Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль нарушений дыхания во время сна в формировании осложненного течения беременности и исходов родов

йачои«■-

На правах рукописи

САХЬЯНОВА Наталья Лазаревна

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА В ФОРМИРОВАНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДОВ РОДОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ИЮЛ 2010

Иркутск-2010

004608730

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна Мадаева Ирина Михайловна

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна Флоренсов Владимир Вадимович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится

2010г.,в

0

часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.001.038.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН по адресу: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан ¿^¿¿^/^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рациональной тактики ведения беременности, родов, неонаггального периода, определение путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Сон - физиологическое состояние, периодически сменяющее бодрствование и характеризующееся у человека отсутствием сознательной психической деятельности и значительным снижением реакций на внешние раздражители. Данный процесс жизненно необходим. Каждый человек проходит ежесуточно ряд функциональных состояний: напряженное бодрствование, дремота, неглубокий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. Все эти состояния имеют различные психовегетативные, моторно-физиологические и поведенческие характеристики, что позволяет выделить и обозначить их как закономерно существующие функциональные состояния мозга и организма в целом (Вейн A.M., 1989).

С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, появляются жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна, судороги в икроножных мышцах, увеличение ночных пробуждений (Lee К.А., Zaffke М.Е., 2000; Mindell J.А., Jacobson B.J., 2000; Santiago J.R. et al., 2001). Наиболее значимыми патологическими состояниями сна являются обструктивные нарушения дыхания во время сна (ОНДС), приводящие к снижению оксигенации матери и которые, по данным ряда авторов, встречаются у 23 % беременных (Oleszczuk J. et al., 1998; Franklin K.A. et al., 2000).

ОНДС сопровождают различные состояния, однако общим для них является определенный симптомокомплекс, включающий в себя храп, повышенную дневную соштивость, головную боль по утрам (Верткин A.JT. с соавт., 2004; Fletcher Е.С., 2000). Среди предотвратимых причин заболеваемости и смертности новорожденных весьма значимыми являются «материнские факторы», в том числе нарушения вегетативной регуляции в организме беременных женщин (Шабалов Н.П., 2002). Однако до настоящего времени исследования сна у беременных единичны, а результаты крайне противоречивы. Недостаточно изучены нарушения сна у беременных женщин с экстрагенитальной патологией, прежде всего с артериальной гипертензией и ожирением.

Поэтому определение взаимосвязи нарушений сна и осложненного течения беременности представляет одну из актуальных проблем акушерства и нового перспективного направления в медицине — сомнологии.

Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель исследования: установить роль нарушений дыхания во время сна в формировании осложненного течения беременности, родов и процессов адаптации новорожденных.

Для достижения поставленной цели нами были решены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру нарушений сна у беременных в различные сроки гестации.

2. Оценить особенности течения беременности у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна.

3. Оценить исходы родов и состояние новорожденного у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна.

4. Изучить количественные характеристики сна и паттерн дыхания у беременных с'артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна посредством полисомнографического мониторинга.

5. Разработать прогностическую модель ранней диагностики осложнений беременности и дизадаптации новорожденных у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна.

Новизна исследований

Впервые выявлена частота и структура нарушений сна у беременных. Впервые показано, что у беременных наиболее часто встречаются сочетания нарушений сна: ОНДС с инсомническими расстройствами и синдромом беспокойных ног.

Приоритетными являются данные, указывающие на роль ОНДС у беременных с артериальной гипертензией и ожирением в развитии осложнений беременности. Показано, что преэклампсия, угрожающее прерывание беременности, достоверно чаще осложняет течение беременности у женщин, страдающих ОНДС.

Установлено, что ОНДС у беременных определяют высокую частоту плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода.

Выявлено, что ОНДС у матери снижают адаптационные возможности новорожденного к внеутробной жизни.

Впервые установлено, что у беременных с ОНДС отмечается дестабилизация и дезинтеграция системы гомеостаза сна, проявляющаяся грубой фрагментацией в виде укорочения длительности глубоких и преобладания поверхностных стадий.

Доказано изменение сердечной деятельности плода в ответ на эпизоды апноэ/ гипопноэ, сопровождаемых снижением сатурации у матери.

С помощью обобщенного дискриминантного анализа построены прогностические модели ранней диагностики осложнений беременности и дизадаптации новорожденных у женщин с нарушениями дыхания во время сна.

Установлены наиболее информативные и значимые показатели, позволяющие прогнозировать осложнения беременности и течение периода адаптации новорожденных.

Теоретическая и практическая значимость работы

Определена структура нарушений сна у беременных и доказана взаимосвязь ОНДС и осложненного течения беременности у женщин с артериальной гипертензией и ожирением, что позволяет обосновать раннюю профилактику и коррекцию.

Показано, что ночная гипоксемия матери при ОНДС приводит к нарушению в системе «мать - плацента - плод», с изменением адаптации плода, проявляющейся урежением и/или учащением частоты сердечных сокращений.

Доказано, что беременные с клиническими проявлениями ОНДС, артериальной гипертензией и ожирением являются группой риска реализации осложнений беременности. Нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики наиболее выражены при ОНДС, что является основанием для включения беременных в группу высокого перинатального риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ОНДС у беременных с артериальной гипертензией и ожирением определяют высокую частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности (гипоксии и гипотрофии плода).

2. Нарушения гомеостаза сна и изменения паттерна дыхания в виде апноэ и гипопноэ снижают адаптационные возможности организма беременных, определяют высокую частоту осложненного течения беременности в виде преэклампсии, угрозы прерывания беременности и развития дистресса плода.

3. Разработанные математические модели позволяют у беременных с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС прогнозировать осложнения беременности и состояние новорожденных.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Медицина сна: современные методы диагностики, клиника и лечение наиболее распространенных патологий сна» (Иркутск, 2006); на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Международной конференции по сомнологии «Актуальные вопросы современной сомнологии» (Москва, 2007); 2nd Congress of World Association of Sleep Medicine (Bangkok, Thailand, 2007); 14-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Международной конференции «Некоторые вопросы диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровая семья» (Иркутск, 2009).

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 8 научных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 15 рисунками, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 277 источников, из которых 88 на русском и 189 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами изучено течение беременности и исходы родов для матери и плода у 400 женщин, родоразрешенных в Областном перинатальном центре г. Иркутска за период 2006-2008 гг.

Оценка медико-биологических данных, особенностей функциональных показателей гестационного процесса и родоразрешения проводилась в сравниваемых группах. Отбор пациентов для участия в исследовании проводился в несколько этапов с обязательным подписанием информированного согласия в соответствии с Хельсинской Декларацией.

На 1 этапе проведено анкетирование 400 женщин. Анкетирование проведено с помощью расширенного опросника Стэндфордского центра изучения сна (Стэндфордский опросник)

На 2 этапе с целью выявления особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных проводилось наблюдение за 246 беременными. Изучались клинические данные обследования беременных, состояние маточно-плацентарно-плодового кровообращения, морфологическое исследование плаценты. У всех пациенток получено согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены. Оценка медико-биологических данных, клинико-лабораторных и функциональных показателей проводилось в сравниваемых группах.

1 группа - 88 беременных с артериальной гипертензией, ожирением без об-структивных нарушений дыхания во время сна.

2 группа - 158 беременных с артериальной гипертензией, ожирением и об-структивными нарушениями дыхания во время сна.

Критериями для включения в исследования были: артериальная гипертензия ] стадии, ожирение I степени (ИМТ = 30-34,9), клинические проявления ОНДС (храп, повышенная дневная сонливость). Обследование проводилось в динамике беременности.

На 3 этапе 31 беременной было проведено полисомнографическое исследование гю стандартной методике. Исследование проводилось в следующих группах:

1 группа - 9 беременных с артериальной гипертензией, ожирением без об-структивных нарушений дыхания во время сна.

2 группа - 13 беременных с артериальной гипертензией, ожирением и обструк-тивными нарушениями дыхания.во время сна.

3 группа—9 беременных женщин без артериальной гипертензии, без ожирения, без ОНДС (группа клинического сравнения).

Полисомнографическое исследование всем беременным проводилось в III триместре беременности, в 34—36 недель гестации.

На 4 этапе проведено математическое моделирование, прогнозирование ранней диагностики осложнений беременности и исходов родов для новорожденных.

Наблюдение за развитием беременности, состоянием плода, новорожденных проводилось с ранних сроков гестации при динамическом наблюдении в амбулаторных условиях, в отделении патологии беременных, акушерских отделениях.

Программа наблюдения за течением беременности, состоянием плода проводилась в рамках утвержденных стандартов для пациентов с артериальной гипер-тензией и включала: ведение гравидограммы, контроль показателей артериального давления, ЭКГ, ЭХОКГ, оценку функции почек, консультацию невролога, окулиста, терапевта. Ультразвуковое исследование состояния плода и плаценты проводилось на аппарате «Philips IU22» (Япония). Использовали ультразвуковые трансдьюсеры 3,5-5,0 МГц. Обязательным являлось УЗИ в следующие сроки беременности: 10-12 недель, 20-24 недели, в 34 недели.

С 21 недели оценивалась степень зрелости плаценты, ее толщина. Для ультразвуковой оценки структурности плаценты использовали шкалу по P.A. Grannum et al. ( 1979). Амниотический индекс в динамике беременности определяли по Т.К. Moore, J.E. Gay le (1990), понедельный прирост фетометрических показателей плода - по Н. Detter, J. Harrist (1992).

С 34 недель проводилось измерение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного бассейна кровообращения.

Изучение сердечной деятельности плода проводилось в антенатальном периоде с помощью кардиотокографа Touti-320, по оценочным шкалам (шкала Н. Krebs, 1978; классификация Перинатального комитета Международной федерации акушеров и гинекологов, 1997).

Морфологическое исследование плаценты проводилось по стандартным методикам.

Клинический метод исследования морфофункционального состояния новорожденных применялся с оценкой соматического и неврологического статуса по схемам, разработанным Н.П. Шабановым (1988,2002), В.В. Гаврюшовым (1989), JI.O. Бадаляном и Л.Т. Журбы (1981).

Полисомнографическое исследование проводилось в специально оборудованной комнате, максимально приближенной к домашним условиям с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Cornet) с усилителем As40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (USA).

Исследование проводилось в ночное время продолжительностью 7 часов. Расширенное ПСГ-исследование включало запись ЭЭГ в 4 стандартных отведениях с наложением референтных электродов на сосцевидные отростки (01/А2, 02/ Al, СЗ/А2, С4/А1); регистрация движения глазных яблок правого и левого глаза (ЭОГ); ЭМГ с подбородочных и передних большеберцовых мышц; ЭКГ в одном стандартном отведении; проводилась регистрация ороназального воздушного потока дыхания с помощью термопары, генерирующей электрический сигнал

в ответ на колебания температуры воздуха при дыхании; грудного и брюшного дыхательных усилий посредством пьезокристаллических датчиков, генерирующих электрический сигнал в ответ на растяжение эластичного фиксирующего пояса; определение степени насыщения крови кислородом (пульсоксиметрию), посредством наложения специального датчика на указательный палец. Также накладывались датчики для регистрации эпизодов храпа и положения тела пациентки во время сна.

Изучение сердечной деятельности плода проводили с помощью кардиотоко-графа. Запись КТГ проводили в непрерывном режиме. Беременные в течение всей ночи находились под видеонаблюдением с помощью специальной инфракрасной видеокамеры. Наблюдение включало участие врача акушера-гинеколога.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере серии IBM с использованием программ Excel 7.0 и пакета программ Statistica for Windows v. 6.1. (StatSoft, USA, 2000).

Для оценки достоверности различий количественных нормально распределенных показателей применяли параметрические t-критерий Стьюдента, F-критерий Фишера. Для ненормально распределенных показателей применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Для качественных показателей - критерии х2 Пирсона, максимум правдоподобия, критерий Макнемара с поправкой Йетса, двойной точный метод Фишера. Количественные показатели представлены средними, дисперсиями, медианами с указанием 95% доверительного интервала. Различия сравниваемых результатов считали достоверными при р < 0,05.

Проводился специальный углубленный анализ с применением методов многомерной математической статистики, выбор наиболее значимых и информативных показателей.

Наблюдение и обследование беременных и новорожденных проводилось нами на базе Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. П.Е. Дудин), в Областном перинатальном центре (руководитель -д.м.н, профессор Н.В. Протопопова), в Учреждении РАМН «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН» (директор - член-корр. РАМН, профессор Л.И. Колесникова). Статистическая обработка проводилась в научно-исследовательской лаборатории системного анализа (руководитель - д.б.н. В.П. Ильин).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате расширенного анкетирования 400 беременных выявлено, что 78 % опрошенных женщин указывали на нарушения сна, соответственно 22 % не имели проблем со сном.

Нарушения сна были представлены в виде трех основных патологических состояний: инсомния (66,5 %), синдром беспокойных ног (42 %), обструктивные нарушения дыхания во время сна (39,5 %).

Таким образом, клинические проявления ОНДС имели место у каждой третьей беременной. По срокам возникновения клинические проявления ОНДС были распределены следующим образом: 39,2% женщин указали на их наличие до беременности, в I триместре данные жалобы отмечают 10,12 % пациенток, во II триместре -18,98 %, а в III триместре - 31,7% беременных. Таким образом, нами выявлено увеличение частоты клинических проявлений ОНДС по мере прогрес-сирования срока беременности. Следует отметить, что клинические проявления ОНДС сохранялись на протяжении всей беременности до момента родоразрешения независимо от срока возникновения.

Таблица 1

Основные нарушения сна у беременных и их сочетание

Нарушения сна Беременные с нарушениями сна

абс. %

Инсомния 68 21,79

ОНДС 36 11,54

Синдром беспокойных ног 6 1,92

ОНДС+ инсомния 58 18,59

Инсомния + синдром беспокойных ног 74 23,72

ОНДС + синдром беспокойных ног 6 1,92

ОНДС + инсомния + синдром беспокойных ног 64 20,51

Всего 312 100

По результатам анкетирования было также установлено, что инсомнией страдали 66,5 % исследуемых беременных, до беременности на инсомнию указывали 20,3% пациенток. По мере прогрессирования беременности инсомнические расстройства также увеличивались: в I триместре на них указывали 14,3 % беременных, во II триместре - 27,8 %, в III триместре - 37,6 %.

Таким образом, в структуре всех нарушений сна ОНДС составили 52,56 %: в 11,54 % - в изолированном виде, в 18,59 % - в сочетании с инсомнией, в 20,51 % - в сочетании с инсомнией и синдромом беспокойных ног (табл. 1).

Основным клиническим симптомом нарушений сна у беременных была повышенная дневная сонливость, которую отмечали 69,39 % пациенток. Дневная сонливость явилась наиболее характерным симптомом при ОНДС (р < 0,05).

Ночные пробуждения, как правило, были связаны с учащенным мочеиспусканием. Пробуждения более четырех раз наиболее часто отмечали беременные с ОНДС (р < 0,05), указывая их причиной заложенность носа и затрудненное дыханием во время ночного сна.

На чувство тревоги и беспокойства во время беременности предъявляли жалобы 52,25 % всех обследованных пациенток, достоверно чаще в группе беременных с ОНДС (р < 0,05).

Нарушения сна у беременных сопровождались длительным периодом засыпания (рис. 1).

Периодзасыпанияв мтутах КОНДС ЕИнсомния ОСиндромбеспокойных ног ЕБбз нарушенийсна

Рис. 1. Период засыпания беременных, по данным анкетирования, мин (п = 400): * - р < 0,05 относительно женщин без нарушений сна, <-> - р < 0,05 между ОНДС и инсомнией.

Средняя продолжительность ночного сна при неосложненном течении беременности составила 8,7 ± 1,0 часа, что достоверно превышало продолжительность ночного сна у беременных с инсомнией, синдромом беспокойных ног и ОНДС. Учитывая, что обструктивные нарушения дыхания во время сна встречаются у каждой третьей пациентки, оказывая влияние на течение беременности и исход родов, дальнейшее динамическое наблюдение и обследование мы проводили за 246 женщинами. Пациентки были разделены на 2 группы:

1 группа - 88 беременных с артериальной гипертензией I степени и ожирением, без ОНДС.

2 группа- 158 беременных с артериальной гипертензией 1 степени, ожирением и ОНДС.

Всем беременным проводилась гипотензивная терапия в течение беременности долегитом в дозе 750-1000 мг в сутки.

Средний возраст обследованных пациенток составил 28,5 года (в 1 группе — 26,2 ±5,2 года, в 2 группе-30,5 ± 5,3 года, р< 0,05). Средние значения массы тела до беременности и общая прибавка веса в течение беременности достоверно не отличались в сравниваемых группах.

Первородящие беременные преобладали среди пациенток с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС составляя 59,49 % (р < 0,05). Соответственно беременные, имеющие 1-2 родов в анамнезе, чаще встречались в 1 группе-43,18 % (р < 0,05).

Проведенный нами анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии у беременных в сравниваемых группах, показал, что каждая вторая женщина в 1 группе (без ОНДС), и каждая третья женщина из 2 группы беременных имели заболевания почек - 39,77 % (35) и 29,11 % (46), соответственно (р < 0,05). Как правило, был диагностирован хронический пиелонефрит.

Анемии беременных наблюдались только у беременных 2 группы - в 6,32 % наблюдений. Такие же данные мы получили и по заболеваниям нервной системы, во 2 группе данная патология составила 3, 79 %.

Эндокринной патологией (гипотапамическим синдромом и заболеваниями щитовидной железы) страдала каждая 4 четвертая женщина в 1 группе (без ОНДС)

- 31,81 %, а в 2 группе беременных (с ОНДС) данная патология наблюдалась у 22,78 %, что статистически достоверно было меньше (р < 0,05).

Каждая пятая женщина из 1 группы беременных имела заболевание желудочно-кишечного тракта - 20,45 %, во 2 группе данная патология встречалась в 9,49 % (р < 0,05).

Также каждая пятая беременная в сравниваемых группах имела в анамнезе заболевание, передающееся половым путем, как правило, указания были на урео-микоплазменную инфекцию, трихомониаз и герпес - 20,45 и 22,78 %, соответственно (р < 0,05).

Каждая третья женщина из 1 группы и каждая пятая женщина из 2 группы имела заболевания женской половой сферы - 27,27 и 18,98 %, соответственно (р < 0,05), которые в себя включали бесплодие в анамнезе.

Таким образом, среди соматической патологии преобладали заболевания почек и щитовидной железы. Данные заболевания были компенсированы и имели хроническое течение.

При исследовании осложнений течения беременности, нами установлено, что у беременных с ОНДС преэклампсия развивалась у каждой третьей пациентки

— 38,6 %. Преэклампсия легкой степени в 2,6 раза чаще осложняла течение беременности при ОНДС и составляла 29,7 %, а у беременных без ОНДС -11,3% (р < 0,05). Достоверных различий в частоте развития преэклампсии средней степени тяжести у обследованных пациенток не установлено.

Тяжесть преэклампсии обуславливает и срок ее возникновения. Во II триместре беременности (на сроке 26-28 недель) преэклампсия осложнила течение беременности у 20 % женщин с ОНДС, В111 триместре она отмечена у 16,56 % пациенток 2 группы, в 1 группе (без ОНДС) - у 11,36 %. Таким образом, нами установлено, что обструктивные нарушения дыхания во время сна у беременных с артериальной гипертензией и ожирением влияют на срок возникновение преэклампсии как легкой, так и средней степени тяжести.

Наши исследования подтвердили данные о том, что риск самопроизвольного прерывания беременности является самым распространенным осложнением течения беременности. Так, угроза прерывания беременности статистически чаще встречалась у беременных с обструктивными нарушениями дыхания (р < 0,05): 52 % в I и II триместрах беременности, в 44 % - в III триместре, что подтверждает роль материнских факторов (экстрагенитальные заболевания: артериальная гипертензия, ожирение), а также эмоциональных расстройств, связанных с нарушениями сна.

В группе без нарушений дыхания во время сна угроза прерывания беременности была у 31,82 и 34,09 %, в I и II триместрах, соответственно. В III триместре она отмечена у 22,73 % беременных.

При патологических изменениях материнского организма условия для развития плода существенно изменяются, при этом развивается плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода.

Для оценки состояния плода мы использовали комплекс современных методов исследований. Анализ КТГ, проводимый с 34 недель беременности показал, что отсутствуют изменения по КТГ в утренние часы у 48,4 % беременных 2 группы, в 1 группе -у 72,7 %. Патологический тип КТГ, регистрировался у каждой четвертой пациентки 2 группы (25,48 %).

Таблица 2

Характеристика основных типов КТГ у беременных с артериальной гипертензией, ожирением и обструктивными нарушениями дыхання

во время сна

КТГ 1-я группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением, без ОНДС (п = 88) 2-я группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС (л = 158) Р

абс. % абс. %

Подозрительный тип 16 18,18 42 26,11* р < 0,05

Патологический тип 8 9,09 40 25,48* р < 0,05

Норма 64 72,73* 76 48,41 р < 0,05

Примечание: * - различия статистически значимы по величине х2(Р< 0,05).

Оценка кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины показала, что у беременных 1 группы в 34-37 недель гестации наблюдается прогрессирующее снижение индекса резистентности и пульсового индекса. При ОНДС показатели СДО, ИР и ПИ достоверно выше {р < 0,05), что подтверждает наличие плацентарной недостаточности, нарушения кровообращения в маточно-плацентарно-плодовом круге.

Таблица 3

Значения СДО, ИР и ПИ в терминальных ветвях артерии пуповины

в III триместре у беременных с артериальной гипертензией, ожирением и обструктивными нарушениями дыхания во время сна

Срок беременности 1-я группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением, без ОНДС (л = 88) 2-я группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС (п = 158) ^критерий, р < 0,05

СДО ИР ПИ СДО ИР ПИ

34 недели 2,13 ±0,14 0,52 ±0,03 0,68 ±0,02 3,02 ±0,18 0,76 ±0,02 0,98 ±0,08 р < 0,01

37 недель 2,06 ±0,12 0,50 ±0,04 0,66 ±0,03 2,92 ±0,16 0,74 ±0,02 0,96 ±0,02 р < 0,01

Примечание: * - различия статистически значимы по величине ^критерия (р< 0,05).

Результаты доплеровского исследования кровотока в интраабдоминальном отделе вены пуповины при патологическом типе КТГ указывали на достоверное снижение скорости кровотока при патологическом типе КТГ, что является доказательством внутриутробной гипоксии плода у беременных 2 группы.

Хроническая внутриутробная гипоксия плодабыла диагностирована у 30,61 % обследованных беременных, из них у 18,18 % женщин - из группы без ОНДС у и 37,58 % - в группе беременных с ОНДС, что явилось статистически достоверным (р < 0,05).

Плацентарная недостаточность по данным гистологического исследования в группе с ОНДС была диагностирована у 34,39 %, что было в 2,5 раза больше, чем в группе без нарушений дыхания во время сна - 13,6 % (12) женщин, (р < 0,05).

Наши исследования показали, что обструктивные нарушения дыхания во время сна оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, увеличивает частоту таких осложнений как преэклампсия, преждевременные роды, плацентарная недостаточность и дистресс плода.

Беременность заканчивалась преждевременными родами у каждой третьей пациентки (27,2 %) с артериальной гапертензией, ожирением и ОНДС, что было связано с развитием преэклампсии, плацентарной недостаточностью, дистрессом плода. При оценке других осложнений родов (дородовое излитое околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, конфликт по пуповине, первичная и вторичная слабость родовой деятельности) статистически значимой разницы нами не выявлено.

При оценке состояния новорожденного нами установлено, что в асфиксии родилось 3,8 % новорожденных в 2 группе беременных (с ОНДС), в группе беременных без ОНДС таких новорожденных не было.

Во 2 группе достоверно чаще новорожденные имели оценку 7 баллов по шкале Апгар (24,2 %), в 1 группе - 9,09 % (р < 0,05). Достоверно реже во 2 группе встречалась оценка 8-9 баллов по шкале Апгар. В 1 группе 90,9 % новорожденных имели оценку 8-9 баллов (р < 0,05).

На пятой минуте жизни во 2 группе 2,53 % новорожденных имели оценку 5-6 баллов, в 1 группе 100 % новорожденных были оценены на 8-10 баллов.

Наши пациентки имели артериальную гипертензию I степени, ожирение - факторы, предрасполагающие к формированию плацентарной недостаточности и синдрому задержки развития плода. Исследования показали, что синдром задержки развития плода достоверно чаще диагностировался в группе беременных с ОНДС - 13,3 и 2,27 %, соответственно (р < 0,05). Можно предполагать, что обструктивные нарушения дыхания во время сна у беременных с артериальной гапертензией и ожирением нарушают адаптационные процессы, развившиеся при хронической внутриутробной гипоксемии, обеспечивающие перестройку гомеостатических систем в соответствии с изменяющимися условиями окружающей среды.

Более низкие средние показатели массы тела диагностированы у детей, родившихся от матерей, страдающих артериальной гапертензией, ожирением и ОНДС, - 3618 ± 184,4 и 2942 ± 187,6 г, соответственно в 1 и 2 группах (р < 0,05). Большинство детей (56,8 %) у матерей обеих групп имели клинические проявления вегетативно-висцеральных нарушений, вероятно связанных с артериальной гипер-

тензией, которые определяли особенности течения процессов ранней неонатапьной адаптации. К клиническим проявлениям вегетативно-висцеральных нарушений в раннем неонатальном периоде мы относили срыгивание (12,1 %), вздутие живота, запоры (12,1 %), беспокойство, раздражительность (32,6 %).

Достоверных различий в частоте клинических проявлений вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных в исследуемых группах нами не отмечено. Вегетативно-висцеральные нарушения у младенцев в основном проявлялись в 1-2 сутки жизни и носили преимущественно компенсаторно-приспособительный характер.

У новорожденных, рожденных у матерей с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС, наблюдалась относительная неустойчивость артериального давления, склонность к артериальной гипертензии, которая сохранялась в течение первых трех суток жизни.

Таблица 4

Показатели артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде

Показатели АД 1-я группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением, без ОНДС (п = 62) 2-я группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС (л = 89) t-критерий, р < 0,05

САД (мм рт. ст.)

1-е сутки 76,15 ±0,79 88,26 ± 1,49* р < 0,05

3-й сутки 82,21 + 1,04 89,35 ± 0,67* р < 0,05

5-е сутки 87,38 ±1,62 88,01 ± 1,01

ДАД (мм рт. ст.)

1-е сутки 49,1 ± 0,89 55,68 ± 1,30* р < 0,05

3-й сутки 53,71 ± 0,94 65,51 ±1,07* р < 0,05

5-е сутки 53,92 + 1,17 54,42 ± 1,14

Наши исследования показали, что у новорожденных ранний неонатальный период характеризуется напряженностью процессов ранней неонатальной адаптации, нестабильностью показателей артериального давления, склонностью к артериальной гипертензии у детей пациенток 2 группы, что свидетельствует о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Неврологический осмотр новорожденного включал в себя оценку поведенческого состояния, мышечного тонуса, спонтанной двигательной активности, оценку безусловных, сухожильных рефлексов, исследование функций черепно-мозговых нервов.

Наши исследования показали, что у 40,9% (36) детей 1 группы и у 48,1 %(76) новорожденных 2 группы был выявлен синдром повышенной нервной рефлекторной возбудимости; у 2,2 % (2) детей 1 группы и у 15,1 % (24) детей - синдром угнетения центральной нервной системы [р < 0,05).

Результаты проведенного исследования указывают, что беременность при артериальной гипертензии, ожирении и нарушении дыхания во время сна сопровождается нарушением процессов становления церебральной гемодинамики у

новорожденного. Так по данным нейросонографии у доношенных новорожденных определялись морфофункциональная незрелость и транзиторные гемодинамиче-ские нарушения. Изменения по нейросонографии диагностировались у 12,1 % новорожденных 1 группы (рожденных от матерей без ОНДС), и у 23,4 % детей 2 группы (рожденных от матерей с ОНДС) (р < 0,05).

Наши исследования подтвердили роль артериальной гилертензии в нарушениях периода адаптации новорожденных и установили влияние обструктивных нарушений дыхания во время сна на компенсаторно-приспособительные реакции в периоде адаптации новорожденных.

При анализе структуры сна по результатам ПСТ-мониторинга было выявлено достоверное увеличение продолжительности поверхностного сна в обеих группах с одновременным снижением длительности глубоких стадий и ФБС по сравнению со здоровыми беременными, что является проявлением грубой фрагментации и изменением структурной организации сна (рис. 2).

Рис. 2. Пример гипнограммы с избыточной фрагментацией и грубым нарушением структуры сна.

При исследовании структуры сна в 1 группе беременных женщин выявлены менее выраженные нарушения, так как в целом циклическая организация сна была относительно сохранна, хотя и отмечалось нарушение длительности отдельных стадий и фаз сна (рис. 3).

Рис. 3. Пример гипнограммы с сохранной цикличностью, но нарушением длительности определенных стадий и фаз сна.

Латенция ко сну и показатель WASO (Wake After Sleep Onset) является достоверно сниженной в группе женщин с ОНДС по сравнению с остальными группами. Таким образом, ПСГ выявила объективные показатели изменения качества сна (табл. 5).

Реакции ЭЭГ-активаций (arousal) и количественные характеристики паттерна дыхания (индекс храпа и индекс апноэ/гипопноэ) также имеют достоверные различия со значимыми изменениями у беременных 2 группы (табл. 5).

Выраженную десатурацию и гипоксию при ОНДС подтверждает снижение насыщения крови кислородом (8а02), характеризующее гипоксию во время сна у беременных с ОНДС, т.е. беременных 2 группы.

Таблица 5

Структура и основные характеристики ночного сна по данным ПСГ-мониторинга, Me (25%; 75%), min-max

Показатель 1 группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением, без ОНДС) (п = 9) 2 группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС (л = 13) Контроль (здоровые беременные) (п = 9)

Ml стадии, мин. 172 (165; 175)* 159-178 227,5 (205; 267)*" 180-306 145,4(141; 153) 138-156

IIMV стадии, мин. 105,2 (99; 107) 95-109 73,5 (68,5; 82)*" 59,5-97 114(105,121) 99-130

ФБС, мин. 65 (63; 68)* 60-69 57 (55; 60)* 50,5-60,5 137,2(126; 144) 121-150

Латенция ко сну, мин 17,2 (15,2; 20,5) 14-25,4 8,5(5,9; 10,2)*" 5,0-14,5 15,9 (14; 18,5) 13,2-20,5

WASO, мин. (время бодрствования в течение ночи после пробуждений) 22,1 (15,9; 23,1)* 14,2-35,5 13,7 (11; 15,2)** 7,2-20,4 5,2 (1,9; 8,5) 0,5-10,5

Реакции ЭЭГ-активаций, событий/час 26 (24; 28) 23-30 45 (37,2; 51)*" 30-72 21,1 (19,3;23) 18-25,2

ИАГ (индекс апноэ / гипопноэ), событий/час 5,9 (5,4; 6,5)* 5-7 18 (12,8; 24)*" 9,9-30 1,8 (1,2; 2,3) 0,9-2,7

Индекс храпа, событий/час 33 (31,2; 37) 30-38 65 (41; 87,9)" 38-112 -

Average Sa02, % 95 (94; 95) 93-96 90 (89; 91)*" 86- 93 96,4 (95,4; 97,3) 94-98,2

Примечание: * - р < 0,05 относительно контроля (группа 3 ),* - р <0,05 между группами 1 и 2.

По данным таблицы 5 видно, что изменение структурной организации и некоторых основных характеристик сна по сравнению с группой контроля, отмечалось у пациентов как 2, так и 1 группы.

Анализ полученной информации позволил отметить, что по большинству параметров обе основные группы также были неоднородны, то есть беременные женщины в этих группах имели нарушения гомеостаза сна различной степени выраженности.

Таким образом, проведение ПСГ-мониторинга всем обследуемым беременным женщинам позволило объективизировать основные жалобы, связанные со сном (периодический храп с остановками дыхания у пациентов 2 группы, и нарушение поддержания сна в 1 группе) в процессе детального изучения и анализа структурной организации сна и выявления его патологических феноменов. С помощью данного метода мы подтвердили наличие ОНДС у пациенток 2 группы, которые могли лишь предполагать по данным анамнеза, жалоб и объективного осмотра.

Оценка сердечной деятельности плода во время ночного сна матери

С целью оценки сердечной деятельности плода во время ночного сна матери, всем беременным одновременно с ПСГ проводилось кардиомониторирование плода. Исследование проводилось в непрерывном режиме, в течение б часов по стандартной методике. Данное исследование дало возможность оценить характер сердечной деятельности плода во время ночного сна матери и реакцию плода в ответ на эпизоды апноэ/гипопноэ матери.

Таблица 6

Средние статистические данные КТГ у беременных с артериальной гипертепзией, ожирением и ОНДС

Показатели 1 группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением (л = 9) 2 группа, беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС (п= 13) t-критерий, р < 0,05

БЧСС 143,61 ±1,11 154,20+1,27* р < 0,05

AMO, в минуту 9,24 ± 0,44 6,91 ±0,51* р < 0,05

Частота осцилляции 8,13 ±0,35 7,1 ±0,11* р < 0,05

Количество акцелераций (за 30 минут) 6,72 ± 0,44 6,12 ±0,32

Количество децелераций (за 30 минут) 0,12 ±0,01 0,22 ± 0,01

Количество шевелений (за 30 минут) 11,8 ± 1,1 14,6 ± 1,3* р < 0,05

При оценке КТГ во время ночного сна матери мы также учитывали все стандартные данные: базальный ритм, вариабельность, наличие акцелераций и наличие любых децелераций. Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточные сокращения или собственные движения в матке учащением ЧСС. Наши исследования при анализе КТГ в 34—38 недель у беременных во время ночного сна показали, что средние значения базального ритма были статистически выше у женщин 2 группы с ОНДС, чем в группе беременных без нарушений дыхания во время ночного сна- 143,61 ± 1,11 и 154,20 ± 1,27, соответственно (р < 0,05).

Также статистически достоверно отличаются показатели амплитуды осцилляции, частота осцилляции и количество шевелений за 30 минут, что демонстрируют данные, представленные в таблице 6 {р < 0,05). У всех пациенток 2 группы отмечена реакция со стороны плода на эпизоды апноэ и гипопноэ в виде активного шевеления, а также изменение ЧСС в виде брадикардии (до 105-110 уд./мин), или тахикардия (до 155-160 уд./мин) относительно базального ритма (140 уд./мин).

Нами представлен клинический случай, где был установлен факт учащения ЧСС плода в ответ на каждый эпизод апноэ и гипопноэ (рис. 4), максимально до 165 уд./мин (рис. 5), который сопровождался снижением сатурации 5а02 до 86 %, у пациентки с артериальной гипертензией и ожирением (ИМТ = 31), в сроке 34 недели, с последующим развитием преэклампсии легкой степени, хронической внутриутробной гипоксии плода, родоразрешенной в сроке 39-40 недель живым

доношенным мальчиком массой 3950 г, оценкой 7 баллов по шкале Апгар на первой минуте, на пятой минуте - 8 баллов.

. >Ч| «к« //Ч ^ ¡Г**

7\

Рис. 4. Фрагмент гипнограммы сна (эпизод апноэ).

т*. 1нгг

• ф* »**.*» Ыг. .

34837«-'.'

± :.;

4............. -

Рис. 5. Фрагмент записи КТГ, изменение ЧСС плода в момент эпизодов апноэ.

В результате проведенных исследований установлено, что эпизоды апноэ/ги-попноэ во время ночного сна у беременных со снижением показателей сатурации крови (Ба02, %) сопровождаются изменением двигательной активности и сердечной деятельности плода (учащение ЧСС), что свидетельствует о гипоксии плода. Можно предположить, что у плода, испытывающего в течение ночи эпизоды гипоксемии, в конечном итоге произойдет срыв адаптационных возможностей с последующим развитием хронической внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, что в свою очередь, повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности и в дальнейшем увеличивает частоту ранней детской заболеваемости и заболеваний в дальнейшей жизни.

Заключительным этапом нашего исследования явилось прогнозирование осложнений течения беременности и состояния новорожденного у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС.

Нами проведен общий дискриминантный анализ. Использовался метод с пошаговым алгоритмом, раздел многомерного разведочного анализа, программный модуль: общие модели дискриминантного анализа (ООА). Применение дискрими-нантного анализа полученных клинических результатов позволило из исследуемых показателей выявить наиболее информативные и существенные показатели, для различий беременных с ожирением, артериальной гипертензией и ОНДС, от беременных контрольной группы.

При прогнозировании риска развития преэклампсии у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС мы определили наиболее информативные показатели - это обструктивные нарушения дыхания во время сна, артериальная гипертензия, ожирение, плацентарная недостаточность, возраст, вес до беременности, прибавка веса. Суммарная величина правильной классификации составила 75,5 %. Причем величина правильной классификации прогнозирования отсутствия преэклампсии составила 87,1 %, а прогнозирования риска развития преэклампсии — 42,3 %. Расстояние 02-Махаланобиса равно 0,99. Значимость различий по Р-критерию составляет 9,37 при (р < 0,0001).

В результате дикриминантного анализа получено решающее правило классификационной функции для прогнозирования риска развития преэклампсии у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС.

Уравнение дискриминатных функций для исследуемых групп имеют следующий вид:

К,_2 = -0,6571 + 0,3653 х VI + 0,079 * У2 + 1,3845 * УЗ - 0,5766 •< У4 -0,5342 *

х У5 + 0,0362 х У6 - 0,019 х VI - 0,004 х V8, где: V1 - ОНДС, У2 - плацентарная недостаточность, УЗ - ожирение, У4 - артериальная гипертензия, У5 - ожирение * артериальная гипертензия, У6 - возраст.

У7 - вес до беременности, У8 - прибавка веса.

Полученные координаты центров на оси канонической величины для 1 группы = 0,25 (отсутствует риск развития преэклампсии), для 2 группы (риск развития преэклампсии) = -0,73. Объект относят к той группе, для которой его удаление от соответствующего центра окажется минимальным.

Следующим этапом было прогнозирование состояния новорожденного.

В нашем исследовании состояние новорожденного описывали следующие показатели: это масса тела, рост, оценка по шкале Апгар на первой минуте, оценка по шкале Апгар на пятой минуте, хроническая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки развития плода. При проведении анализа выявлен один наиболее информативный показатель оценки состояния новорожденного это оценка по шкале Апгар на пятой минуте. Расстояние 02-Махаланобиса равно 0,21 (Р-критерий Фишера = 10,2643, р = 0,001). Следовательно, учитывая данные проведенного анализа, дети, рожденные от женщин двух сравниваемых групп, на первой минуте не

имеют существенных различий в оценке по шкале Апгар, тогда как на пятой минуте имеются статистически значимые различия.

На данном этапе нами были сформированы новые 2 группы: 1 группа - новорожденные с оценкой на пятой минуте жизни 9-10 баллов по шкале Апгар, 2 группа - новорожденные с оценкой на пятой минуте 8 баллов и ниже по шкале Апгар. Следующим этапом было построение модели прогнозирования состояния новорожденного на пятой минуте жизни, а точнее, с какой оценкой по шкале Апгар родится новорожденный у беременной с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС.

Наиболее информативными показателями явились конфликт по пуповине, дородовое излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, сочетание артериальной гипертензии, ожирения и ОНДС, с учетом их взаимодействия, данные кардиомониторирования на сроке 34—36 недель беременности, характеризующие состояние плода, которые приведены в уравнении канонической величины:

= -13,8 + 0,0840 х VI + 0,1511 х У2 - 0,2435 х УЗ + 0,3067 х У4 - 0,2711 * х У5 + 0,840 х У6,

ще: VI -конфликтпо пуповине, У2-дородовое излитие околоплодных вод, УЗ -хроническая внутриутробная гипоксия плода, У4 - преэклампсия, У5 - артериальная гипертензия + ожирение + ОНДС, У6 - кардиомониторирование. Суммарная величина правильной классификации составила 92,42 %. Причем величина правильной классификации в группе прогнозирования 9-10 баллов по шкале Апгар на пятой минуте составила 98,77 %, а группе прогнозирования более низкой оценки (8 баллов и ниже) -82,17%. Расстояние Б2-Махаланобиса равно 4,44. Значимость различий по Р-критерию составляет 38,72 при р < 0,0001. Полученные координаты центров на оси канонической величины для I группы = -0,8 (новорожденные 1 группы: 9-10 баллов), для 2 группы (8 и ниже) = 1,3. Объект относят к той группе, для которой его удаление от соответствующего центра окажется минимальным.

В результате дикриминантного анализа получено решающее правило классификационной функции для прогнозирования оценки по шкале Апгар на пятой минуте у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС.

Учитывая полученные данные о том, что новорожденные в двух сравниваемых группах не отличались в оценках по шкале Апгар на первой минуте, а имели различия только на пятой минуте жизни, мы можем предполагать о разных адаптационных возможностях новорожденных к внеутробной жизни у беременных с артериальной гипертензией, ожирением и О НДС, в сравнении с детьми, рожденными от беременных группы контроля.

Наши исследования показали, что беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС входят в группу высокого риска по невынашиванию, угрожающим преждевременным родам, преэклампсии, плацентарной недостаточности, СЗРП, нарушению адаптации новорожденного.

выводы

1. Нарушения сна у беременных, представленью тремя патологическими состояниями: обструктивными нарушениями дыхания во время сна, инсомнией и синдромом беспокойных ног, а также их сочетаниями, встречаются у 78 % беременных.

2. Частота нарушений сна увеличивается по мере развития беременности. Частота ОНДС увеличивается с 10,12 % в I триместре до 31,7 % - в 111 триместре, инсомнические расстройства—с 14,3 % в I триместре до 37,6 %-в III триместре. При нарушениях сна у беременных резко возрастает период засыпания - с 14,3 до 44,9 минуты, и уменьшается продолжительность ночного сна - с 8,7 до 7,8 часа.

3. Обструктивные нарушения дыхания во время сна у беременных с артериальной гипертензией и ожирением повышают частоту осложнений во время беременности: преэклампсию - до 3 8,6 %, угрожающее прерывание беременности - до 52,2 %, преждевременные роды - до 27,2 %, СЗРГ11 степени - до 12,7 %.

4. При комплексной оценке состояния плода у беременных с обструктивными нарушениями дыхания во время сна у 25,4 % пациенток регистрируется патологический тип КТГ. Имеет место повышение индекса резистентности в терминальных ветвях артерии пуповины с 34 недель гестации до 0,76, снижение средневременной скорости кровотока в интроабдоминальном отделе вены пуповины до 12,3 ± 0,52 см/сек.

5. У беременных с нарушениями дыхания во время сна отмечалось нарушение цикличности и грубая фрагментация сна: увеличение времени бодрствования в течение ночи в 2,6 раза, увеличение продолжительности поверхностного сна (I-II стадии).

6. У беременных с ОНДС индекс апноэ/гипопноэ составил 18 событий/час, индекс храпа - 65 событий/час, снижение сатурации - на 12 % от исходного уровня во время сна, что подтверждает развитие гипоксемии у матери во время ночного сна.

7. Реакция сердечно-сосудистой системы плода на эпизоды апноэ/гипопноэ у матери проявлялась по КТГ периодом активного шевеления плода, брадикардией (до 105-110 уд./мин) или тахикардией (155-160 уд./мин), увеличением числа де-целераций, снижением частоты осцилляции и AMO, что указывало на гипоксию плода.

8. На основании уравнений дискриминантных функций разработаны прогностические модели осложненного течения беременности и состояния новорожденного. Наиболее информативными предикторами для прогноза риска развития преэклампсии явились: обструктивные нарушения дыхания во время сна, артериальная гипертензия, ожирение, плацентарная недостаточность, возраст, вес до беременности, прибавка веса за беременность. Наиболее информативными предикторами для прогнозирования оценки по шкале Апгар на пятой минуте явились: конфликт по пуповине, дородовое излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, сочетание артериальной гипертензии,

ожирения и ОНДС, с учетом из взаимодействия, данные кардиомониторирования на сроке 34—36 недель беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При предъявлении беременными жалоб на храп, заложенность носа, повышенную дневную сонливость, частые (более трех раз) ночные пробуждения целесообразно проведение полисомнографического мониторинга для определения степени тяжести нарушений дыхания во время сна и подбора специфической терапии.

2. Беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС входят в группу высокого риска по невынашиванию беременности, развитию преэклампсии, плацентарной недостаточности и дистрессу плода.

3. Для своевременной диагностики плацентарной недостаточности и гипоксии плода у беременных с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС с 30 недель проводить комплексную оценку состояния плода, включающую доплерометрию маточно-плацентарно-плодового кровообращения - 1 раз в 7 дней, КТГ с 34 недель - I раз в 5 дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хальхаева Н.Л. Сон и беременность / H.JI. Хальхаева, А.Е. Хажеева // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - № 7, Т. 56. - С. 15-19.

2. Хальхаева Н.Л. Основные причины снижения качества сна у беременных / Н .Л Хальхаева, И.М. Мадаева, Н.В. Протопопова // Мать и дитя: матер. VIII Всерос. науч. форума. - М2006. - С. 281.

3. Протопопова Н.Л. Роль нарушений сна в формировании акушерских осложнений / Н.В. Протопопова, Н.Л. Хальхаева//Мать и дитя: матер. VIII Всерос. науч. форума. - М., 2006. - С. 209.

4. Особенности течения беременности и исходы родов у женщин с нарушениями сна / Н.Л. Хальхаева [и др.] // Актуальные вопросы сомнологии: матер. V всеросс. конф., Москва, 23-26 ноября 2006 г. - М., 2006. - С. 98.

5. Мадаева И.М. Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна и беременность / И.М. Мадаева, Н.Л. Хальхаева [и др.] // Актуальные вопросы сомнологии: матер. V всеросс. конф., Москва, 23-26 ноября 2006 г. - М., 2006. - С. 65.

6. Sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS) and pregnancy / I.M. Madaeva, N.L. Halnaeva [et al.] // Abstracts of II World Congress of the World Association of Sleep Medicine (WASM) 4-8 February 2007// Sleep Medicine. - Vol. 8, Suppl. 1 Feb. - 2007. - P. 98.

7. ПСГ-исследование в диагностике нарушений дыхания во время сна у беременных / И.М. Мадаева, Н.Л. Хальхаева [и др.] // Человек и лекарство: XIV Рос. нац. конгр. -М., 2007.-С. 211.

8. Хальхаева Н.Л. Медицина сна в акушерстве / Н.Л. Хальхаева, И.М. Мадаева // Вестник «МЕДСИ». - 2008. - № 2. - С. 44-50.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

AMO - амплитуда осцилляции

БЧСС - базальная частота сердечных сокращений

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ

ИР - индекс резистентности

ИДР - индекс дыхательных расстройств

КТГ - кардиотокограмма

ОНДС - обструктивные нарушения дыхания сна

ОПС - общее периферическое сопротивление

ПИ - пульсовый индекс

ПСГ - полисомнография

САД - систолическое артериальное давление

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки развития плода

ФБС - фаза быстрого сна

ФМС - фаза медленного сна

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМГ - электромиограмма

ЭОГ - электроокулограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Sa02 - сатурация артериальной крови

WASO - общее время бодрствования в течение ночи

Подписано в печать 21.05.2010. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 __Тираж 100 экз. Заказ N9 229-10._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцоа Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рациональной тактики ведения беременности, родов, не-онатального периода, определение путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Сон - физиологическое состояние, периодически сменяющее бодрствование и характеризующееся у человека отсутствием сознательной психической деятельности, значительным снижением реакций на внешние раздражители. Данный процесс жизненно необходим. Каждый человек проходит ежесуточно ряд функциональных состояний: напряженное бодрствование, дремота, неглубокий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. Все они имеют различные психовегетативные, моторно-физиологические и поведенческие характеристики, что позволяет выделить и обозначить их как закономерно существующие функциональные состояния мозга и организма в целом [Вейн A.M., 1989].

С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, появляются жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна, судороги в икроножных мышцах, увеличение ночных пробуждений [Santiago J.R. et al., 2001; Lee K.A., ZaffkeM.E., 2000; Mindell J.A., JacobsonB.J., 2000]. Наиболее значимыми патологическими состояниями сна являются обструктивные нарушения дыхания во время сна (ОНДС), приводящие к снижению оксигенации матери и которые, по данным ряда авторов, встречаются у 23 % беременных [Oleszczuk J. et al., 1998; Franklin К.A. et al., 2000].

ОНДС сопровождают различные состояния, однако общим для них является определенный симптомокомплекс, включающий в себя храп, повышенную дневную сонливость, головную боль по утрам [Верткин A.JI. и соавт., 2004; Fletcher Е.С., 2000]. Многочисленные и бурно развивающиеся исследования в области сомнологии затрагивают, в основном, ОНДС у мужчин.

Среди предотвратимых причин заболеваемости и смертности новорожденных, весьма значимыми являются «материнские факторы», в том числе нарушения вегетативной регуляции в организме беременных женщин [Шаба-лов Н.П., 2002]. Однако до настоящего времени исследования сна у беременных являются единичными, а результаты крайне противоречивы. Недостаточно изучены нарушения сна у беременных женщин с экстрагенитальной патологией, прежде всего с артериальной гипертензией и ожирением.

Поэтому определение взаимосвязи нарушений сна и осложненного течения беременности представляет одну из актуальных проблем акушерства и нового перспективного направления в медицине - сомнологии.

Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель исследования: установить роль нарушений дыхания во время сна в формировании осложненного течения беременности, родов и процессов адаптации новорожденных.

Для достижения поставленной цели нами последовательно были решены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру нарушений сна у беременных в различные сроки гестации.

2. Оценить особенности течения беременности у женщин с нарушениями дыхания во время сна.

3. Оценить исходы родов и состояние новорожденного у женщин с нарушениями дыхания во время сна.

4. Изучить количественные характеристики сна и паттерн дыхания у беременных с нарушениями дыхания во время сна посредством полисо-мнографического мониторинга.

5. Разработать прогностическую модель ранней диагностики осложнений беременности и дизадаптации новорожденных у женщин с нарушениями дыхания во время сна.

Научная новизна

Впервые выявлена частота и структура нарушений сна у беременных. Показано, что у беременных наиболее часто встречаются сочетания нарушений сна: ОНДС с инсомническими расстройствами и синдромом беспокойных ног.

Приоритетными являются данные, указывающие на роль ОНДС у беременных с артериальной гипертензией и ожирением в развитии осложнений беременности. Показано, что преэклампсия, угрожающее прерывание беременности, достоверно чаще осложняет течение беременности у женщин, страдающих ОНДС.

Установлено, что ОНДС у беременных вызывают высокую частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности.

Выявлено, что ОНДС у матери снижают адаптационные возможности новорожденного к внеутробной жизни.

Впервые установлено, что у беременных с ОНДС отмечается дестабилизация и дезинтеграция системы гомеостаза сна, проявляющаяся грубой фрагментацией в виде укорочения длительности глубоких и преобладания поверхностных стадий.

Показано изменение сердечной деятельности плода в ответ на эпизоды апноэ/гипопноэ, сопровождаемых снижением сатурации у матери.

С помощью обобщенного дискриминантного анализа построены модели прогнозирования состояния адаптации новорожденных у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время ночного сна.

Установлены наиболее информативные и значимые показатели, позволяющие прогнозировать осложнения беременности и течение периода адаптации новорожденных у беременных с артериальной гипертензией и ожирением.

Теоретическая и практическая значимость работы

Определена структура нарушений сна у беременных и показана взаимосвязь ОНДС и осложненного течения беременности, что позволяет обосновать раннюю профилактику и коррекцию.

Показано, что ночная гипоксемия матери при ОНДС приводит к нарушению в системе «мать — плацента — плод» с изменением адаптации плода, проявляющейся урежением и/или учащением частоты сердечных сокращений.

Доказано, что беременные с клиническими проявлениями ОНДС, с артериальной гипертензией и ожирением, являются группой риска реализации осложнений беременности. Нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики наиболее выражены при ОНДС, что является основанием для включения беременных в группу высокого перинатального риска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ОНДС у беременных с артериальной гипертензией и ожирением вызывают высокую частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности (гипоксия и гипотрофия плода).

2. Нарушения гомеостаза сна и изменения паттерна дыхания в виде апноэ и гипопноэ снижают адаптационные возможности организма беременных и являются дополнительным фактором, определяющим высокую частоту осложненного течения беременности в виде преэклампсии, угрозы прерывания беременности и развития дистресса плода.

3. Разработанные математические модели позволяют у беременных с ОНДС прогнозировать осложнения беременности и состояние новорожденных.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Медицина сна: современные методы диагностики, клиника и лечение наиболее распространенных патологий сна» (Иркутск, 2006); на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Международной конференции по сомнологии «Актуальные вопросы современной сомнологии» (Москва, 2007); 2nd Congress of World Association of Sleep Medicine (Bangkok, Thailand, 2007); 14-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Международной конференции «Некоторые вопросы диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровая семья» (Иркутск, 2009).

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 8 научных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушения сна у беременных, представленные тремя патологическими состояниями: обструктивными нарушениями дыхания во время сна, инсомнией и синдромом «беспокойных ног», а также их сочетаниями, встречаются у 78 % беременных.

2. Частота нарушений сна увеличивается по мере развития беременности. Частота ОНДС увеличивается с 10,12 % в I триместре до 31,7 % - в III триместре, инсомнические расстройства - с 14,3 % в I триместре до 37,6 % - в III триместре. При нарушениях сна у беременных резко возрастает период засыпания — с 14,3 до 44,9 минуты, и уменьшается продолжительность ночного сна - с 8,7 до 7,8 часа.

3. Обструктивные нарушения дыхания во время сна у беременных с артериальной гипертензией и ожирением повышают частоту осложнений во время беременности: преэклампсию - до 38,6 %, угрожающее прерывание беременности - до 52,2 %, преждевременные роды — до 27,2 % , СЗРП I степени - до 13,3 %.

4. При комплексной оценке состояния плода у беременных с обструктивными нарушениями дыхания во время сна у 25,4 % пациенток регистрируется патологический тип КТГ. Имеет место повышение индекса резистентности в терминальных ветвях артерии пуповины с 34 недель гестации до 0,76, снижение средневременной скорости кровотока в интроабдоминальном отделе вены пуповины до 12,3 ± 0,52 см/сек.

5. У беременных с нарушениями дыхания во время сна отмечалось нарушение цикличности и грубая фрагментация сна: увеличение времени бодрствования в течение ночи в 2,6 раза, увеличение продолжительности поверхностного сна (I—II стадии).

6. У беременных с ОНДС индекс апноэ/гипопноэ составил 18 событий/час, индекс храпа - 65 событий/час, снижение сатурации - на 12 % от исходного уровня во время сна, что подтверждает развитие гипоксемии у матери во время ночного сна.

7. Реакция сердечно-сосудистой системы плода на эпизоды ап-ноэ/гипопноэ у матери проявлялась по КТГ периодом активного шевеления плода, брадикардией (до 105-110 уд./мин) или тахикардией (155-160 уд./мин), увеличением числа децелераций, снижением частоты осцилляций и АМО, что указывало на гипоксию плода.

8. На основании уравнений дискриминантных функций разработаны прогностические модели особенностей течения беременности и состояния новорожденного. Величина правильной классификации прогнозирования отсутствия преэклампсии составила 87,1 %. Наиболее информативными предикторами для прогнозирования оценки по шкале Апгар на пятой минуте явились: конфликт по пуповине, дородовое излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, сочетание артериальной гипертензии, ожирения и ОНДС, с учетом из взаимодействия, данные кардио-мониторирования на сроке 34-36 недель беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При предъявлении беременными жалоб на храп, заложенность носа, повышенную дневную сонливость, частые (более трех раз) ночные пробуждения целесообразно проведение полисомнографического мониторинга для определения степени тяжести нарушений дыхания во время сна и решение вопроса о подборе специфической терапии.

2. Беременные с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС входят в группу высокого риска по невынашиванию беременности, развитию преэк-лампсии, плацентарной недостаточности и дистрессу плода.

3. Для своевременной диагностики плацентарной недостаточности и гипоксии плода у беременных с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС с 30 недель необходимо проводить комплексную оценку состояния плода, включающую доплерометрию маточно-плацентарно-плодового кровообращения - 1 раз в 7 дней, КТГ с 34 недель - 1 раз в 5 дней.