Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль молекулярных и генетических факторов тромбофилии в развитии тромботических осложнений у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей

На правах рукописи

ЛИ АРТУР ДЕНДЭНОВИЧ

РОЛЬ МОЛЕКУЛЯРНЫХ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ТРОМБОФИЛИИ В РАЗВИТИИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053659

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ю.Э. ДОБРОХОТОВА

А.Д. Макацария О.Б. Панина

Ведущее учреждение

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

Защита диссертации состоится « »_2007г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. САПЕЛКИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

На протяжении многих сотен лет человечество сталкивалось с проблемой тромбозов и осложнений, связанных с развитием этого заболевания. [Баркаган З.С., 2000 ,Van der Meer FJ.M., Koster Т.,1997]. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии во время беременности и в послеродовом периоде наблюдаются в 5,5 раз чаще, чем у небеременных женщин, а после родов в 3 - 6 раз чаще, чем во время беременности [Аляутдинова О.С, 1998., Златопольский А.Д.,1991. Частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве варьирует от 0,6 до 5,0 на 1000 беременных [Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., 1992]. Научные исследования в этой области установили частоту бессимптомного венозного тромбоэмболизма во время беременности в пределах 0,18 - 4,9 на 1000 родов [Макацария А.Д. 1999]. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, оперативные вмешательства, беременность, роды и многое другое всегда являлись тем фоном, а часто и служили пусковым механизмом в запуске процесса тромбообразования, который не всегда поддавался контролю и в случае прогрессирования заболевания являлись причиной гибели пациенток [Макаров О.В. 1998, Кашежева А.З. 1993, Леонтьев С.Г., Кошкин В.М., Северин Е.С. 1997].

Не вызывают сомнение несколько патогенетических механизмов, объясняющих взаимосвязь беременности и тромботических осложнений -это механическое сдавление беременной маткой нижней полой вены и подвздошных вен, увеличение объёма крови во время беременности, недостаточность венозных клапанов [Рябцев В.Г., Гордеев П.С. 1997, Савельева Г.М. 1996]. Так же отмечается тенденция к стазу крови в результате гормональных изменений и состояние физиологической гиперкоагуляции, обусловленной изменением реологических и свёртывающих свойств крови, а так же ингибиции фибринолиза [Зубаиров

Д.М. 1996, Guba S,C. et all 1999]. Однако до конца не ясно, почему эти факторы оказывают своё негативное действие не на всех, а лишь на некоторых беременных. Благодаря последним научным открытиям стало известно о наличии генетических и молекулярных форм тромбофилии и их роли в возникновении артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболии. Наиболее изученными являются: мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), Лейденская мутация (гена V фактора свёртывания крови), мутация гена протромбина G20210A, дефицит AT-III, протеина С, S и др. [Bates М. et all 1999, Rosendaal F.R. 1999].

Наиболее часто у беременных с тромботическими осложнениями, встречается мутация фактора V Leiden и встречается в общей популяции в 4-6 раз чаще других генетических форм тромбофилии [Иванов Е.П. 1991, Imada S. et all 1991]. Следствием её являются нарушения в функционировании системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь. Мутация протромбина G20210A наследуется по аутосомно-доминантному типу и приводит к увеличению активности факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции [Малиновский Н.М., Савчук В.Д. 1979, Gi ал tur со С et all 1975]. При изучении патогенеза развития тромбозов была выявлена роль некоторых молекулярных факторов тромбофилии как гомоцистеин (ГЦ) и фибронектин (ФН) в развитии тромботических осложнений. Было выяснено, что гипергомоцистеинемия (ГГЦ) вызывает выраженные нарушения в микроциркуляторном русле и приводит к активации процесса тромбообразования [Белоусов Ю.Б. 1986, Welch G.N. et all 1998]. В метаболизме ГЦ участвуют витамины группы В и фолиевая кислота [Gmelin Е. et all 1987]. На уровень ГЦ могут влиять многие факторы, одним из которых является мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Гипергомоцистеинемия приводит к тяжёлым акушерским осложнениям, таким как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность,

гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестоз [Gandra M.G. et all 2000, Esmon С.Т. 1987]. При этом надо отметить, что по многим литературным данным эффективным средством профилактики и лечения ГГЦ является применение витаминов группы В и фолиевой кислоты [Доброхотова Ю.Э. 2004, Макацария А.Д. 2001]. Научные работы последних лет доказали, что ФН при различной остроте тромботического процесса изменяет свою концентрацию. Выявлено, что содержание ФН в плазме крови значительно снижается при остром ДВС -синдроме и повышается при хроническом тромботическом процессе [Валленберг Х.С. 1998, Виноградов A.B. Новиков Ф.Е. 1979]. Установлено, что ФН в больших концентрациях может значительно подавлять агрегационную способность и адгезию тромбоцитов на таких субстратах, как фибриноген и фактор Виллебранда [Воробьёв А.И. Буевич Е.И. 2000].

Изучение системы гемостаза являлись обязательными для пациенток с тромбозом или угрожаемых по развитию тромботических осложнений. Изменения некоторых параметров гемостазиограммы характеризует остроту тромботического процесса, и могут указать на, так называемое, предтромботическое состояние [Баркаган З.С., Савельева Г.М. 2000]. При подтверждении диагноза тромбоз глубоких вен принимаются мероприятия, направленные на прекращения прогрессирования тромбоза и его нарастания в проксимальном направлении, а так же действия, направленные на профилактику ТЭЛА. В основе лечения тромботических осложнений лежит антикоагулянтная терапия однако данные по профилактике тромбозов весьма многочисленны и разноречивы, и практически не учитывают наличие ГГЦ и изменения уровня ФН [Averhaus W. et all 1999].

На основании вышеизложенного, ЦЕЛЬЮ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение роли молекулярных и генетических форм тромбофилии в развитии тромботических осложнений у беременных и разработка принципов диагностики и лечения этих осложнений.

Для выполнения поставленной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту генетических факторов тромбофилии (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина G20210A, мутация MTHFR) у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и определить их роль в развитии тромботических осложнений.

2.Изучить частоту молекулярных факторов тромбофилии - гомоцистеина и фибронектина у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и определить их роль в развитии тромботических осложнений.

3. Исследовать изменения системы гемостаза в зависимости от остроты тромботического процесса, а так же их взаимосвязь с генетическими и молекулярными факторами тромбофилии.

4. Разработать комплекс профилактических мероприятий и принципы медикаментозной коррекции нарушений гемостаза у пациенток с тромботическими осложнениями на фоне молекулярных и генетических форм тромбофилии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые была изучена частота данных генетических и молекулярных факторов тромбофилии у беременных с тромботическими осложнениями. Было доказано, что в развитии тромбофлебита подкожных вен у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей наибольшее значение имеет мутация гена MTHFR, а в возникновении тромбоза глубоких вен без варикозной болезни мутация V фактора Leiden.

Доказана необходимость обследования беременных, входящих в группы высокого риска по развитию тромбозов, на наличие генетических и молекулярных (ГЦ, ФН) форм тромбофилии. Предложен метод коррекции тромбофилических нарушений посредством назначения больших доз фолиевой кислоты, как кофактора метаболизма ГЦ.

Проведенное исследование внесло вклад в изучение роли молекулярных и генетических форм тромбофилии в развитие тромбозов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Определение молекулярных и генетических факторов тромбофилии у беременных помогает определять новые группы риска по развитию тромбозов, особенно при отсутствии варикозной болезни вен нижних конечностей, а контролирование уровня ГЦ и ФН даёт возможность оценивать степень остроты тромботического процесса. Выработаны патогенетически обоснованные принципы терапии и профилактики тромботических осложнений, посредством применения витаминов группы В и препаратов фолиевой кислоты у беременных высокого риска по развитию тромбозов. Введение в практику определения концентрации ФН с целью диагностики тромбоопасных состояний позволило снизить стоимость затрат на диагностику и оценку эффективности лечения тромбозов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и развившимся тромбофлебитом подкожных вен наибольшую роль играет мутация гена MTHFR, а без варикозной болезни и тромбозом в системе глубоких вен большее значение имеет мутация V фактора Leiden. Мутация протромбина G20210A соответствует средним общепопуляционным показателям для белой расы.

2. У беременных с острым тромботическим процессом в венах нижних конечностей определяется высокая частота ГГЦ (40%), а так же высокая частота сниженного уровня ФН (84%).

3. У всех пациенток с различной остротой тромботического процесса наблюдается активация коагуляционного каскада. Выявлена прямая зависимость изменений параметров гемостазиограммы (уровень фибриногена, ПТИ, АВР, АЧТВ, ИТП, показателей тромбоэластограммы,

концентрации РКМФ, АТ-Ш, Б-сИтег и др.) и степени активности тромботического процесса от уровня ФН и ГЦ плазмы крови, и не выявлено зависимости определённых изменений параметров гемостазиограммы от формы генетической тромбофилии. 4. Внедрение в широкую практику витаминов группы В и препаратов фолиевой кислоты в составе комплексной терапии для лечения и профилактики тромбозов у беременных высокого риска по развитию тромботических осложнений, обусловленных наличием молекулярных и генетических форм тромбофилии, позволяет снизить частоту развития тромботических и тромбоэмболических осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ: Результаты исследования внедрены в работу акушерского и гинекологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а так же используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ. Материалы диссертации доложены на VI и VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 6-10 октября 2004 г., 12-15 октября 2005 г), а так же на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом ФУВ Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и сотрудников акушерско-гинеколошческого объединения Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, отражающие её основное содержание.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, врачей акушерского отделения Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения; четырех глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а так же из заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 листах машинописного текста, она содержит 11 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 210 источников, из них 107 -отечественных и 103 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В рамках проводимого исследования за период 2002-2005гг, было исследовано 150 беременных после 28 недель гестации с различными тромботическими осложнениями, поступивших в родильное и хирургическое отделение ГКБ № 1 им. Пирогова Н.И.

В ходе исследования беременные были разделены на 5 групп, при этом по возрасту, анамнезу и репродуктивной функции пациентки всех групп в основном не отличались между собой: 1 группа - 30 пациенток с физиологическим течением беременности, 2 группа - 30 беременных с варикозной болезнью (ВБ), 3 группа - 30 пациенток с ВБ и тромбозом в анамнезе до и во время настоящей беременности, 4 группа - 30 беременных с ВБ и острым тромботическим процессом на момент исследования, 5 группа - 30 пациенток без ВБ и острым тромбозом в системе глубоких вен. Средний возраст обследованных во всех группах составил 27,6±4,5 года (от 17 до 41 года). Максимальное количество тромботических осложнений отмечено в возрастном промежутке от 25 до 38 лет. Достоверно чаще выявлялась экстрагенитальная патология в виде нейроциркуляторной дистонии - 27,3% (41) и хронической инфекции различной локализации -26,7% (40) по сравнению с артериальной гипертензией - 12% (18) (р<0,05). Так же все пациентки были обследованы на наличие патологии беременности и наиболее частыми осложнениями беременности были

хроническая гипоксия плода - 20,7% (31), угроза прерывания беременности с соответствующей гормональной терапией - 20,7% (31) и гестоз-19,3% (29) в сравнении с ранним токсикозом - 8% (12), многоводием - 6% (9) и многоплодием - 0,7% (1) (р<0,05). Данные исследования указывают на то, что варикозная болезнь и развившиеся на фоне её тромботические осложнения наблюдались чаще у многорожавших женщин (беременные 2-й, 3-й и 4-й группы), в то время как тромбоз в системе глубоких вен, возникший у беременных без варикозной болезни был отмечен в основном у первобеременных (пациентки 5-й группы) (р<0,05). По остальным нозологическим формам статистически достоверных различий выявлено не было, группы были сходны между собой и однородны. Методы исследования.

Методы клинического обследования больных.

Обследование всех больных, помимо общеклинического объёма, включало специальные методики: исследование системы гемостаза, определение уровня гомоцистеина и фибронектина в плазме, обследование на наличие наследственных факторов тромбофилии, УЗАС.

Исследование системы гемостаза проводилось на базе лаборатории клинической иммунологии НЦАГ и П РАМН (руководитель лаборатории, академик РАМН, д.м.н. профессор Г.Т. Сухих, глава подразделения гемостазиологии, врач-лаборант Очан Т.Б.) с помощью следующих методов: определение концентрации фибриногена в плазме крови гравиметрическим методом по P.A. Рутберг с использованием экстракта тромбопластина, инкубированием на водяной бане, высушиванием и дальнейшим взвешиванием на торзионных весах (нормальное содержание 1,84-5 г/л.)

Определение активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ) проводилось как определение времени свертывания рекальцифицированной бедной тромбоцитами плазмы в условиях стандартной контактной и фосфолипидной активации. В качестве АЧТВ-

реагента использовали набор «ATITB-тест» фирмы «Технология-Стандарт» (Россия) с буферной смесью каолина и кефалина. АЧТВ является показателем активности внутреннего пути свертывания, норма колеблется в пределах 20-40 секунд.

Определение активированного времени рекальцификации (АВР)

проводилось с использованием буферной взвеси каолина фирмы «Технология-Стандарт» (Россия).

Протромбиновый индекс (ПТИ) определялся как соотношение протромбинового времени здорового донора и больного, выраженное в процентах. Протромбиновое время определялось по методу Квика с использованием реагента тромбопластина - «Техпластин» фирмы «Технология-Стандарт» (Россия), в норме составляет 80-110 %. Тромбоэластография цельной крови проводилась на приборе тромбоэластограф фирмы Hellige (Германия). Определялись параметры хронометрической (r+k) и структурной коагуляции (та, ИТП). г - время от момента начала коагуляции до образования первых нитей фибрина, к -время от образования первых нитей фибрина до образования фибринового сгустка определенной условной плотности (при отклонении стрелки регистрирующего устройства до 20 мм), та - максимальная амплитуда, характеризует свойства фибринового сгустка. ИТП - индекс тромбодинамического потенциала - определяется по таблице с учетом показателя та. Принцип состоит в графической регистрации процессов образования фибрина, его ретракции и фибринолиза. Нормативные значения для r+k составляют 19-27 мм, та - 48-52 мм, ИТП - 6-12 у.е. Определение агрсгациоипой активности тромбоцитов на АДФ производилось на агрегометре «Chronolog» (США) методом фотоэлектрической регистрации динамики изменения светопропускания исследуемого образца богатой тромбоцитами плазмы при перемешивании со стимулятором агрегации - аденозиндифосфатом (АДФ) в конечной

концентрации 1х10"3М. При этом оценивается максимальная амплитуда агрегации, нормативные колебания составляют 30-50%. Определение РКМФ - проводилось с помощью протаминсульфатного теста по Niewarowski S., Gurevich V. (1971) и этанолового теста по Godai H.I., Abilgaard U. (1966). При наличии тромбофилических состояний в анамнезе дополнительно проводилось определение активности AT III и протеина С с помощью хромогенных субстратов из набора Behring Coagulation Timen с помощью теста набора Berichrom (Германия). При этом нормативные показатели для AT III составили 75-125%, для протеина С -70-140%.

Определение уровня гомоцистеина в плазме венозной крови пациенток было проведено на базе лаборатории клинической иммунологии НЦАГ и П РАМН (руководитель лаборатории, академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих, глава подразделения генетических исследований, кандидат биологических наук, ведущий сотрудник Файзуллин JI.3.) с использованием наборов и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора 1Мх@ фирмы BioRad Laboratories. У обследованных пациенток исследовалась кровь на момент поступления в стационар, повторный забор крови осуществлялся через 7 дней и через 2 недели после начала терапии. Венозная кровь забиралась в пробирки с антикоагулянтом (ЭДТА) натощак в утренние часы.

Для исследования на тромбофилические мутации геномную ДНК из образцов крови выделяли по стандартной методике с использованием протеиназы К с последующей фенольной экстракцией и осаждением этанолом. Выявление мутаций проводили методом ПЦР с помощью флуоресцентно-меченых аллель-специфических праймеров. Для амплификации использовался термоциклер «GeneAmp PCR System 2400» фирмы Perkin-EImer (США). Амплификаты очищали на колонках HR-S300 (фирмы Amersham Pharmacia Biotech). Флуоресцентно-меченые фрагменты ДНК анализировали на приборе для каппилярного электрофореза

«Мультиген» производства НПФ «АТГ-Биотех» (Россия). Проводили выборочную проверку результатов анализов методом прямого секвенирования предварительно амплифицированных фрагментов ДНК, содержащих область с предполагаемой мутацией.

Определение уровня фибронектина человека проводили на базе лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН (зав. лаб., доктор биол. наук Болтовская М.Н.) при помощи метода иммуноферментного анализа. Считывание результатов проводили на спектрофотометре «Multiskan Titertek, Flow», при длине волны 490 нм.

Для оценки венозного кровотока в нижних конечностях и венах малого таза, а также для диагностики венозного тромбоза использовали комплексное ультразвуковое исследование (ангиосканирование и допплерографию), которое выполняли на аппарате "Ultraraark-8" фирмы Medata (Швеция) с использованием датчиков секторного сканирования с частотой ультразвука 5; 7Э5 и 10 Мгц. Эти частоты являются оптимальными для получения хорошего ультразвукового изображения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Датчики также позволяют одновременно производить допплерографию и оценивать состояние кровотока в сосуде. При ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) производили осмотр сафено-феморального соустья, поверхностных и глубоких вен конечности на стороне поражения, а также глубоких вен контралатеральной голени по общепринятой методике. Исследования проводили в 42 отделении ультразвуковой диагностики (зав. отделением Куликов В.М.). На протяжении всего исследования визуальные данные дополнялись результатами диагностических проб, к которым относятся компрессионная проба и проба Вальсальвы.

Методы лечения. При подозрении на тромбоз глубоких или подкожных вен, (пациентки 4 и 5-й группы) все 60 беременных (100%) госпитализировались в хирургическое отделение ГКБ №1 для уточнения диагноза и проведения адекватной терапии. При этом в первую очередь, проводили комплексное ультразвуковое исследование, включающее ультразвуковое ангиосканирование и допплерографию в сочетании с диагностическими пробами. Однако данное исследование было малоинформативным при больших сроках беременности, так как вены таза не визуализируются из-за увеличенной в размерах беременной матки и с помощью УЗИ удается осмотреть лишь вены нижних конечностей ниже пупартовой связки.

Всем пациенткам проводилось исследование системы гемостаза, определение генетических и молекулярных факторов тромбофилии на момент поступления в стационар и в динамике через 2 недели после начала терапии, а так же после родов исследовалась система гемостаза, и определялся уровень гомоцистеина и фибронектина плазмы крови.

Пациенткам 1-й группы специфической терапии не проводилось, все они получали стандартную витаминотерапию, назначенную врачом женской консультации.

Во 2-й группе с целью профилактики тромбоза назначались витаминные комплексы с повышенным содержанием витаминов группы В и фолиевой кислоты (мультитабс В комплекс по 1т/с). Всем беременным с неблагоприятным тромботическим фоном (2, 3, 4 и 5-й группы) так же для повышения тонуса сосудов, кроме эластической компрессии нижних конечностей, назначали препараты, обладающие флебодинамическим действием такие как: эскузан (по 12-15 кап. Зр/с), гливенол (по 0,4г. 2р/с), венорутон (по 0,3 г. 2р/с), детралекс (по 1-2т. р/с), проводилась неспецифическая терапия, включающая диету с ограничением жиров, легкоусвояемых углеводов, соли. В качестве дезагрегантов использовались перорально курантил в суточной дозе 75мг., ингибитор циклооксигеназы

(ацетилсалициловая кислота 75-125мг/с), ингибитор фосфодиэстеразы (трентал по 0,1г Зр/с). Применялись средства, повышающие активность антиоксидантной системы (витамин Е и витамин С), назначалась ЛФК. Параллельно проводилось лечение имеющихся очагов хронической инфекции, а так же лечение осложнений беременности. Интерес представляют пациентки, у которых при обследовании, несмотря на отсутствие каких-либо клинических проявлений, было выявлено тромбоопасное состояние (по результатам исследования параметров гемостаза, а так же уровня ФН и ГЦ) и своевременное назначение антикоагулянтной терапии позволило избежать развития тромбоза. В качестве антикоагулянта прямого действия использовались НМГ, такие как клексан и фраксипарин. «Фраксипарин» (надропоринат кальция, м.м.4500д, производство Sanofi Winthrop Франция) Фраксипарин назначали из расчёта 35 - 45МЕАха/кг, что обычно составляло 0,3 - 0,4мл (3075-5000МЕ Axa) подкожно каждые 12 часов. Так же широкое применение при лечении тромботических осложнений у беременных получил «Клексан» (эноксапорин, производство компании Aventis), назначаемый по 20 - 40мг в сутки в профилактической, и по 1мг(100ш)/кг 2 раза в сутки в лечебной дозировке. Прекращалось введение НМГ за 12 часов до родов и вновь возобновлялось через 8 часов в той же дозировке с контролем параметров гемостазиограммы через 5 дней.

Беременным 3-й группы наряду с общепринятой флеботонической, витаминной и дезагрегантной терапии применялась и антикоагулянтная терапия. Если тромботическое осложнение было диагностировано во время данной беременности, то им, как правило, данный вид лечения был уже назначен ранее и на момент поступления продолжался в поддерживающей дозировке. В зависимости от уровня ФН и ГЦ, а так же от изменений параметров гемостазиограммы им производилась коррекция дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Если беременные выписывались на амбулаторное лечение и наблюдение, они продолжали антикоагулянтную

терапию с последующей госпитализацией для родоразрешения в сроке 38 недель беременности.

Особое внимание заслуживали пациентки 4 и 5-й группы. Беременные данных групп поступали сразу в хирургическое отделение с диагнозом «тромбоз» или отбирались в группы исследования, когда у них появлялась клиническая картина тромбоза, во время стационарного лечения в родильном отделении. В доношенные сроки, пациентки с флотирующим тромбозом подвздошных вен и нижней полой вены родоразрешались путём операции кесарево сечение с последующим проведением пликации нижней полой вены. При остром тромбофлебите подкожных вен в хирургическом отделении проводилась операция Троянова-Тренделенбурга с последующим переводом в родильное отделение для родоразрешения. Всем беременным в послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия, которая продолжалась всю беременность и в течение 2-3 нед послеродового периода. Как и пациенткам 2 и 3-й группы, беременным с острым тромбозом на фоне антикоагулянтной терапии проводилась флеботоническая, витаминная и дезагрегантная терапия.

Статистическая обработка. Все данные анамнеза, результаты лабораторного и клинического исследования были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу с использованием персонального компьютера Pentium-300, AMD Athlon tm XP 1900+ с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия ХР, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика». При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента - парный и непарный и ХИ - квадрат (Х2). Различия между показателями считали достоверными, если степень вероятности (р)<0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных был применён коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ, в результате проведенных исследований было выявлено, что мутация гена MTHF1Í обнаруживалась в основных ipynoax исследования достоверно чаще, чем в контрольной. Чаше в 3-й группе - 57% (17), Во всех случаях выявленных мутаций преобладала гетерозиготная форма мутации над гомозиготной. Выявленные закономерности свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между наличием мутации гена MTHFR и высоким риском развития громбогических осложнений у беременных с ВБ. При изучении частоты Лейденской мутации было выявлено, что она так же реже встречается в контрольной группе и чаще в остальных группах, чаще в 5-й группе - 60% (18). При исследовании на частоту мутации гена протромбина G2Ü210A в 1-й группе беременных данный вид тромбофилическоЙ мутации выявлен не был, незначительное количество в 2, 3 и 4-й группе. Максимальная частота выявлена а 5-й группе ■ 23% (7).

Рисунок ¡ Частота мутации гена МТШ К, фактора V (l.eiiU'n), Protrombin G20210A

ti гегермиготы

В гаиозишты

' }К<1ПП5 [ДОСГГЖГТШ1П рйзщицц 13 срякненнн с 2 и 5-и группз-ин мутации гггга М [ Н1-К)

:• НИ" Цастовгрчяя разница в ([Шш^шш со 2-й груЛ"ий ч\' х::фактора 1 1 сч!с|'.1.. ''' - (досговердоя ряэкцдо н грдпкеннн г / ..11- группами из т ч;: ....... РгутгцтЬт С

Так же различные виды тромбофи лических мутаций выявлялись в сочетании друг с другом - мультифакториальные формы генетической тромбофилии. На рисунке 2 показано, что во 2-й группе выявлено в 3% (1) сочетание мутации гена МТНРК И мутации V фактора. В 3-й фупне: сочетания мутации гена МТШ'К и мутации V фактора - в 10% (3),

сочетание мутации гена МТНРЯ и мутации гена протромбина 020210А - в 3% (1) случаев, как и сочетание мутации V фактора и мутации гена протромбина 02021ОА - 3% (I). В 4-й группе (с варикозной болезнью и острым тромботическим процессом на момент исследования); сочетание мутации гена МИФИ и мутации V фактора было выявлено в 10% (3) случаев, сочетание мутации V фактора и мутации тена прёгфомбиаа 020210А - в 7% (2). В 5-й группе: сочетание мутации гена МТНРК и мутаций V фактора было выявлено в 20% (6) случаев, сочетание мутации гена МТНРИ. к муищии гена протромбина 1г2021 С А ~ в 10% (3), а гак же сочетание мутации V фактора и мутации гена протромбина 020210А - в 14% (4). № рисунка 2 видно, что частота выявленных сочетанных форм мутаций в 5-й группе статистически достоверно выше и сравнении с пациентками 2, 3 и 4-й групп (р<0,05).

Рисунок 2 Частота выявляемых сочетанных форм мутаций в группах.

50%

□ МТНРВНс)йеп 9 МТНге*рго1готЬ[Г1 В СвЫеп+РгоЦ-ошЫп

" - р (аостодернаа |>21ни1|а но ернвненню ■ 2,3 и 4 III рупй:'м)

При изучении наследственного тромботического анамнеза было обнаружено, что у женщин с ВБ он отягощен в 6-7 раз чаще, чем у пациенток без 8Б. Анализируя роль наследственных форм тромбофшти в развитии тромбозов у беременных, выявлена прямая корреляционная связь (г=0,03) между наличием мутации гена МТНБН и повышенным риском развитием тромбоза у женщин с ВЬ. Так же выявлена взаимосвязь между развитием фомбозов в системе глубоких вен у беременных без В Б и наличием Лейденской мутации, а так же мутации гена протромбина 020210А (г-0г02). Особенно в случаях смешанных форм - сочетании

гетерозиготных форм мутации гена МТНГК с Лейденской мутацией и мутации гена МТНШ с мутацией гена протромбина 02021ОЛ,

При изучении принадлежности к той или иной группе крови было выявлено, что у беременных 3, 4 и 5-й группы принадлежность к А(11) второй группе крови выявлялась достоверно чаще:; чем в 1 и 2-й группе (р<0,05), В го время как во 2 -й группе пациенток А(П) вторая группа кропи была выявлена всего у 13% (4).

Рнсунпк 3 Распространённость групповой принадлежности у обследованных беременных.

0% 20"4 40% 60% «0% 100%

" достоверная кашица в сракнгк^н . пг.циснтклчй 1 и 2-й группы.

При анализе роли молекулярных факторов тромбофилии и развитии тромбозов исследовался уровень фибронектипа (ФН) и гомоцистеина (ПД) в крови. Было выявлено, что у беременных 1-й группы цифры концентрации ФН были близки к норме у - 77% (23), повышение Концентрации наблюдалось у - 8% (5), снижение у - 8% (5).

Рисунок 4 Уровень фибронектина к исследованных группах.

* - >- ' .!■:' '.1 04 I :'ИГ|11'1:р:|ЧНН[|.Ч урглши ф н Фрои I КТ1141 П гркпкгкпн с ПГЦНСНТК&МП 1. 4 н 5 <■ групп) " 5 (достоверная ратина пи ы гмиер^миииегеннемнк к 0| 3ки«кмн с ■■иненткигы 1-Й ■■ 1 I1 з-руипы)

Так же на рисунке 4 представлено, что у беременных с ВБ вен и тем же заболеванием, но тромбозом в анамнезе сниженная и близкая к норме концентрация ФН плазмы крови отмечались у незначительного количества пациенток. В группах беременных с хронической тромбинемией (2 и 3-я), было отмечено значительное повышение уровня фибронектина.

У беременных с острым тромбозом поверхностных и глубоких вен нижних конечностей концентрация ФН оставалась на уровне нормы и повышалась лишь в единичных случаях и в подавляющем большинстве случаев было выявлено выраженное снижение уровня ФН. Максимальное снижение выявлено у беременных 5-й группы.

При исследовании частоты и уровня гомоцистеина было выявлено: В 1-й (контрольной) группе ГГЦ была выявлена в незначительных количествах случаев.

У беременных 2 группы, умеренная ГГЦ (от 5,1 до 8 мкмоль/л) была обнаружена у половины обследованных, более высокие цифры на уровне средней ГГЦ (от 8,1 до 11 мкмоль/л) и выраженной (от 11,1 до 15 мкмоль/л) наблюдались в единичных случаях. В 3-й группе частота ГГЦ выше, чем во 2-й группе и наблюдается равное распределение незначительной, средней и выраженной ГГЦ. Крайняя (выше 15 мкмоль/л) степень ГГЦ была выявлена в 3-й группе только у одной беременной. У беременных 4 группы концентрация ГЦ превышала 15 мкмоль/л у трети пациенток, у остальных пациенток уровень ГЦ колебался в пределах от 8,1 до 15 мкмоль/л. В ходе исследований было выявлено, что крайняя степень ГГЦ, выше 15 мкмоль/л, выявляется чаще у беременных 4 группы, чем у пациенток 3 группы.

Максимальные цифры концентрации ГЦ были обнаружены у беременных 5-й группы: так у половины пациенток была выявлена крайняя степень ГГЦ и выраженная у трети беременных данной группы. При этом частота ГТЦ крайней степени (выше 15 мкмоль/л) в 5 группе с острым тромбозом глубоких вен была достоверно выше, чем у пациенток остальных групп обследованных.

В результате проведённых исследований можно предположить наличие взаимосвязи между частотой возникновения тромботических осложнений у беременных с ВБ и ГГЦ, в том числе, обусловленной мутацией гена MTHFR. Так же было отмечено, что на фоне ВБ чаще выявлялась мутация гена MTHFR, а в случаях впервые возникшего тромбоза без ВБ чаще полиморфизм гена фактора V (Leiden).

В рамках проводимых исследований особое значение придавалось изучению системы гемостаза. Были выявлены изменения гемостазиограммы, характерные для различных стадий активности процесса тромбообразования. Так у беременных 1 группы параметры гемостаза оставались практически без изменений, либо выявлялась гиперкоагуляция незначительной степени, характерная для срока беременности (III триместр).

Таблица 1

Параметры системы гемостаза у обследованных пациенток (N-150).

Показатели системы гемостаза 1-я труппа (контрольная) 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа Нормальные показатели по НЦАГ и П

Фибриноген 3,9*3,1 г/л 4,9*1,5 г/л 5,1*1,2* г/л 5,6*1,3* г/л 6,9*2,8* г/л 1,8-5г/л

АЧТВ 35*4,6 сек 27*3.5 сек 28*3,8 сек 17*4,2* сек 16*3,6* сек 20^10сек

АВР 68*2,3 сек 68*4,1 сек 75±3,5* сек 79*3,5* сек 84*2,2* сек 60-70сек

ПТИ 93*5,1% 95*4,9% 102*4,1% 115*3,8%* 119*4,3%* 80-110%

r+k 22±3,5мм 24*2,1мм 21*4,6мм 17*2,1мм* 16*2,6мм* 19-27MM

Ma 49*4,2мм 48*3,8мм 52*5,1мм* 49*3,7мм* 50*3,6мм* 48-52мм

ИТП 9*1,6 уе 1М,Зуе * 16,1±0,6>е* 22±1,1 уе * 20*1,2 уе* 6-12 у е

AT-II1 96*5,3% 86x4,2% 77*4,2%* 75*4,1%* 80*3,7%* 75-125%

Агрегация Тромбоцитов АДФ-10 48*4,2% 43*3,6% 35*2,4%* 47*2,5% 44*3,1% 30-50%

РКМФ Отсутствуют (+)Слабо пол (++)Пол (++)Пол (+++)Резко пол Отсутствуют

Д-dimer 20±7,4 г/л >40 г/л* 35*4,5г/л* 40*9,Зг/л* >40г/л* 2*10 г/л

Protein С 113±4,5% 108*3,6% 102*5,2% 121*2,7% 143*3,9% 70-130%

*-р<0,05 (различие достоверны по сравнению с показателями 1-И группы)

У пациенток 2 и 3-й группы обнаруживалась умеренная гиперкоагуляция, не свойственная третьему триместру беременности, а так же констатирована умеренная интенсификация процессов внутрисосудистого свёртывания крови, о чём свидетельствовало незначительное увеличение уровня фибриногена и появление продуктов

деградации фибрина. Однако самые заметные изменения были обнаружены у беременных 4 и 5-й группы - выявлялись изменения параметров гемостаза характеризующие интенсификацию процессов внутрисосудистого свёртывания крови и гиперкоагуляции: увеличением содержания фибриногена, появлением маркёров ДВС синдрома — РКМФ и Д-dimer. Изменения тромбоэластограммы в виде уменьшения r+k и Ма, а так же увеличение И.Т.П Так же было обнаружено повышение концентрации Protein С.

У беременных 2-й группы с выявленными мутациями гена MTHFR, Лейденской мутацией и мутацией гена протромбина G20210A на фоне умеренной гиперкоагуляции и интенсификации внутрисосудистого свёртывания крови у небольшого количества пациенток была отмечена незначительная ГТЦ, со средним уровнем гомоцистеина 6,02±2,1 мкмоль/л., и в большом количестве выявлялся повышенный уровень ФН (средний уровень - 797±135 мг/л.). Этим пациенткам своевременно была назначена антикоагулянтная терапия, при этом в диагностике тромбоопасного состояния у них решающее значение имели выявленные наследственные и молекулярные факторы тромбофилии. В 3-й группе беременных, более чем у половины была обнаружена мутация гена MTHFR, а так же в меньшем количестве мутация V фактора (Leiden) и мутация гена протромбина G20210A. При исследовании системы гемостаза у данной группы беременных была выявлена более выраженная интенсификация внутрисосудистого свёртывания крови и гиперкоагуляция, а так же у незначительного количества беременных ГТЦ, со средними показателями -8,8±2Д мкмоль/л. При этом уровень ФН у большинства пациенток был повышенным и составлял 857± 120 мг/л.

В четвёртой группе у пациенток с подтверждённой мутацией гена MTHFR в гемостазиограмме выявлены изменения, характерные для активного процесса тромбообразования: гиперфибриногенемия, укорочение АЧТВ, удлинение АВР, изменения в тромбоэластограмме, повышение

концентрации в крови маркёров ДВС синдрома - РКМФ и Д-сНтег. ГТЦ была выявлена у половины пациенток со средним уровнем - 11,6±3,1 мкмоль/л., а так же у подавляющего большинства беременных выявлено снижение уровня ФН со средним уровнем в группе -143±24 мг/л.

При изучении пациенток 5-й группы с выявленными мутациями в гемостазиограмме были так же обнаружены признаки выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свёртывания крови: значительное повышение уровня фибриногена, укорочение АЧТВ, удлинение АВР, увеличение ПТИ, изменения в тромбоэластограмме: укорочение г+к, удлинение Ма, изменение ИТП, а так же повышение концентрации в крови маркёров ДВС синдрома РКМФ и Д-сИтег. У большинства беременных была выявлена ГГЦ, со средней концентрацией -13,б±2,7 мкмоль/л. и снижение уровня ФН, со средним уровнем в группе -107±28 мг/л.

Беременные 5-й группы поступали, как правило, в хирургическое отделение и выписывались с продолжающейся антикоагулянтной терапией в амбулаторных условиях. При доношенной беременности, а так же выявленном флотирующем тромбозе, пациентки родоразрешались в хирургическом отделении путём операции кесарево сечение с последующей пликацией нижней полой вены и переводились в родильное отделение для дальнейшего лечения. При высокой локализации тромбоза проводился тромболизис в условиях реанимационного хирургического отделения.

Анализируя результаты исследования системы гемостаза у обследованных больных было выявлено, что каких-либо специфических изменений параметров гемостазиограммы, позволяющих сразу поставить диагноз тромбофлебит подкожных вен или тромбоз глубоких вен, нет. Были обнаружены изменения гемостазиограммы, характерные для гиперкоагуляционного процесса, но при отсутствии клинических проявлений и без специальных методов исследования, таких как УЗАС, диагностика начинающегося тромбофлебита или тромбоза глубоких вен

была затруднительна. Данные изменения параметров гемостазиограммы оценивались скорее как тромбоопасное состояние. Однако, при выявлении данных изменений гемостазиограммы в сочетании с характерными изменениями уровня ГЦ и ФН, а так же выявлении тромбофилических мутаций, своевременно назначенная комплексная терапия позволяла не допускать развития тромботических осложнений у этих пациенток. В рамках проведенных исследований, мы пришли к выводу, что для выявления пациенток с высоким риском развития тромботических осложнений необходимо включать в комплекс обследования скрининг на генетические факторы тромбофилии таких как: мутации гена MTHFR, V фактора (Leiden) и мутации гена протромбина G20210A, а так же определение уровня ГЦ и ФН, особенно у беременных с А(П) второй группой крови.

У беременных без клинических проявлений тромбоза и неизменённой гемостазиограммой, но при обнаружении тромбофилической мутации и выявлении ГТЦ, проводилась комплексная профилактика тромбозов с использованием фолиевой кислоты в дозе 4 мг/сутки и комплекса витаминов гр. В в течение всей беременности и один месяц после родов. Интерес представляет наблюдение за 4-мя пациентками, у которых на фоне ВБ и изменениях гемостазиограммы, характерных для предтромбоза, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, без назначения фолиевой кислоты ввиду, индивидуальной непереносимости, развился тромбофлебит подкожных вен. У всех четырёх пациенток была обнаружена гетерозиготная форма мутации гена MTHFR и ГГЦ с цифрами выше 15 мкмоль/л. Контроль уровня ГЦ осуществлялся при первичном обследовании пациентки и затем в динамике через 7, 14 и 21 день после начала лечения.

При использовании наряду с НМГ фолиевой кислоты в составе комплексной терапии и профилактики тромбозов, у пациенток с выявленной ГГЦ, было достоверно подтверждено снижение уровня ГЦ

(р<0,05). У беременных 1-й группы ввиду физиологического протекания беременности, данные препараты не применялись, и фолиевая кислота использовалась лишь как компонент витаминно-минерального комплекса, широко используемого всеми беременными. Концентрация ГЦ исходно составляла 4,5±0,6 мкмоль/л, и заметных изменений уровня ГЦ выявлено не было.

Рисунок 5 Динамика изменения уровня гомоцистеина в процессе лечения с использованием фолиевой кислоты.

2гр-ВБ без Т/О

"Згр-ВБ и Т/О в анамнезе

4гр-ВБ и острый тромбоз

"5гр-Острый тромбоз без ВБ

До лечения

ч/з 7 дней

ч/з14дней

* - {><0,05 (статистически достоверно снижение уровня гомоцистеина на 21 день лечения в сравнении с исходным уровнем)

Из рисунка 5 видно, что наиболее выраженное снижение наблюдалось у беременных с хронической тромбинемией и острым тромботическим процессом (3, 4 и 5 группа). У пациенток 5 группы динамика снижения уровня ГЦ была самой заметной: через неделю на 20% (с 14,3 мкмоль/л до 11,5 мкмоль/л) от исходной, через 14 дней ещё на 16% (9,6 мкмоль/л) и через 21 день лечения составила 13% (8,3 мкмоль/л). Снижение от исходного уровня составило 49%. Статистически достоверно снижение концентрации ГЦ на 21 день лечения в сравнении с исходной концентрацией (р<0,05). Так же на рисунке 5 представлены данные о том, что у пациенток 4группы снижение уровня ГЦ было так же заметным, но менее выраженным, чем у беременных 5-й группы: через неделю концентрация снизилась на 19% (с 13,5 мкмоль/л до 10,9 мкмоль/л) от исходной, через 14 дней ещё на 21% (8,6 мкмоль/л) и через 21 день лечения составила 7% (8,0 мкмоль/л). Снижение от исходного уровня составило

47%. Снижение концентрации ГЦ так же статистически достоверно в сравнении с исходной концентрацией ГЦ (р<0,05).

В 3-й группе беременных динамика снижения уровня ПД составила: через неделю 23% (с 10,5 мкмоль/л до 8,1 мкмоль/л) от исходной, через 14 дней ещё на 15% (6,9 мкмоль/л) и через 21 день лечения составила 9% (6,3 мкмоль/л). Снижение составило от исходного уровня 47%. Статистически достоверно снижение уровня ГЦ в сравнении с исходным уровнем (р<0,05).

Более низкий темп снижения уровня ГЦ наблюдался во 2-й группе: через неделю концентрация снизилась на 15% (с 7,9 мкмоль/л до 6,7 мкмоль/л) от исходной, через 14 дней ещё на 10% (6 мкмоль/л) и через 21 день лечения составила 13% (5,2 мкмоль/л). Снижение от исходного уровня составило 38%. Снижение концентрации ГЦ во 2-й группе так же статистически являлось достоверным в сравнении с исходным уровнем ГЦ 0X0,05).

Исходя из полученных данных обнаружено, что использование фолиевой кислоты в составе комплексной терапии наиболее эффективно при остром тромботическом процессе и менее при хроническом ДВС синдроме. Не менее эффективно применение фолиевой кислоты с целью профилактики тромбозов у беременных с генетическими формами тромбофилии. ВЫВОДЫ

1. У беременных с острым тромбозом в системе глубоких вен без ВБ наиболее значимой является мутация фактора V (Leiden) (60%); наибольшая же частота мутации MTHFR диагностирована у беременных с ВБ и острым тромбофлебитом подкожных вен (47%), а так же у беременных с ВБ и тромбозом в анамнезе (57%).

2.Для острого тромботического процесса, как в подкожных, так и в системе глубоких вен характерно снижение уровня ФН (до 107±28 мг/л) и повышение уровня ГЦ до (13,6±2,7 мкмоль/л).

3.У беременных с генетическими и молекулярными формами тромбофилии диагностированы изменения гемостазиограммы, характерные для гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свёртывания крови, в частности, гиперфибриногенемия, укорочение АЧТВ, увеличение ИТП, а так же повышение концентрации в крови маркёров ДВС синдрома РКМФ и Д-dimer.

4.Сочетанное применение витаминов группы В и препаратов фолиевой кислоты в составе комплексной терапии с целью профилактики и лечения тромботических осложнений, обусловленных молекулярными и генетическими формами тромбофилии позволяет снижать частоту развития тромбозов у беременных на 76% с выявленными генетическими факторами и на 52% - при диагностированных молекулярных формах тромбофилии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем беременным с отягощённым семейным или личным тромботическим анамнезом (ВБ, тромботические осложнения в виде инсультов, инфарктов в молодом возрасте), а так же при любом варианте невынашивания беременности и/или при отягощенном акушерском анамнезе необходимо проводить исследование системы гемостаза, генетических факторов тромбофилии (таких как мутация гена MTHFR, гена фактора V (Leiden) и гена протромбина G20210A) и определять уровень ГЦ и ФН.

2.У пациенток с выявленной А(Н) второй группой крови даже без ВБ и отсутствии отягощенного наследственного тромботического анамнеза необходимо проводить исследование системы гемостаза, генетических факторов тромбофилии (мутация гена MTHFR, фактора V (Leiden), протромбина G20210A) и определять уровень ГЦ и ФН. При выявлении изменений параметров гемостаза проводить дополнительно УЗАС нижних конечностей.

3.Контроль уровня ФН в крови, ввиду высокой информативной ценности и финансовой доступности, у беременных повышенного риска по развитию тромбоза, необходимо осуществлять в динамике с интервалом 1- 1,5 месяца.

4.При выявлении генетических и/или молекулярных факторов тромбофилии, целесообразно выделять беременных в группу максимального риска по развитию тромботических осложнений, и проводить динамический контроль гемостаза и УЗАС на протяжении всей беременности. Всем беременным с выявленными генетическими формами тромбофилии и ГГЦ, необходимо назначать как с профилактической, так и с лечебной целью препараты фолиевой кислоты в дозе 4 мг. в сутки. СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИСПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д., Журавлёва А.Д. Лечение и профилактика тромботических осложнений у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей во время беременности и в послеродовом периоде // Журнал Трудный пациент, 2004, №2, с. 26-33

2. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д.. Роль молекулярных и генетических факторов тромбофилии в развитии тромботических осложнений у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», Москва.-2005.-с. 65.

3. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д., Э.М. Джобава, Л.Х. Хейдар, Ю.М. Утхунова, С.М. Шин. Значение фолиевой кислоты в акушерстве и перинатологии // Журнал Проблемы репродукции №1.-2006.-с. 98-101

4. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д. Некоторые аспекты профилактики и лечения тромботических осложнений в акушерстве // Журнал Проблемы репродукции №2.-2006.-с. 79-84

5. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д., Э.М. Джобава. Некоторые аспекты антикоагулянтной терапии тромбофилических состояний у беременных с

тромботическими осложнениями и невынашиванием беременности // Журнал Лечебное дело № 2 - 2006г.-с. 59-67

6. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д., Джобава Э.М.. Вопросы патогенеза и терапии тромбофилических состояний у беременных с тромботическими осложнениями и невынашиванием беременности // Журнал Гинекология № 3 т.8 - 2006г. - с. 16-23

7. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д.. Тромботические осложнения в акушерстве. Роль фолиевой кислоты в профилактике тромбозов. // Материалы конференции «Перинатальные инфекции: лечить или нет?», 2006, Ростов-на-Дону, с. 11-16

Ли Артур Дендэнович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.02.2007 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №60

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 тт.ЫокО 1 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

На протяжении многих сотен лет человечество сталкивалось с проблемой тромбозов и осложнений, связанных с развитием этого заболевания. И всегда всё, что касалось проблемы тромбоза, носило характер разрешения проблемы смертельной угрозы этого заболевания для жизни больных [12, 204].

Особенно это актуально для беременных и женщин в родах и в послеродовом периоде. Известно, что венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии во время беременности и в послеродовом периоде наблюдаются в 5,5 раз чаще, чем у небеременных женщин, а после родов в 3-6 раз чаще, чем во время беременности [8, 47]. Частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве варьирует от 0,6 до 5,0 на 1000 беременных [17]. При всей очевидности причинно-следственной связи в развитии тромбоза, до сих пор не до конца ясны причины, по которым возникает это заболевание у пациенток без каких- либо фоновых заболеваний [16, 50]. Научные исследования в этой области установили частоту бессимптомного венозного тромбоэмболизма во время беременности в пределах 0,18 - 4,9 на 1000 родов [67]. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, оперативные вмешательства, беременность, роды и многое другое всегда являлись тем фоном, а часто и служили пусковым механизмом в запуске процесса тромбообразования, который не всегда поддавался контролю и в случае прогрессирования заболевания являлись причиной гибели пациенток [65, 54].

Не вызывают сомнение несколько патогенетических механизмов, объясняющих взаимосвязь беременности и тромботических осложнений -это механическое сдавление беременной маткой нижней полой вены и подвздошных вен, увеличение объёма крови во время беременности, недостаточность венозных клапанов [88, 94]. Так же отмечается тенденция к стазу крови в результате гормональных изменений и состояние физиологической гиперкоагуляции, обусловленной изменением реологических и свёртывающих свойств крови, а так же ингибиции фибринолиза [48, 153]. Однако до конца не ясно, почему эти факторы оказывают своё негативное действие не на всех, а лишь на некоторых беременных.

Благодаря последним научным открытиям стало известно о наличии генетических и молекулярных форм тромбофилии и их роли в возникновении артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболии [99]. Наиболее изученными являются: мутация гена метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), Лейденская мутация (гена V фактора свёртывания крови), мутация гена протромбина G20210A, дефицит антитромбина III, протеина С, S и др. [111, 184].

В настоящее время наиболее часто у беременных с тромботическими осложнениями, встречается мутация фактора V Leiden. Встречается она в общей популяции в 4-6 раз чаще других генетических форм тромбофилии [52, 162]. Следствием её являются нарушения в функционировании системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь. Мутация протромбина G2021 OA наследуется по аутосомно-доминантному типу и приводит к увеличению активности факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции [74, 154].

При изучении патогенеза развития тромбозов была выявлена роль некоторых молекулярных факторов тромбофилии как гомоцистеин и фибронектин в развитии тромботических осложнений. Было выяснено, что гипергомоцистеинемия вызывает выраженные нарушения в микроциркуляторном русле и приводит к активации процесса тромбообразования [27, 206].

В метаболизме гомоцистеина участвуют витамины группы В и фолиевая кислота [155]. На уровень гомоцистеина могут влиять многие факторы, одним из которых является мутация в гене, кодирующем метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR). Повышение уровня гомоцистеина в крови - гипергомоцистеинемия (ГТЦ) приводит к 8 тяжёлым акушерским осложнениям, таким как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестоз [149, 143]. При этом надо отметить, что по многим литературным данным эффективным средством профилактики и лечения ГГЦ является применение витаминов группы В и фолиевой кислоты [43, 67, 70].

Другой важный молекулярный фактор тромбофилии - фибронектин (ФН). Научные работы последних лет доказали, что ФН при различной остроте тромботического процесса изменяет свою концентрацию. Выявлено, что содержание ФН в плазме крови значительно снижается при остром ДВС - синдроме и повышается при хроническом тромботическом процессе [35, 37]. Установлено, что фибронектин в больших концентрациях может значительно подавлять агрегационную способность и адгезию тромбоцитов на таких субстратах, как фибриноген и фактор Виллебранда [36]. Связываясь с фибриновыми волокнами и тромбоцитами, фибронектин активно потребляется в формирующийся тромб и способствует его консолидации [98, 186]. Учитывая, что основные методы лабораторной диагностики тромбофилических нарушений достаточно дорогостоящи, определение уровня фибронектина в разные сроки беременности является информативным и доступным методом исследования тромбоопасных состояний [100].

Изучение системы гемостаза является базисным для пациенток с тромбозом или угрожаемых по развитию тромботических осложнений. Изменения некоторых параметров гемостазиограммы характеризует остроту тромботического процесса, и могут указать на, так называемое, предтромботическое состояние [10, 93].

При подтверждении диагноза тромбоз глубоких вен принимаются мероприятия, направленные на прекращения прогрессирования тромбоза и его нарастания в проксимальном направлении, а так же действия, направленные на профилактику ТЭЛА. В основе лечения тромботических осложнений лежит антикоагулянтная терапия [109]. Однако данные по профилактике тромбозов весьма многочисленны и разноречивы, и практически не учитывают наличие ГГЦ.

На основании вышеизложенного, ЦЕЛЬЮ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение роли молекулярных и генетических форм тромбофилии в развитии тромботических осложнений у беременных и разработка принципов диагностики и лечения этих осложнений.

Для выполнения поставленной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту генетических факторов тромбофилии (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210A, мутация MTHFR) у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и определить их роль в развитии тромботических осложнений.

2.Изучить частоту молекулярных факторов тромбофилии гомоцистеина и фибронектина у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и определить их роль в развитии тромботических осложнений.

3. Исследовать изменения системы гемостаза в зависимости от остроты тромботического процесса, а так же их взаимосвязь с генетическими и молекулярными факторами тромбофилии.

4. Разработать комплекс профилактических мероприятий и принципы медикаментозной коррекции нарушений гемостаза у пациенток с тромботическими осложнениями на фоне молекулярных и генетических форм тромбофилии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые была изучена частота данных генетических и молекулярных факторов тромбофилии у беременных с тромботическими осложнениями. Было доказано, что в развитии тромбофлебита подкожных вен у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей наибольшее значение имеет мутация MTHFR, а в возникновении тромбоза глубоких вен без варикозной болезни мутация V фактора Лейдена.

Впервые доказана необходимость обследования беременных, входящих в группы риска по развитию тромбозов, на наличие данных генетических и молекулярных (гомоцистеин, фибронектин) форм тромбофилии.

Предложен метод коррекции тромбофилических нарушений гемостаза посредством назначения больших доз фолиевой кислоты, как кофактора метаболизма гомоцистеина.

Проведенное исследование внесло вклад в изучение роли молекулярных и генетических форм тромбофилии в развитии тромбозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определение молекулярных и генетических факторов тромбофилии у беременных помогает определять новые группы риска по развитию тромбозов, особенно при отсутствии варикозной болезни вен нижних конечностей. Контролирование уровня гомоцистеина и фибронектина даёт возможность оценивать степень остроты тромботического процесса.

Выработаны патогенетически обоснованные принципы терапии и профилактики тромботических осложнений, с учётом наличия у пациенток генетических и молекулярных (ГЦ) факторов тромбофилии.

Применение витаминов группы В и препаратов фолиевой кислоты у беременных высокого риска по развитию тромбозов, обусловленных наличием молекулярных и генетических форм тромбофилии, позволило снизить частоту развития тромботических осложнений.

Введение в практику определения концентрации фибронектина с целью диагностики тромбоопасных состояний позволило снизить стоимость затрат на диагностику и оценку эффективности лечения тромбозов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в работу акушерского и гинекологического отделений Городской клинической больницы №1 им.

H.И. Пирогова, а так же используются для обучения студентов, врачей -интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ. Материалы диссертации доложены на VI и VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 6-10 октября 2004 г., 12-15 октября 2005 г), а так же на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, отражающие её основное содержание.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения; четырех глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а так же из заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 листах машинописного текста, она содержит 11 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 210 источников, из них 107 -отечественных и 103 - иностранных авторов.

выводы

У беременных с острым тромбозом в системе глубоких вен без варикозной болезни наиболее значимой является мутация фактора V (Лейдена) (60%); наибольшая же частота мутации MTHFR диагностирована у беременных с варикозной болезнью и острым тромбофлебитом подкожных вен (47%), а так же у беременных с варикозной болезни и тромбозом в анамнезе (57%).

Для острого тромботического процесса, как в подкожных, так и в системе глубоких вен характерно снижение уровня фибронектина (до 107±28 мг/л) и повышение уровня гомоцистеина до (13,6±2,7 мкмоль/л).

У беременных с генетическими и молекулярными формами тромбофилии диагностированы изменения гемостаза в виде гиперкоагуляции, в частности, гиперфибриногенемия, укорочение АЧТВ, увеличение ИТП, а так же повышение концентрации в крови маркёров ДВС синдрома РКМФ и D-dimer. Сочетанное применение витаминов группы В и препаратов фолиевой кислоты в составе комплексной терапии с целью профилактики и лечения тромботических осложнений, обусловленных молекулярными и генетическими формами тромбофилии позволяет снижать частоту развития тромбозов у беременных на 76% с выявленными генетическими факторами и на 52% - при диагностированных молекулярных формах тромбофилии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным с отягощенным семейным или личным тромботическим анамнезом (варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромботические осложнения в виде инсультов, инфарктов в молодом возрасте), а так же при любом варианте невынашивания беременности и/или при отягощенном акушерском анамнезе необходимо проводить исследование системы гемостаза, генетических факторов тромбофилии (таких как мутация гена MTHFR, гена фактора V Лейдена и гена протромбина G20210A) и определять уровень гомоцистеина и фибронектина.

2. У пациенток с А(П) второй группой крови, даже без варикозной болезни вен нижних конечностей и отсутствии указаний на отягощенный наследственный тромботический анамнез необходимо так же проводить более детальное исследование системы гемостаза, определять уровень гомоцистеина и фибронектина. При выявлении изменений данных показателей проводить дополнительное исследование на наличие генетических факторов тромбофилии и ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей.

3. Контроль уровня фибронектина в крови, ввиду высокой информативной ценности и финансовой доступности, у беременных повышенного риска по развитию тромбоза, необходимо осуществлять в динамике с интервалом 1-1,5 месяца.

4. При выявлении генетических и/или молекулярных факторов тромбофилии, целесообразно выделять беременных в группу максимального риска по развитию тромботических осложнений, и проводить динамический контроль гемостаза и УЗАС на протяжении всей беременности.

5. Всем беременным, особенно с варикозной болезнью, с выявленными генетическими факторами тромбофилии и гипергомоцистеинемией, необходимо назначать как с профилактической, так и с лечебной целью препараты фолиевой кислоты в дозе 4 грамма в сутки.