Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ботулинический токсин типа A в лечении больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря

На правах рукописи

Ефремов Николай Сергеевич

БОТУЛИНИЧЕСКИИ ТОКСИН ТИПА А В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕЙГОГЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ОПОГОЖНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 -урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4 КВГ 100В

Москва-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кривобородов Григорий Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава»

Защита состоится «15» сентября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 07212 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул. Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «14» августа 2008 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Больные с нарушением опорожнения мочевого пузыря часто встречаются в клинической практике (Лопаткин Н А 1998, Kirchhof К 2000, Abrams Р 2002) Клинически нарушения опорожнения мочевого пузыря проявляются обструктивными симптомами нижних мочевых путей в виде слабой струи мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистым мочеиспусканием Во время мочеиспускания такие больные нередко вынуждены напрягать мышцы передней брюшной стенки для повышения абдоминального, а соответственно и внутрипузырного давления Обструктивные симптомы нижних мочевых путей могут быть обусловлены многими урологическими заболеваниями (опухоль простаты, стриктура уретры и др) и нейрогенными нарушениями. К последним относят гиперактивность уретры в виде детрузорно-сфинктерной диссинергии или спастического состояния поперечно-полосатого сфинктера уретры и нарушение сократительной активности детрузора (Madersbacher Н. 2002) При этом нейрогенные заболевания, такие как повреждения головного и спинного мозга вследствие травм и нейрохирургических вмешательств, опухоли и демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы, повреждения нервных стволов при операциях на органах малого таза - основная причина таких нарушений (Савченко Н Е., Мохорт В.А 1970, Джавад Заде М Д и соавт 1989, Ellenberg М. et al 1980, Holland N J. et al 1981, Selzman A A et al 1993, Sekido N. et al 1997)

Инфравезикальная обструкция нейрогенного характера в виде детрузорно-сфинктерной диссинергии или спастического состояния поперечнополосатого сфинктера уретры, а так же использование абдоминального давления при мочеиспускании у больных с нарушением сократительной активности детрузора приводит к повышению внутрипузырного давления в фазу опорожнения мочевого пузыря (выше 40 см водн ст) и нередко вызывает

пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, хроническую почечную недостаточность и сепсис (Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г 1990, Kaplan S.A et al. 1991). Отсюда урологические осложнения находятся на втором месте после респираторных в структуре причин смертности неврологических больных (Hackler R. А. 1977, Stover S. L et al 1989) Правильный и своевременный выбор адекватного способа эвакуации мочи из мочевого пузыря позволит улучшить выживаемость таких больных (Шевцов И. П. 1974).

Предложенная Lapides и соавт в 80-е гг прошлого столетия интермитгарующая аутокатетеризация мочевого пузыря до настоящего времени остается одним из основных методов лечения больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря (Lapides J et al 1972) Однако такой способ опорожнения мочевого пузыря значительно снижает качество жизни больного и может быть причиной инфекционных осложнений

Оперативные методы лечения в виде установки временных и постоянных уретральных сгентов, баллонной дилятации поперечно-полосатого сфинктера уретры, сфинктеротомии нередко приводят к таким тяжёлым осложнениям, как недержание мочи, стриктура уретры и инфицирование нижних мочевых путей, что ограничивает возможность их применения (Chancellor М.В et al 1994, Derry F et al 1998, Wilson T.S et al. 2002) Отсутствие высокоэффективных и универсальных способов лечения больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря диктует необходимость поиска новых методов терапии таких больных В последние годы для лечения больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря в клинической практике применяют инъекции ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры, однако многие вопросы применения этого метода лечения находятся на этапе первичного накопления научного материала. Значение вышеуказанной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих не изученных вопросов послужило основанием для выполнения настоящего исследования

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря

Задачи исследования

1 Изучить эффективность применения инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры для улучшения параметров мочеиспускания у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией

2 Изучить эффективность применения инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры для улучшения параметров мочеиспускания у больных со снижением сократительной активности детрузора без и в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры

3 Оценить побочные эффекты инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря.

4 Определить длительность положительного эффекта после инъекций ботулинического токсина типа А у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря, а так же показания для повторных инъекций и их сроки

5 Оценить практическое значение применения уретрального катетера-стента («CoreFlow-Soft stent») в дифференциальной диагностике причин нарушения акта мочеиспускания у мужчин с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря

Научная новизна

Показана эффективность инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры с целью улучшения параметров мочеиспускания или его восстановления, а так же улучшения качества жизни у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря

На основании отсутствия системных и местных побочных эффектов установлена безопасность инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры

Доказано профилактическое значение инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря в отношении развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и уретерогидронефроза

Практическая значимость работы

На основании мониторинга параметров уродинамики нижних мочевых путей определены показания и сроки повторных инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря.

Продемонстрировано практическое значение уретрального катетера-стента (CoreFlow-Soft stent) в дифференциальной диагностике причин нарушения опорожнения мочевого пузыря у мужчин с симптомами инфравезикальной обструкции.

Определены оптимальные способы введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин и женщин.

Положения выносимые на защиту

1 Введение 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры - эффективный метод улучшения уродинамики нижних мочевых путей у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря

2 Инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры являются альтернативой интермитгирующей катетеризации мочевого пузыря и улучшают качество жизни неврологических больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря

3. Положительных эффект в виде улучшения показателей уродинамики нижних мочевых путей после инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры длится не менее 6 мес.

4. Для поддержания лечебного эффекта необходимы повторные инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры

5. Уретральный катетер-стент (CoreFIow-Soft stent) позволяет точно установить причины нарушения функции опорожнения мочевого пузыря у мужчин и определить прогноз в отношении улучшения мочеиспускания после хемоденервации поперечно-полосатого сфинктера уретры ботулиническим токсином типа А.

Внедрение результатов исследования Применение ботулинического токсина типа А в лечении больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы №1 им Н И Пирогова (главный врач - профессор А П. Николаев) и Городской клинической больницы №12 (главный врач - А И Хрипун)

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на заседании Московского общества урологов (Москва, 31 января 2006 г.), III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 18-20 октября 2006 г), V Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 20-22 февраля 2007 г), конгрессе Европейского общества урологов (Берлин, 21-24 марта 2007 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ: 2 статьи в центральной медицинской печати, 1 тезисы, 8 - в сборниках научно-практических конференций

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 140 источников Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 36 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика обследованных больных, методов исследования и

лечения

В основу настоящего исследования положены данные клинико-лабораторных исследований и результаты применения ботулинического токсина типа А у 48 больных (20 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 17 до 74 лет с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря

В работе были выделены три этапа На первом этапе выявляли неврологические заболевания, ставшие причиной нарушения опорожнения мочевого пузыря, изучали сроки наступления и клинические проявления нарушений функции нижних мочевых путей и их влияние на качество жизни

На втором этапе выполняли клиническое обследование больных, уродинамическое исследование и его оценку с определением вида нейрогенного нарушения опорожнения мочевого пузыря

На третьем этапе выполняли инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры, оценивали клинический эффект его применения на основании дневника мочеиспусканий, шкалы ¡-РББ, объёма остаточной мочи, данных уродинамического исследования Так же оценивали время наступления клинического эффекта и его длительность

Всем больным было проведено урологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб, общий осмотр, проведение клинического анализа мочи, общего анализа крови, бактериологического исследования мочи

Дополнительные методы обследования включали неврологическое обследование, УЗИ органов мочевой системы и комплексное уродинамическое исследование

У всех больных были выявлены неврологические заболевания, которые могли служить причиной нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей В частности, причинами нарушения акта мочеиспускания явились следующие неврологические заболевания: миелодисплазия у 6 (12,5%), диабетическая полинейропатия у 5 (10,4%), повреждения спинного мозга у 11 (22,9%),

геморрагический инсульт спинного мозга (разрыв аневризмы) у 1 (2,1%), болезнь Шарко-Мари у 1 (2,1%), рассеянный склероз у 1 (2,1%), остеохондроз позвоночника у 12 (25%), ишемический инсульт спинного мозга во время операции у 1 (2,1%), повреждение нервных стволов во время оперативных вмешательств на органах таза у 6 (12,5%), опухоли спинного мозга у 3 (6,25%), герпес зостер у 1 (2,1%) больного.

Необходимо подчеркнуть, что комплексному уродинамическому исследованию отводится основная роль в диагностике функции нижних мочевых путей. К сожалению, в настоящее время не существует достоверных критериев в определении причин нарушения мочеиспускания у мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты и неврологическими заболеваниями, которые могут вызвать нарушения опорожнения мочевого пузыря. Особенно это относится к больным с отсутствием самостоятельного мочеиспускания, когда в ходе уродинамического исследования возможно оценить только фазу наполнения мочевого пузыря и отсутствуют данные о фазе опорожнения.

Поэтому, в качестве метода дифференциальной диагностики причин обструктивного мочеиспускания у мужчин мы применили уретральный катетер-стент (CoreFIow-Soft stent) (рис. 1). Он представляет собой катетер Фолея, который состоит из внутренней (фиксированной) (1) и наружной (отделяемой) (2) частей. После катетеризации мочевого пузыря и его опорожнения, через клапан (4) в баллон (3) вводили 10 мл физиологического раствора, а мочевой пузырь наполняли 250 мл раствора фурациллина.

1 - внутренняя часть

2- наружная часть

3-баллон

4-клапан

5- пластиковая нить для тракции внутренней части

Рис.1. Уретральный катетер-стент «CoreFIow-Soft stent».

После отделения наружной части, внутренняя часть «шинирует» простатический отдел уретры и обеспечивает адекватное мочеиспускание в случаях его нарушения или полного отсутствия по причине анатомической инфравезикальной обструкции вследствие заболеваний простаты (рис. 2).

Рис. 2. Уретральный катетер-стент «CoreFlow-Soft stent» в положении шинирования простатического отдела уретры (поперечно-полосатый сфинктер уретры закрыт).

В случае невозможности самостоятельного мочеиспускания при таком положении внутренней части уретрального катетера-стента, последнюю перемещали, потягивая за пластиковую нить (5). При тракции за пластиковую нить происходит деформация баллона, и внутренняя часть уретрального катетера-стента, перемещаясь вниз на 1-2 см, выходит за мембранозный отдел уретры. В таком положении «шинируются» простатический и мембранозный (поперечно-полосатый сфинктер) отделы уретры, что позволяет опорожнять мочевой пузырь при инфравезикальной обструкции нейрогенного характера в зоне поперечно-полосатого сфинктера уретры и снижении сократительной активности детрузора (рис. 3).

А схема

Б при ТРУЗИ

Шейха мочевого пузыря J I-Деформация боллоно

Jf\| Простата притрощии

1 Поперечно-полосатый \ nj^JnvI/^. сфиагтер уретры

^^^^^^^^Гояубаяптстихс-ваянить бйлая тткйя трубка

А схема

Рис. 3. Уретральный катетер-стент «CoreFlow-Sofi stent» в положении шинирования простатического и мембранозного отделов уретры при тракции за пластиковую нить (поперечно-полосатый сфинктер уретры открыт).

Применение уретрального катетера-стента (CoreFlow-Soft stent) позволило нам определить разные причины нарушения функции опорожнения мочевого пузыря, а именно: «анатомическую» инфравезикальную обструкцию в зоне пузырно-уретрального сегмента (аденома или рак простаты, склероз простаты или шейки мочевого пузыря), инфравезикальную обструкцию нейрогенного характера по причине наружной детрузорно-сфинктерной диссинергии или спастического состояния поперечно-полосатого сфинктера уретры и нарушение сократительной активности детрузора. Использование этого катетера также позволило определить прогноз в отношении адекватного опорожнения мочевого пузыря после хемоденервации поперечно-полосатого сфинктера уретры ботулиническим токсином типа А у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря.

На основании комплексного обследования больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 21 больной с детрузорно-сфинктерной диссинергией, вторую - 27 больных со снижением сократительной активности детрузора. У 15 больных второй группы имело место спастическое состояние поперечно-полосатого сфинктера уретры.

После обследования всем больным были выполнены инъекции ботулинического токсина типа А (Ботокс) в поперечно-полосатый сфинктер уретры.

По своей структуре ботулинический токсин состоит из нейротоксина и не

Б при ТРУЗИ

токсичных белков. Механизм действия ботулинического токсина типа А заключается в блокировании транспортных белков, которые осуществляют транспорт ацетилхолина к пресинаптической мембране. При введении ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры происходит его хемоденервация, что сопровождается снижением внутриуретрального сопротивления.

Препарат Ботокс производится в виде лиофилизированного порошка белого цвета в вакуумных стеклянных флаконах объёмом 10 мл, закрытых резиновой пробкой с алюминиевым затвором (рис. 4). Каждый флакон содержит 100 Ед ботулинического токсина типа А.

§5?? -

ш

Рис. 4. Ботокс в вакуумном стерильном флаконе.

По нашему мнению, способ введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры имеет решающее значение с точки зрения достижения положительного результата лечения. В начале своей работы мы использовали различные методики введения препарата в поперечнополосатый сфинктер уретры. В настоящее время считаем оптимальным у мужчин вводить ботулинический токсин типа А трансуретрально, а у женщин парауретрально.

Парауретральное введение

Положение больной на гинекологическом кресле с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Кожные покровы промежности обрабатывали раствором антисептика. Иглу вводили под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, в точку (слева и справа от уретры - парауретрально) находящуюся на 0,5-1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры на глубину 1,5-2,0 см (рис. 5). Во всех случаях положение иглы контролировали по характерному звуку динамика электромиографа (рис. 6), соединенного с

иглой-электродом. В каждую из двух точек вводили по 50 Ед ботулинического токсина типа А в 4 мл физиологического раствора.

Рис. 5. Схема введения Рис. 6. Электромиограф, ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у женщин.

Трансуретральное введение

Под общей или местной анестезией выполняли уретроцистоскопию, в ходе которой определяли зону поперечно-полосатого сфинктера уретры. Для введения препарата использовали эндоинжектор с дистальной иглой (N-00 Рувюп, рис. 7) № 5 по Шарьеру. Иглу проводили по манипуляционному каналу уретроцистоскопа. Ботулинический токсин типа А вводили при помощи шприца, соединённого с эндоинжектором в 4 участка поперечно-полосатого сфинктера уретры на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата (рис. 8). В каждый участок вводили по 2 мл раствора Ботокса (25 Ед) на глубину примерно 0,5-1 см.

Рис. 7. Эндоинжектор с дистальной иглой (N-00, РЬуБюп)

Рис. 8. Зоны введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры.

Инъекции ботулинического токсина типа А выполняли в стационаре, в условиях операционной. После введения ботулинического токсина в поперечно-полосатый сфинктер уретры, всем больным (за исключением 3 больных с цистостомическими дренажами) устанавливали уретральный катетер на срок 24 часа. Через 24 часа после введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры уретральный катетер удаляли и предлагали больным осуществить акт мочеиспускания. У больных с надлобковым дренажом последний перед мочеиспусканием пережимали. Контролировали параметры мочеиспускания при помощи урофлоуметра, а так же определяли объём остаточной мочи. В случае, если адекватное самостоятельное мочеиспускание не восстанавливалось, больному выполняли интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря, восстанавливали уретральный катетер или разжимали цистостомический дренаж.

У больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией и снижением сократительной активности детрузора с сохранённым самостоятельным мочеиспусканием хороший результат оценивали как улучшение среднего значения суммарного балла симптомов нижних мочевых путей по шкале 1-Р88 более чем на 75 %. При снижении указанного показателя более чем на 50 % и менее чем на 75 % результат оценивали как удовлетворительный. Снижение среднего значения суммарного балла 1-Р88 менее чем на 50 % оценивали как отсутствие результата лечения. У больных выполнявших интермиттирующую аутокатетеризацию мочевого пузыря, с постоянным уретральным катетером и цистостомическим дренажом положительным результатом считали восстановление самостоятельного мочеиспускания и избавление от дренажей.

Результаты и их обсуждение

Результаты применения инъекций ботулинического токсина типа А у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией

Из 21 больного с детрузорно-сфинктерной диссинергией самостоятельное мочеиспускание осуществляли 9 (42,9%), интермитгирующую аутокатетеризацию мочевого пузыря выполняли 8 (38,1%), уретральный катетер дренировал мочевой пузырь у 3 (14,3%) и надлобковый дренаж имел 1 (4,8%) больной

Из 9 больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией и самостоятельным мочеиспусканием через 3 мес после инъекции ботулинического токсина типа А у 4 больных отмечен хороший и у 2 удовлетворительный результат Через 6 мес хороший результат наблюдали у 3 и удовлетворительный еще у 3 больных

Среднее значение суммарного балла 1-Р88 через 3 мес снизилось с 24,7±3,9 (от 20 до 32) до 9,4±1,2 (от 5 до 16) (р < 0,05) и через 6 мес составило 11,8±0,9 (от 6 до 15) (р < 0,05) Среднее значение индекса качества жизни до лечения составило 4,1±1,1 (от 3 до 5), через 3 мес 3,2±0,8 (от 2 до 4) и через 6 мес 3,7±0,7 (от 3 до 5) Наряду с улучшением субъективных критериев оценки мочеиспускания отмечали улучшение объективных показателей Так до лечения среднее значение объема остаточной мочи у этих 9 больных равнялось 136,4±80,6 мл (от 78 до 320) Через 3 мес после инъекции ботулинического токсина типа А этот показатель составил 61,1±44,4 мл (от 0 до 155) (р<0,05) и через 6 мес 79,4±58,9 мл (от 0 до 210)

Среднее значение максимальной скорости потока мочи до лечения равнялось 6,3±2,1 мл/сек (от 3,0 до 10,4), через 3 мес 9,7±1,9 мл/сек (от 6,3 до 12,3) (р<0,05) и через 6 мес 9,1±1,9 мл/сек (от 6,3 до 11,5) (р<0,05)

Наиболее важным показателем с точки зрения сохранения анатомического состояния верхних мочевых путей и функционального состояния почек, является такой показатель как детрузорное давление во время утечки мочи

Среднее значение детрузорного давления во время утечки мочи через 3 мес после лечения уменьшилось с 65,2±37,1 см водн. ст. (от 36 до 158) до 33,9±10,1 см водн. ст. (от 18 до 47) (р<0,05) и через 6 мес составило 35,7±12,9 см водн. ст. (от 21 до 68) (р<0,05) (рис. 9).

/ 24,7

/

/

9,4 12

/ H

/

/ 7

I Суммарньйбапп IPSS

Детрузорное давление во время утечки мочи (см водн. ст.)

- до лечения ЦЦ! - через 3 мес SSSi - через 6 мес

Рис. 9. Результаты лечения у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией.

У 6 из 8 больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией, применявших для опорожнения мочевого пузыря интермиттирующую аутокатетеризацию восстановлено самостоятельное мочеиспускание в сроки от 2 до 6 дней после инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры. При этом 5 больных полностью отказались от интермиттирующей аутокатетеризации мочевого пузыря вследствие адекватного мочеиспускания со средним объёмом остаточной мочи через 3 мес после лечения 75±23,1 мл (от О до 140) и максимальной скоростью потока мочи 13,6±5,1 мл/с (от 9,7 до 22,3). Через 6 мес указанные показатели составили 95,0±75,2 мл (от 0 до 205) и 12,7±2,6 мл/с (от 7,0 до 21,2) соответственно. Один больной наряду с самостоятельным мочеиспусканием продолжал аутокатетризацию мочевого пузыря не реже 2 раз в сутки в связи с остаточной мочой более 150 мл.

У 2 из 3 больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией и постоянным уретральным катетером и у больного с надлобковым дренажом восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Через 3 мес после введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры среднее количество

остаточной мочи у этих 3 больных составило 60±13,2 мл (от 45 до 70) и максимальная скорость потока мочи составила 14,3±0,9 мл/с (от 8,3 до 20,2), а через 6 мес 50,0±10,1 мл (от 40 до 60) и 13,6±1,2 мл/с (от 2,3 до 14,6)

Таким образом, в группе больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией, которые опорожняли мочевой пузырь самостоятельно у всех 9 (100%) больных отмечено улучшение параметров уродинамики нижних мочевых путей после инъекций ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры В группе больных, которые для опорожнения мочевого пузыря применяли различные виды его дренирования самостоятельное мочеиспускание восстановлено у 8 (66,7%) больных При этом, у всех больных хорошие параметры уродинамики нижних мочевых путей сохранялись в период наблюдения до 6 мес

Результаты применения инъекций ботулинического токсина типа А у больных со снижением сократительной активности детрузора

Хемоденервация поперечно-полосатого сфинктера уретры ботулиническим токсином типа А у больных со снижением сократительной активности детрузора как с нормальным состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры, так и в случае нарушения его адекватного расслабления приводит к снижению внутриуретрального сопротивления Это дает возможность таким больным опорожнять мочевой пузырь, используя абдоминальное давление (прием Креда или Вальсальва) при более низком внутриуретральном сопротивлении

Известно, что пусковым моментом для сокращения детрузора является расслабление поперечно-полосатого сфинктера уретры Отсутствие этого рефлекторного механизма приводит к торможению сократительной активности детрузора

После хемоденервации ботулиническим токсином типа А поперечнополосатого сфинктера уретры у ряда больных можно ожидать восстановления ингибированной сократительной активности детрузора и в свою очередь адекватное опорожнение мочевого пузыря в условиях приближенных к физиологическим

Из 27 больных со снижением сократительной активности детрузора самостоятельное мочеиспускание осуществляли 8 (29,6%), интермитгирующую аутокатетеризадию мочевого пузыря выполняли 14 (51,9%), уретральный катетер дренировал мочевой пузырь у 3 (11,1%) и надлобковый дренаж имели 2 (7,4%) больных

Через 3 мес после лечения из 8 больных с снижением сократительной активности детрузора и нормальным состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры, которые мочились самостоятельно, у 5 отмечен хороший и у 1 удовлетворительный результат Через 6 мес хороший результат наблюдали у 4 и удовлетворительный у 2 больных Среднее значение суммарного балла I-РББ через 3 мес после инъекции ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры снизилось с 25,5±2,7 (от 21 до 29) до 8,1±3,1 (от 5 до 12) (р<0,001) и через 6 мес составило 8,3±2,4 (от 5 до 11) (р<0,001). Среднее значение индекса качества жизни до лечения составило 3,0±0,9 (от 2 до 5), через 3 мес 1,8±0,5 (от 1 до 2) (р<0,05) и через 6 мес 2,1±0,8 (от 1 до 2)

Через 3 мес среднее значение объема остаточной мочи снизилось с 227,5±136,6 мл (от 0 до 180) до 55,3±33,6 мл (от 0 до 112) (р<0,05) и через 6 мес составило 53,6±33,8 мл (от 0 до 119) (р<0,05)

Среднее значение максимальной скорости потока мочи через 3 мес после лечения увеличилось с 7,8±3,2 мл/с (от 5,2 до 14,8) до 13,1±4,5 (от 7,8 до 21,2) (р<0,05) и через 6 мес составило 12,3±4,6 мл/с (от 8,8 до 24,7) (р<0,05). Среднее значение абдоминального давления во время утечки мочи до лечения составило 78,1±29,7 см водн ст (от 52 до 143), через 3 мес этот показатель равнялся 42,4±16,3 см водн ст (от 25 до 76) (р<0,05) и через 6 мес составил 48,0±20,6 см водн ст. (от 26 до 89) (р<0,05) (рис 10)

I Суммарньй балл |Р8Э

I Индекс качества жизни Сй-

250 /

200

160

100 М 53,6

60

П м 1 'г

I Объём остаточной мочи (мл)

I Максимальная скорость потока мо« (мл/сек)

■ Абдоминальное давление во время утечки мочи (см водн. ст.)

ад - до лечения ШШ - через 3 мес - через 6 мес

Рис. 10. Результаты лечения у больных с снижением сократительной активности детрузора.

У всех 4 больных со снижением сократительной активности детрузора и нормальным состоянием поперечно-полосатого сфинктера утертры, которые выполняли интермиттирующую аутокатетеризацию мочевого пузыря, после введения ботулинического токсина типа А отмечено адекватное самостоятельное мочеиспускание. Это позволило им отказаться от аутокатетеризации. Через 3 мес после лечения у этих 4 больных среднее значение объема остаточной мочи составило 57,5±42,9 мл (от 0 до 95) и максимальная скорость потока мочи равнялась 13,2±7,1 мл/сек (от 9,1 до 23,8), а через 6 мес 43,5±32,3 мл (от 0 до 78) и 11,5±6,5 мл/сек (от 8,0 до 21,3).

У 12 из 15 больных, у которых наряду со снижением сократительной активности детрузора имело место спастическое состояние поперечнополосатого сфинктера уретры восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Через 3 мес после введения ботулинического токсина типа А у 9 из 10 больных, прекративших интермиттирующую аутокатетеризацию мочевого пузыря, среднее значение объема остаточной мочи составило 66,7±45,8 мл (от 0 до 130), максимальной скорости потока мочи 14,2±1,7 мл/сек (от 12,2 до 16,4) и абдоминальное давление во время утечки мочи равнялось 38,3±14,2 см водн. ст. (от 22 до 54), а через 6 мес эти показатели составили

71,0±49,7 мл (от 0 до 144), 14,3±1,3 мл/с (от 12,4 до 15,6) и 40,6± 15,3 см водн ст (от 24 до 61)

У 2 из 3 больных этой подгруппы, у которых мочевой пузырь был дренирован уретральным катетером, восстановлено самостоятельное мочеиспускание Через 6 мес у одного больного объём остаточной мочи составил 36 мл, максимальная скорость потока мочи 13,6 мл/сек и абдоминальное давление во время утечки мочи 32 см водн ст, у другого указанные показатели составили 49 мл, 11,4 мл/с и 39 см водн ст

У 1 из 2 больных этой подгруппы, у которых мочевой пузырь был дренирован цистостомическим дренажом, восстановлено самостоятельное мочеиспускание Через 6 мес после лечения у этого больного объём остаточной мочи составил 78 мл, максимальная скорость потока мочи 11,2 мл/с и абдоминальное давление во время утечки мочи 28 см водн ст

Таким образом, положительный результат применения инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в виде улучшения параметров мочеиспускания и восстановления самостоятельного мочеиспускания был достигнут у 24 (88,9%) из 27 больных со снижением сократительной активности детрузора

Важно отметить, что у больных обеих групп, которые имели положительные результаты лечения, последние сохранялись на протяжении не менее 6 мес В тоже время, у 17 больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией в сроки наблюдения от 6 до 8 мес отмечено ухудшение параметров мочеиспускания, что коррелировало с данными уродинамического обследования У больных со снижением сократительной активности детрузора отмечена иная картина В частности, в сроки наблюдения от 6 до 8 мес ухудшение уродинамики нижних мочевых путей отмечено у только у 6 больных Эти данные указывают на то, что хемоденервация поперечнополосатого сфинктера уретры ботулиническим токсином типа А является обратимым состоянием Для определения оптимальных сроков повторных инъекций необходимо проводить мониторинг объема остаточной мочи и показателей урофлоуметрии При этом важно помнить, что решающим

показателем для определения сроков повторных инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры являются детрузорное (у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией) и абдоминальное (у больных со снижением сократительной активности детрузора) давление во время утечки мочи Значение этих показателей коррелируют с риском развития пузырно-мочеточникового рефлюкса Все больные обеих групп, у которых был достигнут положительный эффект после первой инъекции, изъявили желание повторно выполнить инъекции ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры

Необходимо отметить, что мы не наблюдали значимых системных и местных побочных эффектов после введения 100 Ед БТ-А в поперечно-полосатый сфинктер уретры У 3 больных (2 женщины и 1 мужчина) в течение первых 2 недель после введения ботулинического токсина типа А наблюдали незначительное недержание мочи при напряжении, которое не требовало какого-либо лечения

На основании полученных данных, мы пришли к следующему заключению, инъекции ботулинического токсина тала А в поперечнополосатый сфинктер уретры являются эффективным методом восстановления уродинамики нижних мочевых путей у неврологических больных, указанный метод снижает риск повреждения верхних мочевых путей и является альтернативой интермиттирующей катетеризации и методам дренирования мочевого пузыря

ВЫВОДЫ

1. Введение 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры является эффективным методом улучшения уродинамики нижних мочевых путей у 81% больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией и у 88,9% больных со снижением сократительной активности детрузора без и в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры

2 Введение 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры не приводит к значимым местным и системным побочным эффектам.

3 Продолжительность положительного эффекта при введении 100 Ед

ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря составляет не менее 6 мес Для поддержания лечебного эффекта необходимы повторные инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры

4 Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры приводят к снижению детрузорного давления (у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией) и абдоминального давления (у больных с нарушением сократительной активности детрузора) во время утечки мочи, что является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности

5 Применение уретрального катетера-стента (CoreFlow-Soft stent) позволяет точно определить причины нарушения опорожнения мочевого пузыря у мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты и неврологическими заболеваниями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения максимального лечебного эффекта при нейрогенных нарушениях опорожнения мочевого пузыря у мужчин рекомендуем вводить ботулинический токсин типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры трансуретрально во время уретроцистоскопии, а у женщин парауретрально под контролем электромиографии

2 Для определения оптимальных сроков повторных инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с нейрогенными нарушениями опорожнения мочевого пузыря рекомендуем ежемесячный мониторинг среднего балла I-PSS, максимальной скорости потока мочи и объёма остаточной мочи

3 Решающим критерием для повторного введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией является детрузорное давление, а у больных с нарушением сократительной активности детрузора - абдоминальное давление во время утечки мочи

4 Рекомендуем использовать уретральный катетер-стент (CoreFIow-Soft stent) для определения причин обструктивного мочеиспускания у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и неврологическими заболеваниями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кривобородов Г Г, Школьников М Е., Ефремов Н С Лечение женщин с гиперактивностью уретры ботулиническим токсином типа А // Материалы пленума Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры» - Екатеринбург - 2006 - с 469.

2. Кривобородов Г Г, Школьников М Е, Ефремов Н С Лечение ботулиническим токсином типа А женщин с нарушением сократительной способности детрузора и спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры» // Материалы пленума Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры» - Екатеринбург - 2006 - с. 470

3 Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г, Школьников М Е., Ефремов Н С Ботулиническим токсин типа А у больных с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря II Тезисы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко «Отечественная урология история и перспективы» - М - 2006 - с 54-55.

4 Мазо Е Б, Кривобородов Г Г, Школьников М Е, Ефремов Н С Применение ботулинического токсина в урологии // Фарматека - 2006. - №10 -с 19-25

5 Моисеев П П, Ефремов Н С , Кузнецов Р А Роль вызванных потенциалов в определении показаний к тибиальной нейромодуляции и ботулоденервации в лечении больных с нейрогенными нарушениями акта мочеиспускания // Вестник РГМУ -2006 -№2 - с 142-143

6. Мазо Е Б., Кривобородов Г Г, Школьников М Е, Ефремов Н С Ботулинический токсин типа А в лечении мужчин с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря // 5-й Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие». - М -2007.-е 61

7 Mazo Е.В, Krivoborodov G G., Shkolnikov M.E., Efremov N S. Botulinum toxin-A an effective option for quality of life improvement in patients with bladder emptying dysfunction // European Urology Supplements. - 2007 - Vol 6 - P 246

8 Мазо Е.Б , Кривобородов Г Г, Школьников М Е, Ефремов Н С. Ботулинический токсин в лечении урологических заболеваний // Урология -2007 - №2 - с 76-80.

9 Мазо Е Б , Кривобородов Г Г, Школьников М Е, Ефремов Н С Ботулинический токсин типа А в лечении больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - №2. - с 60-62

10 Мазо Е.Б, Кривобородов ГГ., Школьников М.Е, Ефремов НС Инъекции ботулинического токсина типа А в детрузор и поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией // Материалы XI съезда урологов России -М -2007 -с 539-540.

11. Мазо ЕБ, Кривобородов ГГ, Школьников М.Е, Ефремов НС. Ботулинический токсин типа А в лечении больных аденомой и раком простаты//Урология -2008 -№4 -с.63-66

Подписано в печать 10 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 626 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru