Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Роль микроциркуляции органов малого таза и реологических свойств крови в формировании детрузорной гиперактивности

На правах рукописи ТИТОВ ДМИТРИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

РОЛЬ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ В ФОРМИРОВАНИИ ДЕТРУЗОРНОЙ ГИПЕРАКТИВНОСТИ

14.01.23 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 2014

Томск 2014

005556534

005556534

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГУДКОВ Александр Владимирович Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры нефрологии и гемодиализа. Дутов Валерий Викторович — доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского), заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей.

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится « »_2015 г. в_час. на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, л .

профессор гУ//Л//(ЛаРиса Вениаминовна Акуленко

ВВЕДЕНИЕ

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП) — один из ведущих факторов риска развития основных инфекционных и структурно-дегенеративных заболеваний органов мочевой системы: инфекции мочевыво-дящих путей (ИМВП), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), уретерогид-ронефроз (УГН), острая почечная недостаточность (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН), доля которых в структуре заболеваемости, ин-валидизации и смертности среди детского и взрослого населения неуклонно растет.

Неоспорим тот факт, что истоки формирования осложнений НДМП необходимо искать в детском и подростковом возрасте [Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, 1986; М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державин, 1989; Н. Е. Савченко, 1954, 1970; В. Ф. Саваченко, 1970; Е.Л. Вишневский, 1982, 2001; С.Н. Зоркин, 2006; К. У. Ашкрафт, Т. М. Холдер, 1997; Т. D. Allen, 1977; S. Boyarsky, 1969; J. Nielsen, 1984; A. A. Caldamone, S. Schulman, 1996; M. Kajiwara, 2006; P. Hanno, S. Bruce Malkowicz, 2006; M. Stöhrer, D. Gastro-Diaz, et al., 2010; S. W. Thüroff, P. Abrams, et al., 2010; S. Tekgul, H. Reidmiller, et al., 2010]. На долю гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) приходится до 50 % от всех заболеваний органов мочевыделительной системы у детей и подростков [М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державин, 1989; Ю. Ф. Исаков, 2009].

До сих пор нет достоверных данных о всех возможных механизмах формирования ГАМП, а также факторах, способствующих его развитию. Выявление и знание их позволяет не только повысить эффективность лечения этого недуга, но и разработать способы его профилактики [Н. Е. Савченко, В. А. Мохорт, 1970; А. Г. Пугачев, 1975; М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державин, 1989; И.Б.Осипов, 2004; С. Н. Зоркин, 2006; М. М. Кайтмазов, 2008; К. У. Ашкрафт, Т. М. Холдер, 1997].

Часть исследователей в свое время предполагали, что причиной развития НДМП может являться микроциркуляторная недостаточность детрузора, однако объективного подтверждения этого феномена не было [Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, 1986; М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державин, 1989; Е.Л.Вишневский, 1982; М. М. Кайтмазов, 2008; J.Nielsen 1984; J. J. Chen, 2004.; U. J. Barroso, 2006; P. Hanno, et al., 2006].

На сегодняшний день не существует четких диагностических критериев, позволяющих анализировать развитие и формирование нарушений микроциркуляции в детрузоре и реологических свойств крови у больных с длительно текущими и осложненными формами ГАМП. Имеются единичные работы, в которых представлены способы исследования для выявления сочетанных нарушений уродинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови и их роли в формировании длительно текущих и осложненных форм нейроген-ного мочевого пузыря. Также не разработаны методы комплексной терапии, направленной на коррекцию всех звеньев патогенеза ГАМП.

Цель исследования. Установить влияние микроциркуляции органов малого таза и реологических свойств крови на формирование детрузорной гиперактивности у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить микроциркуляторные показатели органов малого таза и реологические свойства крови при ГАМП у детей.

2. Выявить корреляционную зависимость показателей микроциркуляции органов малого таза и реологических свойств крови от степени выраженности детрузорной гиперактивности и наличия осложнений.

3. Путем создания экспериментальной модели детрузорной гиперактивности доказать обоснованность этих взаимосвязей.

4. Оптимизировать комплекс методик лечения ГАМП с учетом наличия гемореологических расстройств и определить его эффективность.

Научная новизна исследования:

1. Предложена комплексная оценка влияния нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови на формирование детрузорной гиперактивности.

2. Создана экспериментальная модель и доказана роль вышеуказанных изменений в формировании детрузорной гиперактивности.

Практическая значимость работы

Выявлены закономерности формирования детрузорной гиперактивности в зависимости от микроциркуляторных и гемореологических нарушений. Показана значимость этих нарушений в патогенезе развития осложненных и длительно текущих форм ГАМП.

Установлены новые диагностические критерии риска формирования осложненных форм гиперактивного мочевого пузыря. Разработан комплексный подход диагностики и дано обоснование комплексной медикаментозной коррекции детрузорной гиперактивности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Осложненные и длительно текущие формы ГАМП зачастую сопровождаются изменением не только цифровых значений уродинамических показателей, но и агрегатного состояния крови преимущественно по типу гиперкоагуляции, а также микроциркуляторными изменениями.

2. Нарушение регионарной микроциркуляции и реологических свойств крови приводит к формированию детрузорной гиперактивности.

3. Лечение данных расстройств должно быть комплексным и проводиться посредством направленной и контролируемой гипокоагулемии, которая контролируется исследованиями агрегатного состояния крови в динамике.

4. Клиническое улучшение общего состояния происходит при создании оптимальных условий для микроциркуляции.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на научно-практической конференции «Урология: вчера, сегодня, завтра» (Томск, 2008); на II Съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2011); на 10-й региональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний», (3-е место в конкурсе молодых ученых), (Белокуриха, 2011); на региональной научно-практической конференции с международным участием «Мужское здоровье в Сибири» (Томск, 2011); на I съезде урологов Сибири с международным участием (2-е место в конкурсе молодых ученых), (Кемерово, 2012); региональной научной конференции «Актуальные вопросы хирургии детского возраста» (Новосибирск, 2012); на II съезде урологов Сибири с международным участием (2-е место в конкурсе молодых ученых), (Томск, 2013).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения работы используются в клинической практике отделения урологии МОУЗ «Детская городская больница № 4», г. Томск; областного центра детской урологии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в центральных рецензируемых журналах, 9 тезисов — в материалах российских и международных съездов и конференций. Получено три патента: «Способ моделирования гиперактивного мочевого пузыря» (RU 2496148), «Способ диагностики осложненных форм гиперакгивного мочевого пузыря» (RU 2497115), «Способ прогнозирования формирования осложнений при гиперактивном мочевом пузыре у детей» (RU 2497455). Получено одно положительное решение о выдаче патента.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 20 таблицами. Список литературы включает 235 источников (110 отечественных, 125 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО СибГМУ (ректор университета — д-р мед. наук, академик РАМН В. В. Новицкий), на базе НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН (директор — д-р мед. наук, академик РАМН А. М. Дыгай). Исследование посвящено изучению влияния микроцирку-ляторных и гемореологических нарушений как факторов формирования детру-зорной гиперактивности.

За период с 2007 по 2010 г. проведено клиническое обследование 76 пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу в возрасте от 3 до 17 лет на базе отделения урологии МЛПМУ «Детская городская больница № 4» г. Томска (гл. врач — А. В. Караваев), отделения урологии госпитальных клиник им. А. Г. Савиных ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета МЗ СР России (гл. врач — канд. мед. наук В. М. Шевелев).

Критерии включения в группу исследования: возраст детей от 3 до 17 лет; наличие специфических жалоб и клинической картины; отсутствие на момент исследования обострения инфекции мочевыводящих путей; отсутствие тяжелых заболеваний центральной и периферической нервной системы (деком-пенсированная и субкомпенсированная гидроцефалия, травмы и опухоли головного и спинного мозга, олигофрения, сопутствующие гипоксически-ишемические энцефалопатии ); отсутствие заболеваний крови (гемобластозы, наследственные коагулопатии); отсутствие врожденных аномалий развития нижних мочевых путей; наличие информированного согласия родителей.

Критерии исключения из группы исследования: возраст детей от 0 до 3 лет; период обострения ИМП или наличие эпизода обострения в течение 3 месяцев до начала исследования; тяжелые заболевания центральной и периферической нервной системы (декомпенсированная и субкомпенсированная гидроцефалия, травмы и опухоли головного и спинного мозга, олигофрения, сопутствующие гипоксически-ишемические энцефалопатии); заболевания крови (гемобластозы, наследственные коагулопатии); наличие врожденных аномалий развития нижних мочевых путей; отсутствие информированного согласия родителей.

Все пациенты, включенные в исследование, проходили обязательное стандартное обследование:

1. Разъяснение ребенку и его родителям необходимости проведения обследования, важности лечения и профилактики нейрогенных расстройств мочеиспускания на ранних этапах заболевания. Все участники были осведомлены о научной стороне проблемы и дали свое информированное согласие на участие в дальнейшем исследовании.

2. Клинический осмотр.

3. Забор крови для проведения общеклинических и биохимических и исследований.

4. Проведение консультации невролога.

5. Для определения типа нарушения уродинамики использовались данные дневника мочеиспускания, оценка шкал ургентности, урофлоуметрия на аппарате МБН-урофлоуанализатор, ретроградная цистометрия на аппарате Urodin-600. При оценке данных урофлоуметрии интегральным показателем выбрана ômax — максимальная объемная скорость мочеиспускания. При оценке уроди-намических нарушений использовали результаты ранее проведенных исследований и рекомендации Международной ассоциации по проблемам недержания мочи (International Continence Society).

6. Изменения в системе гемостаза оценивали методом низкочастотной вибрационной гемостазиографии с применением портативного аппарата АРП-01 «Меднорд». Исследование состояния системы гемостаза проводили с помощью трех основных показателей: г — период реакции, к — константа тромбина, Т — константа тотального свертывания крови. Основываясь на исследованиях агрегатного состояния крови у детей, выполненных ранее, выбрали основным показателем константу коагуляции г + к, в норме она составляет 10-30 ед.

7. Исследование микроциркуляции осуществляли при помощи лазерной доплеровской флоуметрии микроциркуляции крови интравезикально и транс-дермально в области промежности на аппарате ЛАКК-02. Лазерная доплеров-ская флоуметрия (ЛДФ) микроциркуляции крови проводилась накожно в области промежности и интравезикально при проведении диагностической цисто-уретроскопии. Оптимальным местом приложения электрода для выполнения ЛДФ мочевого пузыря является промежность (накожный метод) ввиду его малой инвазивности и отсутствия в результатах исследований достоверных различий при сравнении с внутрипузырным методом. Интегральным показателем при анализе ЛДФ выбран Кг — коэффициент вариации, %. Увеличение коэффициента вариации отражает улучшение состояния микроциркуляции.

8. Проведение инструментальных методов исследования: УЗИ почек, мочевого пузыря.

9. При необходимости включались дополнительные методы обследования для подтверждения осложнений и проведения дифференциального диагноза (ретроградная цистометрия, профилометрия, доплеровское исследование сосудов детрузора и почек, внутривенная урография, микционная цисто-уретрография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная томография, сцинтиграфия почек, цистоуретроскопия и ДР-)-

10. По результатам обследования пациент получал заключение и проводилась разъяснительная беседа относительно результатов исследований.

Экспериментальная модель создавалась на базе ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (директор — д-р мед. наук, академик РАМН А. М. Дыгай).

Опыт проведен на 15 крысах — самцах линии \Vistar с массой тела 200250 г, выведенных из племенных ядер. В опыте использованы 5 интактных крыс, 5 крыс с моделированием гемореологических нарушений, 5 крыс с моделированным нарушением микроциркуляции крови в органах тазового дна.

Синдром повышенной вязкости крови моделировали путем внутрибрю-шинного введения 5 крысам Циклофосфана в дозе 20 мг/кг 3 раза через день. Вязкость крови и плазмы определяли на гемовискозиметре ВК-4. Гематокрит измеряли методом центрифугирования в стеклянных капиллярах. Величину спонтанной агрегации эритроцитов оценивали методом силлектометрии на модифицированном микрокалориметре МКМФ-1. Хроническое нарушение

гемодинамики органов малого таза проводили у 5 крыс под общим наркозом, путем неполного лигирования нижней полой вены в нижней трети.

У всех трех экспериментальных групп исследовали микроциркуляцию при помощи двухканального лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02. Измерения проводились в следующих точках: интактная точка — кожа верхней конечности; регионарные точки — кожа промежности и слизистая прямой кишки на расстоянии 5 — 10 мм от анального сфинктера, в течение 30 с при температуре 21 —24°С. Уродинамику оценивали путем подсчета количества микций у всех крыс в группе исследования в период за 2 ч, в раздельных камерах. По окончанию эксперимента во всех трех группах препараты мочевого пузыря взяты на гистологическое исследование.

Методы статистического анализа

При статистической обработке клинико-функциональных результатов использовались методы описательного статистического анализа, непараметрические методы выявления связей [В. П. Боровиков, 2003; О. Ю. Реброва, 2002]. Результаты описательного анализа количественных параметров представлены в виде оценок выборочного среднего (Mean) и стандартного отклонения (SD), а также в виде медианы (Median) и верхнего-нижнего квартилей [Qi — 2з]- Для описания качественных признаков использовалось количество наблюдений и процентные соотношения. В качестве методов установления статистической значимости различий между группами по порядковому признаку применялись непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий знаков, дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса, критерий Бонферрони). Для описания связей между порядковыми признаками использовался непараметрический корреляционный анализ: вычислялись ранговые корреляции Пирсена, а при большом числе повторяющихся значений порядкового признака — гамма-корреляции. При описании линейных связей между количественными признаками применялись методы простой и множественной линейной регрессии. Все статистические расчеты проведены в программном пакете STATISTICA 6.1.

Выбор способа комплексной терапии

Основой терапии служили средства, направленные на снижение детру-зорной гиперактивности, рекомендуемые ICS и ведущими исследователями нейрогенных расстройств акта мочеиспускания. Назначались следующие методы терапии:

— режим, поведенческая терапия,

— массаж,

— лечебная гимнастика,

— физиотерапия (СМТ или амплипульс на промежность, лазеротерапия на мочевой пузырь, электрофорез со спазмолитиками на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, стимуляция тибиального нерва и сакральных сегментов и т.д.),

— медикаментозная терапия (М-холиноблокаторы и препараты смешанного механизма действия во всех возрастных группах и а-адреноблокаторы в старшей возрастной группе).

Для улучшения микроциркуляции также проводились указанная физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. С целью медикаментозной терапии в младших возрастных группах назначалась никотиновая кислота, в старших возрастных группах — Трентал в соответствующих дозировках.

Выбор медикамента для антикоагулянтной терапии у детей основывался на исследованиях, проводимых ранее. Для данного вида терапии в младших возрастных группах назначался Кардиомагнил, в старших возрастных группах — Сулодексид (Wessel Due F) в рекомендуемых дозировках.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка нарушений уродинамики. Анализируя результаты обследования проведенных неинструментальных методов диагностики (оценка дневников учета ритма спонтанных мочеиспусканий, шкал ургентности «OAB-SCS») выявлены следующие дизурические расстройства: ургентная и стрессовая инкон-тиненция.

Безусловно, что неинструментальные методы диагностики расстройств акта мочеиспускания у детей требуют большей объективизации, с этой целью мы использовали шкалу-опросник ургентности «OAB-SCS». Так, анализируя результаты оценок шкал-опросников ургентности, выявлены статистически достоверные признаки ургентного мочеиспускания во всех группах исследования, за исключением группы контроля. Наиболее значительные нарушения отмечены в группе осложненных форм НДМП (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Показатели средних цифр и медианы показателей шкалы «ОАВ-8СЭ» до проводимого лечения

Показатели Статистические параметры Группа контроля (« = 20) Неосложненные формы НДМП (/з = 22) Осложненные формы НДМП (я = 34) Р* Р**

Баллы OAB-SCS Mean(SD) Median [ßi:&] 0 4,13 (1,32) 4** [3-5] 4 (1,27) 4,5** [3,2-6] < 0,0009 0,05

*р — критерий Краскела—Уоллиса.

**р — критерий Манна—Уитни, р < 0,0125.

Оценка результатов инструментальных методов исследования. Диагностика нарушений уродинамики у детей с использованием инструментальных методов исследования осуществлялась при помощи урофлоуметрии, ретроградной цистотонометрии. Проведение ретроградной цистотонометрии имело

ряд ограничений, так как данный метод диагностики является достаточно ин-вазивным и может применяться только по показаниям. Поэтому скрининго-вым методом, проводимым всем пациентам с целью выявления расстройств уродинамики, была выбрана урофлоуметрия на аппарате MBN-урофлоуанализатор. Результат оценивался по двум показателям: максимальной объемной скорости мочеиспускания Qmdx и средней скорости мочеиспускания Qv. Наиболее информативным и рекомендованным к анализу (ICS 2003) показателем являлся gmax, он и был выбран интегральным в исследовании.

При анализе результатов урофлоуметрии получены следующие достоверные данные (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. Показатели средних цифр и медианы данных урофлоуметрии, ЛДФ и гемостезиографии до проводимого лечения

Показатели Статистические параметры Группа контроля (« = 20) Неосложненные формы НДМП (и = 22) Осложненные формы НДМП (« = 34) Р* р**

б„ах, мл/с Mean(SD) Median [Qi-QA 10,8 (2,6) 8 [9,6-12,8] 20,44 (0,87) 18,3 [19,9-20,7] 28,53 (0,5) 24 [27,9-29] <1 0,1

Kv, % Mean(SD) Median [Qi-Qii 17,31 (0,45) 17** [16,9-17,57] 15,03 (0,8) 13,8 [14,3-15,65] 13,24 (0,26) 11,2** [13-13,4] <0,001 <0,001

г + к, мин Mean(SD) Median IGi: &] 10,63 (0,33) 10,5** [10,2-10,96] 8,3 (0,36) 8,12** [8-8,66] 6,5 (0,31) 6,3** [6-6,7] <0,001 0,001

Т, с Mean(SD) Median IQi-Qi] 50,75 (0,8) 45 [51,1-51,3] 38,65 (1,71) 35,14 [37,4-39,9] 39 (1,22) 38,1 [38,1-40] <0,001 0,05

*р — критерий Краскела—Уоллиса. **р — критерий Манна—Уитни,р < 0,0125.

Как видно из табл. 2, значения £?тах в группе контроля соответствуют возрастным нормативным показателям [АЬгатэ Р., 2003]. В группе неосложненных форм ГАМП средние значения показателей Qmax значительно превышают нормативные возрастные, а в группе осложненных форм ГАМП эти показатели превышают средневозрастные значения практически в 3 раза. Данные изменения могут свидетельствовать о том, что сформировавшиеся осложнения возникли в результате более значительных уродинамических нарушений либо осложнения ухудшают уродинамику.

Несмотря на то, что показатель Q„^ является наиболее информативным, он не может быть абсолютным и единственным критерием, подтверждающим наличие детрузорной гиперактивности. Только совокупность анамнестических, клинических, ультразвуковых и уродинамических показателей может дать до-

стоверную информацию о наличии гиперактивности детрузора. Всем пациентам до проведения урофлоуметрии осуществляли ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек. Определялись толщина стенки мочевого пузыря и объем мочи. Затем выполнялась урофлоуметрия с оценкой показателей (9тах и оценкой типа уродинамической кривой. Далее повторно проводилось УЗИ мочевого пузыря с оценкой тех же показателей.

При наличии снижения эффективного объема мочеиспускания, гипертрофии детрузора и наличия остаточной мочи после микции можно было судить о детрузорной гиперактивности. Результаты инструментальных методов исследования сопоставлялись с данными неинструментальных методов (анамнестических и клинических данных). Только после этого можно было делать вывод о нарушении уродинамики по гиперрефлекторному типу и выставить диагноз гиперактивного мочевого пузыря.

Оценка нарушений микроциркуляции. Исследование микроциркуляции проводили при помощи двухканального лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02. Точкой регионарного исследования в группах контроля и исследования выбрана кожа промежности. Результаты исследования Ку в регионарных точках у групп контроля и исследования приведены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, в группах исследования выявляются достоверно значимые снижения показателя по сравнению с группой контроля. Особенно выраженные нарушения отмечаются в группе осложненных форм НДМП. Патогенетически это проявляется снижением базилярного кровотока и, как следствие, ухудшением перфузии крови. Клинически это значительно ухудшает проявления детрузорной гиперактивности и препятствует адекватному ответу на медикаментозное воздействие на органы малого таза.

Несмотря на то, что помимо ЛДФ пациентам проводилось ультразвуковое доплеровское сканирование, оно не могло в достоверной степени оценить микроциркуляторные изменения на уровне тканевой перфузии. Методика ЛДФ позволяет достоверно выявить эти изменения. Так как нами доказано, что для исследования регионарного кровотока не требуется выполнения инва-зивных манипуляций, методика ЛДФ подходит для широкого применения в исследовании микроциркуляторных изменений органов малого таза.

Оценка нарушений реологических свойств крови. Интегральная оценка системы гемостаза с возможностью оценки функциональной активности тромбоцитов, основных этапов гемокоагуляции и состояния системы фибринолиза осуществляли методом низкочастотной вибрационной гемостазиографии с применением портативного аппарата АРП-01 «Меднорд». На основании собственного практического опыта работы с аппаратом АРП-01 «Меднорд» в качестве критерия для оценки состояния начальных фаз свертывания крови и интенсивности активации системы гемостаза выбран показатель «константа коа-

гуляции» — сумма периода реакции и константы тромбина (г + к). Изменения показателей константы коагуляции в группах исследования приведены в табл. 2.

Согласно данным табл. 2, прослеживается достоверное снижение показателей константы коагуляции в группах исследования по сравнению с группой контроля, где показатели не отличаются от нормативных. Как и в случае с нарушением уродинамики и микроциркуляции, более значимые нарушения наблюдаются в группе осложненных форм НДМП.

Снижение показателей (г + к) напрямую свидетельствует о гиперкоагуляции. Наряду с изменением константы коагуляции отмечается уменьшение скорости реакии (Т) в группах исследования по сравнению с группой контроля, что также свидетельствует о повышенной коагуляции.

В случае установления изменений агрегатного состояния крови по типу гиперкоагуляции больным наряду с проведением лечения, направленного на коррекцию уродинамических нарушений, назначалась антиагрегантная терапия.

Результаты исследования системы гемореологии, микроциркуляции и уродинамики в эксперименте. Исследование состояния микроциркуляторного русла методом лазерной доплеровской флоуметрии микроциркуляции крови на аппарате ЛАКК-02 выявило изменения микроциркуляции в группах исследования. В группе животных с моделированным нарушением микроциркуляции крови в органах тазового дна отмечено снижение К„ в регионарных точках, в интактных точках показатели были сопоставимы с аналогичными в интактной группе (табл. 3). В группе с моделированием гемореологических нарушений наблюдалось снижение Ку во всех исследуемых точках, что, возможно, свидетельствует о системном расстройстве гемодинамики при повышении вязкости крови.

При исследовании изменения агрегатного состояния крови выявлена склонность к хронометрической и структурной гиперкоагуляции у крыс в обеих группах, более значительная в группе с моделированием гемореологических нарушений (табл. 3). При изучении уродинамики определено увеличение кратности микций в обеих группах исследования. Группе крыс с оперативно моделированными микроциркуляторными нарушениями была назначена терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и гемореологии (Сулодексид, Кардиомагнил). При анализе полученных данных отмечено улучшение не только микроциркуляторных и гемореологических, но и уродинамических показателей (табл. 3).

ТАБЛИЦА 3. Микроциркуляторные и уродинамические показатели до и после лечения в эксперименте

Группа Kv, % r + k, мин Кратность микций, 1 ч

Интактная точка Промежность Ректально

Интактная 11,67 ±0,35 12,01 ±0,14 12,02 ±0,13 3,2 ±0,21 0± 1,02

Контрольная (с оперативным моделированием нарушения микроциркуляции) 11,69±0,32 9,01 ±0,29 8,61 ±0,28 2,7 ±0,13 10 ± 1,81

Контрольная (с нарушением реологических свойств крови) 9,78±0,17 9,76 ± 0,15 9,77±0,14 2,2 ±0,19 9,0± 1,79

После терапии

Оперированная группа на Сулодексиде 12,76±0,18 10,33 ± 0,19 10,38 ± 0,17 2,9±0,11 4,0 ±0,89

Оперированная группа на Кардиомагниле 12,75 ± 0,13 10,59 ± 0,11 10,57±0,10 3,0 ±0,13 3,0 ±1,14

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Достоверность полученных данных по кратности мочеиспускания в итоге эксперимента определяли с помощью критерия Вилкоксона (рис. 1).

Box & Whisker Plot

И

12 10 8 6 4 2 0 ■ 2

Var 1 Var 2 Var 3

о Средство

□ ±SE

Ш +SD

Рис. 1. Достоверность полученных данных по кратности мочеиспускания в итоге эксперимента. Критерий Вилкоксона: Уаг 1 — интактная группа; Уаг 2 — группа с моделированным нарушением микроциркуляции; Уаг 3 — группа с моделированием гемореологических нарушений

Достоверность при сравнении 1-й и 2-й групп р < 0,0025, при сравнении 1-й и 3-й групп р < 0,002.

Анализ результатов терапии. При анализе результатов исследования группа осложненных форм ГАМП разделена на группы с применением и без применения антиагрегантной терапии. С началом проведения терапии до момента выписки отмечалась положительная динамика как со стороны уродина-мических и микроциркуляторных показателей, так и со стороны агрегатного состояния крови в виде хронометрической и структурной гипокоагуляции (табл. 4).

ТАБЛИЦА 4. Динамика показателей уродинамики, реологических свойств крови и микроциркуляции у детей группы исследования после лечения

Показатель Неосложненные формы ГАМП (22 чел.) Осложненные формы

на фоне специфической терапии (20 чел.) без специфической терапии (17 чел.)

йтах, мл/с 14,76 ± 1,14 19,1 ± 1,17 26,04 ±1,52

г + к, мин 09,95 ±0,25 8,92 ± 0,32 7,88 ± 0,52

Ку, % 16,81 ±0,55 16,50 ± 1,80 13,67 ±0,60

Наиболее интересными выглядели результаты исследования уродинамики после проведенной терапии. По результатам этого анализа имеется достоверно значимое улучшение показателей уродинамики (уменьшение значений Отах) как в группе неосложненных форм НДМП, так и в группе осложненных форм с применением антиагрегантной терапии. Напротив, в группе осложненных форм без применения антикоагулянтной терапии улучшение показателей уродинамики носят менее значимый характер.

Межгрупповой анализ. При проведении анализа корреляции выявлены следующие обратные корреляционные связи в группе осложненных форм НДМП после проведения антиагрегантной терапии между Ку и 2гаах (р = 0,09; г = 0,1 и р = 0,3; г = 0,25 соответственно), а также между г + к и 2тах (р = 0,4; г = 0,2 яр = 0,3; г = 0,25 соответственно).

На рис. 2 наглядно представлены варианты обратной корреляционной связи, выявленной при межгрупповом анализе.

«V

г + к

Неосдожненные Осложненные Осложненные формы без терапии на фоне терапии

Рис. 2. Результаты исследования системы гемореологии, микроциркуляции и уродинамики в эксперименте

14

выводы

1. Нейрогенные расстройства акта мочеиспускания по типу гиперактивного мочевого пузыря зачастую сопровождаются нарушением микроциркуляции и реологических свойств крови по типу гиперкоагуляции.

2. Выявлены обратные корреляционные связи между уродинамическими, микроциркуляторными и гемореологическими нарушениями. Наиболее четко эти изменения выражены в группе осложненных и длительно текущих форм НДМП.

3. Экспериментально доказано, что нарушения регионарной микроциркуляции и гемореологии по типу повышенной вязкости крови приводят к формированию детрузорной гиперактивности, т. е. являются первичными звеньями патогенеза формирования гиперактивного мочевого пузыря, а также формирования длительно текущих и осложненных его форм.

4. Терапия, направленная не только на снижение детрузорной гиперактивности, но и на улучшение гемореологии, достоверно улучшает клинические проявления гиперактивного мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс диагностических мероприятий при НДМП должен быть дополнен исследованием регионарной микроциркуляции и более детальным исследованием гемореологии.

2. Детям с длительно текущими инфекциями мочевых путей, гидроне-фротичекой трансформацией неясной этиологии ПМР должна исключаться либо выявляться нейрогенная дисфункция как фактор формирования этих состояний.

3. Терапия НДМП должна быть комплексной и направленной на все патогенетические звенья формирования детрузорной гиперактивности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1,Опыт лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (по данным детской хирургической больницы) / В. А. Ведерников, Д. В. Титов, Н. М. Морозов, А. В. Караваев // Сб. науч. трудов науч.-практ. конф. «Избранные вопросы нейроурологии». — Томск, 2006. — С. 11 — 13.

2. Сочетанные нарушения уродинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу, осложненной инфекцией мочевых путей / Д. В. Титов, А. В. Гудков, В. А. Ведерников и др. // Сб. тез. по материалам V межрегион, науч.-практ. конф. «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». — Ярославль, 2010. — С. 41 -42.

3. Нарушения уродинамики микроциркуляции и реологических свойств крови у детей с длительно текущими и осложненными формами нейрогенной

15

дисфункции мочевого пузыря / Д. В. Титов, А. В. Гудков, В. А. Ведерников и др. // Сб. тез. IX межрегион, науч.-практ. конф. урологов Сибири с междунар. участием. — Красноярск, 2010. — С. 299-300.

4. Диагностика и лечение нарушений уродинамики, микроциркуляции и реологических свойств у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Д. В. Титов, А. В. Гудков, В. А. Ведерников и др. // Сб. тез. V Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Рациональная фармакотерапия в урологии»,— М., 2011, —С. 146-147.

5. Изучение сочетанных нарушений уродинамики микроциркуляции и реологических свойств крови у детей с длительно текущими и осложненными формами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря / Д. В. Титов, А. В. Гудков, В. А. Ведерников и др. // Сб. тез. по материалам II съезда детских урологов-андрологов. —М., 2011. — С. 178—179.

6. Нарушение микроциркуляции и гемореологических свойств крови у детей с осложненными формами гиперактивного мочевого пузыря / Д. В. Титов, А. В. Гудков, Н. М. Морозов // Статьи и тез. докл. региональной науч.-практ. конф. с междунар. участием «Мужское здоровье Сибири». — Томск, 2011, —С. 92-93.

7. Нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови, как фактор формирования детрузорной гиперактивности / А. В. Гудков, Д. В. Титов, М. Б. Плотников, Т. Г. Боровская // Бюл. сиб. медицины. — 2012. — №2. — С. 10-13.

8. Микроциркуляторные, гемореологические и уродинамические нарушения у детей с гиперактивным мочевым пузырем / Д. В. Титов // Бюл. сиб. медицины. — 2012. — № 2. — С. 77-80.

9. Комплексное исследование нарушений микроциркуляции и гемореологических свойств крови у детей с осложненными формами гиперактивного мочевого пузыря / А. В. Гудков, В. А. Ведерников и др. // Сб. тез. региональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы хирургии детского возраста». — Новосибирск, 2012. — С. 43-45.

10. Создание экспериментальной модели детрузорной гиперактивности / Д. В. Титов, А. В.Гудков, М. Б. Плотников и др. // Сб. тез. региональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы хирургии детского возраста». — Новосибирск, 2012, —С. 120-121.

11. Факторы формирования детрузорной гиперактивности. Клиническое и экспериментальное исследование / А. В. Гудков, М. Б. Плотников, Т. Г. Боровская, А. В. Царева, Р. В. Бочаров, В. С. Бощенко // Статьи и тез. докл. региональной науч.-практ. конф. с междунар. участием «II конгресс урологов Сибири». — Томск, 2013. — С. 92-93.

12. Исследование уродинамических, микроциркуляторных и гемореологических нарушений у детей с гиперактивным мочевым пузырем / А. В. Гудков, Д. В. Титов // Сиб. мед. журн. — 2013. — № 8. — С. 46-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь

ГНТ — гидронефротическая трансформация

ИМВП — инфекции мочевых путей

КТ — компьютерная томография

ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия

ЛАКК — лазерный анализатор капиллярного кровотока

МЦУГ — микционная цистоуретерография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НДМП — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

НМП — нейрогенный мочевой пузырь

ОАК — общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ — ультразвуковое исследование

УГН — уретерогидронефроз

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭУГ — экскреторная урография

Подписано в печать: 07.11.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 435 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.