Роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ ЭКО у пациенток с бесплодием

Станкович, Елена Бориславовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ ЭКО у пациенток с бесплодием

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Станкович, Елена Бориславовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ ЭКО у пациенток с бесплодием

На правах рукописи

СТАНКОВИЧ ЕЛЕНА БОРИСЛАВОВНА

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ ЭКО У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ

14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.36. - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003482142

Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции, лаборатории клинической иммунологии и отделении вспомогательных технологии в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Алексеевна Назаренко Анна Владимировна Шуршалина

Елена Сергеевна Ляшко Александр Александрович Ярилин

Ведущая организация: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «24» ноября 2009 года, в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « »_ 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Елена Анатольевна Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последнее десятилетие значительно возросло внимание исследователей к аутоиммунной патологии щитовидной железы, которая наиболее распространена среди женщин репродуктивного возраста [Фадеев В.В. 2003; Speroff L. 2005; Klecha A.J. 2008] и является важным фактором в развитии нарушений репродуктивной функции. Совершенствование программ ВРТ позволило увеличить частоту наступления беременности от 30 до 80 % при бесплодии различного генеза [Назаренко Т.А. 2004; Кулаков В.И. 2004]. Однако наступление беременности в программах ВРТ не является гарантией ее успешного развития. Как известно для этого необходимы три фактора: полноценный эмбрион, рецептивный эндометрий и их эффективное взаимодействие в период «окна имплантации» под влиянием гормональных и иммунных изменений.

По мнению большинства авторов неудачи реализации репродуктивной функции связаны не столько с наличием аутоантител к щитовидной железе, а являются следствием генерализованного аутоиммунного дисбаланса, приводящего к снижению фертильности, нарушению имплантации и развития беременности [Glinoer D. 1997; Rushworth F.H. 2000; Abalovich M. 2000; Matalón S.T. 2001; Gleicher N. 2002; Мельниченко Г.А. 2003; Prummel M.F. 2004; Сидельникова В.М. 2005; Bellver J. 2008]. В литературе активно обсуждается роль RAFS-синдрома: Reproductive Autoimmune Failure Syndrome; «синдром репродуктивных аутоиммунных потерь» при котором описаны многочисленные иммунологические нарушения. Предполагается, что антитиреоидные антитела могут служить маркером генерализованной иммунной дисфункции и сочетаться с другими неорганоспецифическими и органоспецифическими аутоиммунными процессами, влияющим на репродуктивную функцию [Gleicher N. 1998, 2002]. Многими авторами подчеркивается роль антитиреоидных антител как независимого фактора, неблагоприятно влияющего на исход программ ВРТ и на ранние репродуктивные потери [Kim С.Н. 1998; Poppe К. 2003]. Обсуждается необходимость комплексной оценки состояния иммунной системы у пациенток с бесплодием и аутоиммунной патологией щитовидной железы на этапе

подготовки к ЭКО. В настоящее время требуют детального описания и анализа механизмы влияния антитиреоидных антител на состояние органов репродуктивной системы и реализацию репродуктивной функции в программах ВРТ. Требуют уточнения иммунологические и молекуларно-биологические нарушения, лежащие в основе дефектов рецептивности эндометрия и нарушении механизмов имплантации при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Несмотря на достижения современной репродуктологии, в настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения патогенетической терапии у пациенток с антитиреоидными антителами перед программой ВРТ, не определены параметры мониторинга и скрининга.

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: оценка эффективности программ ЭКО у женщин с бесплодием при аутоиммунной патологии щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели были сформулированные следующие задачи исследования:

1. Оценить характер репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы, провести анализ результатов лечения бесплодия и определить возможные причины неудачных исходов программы ЭКО.

2. Оценить особенности состояния иммунной системы у бесплодных женщин с аутоиммунными тиреопатиями путем исследования иммунного статуса и активности аутоиммунных системных процессов.

3. Оценить параметры рецептивности эндометрия в период «окна имплантации» у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

4. Провести анализ особенностей фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза и эффективности программы ЭКО у пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

5. Выявить факторы, определяющие неудачи программ ВРТ у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы и усовершенствовать алгоритм обследования этих пациенток.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования проведена оценка структуры репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Впервые у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы показано резкое изменение факторов, влияющих на рецептивность эндометрия: в фазу пролиферации выявлено наличие воспалительно-подобных изменений с образованием рассеянной лимфоцитарной инфильтрации стромы и увеличением числа плазматических клеток, натуральных киллеров и макрофагов, усиление процессов апоптоза клеток в эпителии и строме эндометрия. В период «окна имплантации» показано 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности эндометрия - ЫР, что сочеталось с неэффективностью программ ЭКО у данных пациенток. Выявлено, что уровень экспрессии маркера плазматических клеток С0138 в эндометрии на 30% выше у женщин с эхографическими признаками аутоиммунного тиреоидита по сравнению с женщинами без структурных нарушений щитовидной железы. Отмечено, что уровень В-лимфоцитов СЭ19+С05+ в периферической крови у пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ положительно коррелирует с числом неудачных попыток ЭКО.

На основании данных проведенного комплексного иммуноморфологического исследования эндометрия впервые описаны механизмы повреждения ткани, приводящие к низкой эффективности программы ЭКО при аутоиммунной патологии щитовидной железы.

Практическая значимость работы

наличие нарушений в иммунной системе при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Исследование эндометрия при АТ-ЩЖ позволило выявить ключевые маркеры нарушения рецептивности и ввести в протокол обследования пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО иммуногистохимическое исследование эндометрия.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для женщин с бесплодием и сопутствующей аутоиммунной патологией щитовидной железы характерны низкая эффективность лечения бесплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий и высокая частота невынашивания беременности после программ ЭКО.

2. У женщин с бесплодием и аутоиммунными тиреопатиями наблюдается существенное изменение параметров иммунного статуса с повышением уровня натуральных киллеров, В-лимфоцитов и повышение частоты встречаемости сопутствующих органоспецифических (антиовариальных) и неорганоспецифических антител, что является отражением системных иммунных нарушений, препятствующих успешной реализации репродуктивной функции.

3. В эндометрии женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы выявлены воспалительно-подобные изменения ткани и 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности LIF, что является важной причиной нарушения имплантации и снижения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Российском форуме «Мать и дитя», (Москва, 2003), на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, 2004), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, (Дубай, ОАЭ,

2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва,

2009), 13th Congress of Human Reproduction, (Венеция, Италия, 2009), 29th Annual Meeting of American Society of Reproductive Immunology (Орландо, США, 2009.).

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и лаборатории клинической иммунологии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 18 мая 2009г. Работа обсуждена на совместном заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М. Сеченова и ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 27 мая 2009г.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 26 таблиц, 7 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 224 источника, из них 19 отечественных и 205 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами нами было обследовано 205 женщин репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием, обратившихся для лечения методом ЭКО. По результатам определения уровня в плазме крови ТТГ, Т4св и АТ-ЩЖ, женщины были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу исследования составили 117 пациенток с АТ-ТПО и/или АТ-ТГ. Во вторую, группу (сравнения) было включено 88 пациенток без патологии щитовидной железы.

Критериями включения в исследование являлись: наличие матки, функционально способной к вынашиванию беременности; наличие одного или двух яичников, доступных для аспирации фолликулов в ходе трансвагинальной

пункции; отсутствие острой и подострой форм инфекции TORCH комплекса; отсутствие соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам;

Критерием исключения послужили: гиперпластические процессы эндометрия; злокачественные новообразования органов репродуктивной системы; пороки развития матки, несовместимые с беременностью; соматические, эндокринные и психические заболевания в стадии декомпенсации; маточный фактор бесплодия (синехии, гистологический подтвержденный хронический эндометрит); мужской фактор бесплодия. Пациенткам исследуемых групп проводились следующие методы исследования:

I. Общеклинические методы исследования.

II. Специальные методы исследования:

1. Оценка гормонального статуса - определение в крови: ФСГ, ЛГ, Е2, Прл, СТГ, Т, К, Т4св, ТТГ, прогестерона.

2. Эхография щитовидной железы.

3. Консультация эндокринолога. С целью уточнения патологии щитовидной железы все пациентки были консультированы д.м.н., профессором кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова Фадеевым В.В.

4. Эхография органов малого таза.

5. Оценка инфекционного статуса.

6. Иммунологические методы исследования:

- определение уровней аутоантител к ткани щитовидной железы: к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Исследование осуществляли иммуноферментными методами, набором «Roche diagnostics» (Германия);

- определение антиовариальных антител производили методом ИФА с помощью наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для качественного определения суммарных уровней антител (IgM, IgG);

- определение уровней антител к кардиолипину, фосфатидилсерину, кофакторам: р2-гликопротеину, протромбину, анексину V производилась методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих

наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для количественного определения уровней антител классов IgG, IgM;

- определение уровней антинуклеарных антител (антинуклеарного фактора) производили методом ИФА с помощью наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для качественного определения суммарных уровней антител (IgM, IgG);

- определение уровней антител к двуспиральной (нативной), к односпиральной (рекомбинантной) ДНК производили методом ИФА с помощью наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для количественного определения уровней антител классов IgG;

- определение антител к хорионическому гонадотропину (ХГЧ) и прогестерону (П) производили методами ИФА по методикам, разработанным в лаборатории клинической иммунологии;

- фенотипическая характеристика клеток иммунной системы проводилась методом проточной цитофлуометрии с применением моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD19CD5, CD56, CD16CD56 на анализаторе Сollibur (Германия);

- интерфероновый статус определяли в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях»;

- концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (G,M,A) определяли в периферической крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини;

7. Аспирационная биопсия эндометрия с помощью кюретки Pipelle de Cornie проводилась дважды: в пролиферативную фазу менструального цикла и в секреторную фазу, в период «окна имплантации».

8. Морфологическое исследование биоптата эндометрия.

9. Иммуногистохимическое исследование ткани эндометрия фазы пролиферации с исследованием экспрессии маркеров: Ki-67, CD68, CD138, CD56, Apaf-1 и фазы секреции, «окно имплантации» с исследованием экспрессии ключевого маркера рецептивности - LIF (R&D Systems). Контрольную группу для иммуногистохимического исследования составили 10

здоровых, фертильных женщин репродуктивного возраста без антитиреоидных или других видов аутоантител.

10. Программа ЭКО - стимуляция суперовуляции, трансвагинальная пункция яичников, идентификация и оценка качества ооцитов, оплодотворение in vitro, культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки, ведение пострансферного периода, диагностика беременности.

11. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. Для определения корреляционных зависимостей между показателями использовались методы Спирмена (R) и Пирсона (г) с последующим установлением значимости коэффициента корреляции по критерию t. Для сравнения частот применяли метод х2. Статистически достоверными считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст пациенток основной группы в среднем составил 33,9±4,7 лет, а пациенток группы сравнения 32,3±4,1 лет (р>0,05). При изучении анамнеза пациенток в основной группе заболевания щитовидной железы были выявлены в семейном анамнезе у 13 пациенток (11,1%), тогда как в группе сравнения они не были отмечены ни у одной пациентки (р<0,05). Характерно, что у всех женщин основной группы исследования заболевания ЩЖ были у родственников по материнской линии. По данным литературы, аутоиммунные нарушения ЩЖ в 5-10 раз чаще выявляются у женщин, чем у мужчин [Фадеев В.В. 2003; Speroff L. 2005; Klecha A.J.2008], Существуют также непрямые доказательства того, что Х-хромосомные аномалии могут быть также причиной повышенной частоты аутоиммунных заболеваний ЩЖ у женщин [Bjoro Т., 2000; Hollowell J.G. 2002; Poppe К. 2008]. Нами была отмечена достоверно более высокая частота заболеваемости бронхиальной астмой у родственников пациенток основной группы 8 (6,8%) по сравнению с группой сравнения - 1 (1,1%), (р<0,05). Различные виды аллергических реакций имели место у 47 пациенток (40,2%) основной группы, что было в 4,4 раза выше, чем в группе

сравнения - 8 (9,1%) (р<0,05). Ряд исследователей также выявили высокую частоту аллергических реакций у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы [Verneuil L. 2004; Cebeci F. 2006; Aamir I.S. 2008;].

Фиброзно-кистозная мастопатия выявлена в прошлом у 23 (19,7%) пациенток основной группы, что было достоверно выше, чем в группе сравнения - 6 (6,8%), (р<0,01). Многими авторами также показана связь аутоиммунной патологии ЩЖ и патологии молочной железы [Smyth P.A. 1998; Tunbridge M.W. 2000; Giustarini E. 2006].

У всех пациенток, включенных в исследование, ведущим был трубно-перитонеальный фактор бесплодия, однако в обеих группах исследования были выявлены и дополнительные факторы, способствующие бесплодию. Так, в основной группе у 45 пациенток (38,5%) трубно-перитонеальный фактор бесплодия сочетался с малыми формами НГЭ, в группе сравнения - у 21 пациентки (23,9%) (р<0,05).

При анализе особенностей репродуктивной функции отмечено превалирование вторичного бесплодия в обеих группах исследования - 58,1% и 64,8% соответственно, (р>0,05). В структуре репродуктивных исходов пациенток основной группы преобладало невынашивание беременности. Самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности отмечены в 2,4 раза чаще в основной группе (45,6% и 19,3%) (р<0,01), привычное невынашивание в 8 раз чаще (8,8% и 0%) (р<0,05). Преждевременные роды отмечены у 13,2% и 1,8% пациенток основной и группы сравнения соответственно (р<0,05). В литературе также описана взаимосвязь между наличием антитиреоидных антител и риском самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности [Glinoer D. 1991; Bussen S. 1995; Glinoer D. 2000; Roberts C.P. 2000; Bagis T. 2001; Marx A. 2003; Stagnaro-Green A. 2004; Prummel M.F. 2004; Baker V.L. 2006; Pratt D. 2007; Poppe K. 2007]. В ряде исследований было выявлено 2-Зх кратное повышение риска самопроизвольного выкидыша после ВРТ у женщин с антитиреоидными антителами по сравнению с пациентками без антител, также описано повышение риска преждевременных родов и отслойки плаценты у пациенток с АТ-ЩЖ [Singh А. 1995; Kim С.Н. 1998; Poppe К. 2003; Negro R. 2005; Casey В.М. 2005].

Длительность бесплодия у пациенток основной группы составила в среднем 7,0±4,5 года, в группе сравнения - 6,5±4,1 года (р>0,05).

При изучении характера ранее проведенного лечения бесплодия было выявлено, что пациентки основной группы характеризовались достоверно большим числом повторных неудачных исходов программы ЭКО по отношению к группе сравнения. Так, неэффективные попытки ЭКО в анамнезе отмечены у 33,3% основной группы, что было в 1,7 раза выше, чем в группе сравнения - 19,3%, (р<0,05). Количество неэффективных попыток ЭКО в основной группе исследования составило в среднем 2,9±0,3 попытки на пациентку, что было достоверно выше, чем в группе сравнения - 2,1 ±0,2 (р<0,05).

Таким образом, наши результаты подтверждают, что для женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы характерна низкая эффективность лечения бесплодия, о чем свидетельствуют достоверно более высокое число повторных неэффективных циклов ЭКО по сравнению с женщинами без патологии щитовидной железы.

При оценке гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы нами не было выявлено достоверной разницы в средних значениях ЛГ, ФСГ, Е2, К, Т, СТГ, Прл, П в сыворотке крови между исследуемыми группами (р>0,05). Это обусловлено тем, что в обеих группах были пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием и подтвержденным овуляторным циклом. Важно отметить, что включенные в исследование женщины были сопоставимы по параметрам овариального резерва.

У женщин программы ЭКО с аутоиммунными нарушениями ЩЖ высок риск развития гипотиреоза, даже при изначально не нарушенной функции железы [Glinoer D. 2006; Poppe К. 2008]. Нормальный уровень тиреоидных гормонов необходим для адекватного фолликулогенеза, раннего эмбриогенеза. Значительная гормональная нагрузка при использовании индукторов овуляции может привести к возникновению или усугублению гипотиреоза. Поэтому мы особое внимание уделяли оценке состояния функции ЩЖ (таблица 1). Среднее значение ТТГ в основной группе исследования не превышало нормативных показателей для женщин вне беременности - 3,1 ±1,9 мМЕ/л, но было

достоверно выше, чем в группе сравнения -1,9±0,9 мМЕ/л (р<0,01). Достоверно более высокий уровень ТТГ у пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ можно объяснить тем, что ЩЖ, пораженная аутоиммунным процессом, функционирует за пределом своих резервных возможностей. Все пациентки группы сравнения имели нормальную функцию щитовидной железы. Уровень Т4св в основной группе составил в среднем 16,0±4,5 мМЕ/л, в группе сравнения - 17,0±3,1 мМЕ/л (р>0,05). В структуре тиреоидной патологии у женщин с антитиреоидными антителами преобладал субклинический гипотиреоз в исходе АИТ - у 26,5% женщин. У 39 (33,3%) случаев носительство АТ-ТПО и/или АТ-ТГ без нарушения функции ЩЖ сочеталось с УЗИ признаками АИТ. У каждой четвертой женщины с АТ-ЩЖ (25,6%) диагностирован зоб.

Таблица 1.

Структура тиреоидной патологии у пациенток основной группы исследования_

Характер патологии ЩЖ Основная группа (п=117)

Абс. число %

Манифестный гипотиреоз в исходе АИТ 2 1,7

Субклинический гипотиреоз в исходе АИТ 31 26,5

Гипотиреоз в исходе АИТ в стадии медикаментозной компенсации 22 18,8

Послеоперационный гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации 4 3,4

Субклинический тиреотоксикоз 1 1,7

Тиреотоксикоз в стадии медикаментозной компенсации (БГ) 2 0,9

Носительство АТ-ТРО и/или АТ-ТГ без нарушения функции щитовидной железы + УЗИ-признаки АИТ 39 33,3

Изолированное носительство АТ-ТПО и/или АТ-ТГ 16 13,7

УЗИ признаки АИТ (снижение эхогенности ткани, диффузная неоднородность структуры ЩЖ) были выявлены у 97 женщин (82,9%) основной группы.

При оценке состояния иммунной системы выявлен ряд особенностей. При аутоиммунной патологии щитовидной железы в основной группе выявлено достоверное повышение в периферической крови уровня В-лимфоцитов (СО 19+, С019+С05+). При этом уровень СБ19+С05+ в периферической крови положительно умеренно коррелировал с числом неудачных попыток ЭКО

(r=0,52; p<0,05). Относительное содержание натуральных киллеров в периферической крови (CD56+, CD 16+56+) в основной группе также достоверно превышало аналогичные показатели в группе сравнения. При появлении аутоантител действие активированных CD19+CD5+ приводит к нарушениям ранних этапов имплантации, способствуют снижению кровообращения в матке в период «имплантационного окна», в программах ЭКО отмечается медленное деление и фрагментация эмбрионов, медленный прирост уровня ХГ, субхориальные гематомы [Сидельникова В.М. 2005]. Антитиреоидные антитела также могут влиять на развитие трофобласта [Bussen S. 2000].

При исследовании гуморального звена иммунитета достоверных отличий в сывороточных уровнях IgM, IgG и IgA в основной группе и в группе сравнения выявлено не было. При изучении частоты встречаемости антител к фосфолипидам и их кофакторам выявлено, что в основной группе достоверно более часто выявляются антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, ß2-гликопротеину. Повышенный уровень антител к кардиолипину класса M отмечен у 12,3% пациенток основной группы и не выявлен в группе сравнения (р<0,05). Повышенный уровень антител класса M к В2-гликопротеину диагностирован у 17,5% пациенток основной группы, в группе сравнения - у 4,0% (р<0,05). Уровень IgG к фосфатидилсерину был увеличен у 10,5% пациенток основной группы, и не выявлен в группе сравнения (р<0,05). Показатели средних уровней антител к фосфолипидам и их кофакторам были в пределах нормы в обеих группах, однако выявлено статистически значимое различие в средних значениях уровней IgM к кардиолипину (2,3±0,4 и 1,7±0,6 р<0,05) и IgM к В2-гликопротеину (3,1±0,7 и 2,2±0,8 р<0,05). Подавляющее большинство авторов указывают, что повышение антифосфолипидных антител может быть связано с неудачами программ ВРТ [Geva Е. 1996; Coulam C.B. 1997; Stern С. 1999; Stern С. 2006; Carp H.J. 2007; Bellver J. 2008; Meroni P.L. 2008].

У многих авторов антиовариальные антитела ассоциируются с идиопатическим бесплодием [Shatavi S.V. 2006] и неблагоприятными исходами ВРТ [Luborsky J.L. 2000]. Abalovich M. и Cervera R. обнаружили взаимосвязь

преждевременной недостаточности яичников и антитиреоидных антител как следствие общего аутоиммунного механизма [2007; 2008]. В нашем исследовании уровень антиовариальных антител был выше нормы у 10,5% пациенток основной группы, в группе сравнения данный показатель оставался в норме у всех пациенток (р<0,05).

Развитию сенсибилизации к ХГЧ могут способствовать инфекционные заболевания, аллергические реакции, искусственные и самопроизвольные аборты, использование гонадотропных препаратов с целью стимуляции суперовуляции. В нашей работе повышенный уровень антител к ХГЧ класса IgM выявлен у 20% пациенток основной группы, что было достоверно выше, чем в группе сравнения - 7,5% (р<0,05). Повышенный уровень IgG к ХГЧ выявлен у 13,3% и 10,0% пациенток двух групп исследования соответственно (р>0,05). Повышенный уровень иммуноглобулинов обоих классов выявлен у 10% пациенток основной и 7,5% женщин группы сравнения (р>0,05). Средние уровни IgM и IgG для АТ-ХГЧ в обеих группах исследования соответствовали норме, достоверной разницы не выявлено (р>0,05).

В исследованиях ряда авторов отмечено, что антинуклеарные антитела могут ассоциироваться с неудачами ВРТ [Stern С. 1999; Kikuchi К. 2003]. В нашем исследовании антинуклеарные антитела были выявлены у 1 пациентки основной группы. Антитела к односпиральной (рекомбинантной ДНК) были выше нормы у 7% пациенток основной группы и 8% в группе сравнения (р>0,05). У 1 пациентки основной группы с первичным бесплодием был увеличен титр антител к односпиральной и к двухспиральной ДНК.

Крайне важным являлась оценка состояния эндометрия при наличии А Т-ЩЖ с целью выявления возможных механизмов нарушения имплантации. Нами было проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия женщин исследуемых групп. В фазу пролиферации при световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, у пациенток основной группы исследования в эндометрии отмечено наличие слабо выраженной рассеянной лимфогистиоцитарной инфильтраций стромы. Инфильтраты располагались преимущественно в строме около желез и спиральных артерий. Воспалительные инфильтраты были представлены

лимфоцитами, макрофагами и единичными плазматическими клетками. В группе пациенток с АТ-ЩЖ отмечено увеличение числа макрофагов и клеток моноцитарного ряда в железах и строме эндометрия. При этом ни в одном из случаев не было выявлено классических признаков хронического эндометрита. Наличие в эндометрии плазматических клеток, макрофагов, лимфоцитов свидетельствует о присутствии иммунных механизмов повреждения эндометрия и воспалительно-подобной реакции в ткани.

С целью детального исследования эндометрия было проведено иммуногистохимическое исследование с оценкой экспрессии маркеров макрофагов (СИ 68), плазматических клеток (СБ 138), «натуральных киллеров» (СЭ 56), пролиферации клеток (Кл-67), апоптоза клеток (АраМ), (рисунок 1).

Рисунок 1.

Экспрессия маркеров в эндометрии в фазу пролиферации

баллы

I группа сравнения

| контроль

*р<0,05 по отношению к контролю **р<0,05 по отношению к группе сравнения

......... шЬ

СМ8

СО 138

К1 67

АраМ

СР 56

Для исследования интенсивности воспалительного процесса в эндометрии был выбран маркёр С068, выявляющийся в мембране клеток макрофагального ряда в виде коричневого окрашивания. Было показано, что число макрофагов СБ68 в основной группе достоверно превышало аналогичные показатели в группе сравнения - 48 баллов и 36 баллов (р<0,05) соответственно и в контроле - 30 баллов.

В основной группе исследования экспрессия маркера плазматических клеток С0138 в среднем составила 25 баллов и достоверно превышала показатели в группе сравнения - 4 балла и в контроле, где плазматические клетки вообще не были выявлены - 0 (р<0,05). Важно отметить, что уровень экспрессии маркера плазматических клеток СБ138 в эндометрии был на 30%

выше у женщин с эхографическими признаками АИТ по сравнению с женщинами без структурных нарушений щитовидной железы, что доказывает общность и взаимосвязь реакции в эндометрии и аутоиммунных процессов в ЩЖ.

Уровень пролиферации клеток в эндометрии оценивался по экспрессии маркера Ki-67. В основной группе экспрессия Ki-67 в клетках железистого и покровного эпителия была незначительно выше показателей в группе сравнения - 24 балла и 21,2 балл (р>0,05) и достоверно не отличалась от показателей в контроле - 20,8 балл (р>0,05). В строме эндометрия экспрессия маркера пролиферации в основной группе была достоверно выше контрольных значений и составила 6 баллов, однако не отличалась от показателей в группе сравнения 8 баллов.

Интенсивность процесса апоптоза клеток оценивали по экспрессии маркера Apaf-1. В основной группе экспрессия Apaf-1 в клетках железистого и покровного эпителия была достоверно выше показателей в контроле - 4,3 балла и 2,8 балла (р<0,05) соответственно и незначительно превышала показатели в группе сравнения - 3 балла (р>0,05). В строме эндометрия экспрессия Apaf-1 была сопоставима во всех группах.

При аутоиммунной патологии щитовидной железы в основной группе исследования выявлено достоверное повышение экспрессии в эндометрии маркера NK-клеток CD56 до 3,7 баллов, что превышало аналогичные показатели в группе сравнения - 0,9 баллов и в контроле - 0,08 баллов (р<0,05). NK-клетки CD56+16-, Th-1 цитокины индуцируют апоптоз клеток эндометрия и трофобласта и следовательно, резко снижает рецептивность эндометрия и адекватность имплантации [Quack К.С. 2001; Сухих Г.Т. 2003; Kwak-Kim J. 2008].

Известно, что гликопротеин LIF необходим для имплантации бластоцисты, раннего эмбриогенеза (стимулирование образования бластоцисты и пролиферации трофоэктодермы), а также дифференцировки и децидуализации эндометрия [Chen J.R. 2000; Castro-Rendon W.A. 2006]. По данным ряда исследований, LIF является ключевым маркером рецептивное™

эндометрия (Ъе(1ее-Ва1аШе N. 2002; Aghajanova Ь. 2008;] и маркером успеха ВРТ [Бегайш Р. 2008].

С целью оценки рецептивности эндометрия нами было проведено иммуногистохимическое исследование ткани секреторного эндометрия на 20-24 день менструального цикла, т.е. в период «окна имплантации» для выявления экспрессии ключевого маркера рецептивности ЫР (рисунок 2).

Рисунок 2.

Экспрессия ЫР в эндометрии секреторной фазы - «окна имплантации»

(Иммунопероксидазная реакция)

н s - :, г

«ей ii-хцж sbjbfr&'^vsz: уч

'М..Ж уПьА % - ^

' i . я

щф

•2&** «Я- ф" iff 1 1»'" "

."Ж J&

а-основная группа б-группа сравнения в-контрольная группа ГЭ х 250 ГЭ х 150 ГЭ х 200

' .. "V

В основной группе с антитиреоидными антителами экспрессия LIF практически отсутствовала и составила - 1,0 балл, что достоверно отличалось от показателей в группе сравнения - 1,4 балла (р<0,05) и в контроле - 3,8 балла (р<0,05). Важно отметить, что наличие аутоиммунного процесса в виде антитиреоидных антител сопровождалось более чем 3-х кратным снижением экспрессии LIF в эндометрии, что свидетельствует о резком нарушении рецептивности ткани и является прогностическим маркером нарушений процессов имплантации и неудач программ ВРТ.

Корреляции между уровнем экспрессии всех иммунологических маркеров в эндометрии и титром антитиреоидных антител в сыворотке крови обнаружено не было, что подтверждает не прямой повреждающий эффект антител, а свидетельствует в пользу теории RAFS-синдрома, при котором аутоантитела расцениваются как маркеры системных иммунных нарушений с развитием репродуктивных потерь [Gleicher N. 2002].

В литературе обсуждаются данные о предполагаемой негативной роли АТ-ЩЖ на эффективность программ ЭКО, вследствие их влияния на процессы роста и созревания фолликулов, а также оплодотворение и дробление эмбрионов. Поэтому на заключительном этапе исследования нами были изучены особенности реализации репродуктивной функции у пациенток с АТ-ЩЖ в программе ЭКО. Всем пациенткам в обеих группах исследования была проведена программа ЭКО по так называемому «длинному протоколу» с использованием а-ГнРГ и р-ФСГ. При сравнении длительности стимуляции суперовуляции препаратом р-ФСГ и общей дозы ФСГ, нами не выявлены статистически значимые различия между изучаемыми группами пациенток (Р>0,05).

Таблица 2.

Параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток исследуемых групп____

Параметры Основная группа (п=71) Группа сравнения (п=42) Р

Среднее количество полученных ооцитов 6,7±1,5 7,7±1,6 р>0,05

Среднее число зрелых ооцитов 5,0±0,9 6,4±0,4 р<0,05

Доля зрелых ооцитов, % 74,6 88,3 р<0,05

Частота оплодотворения, % 73,4 80,1 р<0,05

Среднее число эмбрионов 2,4±0,2 3,1±0,3 р<0,05

Среднее число бластоцист 1,8±0,5 2,2±0,5 р<0,05

Среднее количество полученных ооцитов при трансвагинальной пункции достоверно не различались у пациенток групп исследования, но среднее количество зрелых ооцитов и их доля были достоверно ниже в основной группе, чем в группе сравнения - 5,0±0,4 и 74,6% по сравнению с 6,4±0,4 и 88,3% соответственно (р<0,05). Выявлена достоверно более низкая частота оплодотворения в основной группе, чем в группе сравнения (73,4% и 80,1%), (р<0,05). Среднее количество эмбрионов в основной группе было достоверно ниже, чем в группе сравнения (2,4±0,2 и 3,1±0,3), (р<0,05). Количество бластоцист, т.е. эмбрионов хорошего качества на 5 сутки культивирования

составило в среднем 1,8±0,7 в основной группе, что было достоверно ниже, чем в группе сравнения 2,2±0,5 (р<0,05).

Эффективность программы ЭКО оценивали на основании частоты имплантировавшихся эмбрионов и частоты наступления беременности из расчета на 1 попытку (таблица 3). В основной группе проведен 71 цикл стимуляции суперовуляции и переноса эмбрионов, в группе сравнения - 42.

Таблица 3.

Эффективность программы ЭКО у исследуемых пациенток

Параметры Основная группа (п=71) Группа сравнения (п=42)

Количество циклов стимуляции и переносов эмбрионов 71 42

Перенесено эмбрионов 101 84

Частота имплантации 15,8%* 28,6%

Количество полученных беременности 16 14

Частота наступления беременности на цикл стимуляции 22,5%* 33,3%

*(р<0,05) статистически достоверно по отношению к группе сравнения

Частота имплантации оценивалась нами как число имплантированных эмбрионов из общего числа перенесенных эмбрионов. В основной группе исследования частота имплантации составила 15,8%, т.е. из 101 перенесенного эмбриона жизнеспособным оказались 16. Частота имплантации в группе сравнения была достоверно выше таковой у пациенток основной группы исследования и составила 28,6%, так как из 84 перенесенных эмбрионов имплантировалось 24 (р<0,05). Частота наступления беременности составила 22,5% в основной группе, что было достоверно ниже, чем в группе сравнения -33,3% (р<0,05).

Результаты исследования позволили нам сделать вывод о том, что АТ-ЩЖ являются маркерами генерализованного, многоуровневого аутоиммунного процесса, который вносит свой вклад в развитие бесплодия, нарушений процессов имплантации. На основании данных проведенного комплексного иммуноморфологического исследования эндометрия впервые описаны механизмы повреждения ткани, приводящие к нарушению имплантации. Нами

выявлено, что при реализации репродуктивной функции в программах ВРТ у женщин с аутоиммунными нарушениями ЩЖ эффективность программ ЭКО снижена за счет получения меньшего числа зрелых ооцитов, снижения частоты оплодотворения, меньшего количества полученных эмбрионов и количества бластоцист по сравнению с женщинами без патологии ЩЖ при прочих равных условиях.

Полученные данные позволяют по-новому оценить взаимосвязь аутоиммунной патологии ЩЖ и состояния репродуктивной системы, а также определить роль аутоиммунной патологии ЩЖ в реализации репродуктивной функции в программах ВРТ. Вышеизложенное указывает на необходимость расширения алгоритма обследования женщин с бесплодием и аутоиммунными заболеваниями ЩЖ и проведения комплексной оценки иммунной системы и рецептивности эндометрия, особенно у пациенток с повторными безуспешными попытками ЭКО.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы в структуре репродуктивных нарушений в 2,4 раза чаще происходят самопроизвольные выкидыши, достоверно более часто отмечаются преждевременные роды по сравнению с женщинами без аутоиммунной патологии щитовидной железы.

2. У женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы при прочих равных условиях почти в 2 раза снижается эффективность программ ЭКО (19% по сравнению с 33% в группе сравнения) и в 1,4 раза повышено число повторных безуспешных попыток ЭКО по сравнению с женщинами без патологии щитовидной железы.

3. При проведении программ ЭКО у пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы отмечено снижение эмбриологических показателей: достоверно меньшее число зрелых ооцитов, достоверно снижена частота оплодотворения, среднее число полученных эмбрионов и среднее число бластоцист. Частота имплантации снижается в 1,8 раза, частота наступления беременности в 1,5 раза по сравнению с женщинами без патологии щитовидной железы при прочих равных условиях.

4. При аутоиммунной патологии щитовидной железы имеется ряд иммунологических особенностей: повышение уровня в периферической крови В-лимфоцитов (СБ 19+, С019+СЭ5+) и натуральных киллеров (С056+, СБ 16+56+), при этом уровень СШ9+С05+ положительно коррелирует с числом неудачных попыток ЭКО (г=0,52; р<0,05).

5. У пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы достоверно более часто выявляются антифосфолипидые антитела (к кардиолипину, фосфатидилсерину, 132- гликопротеину), антиовариальные антитела, антитела к ХГЧ по сравнению с женщинами без аутоиммунной патологии щитовидной железы, что подтверждает наличие НАРБ-синдрома, при котором аутоантитела являются маркерами системных иммунных нарушений.

6. Эхографические признаки аутоиммунного тиреоидита отмечаются у 82,9% больных с носительством антитиреоидных антител. Уровень экспрессии маркера плазматических клеток С0138 в эндометрии на 30% выше у женщин с эхографическими признаками аутоиммунного тиреоидита по сравнению с женщинами без структурных нарушений щитовидной железы.

7. В эндометрии женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы в фазу пролиферации отмечаются воспалительно-подобные изменения с образованием рассеянной лимфоцитарной инфильтрации стромы и увеличением экспрессии маркеров плазматических клеток С0138, натуральных киллеров СБ56 и макрофагов СБ68. Одновременно отмечено усиление процессов апоптоза клеток (АраМ) в эпителии и строме эндометрия.

8. В период «окна имплантации» в эндометрии у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы выявлено 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности эндометрия - ЫБ, что является причиной неудач имплантации и подтверждается клинико-анамнестическими данными о неэффективности программы ЭКО у данных пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Частота аутоиммунной патологии щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста достигает 5-10%. Всем пациенткам, планирующим достижение беременности в программе ЭКО, целесообразно проводить детальный скрининг для оценки функции ЩЖ: определение уровня ТТГ, Т4св, АТ-ТПО и АТ-ТГ и эхографию ЩЖ.

2. Скрининг на АТ-ТПО и АТ-ТГ у женщин с бесплодием позволяет определить группу пациенток с низкой эффективностью программ ЭКО, так как изолированное носительство антитиреоидных антител без нарушения функции ЩЖ у женщин с бесплодием может являться предиктором неблагоприятных исходов программ ЭКО или ранних репродуктивных потерь.

3. В алгоритм обследования пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ перед вступлением в программу ЭКО целесообразно включить иммунологическое обследование с оценкой иммунного, интерферонового статуса, определения антифосфолипидных, антиовариальных антител, антител к ХГЧ и провести возможную коррекцию выявленных изменений.

4. У пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ и двумя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе рекомендуется провести иммунногистохимическое исследование эндометрия с оценкой экспрессии маркеров воспаления С0138, СБ68, СЭ56 в фазу пролиферации и содержания ЫР в период «окна имплантации». Снижение содержания ЫБ в эндометрии в период «окна имплантации» в 2-3 раза является прогностический неблагоприятным фактором реализации ЭКО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль нарушений функции щитовидной железы у пациенток, страдающих бесплодием, в реализации программы ЭКО и ПЭ [Текст] / В.И. Кулаков., К.А. Яворовская, Р.Н. Щедрина, Е.Б. Петрович (Станкович) // Мать и дитя: материалы V Рос. науч. форума. - М., 2003. - С. 380-381.

2. Петрович (Станкович) Е.Б. Роль нарушений функции щитовидной железы у пациенток с бесплодием, в реализации программы ЭКО и ПЭ [Текст] / Е.Б. Петрович (Станкович), В.И. Кулаков, К.А. Яворовская, Р.Н. Щедрина //

Материалы конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М., 2004. - С.170-171.

3.Аутоантитела (антиовариальные, антифосфолипидные, антинуклеарные, антитела к ДНК и половым гормонам) у женщин с Болезнью Грейвса и аутоиммунным тиреоидитом [Текст] / С.Г. Перминова, И.В. Менжинская, Т.В. Каширова, М.Х. Ибрагимова, Е.Б. Станкович, И.Е. Корнеева, Г.Т. Сухих // Аллергология и иммунология - Том 9., - №1., - 2008., - С.86.

4. К.А Яворовская Роль нарушений функции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов [Текст] / К.А. Яворовская, Р.Н. Щедрина, Петрович (Станкович) Е.Б. // Акушерсво и гинекология 2004., - №6, - С. 8-10.

5. Особенности иммунного статуса у пациенток программы ЭКО и ПЭ с аутоиммунным тиреоидитом / Е.Б. Станкович, Т.А. Назаренко, А.В. Шуршалина, С.Г. Перминова // Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции», Москва, - 2009., - С. 293-294.

6. Особенности функционирования щитовидной железы в ранние сроки индуцированной беременности / С.Г. Перминова, М.Х. Ибрагимова, Т.А. Назаренко, В.В. Фадеев, Э.Р. Дуринян, Е.Б. Станкович // Вестник РУДН, серия медицина, - № 7., Москва,- 2009., - С. 123-130.

7. Autoimmune thyroiditis and endometrium: the role of thyroid antibodies in supporting of endometrial inflammation [Текст] / A.V. Shurshalina, G.T. Sukhikh, S.G. Perminova, T.A. Demura, E.B. Stankovic // American Journal of Reproductive Immunology -Vol. 61, - №6.- 2009., - P. 410.

8. Autoimmune thyroiditis and infertility: the effect of antithyroid antibodies on endometrial receptivity [Текст] / A.V. Shurshalina, G.T. Sukhikh, S.G. Perminova, T.A. Demura, E.B. Stankovic // American Journal of Reproductive Immunology - Vol. 61.-№6., -2009., -P. 410-411.

9. Characteristics of immune status in infertile women in IVF program positive for thyroid autoantibodies / K.A. Yavorovskaya, T.A. Nazarenko, A.V. Shurshalina, S.G. Perminova, E.B. Stankovic // Abstracts Book of 13th World Congress on Human Reproduction. - Venezia - 2009.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

а-ГнРГ - агонист гонадотропин релизинг гормона АИТ - аутоиммунный тиреоидит АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину АТ-ТПО - антитела к тиреопероксидазе АТ-ЩЖ- антитела к щитовидной железе БГ - Болезнь Грейвса

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ГЭ - гематоксилин эозин Е2 - эстрадиол К - кортизол

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НГЭ - наружный генитальный эндометриоз

П - прогестерон

ПЭ - перенос эмбрионов

р-ФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

СТГ - соматотропный гормон

Т -тестостерон

Т4св. - тироксин свободный

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

ЩЖ — щитовидная железа

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЫИ - лейкемия ингибирующий фактор

ЫК- натуральные киллеры

Оглавление диссертации Станкович, Елена Бориславовна :: 2009 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и репродуктивная система женщины (обзор литературы).

1.1. Аутоиммунная патология ЩЖ

1.1.1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).

1.1.2. Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото).

1.1.3. Субклинический гипотиреоз.

1.2. Антитиреоидные антитела и бесплодие.

1.3.Роль антитиреоидных антител в реализации программ ВРТ.

1.4. Иммунологические аспекты процесса имплантации эмбриона.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика пациенток исследуемых групп.

3.2. Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования:.

3.2.1. Оценка функции ЩЖ у пациенток исследуемых групп.

3.2.2. Состояние иммунной системы пациенток исследуемых групп.

3.2.3. Оценка состояния эндометрия у пациенток исследуемых групп.

3.2.4. Особенности фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза и эффективность программы ЭКО у исследуемых пациенток.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Станкович, Елена Бориславовна, автореферат

В настоящее время наиболее прогрессивным методом лечения бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), позволяющее эффективно преодолевать практически любые формы данного состояния. На современном этапе развития репродуктивных технологии продолжается дальнейшее стремление к совершенствованию метода и поиск новых подходов к повышению его эффективности.

За последнее десятилетие значительно возросло внимание исследователей к аутоиммунной патологии щитовидной железы, которая наиболее распространена среди женщин репродуктивного возраста [17; 179; 104] и является важным фактором в развитии нарушений репродуктивной функции. Совершенствование программ ВРТ позволило увеличить частоту наступления беременности от 30 до 80 % при бесплодии различного генеза [12; 2]. Однако наступление беременности в программах ВРТ не является гарантией ее успешного развития. Как известно для этого необходимы три фактора: полноценный эмбрион, рецептивный эндометрий и их эффективное взаимодействие в период «окна имплантации» под влиянием гормональных и иммунных изменений.

По мнению большинства авторов неудачи реализации репродуктивной функции не связаны напрямую с наличием аутоантител к щитовидной железе, а могут быть следствием генерализованного аутоиммунного дисбаланса, приводящего к снижению фертильности, нарушению имплантации и развития беременности [14; 9; 93; 187; 158; 159; 183]. В литературе описан RAFS-синдром (Reproductive Autoimmune Failure Syndrome; «синдром репродуктивных аутоиммунных потерь»). Предполагается, что антитиреоидные антитела могут служить маркером генерализованной иммунной дисфункции и сочетаться с другими неорганоспецифическими и органоспецифическими аутоиммунными процессами, влияющим на репродуктивную функцию [89; 91]. Многими авторами подчеркивается роль антитиреоидных антител как независимого фактора, неблагоприятно влияющего на исход программ ВРТ и на ранние репродуктивные потери [112; 34]. В литературе активно обсуждается необходимость комплексной оценки состояния иммунной системы у пациенток с бесплодием и аутоиммунной патологией щитовидной железы на этапе подготовки к ЭКО. В настоящее время требуют детального описания и анализа механизмы влияния антитиреоидных антител на состояние органов репродуктивной системы и реализацию репродуктивной функции в программах ВРТ. Требуют детального анализа иммунологические и молекуларно-биологические нарушения, лежащие в основе дефектов рецептивности эндометрия и нарушении механизмов имплантации при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Несмотря на достижения современной репродуктологии, в настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения патогенетической терапии у пациенток с антитиреоидными антителами перед программой ВРТ, не определены параметры мониторинга и скрининга.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является оценка эффективности программ ЭКО у женщин с бесплодием при аутоиммунной патологии щитовидной железы.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Оценить характер репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы, провести анализ результатов лечения бесплодия и определить возможные причины неудачных исходов программы ЭКО.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования проведена оценка структуры репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Впервые у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы показано резкое изменение факторов, влияющих на рецептивность эндометрия: в фазу пролиферации выявлено наличие воспалительно-подобных изменений с образованием рассеянной лимфоцитарной инфильтрации стромы и увеличением числа плазматических клеток, натуральных киллеров и макрофагов, усиление процессов апоптоза клеток в эпителии и строме эндометрия. В период «окна имплантации» показано 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности эндометрия — LIF, что сочеталось с неэффективностью программ ЭКО у данных пациенток. Выявлено, что уровень экспрессии маркера плазматических клеток CD138 в эндометрии на 30% выше у женщин с эхо графическими признаками аутоиммунного тиреоидита по сравнению с женщинами без структурных нарушений щитовидной железы. Отмечено, что уровень В-лимфоцитов CD19+CD5+ в периферической крови у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией ЩЖ положительно коррелирует с числом неудачных попыток ЭКО (г=0,52; р=0,048).

Практическая значимость

В ходе работы определены практически значимые факторы, приводящие к неудачным исходам программ ВРТ при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Это позволило предложить расширенный алгоритм обследования пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы на этапе подготовки к проведению ВРТ и их мониторинга. Предложен скрининг маркеров аутоиммунного процесса в щитовидной железе с целью прогнозирования исхода ВРТ. Обосновано включение в алгоритм исследования пациенток перед ВРТ расширенного иммунологического обследования, позволяющего оценить наличие системных нарушений в иммунной системе при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Исследование эндометрия при АТ-ЩЖ позволило выявить ключевые маркеры нарушения рецептивности и ввести в протокол обследования пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО иммуногистохимическое исследование эндометрия.

Положения, выносимые на защиту

2. У женщин с бесплодием и аутоиммунными тиреопатиями наблюдается существенное изменение параметров иммунного статуса с повышением уровня натуральных киллеров, В-лимфоцитов и повышение частоты встречаемости сопутствующих органоспецифических (антиовариальных) и неорганоспецифических антител, что является отражением системных 8 иммунных нарушений, препятствующих успешной реализации репродуктивной функции.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» РАМН и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и лаборатории клинической иммунологии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 18 мая 2009г. Работа обсуждена на совместном заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 27 мая 2009г.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 141 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц, 7 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 19 источников отечественной и - 205 зарубежной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ ЭКО у пациенток с бесплодием"

выводы

4. При аутоиммунной патологии щитовидной железы имеется ряд иммунологических особенностей: повышение уровня в периферической крови В-лимфоцитов (CD19+, CD19+CD5+) и натуральных киллеров (CD56+, CD 16+56+), при этом уровень CD19+CD5+ положительно умеренно коррелирует с числом неудачных попыток ЭКО (г=0,52; р<0,05).

5. У пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы достоверно чаще выявляются антифосфолипидые антитела (к кардиолипину, фосфатидилсерину, В2- гликопротеину), антиовариальные антитела, антитела к ХГЧ по сравнению с женщинами без аутоиммунной патологии щитовидной железы, что подтверждает наличие RAFS-синдрома, при котором аутоантитела являются маркерами системных иммунных нарушений.

6. Эхографические признаки аутоиммунного тиреоидита отмечаются у 82,9% больных с носительством антитиреоидных антител. Уровень экспрессии маркера плазматических клеток CD138 в эндометрии на 30% выше у женщин с эхографическими признаками аутоиммунного тиреоидита по сравнению с женщинами без структурных нарушений щитовидной железы.

7. В эндометрии женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы в фазу пролиферации отмечаются воспалительно-подобные изменения с образованием рассеянной лимфоцитарной инфильтрации стромы и увеличением числа клеток, экспресирующих маркеры плазматических клеток CD138, натуральных киллеров CD56 и макрофагов CD68. Одновременно отмечено усиление процессов апоптоза клеток (Apaf-1) в эпителии и строме эндометрия.

8. В период «окна имплантации» в эндометрии у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы выявлено 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности эндометрия — LIF, что является причиной неудач имплантации и подтверждается клинико-анамнестическими данными о неэффективности программы ЭКО у данных пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Частота аутоиммунной патологии щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста достигает 5-10%. Всем пациенткам, планирующим достижение беременности в программе ЭКО, целесообразно проводит детальной скрининг для оценки функции ЩЖ: определение уровня ТТГ, Т4св, АТ-ТПО и АТ-ТГ и эхографию ЩЖ.

2. Скрининг на АТ-ТПО и АТ-ТГ у женщин с бесплодием позволяет определить группу пациенток с низкой эффективностью программ ЭКО, так как изолированное носительство антитиреоидных антител, без нарушения функции ЩЖ у женщин с бесплодием может являться предиктором неблагоприятных исходов программ ЭКО или ранних репродуктивных потерь.

3. В алгоритм обследования пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ перед вступлением в программу ЭКО целесообразно включить иммунологическое обследование с оценкой иммунного, интерферонового статуса, определения антифосфолипидных, антиовариальных антител, антитела к ХГЧ и провести возможную коррекцию выявленных изменений.

4. У пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ и двумя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе рекомендуется провести иммунногистохимическое исследование эндометрия с оценкой экспрессии маркеров воспаления CD138, CD68, CD56 в фазу пролиферации и содержания LIF в период «окна имплантации». Снижение содержания LIF в эндометрии в период «окна имплантации» в 2-3 раза является прогностический неблагоприятным фактором реализации ЭКО.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Станкович, Елена Бориславовна

1. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы Текст. // И.И. Дедов [и др.] // Проблемы эндокринологии. 2002. -Т. 48, №2. - С. 6-13.

2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению Текст. / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-медиа, 2005.

3. Гладкова К А. Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / ГУ НЦАГиП РАМН: Гладкова Кристина Александровна; науч. рук.

4. B.М. Сидельникова. М., 2008. - 115 е.- Библиогр.: с. 96- 115.

5. Гланц, С. Медико-биологическая статистика Текст.: монография /

6. C. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

7. Каширова, Т.В. Особенности репродуктивной функции женщин с болезнью Грейвса Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Каширова Тамара

8. Владимировна; науч. рук. И.Е. Корнеева, В.В. Фадеев — М., 2007. — 146 с. -Библиогр.: с. 131- 146.

9. Мельниченко, Г.А Заболевания щитовидной железы и беременность Текст. / Г.А Мельниченко // Русский Медицинский Журнал. — 1999. №3. — С. 145-150.

10. Мельниченко, Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности Текст.: пособие для врачей / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, И.И. Дедов. М.: МедЭкспертПресс, 2003. - С. 32-37.

11. Назаренко, Т.А. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение Текст.: метод, рекомендации / Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Т.Н. Чечурова. М.: НЦАГиП РАМН, 2004.

12. Петросян, Л.А. Иммунологические аспекты привычной потери беременности Текст. / JI.A. Петросян // Проблемы репродукции. 2008. - №2. - С. 62-68.

13. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности Текст.: монография / В.М. Сидельникова. М.: Триада-Х, 2005. - 304 е.- Библиогр.: -186

14. Сухих, Г.Т. Иммунология беременности Текст.: монография / Г.Т. Сухих, JI.B. Ванько. М.: Триада-Х, 2003. - 399 с.

15. Татарчук, Т.Ф. Эндокринная гинекология Текст.: монография / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский Киев [б.и.], 2003. - Часть 1. - С. 147 - 180.

16. Фадеев, В.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность Текст. / В.В. Фадеев, С.В. Лесникова // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т. 49, №2. - С. 23-31.

17. Abramson, J. Thyroid antibodies and fetal loss: an evolving story Text. / J. Abramson, A. Stagnaro-Green // Thyroid. 2001. - Vol. 11. - P. 57-63.

18. Absence of IL-4 and not suppression of the Th2-response prevents development of experimental autoimmune Graves disease Text. / R.N. Dogan [et al.] // J. Immunol. 2003. - Vol. 170, № 4. - P. 2195-2204.

19. Achache, H. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation. Text. / H. Achache, A. Revel // Hum. Reprod. Update. -2006. -Vol.l2,№6.-P. 731-746.

20. Alloimmune and autoimmune background in recurrent pregnancy loss — successful immunotherapy by intravenous immunoglobulin Text. / B. Kotlan [et al.] //Am. J. Reprod. Immunol. 2005. - Vol. 55, №5. - P. 331-340.

21. Alteration of the follicular basement membrane in non-obese diabetic mice with spontaneous autoimmune thyroiditis Text. / D.E. Zantut-Wittmann [et al.] // S-Paulo Med. J. 1999. - Vol. 117, № 4. - P. 161-164.

22. An increase in absolute count of CD56dim+CD16+CD6+ NK cells in the peripheral blood is associated with a poorer IVF treatment and pregnancy outcome Text. / M.Y. Thym [et al] // Hum. Reprod. 2004. - Vol. 19, № 10. - P. 2395-2400.

23. Ando, T. Self- recognition and role of fetal microchimerism Text. / T. Ando, T.F. Davies // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 18. - P. 197-211.

24. Antibodies to P2 glicoprotein I are associated with in vitro fertilization implantation failure as well as recurrent miscarriage results of prevalence study Text. / C. Stern [et al.] // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 72, № 1. - P. 187-188.

25. Antigen presenting cells in human endometrium during the menstrual cycle compared to early pregnancy Text. / L. Rieger [et al.] // J. Soc. Gynecol. Investig. 2004. - Vol. 11, № 7. - P. 488-493.

26. Antinuclear antibody reduces the pregnancy rate in the first IVF-ET treatment cycle but not the cumulative pregnancy rate without specific medication Text. / K. Kikuchi [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 50, № 4. - P. 363-367.

27. Antiphospholipid antibodies associated with implantation failure after IVF/ET Text. / C.B. Coulam [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. 1997. - Vol. 14, № 3. - P. 603-608.

28. Antithyroid antibodies and antiphospholipid syndrome: evidence of reduced fecundity and of poor pregnancy outcome in recurrent spontaneous aborters Text. / C. De Carolis [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2004. - Vol. 52. - P. 263-266.

29. Antithyroid antibodies do not affect pregnancy outcome in women undergoing assisted reproduction Text. / W.H. Kutteh [et al.] // Hum. Reprod. -1999. Vol. 71. - P. 2886-2890.

30. Antithyroid antibodies underlying thyroid abnormalities and miscarriage or pregnancy induced hypertension Text. / B. Lejeune [et al.] // Br. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 100. - P. 669-672.

31. Assisted reproduction and thyroid autoimmunity: an unfortunate combination? Text. / К. Poppe [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88.-P. 4149-4152.

32. Association between chronic urticaria and thyroid autoimmunity Text. / F. Cebeci [et al.] // Eur. J. Dermatol.- 2006. Vol. 16, № 4. - P. 402-405.

33. Association between chronic urticaria and thyroid autoimmunity: a prospective study involving 99 patients Text. / L. Verneuil [et al.] // Dermatology. — 2004. Vol. 208, № 2. - P. 98-103.

34. Autoantibodies and prediction of reproductive failure Text. / Y. Shoenfeld [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2006. - Vol. 56, № 5-6. - P. 337344.

35. Autoantibody panel screening in recurrent miscarriages Text. /1. Marai [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2004. - Vol. 51. - P. 235-240.

36. Autoantibody studies of female patients with reproductive failure Text. / K. Reimand [et al.] // J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol. 51. - P. 167-176.

37. Autoimmune thyroid disease and antiphospholipid antibodies Text. / D. Nebrinski [et al.] // Am. J. Hematol. 2000.-Vol. 64, № 2. - P. 73-75.

38. Autoimmune thyroid disease in pregnancy and postpartum period: relationship to spontaneous abortion Text. / T. Bagis [et al.] // Thyriod. 2001. — Vol. 11.-P. 1049-1053.

39. Autoimmunity and reproduction Text. / E. Geva [et al.] // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67. - P. 599-611.

40. Autoimmunity, fetal losses, lupus anticoagulant: beginning of systemic lupus erythematosus or new autoimmune entity with gynaeco-obstetrical expression? Text. / P. Edelman [et al.] // Hum. Reprod. 1986. - Vol. 1. - P. 295-297.

41. Autoimmunne disorders affect the in vitro fertilization outcome in infertile women Text. / S.H. Zou [et al.] //Zhonghua Nan Ke Xue. 2008. -Vol. 14, №4.-P. 343-346.

42. Bacos, M. Antiphospholipid antibodies and infertility Text. / M. Bacos, R. Rai, L. Regan // Hum. Fertil. 2002.- Vol. 5, №1. - P. 30-34.

43. Bagis, T. Autoimmune thyroid disease in pregnancy and the postpartum period: relationship to spontaneous abortion Text. / T. Bagis, A. Gokcel, E.S. Saygili // Thyroid. 2001. -Vol. 11. - P. 1049-1053.

44. Bayer-Garner, LB. Routine syndecan-1 immunohistochemistry aids in the diagnosis of chronic endometritis Text. / I.B. Bayer-Garner, J.A. Nickell // Arch. Path. Lab. Med. 2004. - Vol. 128, № 9. - P. 1000-1003.

45. Beer, A.E. Immunology of normal pregnancy Text. / A.E. Beer, J. Kwak-Kim // Immunol. Allerg. Clin. NA. 1998. - Vol. 18. - P. 249-270.

46. Blastocyst-endometrium interaction: intertwining a cytokine network Text. / W.A. Castro-Rendon [et al.] // Braz. J. Med. Biol. Res. 2006. - Vol. 39, № 11.-P. 1373-1385.

47. Bussen, S. Increased prevalence of thyroid antibodies in euthyroid women with a history of recurrent in-vitro fertilization failure Text. / S. Bussen, T. Steck, J. Dietl // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15, № 3. - P. 545-548.

48. Bussen, S. Thyroid antibodies in euthyroid non-pregnant women with recurrent spontaneous abortion Text. / S. Bussen, T. Steck // Hum. Reprod. 1995. -Vol. 10.-P. 2938-2940.

49. Carp, H.J. Anti-phospholipid antibodies and infertility Text. / H.J. Carp, Y. Shoenfeld // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007. - Vol. 32, № 2. - P. 159161.

50. Cervera, R. Bidirectional effects on autoimmunity and reproduction Text. / R. Cervera, J. Balasch // Hum. Reprod. Update. 2008. - Vol. 14, № 4. - P. 359-366.

51. Chan, G.W. Therapy insight: management of Graves disease during pregnancy Text. / G.W. Chan, S.J. Mandel // Nat. Clin. Pract. Endocrin. Metab. -2007.-Vol. 3, № 6. P. 470-478.

52. Circulating auto-antibodies against the zona pellucida and thyroid microsomal antigen in women woth premature ovarian failure Text. / R.L. Kelkar [et al.] // J. Reprod. Immunol. 2005. - Vol. 66, № 1. - P. 53-67.

53. Comparative analysis of CD56 lymphocytes and CD69 antigen expression in endometrium during decidualization Text. / M. Zabinska-Popiela [et al.] // Przegl Lek. 2006. - Bd. 63, № 4. - P. 176-178.

54. Concentration of leukemia inhibitory factor in uterine flushing fluid is highly predictive of embryo implantation Text. / N. Ledee-Bataille [et al.] // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17. - P. 213-218.

55. Controled ovarian hyperstimulation changes the prevalence of serum autoantibodies in IVF patients Text. / K. Haller [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol.- 2006. -Vol. 56, № 5-6. P. 364-370.

56. Correlation of thyroid stimulating hormone (TSH) level with pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization Text. / V.L. Baker [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 194, № 6. - P.-668-1674.

57. Coulam, C.B. Increasing circulating T-cell activation markers are linked to subsequent implantation failure after transfer of in vitro fertilized embryos Text. / C.B. Coulam, RG. Roussev // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 50, № 4. -P. 340-345.

58. CSE1L/CAS, a microtubule-associated protein, inhibits taxol (paclitaxel)-induced apoptosis but enhances cancer cell apoptosis induced by various chemotherapeutic drugs Text. / C.F. Liao [et al.] // BMB reports. 2008. - Vol. 41.- P.210-216.

59. Day, R.M. Regulation of epithelia syndecan-1 expression by inflammatory cytokines Text. / R.M. Day, TJ. Mitchell, S.C. Knight // Cytokine. -2003. Vol. 21, № 5. - P. 224-233.

60. De Escobar, G.M. Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development Text. / G.M. de Escobar, M.J. Obregon, F.E. del Rey // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 18. - P. 225-248.

61. Dechaud, H. Evaluation of endometrial inflammation by quantification of macrophages, T lymphocytes and interleukin-1 and -6 in human endometrium Text. / H. Dechaud, T. Maudelonde // J. Assist. Reprod. Genet. 1998. - Vol. 15, № 10.-P. 612-618.

62. Decidual vascularization and the expression of angiogenic growth factors and proteases in first trimester spontaneous abortions Text. / M. Plaisier [et al.] // Hum. Reprod. 2009. - Vol. 24, № 1. - P. 185-197.

63. Decrease of free thyroxine levels after controlled ovarian hyperstimulation Text. / A.F. Muller [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. — Vol. 85.-P. 545-548.

64. Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid antibodies Text. / A. Stagnaro-Green [et al.] // J. Am. Med. Assoc. 1990. -Vol. 264.-P. 1422-1425.

65. Distributions of NK cells, B-cells, T-cells and Th2/Th2 cells fail to predict pregnancy outcome following recurrent abortion Text. / T. Michimata [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 47, № 4. - P. 196-202.

66. Disturbances in the LIF pathway in the endometrium among women with unexplained infertility Text. / L. Aghajanova [et al.] // Fertil. Steril. 2009. — Vol. 91(6).- P.262-2610.

67. Disturbances of menstruation in hypothyroidism Text. / G.E. Krassas [et al.] // Clin. Endocrinol. 1999. - Vol. 50. - P. 655-659.

68. Does recombinant human leukaemia inhibitory factor improve implantation in women with recurrent failure of assisted reproduction treatment? Text.: abstract / P. Brinsden [et al.] // Hum. Reprod. 2003. - Vol. 18, № 1. - P. 18.

69. Effect of autoantibodies on the course of pregnancy and fetal growth Text. / T. Iljima [et al.] // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 90. - P. 364-369.

70. Endometrial integrin expression in women undergoing in vitro fertilization and the association with subsequent treatment outcome Text. / K. Thomas [et al.] // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 80. - P. 502-507.

71. Endometrial leukemia inhibitory factor as a predictor of pregnancy after in vitro fertilization Text. / P. Serafini [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008. -Vol. 102, № i.p. 23-27.

72. Endometrial leykocytes are altered numerically and functionally in women with implantation defects Text. / A.M. Stewart-Alters [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1998. - Vol. 39. - P. 1-11.

73. Euthyroid women with autoimmune disease undergoing assisted reproduction technologies: the role of autoimmunity and thyroid function Text. / R. Negro [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 2007. - Vol. 30, № 1. - P. 3-8.

74. Evers, J.L. Female subfertility Text. / J.L. Evers // Lancet. 2002. -Vol. 360.-P. 151-159.

75. Evidence of a Th-1 type response associated with recurrent miscarriage Text. / C. Jenkins [et al.]// Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73. - P. 1206-1208.

76. Evidence of fetal microchimerism in Hashimoto's thyroiditis Text. / M. Klintchar [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 24942498.

77. Expression of killer immunoglobulin-like receptors on periperial blood NK cells subsets of women with recurrent spontaneous abortions or implantation failures Text. / E.I. Ntrivalas [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2005. - Vol. 53, №5.-P. 215-221.

78. Expression of syndecans, cell-cell interaction regulating heparan sulfate proteoglycans, within the human endometrium and their regulation throughout the menstrual cycle Text. / A. Germeyer [et al.] // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 87, №3. -P. 657-663.

79. Expression of TPO and ThOXs in human thyrocytes is down-regulated by IL-l-alfa / IL-l-gamma, an effect partially mediated by nitric oxide Text. / A.C.

80. Gerard et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol. 291. - P. 242253.

81. Fausett, M.B. Autoimmunity and pregnancy loss Text. / M.B. Fausett, D.W. Branch // Sem. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 18. - P. 379-384.

82. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development Text. / R.M. Calvo [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. - P. 1768-1777.

83. Giancotti, F.G. Integrin signaling Text. / F.G. Giancotti, E. Ruoslathi // Science. 1999. - Vol. 285, № 5430. - P. 1028-1032.

84. Gleicher, N. Some thoughts on the reproductive autoimmune failure syndrome (RAFS) and Th-1 versus Th-2 immune responses Text. / N. Gleicher // Am. J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 48. - P. 252-254.

85. Gleicher, N. The immunological „Wars of the Roses": disagreements amongst reproductive immunologists Text. / N. Gleicher, A. Vidali, V. Karande // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17, № 3. - P. 539-542.

86. Gleicher, N. The reproductive autoimmune failure syndrome (RAFS) Text. /N. Gleicher, A. El-Roeiy // J. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 159. - P. 223227.

87. Glinoer, D. Miscarriage in woman with positive anti-TPO antibodies is thyroxine the answer? Text. / D. Glinoer // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. — Vol. 91.-P. 2500-2502.

88. Glinoer, D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology Text. / D. Glinoer // Endocr. Rev.-1997.-Vol. 18.-P. 404-433.

89. Glinoer, D. Thyroid immunity, thyroid dysfunction ad the risk of miscarriage Text. / D. Glinoer // Am. J. Reprod. Immunol. — 2000. — Vol. 43. — P. 202-203.

90. Glinoer, D. Thyroidal and immune adaptation to pregnancy Text.: abstract / D. Glinoer // The thyroid and reproduction: European thyroid symposium (May 22-25, 2008). Riga, 2008. - P. 13.

91. Guzeloglu-Kayisli, O. Basic aspects of implantation Text. / O. Guzeloglu-Kayisli, M. Basar, A. Arici //Reprod. Biomed. Online. 2007. - Vol. 15, №6.-P. 728-739.

92. Habitual abortions in 678 healthy patients: investigation and prevention Text. / M.F. Reznikoff-Etievant [et al.] // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14. - P. 2106-2109.

93. Herrler, A. Embryo-maternal signaling: how the embryo starts talking to its mother to accomplish implantation Text. / A. Herrler, U. Von Rango, H.M. Beier // Reprod. Biomed. Online. 2003. - Vol. 6. - P. 244-256.

94. Hickey, M. Progestogens versus estrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation ? Electronic resource. / M. Hickey, J. Higham, I.S. Fraser // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. - 17 (4). -(CD001895).

95. High levels of peripheral blood NK-cells in women suffering from recurrent spontaneous abortion are reverted from high-dose intravenous immunoglobulins Text. / R. Perricone [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2006. — Vol. 55, №3.-P. 232-239.

96. High prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystic ovary syndrome Text. /. O.E. Janssen [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2004. - Vol. 150.-P. 363-369.

97. Identification of chemokines important for leukocyte recruitement to the human endometrium at the times of embryo implantation and menstruation Text. / R.L. Jones [et al.] // J. Clin. Endocr. Metab. 2004. - Vol. 89. - P. 61556167.

98. Immune-endocrine interactions in autoimmune thyroid diseases. Neuroimmunomodulation. Text. / A.J. Klecha [et al.] // Neuroimmunomodulation. -2008. Vol. 15, № 1. - P.68-75.

99. Immunodiagnostic evaluation in women with reproductive failure Text. / A.S. Kaider [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1999. - Vol. 42. - P. 335346.

100. Immunological localization of syndecan-1 in human endometrium throughout the menstrual cycle Text. / Т.Н. Lai [et al.] // Fertil. Steril. 2007. -Vol. 87, № l.-P. 121-126.

101. Impact of ovarian hyperstimulation on thyroid function in women with and without thyroid autoimmunity Text. / К. Poppe [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 89, № 9. - P. 3808-3812.

102. Impact of ovarian stimulation on mid-luteal endometrial tissue and secretion markers of receptivity Text. / M.H. van der Gaast [et al.] // Reprod. Biomed. Online. 2008. - Vol. 17, № 4. - P. 553-563.

103. Increase in the expression of killer cells inhibitory receptors in peritoneal natural killer cells in women with endometriosis Text. / M.Y. Wu [et al.] //Fertil. Steril. -2000.-Vol. 74.-P. 1187-191.

104. Increased prevalence of antithyroid antibodies in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction Text. / W.H. Kutteh [et al.] // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 71, № 5. - P. 843-848.

105. Influence of antithyroid antibodies in euthyroid women on in vitro fertilization embryo transfer Text. / C.H. Kim [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. - 1998.-Vol. 40.-P. 2-8.

106. Influence of thyroid autoimmunity and maternal age on the risk of miscarriage Text. / L. Sieiro Netto [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2004. -Vol. 52, №5.-P. 312-316.

107. Innocencio, R.M. Thyroid autoantibodies in autoimmune diseases Text. / R.M. Innocencio, J.H. Romaldini, L.S. Ward // Medicina (B Aires). 2004. - Vol. 64, №3.-P. 227-23.

108. Intrathyroidal fetal microchimerism in Graves' disease Text. / T. Ando [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. - P. 3315-3320.

109. Intrathyroidal fetal microchimerism in pregnancy and postpartum Text. / M. Imaizumi [et al.] // Endocrinology. 2002. - Vol. 143. - P. 247-253.

110. Jacobson, E.M. The genetic basis of thyroid autoimmunity Text. / E.M. Jacobson, Y. Tomer // Thyroid. 2007. - Vol. 17, № 10. - P. 949-961.

111. King, A. Uterine leukocytes and decidualization Text. / A. King // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 6, № 1. - P. 28-36.

112. Krassas, G.E. Thyroid function and fertility Text.: abstract / G.E. Krassas // The thyroid and reproduction: European thyroid symposium (May 22-25, 2008).-Riga, 2008.-P. 15.

113. Kwak-Kim, J. Clinical implication of natural killer cells and reproduction Text. / J. Kwak-Kim, A. Gilman-Sachs // Am. J. Reprod. Immunol. — 2008. Vol. 59, № 5. - P. 388-400.

114. Laboratory evaluation of women experiencing reproductive failure Text. / R.G. Roussev [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1996. - Vol. 35. - P. 415-420.

115. Lazarus, J.H. Thyroid disorders associated with pregnancy: etiology, diagnosis and management Text. / J.H. Lazarus // Treat. Endocrinol. 2005. - Vol. 4, № 1.-P. 31-41.

116. Lessey, В A. Two pathways of progesterone action in the human endometrium: implications for implantation and contraception Text. / B.A. Lessey // Steroids. 2003. - Vol. 68. - P. 809-815.

117. Levothyroxin treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications Text. / R. Negro [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol. 91. - P. 2587-2591.

118. Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibody-positive women undergoing ART: a prospective study Text. / R. Negro [et al.] // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20. - P. 1529-1533.

119. Leykocyte activation in the decidua of chromosomally normal and abnormal fetuses from women with recurrent abortion Text. / K.C. Quack [et al.] // Hum. Reprod. -2001. Vol. 16, № 5. -P. 949-955.

120. Luborsky, J. Pregnancy outcome and ovarian antibodies in infertility patients undergoing controlled ovarian hyperstimulation Text. / J. Luborsky, R. Pong // Am. J. Reprod. Immunol. 2000 - Vol. 44, № 5. - P. 261-265.

121. Lucena, E. Immune abnormalites in endometriosis compromising fertility in IVF-ET patients Text. / E. Lucena, J. Cubilos // J. Reprod. Med. 1999. -Vol. 44, №5.-P. 458-464.

122. Management of the thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An endocrine society clinical practice guideline Text. / M. Abalovich [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol. 92, № 8. - P. 1-47.

123. Marai, L The systemic nature of the antiphospholipid syndrome. Text. /1. Marai, G. Zandman-Goddard, Y. Shoenfeld // Scand. J. Rheumatol.- 2004. Vol. 33, №6.-P. 365-372.

124. Marx, A. Numbers needed to treat derived from meta-analysis: a word of caution Text. / A. Marx, H.C. Burcher // ACP J. Club. 2003. - Vol. 138. - P. 11-12.

125. Microchimerizm of presumed fetal origin in thyroid specimens from women: a case-control study Text. / B. Srivatsa [et al.] // Lancet. — 2001. Vol. 15. -P. 2034-2038.

126. Mild thyroid abnormalities and recurrent spontaneous abortion: diagnostic and therapeutical approach Text. / E. Vaquero [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 43. - P. 204-208.

127. Minas, V. Factors controlling blastocyst implantation Text. / V. Minas, D. Loutradis, A. Makrigiannakis // Reprod. Biomed Online. 2005. - Vol. 10, № 2. -P. 205-216.

128. Morris, G.P. Tolerance to autoimmune thyroiditis: (CD4+)CD25+ regulatory T-cells influence susceptibility but do not supersede MHC class II restriction Text. / G.P. Morris, Y.C. Kong // Front. Biosci. 2006. - Vol. 11. - P. 1234-1243.

129. Noyes R. W. Dating the endometrial biopsy Text. / R.W. Noyes, A.T.R. Herting, J. Rock // Fertil. Steril. 1950. -Vol. 1. - P. 3-25.

130. Ocurrence of antinuclear antibodies in women with endometriosis and unexplained infertility Text. / A. Malinovski [et al.] // Ginecol. Pol. 1995. - Vol. 66, № 7. - P. 420-424.

131. Organ-specific autoantibodies are possible markers for reproductive failure: a prospective study in an in-vitro fertilization-embryo transfer programme Text. / E. Geva [et al.] // Hum. Reprod. 1996. - Vol. 11. - P. 1627-1631.

132. Osteopontin and its receptor alpha-beta(3) integrin are coexpressed in the human endometrium during the menstrual cycle but regulated differentially

133. Text. / K.B. Apparao et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 4991-5000.

134. Ovarian autoimmunity greater frequency of autoantibodies in premature menopause and unexplained infertility than in general population Text. / J.L. Luborsky [et al.] // Clin. Immunol. 1999. - Vol. 90, № 3. - P.368-374.

135. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy Text. / M. Abalovich [et al.] // Thyroid. 2002. - Vol. 12. - P. 63-68.

136. Pathogenesis of endometriosis: natural immunity dysfunction or autoimmune disease? Text. / G. Matarese [et al.] // Trends. Mol. Med. 2003. -Vol. 9, № 5. - P. 223-229.

137. Pathogenic role of anti-|32-glycoprotein I antibodies on human placenta: functional effects related to implantation and roles of heparin Text. / N.D. Di Simone [et al.] // Hum. Reprod. Update. 2007. - Vol. 13, № 2. - P. 189-196

138. Peripheral natural killer cytotoxicity and CD56(pos)CD16(pos) cells increase during early pregnancy in women with a history of recurrent spontaneous abortion Text. / P.M. Emmer [et al.] // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 5, № 15. - P. 1163-1169.

139. Pirez-Lyrez, F.R. Iodine and thyroid hormones during pregnancy and postpartum Text. / F.R. Pirez-Lyrez // Gynecol. Endocrinol. 2007. - Vol. 23, №7. -P. 414-428.

140. Рорре, K. Female infertility and the thyroid Text. / К. Рорре, B. Velkeniers // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 18. - P. 153165.

141. Рорре, K. The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy Text. / К. Рорре, B. Velkeniers, D. Glinoer // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2008. - Vol. 4. - P. 394-405.

142. Рорре, K. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy Text. / К. Poppe, D. Glinoer // Hum. Reprod. Update. 2003. - Vol. 9, №2.-P. 149-161.

143. Рорре, К. Thyroid disease and female reproduction Text. / К. Poppe, B. Velkeniers, D. Glinoer // Clin. Endocrinol. 2007. - Vol. 66, № 3. - P. 309-321.

144. Poppe, K. Thyroid function and assisted reproduction Text.: abstract / K. Poppe // The thyroid and reproduction: European thyroid symposium (May 2225, 2008). Riga, 2008. - P. 11.

145. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions Text. / D. Glinoer [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1991.-Vol. 73.-P. 421-427.

146. Pre-implantation endometrial leykocytes in women with recurrent miscarriage Text. / S. Quenby [et al.] // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14, № 9. - P. 2386-2391.

147. Presence of thyroid antibodies in early reproductive failure: biochemical versus clinical pregnancies Text. / A. Singh [et al.] // Fertil. Steril. 1995. - Vol. 63.-P. 277-281.

148. Prevalence of autoantibodies in patients with recurrent miscarriage Text. / M. Ogasawara [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1999. -Vol. 41, № 1. -P. 86-90.

149. Prevalence of thyroid disease, thyroid dysfunction and thyroid peroxidase antibodies in a large unselected population. The Health Study of Nord-Trondelag (HUNT) Text. / T. Bjoro [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2000. - Vol. 143.-P. 639-647.

150. Prospective pregnancy outcome in untreated recurrent misscarriers with thyroid autoantibodies Text. / F.H. Rushworth [et al.] // Hum. Reprod. — 2000. — Vol. 15.-P. 1637-1639.

151. Prummel, M.F. Thyroid autoimmunity and miscarriage Text. / M.F. Prummel, W.M. Wiersinga // Eur. J. Endocrinol. 2004. - Vol. 150. - P. 751-755.

152. Raghupathy, R. Maternal type-1 reactivity is associated with several complications of pregnancy Text.: abstract / R. Raghupathy, M. Makhseed, F. Azizieh // Am. J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol. 46. - P. 2626.

153. Recurrent miscarriage is associated with increased numbers of CD5/20 positive lymphocytes and an increased incidence of thyroid antibodies Text. / J. Roberts [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 1996. -Vol. 35. - P. 415-420.

154. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials. Text. / M. Empson [et al.] // Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 99, № l.-P. 135-144.

155. Redmond, G.P. Thyroid dysfunction and women's reproductive health Text. / G.P. Redmond // Thyroid. 2004. - Vol. 14, № 1. - P. 5-15.

156. Reduced expression of alphavbeta3 integrin in the endometrium of unexplained infertility patients with recurrent IVF-ET failures: improvement by danazol treatment Text. / C. Tei [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. 2003. - Vol. 20.-P. 13-20.

157. Revel, A. Implementation of integrin 3 level as predictor of implantation in an IVF program Text.: abstract / A. Revel // ASRM/CFAS Annual Meeting. -Montreal, Canada, 2005.

158. Risk factors for and prevalence of thyroid disorders in a cross-sectional study among healthy female relatives of patients with autoimmune thyroid disease Text. / T.G. Strieder [et al.] // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2003. - Vol. 59, № 3. - P. 396-401.

159. Roberts, CP. Endocrinopathies associated with recurrent pregnancy loss Text. / C.P. Roberts, A.A. Murphy // Sem. Reprod. Med. 2000. - Vol. 18. - P. 357-362.

160. Sapir, T. Intravenous immunoglobulin as treatment fro recurrent pregnancy loss Text. / T. Sapir , H. Carp, Y. Shoenfeld // Harefuah. 2005. - Bd. 144, № 6.-S. 415-420.

161. Serum antiendomerial antibodies and diagnosis of endometriosis Text. / G.W. Randal [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. - Vol. 58, № 4. p. 374. 382.

162. Serum antithyroid antibodies in female patients with chronic urticaria Text. / I.S. Aamir [et al.] // J. Coll. Physicians. Surg. Рак. 2008. - Vol. 18, №8. -P. 498-501.

163. Serum prolactin and TSH in an in vitro population: is there a link between fertilization and thyroid function? Text. / D.W. Cramer [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. 2003. - Vol. 20. - P. 210-215.

164. Serum thyroid peroxidase autoantibodies, thyroid volume, and outcome in breast carcinoma Text. / P.A.' Smyth [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. -Vol. 27.-P. 862-865.

165. Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Text. / J.G. Hollowell [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. - P. 489-499.

166. Shatavi, S.V. Association of unexplained infertility with gonadotropin and ovarian antibodies Text. / S.V. Shatavi, B. Lianes, J.L. Luborsky // Am. J. Reprod. Immunol. 2006. - Vol. 56, № 5-6. - P. 286-291.

167. Significance of antinuclear antibody testing in unexplained second and third trimester fetal deaths Text. / M.N. Incerpi [et al.] // J. Matern. Fetal. Med. -1998. -Vol. 7, №2.-P. 61.

168. Simple enumerations of peripheral blood CD56+ NK cells, В cells and T cells have no predictive value in IVF treatment outcome Text. / M.Y. Thym [et al.] // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20, № 5. - P. 1271-1276.

169. Smooth muscles antibodies in infertility Text. / C. Wilson [et al.] // Lancet. 1975. - Vol. 2. - P. 1238-1239.

170. Speroff, L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility Text.:•Lmonography / L. Speroff, M.A. Fritz. — 7 edition. Lippincott: Williams & Wilkins, 2005. — 1334 p.

171. Stagnaro-Green, A. Thyroid autoimmunity and the risk of miscarriage Text. / A. Stagnaro-Green, D. Glinoer // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004.-Vol. 18.-P. 167-181.

172. Strieker, RB. Update on treatment of immunologic abortion with low-dose intravenous immunoglobulin Text. / R.B. Strieker, E.E. Winger // Am. J. Reprod. Immunol. 2005. - Vol. 54, № 6. - P. 390-396.

173. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes Text. / B.M. Casey [et al.] // Obstet Gynecol. 2005. - Vol. 105, № 2. - P. 239-245.

174. Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility Text. / M. Abalovich [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2007. - Vol. 23, № 5.-P. 279-283.

175. Subclinical hypothyroidism in infertile women: the importance of continuous monitoring and the role of the thyrotropin-releasing hormone stimulation test Text. / T. Eldar-Geva [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2007. - Vol. 23, № 6. -P. 332-337.

176. Successful treatment of immunologic abortion with low-dose intravenous immunoglobulin Text. / R.B. Strieker [et al.] // Fertil. Steril. 2001. -Vol. 73.-P. 536-540.

177. TH-1 and TH-2 like cytokine production by first trimester decidual large granular lymphocytes is influenced by HLA-G and HLA-E Text. / L. Reiger [et al.] // Mol. Hum. Reprod. 2002. - Vol. 8. - P. 255-261.

178. The association between antithyroid antibodies and pregnancy loss Text. / S.T. Matalon [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol. 45. - P. 7277.

179. The association of antithyroid antibodies in euthyroid nonpregnant women with recurrent first trimester abortions in the next pregnancy Text. / D. Pratt [et al.] //Fertil. Steril. 1993. - Vol. 60. - P. 1001-1004.

180. The effect of anti-thyroid antibodies on endometrial volume, embryo grade and IVF outcome Text. / S. Kilic [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2008. -Vol. 24,№ 11.-P. 649-655.

181. The human CAS protein which is homologous to the CSE1 yeast chromosome segregation gene product is associated with microtubules and mitotic spindle Text. / U. Scherf [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. - Vol. 93. -P. 2670-2674.

182. The pathogenic role of anti-thyroglobulin antibody on pregnancy: evidence from an active immunization model in mice Text. / S.T. Matalon [et al.] // Hum. Reprod.-2003.-Vol. 18.-P. 1094-1099.

183. The role of maternal thyroid hormones in maintaining early pregnancy in threatened abortion Text. / T. Maruo [et al.] // Acta Endocrinol. (Copenh). — 1992.-Vol. 127.-P. 118-122.

184. The role of trombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility, implantation failure and recurrent spontaneous abortion Text. / J. Bellver [et al.] // Hum. Reprod. 2008. - Vol. 23, №2. - P. 278-284.

185. The use of combined heparin/aspirin and immunoglobulin G therapy in the treatment of in-vitro fertilization patients with antithyriod antibodies Text. / G. Sher [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1998. - Vol. 39. - P. 223-225.

186. The use of intravenous immunoglobulin in recurrent pregnancy loss associated with combined alloimmune and autoimmune abnormalities Text. / D.D. Kiprov [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1996. - Vol. 36. - P. 228-234.

187. Thyroid and ovarian function in infertile women Text. / I. Gerhard [et al.] // Hum. Reprod. 1991. - Vol. 6. - P. 338-345.

188. Thyroid antibodies are not associated with recurrent pregnancy loss Text. / M.S. Esplin [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179. - P. 15831586.

189. Thyroid antibody titer and avidity in patients with recurrent miscarriage Text. / R. Wilson [et al.] // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 71. - P. 558-561.

190. Thyroid autoimmunity and abortion: a prospective study in women undergoing in vitro fertilization Text. / A.F. Muller [et al.] // Fertil. Steril. 1999. -Vol. 71.-P. 30-34.

191. Thyroid autoimmunity and female infertility Text. / K. Poppe [et al.] // The thyroid and autoimmunity: Merck European thyroid symposium. — Noordwijk, 2006.-P. 144-152.

192. Thyroid autoimmunity and infertility Text. / G. Grassi [et al.] // Gynecol. Endocrinol. -2001. Vol. 15, № 5. p. 389-396.

193. Thyroid autoimmunity and thyroid dysfunction in women with endometriosis Text. / C.A. Petta [et al.] // Hum. Reprod. 2007. - Vol. 10. - P. 2693-2697.

194. Thyroid autoimmunity in patients with malignant and benign breast disease before surgery Text. / E. Giustarini [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2006. — Vol. 154. - Issue 5. - P. 645-649.

195. Thyroid autoimmunity in patients with recurrent spontaneous miscarriage Text. / S. Dendrinos [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2000. -Vol. 14. -P. 270-274.

196. Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile women Text. /К. Poppe [et al.] // Thyroid. 2002. - Vol. 12, № 11. -P. 997-1001.

197. Thyroid hormone effects on mouse oocyte maturation and granulose cell aromatase activity Text. / S. Cecconi [et al.] // Endocrinology. — 1999. — Vol. 140.-P. 1783-1788.

198. Thyroid hormones in human follicular fluid and thyroid hormone receptors in human granulose cells Text. / A.N. Wakim [et al.] // Fertil. Steril. — 1993. Vol. 59. - P. 1187-1190.

199. Tomer, Y. Searching for autoimmune thyroid disease subsceptibility genes from gene mapping to gene function Text. / Y. Tomer, T.F. Davies // Endocrinol. Rev. 2003. - Vol. 24. - P. 694-717.

200. Trbojevic, B. Diagnosis of autoimmune thyroid disease Text. / B. Trbojevic, S. Djurica // Srp. Arh. Celok Lek. 2005. - Bd. 133, № 1. - S. 25-33.

201. Trokoudes, KM. Infertility and thyroid disorders Text. / K.M. Trokoudes, N. Skordis, M.K. Picolos // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 18, №4.-P. 446-451.

202. Trundley, A. Human uterine leukocytes and pregnancy Text. / A. Trundley, A. Moffett // Tissue Antigens. 2004. - Vol. 63, № 1. - P. 1-12.

203. Tsatsoulis, A. The role of stress in the clinical expression of thyroid autoimmunity Text. / A. Tsatsoulis // Ann. NY Acad. Sci. 2006. - Vol. 1088. - P. 382-395.

204. Tunbridge, M.W.G. Population screening for autoimmune thyroid disease Text. / M.W.G. Tunbridge, M.P.J. Vanderpump // Endocrinol. Metab. Clin. NA. -2000. Vol. 29. - P. 239-253.

205. Ulukus, M. Immunology of endometriosis Text. / M. Ulukus, A. Arid // Minerva Ginekol. 2005. - Bd. 57, № 3. - S. 237-248.

206. Updating on the pathogenetic mechanisms 5 of phospholipid antibodies-associated pregnancy loss Text. / P.L. Meroni [et al.] // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2008. - Vol. 34, № 3. - P. 332-337.

207. Use of integrins to date the endometrium Text. / B.A. Lessey [et al.] // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73. - P. 779-787.

208. Wang, J Integrin-mediated adhesion and signalling during blastocyst implantation Text. / J. Wang, D.R. Armant // Cells Tissues Organs. 2002. - Vol. 172.-P. 190-201.

209. Wang, S.H. The role of apoptosis in thyroid autoimmunity Text. / S.H. Wang, J.R. Baker // Thyroid. 2007. - Vol. 17, № 10. - P. 975-979.

210. Weetman, A.P. Cellular immune responses in autoimmune thyroid disease Text. / A.P. Weetman // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2004. - Vol. 61. - P. 405-413.

211. Yetman, D.L. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies Text. / D.L. Yetman, W.H. Kutteh // Fertil. Steril. -1996.-Vol. 66. -P. 540-546.

212. Ziporen, L. Anti-phospholipid syndrome: from patients bedside to experimental animal model and back to the patients bedside Text. / L. Ziporen, Y. Shoenfeld // Hematol. Cell. Ther. 1998. - Vol. 40. - P. 175-182.