Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние гемо-микроциркуляторного русла пародонта при пародонтите и его коррекция перфтораном

На правах рукописи УДК: 616.314 - 080.17-008.1 + 615.384 - 036.8

Хамад Зафер Мухамед-Саид

Состояние гемо-микроциркуляторного русла пародонта при пародонтите и его коррекция перфтораном

(экспериментальное исследование)

14.00.21-стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волпнрад 2004

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Расулов Магомедкамиль Мир-заевич

научный консультант, профессор Магомедов Магомед Ахмедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кречина Елена Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический

университет

Защита состоится «/£>»£¿£#¿£¿2004 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д208.00&.03 при Волгоградском государственном медицинском университете МЗ РФ по адресу:400066, г. Волгоград, пл. Павших бойцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « / » и^Л-^ХЛ- 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Вейсгейм Л.Д.

topfrq HF? ЯП

шь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Поиск новых путей раннего выявления и повышение эффективности лечения заболеваний пародонта является одной из актуальных задач современной стоматологии. По данным ВОЗ (1990) уровень заболеваний пародонта во всех возрастных группах чрезвычайно высок и составляет от 55% до 99%. Анализ литературы обнаружил, что расстройства микроциркуляторного русла лежат в основе многих болезней, в том числе заболеваний пародонта (B.C. Барковский с соавт., 1984; А И. Во-ложин, 1998; Т.Б. Ткаченко, 1999; Е.Р. Лойко, 2000 и др.).

Нарушения микроциркуляции считают патогенетическим фактором расстройства кровообращения при заболеваниях пародонта. Микроциркуляция крови играет ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и компенсаторных процессах при развитии как воспалительных, так и ишемических поражениях тканей пародонта (Александров с соавт., 1987; A.M. Чернух, 1977; M.Romanus.etal, 1987; A.E.Taylor, 1981 и др.).

Учитывая, что нарушения в системе гемо-микроциркуляции пародонта являются ключевыми звеньями патогенеза трофических расстройств, лежащих в основе наиболее распространенных клинических проявлений поражения тканей пародонта, поиск новых методов их коррекции является одной из важнейших проблем современной стоматологии.

Созданный в России на основе перфторуглеродов плазмозаменитель с газотранспортной функцией - перфторан - является одним из эффективных препаратов, обладающих полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей; повышает кислородно-транспортную функцию крови; улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию; проявляет противоотечные и детоксикацион-ные свойства и является мембраностабилизатором (Г.А. Софронов, 2001).

Наличие в арсенале стоматологов множества разнообразных методов и средств для лечения воспалительных заболеваний пародонта все же не решает проблему данной патологии у отдельных пациентов, что побудило нас к использованию перфторана в комплексной терапии данной патологии. Актуальным представляется выявление тех звеньев в патогенетическом механизме гемо-микроциркуляторных расстройств при пародон-тите, воздействие эмульсии перфторана на которые снизит уровень мик-роциркуляторных расстройств и улучшит трофику тканей пародонта.

Цель работы. Целью нашего исследования явилось изучение морфо-функциональных нарушений в системе микроциркуляции тканей пародонта при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени и

3 рос.

г -

' б'

хроническом катаральном гингивите, а также механизма их коррекции на фоне комплексного лечения с использованием эмульсии перфторана.

Задачи исследования: 1. Исследовать состояние микрогемоцир-куляторного русла пародонта интактных животных, используя комплекс современных клинических, морфологических и функциональных методов диагностики.

2. Изучить в эксперименте развитие структурных изменений микро-гемоциркуляторнопо русла тканей пародонта при моделировании хронического катарального гингивита и хронического генерализованного паро-донтита легкой степени.

3. Оценить динамику коррекции некоторых показателей клинико-морфологического состояния пародонта и его микроциркуляторного русла на фоне контрольного лечения хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени 0,1% раствором хлоргексидина.

4. Изучить сравнительную эффективность коррекции микроциркуляторного русла и клинико-морфологического состояния пародонта после комплексной, с использованием перфторана, терапии хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени в эксперименте.

Научная новизна. Впервые с помощью комплекса клинических функциональных и морфологических методов исследования проведено изучение состояния микроциркуляции тканей пародонта у интактных крыс, при хроническом катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени.

Установлены степень и характер морфофункциональных изменений в артериолярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла в тканях пародонта в зависимости от степени тяжести патологического процесса.

Впервые изучено течение воспалительного процесса и степень коррекции нарушения микроциркуляции пародонта после курсовой терапии 0,1% хлоргексидином хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени. Продемонстрировано, что после курсовой терапии хронического катарального гингивита и хронического пародонтита легкой степени на фоне клинического оздоровления слизистой оболочки десны, определенные признаки патологической перестройки микроциркуляторного русла сохраняются. Эти признаки отчетливо прослеживаются в посткапиллярно-венулярном отделе

микроциркуляторного русла в виде замедления кровотока, повышенной извитости, проницаемости сосудов, а также нарушение реологии крови, особенно после лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени.

Впервые изучены течение воспалительного процесса в десне и коррекция микроциркуляторного русла после лечения хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени с использованием в комплексной терапии эмульсии перфто-рана; установлена эффективность его применения в комплексе с 0,1% хлоргексидином для нормализации клинических проявлений, микроциркуляторного русла и реологии крови при лечении хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени.

Практическая значимость. Результаты оценки морфо-функцио-нального состояния микроциркуляторного русла пародонта, полученные с использованием метода контактной биомикроскопии, лазерной доппле-рографии и их сопоставление с данными клинических и морфологических методов диагностики позволяют объективизировать представление о характере микрососудистых расстройств при хроническом катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени.

Использование эмульсии перфторана в комплексном лечении хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени является патогенетически обоснованным, так как при этом не только сокращаются сроки снижения воспалительной реакции тканей пародонта, но и наступает полная коррекция расстройства микроциркуляции и реологии крови.

Анализ результатов клинических, функциональных, морфологических и прижизненных наблюдений свидетельствует о том, что перфторан является эффективным средством коррекции нарушений кровообращения, вызванных хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, что позволяет рекомендовать его использование в комплексе лечебных мероприятий.

Внедрение в практику. Результаты исследования проходят апробацию в лечебной практике Стоматологического центра консультативно-диагностической поликлиники Дагмедакадемии и кафедры терапевтической стоматологии на базе Республиканской стоматологической поликлиники.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс по терапевтической стоматологии в ДГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени расстройства микроциркуляции играют ключевую роль. Они коррелируют со степенью тяжести воспаления.

2. Структурно-функциональные изменения в микрососудах десны и кровотока в них служат ранним диагностическим признаком трофических расстройств в тканях пародонта, которые при катаральном гингивите носят очаговый характер, а при пародонтите легкой степени - генерализованный.

3. Традиционная терапия хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени не обеспечивает адекватную коррекцию воспаления и микроциркуляторных нарушений десны.

4. Комплексная, с использованием эмульсии перфторана терапия хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени позволяет корригировать расстройство микроциркуляции, улучшить репаративные процессы в слизистой десны и снизить риск осложнений.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы в печати 3 научные работы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической и хирургической стоматологии ФПК и ЦНИЛа Даггосмедакаде-мии, 2-й Республиканской научной конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2001). Результаты исследования проходят апробацию в лечебной практике Стоматологического центра консультативно-диагностической поликлиники Дагмедакадемии и кафедры терапевтической стоматологии на базе Республиканской стоматологической поликлиники.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс по терапевтической стоматологии в ДГМА.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена рукописью на 139 страницах машинописи, иллюстрирована 11 таблицами и фотографиями. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Материал и методы исследования. Настоящее экспериментальное исследование проведено на 60-ти половозрелых белых беспородных крысах обоего пола, весом-180-250 г. Работа проведена на базе лаборатории микроциркуляции и лаборатории морфологии Центральной научно-исследовательской лаборатории Дагестанской государственной медицинской академии.

Для моделирования воспаления в тканях десны у крыс использовался стандартный гранулированный корм для крыс ПК-120 и этот же корм, измельченный в виде порошка.

В ходе исследования животные были распределены на IV группы по 15 крыс в каждой:

-1 группа получала полноценное питание гранулированным кормом ПК-120 в течение 1 -го месяца (интактная группа животных);

- П группа получала измельченный в виде порошка корм ПК- 120 в течение 1-го месяца (модель хронического катарального гингивита), затем смена корма на гранулированный ПК- 120 в течение 1-й недели (модель хронического генерализованного пародонтита легкой степени);

- Ш фуппа - на фоне хронического генерализованного пародонтита легкой степени получала в течение 1-й недели традиционное лечение (контроль);

- IV группа - на фоне модели хронического генерализованного пародонтита легкой степени в течение 1 -й недели получала комплексное лечение (опыт) с перфтораном.

В целях количественного выражения клинического состояния паро-донта (цвет, плотность, отечность, гипертрофии, изъязвления слизистой десны) определяли ряд индексов:

а) индекс Рамфьорда - с помощью данного индекса изучали 2 показателя: воспалительную реакцию десны и глубину пародонтальных карманов зубов. Оценка индекса: I-легкий гингивит, не охватывающий весь зуб; П- гингивит средней тяжести вокруг всего зуба; Ш-тяжелая степень гингивита; [V-нарушение зубодесневого соединения и пародонтальный карман до 3 мм; V-пародонтальный карман до 5 мм.

Использовался также индекс ПМА (папилярно-маргинально-альвео-лярный)- воспаление десневого сосочка (П) в области 1-го зуба оценивали в 1 балл; воспаление края десны- (М)- 2 балла: воспаление альвеолярной десны - (А)-3 балла.

Степень воспаления десны оценивали по пробе Шиллера -Писарева. Результаты полного клинического обследования заносили в специальную карту обследования.

Исследование микроциркуляции нами проводилось методом прижизненной микроангиоскопии, наиболее доступна для этих целей прижизненная микроангиоскопия или контактная биомикроскопия.

Микроангиоскопические исследования у экспериментальных животных с пародонтитом проводились нами в трех зонах десны: в свободном десневом крае - маргинальной десне (МД); в прикрепленной десне (ПД) и переходной складке (ПС).

Фотосъемку проводили на цветной фотопленке «Кос1ак-200».

Измерялись внутренние диаметры микрососудов, длина, ширина капиллярных петель, расстояние между капиллярами, число функционирующих капилляров на единицу площади слизистой оболочки десны.

Также рассчитывали артериоло-венулярный коэффициент (АВК), характеризующий структурный компонент гемодинамического сопротивления:

АВК=Д2д/Д2в

Где- Дд -диаметр микрососудов артериолярного звена, Дв -диаметр микрососудов венулярного звена.

По отношению площади поверхности капилляров к площади поверхности слизистой оболочки десны рассчитывали показатель диффузной поверхности капилляров (ДГТК) в мкм2 на мм2.

Для количественной оценки состояния микроциркуляции в обследуемых зонах десны, была разработана специальная карта учета признаков нарушения микроциркуляции.

Для клинической оценки состояния капиллярного кровотока и его мониторинга на этапах течения патологического процесса и в процессе лечения, был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии -ЛДФ, которая осуществлялась с помощью отечественного прибора - лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01», производства НПо «Лазма».

Запись показателей ЛДФ производилась в 2-х участках: в области резцов верхней и нижней челюстей (слева и справа) - фронтальный уча-

сток альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (Фо). В каждой из указанных областей ПМ снимался в трех зонах десны: маргинальной десне (МД), прикрепленной десне (ПД) и переходной складке (ПС).

Для интегральной характеристики микроциркуляции в разных зонах десны рассчитывается градиент различий ПМ-Гр ПМ. Он определялся как отношение между разностью наиболее отличных ПМ в соседних зонах десны и их сумме. Также на верхней и нижней челюсти в симметричных участках десны слева и справа определялся коэффициент ассиметрии кровотока Ка, который рассчитывали как отношение разности показателей ПМ в симметричных точках пародонта к их сумме:

Гр ПМ=ПМтах -ПМтт в/ч/ ПМтах + ПМпип н/ч;

Ка=ПМлев-ПМ пр в/ч/ ПМ лев+ ПМ пр н/ч.

Забор биоптатов на морфологические исследования проводили через 1 неделю после моделирования пародонтита и через 1 неделю после контрольного и опытного лечения. Биоптаты десны брали из маргинальной десны (МД), прикрепленной десны (ПД) и переходной складки (ПС) и окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон (Э. Пирс. 1964; Р. Лилли. 1969: Д.С. Саркисов. Ю.Л. Перов. 1996).

Все полученные количественные данные распределялись на выборки и подвергались статистической обработке по методу Огъюдента.

Рассчитывали средние значения, средние квадратичные отклонения, критерий % степень вероятности.

Результаты исследования. Биомикроскопия вестибулярной поверхности слизистой оболочки десны интактных крыс позволила выявить конструктивные особенности капиллярной сети. В поверхностных слоях регистрируется относительно равномерное расположение капилляров, образующих петли. Эти капиллярные петли ориентированы своей верхушкой к свободному краю десны и располагаются рядами.

Морфометрический анализ микрососудов обнаружил, что диаметр капилляров в МД и ПД колеблется от 5 до 7 мкм и в среднем составляет 6,0 ± 0,4 мкм. Длина капилляров колеблется от 92 -100 мкм и зависит от степени наклона петель к поверхности слизистой оболочки (в среднем 96,0 ± 3,3 мкм). Показатель ДПК в области МД определяемый как соотношение площади поверхности капилляров к площади поверхности слизистой оболочки десны, составляет 6,6 ± 0,03 • 10 мкм /мм, ДПК в ПД несколько ниже (6,2 ± 0,02 • 104 мкм 2/мм2), чем в МД, где капилляры имеют более пологое расположение и значительную протяженность. Можно предположить, что эти различия связаны с конструктивной осо-

бенностью М11,Р и большей удаленностью капилляров МД от питающих их артерий, по сравнению с капиллярами в Г1С. В области ПС визуализируется более богатая микрососудистая сеть, представленная всеми звеньями русла (Рис. 1) В ПС артериолы имеют прямолинейный ход, залегают глубже соответствующих венул. Контуры артериол четкие, ровные, кровоток сплошной, гомогенный, диаметр их колеблется от 17 до 23 мкм (в среднем составляет 20,0±0,8мкм).

В клинически здоровой десне коэффициент АВК (соотношение квадратов диаметров микрососудов одного порядка в артериальных и вену-лярных звеньях, характеризующее структурный компонент гемодина-мического сопротивления в микрососудах) на уровне пре- и посткапиллярных сосудов составляет 0,11±0,02. По данным анализа карты бальной оценки индекса микроциркуляции (ИМ) интактного пародонта крысы не превышает 0,2 балла.

Исследование уровня микроциркуляции (ПМ) в различных зонах десны интактных крыс (МД, ПД и ПС) обнаружило, что градиент различий капиллярного кровотока между этими зонами колеблется от 16,5 до 21.2 и в среднем составляет 18,6 ± 0.28. Измерение уровней микроциркуляции в симметричных зонах десны на верхней и нижней челюстях, а также слева и справа, показало, что коэффициент ассимметрии также имеет низкие значения в пределах 0,05-0,08.

Клиническое состояние тканей пародонта оценивали путем осмотра и определения индексов. У экспериментальных животных с интактным пародонтом при клиническом осмотре наблюдался десневой край бледно-розового цвета, плотной консистенции, при зондировании отсутствовали кровоточивость и десневой карман. Объективная оценка состояния тканей пародонта с количественным выражением клинического состояния десны интактных крыс в виде индексов обнаружила: проба Шиллера - Писарева у интактных крыс отрицательная, (нет воспаления десны), индекс ПМА в тканях десны равнялся - «О» (отсутствие воспаления дес-невого сосочка).

У интактных крыс индекс Рамфьорда составил -ч<0». Индекс Грина -Вермиллиона составил 0,9 ± 0,17.

Клинический осмотр слизистой оболочки десны животных с моделью хронического генерализованного пародонтита легкой степени, до лечения обнаружил явления симптоматического гингивита легкой или средней степени тяжести. При этом наблюдалась выраженная гиперемия, отечность десневых карманов с наличием пародонтальных карманов глу-

биной ~ 2-3 мм.; карманы чаще всего обнаруживались в области верхних и нижних резцов с серозным экссудатом. Проба Шиллера - Писарева была резко положительная.

Биомикроскопия слизистой оболочки десны животных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени обнаружила признаки патологической перестройки микроциркуляторного русла во всех исследованных зонах десны. В области МД имеются изменения в микрососудах, проявляющиеся венозной гиперемией, отмечается прогрессирующая отёчность тканей с помутнением капиллярного фона, что, по-видимому, связано с повышенной проницаемости гистогематического барьера и появлением локальных очагов стаза в микрососудах.

Слизистая оболочка ПС имеет бледно-розовую окраску, биомикро-скопически преобладают признаки спазма, деформации контуров прека-пиллярных артериол. Характерной в данной зоне является умеренная гиперемия посткапиллярных венул, их извитость, особенно в капиллярном отделе. Кровоток в этих емкостных сосудах микроциркуляторного русла заметно замедлен, носит зернистый, прерывистый характер.

При пародонтите лёгкой степени соотношение между диаметром арте-риолярных и венулярных отделов капилляров десны смещено в сторону прогрессирующего преобладания венозного отдела микрососудистого русла над артериальным. При этом АВК (артериоло-венулярный коэффициент) у животных с лёгкой степенью пародонтита составил 0,59±0,003 (Р<0,05), что на 0,10 меньше, чем животных с катаральным гингивитом.

Обследование животных с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени обнаружило, что степень расстройства микроциркуляции в тканях пародонта зависит от стадии и глубины её поражения, так ИМ у животных при хроническом катаральном гингивите колеблется от 0,3 до 0,5 (в среднем составляет 0,47±0,026; Р 0,05), а при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени - от 0,5 до 0,7 (в среднем составляет 0,68±0,030; Р< 0,05).

Изменения диаметров микрососудов объективно отражают структурно-функциональные сдвиги в микроциркуляторном русле, приводящие к ишемии тканей.

Общую оценку изменений капилляров при различных степенях воспаления пародонта, можно проводить по показателю диффузионной поверхности капилляров (ДПК), который характеризует удельное отношение поверхности капилляров к единице поверхности слизистой оболочки

десны. Так, в области МД ДПК уменьшился до 5.7±0,07 • 104 (Р<0,01), что на 23% меньше, по сравнению с интактным пародонтом, и, по-видимому, является отражением компенсаторно-приспособительных изменений в микроциркуляторном русле пародонта. По мере развития хронического генерализованного пародонтита легкой степени в МД крыс происходит прогрессивное уменьшение числа функционирующих капилляров, и ДПК достигает 3,9± 0,02 «10 мкм (Р<0,05), что составляет примерно 50% от аналогичных показателей в интактной группе.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени, по сравнению с хроническим катаральным гингивитом, воспалительные изменения в пародонте протекают на фоне значительного ослабления микроциркуляции.

Данные лазерной допплерографии коррелируют с результатами биомикроскопии. Так, при лёгкой степени хронического генерализованного пародонтита, у крыс на фоне отчётливо выраженных воспалительных изменений в тканях пародонта, наблюдается определённое ослабление микроциркуляции с уменьшением числа функционирующих капилляров, что, по-видимому, отражает генерализацию расстройства механизмов регуляции микроциркуляции с ее угнетением. Таким образом, в патогенезе микроциркуляторных расстройств при пародонтите превалируют: снижение уровня перфузии капилляров кровью, преимущественное расстройство кровотока в венулярном отделе.

Если при хроническом катаральном гингивите превалировали в десне признаки дистрофии, десквамации эпителия умеренной лейкоцитарной инфильтрации и отека слизистой оболочки, то на препаратах хронического генерализованного пародонтита легкой степени отмечается генерализация этих признаков с охватом слизистой оболочки подслизистой основы десны.

Клиническое состояние тканей десны контрольной группы крыс после проведенного курса традиционного лечения заметно улучшилось. Так, при осмотре отмечается нормализация цвета слизистой оболочки десны, десневые сосочки уплотняются с сохранением гиперемии отдельных сосочков. Кровоточивость при зондировании отсутствует, десневой край относительно плотно охватывает шейки зубов. Определение общего стоматологического статуса крыс при оценке ближайших результатов традиционного лечения ( Т.Н.Немецкая, 1983; B.C. Иванов, 1989) показало соответствие критерию - «улучшение» (частичному устранению воспалительных явлений с сохранением незначительной гиперемии отдельных десневых сосочков, на фоне отсутствия отека и кровоточивости)

Виомикроскопия слизистой оболочки десны крыс хроническим катаральным гингивитом после традиционного лечения позволила выявить позитивные сдвиги микроцирк}ляцни в тканях десны. После проведенного курса лечения отмечено снижение ИМ с 0,47±0,026 до 0,38±0,20. Во всех зонах десны экспериментальных животных при биомикроскопии отмечается отсутствие спазма в артериолярном звене микроциркулятор-ного русла и уменьшение явления застоя крови.

Наиболее заметные изменения после контрольного лечения контактная биомикроскопия обнаруживает в обменном и емкостном звеньях микроциркуляторного русла. Уменьшается диаметр капилляров, посткапилляров и венул. Наряду с заметным визуальным ускорением кровотока в них, улучшается реология кровотока. Снижаются явления периваскулярного отека и лейкоцитарной инфильтрации, по-видимому, благодаря восстановлению нормальной проницаемости гистогематического барьера.

Морфометрический анализ диаметров сосудов микроциркуляторного русла десны после лечения показал, что диаметр собирательных венул уменьшается с 67,0±2,5 мкм до 64,0±2,3 мм (Р <0,05).

Эти функциональные сдвиги с улучшением микроциркуляции, по-видимому, обусловлены снижением воспалительной реакции, отека десны с улучшением проходимости микрососудов микроциркуляторного русла.

После курса традиционного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени обнаружил и значительное улучшение клинического состояния тканей пародонта, однако, оно не достигало состояния пародонта интакгных животных; сохранялась умеренная отечность и кровоточивость десневого края. Индекс Грина - Вермиллиона значительно снизился до 2,5±0,15, а индекс Рамфьорда достиг показателя 2,2 ±0,09 (соответственно в 3 и 2 раза меньше показателей до лечения). Проведенная проба Шиллера - Писарева остается положительной. Индекс ПМА снизился на 3% по сравнению с показателем до лечения, однако остается очень высоким по сравнению с интактным показателем (0%). Необходимо подчеркнуть, что определение общего стоматологического статуса после контрольного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени оценивается как - «без изменений».

Биомикроскопия десны при пародонтите после проведенного контрольного курса лечения 0,1% хлоргексидином отметила позитивные сдвиги со стороны микроциркуляторного русла пародонта, но они все же значительно (на 0,48) отстают от показателей в интактной группе животных опытов.

Так, ИМ снизился до 0,53 ±0,03 (с 0,68 ±0,01 до лечения). Морфомет-рический анализ показал, что диаметр собирательных венул при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени до лечения составил 70,1±2,5мкм, а после традиционного лечения он уменьшился до 68,1 ±1.5 мкм (Р> 0,01). В результате этого АВК заметно возрос в среднем от 0,67 ±0,02 до 0,69±0,003 (Р<0,05).

Однако необходимо заметить, что на фоне определенной коррекции микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке десны после лечения пародонтита 0,1% раствором хлоргексидина, связанной с ослаблением воспалительной реакции, сохраняются значительные признаки патологической перестройки.

Так, биомикроскопия обнаруживает сохранение извитости венуляр-ного отдела микроциркуляторного русла, замедление и зернистость кровотока, а также отечность периваскулярного интерстициального пространства с его инфильтрацией лейкоцитами.

Изучение скорости капиллярного кровотока, по данным ЛДФ, позволило также выявить определенное увеличение микроциркуляции во всех зонах десны фронтального отдела альвеолярного отростка: в МД-19.5±0.4 усл.ед., что на 10% выше показателей до лечения; ПД-17±0,6 усл. ед. на 10,6% выше показателей до лечения; ПС-23±0,8 усл.ед, что на 12,2% выше показателей до лечения.

Анализ микропрепаратов, изготовленных из биоптатов после контрольного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени, выявил заметное снижение воспалительной реакции тканей па-родонта крыс во всех зонах десны. Однако в МД и ПС сохраняются повышенное количество внутриэпителиально расположенных лейкоцитов и дезорганизация соединительной ткани. Нередко отмечаются стаз эритроцитов и паравазальные геморрагии вокруг мелких сосудов в подслизи-стом слое ПС.

После проведенного комплексного лечения хронического катарального гингивита с использованием эмульсии перфторана, клиническое состояние десны значительно улучшилось (табл.1,2). Обнаруживается нормализация цвета слизистой десневого края, плотности десневых сосочков, нет признаков отека и кровоточивости. Определение общего стоматологического статуса при оценке ближайших результатов лечения характеризуется как «нормализация», а в контроле этот показатель оценивался как «улучшение».

Ьиомикроскопия слизисюй оболочки десны крыс после проведенного комплексного лечения, с использованием перфторана, показала значительное снижение или отсутствие признаков патологической перестройки микроциркуляторного русла, характерных для хронического катарального гингивита во всех зонах десны. Общая картина положительной перестройки микрососудистых сетей после лечения перфтораном во всех исследованных зонах десны носила однонаправленный характер с приближением структуры функциональных параметров микрососудов к показателям в интактной группе опытов.

Биомикроскопия показала, что во всех отделах слизистой оболочки десны повышается контрастность рисунка микрососудистых сетей за счет снятия отека тканей; заметно улучшается перфузия всех звеньев микроциркуляторного русла с увеличением количества функционирующих сосудов, а кровоток в микрососудах приобретает гомогенный и интенсивный характер.

Морфометрический анализ показал, что после лечения перфтораном катарального воспаления происходит сокращение емкости венулярной части микроциркуляторного русла десны крыс, повышается скорость циркуляции крови, в тканях пародонга, а как следствие, повышается насыщение крови и тканей кислородом, снимая гипоксию.

Необходимо отметить, что после проведенного комплексного лечения перфтораном, полностью отсутствуют локальные деформации, выпячивания и извитость контуров микрососудов, обнаруженные при создании модели катарального гингивита у крыс. Снимается также спазм рези-стивного звена микроциркуляторного русла.

Таблица №1

Состояние скорости капиллярного кровотока слизистой оболочки десны у крыс при комплексном лечении перфтораном катарального

гингивита и пародонтита легкой степени (в усл. ед.; М+т)

№ Исследуемые Интакгные Катаральный Пародонтит

зоны десны животные гингивит легкой степени

1 мд 16,5+0,17 16,0+0,11 17,0+0,25

р= >0,05 >0,05 >0,05

2 пд 18,2+0,32 18,5+0,60 18,7+0,86

р= <0,01 <0,01 <0,01

3 ПС 21,2+0,12 22,0+0,33 22,0+0,51

р= >0,05 >0,05 >0,05

Таблица №2

Состояние микроциркуляторного русла десны крыс при экспериментальном катаральном гингивите и хроническом

Области десны и показатели микроциркуляции Иитактные животные Животные с катаральным гингивитом Животные с пародонтитом легкой степени

МАРГИНАЛЬНАЯ ДЕСНА (МД)

Диаметр капилляров, в мкм 6,2±0,4 6,8±0,5 р<0,05 7,3±0,3 р>0,05

Длина капилляров, в мкм 96±3,3 86±4,3 р>0,05 80±1,6 р<0,001

Плотность капилляров, в мм2 30±2,2 33, ±1,5 р>0,05 21±1,3 р<0,001

ДПК, мкм'Умм^хЮ4 6,6±0,03 5,7±0,07 р<0,01 3,9±0,02 р<0,05

ПРИКРЕПЛЕННАЯ ДЕСНА (ПД)

Диаметр капилляров, в мкм 6,0±0,4 6,8±0,5 р<0,05 7,3±0,3 р>0,05

Длина капилляров, в мкм 96±3,3 88±4,3 р>0,05 89±1,6 р<0,001

Плотность капилляров, в мм2 30±1,2 29±1,5 р>0,05 27±1,8 р<0,05

ДПК, мкм2/мм2х104 6Д±0,02 5,9±0,03 р<0,01 4,9±0,02 р<0,001

ПЕРЕХОДНАЯ СКЛАДКА (ПС)

Диаметр капилляров, в мкм 37±0,8 р<-0,05 38±2,0 р>0,05 34,2±1,0 р>0,05

Длина артериол, в мкм 17,8±1,1 р<0,05 19,3±0,3 р>0,05 23,3±1,0 р<0,05

Плотность венул, в мкм 59±2,2 р<0,05 67±2,5 р<0,05 70,1 ±2,5 р^0,05

АВК 0,103±0,03 р<0,05 0,63±0,03 р>0,05 0,57±0,002р<0,01

Таблица №3

Состояние скорости капиллярного кровотока слизистой оболочки десны у крыс при комплексном лечении перфтораном катарального гингивита и пародонтита легкой степени (в усл. ед.; М£т)

№ Исследуемые зоны десны Интактные животные Катаральный гингивит Пародонтит легкой степени

1 МД 16,5+0,17 16,0+0,11 17,0±0,25

Р= >0,05 >0,05 >0,05

2 ПД 18,2+0,32 18,5+0,60 18,7+0,86

р= <0,01 <0,01 <0,01

3 ПС 21,2+0,12 22,0+0,33 22,0+0,51

р- >0,05 -К),05 >0,05

Проведенная ЛДФ во фронтальной области пародонта крыс после курса комплексного лечения перфтораном, показала в разной степени выраженную по зонам десны нормализацию микроциркуляции с общим определенным снижением скорости кровотока Так, в МД скорость капиллярного кровотока после проведенного курса лечения перфтораном уменьшилась на 6% и по сравнению с показателями до лечения в ПД - на 3%, а ПС - на 9% (см. табл. 3). Градиент скорости капиллярного кровотока различий в десне фронтальной области альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти у крыс варьировал несущественно. В целом отмечено общее снижение скорости кровотока капилляров, что свидетельствует об эффективном выравнивании и более равномерном распределении капиллярного кровотока между различными зонами десны. Подобные признаки обычно характеризуют коррекцию параметров микроциркуляции, происходящие по мере убыли воспаления.

При сравнительной оценке результатов структурно-функциональной перестройки микроциркуляторного русла пародонта крыс, достигнутых после лечения хронического катарального гингивита в контрольной и в

опытной группе с использованием перфторана следует подчеркнуть, что позитивная динамика изученных показателей ярко выражена при комплексном лечении с использованием перфторана. Обращает на себя внимание определенное направленное воздействие перфторана на венуляр-ное звено микроциркуляторного русла: уменьшение просвета собирательных венул и повышение их проходимости за счет улучшения реологии крови, снижения реактивных процессов в эндотелиоцитах. Морфологическая оценка биопсийных препаратов десны крыс после курса комплексного лечения перфтораном катарального гингивита, обнаружила полное стихание воспалительной клеточной реакции по всем зонам десны, особенно в МД и ПД.

При осмотре клинического состояния после проведенного курса лечения с использованием перфторана хронического генератизованного пародонтита отмечены выраженная нормализация цвета, плотности десневых сосочков, отсутствие кровоточивости и глубоких пародонталь-ных карманов. При этом клинические индексы значительно снизились, составляя показатели, максимально приближенные к интактным. Определение общего стоматологического статуса при оценке ближайших результатов лечения характеризуется как «нормализация».

Проведенная после курса лечения пародонтита легкой степени перфтораном биомикроскопия слизистой оболочки десны обнаружила значительное снижение признаков воспалительной перестройки микроциркуляторного русла по всем зонам десны.

Кровоток в капиллярах по всем зонам десны, как и в интактной группе, носил сплошной гомогенный характер. При биомикроскопии во всех зонах десны просматриваются микрососуды без заметных отклонений как со стороны структурно-функциональных параметров микроциркуляторного русла, так и со стороны их проницаемости и реологии кровотока Так, сразу после проведенного курса лечения перфтораном, биомикроскопический ИМ уменьшился с 0,68±0,03 до 0,23±0,03 (на 40% по сравнению с уровнем до лечения, а в контрольной группе этот показатель составлял 20%; Р<0,05).

Морфометрический анализ диаметров микрососудов микроциркуляторного русла десны после курса лечения перфтораном привел к уменьшению их по всем звеньям русла, особенно в венулярном звене, максимально приближаясь к показателям в интактной группе.

АВК после курса лечения перфтораном достигает 0,87±0,03 (Р>0,005), увеличиваясь в результате лечения на 45% по сравнению с по-

казателями до лечения, что свидетельствует об улучшении условий гемодинамики на входе и выходе капиллярного микроциркуляторного русла, а также нормализации соотношения диаметров пре - и посткапиллярных микрососудов. ЛДФ по всем зонам десны после курсового лечения паро-донтита перфтораном обнаружила, в целом, приближение этих показателей к значениям в интактной группе.

Полученные нами данные показали, что изменения микроциркуляции при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени в большей мере носят очаговый характер. Поэтому, наряду с участками микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта обнаруживаются и практически сохраненные участки микроциркуляторного русла. По мере нарастания степени тяжести пародонтита, количество признаков расстройства микроциркуляции увеличиваются, а изменения в микрососудах приобретают генерализованный характер с повышением проницаемости гистогематического барьера.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при хроническом катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени воспалительные изменения в тканях десны протекают на фоне ослабления микроциркуляции.

На основании проведенных исследований можно предположить, что в патогенезе микроциркуляторных расстройств при легкой степени пародонтита доминируют три фактора:

-снижение количества функционирующих капилляров; -снижение уровня перфузии капилляров кровью, в результате чего страдает преимущественно нутритивное звено путей микроциркуляции; -нарушение кровотока в венулярных отделах русла. Теоретические предпосылки выраженного терапевтического действия перфгорана на систему микроциркуляции в тканях позволили нам включить его в комплексное лечение хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени.

Использование эмульсии перфгорана в комплексном лечении хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени позволило выявить позитивные сдвиги в клиническом состоянии стизистой оболочки десны, а также в ее микроциркуля-торном русле.

Так, проведенная клиническая оценка десны после курсового комплексного лечения (с использованием перфгорана) хронического ката-

рального гингивита, отмечена нормализация всех индексов оценки клинического состояния десны.

Использование перфторана в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени, и особенно хронического катарального гингивита, оказалось эффективным для нормализации микроциркуляции в тканях пародонта, ее активации при воспалительных процессах, что в свою очередь, способствует восстановлению нормальной трофики тканей десны и стиханию воспалительных явлений. Терапевтический эффект перфторана, по-видимому, связан с направленным фармакологическим действием на венулярное звено микроциркуляторно-го русла с восстановлением уровня капиллярного кровотока за счет усиления перфузии тканей кровью и нормализации реологии крови.

Таким образом, представленные в настоящей работе данные, свидетельствуют о том, что в генезе хронического генерализованного пародонтита легкой степени и хронического катарального гингивита, значительное место занимают структурные и функциональные изменения в сосудах микроциркуляторного русла тканей десны. Эти признаки перестройки микроциркуляторного русла носят реактивно-деструктивный, однонаправленный характер и имеют типичные черты хронического воспаления. Степень выраженности указанных изменений находится в прямой зависимости от тяжести течения воспаления десны. Использованные в настоящей работе современные методы функциональной оценки состояния микроциркуляции крови в тканях десны, такие, как контактная биомикроскопия с последующей морфометрией и ЛДФ, дают объективные сведения о состоянии микрососудов и кровотока в них, что является важным диагностическим и прогностическим фактором в оценке течения заболевания. Эти методы особенно эффективны в случаях необходимости неинвазивного обследования стоматологических больных с целью выявления локальных нарушений микроциркуляции.

Комплексное лечение воспалительных процессов десны, основанное на применении эмульсии перфторана, в большей мере сказывается на состоянии реологии крови и состоянии микрокровотока в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Наблюдаемая при этом стабилизация барьерных свойств стенки посткапилляров и венул с одновременным снижением воспалительных процессов в системе микроциркуляции обеспечивает хороший терапевтический эффект.

выводы

1 При экспериментальном хроническом катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени имеются выраженные расстройства микроциркуляции, коррелирующие со степенью тяжести воспалительного процесса, его клинико-морфологическим проявлениям. Структурно-функциональные изменения в микрососудах и скорость кровотока в них являются важными диагностическими признаками трофических расстройств в тканях десны, которые позволяют прогнозировать степень нарушений и тяжесть течения воспалительного процесса.

2. При хроническом катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени в патогенезе расстройства микроциркуляции доминирует снижение количества функционирующих капилляров и уровня перфузии их, сопровождающееся поражением нутри-тивного звена микроциркуляторного русла, а также нарушение кровотока в венулярном отделе микроциркуляторного русла с последующим расстройством проницаемости гистогематического барьера.

3. При легкой степени хронического генерализованного пародонтита воспалительные изменения сопровождаются: выраженным спазмом арте-риол и прекапилляров, значительной дилатацией венулярного звена микроциркуляторного русла, повышением проницаемости стенки посткапиллярных венул, реологическим расстройством крови, повышением реактивности эндотелиального пласта венул и явлениями застоя.

4. При хроническом катаральном гингивите изменения микроциркуляции носят очаговый характер, а по мере развития пародонтита легкой степени, количество признаков расстройства микроциркуляции нарастает и изменения в микрососудах приобретают генерализованный характер со снижением реактивности микрососудов.

5. Контрольная курсовая терапия 0,1% хлоргексидином экспериментального хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени эффективна при лечении гингивитов, но менее эффективна в лечении пародойтитов, что, по-видимому, связано с медленным стиханием воспалительных процессов и сохранением признаков расстройства микроциркуляции и реологии крови.

6. Использование эмульсии перфторана в комплексной терапии экспериментального хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени, приводит к более ранне-

му снижению воспалительных процессов, высокоэффективно в восстановлении нормальных соотношений в пре- и посткапиллярных звеньях микроциркуляторного русла, в восстановлении уровня капиллярного кровотока, за счег нормализации реологии крови и усиления перфузии тканей десны с повышением компенсаторно-приспособительных возможностей пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обнаружения микроциркуляторных нарушений в тканях десны и проведения диагностики состояния микроциркуляции, необходимо использовать комплексную методику оценки, включающую контактную биомикроскопию и лазерную допплеровскую флоуметрию.

2.Для диагностики степени микроциркуляторных расстройств десны при проведении контактной биомикроскопии целесообразно использовать карту бальной оценки морфо-функциональных параметров системы микроциркуляции.

3. Для объективной оценки эффективности лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях десны необходимо использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющей диагностировать степень расстройства капиллярного кровотока.

4. При лечении хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени, целесообразно использование эмульсии лерфторана на фойе традиционного лечения 0,1% раствором хлоргексидина для коррекции нарушений в венулярном отделе микроциркуляторного русла и улучшения реологии крови.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВК- артериоло-венулярный коэффициент ДПК- диффузная поверхность капилляров ИМ - индекс микроциркуляции ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия МД - маргинальная десна ПД - прикрепленная десна ПМ- показатель микроциркуляции ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс ПС - переходная складка

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морфо-функциональная оценка микроциркуляции при экспериментальном пародонтите легкой степени и их коррекция перфгораном / 3. Хамад, М.М. Расулов, М.А. Магомедов, М.Г. Гаджиев //Матер. X Всерос. науч.-практ. конф. и Труды УТП съезда стоматологической Ассоциации России 9-12 сентября 2003 г., Москва.-М„ 2003.-С.247-248.

2. Состояние микроциркуляции при экспериментальных пародонти-тах легкой степени и коррекции перфгораном / 3. Хамад, М.М. Расулов, М.А. Магомедов, М.Г. Гаджиев // Фундаментальные исследования.- Москва, 2004.-№4.-С.88-89.

3. Морфо-функциональная характеристика микроциркуляции при экспериментальном пародонтите легкой степени и коррекции перфгораном / 3. Хамад, М.М. Расулов, М.А. Магомедов, М.Г. Гаджиев. // Перфто-руглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Сб тез. докл. Росс. науч. конф. 8-10 сентября 2004 г. / Под общ. ред. акад. РАМН проф. Г.А. Софронова. СПб, - Санкт Петербург - 2004. - С. 127129.

РЫБ Русский фонд

2006-4 8986

АВТОРЕФЕРА ТДИССЕРТАЦИИ

Сдано в набор 5.10.2004 г. Подписано в печать 13.10.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 150. Заказ №161.

Волгоградский государственный медицинский уни ?ерситет 400131, Волгоград, Пл. Павших бойфв,!-

09 НОЯ 2004