Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Распространенные стадии увеальной меланомы: особенности клинического течения, диагностика

Злокачественные новообразования являются одной из сложнейших проблем современной медицины. В мире отмечается рост числа больных злокачественными новообразованиями прогрессирующими темпами. Показатель онкологической заболеваемости в Челябинской области на 100 тыс. населения вырос за последние 50 лет с 45,5 (1950г.) до 359,4 в 2000г. [14].

Увеальная меланома характеризуется высоким удельным весом среди всех первичных внутриглазных злокачественных опухолей, который у взрослых достигает 88%; ростом заболеваемости, тенденцией к «омоложению», а также возможностью местного и системного распространения [10, 31, 32, 56, 59].

В структуре первичных онкологических больных суммарный показатель распространенности процесса (III и IV стадии) составил 51-53% по Российской Федерации, 53,8% - в Челябинской области, каждая четвертая опухоль диагностируется при наличии отдаленных метастазов. Поздняя диагностика онкологической патологии ведет к высокой летальности больных в течение первого года с момента установления диагноза, так, на 2001 г. она составила 34,5% от всех онкологических больных [14].

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные изучению проблемы увеальной меланомы, в доступной офтальмологической и онкологической литературе практически не представлены данные о частоте, клиническом течении распространенных стадий заболевания.

Для диагностики увеальной меланомы используются различные I инвазивные и неинвазивные методы исследования, такие как комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная (магнитно-резонансная) томография, тонкоигольная аспирационная биопсия, внутривенная флюоресцииновая ангиография. Особенности клинического течения распространенных стадий увеальной меланомы обосновывают необходимость разработки поэтапного диагностического алгоритма обследования пациента с использованием вышеперечисленных инструментальных методов.

В последние годы для улучшения качества цитологической диагностики новообразований при тонкоигольной аспирационной биопсии активно используются трековые мембраны, в офтальмологической практике, в частности, при тонкоигольной аспирационной биопсии у пациентов с увеальной меланомой данная методика не применяется.

Все вышеперечисленные проблемы послужили поводом для проведения данного исследования, целью которого явилась оптимизация диагностики распространенных стадий увеальной меланомы на основе изучения частоты, особенностей клинического течения и разработки алгоритма с применением современных информативных методов исследования.

Для реализации данной цели определены следующие задачи:

1. Изучить частоту распространенных стадий увеальной меланомы по материалам офтальмоонкологического центра Челябинского областного онкологического диспансера.

2. Исследовать особенности клинического течения распространенных стадий увеальной меланомы у пациентов, которым выполнены органоуносящие операции.

3. Усовершенствовать методику тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике увеальной меланомы на основе использования трековых мембран.

4. Изучить информативность различных инструментальных методов исследования в оценке местной распространенности увеальной меланомы.

5. Разработать алгоритм диагностики распространенных стадий увеальной меланомы.

Научная новизна работы.

На основе исследования представленного клинического материала установлена частота распространенных стадий увеальной меланомы (65%).

Изучены особенности клинического течения распространенных стадий увеальной меланомы; проведен регрессионный анализ факторов риска метастазирования, позволяющий прогнозировать течение заболевания.

Впервые в тонкоигольной аспирационной биопсии у пациентов с увеальной меланомой применены трековые мембраны, доказана высокая диагностическая значимость данного метода.

Исследование информативности инструментальных методов верификации увеальной меланомы позволило обосновать дифференцированный подход к диагностике распространенных стадий и разработать алгоритм обследования пациентов с данной нозологией.

Практическая значимость.

Значительный удельный вес распространенных стадий увеальной меланомы, описанные особенности клинического течения, в частности, высокая вероятность развития осложнений, диктуют необходимость тщательного комплексного (офтальмологического и ультрасонографического) исследования в условиях повышенной онкологической настороженности.

Описанная клиническая картина распространенных стадий увеальной меланомы, с учетом регрессионного анализа факторов риска метастазирования, может быть использована для планирования диспансерных мероприятий у данной группы больных.

Выявленная высокая эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии с использованием трековых мембран обуславливает необходимость их применения в цитологической диагностике увеальной меланомы.

Предложенный алгоритм инструментального обследования пациентов с распространенными стадиями увеальной меланомы может использоваться в практическом здравоохранении с целью оптимизации диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту.

1. Увеальная меланома характеризуется значительным удельным весом распространенных стадий опухолевого процесса, отличающихся особенностями клинического течения.

2. Регрессионный анализ выявляет значимые клинико-патоморфологические критерии, дающие возможность прогнозировать течение увеальной меланомы.

3. Применение трековых мембран в тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет модернизировать существующую методику в цитологической диагностике увеальной меланомы.

4. Установленная информативность различных инструментальных методов исследования в диагностике местной распространенности увеальной меланомы определяет этапность их использования в верификации опухолевого процесса.

5. Разработанный алгоритм обследования пациентов с распространенными стадиями увеальной меланомы способствует оптимизации диагностического процесса.

Заключение

Злокачественные новообразования являются одной из сложнейших проблем современной медицины. В мире отмечается рост числа больных злокачественными новообразованиями прогрессирующими темпами [14].

Увеальная меланома характеризуется высоким удельным весом среди всех первичных внутриглазных злокачественных опухолей (до 88%), ростом заболеваемости, тенденцией к «омоложению», а также возможностью местного и системного распространения [10, 31, 32, 39, 56].

К распространенным, запущенным формам принято относить опухоли, соответствующие символам Т3 и Т4 согласно принятой Международной классификации опухолей TNM (пятое издание). Существует также понятие местно-распространенных опухолей, когда отсутствуют признаки метастазирования и диссеминированных, когда имеются лимфогенные и (или) гематогенные метастазы [61].

В доступной офтальмологической и онкологической литературе практически не представлены данные о частоте, клиническом течении распространенных стадий увеальной меланомы, характеризующейся высокой вероятностью диссеминации, отсутствуют модели расчета риска метастазирования, несмотря на то, что вопросы прогнозирования УМ занимали умы офтальмологов еще на рубеже XVIII-XIX веков [26,145].

Для диагностики увеальной меланомы используются различные инвазив-ные и неинвазивные методы исследования, такие как комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, тонкоигольная аспирационная биопсия, однако литературные сведения об информативности данных методов в диагностике распространенных стадий УМ крайне противоречивы [10, 20]. Особенности клинического течения распространенных стадий увеальной меланомы обосновывают необходимость разработки поэтапного диагностического алгоритма обследования пациента с использованием вышеперечисленных инструментальных методов.

В последние годы для улучшения качества цитологической диагностики новообразований, при тонкоигольной аспирационной биопсии активно используются трековые мембраны [58], в офтальмологической практике, в частности при ТИАБ у пациентов с увеальной меланомой данная методика не применяется.

Все вышеперечисленные проблемы послужили поводом для проведения данного исследования, целью которого явилась оптимизация диагностики распространенных стадий увеальной меланомы на основе изучения частоты, особенностей клинического течения и разработки алгоритма с применением современных информативных методов исследования.

Для реализации данной цели определены следующие задачи:

1. Изучить частоту распространенных стадий увеальной меланомы по материалам офтальмоонкологического центра.

2. Исследовать особенности клинического течения распространенных стадий увеальной меланомы у пациентов, которым выполнены органоуносящие операции.

3. Усовершенствовать методику тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике увеальной меланомы на основе использования трековых мембран.

4. Изучить информативность различных инструментальных методов исследования в оценке местной распространенности увеальной меланомы.

5. Разработать алгоритм диагностики распространенных стадий увеальной меланомы.

Для достижения поставленной цели клиническое исследование выполнено у 223 больных с увеальной меланомой, находившихся под наблюдением с 1999 по 2004 гг. в офтальмоонкологическом центре Областного онкологического диспансера г. Челябинска. Впервые заболевание было диагностировано у 103 (71,03%) больных.

Диагноз увеальной меланомы установлен на основе жалоб, данных анамнеза, комплексного офтальмологического исследования (визометрия, тонометрия, периметрия, экзофтальмометрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана); инструментального обследования, включающего комплексное УЗИ орбит, при подозрении на экстрасклеральный рост - КТ или МРТ орбит, в ряде случаев кровавую диафано-скопию, тонкоигольную аспирационную биопсию опухоли с последующим цитологическим исследованием биоптата (у 10 больных для цитологической диагностики использовались трековые мембраны, для определения информативности метода ТИАБ была проведена еще на 10 глазах после энуклеации).

Общеклиническое обследование включало общий осмотр больного, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга и при необходимости термографию лица и шеи, УЗИ и сцинти-графию лимфоузлов, консультацию онколога.

Мы изучили частоту, особенности клинического течения распространенных стадий увеальной меланомы.

Согласно полученным данным, у 145 (65%) из 223 пациентов с диагнозом увеальной меланомы заболевание диагностировано в распространенных стадиях, из них местнораспространенный процесс с локализацией опухоли в пределах глазного яблока (T3N0Mo) имел место у 57%, с выходом за пределы глазного яблока (T4N0M0) - у 3% больных. У 12 (5%) первичных больных имелись признаки системного распространения опухоли.

При местнораспространенной (T3N0Mo) стадии увеальной меланомы возможно выполнение как органосохранных, так и органоуносящих методов лечения, показания к которым зависят от размеров образования, а так же от особенностей клиники. В соответствии с задачами исследования, мы изучили особенности клинического течения местной распространенности увеальной меланомы у 57 пациентов, которым выполнены органоуносящие методы лечения — энуклеация (T3N0M0 - ИГ I) и экзентерация (T4N0M0 - ИГ II), у больных с генерализацией процесса (ИГ III), в сравнении с контрольной группой (КГ), составленной из пациентов с Т3 стадией заболевания, которым выполнено органосохран-ное лечение при проминенции опухоли менее 7,5 мм. Согласно полученным данным, средний возраст больных с распространенными стадиями увеальной меланомы составил 5б,18±15,7 лет, наибольшее число заболевших приходится на пожилой возраст (60-74 года), что соответствует общим тенденциям возрастного распределения пациентов с увеальной меланомой [54].

Анализ особенностей клинического течения распространенных стадий увеальной меланомы позволил выявить достоверное увеличение количества мужчин у всех больных с органоуносящими методами лечения (56,16%).

Исследование формы роста, локализации процесса на глазном дне в различных группах пациентов с увеальной меланомой не выявило достоверных отличий, и подтвердило имеющиеся в литературе данные о типичном клиническом течении заболевания.

Изучение особенностей клинической картины у больных с распространенными стадиями увеальной меланомы показало, что поражение 1 квадранта встречается достоверно реже в исследуемых группах (20-60,5%), по сравнению с контрольной (76,2%); достоверно чаще выявляются сильнопигментированные формы (38,8%-57,1%).

По данным Зиангировой Г.Г. (2003г.) в процессе роста УМ развивается ряд симптомов, которые могут сочетаться с некоторыми офтальмопатологическими состояниями, «затушевывающими» классическую картину заболевания [26].

Нами установлено, что во всех исследуемых группах имело место осложненное течение заболевания (83,33% до 100%); наиболее частыми осложнениями течения являлись: отслойка сетчатки (97,1-100%), катаракта (13,7-50%), глаукома (11,7-33,33%).

Увеальная меланома является заболеванием с медленно прогрессирующим течением, значительной вероятностью распространения процесса за пределы глазного яблока, высоким риском лимфо - гематогенного метастазирования, а также летальным исходом [10]. В доступных офтальмологических и онкологических литературных источниках отсутствуют статистические данные о структуре метастазирования у пациентов с меланомой хориоидеи.

Изучение особенностей диссеминации УМ показало, что генерализация процесса отмечена у 23 пациентов, что составляет 10,4% от всех больных и 15,8% от пациентов с распространенными стадиями, при сроках наблюдения от 6 месяцев до 5 лет с момента установки диагноза.

Генерализация процесса сопровождается появлением преимущественно гематогенных метастазов [6, 7, 10, 68, 69, 73, 86, 97, 119, 127, 145], однако, согласно проведенному исследованию, поражение регионарных лимфатических узлов выявлено нами у 5 пациентов, что составляет 2,26% от всех пациентов с диагнозом увеальная меланома и 3,1% больных с распространенными стадиями.

Лимфогенная диссеминация с помощью доступных нам методов клинико-инструментального исследования выявлена у 2 пациентов с впервые установленным диагнозом увеальной меланомы (T4N1M1), у 3 пациентов с N3N0M0 стадией через 2 года с момента выявления УМ, при сроках наблюдения 6 месяцев -5 лет. Ранее всем пациентам с «отсроченными» регионарными метастазами была проведена брахитерапия в периоде динамического наблюдения, у одного из них было прогрессирующее течение заболевания, потребовавшее проведения энуклеации, у остальных отмечался частичный регресс опухоли.

При выявлении лимфогенного метастазирования у 4 из 5 пациентов диагностированы синхронные гематогенные метастазы в печень.

Отдаленные гематогенные метастазы выявлены у 22 пациентов с распространенными стадиями увеальной меланомы, что составляет 9,9% от всех больных и 15,2% от пациентов с распространенными стадиями при сроках наблюдения 6 месяцев - 5 лет.

Гематогенная диссеминация увеальной меланомы была выявлена у 12 пациентов (5,4% от всех больных с диагнозом УМ и 8,3% от пациентов с распространенными стадиями) с впервые установленным диагнозом, у 10 пациентов (9 - T3N0M0 и 1 — T4N0M0) - при динамическом наблюдении. Среди пациентов с T3N0M0 стадией органосохранное лечение ранее выполнено у 4 больных, остальным произведена энуклеация.

Согласно рапорту COMS (2001г.) наиболее часто метастазы выявлялись в печени (93%), легких (24%), костях (16%), 87% пациентов имели множественные метастазы [9, 64, 84, 107, 110, 116, 137, 156].

Изучение группы пациентов с отдаленными гематогенными метастазами подтвердило литературные данные, о наиболее частом поражении печени, которое при комплексном клинико-инструментальном исследовании было обнаружено у всех пациентов. У 3 из 22 больных (13,6%) с гематогенными метастазами, выявленными при динамическом наблюдении, имело место сочетание метастатического поражения печени с костной системой (2) и контралатеральной орбитой (1).

В течение наблюдаемого нами периода умерло 7 пациентов с диагнозом увеальная меланома, что составляет 3,2% от всех больных и 4,8%) от пациентов с распространенными стадиями.

По стадиям пациенты распределялись следующим образом: T3N0M0 - 3, T4N0M1 - 2, T4N,M, - 2.

Ранее этим пациентам были проведены следующие виды лечения: брахите-рапия с радиомодификацией - 2 пациента, энуклеация глаза - 1, экзентерация орбиты - 3, паллиативное лечение (ДГТ) - 1 (в связи с отказом от оперативного лечения).

Смерть наступила в связи с генерализацией процесса у 5 из 7 пациентов в течение 1 года с момента установления диагноза, у 2 - в более поздние сроки (через 3 года и через 18 лет).

Вопросы прогнозирования увеальной меланомы, несмотря на длительный исторический интерес, актуальны и в настоящее время, многие из прогностических критериев, найденных более сотни лет назад эмпирическим путем, с успехом используются и поныне [26]. Wenjun Li с соавт. (2000г.), отмечают тесную связь "метастатической" смерти со следующими факторами: меланомой цили-арного тела, пигментацией опухоли, ее размером, экстрасклеральным ростом [108, 128, 151].

Факторы риска в большинстве случаев не рассматриваются в совокупности, чувствительность и специфичность каждого из прогностических критериев и их различных комбинаций (по 2-3 признакам) колеблется от 40 до 70%. Таким образом, согласно литературным данным, фактически метастазы появятся лишь у каждого второго пациента, отобранного в группу высокого риска [127].

Проведенный у пациентов с распространенными стадиями увеальной меланомы регрессионный анализ позволил выявить наиболее значимые в плане риска метастазирования, независимые между собой клинико-патоморфологические факторы.

Xi - высота опухоли (мм; р=0,423),

Х2 - степень пигментации образования (0 - умеренная, 1 - средняя, 2 - выраженная; р=0,676),

Х3 - локализация процесса на глазном дне (0 - экваториально-периферическая, 1 - центральная; р=0,510),

Х4 - гистологический тип опухоли (0 - веретеноклеточная, 1 - смешаннок-леточная, 2 - эпителиоидноклеточная; р=0,810),

Х5 - наличие инвазии склеры либо эпибульбарного роста (0 - нет, 1 - есть; р=0,042).

Статистически значимым является коэффициент Х5 (инвазия скле-ры/эпибульбарный рост), при выявлении которого можно достоверно предполагать наличие метастатической диссеминации, либо ее скорейшее появление.

Анализ выполнялся на основании клинических данных 20 пациентов с ор-ганоуносящими методами лечения.

Наиболее адекватно опытные данные объединяет следующее уравнение: У=0,016Х1+0,071Х2+0,139ХЗ-0,056X4+0,536Х5> где У - значение зависимой переменной, т.е. наличие (1) или отсутствие (0) признаков диссеминации увеальной меланомы.

Данное уравнение достаточно точно описывает опытные данные, поскольку F - Фишера = 0,109.

Вычисленное значение совпадало с истинным, если разница между ними была менее 0,5 (чем меньше она, тем больше вероятность соответствия).

Прогноз расчета риска метастазирования по предложенной модели оправдывался в 85%.

Диагностика увеальной меланомы нередко представляет определенные сложности, не случайно частота клинически нераспознанных случаев меланомы хориоидеи, по данным А.Ф. Бровкиной (2002г.), на основании гистологического исследования энуклеированных глаз, колеблется от 3,6 до 12%. Основными современными методами инструментальной диагностики увеальной меланомы являются: флюоресцентная ангиография сетчатки, ультразвуковое исследование орбит с цветным допплеровским картированием, компьютерная томография орбит, исключительно редко, главным образом при непрозрачных оптических средах, когда другие методы исследования оказались несостоятельны — тонкоигольная аспирационная биопсия. Для скрининг-диагностики метастатической диссеминации опухоли мы использовали УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию легких, термографию лица и шеи, УЗИ лимфоузлов, сцин-тиграфию.

Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием является высокоинформативным неинвазивным методом инструментальной диагностики, который позволяет даже при непрозрачных оптических средах с высокой степенью достоверности диагностировать увеальную меланому [10].

Ультрасонографическое исследование орбит проведено 139 пациентам с распространенными стадиями увеальной меланомы, исключение составили больные (6), у которых образование, распространившееся на периорбитальные структуры, сделало проведение данного исследования невозможным.

Согласно полученным данным, средние размеры УМ у пациентов с распространенными стадиями составили 13,05 х 16,09 мм, что достоверно отличается от группы контроля (5,7 х 11,19 мм); проведение корреляционного анализа (п=84) между проминенцией и шириной основания опухоли, показало их достоверную зависимость (rs=0,585; при п>50, коэффициент Стьюдента t=6,49, (достоверность различий р<0,05)).

Исследование индекса гомогенности увеальной меланомы показало, что у всех пациентов с распространенными стадиями, как в исследуемых, так и в контрольной группах, образование имело неоднородную структуру.

Изучение эхоструктуры распространенных стадий увеальной меланомы достоверно значимых статистических отличий уровня эхогенности не обнаружило, хотя, имеется тенденция к увеличению частоты случаев с высокой эхо-генностью образования у пациентов в исследуемых группах.

Исследование скорости кровотока в опухоли у пациентов с распространенными стадиями показало, что у пациентов КГ чаще определяется средняя скорость кровотока, тогда как у больных в ИГ I-III имеется большее разнообразие скоростей: у 13,33% - высокая, у 66,67%) - скорость кровотока имеет достоверную тенденцию к снижению. Появление у пациентов в исследуемых группах высокоскоростного кровотока подтверждается литературными данными, согласно которым увеличение скорости кровотока говорит о высокоактивных пролиферативных процессах, сопровождающихся массивным ангиогенезом, с развитой архитектоникой, а также наличием участков экстравазальной компрессии [20]. Достоверное увеличение количества больных с низкоскоростным кровотоком, вероятнее всего, обусловлено «недоразвитостью» сосудистой стенки, обусловленной быстрыми темпами роста, наличием артерио-венозных шунтов.

Исследование резистентности кровотока выявило достоверное увеличение количества пациентов в ИГ с высокорезистентным кровотоком (30%) по сравнению с КГ (8,33%), что свидетельствует об активном росте опухоли, воздействующей на сосудистую стенку снаружи.

Изучение характера кровоснабжения образования у пациентов с распространенными стадиями показало, что чаще в опухоли определяются мелкие кровеносные сосуды, однако у пациентов исследуемых групп имеется достоверное увеличение количества больных с крупным питающим сосудом (46,67%), присутствие которого может потенцировать быстрый рост образования, связанный с местным улучшением трофики.

Изучение величины и формы отслойки сетчатки у больных с распространенными стадиями увеальной меланомы, произведенное у 40 больных, обнаружило, что у пациентов в PIT I достоверно чаще по сравнению с КГ отслойка сетчатки имеет высоту более 5 мм, при этом у 33,33% больных визуализируется V-образная отслойка.

Нами произведен анализ корреляционных связей между размером образования и высотой отслойки сетчатки у пациентов с распространенными стадиями (п=40). Для этого мы рассчитали условный коэффициент «объема» образования, равный произведению ширины основания и проминенции опухоли, который для удобства расчетов разделили на 10, полученные результаты позволили установить наличие прямой корреляционной зависимости (rs=0,478; достоверность различий р<0,05) между высотой отслойки сетчатки и размером образования.

Ультразвуковое исследование позволяет не только визуализировать образование, изучить его структуру и особенности кровоснабжения, но и в ряде случаев заподозрить распространение опухоли за пределы хориоидеи.

Случаи распространения увеальной меланомы за пределы глаза с формированием эпибульбарного узла не представляли диагностической сложности, более трудным являлось выявление склеральной инвазии опухоли.

При наличии массивного экстраокулярного роста чувствительность, специфичность и точность комплексного УЗИ составили 100%. Однако, при росте опухоли в пределах склеры данные показатели были значительно ниже и соответствовали 34%, 34,7%, 35%; что объясняется микроскопическим уровнем инвазии. Случаи гипердиагностики, по данным А.Ф. Фридмана (1986г.), объясняются тем, что формирование в толще опухоли участков повышенной плотности проявляется эффектом акустической тени, являющейся причиной ошибочной эхографической диагностики нарушения целостности склеры [10].

Компьютерная томография орбит является высокоинформативным современным методом инструментальной диагностики, наиболее часто использующимся у пациентов с увеальной меланомой при росте опухоли за пределы глазного яблока [10].

Изучение результатов компьютерной томографии орбит у пациентов с распространенными стадиями показало, что чувствительность, специфичность и точность КТ при росте увеальной меланомы за пределы глазного яблока, так же как и при ультрасонографическом исследовании составили 100%, что позволяет рекомендовать использование КТ при массивном эпибульбарном росте, в значительной степени, не с диагностической, а с тактической целью, для решения вопроса об объеме органо-уносящего лечения (расширенная энуклеация или эк-зентерация).

При подозрении на инвазию склеры чувствительность КТ составила 100%, что достоверно (ф = 1,82; р<0,05)) превосходит данный показатель комплексного ультрасонографического исследования; специфичность и точность КТ орбит при микроскопическом уровне инвазии склеры составляют 81,8%, что также достоверно превышает информативность данных ультрасонографии (ф = 1,76; 0з = 1,74 соответственно; р<0,05). Это свидетельствует об исключительной важности КТ в диагностике распространенных стадий увеальной меланомы с подозрением на интрасклеральный рост и определяет объем оперативного вмешательства.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), по мнению А.Ф. Бровки-ной (2002г.), является одним из ранних методов морфологической диагностики. В нашем исследовании ТИАБ использовалась при подозрении на УМ у пациентов с непрозрачными оптическими средами (катаракта, гемофтальм) и при атипичном течении заболевания, когда другие методы оказались несостоятельны, для выбора объема потенциального лечения, главным образом, при решении вопроса об энуклеации.

ТИАБ выполнена на 27 глазах, у 20 (10 - in vivo, 10 - на энуклеированных глазных яблоках) в ТИАБ при увеальной меланоме впервые применены трековые мембраны, группу контроля составили пациенты, у которых цитологическая диагностика выполнена традиционным способом. ТИАБ производилась по стандартной методике, вмешательство осуществляли под эндотрахеальным наркозом, при стабильном ВГД.

Наиболее значимыми признаками цитологической диагностики увеальной меланомы являются: многоядерные клетки, наличие клеточного полиморфизма, увеличение количества митозов, внутриклеточный пигмент. Согласно полученным данным, клеточный полиморфизм достоверно чаще выявляется у пациентов при ТИАБ с использованием трековых мембран (60%), остальные вышеперечисленные цитологические критерии диагностики увеальной меланомы определяются только в группе больных с применением трековых мембран. Обращает внимание достоверно меньший процент артефактов у больных при использовании трековых мембран (10%) по сравнению с группой контроля.

Применение трековых мембран в ТИАБ увеальной меланомы позволяет верифицировать процесс у всех пациентов, в то время как при использовании стандартной методики - у 14,29%. Данные результаты, вероятнее всего, объясняются равномерностью распределения субстрата на поверхности мембраны, большей «концентрацией» анализируемого материала, более высоким качеством цитологического препарата.

Увеальная меланома является медленно прогрессирующим заболеванием с высоким риском появления метастазов, в качестве комплексного скрининг теста и при динамическом наблюдении всем больным проводились: рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год, УЗИ органов брюшной полости - 2 раза в год, КТ головного мозга (по показаниям), термография лица и шеи - 1 раз в год.

На основании проведенного исследования нами разработан алгоритм инструментального обследования пациентов с распространенными стадиями увеальной меланомы.

Использование предложенного алгоритма диагностики УМ у больных с распространенными стадиями позволит улучшить качество диагностического процесса и определить объем необходимого1 оперативного вмешательства.

Таким образом, анализ клинического материала позволил нам изучить частоту и особенности клинического течения, исследовать информативность различных инструментальных методов исследования в оценке распространенности процесса, внедрить использование трековых мембран в ТИАБ, разработать алгоритм диагностики. Результаты проведенных нами исследований способствуют оптимизации диагностического процесса у пациентов с распространенными стадиями увеальной меланомы.