние сетчатки. При этом ретиналамин оказывал свое действие на уровне как фоторецепторов, так и нейронов периферических

Таблица 3

Динамика результатов компьютерной периметрии по времени реакции у больных макулярной дегенерацией после и через 1 месяц после лечения

(М+П1)

Показатели времени реакции на предъявляемый пороговый стимул Количество тест - объектов в поле зрения (%)

Меньше 0,6 сек. 0,6 -1,1 сек. 1,1 -1,6 сек/

Контроль (п = 18) 98,35+2,38 1,65±0,48 0

. До лечения Традиционное лечение (п=18) 88,25+5,22 р<0,05 11,23+0,36 р<0,001 0,52+0,07 р<0,05

Трад.+ретиналамин (п=16> 70,56+7,07 р<0,05 28,2+0,02 р<0,001 1,24+0,02 р<0,05

Традицион. + вилон (п =24) 68,18+6,83 р<0,05 31,34+0,41 р<0,001 0,48+0,03 р<0,05 '

После лечения Традиционное лечение (г» =18) 89,03+9,76 10,73+0,37 0,24±0,02

Трад.+ретиналамин (п=16) 81,79 <-6,03 Р,<0,01 18,21+0,02 р,<0,001 0 р,<0,001

Традицион. + вилон (п =24) 76,52+6,54 23,05+0,97 0,43+0,25

Через 1 месяц после лечения Традиционное лечение (п=18) 97,30+2,01 Р,<0,01 2,64+0,34 р,<0,001 р<0,001 0,06±0,01

Трад.+ретиналамин (п= 16) 86,79+7,12 р,<0,001 13,21+0,02 р,<0,001 0 р<0,001

Традицион. + вилон (п =24) 88,58+5,89 р,<0,001 11,24+0,45 0,18+0,13

Примечание:

п - число обследуемых глаз;

р - уровень значимости достоверных различий по сравнению с контролем; р1- уровень значимости достоверных различий по сравнению с результатами до лечения;

р2- уровень значимости достоверных различий по сравнению с результатами после лечения.

отделов сетчатки, влияние же вилона преимущественно проявлялось на ее центральном отделе. Действие биорегуляторов сохранялось в течение месяца, чего не наблюдалось в группе больных, получавших традиционную терапию.

5. Влияние традиционной и биорегулирующей терапии на показатели обмена липидов и системы "ПОЛ - антиоксиданты" у больных макулярной дегенерацией

На данном этапе работы было изучено влияние рааличных вариантов терапии на метаболические нарушения у больных макулярной дегенерацией.

У больных после лечения, независимо от его варианта, незначительно снизились уровень общего холестерина и ЛПНП, но содержание последних статистически Значимо не превышало контрольных параметров. Та же тенденция проявлялась в изменениях индекса атерогенности, цифры которого не отличались от таковых до лечения.

Как оказалось, ни одна из схем проводимого лечения не влияла на показатели липидного обмена, зарегистрированные у пациентов.

Нами проведен анализ изучаемых показателей липопероксидации после проведенной терапии (табл.4).

Показатели ПОЛ в крови у больных, получавших традиционное лечение, не изменялись. У пациентов, в терапии которых использован ретиналамин, общая антиокислительная активность увеличилась на 21,8% (р<0,05), и ее значения приблизились к таковым у здоровых людей. Этот показатель превысил на 23,5% (р<0,05) результаты в группе больных, получавших традиционную тера-

Таблица 4

Состояние системы "ПОЛ - антиоксиданты" в крови больных макулярной дегенерацией до и после лечения (М+т)

Параметры ПОЛ До лечения (п = 29) Традиционная терапия I группа (п = 9) Традии. терапия + ретиналамин П группа (п=8) Трэд, терапия + пилон Ш группа (п - 12)

ТБК-активные продукты сыворотки, мкмоль/мг липидов 2,75+0,26 2,40+0,19 2,02+0,20 р<0,05 2,16+0,14

АОА, % 11,95+0,78 11,81+0,36 14,56+0,59 р<0,05 Р,<0,05 11,52+0,43 Р,<0,05

Каталаза эритроцитов, нмоль/с мг белка 11,34+1,67 12,51+1,34 16,40+1,23 р<0,01 15,87+1,15

Примечание:

п - число обследованных лиц,

р - уровень значимости достоверных различий по сравнению с результатами до лечения;

р1 -уровень значимости достоверных различий между 1 и 2 гр.; р2 -уровень значимости достоверных различий между 2 и 3 гр.

пию, и на 26,4% (р<0,05) у применявших вилон. Активность каталазы у больных, леченных ретиналамином, возросла на 44,6% (р<0,01). На этом фоне содержание ТБК-активных веществ снизилось на 26,6% (р<0,05).

В группе лиц, где наряду с традиционной терапией был использован вилон, АОА оставалась низкой, тогда как активность каталазы эритроцитов увеличилась на 39,9% (р<0,05).

Через 1 месяц после проведенного курса терапии (таблица 5) у больных, получавших ретиналамин, уровень ТБКактивных продуктов в сыворотке крови продолжал оставаться ниже исходных результатов на 25,5% (р<0,05).

Общая антиокислительная активность превышала показатели до лечения на 15% (р<0,05) и была выше, чем АОА в первой и третьей группах на 25,5% (р<0,05) и 23% (р<0,05) соответственно. У пациентов III группы, спустя месяц после лечения, содержание ТБК - позитивных продуктов и АОА не отличались от исходных данных.

Необходимо отметить, что все соответствующие показатели процесса липо-пероксидации в крови после окончания лечения и спустя месяц не имели достоверных различий между собой.

Таким образом, традиционная терапия не повлияла на уровень антирадикальной системы защиты организма, в то время как назначение ретиналамина и вилона способствовало повышению активности антирадикальной системы.

Таблица 5

Состояние системы "ПОЛ - антиоксиданты" в компонентах крови больных макулярной дегенерацией через 1 месяц после проведенного лечения (М+тп)

Параметры ПОЛ До лечения (п = 29) Традиционная терапия I группа (п = 9) Трад. терапия + ретиналамин II группа (п = 8) Трад. терапия + вилон Ш группа (п= 12)

ТБК-активные продукты сыворотки, мкмоль/мг липидов 2,75+0,26 2,35+0,19 2,05+0,15 р<0,05 2,32+0,13

АОА, % 11,95±0,78 10,96+0,24 13,75+0,28 р<0,05 Р,<0,05 11,19+0.21 Р<0,05

Кат ал аза эритроцитов, нмоль/с мг белка 11,95+1,17 12,80+1,14 16,02+1,35 р<0,05 14,85+1,20

Примечание:

п - число обследуемых лиц;

р- уровень значимости достоверных различий по сравнению с результатами до лечения;

Р1" уровень значимости достоверных различий между 1 и 2 гр.; р2 - уровень значимости достоверных различий между 2 и 3 гр.

При оценке влияния различных вариантов лечения на состояние системы "ПОЛ-антиоксиданты" в слезной жидкости были обнаружены следующие сдвиги (таблица 6). В группе, где была использована традиционная схема лечения, уровень ТБК-активных веществ в слезе составил 65,2% (р<0,05) от исходного. Общая антиокислительная активность после курса терапии возросла на 37,6% (р<0,05), а активность каталазы - на 41,5% (р<0,05).

У пациентов после применения ретиналамина уровень промежуточных продуктов липопероксидации снизился на 57,9% (р<0,001) и был ниже на 35,5% (р<0,05) такового у пациентов 1-й группы. АОА превышала не только результаты, полученные до лечения (на 105,1%), но и параметры первой группы (на 49,5%). Скорость реакции каталазы возросла в 2 раза (р<0,001), превышая на 38,7% (р<0,001) значения, зарегистрированные у пациентов после традиционного лечения.

В группе больных, в лечение которых был включен вилон, концентрация ТБК-активных вещест в составила 43,2% (р<0,01) от исходных цифр и была ниже, чем в первой группе, на 34,3% (р<0,05). Использование вилона привело к росту общей антиокислительной активности на 60% (р<0,001). Скорость обезвреживания H2O2 в этой группе больных была выше исходной на 48,6% (р<0,001), тогда как её значения были практически одинаковыми с таковыми у лиц, получав-

Таблица 6

Состояние системы "ПОЛ - антиоксиданты" в слезе у больных макулярной дегенерацией до и после проведенного лечения (М+т)

Параметры ПОЛ До лечения (п = 58) Традиционная терапия I группа (п= 18) Трад. терапия + ретипаламин П группа (п = 16) Трад. терапия + вилон Ш группа (а = 24)

ТБК-активные продукты, УЕ/мг белка 7,87+1,04 5,13+0,78 Р,<0,05 3,31+0,30 р<0,001 3,3710,41 р <0,01 Р,<0,05

АОА, % 4,49+0,39 6,18+0,74 Р,0,05 9,21+0,97 р<0,05 7,21+0,77 р<0,05

Кягалаза, нмоль/с мг белка 18,80+1,81 26,61+1,91 Р,<0,05 36,92+3,44 р<0,001 Р<0,05 27,94+2,46 р<0,05

Примечание:

п - число обследуемых глаз,

р - уровень значимости достоверных различий ло сравнению с результатами

до лечения;

р1 - уровень значимости достоверных различий между 1 и 2 гр; р2 - уровень значимости достоверных различий между 2 и 3 гр.; р3 - уровень значимости достоверных различий между 1 и 3 гр

ших традиционную терапию, и ниже на 24,3% (р<0,001) по сравнению с результатами у леченных ретиналамином.

Через 1 месяц после окончания курса терапии (таблица 7) у лиц, получавших традиционное лечение, антиокислительная активность и активность ката-лазы в слезной жидкости оставались по-прежнему высокими и составили соответственно 137,9% (р<0,05) и 133,4% (р<0,05). Уровень ТБК-активных продуктов к этому сроку не отличался от исходного.

Полученные данные свидетельствуют о нарастающей интенсивности сво-боднорадикальных реакций. В группе лиц, где при лечении использован рети-наламин, уровень промежуточных интермедиатов ПОЛ максимально приблизился к контролю, и был меньше исходных данных и показателей в 1 группе соответственно на 62,5% (р<0,01) и 51,2% (р<0,01). АОА и скорость каталазной реакции у пациентов этой группы оставались наиболее высокими и составили соответственно 219,6% (р<0,001) и 1843% (р<0,001) от результатов, полученных до лечения. В группе больных, получавших вилон, через месяц содержание промежуточных продуктов липопероксидации незначительно увеличилось и продолжало оставаться ниже первоначальных значений на 40,7% (р<0,01), хотя и составило 158,3% (р<0,01) от результатов, полученных во 2 группе. Общая антиокислительная активность при этом практически не изменилась. Активность каталазы у таких больных после терапии повышалась на 54,1% (р<0,01). Разли-

Таблица 7

Состояние системы "ПОЛ - антиоксиданты" в слезе у больных макулярной дегенерацией через 1 месяц после проведенного лечения (М+т)

Параметры ПОЛ До лечения (п=58) Традиционная терапия I группа (п= 18) Трад. терапия+ рстиналамин П группа (п= 16) Трад. терапия + вилон Ш группа (п = 24)

ТБК-акт явные продукты, УЕ/мг белка 7,87+1,04 6,55+0,96 р,<0,01 2,95+0,55 Р<0,01; Р,<0,05 4,67+0,61 р <0,01; р,<0,01

АОА, % 4,494),39 6,19±0,66 Р <0,05; Р,<0,01 9,86+1,07 р<0,05 р<0,001 6,90+0,59 р<0,01 р2<0,05

Каталаза, нмопь/с мг белка 18,8+1,81 25,08+2,89 р,<0,05 34,65+3,26 р<0,001 28,98+2,58

Примечание:

п - число обследуемых глаз;

р - уровень значимости достоверных различий по сравнению с результатами до лечения,

р1 - уровень значимости достоверных различий между 1 и 2 гр; р2 - уровень значимости достоверных различий между 2 и 3 гр.

чий между соответствующими показателями, полученными непосредственно после лечения и через 1 месяц, нами не установлено.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что назначение ретина-ламина и вилона больным макулярной дегенерацией патогенетически обосновано. Под влиянием регуляторных пептидов нормализуется состояние системы "ПОЛ - антиоксиданты" как в крови, так и в сетчатке. У больных макулярной дегенерацией в компонентах крови отмечено снижение факторов антирадикальной защиты. В слезной жидкости у них дисбаланс в системе "ПОЛ-антиок-сиданты" более выражен, чем в компонентах крови. Использование ретинала-мина и вилона в лечении больных макулярной дегенерацией приводит к нормализации состояния системы "ПОЛ - антиоксиданты" как в крови, так и в слезной жидкости. Биорегулирующая терапия является эффективной и безопасной и должна стать методом лечения пациентов с макулярной дегенерацией.

б. Влияние традиционной и комплексной терапии с биорегуляторами на уровень цитокинов в слезной жидкости у больных макулярной дегенерацией

На данном этапе работы изучено влияние используемых вариантов терапии на уровень цитокинов в слезной жидкости у больных макулярной дегенерацией. Исследования, проведенные непосредственно после лечения, свидетельствовали о том, что в группе пациентов, независимо от вида терапии, содержание IL- 1а и не изменялось. В I группе больных отмечено снижение уровня до 289,4 пкг/мл, во II - й до 263,6 и в III - до 272,3 пкг/мл, что оказалось ниже результатов до лечения на 0,16 %, на 9,4 % (р 0,01) и на 4,9 % (р<0,05) соответственно. Через месяц после проведенной терапии в комплексе с биорегуляторами, уровень TNFa продолжал снижаться, тогда как при традиционном лечении он не изменялся. Тем не менее, содержание TNF в слезной жидкости у больных, получавших традиционную схему лечения, практически не изменился.

Комплексная терапия в комбинации с ретиналамином привела к снижению уровня TNFa на 19,1% (р<0,001), по сравнению с данными до лечения, и на 9,8% - после окончания курса терапии. .

Комплексное лечение с вилоном в меньшей степени, чем с ретиналамином, сказалось на содержании TNFa в слезе больных МД. В этой группе больных через месяц после лечения отмечено снижение его концентрации на 12,9% (р<0,001), по сравнению с резуьтатом до лечения.

Таким образом, под влиянием ретиналамина и вилона наблюдается снижение уровня в слезе больных с дегенеративными изменениями в маку-лярной области. Использование биорегуляторов в комплексной терапии больных макулярной дегенерацией приводит к нормализации TNFa в слезной жидкости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно полученным данным мы предлагаем схему патогенеза макуляр-ной дегенерации. Одним из пусковых моментов в развитии заболевания является световое повреждение клетки интенсивным облучением области видимого спектра, УФО и ионизирующей радиации (Liang F.Q., 2003). При этом происходит активация факторов риска (наследственная предрасположенность, хронические заболевания, интоксикации, нарушение микроциркуляции), что вызывает дисбаланс в системе "ПОЛ - антиоксиданты", приводя к нарушению структурно-функциональных свойств мембранных образований фоторецепторных клеток сетчатки, активацию рецепторов и запуску Fas - опосредованного апоп-тоза. Превышение контрольного уровня TNFa указывает на то, что одним из ключевых механизмов развития МД является апоптоз фоторецепторов и глиальных элементов сетчатки. Сигналом к развитию апоптоза клеток сетчатой оболочки могут служить как факторы внешней среды, так и эндогенные механизмы (Трофимова СВ., 2002).

Не исключено, что в патологии макулярной области у лиц молодого возраста сосудистые нарушения играют далеко не последнюю роль и влияют на способность фоторецепторных клеток сетчатки под воздействием света совершать фотохимические реакции. Эта особенность метаболизма требует точной работы антиоксидантных механизмов обезвреживания свободных радикалов, образующихся в результате фотолиза.

Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что развитие МД в молодом возрасте является следствием сложных многофакторных причин и обусловлено не только фотохимическими процессами, но и нарушениями нейтрализации АФК, свойств липопротевдов, выработки цитокинов непосредственно в сетчатой оболочке. Именно здесь следует искать причину местного дисбаланса иммунной системы и системы "ПОЛ - антиоксидантная защита" сетчатки. Пептидные биорегуляторы (ретиналамин и вилон), воздействуя на процессы межклеточной регуляции, способствуют восстановлению и сохранению регуляторных механизмов синтеза белка (Хавинсон В.Х., 1999), повышают активность антиокислительной системы крови и слезной жидкости, в том числе ферментов антиоксидантной защиты, оказывают противоапоптическое действие, что позволяет своевременно начать комплексную корригирующую терапию при начальных дегенеративных изменениях в центральной области сетчатки и предотвратить прогрессирование заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных макулярной дегенерацией в молодом возрасте наблюдаются нарушения в обмене липидов (повышается содержание общего холестерина за счет ЛПНП и индекс атерогенности) и системе "ПОЛ - антиоксиданты" (повышается концентрация веществ, реагирующих с ТБК на фоне сниженной АОЛ и

Рис. 10. Концептуальная схема патогенетических механизмов развития макулярной денерации

активности каталазы в крови и в слезной жидкости), а также регистрируется локальное повышение уровня "ШИа.

2. Комплексная терапия с применением биорегуляторов ретиналамина или ви-лона у больных: с начальными дегенеративными изменениями в центральной зоне сегчатки нормализует показатели перекисного окисления липидов (снижает уровень ТБК-активных продуктов, активирует каталазу и повышает АОА) и нормализует уровень ТЫРа в слезной жидкости.

3. Ретиналамин оказывает протекторное действие на уровне фоторецепторов и нейронов периферических отделов сетчатки. Вилон способствует улучшению функциональных показателей центрального отдела сетчатки: восстанавливает остроту зрения, повышает контрастную чувствительность, стабилизирует электрофизиологические показатели, расширяет поле зрения и уменьшает время реакции на предъявляемый пороговый стимул.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исключения прогрессирования дегенеративных процессов больным с начальной стадией макулярной дегенерации рекомендуется определять в слезной жидкости концентрацию веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (в норме не более 2,73 УЕ / мг белка).

2. Для нормализации клинико-биохимических показателей и функционального состояния сетчатки при предисциформной форме макулярной дегенерации рекомендуется применение в комплексной терапии ретиналамина по 10 мг ретробульбарно или вилона в виде ежедневных внутримышечных иньекций по 10 мкг на протяжении 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голуб Л.А. Лечение спазма аккомодации и близорукости в поликлинических условиях // Актуальные вопросы прикладной медицины. Выпуск № 5. - Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной Дню медицинского работника - Чита, 2000. - С. 58 - 60.

2. Харинцева С.В. Антиоксиданты в терапии центральных хориоретинопатий / СВ. Харинцева, Н.А. Логунов, Л.А. Голуб // Актуальные вопросы прикладной медицины. Выпуск № 6. - Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной Дню медицинского работника - Чита, 2001. С 170 -172.

3. Харинцева СВ. Динамика зрительных функций у студентов Читинской государственной медицинской академии / СВ. Харинцева, Н.А. Логунов, Л.А. Голуб // Современные вопросы диагностики и лечения. - Сборник научно-практических работ, посвященный десятилетию читинского диагностического центра. - Чита, 2001.- С 181 -182.

4. Харинцева СВ. Структура заболеваемости центральными дистрофиями сет-

четки / СВ. Харинцева, Н.А. Логунов, Л.А. Голуб // Там же. - С. 210 - 211.

5. Логунов Н.А. Антиоксидантная терапия макулярной дегенерации / Н.А. Логунов, С В. Харинцева, Л.А. Голуб // Тезисы докладов X Российско - Японского международного медицинского симпозиума "Якутия - 2003". - Якутск, 2003. -С.212-213.

6. Состояние перекисного статуса слезы у студентов медицинской академии в норме и при макулярной дегенерации / Л.А. Голуб, П.П. Терешков, СВ. Харинцева, Н.А. Логунов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины - Материалы Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 280 - 281.

7. Влияние вилона на электрофизиологические показатели сетчатой оболочки у больных макулярной дегенерацией / Л.А. Голуб, СВ. Харинцева, Н.А. Логунов, М.Г. Зимина // Там же. С. 327 - 328.

8. Харинцева СВ. Изменения контрастной чувствительности у пациентов с эк-ссудативными поражениями сетчатки при применении ретиналамина С В. Харинцева, Л.А. Голуб, Н.А. Логунов, М.Г. Зимина // Там же. С 368.

9. Влияние ретиналамина и вилона на состояние системы "ПОЛ - антиоксидан-ты" у больных макулярной дегенерацией / СВ. Харинцева, Л.А. Голуб, СА. Козлов, Н.А. Логунов, М.В. Максименя // Деп. в ВИНИТИ. - № 155 - В2004 от 29.01.04.

10. Голуб Л.А. Влияние биорегулирующей терапии на функциональное состояние сетчатки у лиц молодого возраста с начальными изменениями в маку-лярной области / Л.А. Голуб, СВ. Харинцева // Деп. в ВИНИТИ. - № 455 -В2004 от 19.03.04.

11. Применение цитомединов в офтальмологии / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, О.В. Серебрякова, В.Н. Харинцев // Медицина Забайкалья: достижения и перспективы. Материалы научно - практической конференции, посвященной 80-летию образования областной клинической больницы. Чита, 2004. -С.302 - 305.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность АФК - активные формы кислорода КЧСМ - критическая частота слияния мельканий МД - макулярная дегенерация ПОЛ -перекисное окисление липидов ПЭЧ -порогэлектрической чувствительности ТБК -тиобарбитуровая кислота ЭЛ -электрическая лабильность IL -интерлейкин

- фактор некроза опухолей альфа

»1 125 6

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 05.05.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 1/16. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 572004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Актуальность проблемы. Лидирующее место в структуре глазной патологии занимают дистрофические поражения сетчатой оболочки. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и, как правило, двусторонним поражением глаз [270].

По данным национального Института Глаза (США), в структуре слепоты и слабовидения макулярная дегенерация (МД) занимает II место после диабетической ретинопатии (ДР) и встречается у 25 - 40 % лиц в возрасте 40 - 80 лет [20,221]. В нашей стране заболеваемость макулярной дегенерацией составляет около 15 на 1000 населения. За последнее десятилетие наблюдается значительный рост МД и выход на первичную инвалидность среди лиц молодого, трудоспособного возраста [63,128].

Так, начальные проявления в виде друз и изменений в пигментном эпителии сетчатки офтальмоскопируются уже в возрасте 12-20 лет и предшествуют развитию дегенеративного процесса [145]. Поэтому основной задачей лечения больных при начальных изменениях в макулярной области, является предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания [28,152]. В настоящее время разработаны комплексные методы лечения, включающие в себя сосудорасширяющие средства, витамины, антиоксидан гы, лазерные и хирургические вмешательства, электро- и магнитостимуляции. Однако в молодом возрасте использование подобных методов ограничено и не всегда бывает оправданным.

Одним из направлений в клинической медицине является биорегулирующая терапия, которую от других современных методов отличает ряд существенных достоинств, и в первую очередь, патогенетическая обоснованность [62,97,134,137]. К настоящему времени накопилось достаточно сведений, позволяющих утверждать, что большинство пептидных биорегуляторов, как природного, так и синтетического происхождения, обладают широким спектром действия, в том числе и антиоксидантным [106]. В лечении глазной патологии широко используется ретиналамин, кортексин, тималин, которые оказывают влияние на функциональную активность сетчатки у больных с пигментной дегенерацией, диабетической ретинопатией, с сенильной хориоретинальной дистрофией. Учитывая положительный опыт использования биорегуляторов, мы сочли возможным применить ретиналамин и дипептид вилон в комплексной терапии у лиц молодого возраста с начальными изменениями в макулярной области.

Известно, что МД является полиэтиологичным, наследственно-детерминированным заболеванием, в патогенезе которого важную роль играют изменения баланса свертывающей и противосвертывающей системы крови, концентрации микроэлиментов, обмена липидов, приводящих к нарушению микроциркуляции в макулярной зоне. Установлено, что к развитию дегенеративных очагов в макулярной области сетчатки приводит процессы апоптоза, которые регулируются рядом факторов, в том числе и системой цитокинов [80]. Несмотря на многочисленные исследования в доступной литературе отсутствуют данные о локальных изменениях системы антирадикальной защиты и состояниии цитокинов слезной жидкости у больных МД в молодом возрасте. Из сказанного вытекает, что изучение механизмов развития МД является актуальной проблемой современной офтальмологии.

На основании вышеизложенного, нами сформулирована следующая цель исследования:

Установить роль изменений локального перекисного и цитокинового статуса в патогенезе макулярной дегенерации и оценить эффективность применения пептидных биорегуляторов - ретиналамина и вилона - в лечении больных с дегенеративными изменениями в макулярной области сетчатки.

Для достижения поставленной цели в задачи нашего исследования входило:

1. Исследовать показатели процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости и крови (ТБК- активных продуктов, активность каталазы, АО А), уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-1ос,1Ь-1р, Т№а) в слезе у больных макулярной дегенерацией.

2. Изучить влияние комплексного лечения с применением ретиналамина или вилона на перекисное окисление липидов слезы и крови, содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости у пациентов с изменениями в центральной зоне сетчатки.

3. Оценить клинико-биохимическую эффективность использования комплексной терапии с пептидными биорегуляторами на функциональное состояние сетчатки у больных макулярной дегенерацией.

Научная новизна. Впервые в клинической практике у больных молодого возраста с предисциформной формой МД применен ретиналамин и тимомиметик вилон. Доказана клинико-биохимическая эффективность пептидных биорегуляторов у лиц в возрасте 20 - 40 лет с начальными дистрофическими изменениями в макулярной области. Установлено, что действие биорегуляторов сопровождается восстановлением остроты зрения пространственной контрастной чувствительности, улучшением электрофизиологических показателей, статической компьютерной периметрии.

Впевые в слезной жидкости изучены цитокиновый статус и показатели системы «ПОЛ - антиокислительная защита» у лиц с начальными дегенеративными изменениями в макулярной области.

Зарегистрировано повышение общего холестерина за счет ЛПНП, индекса атерогенности, уровня фактора некроза опухолей альфа (ЧТчГРа), ТБК-активных продуктов на фоне сниженной антиоксидантной активности (АОА) и скорости действия каталазы. Доказано, что ретиналамин и вилон снижают уровень ТКЬ'а в слезной жидкости, уменьшают концентрацию ТБК-активных продуктов, повышают АОА и увеличивают активность каталазы в слезе и крови больных макулярной дегенерацией в молодом возрасте.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили расширить представления о патогенетической роли ьарушения липидного обмена, изменений в активности процессов липопероксидации в крови и слезной жидкости, цитокинового статуса слезы на стадии начальных проявлений при макулярной дегенерации у больных в возрасте 18-40 лет. Коррекция ретиналамином и вилоном нормализует показатели системы «ПОЛ — антиоксиданты», уровень TNFa слезы и улучшает функциональное состояние сетчатки.

На основании проведенных исследований предложено применить ретиналамин и вилон в комплексной терапии МД у лиц молодого возраста.

Результаты работы внедрены в учебный и лечебный процесс кафедры офтальмологии Читинской государственной медицинской академии, в лечебную работу офтальмологического отделения ОКБ и диагностической поликлиники ЧГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции Забайкальского общества офтальмологов (Чита, 2002, 2003, 2004), научно -практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003), на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, госпитальной терапии, офтальмологии с участием сотрудников Научно-исследовательского института медицинской экологии при ГОУ ЧГМА (Чита, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 23 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 133 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных макулярной дегенерацией в молодом возрасте наблюдаются нарушения в обмене липидов (повышается содержание общего холестерина за счет ЛПНП и индекс атерогенности) и системе «ПОЛ -антиоксиданты» (повышается концентрация веществ,-реагирующих с ТБК на фоне сниженной АОА и активности каталазы в крови и в слезной жидкости), регистрируется локальное повышение уровня Т№сс.

2. Комплексная терапия с применением биорегуляторов ретиналамина или вилона нормализует показатели перекисного окисления липидов (снижает уровень ТБК - активных продуктов, активирует каталазу и повышает АОА) и нормализует уровень ТЫБа в слезной жидкости.

3. Ретиналамин оказывает протекторное действие на уровне фоторецепторов и нейронов периферических отделов сетчатки. Вилон способствует улучшению функциональных показателей центрального отдела сетчатки: восстанавливает остроту зрения, повышает контрастную чувствительность, стабилизирует электрофизиологические показатели, расширяет поле зрения и уменьшает время реакции на предъявляемый пороговый стимул.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исключения прогрессирования дегенеративных процессов больным с начальной стадией макулярной дегенерации рекомендуется определять в слезной жидкости концентрацию веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (в норме не более 2,73 УЕ / мг белка)

2. Для нормализации клинико-биохимических показателей и функционального состояния сетчатки при предисциформной форме макулярной дегенерации рекомендуется применение в комплексной терапии ретиналамина по 10 мг ретробульбарно или вилона в виде ежедневных внутримышечных иньекций по 10 мкг вещества на протяжении 10 дней.