Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение морфофункционального состояния эндометрия при бесплодии трубно-перитонеального генеза

ТРИФОНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.01.01 —Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

□□3493172

Москва— 2010 г.

003493172

ТРИФОНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ ТРУБНО-ПЕРИГОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Москва— 2010 г.

Работа выполнена на базе ГУЗ «Московский областной научно исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Научные руководители:

доктор медицинских паук

Юдаев Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Кириченко Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Щукина Наталья Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «___»____2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ. Автореферат разослан «______»______2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Я.З. Зайдиева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Бесплодный брак остается актуальной проблемой современной медицины, так как создаст не только семейные, психологические, но и социальные и демографические проблемы. В структуре бесплодия трубно-перитонеальная форма, обусловленная анатомо-функциональными изменениями маточных труб и тазовой брюшины составляет 20-54% (Беженарь В.Ф., Максимов A.C., 1999). Основными этиологическими факторами трубно-перитонеального бесплодия являются воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные как условно-патогенной флорой, так и инфекциями, передаваемыми половым путем, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (Рудакова Е.Б., 2004; Хря-нин A.A., 2004). Вопросы диагностики и лечения трубно-перитоне&чьной формы бесплодия (ТПБ) требуют дальнейшего изучения в связи с относительно невысокой эффективностью лечения (15-30%). В случаях, бесперспективных для применения методов восстановления естественной фертилыюсти, пациенткам с бесплодием трубно-перитонеального генеза рекомендуется ЭКО.

В последние годы, благодаря применению новых репродуктивных технологий достигнуты значительные успехи в лечении бесплодия. Однако дальнейший прогресс в решении этой важной медицинской и социальной проблемы невозможен без детального изучения состояния эндометрия, от которого зависит как наступление, так и благополучный исход беременности. В связи с этим появилось большое количество работ, посвященных изменениям эндометрия при различных формах нарушения репродуктивной функции (Серова О.Ф., 2004: Сидельникова В.М., 2006). Есть сведения о патологических изменениях в эндометрии и при трубно-перитонеальном бесплодии (Корсак С.В., 2002: Мачан-ските О.В., 1999), а также о влиянии состояния эндометрия на эффективность ЭКО (Лазарев A.A., 2005).

Многочисленные исследования посвящены роли иммунологических нарушений в генезе бесплодия, поскольку иммунная недостаточность на местном и системном уровнях ослабляет компенсаторно-защитные механизмы, тормозит'

развитие процессов тканевой регенерации и препятствует процессам имплантации и нормального развития беременности (Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., 2004; КЫ'уашп А.А., 2002).

Однако комплексного анализа, учитывающего особенности структуры и функции эндометрия при различных формах трубно-псритонеального бесплодия не проводилось. В то же время выяснение этих изменений позволит дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики с целью подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось оптимизировать подготовку к ЭКО женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза с учетом морфофункционального состояния эндометрия.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру эндометрия у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза с помощью морфологического и морфометрического исследований.

2. Определить роль микробного фактора в генезе патологических изменений эндометрия при бесплодии трубно-перитонеального генеза с помощью бактериологического и вирусологического исследования.

3. Выяснить состояние иммунитета в эндометрии у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

4. Оценить состояние рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

5. Разработать алгоритм подготовки к ЭКО женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза с учетом морфофункционального состояния эндометрия.

Научная новизна исследования

Впервые с применением комплексного анализа, включающего морфологический, морфометрический, иммуногистохимический методы исследования, дана оценка структуры эндометрия, состояния его иммунитета, экспрессии ре-

цспторов к стероидным гормонам у пациенток с различными формами бесплодия трубно-перитонеального гснеза.

Определена роль микробного фактора в генезе морфофункциональных изменений эндометрия при бесплодии трубно-перитонеального генеза.

Практическая значимость

Определена роль морфофункционального состояния эндометрия и значение различных методов его оценки у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

Разработана дифференцированная система реабилитации и подготовки к ЭКО женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, обусловленным окклюзией маточных труб и гидросальпинксами наблюдаются структурные изменения эндометрия, характеризующиеся истончением покровного эпителия, атрофией желез, гиперплазией стромы, выраженной воспалительной инфильтрацией; после тубэктомии - уменьшением объема желез и сосудов.

2. При трубно-перитонеальном бесплодии в эндометрии отмечается снижение экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, а также изменения содержания цитокинов в виде увеличения количества CD8, CD45RO+ активных Т-клеток памяти и клеток макрофагального звена CD68+, причем эти изменения максимально выражены при гидросальпинксах и двухсторонней окклюзией.

3. Проведение тубэкомии и последующей реабилитации пациенток с гидросальпинксами и двухсторонней окклюзией маточных труб способствует нормализации морфофункционального состояния эндометрия.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на 16-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2009 г., областной научно-практической конференции МОНИИАГ, 2009 г., окружной научно-практической конференции

г. Коломна, 2009 г. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ 8.12.2009 г.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы

родильного дома и женских консультаций г. Коломна.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста. Содержит 14 таблиц и 21 рисунка. Список литературы включает 175 источников, в том числе 80 отечественных и 75 зарубежных. авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной в работе цели проведено комплексное обследование 95 женщин, которые составили 2 группы:

В 1-ю группу (основную) вошли 65 пациенток с бесплодием трубно-перитопеального генеза, которые были разделены на подгруппы в зависимости от его причины:

1А подгруппа - 25 пациенток с двухсторонней окклюзией маточных труб;

1Б подгруппа - 25 пациенток после двухсторонней тубэктомии;

1В подгруппа - 15 пациенток с гидросальпинксом.

2-ю группу (контрольную) составили 30 женщин репродуктивного возраста без гинекологических заболеваний, с регулярным менструальным циклом, имевшие в анамнезе неосложненные роды.

При обследовании женщин использовался комплекс методов.

Клинические: общий и акушерский анамнез, преморбидный фон, общеклинические и лабораторные исследования.

Бактериологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки, микробиологическое исследование, ПЦР диагностика урогенитальных инфекций.

Морфологический: исследование пайпель-биоптатов эндометрия, и со-скобов эндометрия, полученных в ходе гистероскопического исследования с последующей окраской срезов гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, импрегнацией солями серебра по Гомори, окраской по Брате.

Морфометрический с определением следующих критериев: относительный объем, занимаемый железами эндометрия, эпителием желез, сосудами, стромой (метод точечного счета); высота железистого эпителия (мкм); средний диаметр желез (мкм); высота покровного эпителия (мкм); численная плотность клеток стромы на единицу площади (1000 мкм2).

Иммуногистохимический: а) распределение рецепторов стероидных гормонов прогестерона (PR) и эстрогена (ER) с оценкой уровня их экспрессии в железах и клетках стромы эндометрия;

б) выявление иммунокомпетентных клеток эндометрия: с определением численной плотности клеток соответствующего иммунофенотипа, путем их подсчета на единицу площади (1000 мкм2): CD4, CD8, CD20, CD56, CD68, CD138, CD45RO.

Иммуноферментный анализ: определение концентрации гормонов сыворотки периферической крови (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДГА-S, кор-тизол, ТТГ, ТЗ, Т4, ХГ).

Ультразвуковой: эхография для определения размеров и состояния матки и яичников на 5-7-й и 22-24-й дни менструального цикла.

Гистероскопия и раздельно-диагностическое выскабливание с использованием аппаратуры фирмы Storz в жидкой среде.

Лапароскопия с лечебной и диагностической целью.

Статистический метод с использованием ПК и прикладных программ.

Пациентки обеих групп были сравнимы по возрасту, который составлял от 19 до 41 лет. Большинство пациенток были в возрасте 26-35 лет: с двусто-

роннсй окклюзии маточных труб -76,0%, после двусторонней тубэктомии -68,0%, при наличии двусторонних гидросалышнксов - 73,3%, у пациенток контрольной группы - 80,0%.

Анализ анамнестических данных и сопутствующей экстрагенитальной патологии не выявил значительных различий у обследуемых женщин. Большинство пациенток всех групп (88,0, 84,0, 80,0, и 93,3%) перенесли более двух детских инфекций. Среди наиболее часто встречающихся заболеваний наблюдались хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, пороки сердца, диффузное увеличение щитовидной железы, заболевания ЖКТ, заболевания легких и дыхательных путей.

Наступление менархе у обследованных женщин в большинстве случаев было своевременным. Возраст менархе варьировал от 11 до 14 лет.

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что первичным бесплодием страдали только (8,0 и 6,6%) пациенток 1А и Ш подгруппы, у остальных пациенток 1-й группы наблюдалось вторичное бесплодие. Нормальные срочные самопроизвольные роды в анамнезе были у всех женщин второй группы и лишь у 3 (12,0%) и 2 (8,0 %) пациенток 1А и 1Б подгрупп. Предшествующая трубная беременность по типу трубного аборта имела место у 2 (8,0%) пациенток 1А подгруппы, по поводу которой им была произведена лапароскопия, пластика трубы. В 1Б подгруппе двустороннюю тубэктомию перенесли 22 (88,0%) пациенток по поводу внематочной беременности и 3 (12,0%) -по поводу воспалительных процессов придатков матки с формированием двусторонних сактосальпинксов.

Среди представленных факторов риска трубно-перитонеального бесплодия прочное лидирующее положение по частоте принадлежит предшествующим искусственным абортам (76,0, 72,0 и 60,0%) у пациенток 1А, 1Б и 1В подгрупп, в группе сравнения искусственные аборты были у 36,6 % женщин.

Воспалительные заболевания придатков отмечались у большинства (92,2, 76,0 и 100,0%) пациенток 1А, 1Б и 1В подгрупп. Сведения о перенесенных урогенитальных заболеваниях, передаваемых половым путем, имелись

практически у всех пациенток IА, 1Б и 1В подгрупп. Хроническим эндометритом страдали 76,0, 48,0 и 60,0% пациенток 1А, 1Б и 1В подгрупп соответственно.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что все обследованные женщины имели серьезно отягощенный акушерско-гинскологический анамнез, высокую частоту воспалительных изменений органов репродуктивной системы.

Серьезных нарушений менструального цикла у обследованных пациенток не было выявлено, в тоже время у пациенток 1А и 1В подгрупп чаще отмечались обильные, длительные менструации и дисменорея (76,0 и 4,0; 64,0 и 60,0% соответственно).

Содержание гонадотропных и яичниковых гормонов у всех обследованных пациенток находилось в пределах нормативных значений, но содержание прогестерона во II фазе цикла было различным. Наиболее низкие его значения (24,25±7,75 нмоль/л) определялись у 12,0% и 53,3% пациенток 1А и 1В подгрупп соответственно и лишь у 4,0% женщин 1Б подгруппы.

Бактериологическое и ПЦР исследование выявило в эндометрии всех пациенток 1А и ГО подгрупп различные сочетания патогенной и условно-патогеной микрофлоры. После тубэктомии инфекционные агенты наблюдались лишь у 8,0% женщин (главным образом в виде условно-патогенной микрофлоры) (рис.1).

в 1А подгруппа в 1Б подгруппа в 1В подгруппа & II группа Рис. 1. Состав микрофлоры в эндометрии обследованных пациенток.

Особого внимания заслуживает факт несовпадения частоты выявления инфекции в цервикальном канале и в эндометрии, что диктует необходимость обязательного бактериологического и вирусологического исследования эндометрия перед проведением ЭКО у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Проведенное морфологическое исследование эндометрия при различных формах трубно-перитонеального бесплодия позволило выявить неспецифические структурные изменения, имеющие особенности в каждой из исследуемых групп. Они касались покровного эпителия слизистой оболочки матки, её железистого аппарата, сосудов, стромы и иммунокомпетентной лимфоидной ткани.

Выявленные в эндометрии группы контроля изменения имели физиологический характер, свойственный средней стадии фазы пролиферации.

При двусторонней окклюзии маточных труб в эндометрии развивались изменения, свидетельствующие в пользу хронического эндометрита, неоднократно описанного ранее (I. В. Bayer-Garner et al., 2001; II. И. Кондриков, 2008). В процесс патоморфологических преобразований были вовлечены все основные структурные компоненты слизистой оболочки - железы, сосуды, строма, лим-фоидная ткань, главным образом базальных отделов.

В наибольшей степени изменения выражены в поверхностных отделах функционального слоя эндометрия. Также отмечались очаговые склеротические изменения стромы (48,0%), и стенки сосудов (52,0%), атрофические изменения желез, с большим постоянством встречались лимфоидные перигландулярные и перивазальные лимфоидные инфильтраты воспалительного характера, межэпителиальная миграция лимфоцитов в покровный эпителий и эпителий желез наблюдалась у (56,0%).

Проведенный морфологический анализ материала 1Б группы показал, что эндометрий после тубэктомии имеет строение, соответствующее средней стадии фазы пролиферации. Выявленные особенности эндометрия были связаны с последствиями воспалительного процесса и касались только базальных отделов.

Высота железистого, покровного эпителия, распределение и размеры желез в функциональном слое, количество лимфоидных клеток не имели отличий от группы контроля. Выявлялись отдельные участки склероза стромы, очаги фиб-робластической трансформации, клубки склерозированных сосудов (32,0%), пе-ригландулярные лимфоидные инфильтраты (36,0%). Данные изменения отмечались в меньшей части наблюдений, что в целом свидетельствует об относительно благополучном морфофункциональном состоянии эндометрия после проведенной тубэктомии.

Во всех случаях наличия гидросальпинкса строение эндометрия в целом соответствовало средней стадии фазы пролиферации менструального цикла. Выявленные морфологические особенности эндометрия у пациенток этой подгруппы сводились к неравномерной атрофии железистого компонента и очаговой фибробластической трансформации и склерозу стромы. Они сочетались с очаговым склерозом и гиперплазией гладкомышечных клеток сосудов (80,0%) и дисхронозом пролиферации эпителия желез.У большинства пациенток 1В группы была выявлена диффузная лимфоидная инфильтрация стромы более выраженная под покровным эпителием и в базальном слое. Лимфоидная инфильтрация носила воспалительный характер с формированием фолликулоподобных скоплений в строме и интраэпителиальной миграцией. В отличие от хронического эндометрита в 1А подгруппе, у пациенток 1В подгруппы наблюдалось более выраженное уплощение и деформация эпителиоцитов покровного эпителия и желез, очаговая атрофия в поверхностных отделах функционального слоя эндометрия с неравномерным распределением мелких желез.

Таким образом, полученные результаты определяют четкую зависимость морфофункционального состояния эндометрия от патологии маточных труб. Так, патологические изменения эндометрия у пациенток 1А подгруппы соответствовали воспалительным, у пациенток 1Б подгруппы - поствоспалительным, у пациенток 1В подгруппы - атрофическим.

Объективизировать выявленные изменения позволил морфометрический анализ. Представленные результаты морфометрического анализа продемонст-

рировали количественные изменения основных структурных компонентов эндометрия во всех исследуемых группах. Наибольшую степень выраженности они имели в случаях наличия гидросальпинксов, наименьшую у пациенток после тубэктомии. Характерным явилось снижение объема железистого компонента эндометрия в условиях гидросальпинкса.

При двусторонней окклюзии труб наблюдалось снижение объема эпителия желез на 15,2%, просветов желез на 18,5% и общего объема желез на 16,5% по сравнению с контрольной группой. В Ш группе снижение объема эпителия желез составило 12,0%, просветов желез - 4,6% и общего объема желез - 8,9%. У пациенток с гидросальпинксами снижение объема желез составило 21,7%, просветов желез 3,0% и общего объема желез 11;5%.

В отличие от железистых структур объем, занимаемый сосудами эндометрия при трубной окклюзии, существенно и статистически достоверно превосходил таковой в группе контроля на 21,7%, у пациенток после тубэктомии на 14,3%, у пациенток при гидросальпинксе на 33,3%.

Межгрупповые различия в объеме стромы были незначительны и достоверно не отличались от показателей в группе контроля.

Следует отмстить, что только у пациенток с гидросальпинксом наблюдалось достоверное снижение высоты покровного эпителия по сравнению с группой контроля на 12,6%.

Мы провели сравнительный морфометрический анализ эндометрия при выполнении иммуногистохимических реакций на рецепторы эстрогенов и прогестерона в разных структурах эндометрия пациенток всех групп. Самые существенные различия отмечались в экспрессии этих рецепторов в покровном эпителии.

Наибольшее снижение экспрессии рецепторов эстрогенов в эпителии наблюдалось у пациенток с гидросальпинксами, так как оно было на 36,3% ниже, чем во II группе.

У пациенток с двусторонней окклюзией труб и после тубэктомии показатели также были ниже, однако не имели статистически значимых отличий (на 9,5 и 4,4% соответственно) (рис. 2).

эпителии

строма

а 1А подгруппа а 1Б подгруппа я 1В подгруппа в II группа

Рис. 2. Содержание рецепторов эстрогенов в эндометрии.

Содержание рецепторов прогестерона в эндометрии также имело значимые межгрупповые отличия. Наиболее чувствительными к влиянию такой патологии маточных труб, как двусторонняя окклюзия и гидросальпинкс, оказались покровный эпителий и клетки стромы, в которых выявлено снижение экспрессии рецепторов прогестерона на (10,3 и 21,4%), и (12,9 и 17,1%) соответственно (рис 3).

200п

150- Я

100-

50- % В

0- л щ

а 1А подгруппа « 1Б подгруппа в 1В подгруппа с || группа Рис. 3. Содержание рецепторов прогестерона в эндометрии.

У пациенток с трубно-перитонезльным фактором бесплодия нам удалось выявить ряд не только количественных, но и качественных особенностей местного иммунитета эндометрия.

Так у пациенток IA и IB подгрупп обнаружено значительное увеличение количества CD45RO* клеток в строме эндометрия, которые являются особыми антигенспецифическими Т-лимфоцитами, обладающими повышенной способностью к реакции с антигенпрезентирующими клетками. Обнаруженные нами CD45RO' клетки имеют ряд отличий от общего пула CD45R-oeTOK. Они приобретаются в ходе ИЛ-2 опосредованной дифференцировки CD45RA-позитивных клеток, возникающей в результате повторного контакта наивных Т-клеток памяти (СD45RА+СD45RО~) с антигеном. В настоящем исследовании в роли такого раздражителя выступило жидкостное содержимое гидросальпинкса у пациенток IB подгруппы и наличии инфекционного агента у пациенток IA подгруппы.

Причем, они образовывали очаговые перигландулярные скопления, которые отсутствовали в группе сравнения. Представляется значимым обнаружение в таких скоплениях цитотоксических CD8* клеток, что указывает на дифферен-цировку CD45RO" клеток в направлении активных цитотоксических Т-клеток памяти.

Статистически достоверное по сравнению с группой контроля увеличение количества CD8+ Т-клеток при окклюзии труб на 74,1% и при гидросальпинксе более чем в 2 раза (на 119,9%), свидетельствует о наиболее выраженных изменениях местных иммунных реакций у этих пациенток (рис. 4).

CD8+ Т-клетки памяти, обнаруживаемые в эндометрии, являются регуля-торным подклассом лимфоцитов. Имеются данные, что повышение содержания этих клеток в эндометрии может препятствовать развитию беременности, как на этапе имплантации, так и в ходе развития эмбриона.

1А подгруппа 1Б подгруппа 1В подгруппа II группа

■ С04 а СЭ8 ез СЭ20 п С0138 ■ С068 в С056 Е С045!40

Рис. 4. Средние показатели численной плотности иммуноцитов эндометрия в 1 мм2.

Проявлением антигенной напряженности стало также выявление в эндометрии женщин с окклюзией маточных труб и гидросальпинксом повышенного содержания СБ68-экспрессирующих клеток. Среднее количество макрофагов в единице площади при двусторонней окклюзии маточных труб на 47,2% выше группы контроля. Еще более высоким является данный показатель ■ при гидросальпинксс. Он превышает контрольное значение более чем в два раза, | на 156,6%. Для 1А и Ю подгрупп отличия показателя численной плотности I макрофагов эндометрия в 1 мм2 от контроля статистически значимы. После тубэктомии их увеличение не носило достоверного характера.

Таким образом, у пациенток с бесплодием при наличии гидросальпинкса или при окклюзии маточных труб, в эндометрии возникает целый ряд иммунологических сдвигов. И наибольшие изменения наблюдаются в структуре Т-клеточного звена иммунной системы, и Т-клеток памяти (С045110), при этом Т-

I

клетки памяти не только распределены диффузно в строме эндометрия, но и формируют лимфоидные агрегаты вблизи желез, выходят в межэпителиальное пространство и просвет желез, что может неблагоприятно влиять на прикрепление плодного яйца после переноса эмбриона в программах ЭКО.

«

Другим важным отличием представляется отсутствие при хроническом эндометрите в условиях гидросальпинкса лимфоцитов с морфологией СБ 138-позитивных плазматических клеток, которые обнаруживались в эндометрии у пациенток после тубэктомии.

Лечение пациенток с трубно-перитонеалышьным бесплодием с целью подготовки к ЭКО было дифференцированным, в зависимости от морфо-функционального состояния эндометрия.

Пациенток с двухсторонней окклюзией маточных труб и гидросалыпга-ксами, которые сопровождались выраженными признаками хронического эндометрита и наличием урогенитальных инфекций проводилась тубэктомия, антибактериальная терапия (антибиотиками широкого спектра действия в течение 10 дней), гормональная реабилитация (монофазными низко- и микродозированны-ми КОК) и иммуномодулирующая терапия (препаратами, действующими преимущественно на макрофагалыюе звено иммунитета). Длительность терапии определялась степенью нарушения морфофункциональого состояния эндмет-рия: у пациенток с гидросальпинксами она составляла в среднем 6 месяцев, при двухсторонней окклюзии маточных труб - 3 месяца.

После тубэктомии проводилось лечение, направленное на восстановление местного иммунитета и рецептивности эндометрия. Последнее достигалось преимущественно с помощью препаратов, улучшающих обменные процессы в тканях (энзимы, актовегин) и физиотерапевтических процедур (лазеро-магнитотерапия).

После проведенного лечения оценивалась его эффективность, критериями которой явились:

- отрицательные результаты бактериологического и ПЦР-исследования эндометрия;

- гистологически подтвержденное отсутствие воспалительных изменений в пайпель-биоптатах эндометрия и восстановление его структуры. Следует отметить, что после тубэктомии участков эндометрия атрофического строения у пациенток 1В подгруппы становилось в 3 раза меньше;

- восстановление рецептивное™ эндометрия.

После проведенного лечения экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона клетками стромы эндометрия у большинства пациенток 1А, 1Б и 1В подгрупп (80,0, 88,0 и 73,3%) была сопоставима с таковой в группе контроля (102,3±12,4);

— восстановление местного иммунитета эндометрия, проявляющееся снижением численной плотности СЭ451Ю-позитивных лимфоцитов на 41,4% у пациенток 1В подгруппы и на 80,0% у пациенток 1А подгруппы.

Важным является тот факт, что после выполнения тубэктомии по поводу гидросальпинкса по отдельным оцениваемым морфологическим и иммуногистохимическим параметрам полной нормализации не происходило. Это позволяет говорить не только о сложности механизмов, лежащих в развитии бесплодия при гидросальпинксе, но и о стойкости ряда возникающих в эндометрии изменений.

Результаты ЭКО

У 25 женщин беременность наступила после проведенного лечения. В 1А подгруппе у 9 пациенток, 1Б подгруппе - 10, 1В подгруппе - б пациенток, что составило 38,5%. Из них 14 пациенток родоразрешены.

Таким образом, подготовка к ЭКО женщин с бесплодием трубно-иеритонеального генеза с учетом структуры и функции эндометрия позволяет значительно улучшить его состояние и повысить эффективность ЭКО.

выводы

1. У пациенток с двухсторонней окклюзией маточных труб и гидросалыншксами в эндометрии наблюдаются признаки хронического воспаления, истончение покровного эпителия, атрофия желез, гиперплазия сгромы, нарушение васкуляризации, причем эти изменения максимально выражены при гидросалышнксах.

2. Двусторонняя окклюзия маточных труб и гидросальпинксы сопровождаются наличием в эндометрии различных микробно-вирусных ассоциаций, после тубэктомии патогенная микрофлора отмечалась лишь у 8,0% женщин.

3. При двусторонней окклюзии маточных труб и гидросальпинксах наблюдается изменение местных иммунных реакций в эндометрии в виде увеличения количества CD8, CD45RO* цитотоксичных Т-клеток памяти и клеток макрофагального звена CD68' (на 47,2 и 156,6% соответственно); после тубэктомии - в виде наличия CD! 38-позитивных плазматических клеток.

4. В покровном эпителии эндометрия у пациенток с двусторонней окклюзией маточных труб и гидросальпинксами отмечается снижение экспрессии рецепторов эстрогенов (до 191,5±25,3 и 134,7±18,3 при норме 211,6±18,1) и прогестерона (до 138,2±15,2 и 121,1±14,3 при норме 154,0±18,4). После двусторонней тубэктомии экспрессия рецепторов не имеет достоверных отличий от нормы.

5. Проведение тубэктомии при двусторонней окклюзии маточных труб и гидросалышнксах с последующей реабилитацией пациенток способствует восстановлению морфофункционалыюго состояния эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении пациенток с бесплодием трубно-перигонеалыгого генеза необходимо проводить тщательное (гистологическое, иммуноферментное и бактериологическое, вирусологическое) исследование эндометрия и его подготовку.

2. На этапе подготовки пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза к ЭКО целесообразно выполнение тубэктомии не только при наличии гидросальпинксов, а также при имеющейся окклюзии маточных труб.

3. Высокая частота воспалительных изменений в эндометрии диктует необходимость проведения специфической антибактериальной, противовирусной, противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапии пациенткам с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Серова О.Ф., Меньшикова Н.С., Марченко С.Ю., Соваев Н.И., Юдаев'В.Н., Трифонова И.А. Роль эндометрия в генезе ранних репродуктивных потерь. // Матер. 3-го Регионального научного форума «Мать и дитя». - 2009. - С. 272.

2. Овчинникова В.В., Серова О.Ф., Меньшикова Н.С., Трифонова И.А.^Соваев Н.И. Влияние физиотерапевтических методов на рецепторный аппарат эндометрия у женщин с невынашиванием беременности // Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика -платформа женского здоровья».-М., 2009. - С. 132.

3. Кириченко А.К., Трифонова И.А., Юдаев В.Н. Состояние рецепторного аппарата эндометрия при бесплодии трубно-перитонеального геисза // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - №1. С. 35-39 (перечень ВАК).