Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы

Брендель, Дина Ивановна

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Брендель, Дина Ивановна Новосибирск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы

На правахрукописи

Брендель Дина Ивановна

Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Агеева Татьяна Августовна

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Лантух Владимир Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зайдман Алла Михайловна

доктор медицинских наук Волков Александр Михайлович

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ (г.Томск)

Защита состоится на заседании

диссертационного совета Д 208.062.05 Новосибирской государственной медицинской академии

МЗ и СР РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.В. Волков

Zcosr-1

9 о/06 s

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение больных со злокачественными новообразованиями являются одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной медицины. Среди множества проблем офтальмоонкологии большое внимание специалистов привлекают внутриглазные опухоли, так как рост количества новообразований органа зрения в последние годы подтвержден данными отечественных и зарубежных авторов (Гришина ЕЕ, Федотова О.Ф., 1996, Смирнова О.В., Конева ТА, 2004, Gragoudas E.S. et al., 1991). Независимо от характера роста они приводят, как правило, к необратимой потере зрительных функций, а такие опухоли, как увеальная меланома, представляют собой непосредственную угрозу даже жизни больного (Бровкина А.Ф., 2004). Распространенность увеальной меланомы в Западной Сибири составляет 2,23 на 100 тыс. населения. Все это делает весьма актуальной проблему диагностики, лечения, а также поиска прогностических факторов ее течения.

Поиску факторов прогноза течения опухолевого процесса в последние годы уделяется особое значение. Трудно переоценить важность разработки и внедрения в клиническую онкологию современных прогностических факторов при раке, помогающих в планировании лечения, диспансеризации, оценке перспектив больного на возвращение к нормальной полноценной жизни, а также ее продолжительности (Блинов Н. Н., 2001).

В последние два десятилетия положение с определением прогноза в онкологии коренным образом изменилось во многом благодаря широкому внедрению в патологоанатомическую практику иммуногистоцитохимии (Пожарисский КМ, Леенман Е.Е., 2004). Иммуногистохи-мические маркеры, отражающие функциональное состояние опухолевых клеток, играют важную роль в оценке особенностей течения и исхода онкологических заболеваний.

В последние годы доказано, что пролиферативная активность опухоли является одной из наиболее важных характеристик ее фенотипа, в значительной степени определяющей скорость роста новообразования, способность его к метастазированию, к ответу на лечебные мероприятия и, в конечном итоге, исход онкологического заболевания. С использованием таких маркеров пролиферации, как Ki-67 и PCNA, проведено изучение самых разнообразных типов опухолей органов и тканей и сделаны выводы о том, что индекс пролиферации является независимым прогностическим признаком, определяющим вероятность возникновения рецидива, общую и безрецидивную выживаемость.

Учение J.Folkman об ангиогенезе в опухолях нашло практическое применение в онко-морфологии. По степени развития кровеносных сосудов в злокачественной опухоли оказалось возможным определять риск возникновения рецидива, развития метастазов и исход онкологического заболевания (Пожарисский К.М., Леенман ЕЕ., 2004).

Роль протеолитических ферментов в процессах роста, инвазии и метастазирования опухолей крайне важна. Большое количество исследований, подтверждающих участие протеиназ в вышеперечисленных процессах, было проведено с клеточными линиями различных раковых клеток (Кушлинский И.Е., 1999, Hibshoosh H., Lattes R., 1997). Участие протеолитических ферментов в развитии увеальной меланомы в целом не вызывает сомнений (Лихванцева В.Г., 2001), однако важно раскрыть возможности прогнозирования течения опухолевого процесса на основе их оценки.

Неспецифическая устойчивость опухолевых клеток к поливалентной химиотерапии в настоящее время объясняется амплификацией гена множественной лекарственной устойчивости (MDR), который кодирует Р-гликопротеин. Исследование экспрессии Р-гликопротеина в клетках увеальной меланомы представляет большой интерес с точки зрения поиска возможностей патогенетически обоснованного подхода к терапевтическому воздействию на данную опухоль, а также возможностей прогнозирования течения заболевания.

Проблема изучения увеальной меланомы имеет не только прикладное, но и фундаментальное значение с точки зрения общих позиций канцерогенеза, поскольку к настоящему вре-

Цель исследования: изучить прогностическую роль морфологических критериев и им-муногистохимических маркеров (К 67, PCNA, CD 31, катгпсина D, Р-гликопротгина) в течении увеальной меланомы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности патоморфологических и клинических признаков увеальной меланомы.

2. Изучить влияние патоморфологических и клинических признаков увеальной мелано-мы на прогноз заболевания.

3. Изучить экспрессию антигенов К 67, PCNA, CD 31, катепсина D, Р-гликопротеина в клетках увеальной меланомы.

4. Оценить прогностическое значение иммуногистохимических маркеров Ю-67, PCNA, CD 31, катепсина D и Р-гликопротеина для меланомы сосудистого тракта глаза.

Научная новизна: впервые проведено комплексное патоморфологическое исследование увеальной меланомы с изучением широкого спектра морфологических признаков: локализация, тип роста, гистологическая характеристика и размер опухоли, признаки инвазивного роста, пигментация и васкуляризация опухолевой ткани, наличие и выраженность некрозов и геморрагии в опухоли, а также пола и возраста пациентов, наличия одновременно с увеальной мелано-мой других новообразований.

Выделены патоморфологические характеристики и клинические особенности течения, характерные для увеальной меланомы. Определены и подтверждены современными методами статистической оценки прогностически неблагоприятные морфологические признаки с точки зрения раннего метастазирования и смертности.

Произведена оценка роли маркеров пролиферации Ю-67 и PCNA в прогнозировании биологического поведения увеальной меланомы.

Впервые изучена возможность использования маркера CD 31 для оценки васкуляризации увеальной меланомы и показана прогностическая роль степени васкуляризации опухолевой ткани.

Впервые изучена роль протеолитического фермента катепсина D в патогенетических механизмах инвазии и метастазирования увеальной меланомы.

Исследована экспрессия гена множественной лекарственной устойчивости Р-гликопротеина в клетках увеальной меланомы с возможностью использования полученных данных для прогнозирования течения опухолевого процесса.

Результаты иммуногистохимических исследований также подтверждены статистически.

Практическая значимость. Полученные данные дополняют известные сведения о закономерностях течения увеальных меланом.

Проведенный анализ клинико-морфологических признаков и иммуногистохимических маркеров увеальной меланомы вносит существенный вклад в проблему прогнозирования биологического поведения данной опухоли, что в свою очередь оказывает значительное влияние на выбор способа лечения и диспансеризацию пациентов.

Важным практическим результатом работы является создание карты патоморфологиче-ской оценки увеальной меланомы, которая может быть использована в работе патологоанатомов, офтальмологов, онкологов с целью наиболее точного определения прогноза заболевания и, следовательно, выработки наиболее верной тактики ведения пациентов с увеальной меланомой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для увеальной меланомы характерны следующие патоморфологические и клинические особенности: преобладает хориоидальная локализация опухоли - 77,6% и узловой тип роста -65,4%; веретеноклеточные, эпителиоидные и смешанноклеточные опухоли встречаются практически с одинаковой частотой; наиболее часто встречаются опухоли средних размеров -59,8%; признаки прорастания за пределы увеального тракта отмечены у 16,9% пациентов; среди пациентов преобладают мужчины - 57,9%, наиболее часто заболевание встречается в возрасте 51-70 лет; у 4,7% одновременно с увеальной меланомой встречаются новообразования других локализаций, в том числе злокачественные.

2. Наиболее неблагоприятными патоморфологическими и клиническими признаками, ведущими к раннему метастазированию и смертности пациентов с увеальной меланомой, предложено считать: смешанноклеточный тип гистологического строения опухоли, большие и средние размеры опухоли, распространение опухоли за пределы увеального тракта, малое и среднее количество пигмента в опухолевых клетках, массивные некрозы и обильная васкуляризация опухолевой ткани, большое количество кровоизлияний, а также возраст пациентов 61-70 лет.

3. Оценка экспрессии в клетках увеальной меланомы таких антигенов как Ki 67, PCNA, катепсина D, Р-гликопротеина, а также выявление новообразованных сосудов опухоли с помощью маркера CD 31 являются важной составляющей комплексного обследования пациента с увеальной меланомой, так как на основании полученных данных возможно определение прогноза дальнейшего течения заболевания. При уровне экспресси в клетках увеальной меланомы антигена Ki-67 20% и более, PCNA - 80% и более, катепсина D - 40% и более, Р-гликопротеина - 45% и более, а также при большом количестве новообразованных опухолевых сосудов (выявленных с помощью маркера CD 31) прогноз заболевания следует считать неблагоприятным.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседании общества офтальмологов (Новосибирск, 2004), на четырнадцатой научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 рисунками, 24 таблицами. Библиографический указатель включает 204 источника, из них иностранных -115.

Материалы, изложенные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных. Материалом для исследования служили гистологические препараты энуклеированных глаз с УМ. Объектом исследования стали пациенты с УМ, прооперированные в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» за период с 1991 по 2002 гг. и в глазных отделениях МУЗ ГКБ № 1 с 1994 по 2002 гг. Сроки наблюдения за различными больными колеблются от 1 до 12 лет.

В программу исследования входили данные обследования и динамического наблюдения больных у онколога, подтвержденные данными городского онкологического диспансера г.Новосибирска и протоколами аутопсии. Наличие метастазов подтверждалось данными УЗИ и гистологического исследования метастазов. Продолжительность жизни пациентов, факт и причина их смерти также подтверждены данными ГОД. Контроль за состоянием пациентов, продолжающих жить, проводили не позднее, чем за 2 месяца до настоящего исследования.

Было проанализировано 107 случаев УМ. Клиническая стадия УМ была установлена в соответствии с классификацией опухолей органа зрения по системе TNM, принятой в Женеве в

1982г.: T,NoMo - 39 опухолей, T2NoMo - 31, T3N0M0 - 5, T^NoMo -10, T2NoM, - 7, TjNoM,- 7,

62 человека составили мужчины (57,9%) и 45 человек - женщины (42,1%).

Пациентов в возрасте от 46 до 50 лет в нашем исследовании не было.

По возрасту пациенты были разделены на следующие группы:

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту__

до 45 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 пет 90 лет

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Кол человек 17 15,9 31 29 32 29,9 26 24,3 1 0.9

Из 107 человек к моменту исследования у 22 (20,6%) были диагностированы метастазы УМ (18 человек умерли от основного заболевания и 4 живы на настоящий момент). Живы и не имеют признаков прогрессирования основного заболевания 36 человек (33,6%). Умерли от других злокачественных опухолей 3 человека и от других причин неопухолевой этиологии 28 человек Судьбу 18 человек проследить не удалось.

Сроки до выявления метастазов и продолжительность жизни пациентов, погибших от основного заболевания, были разделены на 4 градации: I - до 1 года, II - до 3-х лет, III - до 5-ти лет, IV - до 10-ти лет.

Таблица 2.

Сроки до выявления метастазов (п=22)

к момешу диагностирования УМ через 1 год до 3 лег до 5 лет до 10 лет

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Кол. чел. 3 13,6 9 40,9 5 22,3 3 13,6 2 9,1

Из представленных данных видно, что у преобладающего большинства пациентов с ме-тастазированием - 40,9% - метастазы были выявлены через год после установления диагноза. У всех 22 человек (100%) первыми были диагностированы метастазы в печени. Вторым органом инвазии были легкие - у 8 человек (36,4%), третьим - селезенка - у 5 пациентов (22,7%). Далее процесс принимал генерализованный характер с вовлечением лимфатической системы. Наличие метастазов к моменту обнаружения меланомы в глазу отмечено у 3 человек (2,8%). Двое из них погибли через год и один через 2 года после установления диагноза и энуклеации. У ныне живущих 4 пациентов с метастазами в печени они были обнаружены спустя год после установления диагноза - у 3 человек и спустя 2 года - у 1 пациента.

Таблица 3.

Продолжительность жизни умерши» пациентов (И>)

до 1 года до 3-х лет до 5-ти лег до 10-ти лет

абс. % абс. % абс. абс. %

Кол. чел. 7 38,9 5 27,7 3 16.7 3 16,7

Полученные данные показывают, что из группы пациентов, погибших от основного заболевания около 40% больных (38,9%) умерли в течение года после установления диагноза.

В анализируемой группе (107 человек) встречались пациенты (4 человека), имеющие помимо УМ другие злокачественные новообразования: 2 человека имели рак молочной железы, 1 - рак предстательной железы, у 1 человека УМ сочеталась с базалиомой щеки, а у 1 пациента на глазном дне парного глаза диагностирован хориоидальный невус.

Методы исследования. Гистологическое исследование. Гистологические препараты готовились по стандартной методике. Светооптическое исследование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axiostar «Zeiss» (Германия) при увеличении в 400 раз.

Определение размеров опухоли производилось путем прямого измерения на гистологических срезах энуклеированных глаз, сделанных через максимальный размер опухоли. При этом использовались два показателя: диаметр основания и высота выстояния опухоли, в соответствии с чем были сформированы следующие группы: 1 группа - опухоли малых размеров -основание до 7 мм, высота до 2 мм; 2 группа - опухоли средних размеров - основание от 7 до 12 мм и высота от 2 до 4 мм; 3 группа - опухоли больших размеров - основание более 12 мм и высота более 4 мм. Оказалось, что существенно преобладали опухоли средних размеров - у 64

человек (59,8%), большие опухоли встречались у 25 человек (23,4%), а опухоли малых размеров у 18 человек (16,8%).

По локализации в отделах сосудистого тракта опухоли распределились следующим образом: хориоидея - 83 случая (77,6%), цил.тело - 5 случаев (4,7%), радужка - 7 случаев (6,5%). Опухоли смешанных локализаций встречались в 12 случаях (11,2%).

По типу роста в исследуемой группе опухолей преобладали узловые формы - у 70 человек, диффузный (плоскостной рост) отмечен почти в 2 раза реже - у 37 человек.

Далее при микроскопическом исследовании определялся гистологический вариант УМ: веретеноклеточный (В) - 39 случаев (36,4%), эпителиоидный (Э) -34 случая (31,8%) и смешанный (С) - также 34 случая (31,8%).

Признаки инвазии меланомой склеры, прорастание в зрительный нерв либо наличие экс-трабульбарного роста отмечены у 18 человек (16,9%).

В опухолевой ткани оценивалось количество пигмента по следующей методике: 1 балл -пигмент имеют до 25% клеток в поле зрения, 2 балла - пигмент присутствует в 25-70% клеток, 3 балла - более, чем в 70% клеток в поле зрения. Слабая степень пигментации опухоли была отмечена у 38 человек (35,5%), средняя - у 42 (39,3%) и выраженная у 27 человек (25,2%).

Объёмная площадь некрозов и кровоизлияний оценивалась также по 3-бальной шкале: 1 балл - патологические изменения занимают до 10% площади, 2 балла - отЮ до 30%, 3 балла -более 30% площади в поле зрения.

Некротические изменения в опухолевой ткани отмечены у 50 человек (46,7%), из них у 20 человек (40%) некрозы были выражены в слабой степени (1 балл), у 19 человек (38%) - в средней степени (2 балла) и у 11 человек (22%) - выраженной степени (3 балла).

Кровоизлияния присутствовали в опухолях 49 пациентов (45,8%), из них у 22 (44,9%) -слабой степени выраженности (1 балл), у 18 пациентов (36,7%) - средней (2 балла) и лишь у 9 пациентов (18,4%) были диагностированы выраженные кровоизлияния (3 балла).

При оценке васкуляризации УМ исходили из суммарного количества всех встречающихся сосудов в 5 полях зрения: до 5 сосудов -1 балл, 5-10 сосудов - 2 балла, более 10 сосудов - 3 балла. Малое количество сосудов (1 балл) встречалось в 39 случаях (36,5%), среднее (2 балла) -в 44 случаях (41,1%) и большое количество сосудов (3 балла) - в 24 случаях (22,4%).

При проведении иммуногистохимического исследования в качестве первичных использовались антитела к Ki - 67, PCNA, Р-гликопротеину, катепсину D, CD-31. Негативным контролем служила иммуногистохимическая реакция без добавления первичных AT.

Иммуногистохимическая реакция на выявление Ki - 67 и PCNA характеризовалась окрашиванием клеточных ядер, а Р - гликопротеина и катепсина D - цитоплазматическим окрашиванием. Результаты окрашивания оценивали по процентному отношению положительно окрашенных клеток к общему числу меланомных клеток при увеличении в 1000 раз в масляной иммерсии в поле зрения тестовой системы площадью 6400 мкм.

Для CD-31 определялось количество новообразованных опухолевых сосудов в поле зрения при увеличении в 1000 раз, после чего при увеличении в 400 раз суммировали их со всеми встречающимися в поле зрения сосудами и оценивали по той же 3-балльной шкале.

Статистические методы. Для статистической обработки полученных результатов использовались: альтернативный анализ, метод вариационной статистики - вычисление средней арифметической (М) и ошибки репрезентативности (т), метод достоверности различий показателей между группами по критерию Стьюдента (t) с определением показателя статистической достоверности (р), ранговый коэффициент кореляции Спирмена, регрессионный анализ. Различия между средними величинами считали достоверными при р<0,05. При расчетах учитывали, что распределение исследуемых признаков было близко к нормальному.

Статистический анализ морфометрических результатов проводили на компьютере Pentium П с использованием программы «Statistika». Полученные данные представлены в виде графиков и таблиц, созданных при помощи программ Mikrosoft Excel и Microsoft Word.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью выявления неблагоприятных патоморфологических, клинических и иммуноги-стохимических признаков, ведущих к раннему метастазированию и смертности при УМ, все пациенты были разделены на две группы: в 1-ую группу вошли больные с неблагоприятным течением (все пациенты с метастазами), во 2-ую группу (группу сравнения ) вошли больные, достоверно пережившие 5-летний срок после энуклеации и не имеющие признаков метастази-рования к моменту проведения исследования: это 34 человека, прооперированные в период с 1991 по 1998 гг. включительно.

В обеих группах преобладали женщины - 59% и 64,7% соответственно (рис. 1).

В 1 группе половина больных находилась в возрасте 61-70 лет - 12 чел (54,6%), тогда как во 2 группе преобладали пациенты в возрасте 51-60 лет -12 чел (353%) (рис. 2).

В обеих сравниваемых группах преобладала хориоидальная локализация опухоли (77.3% и 85,3% соответственно) и узловой тип роста (59,1% и 64,7% соответственно).

При сравнении по гистологическому строению оказалось, что в 1 группе преобладали опухоли смешанноклеточного типа (45,5%), причем их количество было в 1,7 раза больше, чем во 2 группе (26,5%). Вторыми по частоте встречались эпителиоидноклеточные УМ (31,8%), наименьшее количество составляли веретеноклеточные варианты (22,7%). Во 2 группе преобладали веретеноклеточные опухоли - 41,1 %, а эпителиоидноклеточные были диагностированы в 32,4% случаев, что практически приравнено к данным 1 группы (рис. 3).

При сравнении опухолей по размерам было выявлено, что в обеих группах преобладали опухоли средних размеров, большие опухоли встречались также практически с одинаковой частотой, тогда как опухоли малых размеров встречались почти в 2 раза (1,9) реже в группе с неблагоприятным течением (рис. 4).

Признаки прорастания в склеру, ЗН или орбиту в 1 группе встречаются в 3 раза чаще, чем во 2-ой: 8 случаев (36,4%) и 4 случаев (11,8%) соответственно.

Во 2-ой группе опухоли различной степени пигментации распределились довольно равномерно с небольшим преобладанием средней и выраженной пигментации, тогда как в 1 группе сильнопигментированные опухоли составляли лишь 18,2%, а все остальные были слабо и среднепигментированными (рис. 5).

Некрозы в опухолях первой группы пациентов встречали чаще и они были массивнее по объему, чем во второй (50% во 2 группе составляют опухоли с выраженными некротическими изменениями) (рис. 6).

При гистологическом исследовании УМ с одинаковой частотой в обеих группах выявлялась средняя степень васкуляризации опухоли, являясь преобладающей (50%). Выраженная степень васкуляризации встречалась редко, однако была даже несколько выше в группе больных с благоприятным течением УМ. (рис. 7).

При оценке массивности кровоизлияний в опухолях пациентов сравниваемых групп отмечены несомненные различия: в группе с неблагоприятным течением УМ наибольшую площадь кровоизлияний в опухолевой ткани встречали в 6 раз чаще, чем во второй (рис. 8).

Таким образом, суммируя данные, полученные при сравнительном анализе морфологических характеристик и клинических особенностей УМ в группах с неблагоприятным и относительно благоприятным течением, можно сделать следующие выводы:

- к факторам, ведущим к раннему метастазированию и смертности пациентов с УМ следует отнести: смешанноклеточный тип гистологического строения опухоли, ее большие и средние размеры, распространение опухоли за пределы увеального тракта, малое и среднее количество пигмента, массивные некрозы и кровоизлияния в опухолевой ткани, а также пожилой возраст пациентов (61-70 лет);

- факторами, которые не могут служить достоверными критериями прогноза течения опухолевого процесса, являются: локализация опухоли в одном из трех отделов сосудистого тракта, тип роста опухоли (узловой или плоскостной), васкуляризация опухолевой ткани (при обычном гистологическом исследовании), а также пол пациента.

Статистическая оценка влияния патоморфологических признаков на прогноз течения увеальной меланомы.

При анализе влияния рассматриваемых в настоящей работе патоморфологических признаков на дальнейшее течение увеальной меланомы важно выделить наиболее значимые факторные признаки, которые в большей степени обусловливают вариацию результативного признака - ожидаемого (благоприятного либо неблагоприятного) прогноза течения заболевания. Достижение поставленной цели возможно посредством проведения регрессионного анализа.

В уравнении регрессии, полученном в настоящей работе для определения исхода болезни и появления метастазов в зависимости от имеющихся патоморфологических признаков уве-альной меланомы, оценка значимости по критерию Фишера проводилась с а =0,05, т.е. допускаемая вероятность ошибки составляет 5%.

Существенность каждого из полученных коэффициентов регрессии (табл.4), оценивалась при помощи 1 - критерия Стьюдента. Если 1расч > 1Табл для выбранного коэффициента, то влияние этого фактора в исследуемой регрессионной модели признаётся существенным. В противном случае коэффициент регрессии признаётся незначимым, предположение о существенном влиянии данного фактора на исследуемый показатель подвергается сомнению.

Таблица 4.

Оценка значимости коэффициентов уравнении регрессии

Факторы уравнения регрессии Коэффициенты при факторах Стандартная ошибка (расч и*, 0.05 «2,01

X) - пол пациента а! = 0,21669 0,40548 0,534403436 -

Хг - возраст пациента а2= 0,567254 0,384353 1,475867031 -

Хз - локализация опухоли а3=-0,20284 0,217501 -0,9325974 -

Х< - гистологический пит а4 = 1,769874 0,62689 2,823259407 значим

Х5-тип роста а5=0,268294 0,467836 0,573477938 -

Х( - размеры опухоли 06=0,772018 0,336243 2,296010041 значим

Хг- инвазивный рост а;=-0,8851 0,223581 ■3,958724067 значим

Х(- пигментация а, = 1,220654 0,390711 3,124184759 значим

Х9 - некротические изменения а9=-1,02506 0,558129 -1,83660615 -

Хю - васкуляризация опухолевой ткани аю=0,370873 0,369687 1,003206212 -

Хц - кровоизлияния в опухоли ап=-1,07968 0,511951 -2,108957727 значим

В итоге, полученное уравнение регрессии для прогнозирования исхода болезни в зависимости от значимых патоморфологических признаков увеальной меланомы выглядит следующим образом: Мтс=1.6098*Ъ+0,776841*Хб-0,797338*Х7+1,303714*Х,-1,039036*ХЦ

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что полученное в данной работе уравнение регрессии наглядно демонстрирует реальную возможность использования таких патоморфоло-гических признаков увеальной меланомы как тип гистологического строения, размеры опухоли, инвазивный рост, степень пигментации и выраженность кровоизлияний в опухолевой ткани для прогнозирования течения опухолевого процесса.

Обращает на себя внимание, что при статистической обработке выводов, полученных в предыдущей подглаве, такие выделенные ранее в качестве прогностически значимых признаки, как обилие некрозов и возраст пациентов, оказались незначимыми.

Это позволяет сделать вывод, что использование современных методов математического моделирования, в частности, регрессионного анализа, позволяет получить более достоверные результаты, что, в свою очередь, повышает точность прогнозирования течения заболевания.

Далее проводилось иммуногистохимическое исследование.

Антиген Ю-67 был обнаружен в 55% случаев УМ. Процент иммунопозитивных клеток в образцах колебался в пределах 3 - 30%. Не смотря на столь низкий процент иммунопозитивных клеток удалось выявить некоторые закономерности в экспрессии данного антигена.

При сравнении выраженности экспрессии Ю-67 в клетках УМ пациентов 1-ой и 2-ой групп (с неблагоприятным и относительно благоприятным течением УМ соответственно) было отмечено, что процент иммунопозитивных клеток в группе с неблагоприятным течением был в 1,5 раза выше, чем во второй (рис. 9).

Отмечена прямая зависимость между экспрессией антигена Ю-67 и размером опухоли: при больших размерах УМ уровень экспрессии был в 1,8 раза выше, чем у представителей с опухолями маленьких размеров (рис. 10).

Также была выявлена некоторая зависимость гиперэкспрессии Ю-67 от эпителиоидного клеточного строения УМ: индекс пролиферации при эпителиоидноклеточном варианте УМ был на 4% выше, чем при веретеноклеточном и на 8% выше, чем при смешанноклеточном варианте УМ (рис. 11).

При сравнении количества иммунопозитивных клеток в группах с прорастанием УМ за пределы сосудистой оболочки и без признаков инвазивного роста мы получили следующие различия: в первом случае это количество составило 25±0,33% иммунопозитивных клеток, во втором было на 10% меньше -15,3+0,51% (рис. 12).

При сопоставлении экспрессии антигена Ю-67 с другими клинико-морфологическими признаками УМ каких либо закономерностей выявлено не было.

Полученные результаты позволяют предположить, что, вероятнее всего, Ю-67 не является основным регулятором пролиферации меланомных клеток, однако на основе показателей его экспрессии возможно прогнозирование раннего метастазирования и неблагоприятного клинического течения УМ. Прогностически неблагоприятным уровнем экспрессии Ю-67 следует считать 20 % и более позитивных клеток в поле зрения.

Ядерный антиген пролиферирующих клеток на срезах УМ был обнаружен в 100% случаев. Экспрессия в клетках составила от 55 до 100%. Значительная разница в степени выраженности экспрессии двух маркеров пролиферации объясняется длительным периодом полужизни белка PCNA, составляющим около 20 часов, благодаря чему он может быть выявлен даже в непролиферирующих клетках (только вступающих в процесс митоза и уже выходящих из него). Несмотря на это обстоятельство мы попытались найти зависимость экспрессии от клини-ко-морфологических характеристик опухоли.

Экспрессия белка PCNA в клеточных линиях пациентов обеих групп (с неблагоприятным и относительно благоприятным течением опухолевого процесса) не имела достоверных отличий: в 1-ой группе 77,2+0,47%, во 2-ой - 74,3±0,58% иммунопозитивных клеток (рис. 13).

Обнаружена прямая связь между прорастанием опухоли за пределы увеального тракта и высоким уровнем экспрессии PCNA: в случаях с прорастанием экспрессия в клетках УМ была на 14% выше, чем в опухолях без признаков инвазивного роста (рис. 14).

Так же, как и Ю-67, экспрессия PCNA оказалась выше в более крупных по размеру опухолях, где она составила 82,5+0,75% иммунопозитивных клеток, что на 9% выше, чем у пациентов со средними размерами опухоли и на 17% больше, чем у пациентов с малыми размерами УМ (рис. 15).

При сопоставлении же экспрессии PCNA клетками УМ с продолжительностью жизни пациентов с метастазированием было получено, что максимум экспрессии пришелся на минимальные сроки: экспрессия PCNA у пациентов с продолжительностью жизни до 1 года была на 11% выше, чем у пациентов с продолжительностью жизни до 3-х лет и на 20% выше, чем у переживших 10-летний рубеж (рис. 16).

Таким образом, PCNA можно использовать наряду с Ю 67 в качестве показателя пролиферации и фактора прогноза УМ: чем выше его уровень (80% и более), тем хуже прогноз.

Для оценки ангиогенеза в меланомной ткани был выбран антиген CD 31. Положительная реакция проявлялась окрашиванием эндотелиальных клеток новообразованных сосудов в ткани меланомы. Наибольший интерес представляло сравнить одни и те же образцы опухолевой ткани до и после обработки данным маркером.

При окраске образцов меланомной ткани маркером CD 31 было получено, что количественная оценка васкуляризации одних и тех же образцов возросла от 7 до 17%, чем при обычном гистологическом исследовании (рис. 17).

Таким образом, произошло перераспределение степени выраженности васкуляризации опухолевой ткани: лидирующее положение по-прежнему занимали опухоли средней степени васкуляризации - 48,6% (их количество возросло от 41,1%), а группы с минимальной и максимальной васкуляризацией фактически поменялись местами в пользу большого количества сосудов: 18,7% и 32,7% соответственно.

Те же тенденции отмечены при сравнительной оценке ангиогенеза в группах 1 и 2 (рис. 18). При ИГХ-исследовании с помощью маркера CD 31 в обеих группах на 9% возросло количество опухолей со средней степенью васкуляризации, опухолей с малым количеством сосудов стало в 3,3 раза меньше в 1 группе и в 1,7 раз меньше во 2-ой, тогда как опухолей с обильной васкуляризацией стало больше в обеих группах, но в количественном отношении больше в 1-ой, чем во 2-ой: 29,7% и 23,5% соответственно.

На основании полученных результатов возможно сделать вывод о прогностическом значении фактора васкуляризации опухолевой ткани: чем выше показатели васкуляризации, тем хуже прогноз. Очевидно, что формирование новых микрососудов на основе уже существующей сосудистой сети в окружающей ткани является необходимым условием для роста опухоли и потенции кдисссминации.

Полученные данные подтверждают целесообразность использования антигена CD 31 для выявления эндотелиальных клеток новообразованных сосудов в меланомной ткани и, таким образом, более достоверно, чем при обычном гистологическом исследовании, оценивать васкуля-ризацию опухоли.

Экспрессия катепсина Э в клетках меланомы увеального тракта проявлялась в виде ци-топлазматического окрашивания и составила от 1 до 54% в различных образцах.

Экспрессия катепсина Э была выявлена в 29,3+1,54% клеток в 1-ой группе пациентов и в 18,3+0,9% во 2-ой (рис. 19). Полученные данные показывают, что активность катепсина Э оказалась в 1,6 раза выше в опухолевых клетках больных, имевших раннее метастазирование и смертность, чем у больных без признаков метастазирования, что свидетельствует о неоспоримой связи этого показателя с метастатическим потенциалом увеальной меланомы.

Интересно, что в 1 группе пациентов процент иммунопозитивных клеток был наибольшим у тех пациентов, у которых метастазы появлялись в наиболее ранние сроки (рис. 20).

Максимальные средние показатели экспрессии катепсина Э клетками УМ зафиксированы в опухолях с выраженными некротическими изменениями: 3 балла - 40,3+0,33%, а по мере уменьшения площади некрозов в опухоли этот показатель снижался (рис. 21).

Получена достоверная разница в экспрессии катепсина Э в группах с прорастанием УМ -42,9+0,43% и без наличия признаков инвазивного роста - 37,5+0,45% (рис. 22).

При проведении исследования в возрастном аспекте было получено, что наибольшая активность фермента приходится на возраст от 51 до 70 лет, который по данным различных исследователей и по нашим данным является наиболее угрожаемым по развитию метастазов и неблагоприятному течению опухолевого процесса (таб. 5).

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что УМ относится к категории опухолей, в патогенезе которых протеолитические ферменты, в частности катепсин Э, играют важное значение. Практическая значимость исследований определяется возможностями прогнозирования течения заболевания на основе показателей продукции катепсин Э. Прогностически неблагоприятным маркером следует считать более 40% катепсин Э-позитивных клеток в меланомной ткани.

Экспрессия Р-гликопротеина клетками УМ была обнаружена в 95% изученных образцов, несмотря на значительные колебания индекса экспрессии: от 10 до 80%.

При сравнении продукции данного фермента в группах с неблагоприятным и относительно благоприятным течением УМ получены примерно одинаковые показатели: в 1-ой группе 42,7+2,03%, во 2-ой - 39,4+1,83%. Однако удалось выявить некоторые закономерности в экспрессии данного маркера в зависимости от выраженности отдельных клинико-морфологических признаков.

Так, экспрессия Р-гликопротеина в клетках группы пациентов в возрасте 51-60 лет оказалась максимальной среди других возрастных групп: 45,2+1,79% и снижалась у более старших пациентов (таб. 5).

Максимальные средние показатели экспрессии Р-гликопротеина в клетках УМ зафиксированы в опухолях средних размеров - 48+1,95%, что на 10% больше, чем в опухолях больших размеров и на 16% больше, чем в маленьких опухолях (рис. 23).

Высокая экспрессия данного маркера в группах с более коротким сроком жизни (от 1 до 3-х лет после энуклеации) - от 44 до 48% позволяет рассматривать Р-гликопротеин как фактор прогноза неблагоприятного течения заболевания (рис. 24).

На основании полученных данных об экспрессии Р-гликопротеина в клетках УМ можно сделать следующие выводы. Р-гликопротеин выявляется в большинстве случаев УМ (95%), чем объясняется высокая устойчивость данного вида опухоли к химиотерапевтическим воздействиям. Несмотря на то, что между экспрессией Р-гликопротеина в клетках пациентов с неблагоприятным и относительно благоприятным течением заболевания не выявлено достоверных различий, его гиперэкспрессия выявляется в опухолях средних и больших размеров, у пациентов с меньшим сроком продолжительности жизни, а также в возрасте 51-60 лет, т.е. экспрессия данного антигена соотносится с теми признаками, которые в нашем исследовании были отнесены в группу прогностически неблагоприятных.

Выявленные факты позволяют рассматривать экспрессию Р-гликопротеина в клетках УМ 45% и более как фактор неблагоприятного прогноза течения меланомы сосудистого тракта.

Статистическая оценка влияния экспрессии иммуногистохимических маркеров в клетках увеальной меланомы на прогноз опухолевого процесса Далее была проведена статистическая оценка связи между иммуногистохимическими маркерами и клинико-морфологическими характеристиками УМ с помощью рангового коэффициента корреляции. Получены результаты, подтверждающие выводы, сделанные для маркеров Ю-67, PCNA, катепсина D и CD31 о возможности использования их в качестве прогностических критериев (таб.5; 1 = 0,1-0,14). Использование Р-гликопротеина с этой целью также возможно при условии сочетания высоких показателей экспрессии (45% и более) с выраженностью значимых морфологических признаков (в частности, размеров опухоли).

Таблица 5.

Значенияранговых коэффициентов корреляции ИГХ маркеров.

Ю-67 РСТА Р-гли-хопр

Катеп-синО

СО 31

Группы

0,513 0,482 0.084

0,357

0,18

куля-риза-ция

Размеры опухоли

0,942 0,759 0,360

0,700

Клеточный тип

0,519

Инвазивный рост

0,754 0,698

0,492

Неврозы

0,346

Возраст пациента

-0.067

0,227

Продолжительность жизни

0,688 0,246

0,591

ВЫВОДЫ

1. Для увеальной меланомы характерно: преобладание хориоидальной локализации опухоли и узлового типа роста; практически одинаковая распространенность веретеноклеточных, эпителиоидных и смешанноклеточных опухолей; преобладание опухолей средних размеров. Кроме того, у 16,9% пациентов отмечаются признаки инвазивного роста, а у 4,7% одновременно с увеальной меланомой встречаются опухоли других локализаций. Из клинических признаков выделены: преобладание мужчин и наибольшая распространенность заболевания в возрасте 51-70 лет.

2. У 20,6% больных в разные сроки после энуклеации выявлены метастазы увеальной меланомы с первичной локализацией в печени, причём у 40,9% пациентов они появились через год после установления диагноза.

3. Наиболее неблагоприятными факторами, ведущими к раннему метастазированию и смертности пациентов с увеальной меланомой, предложено считать: смешанноклеточный тип гистологического строения опухоли, ее большие и средние размеры, наличие признаков инва-зивного роста, малое и среднее количество пигмента, массивные некрозы и кровоизлияния в опухолевой ткани, а также возраст пациентов 61-70 лет.

4. Локализация опухоли в одном из трех отделов сосудистого тракта, тип роста опухоли (узловой или плоскостной), васкуляризация опухолевой ткани, выявленная при обычном гистологическом исследовании, пол пациента не могут служить достоверными критериями прогноза течения увеальной меланомы.

5. Иммуногистохимическое исследование экспрессии клетками антигенов Ю-67, PCNA, катепсина D и Р-гликопротеина, а также использование маркера сосудов опухоли CD 31 позволяет судить о прогнозе течения увеальной меланомы. При уровне экспрессии Ю-67 более 20%, PCNA - более 80%, катепсина D - более 40%, Р-гликопротеина более 45%, а также при большом количестве новообразованных опухолевых сосудов прогноз увеальной меланомы следует считать неблагоприятным.

КАРТА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ПРОГНОЗА

Ф.И.О.

Признак отметка

1. Пол мужской

женский

2. Локализация хориоидея

цил.тело

радужка

смешанная

3. Тип роста узловой

диффузный

4. Васкуляризация слабая

средняя

выраженная

баллы

5. Клеточный тип веретеноклет. 1

эпителиоидный 2

смешанный 3

б. Размеры малые 1

средние 2

большие 3

7. Прорастание нет 1

есть 3

8. Пигментация слабая 3

средняя 2

выраженная 1

9. Кровоизлияния слабая 1

средняя 2

выраженная 3

10. Некрозы слабая 1

средняя 1

выраженная 2

11. Возраст до 45 лет 1

51-60 лет 1

61-70 лет 2

71-80 лет 1

старше 80 1

12. Метастазы нет 1

есть 3

Общая сумма баллов:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенный анализ морфологических признаков и клинических особенностей, а также оценка выраженности экспрессии ИГХ-маркеров в клетках меланомы сосудистого тракта глаза позволила выделить неблагоприятные факторы течения опухолевого процесса. На основании полученных данных была создана карта патоморфологической и иммуногистохимической оценки УМ, которая может быть использована в работе офтальмологов и онкологов с целью наиболее точного определения прогноза течения заболевания и, следовательно, выработки наиболее верной тактики ведения конкретного пациента с УМ.

Предлагаемая для работы карта позволяет дать полную патоморфологическую характеристику УМ. Кроме того, в ней выделены и оценены в баллах признаки, которые были определены в настоящем исследовании как прогностически значимые. По сумме баллов оценивается прогноз:

8-12 баллов - группа минимального риска,

13-17 баллов - группа среднего риска,

18-22 балла - группа максимального риска неблагоприятного течения заболевания.

Сведения, заносимые в карту, дополняются данными об экспрессии ИГХ-маркеров, которые используются в работе конкретного лечебно-диагностического учереждения. В нашем случае используются маркеры Ю-67, РСМЛ, катепсин Б, Р-гликопротеин, СБ 31. При уровне экспрессии Ю-67 более 20%, РСМЛ - более 80%, катепсина Э - более 40%, Р-гликопротеина более 45%, а также при большом количестве новообразованных опухолевых сосудов прогноз УМ следует считать неблагоприятным.

На основании совокупной информации делается вывод о прогнозе заболевания у конкретного пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Брендель Д.И. Иммуногистохимическое исследование гена р53 как фактора прогноза опухолевого процесса / В.В. Лантух, Т.А. Агеева, Д.И. Брендель // Актуальные вопросы современной медицины: Тринадцатая научно-практическая конференция врачей. Новосибирск. 2003. С. 378.

2. Брендель Д.И. Клинико-морфологическая характеристика больных с увеальной мела-номой в г. Новосибирске / Д.И. Брендель, Т.А Агеева, В.В. Лантух, Н.Н. Серпенинова // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции офтальмологов. Томск. 2004. С. 55-56.

3. Брендель Д.И. Клинико-морфологические признаки увеальной меланомы как факторы прогноза опухолевого процесса /Д.И. Брендель, Т.А. Агеева, В.В. Лантух // Актуальные вопросы современной медицины: Четырнадцатая научно-практическая конференция врачей. Новосибирск. 2004. С. ХШ-5.

4. Брендель Д.И. Прогностические факторы течения увеальной меланомы / Д.И. Брендель // Материалы конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края. Барнаул. 2004. С. 95.

Подписано в печать 1S.10.2004 Объём 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № Отпечатано в издательском центре ООО «Югус»

1 3 7 Û

РНБ Русский фонд

2005-4 18182

Оглавление диссертации Брендель, Дина Ивановна :: 2004 :: Новосибирск

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Значение прогностических факторов в онкологии

1.2. Клинико-морфологическая характеристика увеальной мелано- 15 мы и значение прогностических факторов в ее течении

1.3. Молекулярно-генетические нарушения в опухолевых клетках и 21 их прогностическое значение

1.3.1. Маркеры апоптоза

1.3.2. Маркеры пролиферации

1.3.3. Ангиогенез опухоли и CD 31 как маркер васкуляризации

1.4. Прогностическое значение протеолитических ферментов в те- 27 чении злокачественных опухолей

1.5. Прогностическое значение белка множественной лекарствен- 30 ной устойчивости - Р-гликопротеина

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И 40 ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Общая патоморфологическая характеристика увеальной мела- 40 номы

3.2. Патоморфологические характеристики увеальной меланомы 56 как факторы прогноза опухолевого процесса

3.2.1. Статистическая оценка влияния патоморфологических признаков на прогноз увеальной меланомы

3.3. Прогностическое и предсказательное значение иммуногисто- 77 химических маркеров

3.3.1. Экспрессия маркеров пролиферации Ki-67 и PCNA в 77 клетках увеальной меланомы

3.3.2. Роль маркера CD 31 в оценке васкуляризации меланомы сосудистого тракта

3.3.3. Экспрессия катепсина D клетками в клетках увеальной 95 меланомы с определением его прогностической роли

3.3.4. Анализ экспрессии Р-гликопротеина в клетках меланомы 102 сосудистого тракта глаза

3.3.5. Статистическая оценка влияния экспрессии иммуноги- 108 стохимических маркеров в клетках увеальной меланомы на прогноз опухолевого процесса

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Брендель, Дина Ивановна, автореферат

Актуальность темы. Диагностика и лечение больных со злокачественными новообразованиями являются одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной медицины, тем более, что в последние годы отмечается увеличение количества этих заболеваний. В г.Новосибирске в 2003г., по официальным данным, заболеваемость злокачественными новообразованиями составила 396,8 на 100 тыс. населения при уровне смертности 201,3 на 100 тыс. населения.

Среди множества проблем офтальмоонкологии большое внимание специалистов привлекают внутриглазные опухоли, так как рост количества новообразований органа зрения подтвержден данными отечественных и зарубежных авторов (Гришина Е.Е, Федотова О.Ф., 1996, Смирнова О.В., Конева Т.А., 2004, Gragoudas E.S. et al., 1991). Независимо от характера роста они приводят, как правило, к необратимой потере зрительных функций, а такие опухоли, как увеальная меланома, представляют собой непосредственную угрозу жизни больного (Бровкина А.Ф., 2004). Распространенность УМ в Западной Сибири составляет 2,23 на 100 тыс. населения.

Меланома сосудистого тракта глаза составляет около 2/3 среди внутриглазных новообразований. Она отличается высокой злокачественностью и является первопричиной смерти больных с заболеваниями органа зрения, что делает весьма актуальной проблему диагностики, лечения, а также поиска прогностических факторов ее течения.

В последние два десятилетия положение с определением прогноза в онкологии коренным образом изменилось во многом благодаря широкому внедрению в патологоанатомическую практику иммуногистоцитохимии, так как именно иммуногистохимическая диагностика в ряде случаев определяет характер лечения и терапевтический эффект (Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2004). Иммуногистохимические маркеры, отражающие функциональное состояние опухолевых клеток, играют важную роль в оценке особенностей течения и исхода онкологических заболеваний.

В последние годы доказано, что пролиферативная активность опухоли является одной го наиболее важных характеристик ее фенотипа, в значительной степени определяющей скорость роста новообразования, способность его к метастазированию, к ответу на лечебные мероприятия и, в конечном итоге, исход онкологического заболевания. С использованием таких маркеров пролиферации, как Ki-67 и PCNA, проведено изучение самых разнообразных типов опухолей органов и тканей (Коршунов А.Г., Сычева Р.В., 1996, Folkman J., 1994, Maeda A. et al., 1998). Практически во всех из них сделаны выводы о том, что индекс пролиферации является независимым прогностическим признаком, определяющим вероятность возникновения рецидива, общую и безрецидивную выживаемость.

Учение J.Folkman об ангиогенезе в опухолях нашло практическое применение в онкоморфологии. По степени развития кровеносных сосудов в резецированной злокачественнной опухоли оказалось возможным определять риск возникновения рецидива, развития метастазов и исход онкологического заболевания (Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2004). В таких исследованиях на гистологических препаратах, окрашенных с помощью антител к фактору Виллебранда, антигенам CD 31 и CD 34, производится подсчет плотности сосудов в опухоли, которая является прогностическим признаком, часто не зависимым от других характеристик новообразования. Высокая прогностичеекая значимость степени выраженности ангиогенеза продемонстрирована для многих доброкачественных и злокачественных опухолей (Endrich В., Vaupel Р., 2000, Konering М.А. et al., 2002).

Метастазирование является критическим моментом, значительно ухудшающим прогноз заболевания. Поэтому одной из актуальных в теоретическом и практическом отношении проблем онкологии является изучение механизмов инвазии и метастазирования опухолевых клеток.

Роль протеолитических ферментов в процессах роста, инвазии и метастазирования опухолей крайне важна. Большое количество исследований, подтверждающих участие протеиназ в вышеперечисленных процессах, было проведено с клеточными линиями различных раковых клеток ( Кушлинский И.Е., 1999, Hibshoosh Н., Lattes R., 1997). Участие протеолитических ферментов в развитии увеальной меланомы в целом не вызывает сомнений (Лихван-цева В.Г., 2001), однако важно раскрыть возможности прогнозирования течения опухолевого процесса на основе их оценки.

Проблема лечения и профилактики метастазирования злокачественных опухолей далека от разрешения. В общей онкологии лекарственное лечение опухолей уже оформилось как самостоятельное и перспективное направление и признано одним из основных видов терапии злокачественных новообразований. Относительно молодой отраслью офтальмоонкологии по сравнению с хирургическим и лучевым лечением является терапия внутриглазных опухолей. Она активно развивается, ее возможности расширяются и могут принести излечение или паллиативный эффект. Неспецифическая устойчивость опухолевых клеток к поливалентной химиотерапии в настоящее время объясняется амплификацией гена множественной лекарственной устойчивости (MDR), который кодирует Р- гликопротеин. Исследование экспрессии Р-гликопротеина в клетках УМ представляет большой интерес с точки зрения поиска возможностей патогенетически обоснованного подхода к терапевтическому воздействию на данную опухоль, а также возможностей прогнозирования течения заболевания.

Проблема изучения УМ имеет не только прикладное, но и фундаментальное значение с точки зрения общих позиций канцерогенеза, поскольку к настоящему времени раскрыты не все аспекты ее биологического поведения.

Все вышеизложенное определило цель и задачи проводимого исследования.

Цель работы: изучить прогностическую роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров (Ki 67, PCNA, CD 31, катепсина D, Р-гликопротеина) в течении увеальной меланомы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности патоморфологических и клинических признаков увеальной меланомы.

2. Изучить влияние патоморфологических и клинических признаков на прогноз заболевания.

3. Изучить экспрессию антигенов Ki 67, PCNA, CD 31, катепсина D, Р-гликопротеина в клетках увеальной меланомы.

4. Оценить прогностическое значение иммуногистохимических маркеров Ki-67, PCNA, CD 31, катепсина D и Р-гликопротеина для меланомы сосудистого тракта глаза.

Научная новизна: впервые проведено комплексное патоморфологиче-ское исследование увеальной меланомы с изучением широкого спектра морфологических признаков: локализация, тип роста, гистологическая характеристика и размер опухоли, признаки инвазивного роста, пигментация и вас-куляризация опухолевой ткани, наличие и выраженность некрозов и геморра-гий в опухоли, а также пола и возраста пациентов, наличия одновременно с увеальной меланомой других новообразований.

Выделены патоморфологические характеристики и клинические особенности течения. Определены и подтверждены современными методами статистической оценки прогностически неблагоприятные морфологические признаки с точки зрения раннего метастазирования и смертности.

Произведена оценка роли маркеров пролиферации Ki-67 и PCNA в прогнозировании биологического поведения УМ.

Результаты иммуногистохимических исследований также подтверждены статистически.

Проведенный анализ клинико-морфологических признаков и иммуно-гистохимических маркеров УМ вносит существенный вклад в проблему прогнозирования биологического поведения данной опухоли, что в свою очередь оказывает значительное влияние на выбор способа лечения и диспансеризацию пациентов.

Важным практическим результатом работы является создание карты патоморфологической оценки увеальной меланомы, которая может быть использована в работе патологоанатомов, офтальмологов и онкологов с целью наиболее точного определения прогноза заболевания и, следовательно, выработки наиболее верной тактики ведения каждого конкретного пациента.

По материалам исследования опубликовано 4 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для увеальной меланомы характерны следующие патоморфологиче-ские и клинические особенности: преобладает хориоидальная локализация опухоли - 77,6% и узловой тип роста - 65,4%; веретеноклеточные, эпителио-идные и смешанноклеточные опухоли встречаются практически с одинаковой частотой с небольшим преобладанием веретеноклеточных форм - 36,4%; наиболее часто встречаются опухоли средних размеров - 59,8%; признаки прорастания за пределы увеального тракта отмечены у 16,9% пациентов; среди пациентов преобладают мужчины - 57,9%, наиболее часто заболевание встречается в возрасте 51-70 лет; у 4,7% одновременно с увеальной мелано-мой встречаются новообразования других локализаций, в том числе злокачественные.

2. Наиболее неблагоприятными патоморфологическими и клиническими признаками, ведущими к раннему метастазированию и смертности пациентов с увеальной меланомой, предложено считать: смешанною!еточный тип гистологического строения опухоли, большие и средние размеры опухоли, распространение опухоли за пределы увеального тракта, малое и среднее количество пигмента в опухолевых клетках, массивные некрозы и обильная васкуляризация опухолевой ткани, большое количество кровоизлияний, а также возраст пациентов 61-70 лет.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы"

ВЫВОДЫ

3. Наиболее неблагоприятными факторами, ведущими к раннему мета-стазированию и смертности пациентов с увеальной меланомой, предложено считать: смешанноклеточный тип гистологического строения опухоли, ее большие и средние размеры, наличие признаков инвазивного роста, малое и среднее количество пигмента, массивные некрозы и кровоизлияния в опухолевой ткани, а также возраст пациентов 61-70 лет.

5. Иммуногистохимическое исследование экспрессии клетками антигенов Ki-67, PCNA, катепсина D и Р-гликопротеина, а таюке использование маркера сосудов опухоли CD 31 позволяет судить о прогнозе течения увеальной меланомы. При уровне экспрессии Ki-67 более 20%, PCNA - более 80%, катепсина D - более 40%, Р-гликопротеина более 45%, а также при большом количестве новообразованных опухолевых сосудов прогноз увеальной меланомы следует считать неблагоприятным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагаемая для работы карта позволяет дать полную патоморфоло-гическую характеристику УМ. Кроме того, в ней выделены и оценены в баллах признаки, которые были определены в настоящем исследовании как прогностически значимые. По сумме баллов оценивается прогноз:

8-12 баллов - группа минимального риска,

13-17 баллов - группа среднего риска,

18-22 балла - группа максимального риска неблагоприятного течения заболевания.

Сведения, заносимые в карту, дополняются данными об экспрессии ИГХ-маркеров, которые используются в работе конкретного лечебно-диагностического учереждения. В нашем случае используются маркеры Ki-67, PCNA, катепсин D, Р-гликопротеин, CD 31. При уровне экспрессии Ki-67 - более 20%, PCNA - более 80%, катепсина D - более 40%, Р-гликопротеина -более 45%, а также при большом количестве новообразованных опухолевых сосудов прогноз УМ следует считать неблагоприятным.

На основании совокупной информации делается вывод о прогнозе заболевания у данного пациента.

КАРТА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ПРОГНОЗА

Ф.И.О.

Признак отметка

1. Пол мужской женский

2. Локализация хориоидея цил.тело радужка смешанная

3. Тип роста узловой диффузный

4. Васкуляризация слабая средняя выраженная баллы

5. Клеточный тип веретеноклет. 1 эпителиоидный 2 смешанный 3

6. Размеры малые 1 средние 2 большие 3

7. Прорастание нет 1 есть 3

8. Пигментация слабая 3 средняя 2 выраженная 1

9. Кровоизлияния слабая 1 средняя 2 выраженная 3

10. Некрозы слабая 1 средняя 1 выраженная 2

11. Возраст до 45 лет 1

51-60 лет 1

61-70 лет 2

71-80 лет 1 старше 80 1

12. Метастазы нет 1 есть 3

Общая сумма баллов:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Брендель, Дина Ивановна

1. Абраменко И. В. Оценка параметров апоптоза в диагностике онкологических заболеваний, их прогнозе и оптимизации схем терапии / И. В. Абраменко, А. А. Фильченков //Вопросы онкологии. 2003. т. 49. № 1. С. 21-23.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / М.: Медицина, 1990. 382 С.

3. Аничков Н. М. Опухолевые маркеры. / Н. М. Аничков, А. С. Зиновьев Омск, 1994

4. Антиген ядер пролиферирующих клеток при предраковой патологии шейки матки / Г. А. Франк, Г. Н. Минкина, JI. А. Кулагина и др. // Арх. Пат. 1997. № 1.С. 30-33.

5. Балашевич JI. И. Размер внутриглазной меланомы как определяющий прогностический фактор / JI. И. Балашевич, А. А. Каверзина // Тез. докладов V Всесоюзного съезда офтальмологов. Москва. 1979. том 8. С. 174-175.

6. Барышников А. Ю. Программированная клеточная смерть (апоптоз) / А. Ю. Барышников, ШишкинЮ. В. //Росс. Онкол. Журн. 1996. № 1. С. 58-61.

7. Безруков А. В. Клинико-трудовой прогноз и трудоспособность лиц с меланомой увеального тракта.: Автореферат дисс. на соискание учёной степени кандидата мед. наук. / А. В. Безруков. Москва. 1988. С. 22.

8. Биттичер Д. Новые мишени противоопухолевой терапии / Д. Биттичер //Материалы конф. "Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей". Москва. 1997. С. 10-16.

9. Богер М. М. Методы исследования поджелудочной железы / М. М. Бо-гер Новосибирск. Наука. 1988. 240 С.

10. Борисова С. А. Апоптоз: патогенетические и биорегуляторные механизмы гибели клетки в норме и при глазной патологии / С. А. Борисова, Е. М. Коломойцева // Вестн. Офт. 2003. № 2. С. 50-53.

11. Бровкина А. Ф. Двухсторонние увеальные меланомы / А. Ф. Бровкина, Г. А. Мезенцева // Там же. 1983. № 3. С. 30-33.

12. Бровкина А. Ф. Офтальмоонкология: достижения и перспективы / А. Ф. Бровкина // Актуальные вопросы офтальмонкологии. К 170- летию МОКБ. 1996. Москва. С. 159.

13. Бровкина А. Ф. Метастатическое поражение печени у больных с увеальной меланомой / А. Ф. Бровкина, В. В. Вальский, Г. Д. Зарубей // Вестн. Офт. 1998. № 1. С. 21-23.

14. Бровкина А. Ф. Современная концепция лечения внутриглазных мела-ном. / А. Ф. Бровкина // Тезисы VII съезда офтальмологов России. 2000. С. 105-106.

15. Бровкина А. Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (Тенденции развития) / А. Ф. Бровкина//Там же. 2004. № 1. С. 22-25.

16. Блинов Н. Н. Прогностические факторы в онкологии / Н. Н. Блинов // Вопр. Онк. 2001. Т. 47. № 3. С. 369-371.

17. Бутакова Е. В. К вопросу этиологии и патогенеза пигментных опухолей / Е. В. Бутакова // Современные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. Иркутск, МНТК "МГ", 1998, С. 307-312.

18. Варбанец В. Ф. Активность протеолитических ферментов и их ингибиторов в опухолях толстой кишки / В. Ф. Варбанец //Вопр. Мед. химии. 1990. Т. 36. №2. С. 33-35.

19. Величко JI. Н. Состояние системы естественной противоопухолевой резистентности у больных увеальной меланомой при проведении органо-сахранного лечения / JI. Н. Величко, А. П. Малецкий, В. В. Вит // Офтальмологический ж-л. 1998. № 1. С. 131-140.

20. Веремеенко К. Н. Протеолитические ферменты и их ингибиторы, новые области применения в клинике / К. Н. Веремеенко // Врач. Дело. 1994. № 1.С. 8-13.

21. Ген mdr и чувствительность клеток к различным воздействиям / С. Г. Зубова, А. О. Данилов, А. И. Мышков и др. // Вопр. Онк. 2000. Т. 46. С. 199-201.

22. Глузман Д. Ф. Антигены клеток опухолей как маркеры у онкологических больных / Д. Ф. Глузман, И. В. Абраменко // Вопросы онкологии. 1981. №6. С. 22-26.

23. Гришина Е. Е. Анализ заболеваемости опухолями глаз в Москве / Е. Е. Гришина, О. Ф. Федотова // Актуальные вопросы офтальмонкологии. К 170-летию МОКБ. 1996. Москва. С. 173.

24. Ионова Т. И. Качество жизни онкологических больных / Т. И Ионова., А. А. Новик, Ю. А. Сухонос //Вопр. Онк. 1998. Т. 44. № 6. С. 749-751.

25. Казанцева И. А. Пролиферативная активность и экспрессия гена р53 в эндокринных опухолях поджелудочной железы / И. А. Казанцева, JI. Е. Гуревич // Актуальные проблемы общей и частной патологии: Сб. науч. Тр. Москва. 1998. С. 20-24.

26. Каплина А. В. Современные представления о патогенезе меланом сосудистой оболочки / А. В. Каплина // Офтальмоонкология. Научный обзор. Москва. 1981. С. 17-20.

27. Ковальский Г. Б. Возможности иммуногистохимических методов исследования и их роль в онкоморфологии / Г. Б. Ковальский С. Петербург, 1999.

28. Козырева Е. А. Лизосомальные протеолитические ферменты при злокачественных новообразованиях яичников: значение в диагностике опухолей и оценке их метастатической способности: Автореф. Дисс. . канд. Мед. наук. /Е. А. Козырева. Москва. 1992. С. 21.

29. Колосов А. Е. Рецидивы злокачественных опухолей и прогноз для больных. Руководство для врачей / А. Е. Колосов, А. Г. Захарьян. Киров. 1995. 448 С.

30. Коршунов А. Г. Иммуногистохимическое изучение экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток в астроцитарных глиомах больших полушарий головного мозга / А. Г. Коршунов, Р. В. Сычева // Арх. Пат. 1996. №2. С. 32-37.

31. Костюкова Т. Д. К вопросу о прогнозе меланобластном сосудистого тракта глаза / Т. Д. Костюкова, А. А. Тадэ, Г. Г. Зиангирова // Материалы I Всероссийского съезда офтальмологов. Москва. 1963. С. 247-277.

32. Котелянский Э. О. Внутриглазные опухоли / Э. О. Котелянский Москва. Медицина. 1974. 223 С.

33. Котелянский Э. О. Об исходах и прогнозе при внутриглазных опухолях / Э. О. Котелянский // Тезисы докладов V Всесоюзного съезда офтальмологов. Москва. 1979. Т. 3. С. 184-186.

34. Котелянский Э. О. Практическое прогнозирование исхода лечения внутриглазных опухолей / Э. О. Котелянский, А. Е. Заславская // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов УССР. Одесса. 1984. С. 317-318.

35. Котелянский Э. О. Частота и распространенность увеальных меланом в Закарпатской области за 37 лет / Э. О. Котелянский, О. А. Фальбуш // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Мат-лы Все-союзн. конф. Таллин. 1989. С. 33-34.

36. Кушлинский П. Е. Современные возможности молекулярно-биохимических методов оценки биологического "поведения" рака молочной железы / Н. Е. Кушлинский, Е. С. Герпггейн // Вестн. РоС. Акад. мед. наук. 2001. № 9. С. 65-70.

37. Кушлинский Н. Е. Возможности, неудачи и перспективы исследования опухолевых маркеров в современной онкологической практике. Часть 2 / Н. Е. Кушлинский // Клинич. Лабор. Диагн. 1999. № 4. С. 25-32.

38. Лакин Г. Ф. Биометрия / Г. Ф. Лакин Москва. Высшая школа. 1973. 343 С.

39. Лихванцева В. Г. Роль цитокинов в патогенезе, прогнозе и лечении увеальной меланомы: Дис .докт. Мед. наук. / В. Г. Лихванцева Москва. 2001. С. 207-274.

40. Лихванцева В. Г. Перспективы развития терапии увеальной меланомы с позиции современных концептуальных представлений ее канцерогенеза /В. Г. Лихванцева//Вестн. Офт. 2002. № 1. С. 32-35.

41. Лихтенштейн А. В. Опухолевый рост: ткани, клетки, молекулы / А. В. Лихтенштейн, В. С. Шапот//Пат. Физиол. 1997. № 3. С. 35-48.

42. Локшина Л. А. Протеолитические ферменты в регуляции биологических процессов / Л. А. Локшина // Биоорг. Химия. 1994. Т. 20. № 2. С. 134-142.

43. Лосева М. И. Печень при гемобластозах / М. И. Лосева, Т. И. Поспелова. Новосибирск. 1999. С. 74-107.

44. Лукьянова Н. Ю. Роль генов в апоптозе и лекарственной резистентности опухолей / Н. Ю. Лукьянова, Г. И. Кулик, В. Ф. Чехун // Вопр. Онк. 2000. Т. 46. №> 2. С. 121-127.

45. Лушников Е. Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Е. Ф. Лушников, А. Ю. Абросимов. Москва, медицина. 2001. С. 190.

46. Магомедова С. И. Влияние гистологического типа на прогноз меланом сосудистой оболочки глаза и кожи / С. И. Магомедова, П. С. Мелик-Асланова // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Мат-лы Всесоюзн. конф. Таллин. 1989. С. 42.

47. Мальковская Е. Е. Информативная ценность клинических признаков и факторы риска меланомы хориоидеи: Автореф. ДиС. . канд мед наук. / Е. Е. Мальковская. Москва. 1987. С. 22.

48. Медицинская морфометрия. / Г. Г. Автандилов. Руководство. Москва. Медицина, 1990. С. 384

49. Мосолов В. В. Ингибиторы белковой природы протеолитических фер-мертов / В. В. Мосолов // Биоорг. Химия. 1994. Т. 20. № 2. С. 153-161.

50. Нифонтова Т. Н. Васкуляризация опухоли как прогностический фактор при увеальной меланоме / Т. Н. Нифонтова, Ю. Е. Горячев // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Мат-лы всесоюзн. конф. Таллин. 1989. С. 94-95.

51. Оглоблина О. Г. Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в инвазии злокачественных опухолей / О. Г. Оглоблина, Т. И. Арефьева // Биохимия. 1994. Т. 59. № 3. С. 340-352.

52. Окулов В. Б. Адаптивные реакции клетки как основа прогрессии опухолей / В. Б. Окулов, С. Г. Зубова//Вопр. Онк. 2000. Т. 46. №5. С. 505512.

53. Офтальмоошсология. Руководство для врачей / Под. Ред А. Ф. Бровки-ной Москва. Медицина. 2002. С. 420.

54. Офтальмоошсология: сб. научных трудов / А. А. Хорасанян-Тадэ, А. В. Каплина, 3. JI. Стенько и др. // Москва. 1983. С. 44-47.

55. Пальцев М. А. Иммуногистохимия биомолекулярных маркеров раннего рака щитовидной железы / М. А. Пальцев, Е. А. Коган, О. И. Тунцова // Арх. Пат. 1997. Вып. 6. С. 18-23.

56. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей. 2 том. / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова. Москва. Медицина. 1993. С. 652-657.

57. Пачес А. И. Клиническая онкология органа зрения / А. И. Пачес, А. Ф. Бровкина, Г. Г. Зиангирова Москва. Медицина, 1980. С. 316.

58. Петров С. В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Издание 3-е, дополненное и переработанное / С. В. Петров, Н. Т. Райхлин. Казань: Титул 2004, С. 456.

59. Пигментные опухоли / Р. Иконописов, Р. Райчев, С. Киров, и др. София. Медицина и физкультура. 1977. 268 С.

60. Пожарисский К. М. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний / К. М. Пожарисский, Е. Е. Леенман // Арх. Пат. 2000. Вып. 5. С. 3-11.

61. Программированная клеточная гибель / Под ред. В. С. Новикова Санк-Петербург. Наука, 1996. С. 30.

62. Раднот М. Офтальмологическая патология / М. Раднот. Будапешт. Изд. Акад. Наук Венгрии, 1985. С. 97-116.

63. Райхлин Н. Т. Скорость роста опухолевых клеток, лекарственная устойчивость и апоптоз / Н. Т. Райхлин // Актуальные вопросы патологической анатомии. Челябинск. 1996. С. 32-33.

64. Райхлин Н. Т. Основные этапы иммуногистохимической диагностики опухолей человека / Н. Т. Райхлин, С. В. Петров // Архив патологии. 1997. №4. с. 14-19.

65. Райхлин Н. Т. Регуляция и проявления апоптоза в физиологических условиях и в опухолях / Н. Т. Райхлин, А. Н. Райхлин // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48. № 2. С. 159-170.

66. Распространенность онкологических заболеваний органа зрения в Красноярском крае / В. И. Лазаренко, А. С. Миньков, Л. П. Пац, С. В.

67. Сташкевич // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Мат-лы Всесоюзн. конф. Таллин. 1989. С. 35.

68. Связь между индукцией активности гена множественной лекарственной устойчивости опухолевых клеток MDR1 и апоптозом / О. В. Ктито-рова, Е. С. Какпакова, М. М. Виноградоваи др. // Онтогенез. 2001. Т32. №4. С. 295-301.

69. Смирнова О.В. Клинико-морфологические особенности внутриглазных меланом в алтайском крае / О.В. Смирнова, Т.А. Конева // Материалы конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края. Барнаул. 2004. С. 93-94.

70. Сравнительная биохимическая и морфологическая характеристика хон-дросаркомы и гигантоклеточной опухоли кости / О. Е. Акбашева, И. А. Щепеткин, Н. В. Васильев и др. // Вопр. Онк. 2000. Т. 46. № 3. С. 2983001.

71. Ставровская А. А. Клеточные механизмы множественной лекарственной устойчивости опухолевых клеток / А. А. Ставровская // Биохимия. 2000. Т. 65, вып. 1. С. 112-126.

72. Степанов В. М. Протеазы и протеолиз / В. М. Степанов // Рос журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. Т. 8. № 1. С. 37-41.

73. Упоров А. В. Активность пролиферации и ядрышковых организаторов клеток рака молочной железы как показатель биологического поведения опухоли: Автореф. Дисс. .канд. / А. В. Упоров. Мед. наук. СПб. 1998. 26 С.

74. Упоров А. В. Иммуногистохимическое изучение клеток рака молочной железы с использованием разных маркеров пролиферации / А. В. Упоров, В. Ф. Семиглазов, К. М. Пожаринский // Архив патологии. 2000. Т. 62. С. 26-30.

75. Факторы, предопределяющие эффективность и исход органосохранного лечения увеальных меланом / JI. С. Терентьева, В. В. Вит, В. В. Шамбра и др. // Тезисы VII съезда офтальмологов России. 2000. С. 126-127.

76. Фаламеева О. В. Роль протеиназ лизосом и их эндогенных ингибиторов при росте и химиотерапии опухолей у мышей: Автореф. Дисс. . канд. Мед. наук. / О. В. Фаламеева. Новосибирск. 2002. стр 24.

77. Фильченков А. А. Апоптоз и рак / А. А. Фильченков, Р. С. Стойка. Киев. Морион. 1999. 184 С.

78. Франк Г. А. Иммуногистохимическая характеристика и степень диффе-ренцировки рака мочевого пузыря / Г. А. Франк, JI. Э. Завалишина, Ю. Ю. Андреева//Архив патологии. 2002. № 6. С. 16-18.

79. Функциональная активность и экспрессия Р-гликопротеина при хроническом миелолейкозе / Т. П. Стромская, Е. Ю. Рыбалкина, А. Г. Турки-на и др. // Тер. Архив. 2001. № 7. С. 20-25.

80. Цанев П. Е. Роль лизосомальных и мембранносвязанных катепсинов и коллагеназ в процессе инвазии меланомы: Автореф. Дисс. .канд. Мед. наук. / П. Е. Цанев Москва. 1992. С. 27.

81. Чаиркин И. Н. Иммуногистохимическая характеристика опухолей головного мозга человека: Автореф. Дисс. . канд. Мед. наук. / И. Н. Чаиркин Москва. 1999. С. 48.

82. Чернецкий Е. О. Меланома сосудистой оболочки глаза: клинико-иммунологическое исследование: Автореф. Дисс. .канд. мед. наук. /Е. О. Чернецкий. Ростов н/Д. 1996. С. 20.

83. Швембергер И. Н. Апоптоз: роль в нормальном онтогенезе и патологии /И. Н. Швембергер, Л. Б. Гинкул //Вопр. Онк. 2002. Т. 48. № 2. С. 153157.

84. Эпидемиологические вопросы злокачественных опухолей глаз в Узбекистане / Т. Т. Муратова, Г. М. Козловская, М. X. Нигмановаи др. //

85. Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Мат-лы Все-союзн. конф. Таллин. 1989. С. 43.

86. Ярилин А. А. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме / А. А. Ярилин // Пат; Физиология. 1998. № 2. С. 38-48.

87. A study of adhesion molecules as markers of progression in malignant melanoma. / K. J. Denton, J. R. Stretch, К. C. Gatter, A. L. Harris //1 Pathol. 1992. vol. 167. №3. P. 187-191.

88. Albert D. M. Treatment of metastatic uveal melanoma: review and recommendation. / D. M. Albert, A. S. Niffenegger, J. K. Wilson // Surv. Ophthalmol. 1992. vol. 36. P. 429-438.

89. An immunohistochemikal assessment of cathepsin D in gastric carcinoma: its impact on clinical prognosis / H. Allgayer, R. Babik, K.U. Grutzner et al. //Ibid. 1997. vol. 80. p. 179-187.

90. Anastassiou G. Prognostically relevant markers of malignant melanoma of the uvea / G. Anastassiou, F. Tschentscher, M. Zeschnigk // Ophthalmologe. 2002. May. 99(5). P. 327-32.

91. Apoptosis in intraocular and metastatic melanomas. / P. D. Imesch, В. T. Lovitt, J. Kummer, D. M. Albert // Abstracts book of XIIIICER. 1998. abstract 402. P. 121

92. Apte Rajendra S. Local inhibition killer cell activity the progressive growth of intraocular tumors. / S. Apte Rajendra, E. Mayhew // Invest. Ophthalm. Vis. Sci. 1997. vol. 38. № 6. P. 1277-1280.

93. Assessment of the biologic markers p53, Ki-67, and apoptotic index as predictive indicators of prostate carcinoma recurrence after surgery / A. M. Stapleton, P. Zbell, M. W. Kattan et al. // Cancer (Philad.). 1998. Vol. 82. P. 168-175.

94. Baldi G. Prognostic factors for survial after enucleation for choroidal melanoma. / G. Baldi, F. Baldi // Int. J. Oncol. 1998. vol. 13. № 6. P. 11851189.

95. Bardenstein D. S. Ki-67 and bromdeoxyuridine labeling of human choroidal melanoma cells. / D. S. Bardenstein, D. H.Char, S.Kaleta-Michaels // Cur. Eye-Res. 1991. vol. 10. № 5. P. 479-484.

96. Bedikian A. Y. Treatment of uveal melanoma metastatic to the liver: a review of the M. D. Anderson Cancer Center experience and prognostic factors. / A. Y. Bedikian, S. S. Legha, G.Mavligit// Cancer. 1995. vol. 76. P. 1665-1670.

97. Both cell prolileration and apoplosis significantly predict shortened disease-free survival in hepatocellular carcinoma / Y. Ito, N. Matsuura, M. Sakon et al. //Brit. J. Cancer. 1999. Vol. 81. P. 747-751.

98. Bradley G. P-glycoprotein, multidrug resistance and tumor progression / G. Bradley, V. Ling // Cancer Metastasis Rev. 1994. Vol. 13. P. 223-233.

99. C-myc, p53 and Bcl-2 expression and clinical outcome in uveal melanoma. / J. S. Ghana, G. D. Wilson, I. A. Cree et al. //Br. J. Ophthalmol. 1999. vol. 83. №1. p. 110-114.

100. Carrel S. Surface antigenic profile of uveal melanoma lesions analysed with a panel of monoclonal antibodies directed against cutaneous melanoma. / S. Carrel, M. Schreyer, N. Gross //Anticancer-Res. 1990. vol. 10. № 1. P. 8189.

101. Chavzini S. Comparative analysis ofproliferativing cell nuclear antigen bromodeoxyuridine and mitotic index in uveal melanoma. / S. Chavzini, S. Kroll, D. Char//Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. vol. 36. № 13. P. 27622767.

102. Clark W. H. Human malignant melanoma. / W. H. Clark, L. I. Goldman, M. J. Mastrangelo (eds). New York a. o.: Grune and Striton. 1979, P. 509.

103. Combined role of tumor angiogenesis, bcl-2, and p53 expression in the prognosis of patients with colorectal carcinoma. / A.Giatromanolaki, G. P. Stathopoulos, E. Tsiobanou et al. // Cancer. 1999, vol. 86, P. 1421 -1430.

104. Coupland S. E., Sidiki S. Metastatic choroidal melanoma to the contralateral orbit 40 years after enucleation. / S. E. Coupland, S. Sidiki // Arch. Ophthalmol. 1996. vol. 114. № 6. P. 751-756.

105. Culver K. Gene therapy for cancer / K. Culver, M. Blaese // TJG. 1994. Vol. 10. P. 174-178.

106. Daumas-Duport C. Histological grading of gliomas. / C. Daumas-Duport // Carrent Opinion in Neurology and Neurosurgery. 1992. vol. 5. P. 924-931.

107. De Vries Т. I. High expression of immunotherapy candidate proteins gplOO-1, MART-1, tyrosinase and TRP-1 in uveal melanoma. / T. J. De Vries, D. Trancikowa, D. J. Ruiter // Br. J Cancer. 1998. vol. 78. № 9. P. 1156-1161.

108. De Waard-Siebinga I. Effects of interferon alpha on human uveal melanoma cells in vitro. /1. De Waard-Siebinga, W. M. Creyghton, J. Kool // Br. J. Ophthalmology. 1995. vol. 79. № 9. P. 847-855.

109. De Waard-Siebinga I. Establishment and characterization of an uveal melanoma cell line. / I.De Waard-Siebinga, D. J. R. Blom, M.Griffen // Int. J. Cancer. 1995. vol. 62. № 1. P. 155-161.

110. Degradative enzyme expression in uveal melanoma. / D. W. Cottam, R. C. Rees, M. A.Parsons et al. // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. 1992. vol. 3. №. P. 979-982.

111. Dilman R. O. Monoclonal antibodies for treating cancer. / R. O. Dilman // Ann. Intern. Med. 1989. vol. 11. P. 592-595.

112. Donoso L. A. Antigenic and cellular heterogeneity of primary, uveal melanoma. / L. A. Donoso, J. A. Shields, J. J. Augsburger // Arch. Ophthalmol. 1986. vol. 104. № 5. P. 106-110.

113. Eastell R. Biochemical markers / R. Eastell // Spine: State of the Art Rev. 1994. Vol. 8. P. 155-170.

114. Edwards M. J. Apoptosis, the heat shock response, hyperthermia, birth defects, disease and cancer: Where are the common links? / M. J. Edwards // Cell Stress, Chaperones. 1998. Vol. 3, № 4. P. 213-220.

115. Eide N. Micrometastases in Malignant Uveal Melanomas / N.Eide // Abstr. book of International Congress of Ocular Oncology, Philadelphia. 1999. P. 54.

116. Elder D. E. The surgical pathology of cutaneous malignant melanoma. / D. E. Elder, A. M. Ainsworth, W. H. Clark // Human Malisnant Melanoma / Eds, Clark W. H., Goldman L. I., Mastrangelo M. J. New York e. a: Grime & Stratton, 1979, P. 55-108.

117. Endrich B. The role of the microcirculation in the treatment of malignant tumors: facts and fiction. / B. Endrich, P. Vaupel // Blood Perfusion and Microenvironment of Human Tumors / Eds. M. Molls, P. Vaupel. Berlin a. o.: Springer, 2000, P. 19-39.

118. Expression of angiogenic factors Cyr61 and tissue factor in uveal melanoma. / T.M. Walker, P.R. Van Ginkel, R.L. Gee et al. // Arch Ophthalmol. 2002. Dec. 120(12). P. 1719-25

119. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors is regulated in eyes with intra-ocular tumours. / A. W. Stitt, D. A. Simpson, C. Boocock, T. A. Gardiene // J. Pathol. 1998. vol. 186. № 3. P. 306-312.

120. Fajardo L. F., Knan H. H., Kawalski V. Dual role of TNF in angiogenesis. / L. F. Fajardo, H. H. Knan, V. Kawalski // Am. J. Pathol. 1992. vol. 140. № 3. P. 539-544.

121. Finlay С. The p53 protooncogene can act as a suppressor of transformation / C. Finlay, P. Hinds, A. Levine // Cell. 1998. Vol. 57. P. 1083-1093.

122. Folkman J. Whats is evidens that tumours are angiogenesis dependent? / J. Folkman // J. Natl. Cancel. Inst. 1990. vol. 82. № 3. P. 4-6

123. Folkman J. The role of angiogenesis in tumor growth. / J. Folkman // Semin. Cancer. Biol. 1992. vol. 12. № 2. P. 303-324.

124. Folkman J. Angiogenesis in breast cancer. / J. Folkman // J. Clin. Oncol. 1994. vol. 12-. №1. P. 441-443.

125. Folkman J. Tumor angiogenesis // The molecular Basis of Cancer / Eds: J. Mendelsohn, P. M. Howley, M. A. Israel. L. A. Liotta. Philadelphia: Saunders. 1995, P. 206-232.

126. Folkman J. New perspectives in clinical oncology from angiogenesis research / J. Folkman // Euro P. J. Cancer. 1996. Vol. 32. P. 2534-2539.

127. Foulds I. Neoplastic Development. /1. Foulds. New York: Academic Press, 1976.

128. Fox S. B. Tumour angiogenesis and prognosis. / S. B. Fox // Histopathology. 1997, Vol. 30, P. 294-301.

129. Galazka K. Apoptosis and proliferative activity in primary gastric lymphoma /К. Galazka, J. Stachura//Virch. Arch. 1999. Vol. 435. P. 244.

130. Gottesman M. M. Molecular basis of cancer therapy / M. M. Gottesman // J. Nat. Cancer Inst. 1994. Vol. 86. P. 1277-1286.

131. Gottesman M. M. Resistance to multiple chemotherapeutic agents in human cancer cells / M. M. Gottesman, J. I. Pastan // Trends Pharmacol. Sci. 1988. Vol. 9. P. 54-58.

132. Gragoudas E.S. Survival of patients with metastases from uveal melanoma. / E.S. Gragoudas, K.M. Egan, J.M. Seddon // Ophthalmology. 1991. Vol. 98. №7. P. 383-389.

133. HLA class I antigen expression correlates with histological cell type in uveal melanoma / S. Dithmar, J. Crowder, M.J. Jager et al.// Ophthalmologe. 2002. Aug. 99(8). P. 625-8

134. HLA expression and tumor-infiltrating immune cells in uveal melanoma. /1. De Waard-Siebinga, C. G. J. M. Hilders., В. E. Hansen et al. // Graefe's Arch Clin ExP. Ophthalmol. 1996. vol. 234. № 11. P. 34-42.

135. Harris A. L. Antiangiogenesis for cancer therapy / A. L. Harris // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 13-15.

136. HendrikM. J. Biologic determinants ofuveal melanoma metastatic phenotype: role of intermediate filaments as predictive markers. / M. J. Hendrik, E. A. Seftor, L. M. Gardner // Lab. Invest 1988. vol. 78. № 2. P. 153-163.

137. Hibshoosh H. Immunohistochemical and molecular genetic approaches to soft tissue tumor diagnosis: a primer / H. Hibshoosh, R. Lattes // Semin. Oncol. 1997. Vol. 24. P. 515-525.

138. High Ki-67 proliferative index predicts disease specific in patients with high-risk soft tissue sarcomas. / A. Hoos, A. Stjadinovic, St. Mastorides et al. // Cancer. 2001, vol. 92, P. 869-874.

139. Imesch P. D. Apoptosis in uveal and skin melanomas. / P. D. Imesch, D. M. Albert // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. vol. 38. № 2. P. 803-808.

140. Immunohistochemical and prognostic analysis of apoptosis in uveal melanoma. / С. M. Mooy, G. P. Luiten, P. T. Le Long et al. // Am. J. of Pathology. 1995. vol. 147. № 7. P. 1097-1104.

141. Incidence of apoptosis, cell proliferation and p53 expression in renal cell carcinomas / A. Tannapfel, H. A Hahn., A. Katalinic et al.// Anticancer Res. 1997. Vol. 17. P. 1155-1462.

142. Israels L. Apoptosis / L. Israels, E. Israels // Oncologist. 1999. № 4. P. 332339.

143. Jan G. Rennie Uveal melanoma: tumour phenotype and metastatic potential. / G. Jan //Eye. 1997. vol. 11. P. 239-242.

144. Karlsonn M., Boeryd В., Carstensen J. Correlations of Ki-67 and PCNA to DNA ploidy, S-phase fraction and survival in uveal melanoma. / M.

145. Karlsonn, В. Boeryd, J. Carstensen//Eur. J. Cancer. 1996. vol. 32A. № 2. P. 357-362.

146. Kath R., Haungs J. Prognosis and treatmant of disseminated.uveal melanoma. /R. Kath, J. Haungs // Cancer. 1993 . vol. 72. № 4. P. 22192223.

147. Kent C. Adiuvant therapy in malignant melanoma. / C. Kent, M. Jakobiech // Recent advances in Ocular oncology. 1997. vol. 37. № 4. Lippincott-Raven-Philadelpia. P. 127-132.

148. Kerr J. Apoptosis: a basic biological phenomen with ranging implication in tissue kinetics / J. Kerr, A. Wyllie, A. Currie // Brit. J. Cancer. 1972. Vol. 26. P. 239-257.

149. Ki-67 immunostaining in uveal melanoma. The effect of preenucleation radiotherapy. / С. M. Mooy, P. T. de-Jong, Т. H. Van-der-Kwast et al. // Ophthalmology. 1990. vol. 97. № 10. P. 1275-1280.

150. Kishore Kamal P53 gene and Cell cycling in uveal melanoma. / Kishore Kamal, Ghazvini Slavash, D. Char // Am. J. of Ophthalmology. 1996. vol. 121. №5. P. 651-567.

151. Kvanta A. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in retinoblastoma but not in posterior uveal melanoma. / A. Kvanta, B. Steen,

152. Seregard // ExP. Eye. Res. 1996. vol. 63. № 5. P. 511-518.

153. Lambert Scott R. Spontaneous regression of a choroidal melanoma. / R. Lambert Scott, H. Char Devron//Arch. Ophthalmology. 1986. vol. 104. №6. P. 704-710.

154. Langmann G. Proliferationsmarker, Enzymmarker und Oncogeneexpressionprofile bei intraokularen Melanomen. / G. Langmann, R. Kleiner, G. N. Wirnsberger// Ophthalmology. 1993. vol. 90. № 5. P. 528532.

155. Luiten G. P. Establishment and characterization of primary and metastatic uveal melanoma cell lines. / G. P. Luiten, N. C. Naus, С. M. Mooy // Int. J. Cancer. 1996. vol. 66. № 3. P. 380-387.

156. MDR-1 expression is associated with adverse, survival in melanoma of the uveal tract. / В. M. Dunne, M. McNamara, M. Clynes et al. // Hum. Pathol. 1998. vol. 29. № 6. P. 594-598.

157. MDR1 gene expression in acute myeloid leukemia: clinical correlattion / S. F. Lin, S. M Huang., T. P. Chen et al. // J. Formos Med. Assoc. 1995. Vol. 94, №3. P. 111-116.

158. Maeda A. Expression of CD95-ligand in melanocytic lesions as a diagnostic marker. / A. Maeda, Y. Aragane, T. Tezuka//Br. J. Dermatol. 1998. vol. 139. №2. P. 198-206.

159. Microvessel count survival in uveal melanoma / A. J. Foss, R. A. Alexander, L. W. Jafferies, J. L. Hunderfold // Cancer Res. 1996. vol. 56. № 13. P. 2900-2903.

160. Mitosis and Apoptosis. / J. Bowen, S. Bowen, A. Jones. Matters of Life and Death. London: Chapman & Hall, 1998. 182 p.

161. Modulation of activity of the promoter of the human MDR1 gene by Ras and p53 / К. V. Chin, K. Ueda, I. Pastan, M. M. Gottesman // Science. 1992. Vol. 255. P. 459-462.

162. Monoclonal antibodies to uveal melanomas. / В. E. Damato, A. M. Campbell, B. J. McGuire et al. // Eye. 1987. vol. 1. № 1. P. 686-690.

163. Morphological aspects of tumor angiogenesis and microcirculation. / M. A. Konering, C. van Ackem, E. Fait et al. // Blood Perfusion and Microenvironment of Human Tumors / Eds. M. Molls, E. Vaupel. Berlin a. o.: Springer, 2002, P. 5-17.

164. Mutations of p53 tumor suppressor gene, apoptosis, and proliferation in intrahepatic cholangiocellular carcinoma of the liver / A. Tannapfel, L. Weinans, F. Geissler et al. //Dig. Dis. Sci. 2000. Vol. 45. P. 317-324.

165. Natali P. G. Analysis ofantigenic profile of uveal melanoma lesioa| with anticutaneous melanoma associated antigen and anti-HLA monoclonal antibody. / P. G. Natali, A. Biggotti, M. R. Nicotra // Cancer Res. 1989. vol. 49. № 2. P. 1269-1274.

166. Neufeld G. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors. / G. Neufeld, T. Cohen, S. Gengrinovitch//FASEB. 1999. vol. 13. P. 9-22.

167. O'Reilly M. S. Angiostatin: A novel angiogenesis inhibitor that mediated the supression of metastasis by a Lewis lung carcinoma. / M. S. O'Reilly, L. Holmgren // Cell. 1994. vol. 79. № 7. P. 315-328.

168. Overexpression of p53 as a possible prognostic factor in human thyroid carcinoma / Y. Dobash, A. Sakamoto, H. Sigimura et al. // Amer. J. Surg. Path. 1993. Vol. 17. P. 375-381.

169. Papas R. J. Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. / R. J. Papas // In vivo. 1998. vol. 12. № 6. P. 571-579.

170. Proliferation, apoptosis, and manganese superoxide dismutase in malignant mesothelioma / K. Kahlos, Y. Soini, P. Paakko et al. // Int. J. Concer. 2000. Vol. 88. P. 37-43.

171. Proliferation of renal cell carcinoma assessed by fixation-resistant polyclonal Ki-67 antibody labeling. / B. Delahunt, P. B. Bethwaite, A. Thornton, J. L. Ribas // Cancer. 1995, vol. 75, P. 2714-2719.

172. Prognostic implication of apoptosis and angiogenesis in cervical uteri cancer / M. S. Zaghlouf, M. El Naggar, A. El Deeb et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. Vol. 48. P. 1409-1415.

173. Prognostic implications of p53 nuclear overexpression and high proliferation index of Ki-67 in adult soft-tissue sarcomas / M. Drobnjak, E. Latres, O. Pollack et al. // J. Nat. Cancer Inst. 1994. Vol. 86. P. 549-555.

174. Prognostic significance of biologic markers in node-negative breast cancer patients: a prospective study / A. Volpi, F. De Paola, O. Nanni et al. // Breast Cancer Res. 2000. Vol. 63. P. 181-192.

175. Prognostic significance of cathepsin-D in node-positive breast carcinoma an immunohistochemical study / B. Tetu, J. Brisson, C. Cote et al. // Int. J. Cancer. 1993. vol. 55. P. 429-435.

176. Prognostic singificance of proliferative and apoptotic markers in oral tongue squamous cell carcinomas / X. Xie, P. De Angelis, O. P. Clausen, M. Boysen // Oral Oncol. 1999. Vol. 35. P. 502-509.

177. Pyrhonen S. The treatment ofmetastatic uveal melanoma. / S. Pyrhonen // Eur. J. Cancer. 1998. vol. 34. № 3. P. 27-30.

178. Raikhlin N. T. Effect of p53 expression on growth rate of tumour cells / N. T. Raikhlin//Path. Int. 1996. Vol. 46, Supply № 1. P. 569.

179. Reese A. B. Necrosis of malignant melanomas ofchoroid. / A. B. Reese, E.

180. A. Archila, I. S. Jones //Am. J. Ophthalmol. 1970. vol. 69. № 4. P. 91-104.

181. Rymgalio-Jankowska B. Evalution of PCNA expression in uveal melanoma /

182. B. Rymgalio-Jankowska, M. Zdunek, Z. Zagorski // In abstract book of International Ophthalmooncology Congress. Izrael. 1997. P. 38.

183. Salmon R. J. Treatment of liver metastases from uveal melanoma by combined surgery-chemotherapy. /R. J. Salmon, C. Levy, C. Plancher//Eur. J. Surg. Of Surg. Oncology. 1998. vol. 24. № 2. P. 127-130.

184. Seregard S. Cell growth and P53 expression in primary aquired melanosis and conjunctival melanoma. / S. Seregard // J. Clin. Pathol. 1996. vol. 49. № 4. P. 338-342.

185. Shields C.L. Clinical features of small choroidal melanoma. / C.L. Shields, J.A. Shields // Curr Opin Ophthalmol. 2002. Jun. 13(3). P. 135-41

186. Shields J.A. Management of posterior uveal melanoma: past, present, future. /J.A. Shields //Retina. 2002. Apr. 22(2). P. 139-42.

187. Singh A.D. Prognostic factors in uveal melanoma. / A.D. Singh, C.L. Shields, J.A. Shields //Melanoma Res. 2001. Jun. 11(3). P. 255-63.

188. Stitt A.W. Anti-angiogenic therapy for uveal melanoma more haste, less speed. / A.W. Stitt, T.A. Gardiner // Br J Ophthalmol. 2002. Apr. 86(4). P. 368-9.

189. Suppression of multidrug resistance via inhibition of heat shock factor by quercetin in MDR cells / S. H. Kim, G. S., Y. S. Yeo Lim et al. // ExP. Mol. Med. 1998. Vol. 30. P. 87-92.

190. The p21 inhibitor of cyclin-dependent kinases controls DNA replication by interaction with PCNA / S. Waga, G. Hannon, D. Beach, B. Stillman // Nature. 1994. Vol. 369. P. 574-578.

191. Tobal K. Increased expression and mutation of P53 in choroidal melanoma. / K. Tobal, W. Warren, M. Zielenska//Br. J. Cancer-1992. vol. 66. № 4. P. 900-904.

192. Tumor necrosis factor enhances HLA-A, В, С and HLA-DR gene expression in human tumor cells. / K. Pflzenmaier, P. Scheurich, C. Schluter, M. Kronke // J. Immunol. 1987. vol. 138. № 7. P. 975-981.

193. Uveal melanoma cell staining for CD34 and assessment of tumor vascularity. / X.Chen, A.J. Maniotis, D. Majumdar et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002. Aug. 43(8). P. 2533-9

194. Uveal melanomas express vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor and support endothelial cell growth. / S.R. Boyd, D.S. Tan, L. de Souza et al. // Br J Ophthalmol. 2002. Apr. 86(4). P. 440-7.

195. Wagner S. N. Analysis of Pmell7/gpl00 expression in primary human tissue specimens: muplications for melanoma immuno- and gene-therapy. / S.N.

196. Wagner, С. Wagner, Т. Schultewolter // Cancer Immunol. Immunother. 1997. vol. 44. № 4. P. 239-247.

197. Wang M. X. Subclinical metastasis of uveal melanoma. / M. X. Wang, J. A. Shields, L. A. Donoso // Int. Ophthalmol. Clin. 1993. vol. 33. № 3. P. 119127.

198. Weidner N. Tumour angiogenesis correlates with metastasis in invasive prostate carcinoma. / N. Weidner, P. R. Carrol, J. Flaz // Amer. J. Pathol. 1993. vol. 143. № 5. P. 401-409.

199. Yokoyama T. Role of intraocular cells in natural melanoma metastasis. / T. Yokoyama, O. Yoshi, H. Aso // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1986. vol. 27. P. 516-518.

200. Yoshino S. Clinical significance of angiogenesis, proliferation and apoptosis in renal cell carcinoma / Yoshino S., M. Kato, K. Okada // Anticancer Res. 2000. Vol. 20. P. 591-594.

201. Zdunek M. P53 protein accumulation in uveal melanoma / M. Zdunek, B. Rymgalio-Jankowska, D. Skomra // In abstract book of International Ophthalmooncology Congress. 1997. Izrael. abstract 110. P. 39.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы

Оглавление диссертации Брендель, Дина Ивановна :: 2004 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Брендель, Дина Ивановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров в прогнозе увеальной меланомы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Брендель, Дина Ивановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций