Роль методов ядерной медицины в определении объема хирургического лечения больных раком почки.

Башмаков, Владимир Алексеевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль методов ядерной медицины в определении объема хирургического лечения больных раком почки.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Башмаков, Владимир Алексеевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль методов ядерной медицины в определении объема хирургического лечения больных раком почки.

На правах рукописи

РОЛЬ МЕТОДОВ ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском университете дружбы народов Рособразования (ректор - академик РАЕН, проф. Филиппов В.М.), ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - член-корреспондент РАМН, проф. Солодкий В А.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич Кандидат медицинских наук Фомин Дмитрий Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Каралкин Анатолий Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

Ведущее учреждение: Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН»

Защита состоится « » сентября 2009г. в ' час на заседании диссертационного совета Д.208.081.01. при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.).

Автореферат разослан « августа 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова З.С.

Актуальность проблемы

Почечно - клеточный рак является распространенным заболеванием, встречаясь в 2-3% случаев всех злокачественных опухолей взрослых [European Network of Cancer registries, Lion, 2001]. В 2000 г. в станах ЕС зарегистрировано 30000 новых случаев рака почки, более 15000 человек умерло от данного заболевания [EUCAN], Основным методом лечения рака почки является оперативный - нефрэкгомия [Robson C.J., 1963].

Резекция почки является методом выбора в случае двустороннего опухолевого поражения и при единственной функционирующей почке. Показания к органосохраняющему лечению существенно расширяются при наличии сопутствующих заболеваний контралатеральной почки, такой как уролитиаз, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз [Аляев Ю. Г., 2001]. В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см. Показатель безрецидивной выживаемости пациентов после резекции почки по поводу солитарной опухоли, диаметром до 4 см, сопоставим с таковым у пациентов, которым была выполнена нефрэкгомия [Lee С.Т., 2000].

Приведенные статистические данные обосновывают социальную значимость изучения проблемы прогноза выживаемости и качества жизни после выполнения оперативного лечения по поводу рака почки.

Учитывая высокую актуальность органосохраняющего лечения почечно-клеточного рака, существует необходимость в методах исследования, позволяющих объективно определять показания и противопоказания к органосохраняющему лечению почечно - клеточного рака. Функциональный резерв почечной ткани является показателем, играющим определяющую роль при выборе лечебной тактики, а также при оценке результатов оперативного лечения. В то же время, его определение значительно затруднено. До настоящего времени с этой целью используются биохимические показатели, которые изменяются лишь при поражении 40-60% почечной ткани. Информацию о функциональном состоянии почек можно получить, применяя динамическую нефросцинтиграфию с диэтилентриаминопентаукеусной кислотой. Однако, учитывая необъективность этого метода, необходим поиск новых, более точных методик оценки функциональной способности почечной ткани. Так, статическая сцинтиграфия почек с димеркаптоянтарной кислотой, позволяет получать более полную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы, в том числе и о посегментарном вкладе каждой почки [A. Hitzel, 2002].

Учитывая выше изложенное, является актуальной и обоснованной разработка современной методики оценки функциональной способности почечной паренхимы, обеспечивающей выбор адекватной тактики лечения.

Цель исследования

Улучшение качества лечения больных раком почки на основе объективизации показаний к хирургическому лечению с использованием радионуклида 1ых методов определения функционального состояния почек.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику интерпретации статической нефросцинтиграфии путем применения посегментного расчета индекса накопления радиофармпрепарага.

2. Оценить информативность усовершенствованного метода статической нефросцинтиграфии в оценке жизнеспособности почечной ткани и риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

3. Изучить взаимосвязь величины посегментного захвата почками радиофармпрепарата с результатами биохимических, рентгенологических методов исследования и традиционной динамической нефросцинтиграфией.

4. Разработать алгоритм выбора объема хирургического лечения больных почечно-клеточным раком с учетом данных статической нефросцинтиграфии с посегментным определением индекса интегрального захвата

Положения, выносимые на защиту

Уровень креатинина сыворотки крови, клиренс креатинина и данные статической нефросцинтиграфии с изучением посегментарного индекса интегрального захвата являются основными факторами прогноза развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде у пациентов с опухолевым поражением почек.

Данные лабораторных методов исследования (измерение уровней креатинина и мочевины плазмы крови), данных ультразвукового и рентгеноконтрастного методов обследования, динамической нефросцинтиграфии не позволяют прогнозировать развитие почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Выбор метода хирургического лечения у пациентов с опухолью почки стадии Т[ЫоМо и ТгЫоМо складывается из технической резекгабельности, основанной на данных высокоточных методов визуализации, а также определения функциональной состоятельности остающихся почечных сегментов по данным динамической и статической нефросцинтиграфии с изучением посегментарного индекса захвата радиофармпрепарата.

1'ассчет индекса жизнеспособности почечного сегмента позволяет с высокой степенью точности прогнозировать развитие почечной недостаточности в послеоперационном периоде, определять адекватный объем хирургического пособия у данной категории пациентов.

Научная новизна

Разработана и апробирована усовершенствованная методика статической нефросцинтиграфии, позволяющая определение посегментарного индекса накопления радиофармпрепарата. Данная методика позволяет осуществить расчет захваченного радиофармпрепарата каждым из трех сегментов почки - верхнего, среднего и нижнего.

Доказана высокая информативность метода статической нефросцинтиграфии в определении жизнеспособности почечной ткани в послеоперационном периоде у пациентов с почечно-клеточным раком. Показана роль данного метода в прогнозировании развития почечной недостаточности в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Выявлена корреляция величины посегментного захвата почками димеркаптоянтарной кислоты с результатами биохимических, рентгеноконграстных методов исследования и традиционной динамической нефросцинтиграфии. Установлена прямая зависимость между результатами статической нефросцинтиграфии и биохимическими анализами - уровня клиренса креатинина- как основными критериями прогноза риска развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

На основании данных проведенного исследования усовершенствован алгоритм выбора объема оперативного лечения у пациентов с почечно-клеточным раком. Доказана эффективность изучения почечной функции методом статической сцинтиграфии с расчетом индекса интегрального захвата радиофармпрепарата.

Практическая значимость

Усовершенствован метод статической нефросцинтиграфии, позволяющий оценить функциональное состояние почек. Определены показатели функции почек в норме и при патологических изменениях. Установлено, что нормальные значения при выполнении данного метода составляют 45-55Ед для каждой почки, 14Ед, 18Ед и 14 Ед для верхнего, среднего и нижнего сегментов соответственно.

Изучены основные факторы прогноза развития почечной недостаточности у пациентов с почечно-клеточным раком стадии Т^оМо и ТгИоМо. Доказана важность изучения функции почки методом статической нефросцинтиграфии с посегментарным

изучением индекса интегрального захвата, расчетом индекса жизнеспособности почечного сегмента, как основного прогностического критерия развития остроП почечной недостаточности.

Выполненное исследование позволило определить критерии отбора пациентов для выполнения органосохраняющего и органоуносящего оперативного лечения пациентов с опухолевым поражением почек.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ФГУ «РНЦРР Росмедгехнологий» и в ГОУ ВПО Российском университете дружбы народов Рособразования.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях кафедры онкологии и рентгенорадиологии ГОУ ВПО РУДН Рособразования и ФГУ «РНЦРР Росмедгехнологий» (27.02.2009г.), Заседании Московского Общества Урологов (27.05.2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 2 статьи опубликованы в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК. Получено 1 положительное решение о выдаче патента.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 21 рисунками. Литературный указатель включает в себя 14 отечественных и 129 зарубежных источников.

Содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

Работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования и лечения 86 пациентов, находящихся на лечении в клинике ФГУ «Российский Центр Рентгенорадиологии Росмедгехнологий» в период с 2006 по 2009 годы. Большинство пациентов были женщины - 46,5% наблюдений. Возраст пациентов составил от 18 до 72 лет.

Комплекс предоперационного обследования пациентов включал в себя помимо сбора анамнеза и физикального обследования следующие методы:

1. Лабораторные тесты (общеклинические с определением основных показателей, микробиологическое исследование мочи). Биохимическое исследование крови проводилось на автоанализаторе ФП-901М (Labsystems, Финляндия) в сыворотке венозной крови, взятой натощак, в пробах суточной или утренней мочи. Также всем пациентам была выполнена проба Реберга.

2. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря выполнялось в серошкальном режиме на аппаратах «General Electric» и «Logic 9», по общепринятой методике с использованием приемов полипозиционного и полипроекционного сканирования.

3. Комплексное рентгенологическое обследование выполнялось на аппарате отечественного производства «РУМ - 20М» и компьютерном томографе «Toshiba».

4. Радионуклидные методы исследования включали в себя: динамическую нефросцинтиграфию, статическую нефросцинтиграфию и остеосцинтиграфию. Исследование было выполнено на однофотонном широкопольном эмиссионном гамма-томографе «Millenium-MPR» фирмы «General Electric». Для выполнения динамической нефросцинтиграфии были использованы два вида радиофармацевтических препаратов. Использовали несколько видов радиофармпрепаратов: технециевые комплексы -гломерулотропный "Тс-пентатекс и тубулотропный ТЕХНЕМАГ 99тТс, использовалась мобильная планарная твердотельная гамма камера со средним размером поля зрения фирмы «Digirad». При выполнении статической нефросцинтиграфии использовали отечественный препарат ТЕХНЕМЕК, 99шТс.

5. Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью компьютерной программы SPSS 12.0 (фирмы SPSS Inc., США). Для определения достоверности различий средних значений в исследуемых группах применялся двухсторонний t-критерий Стьюдента, как для зависимых, так и для независимых выборок. В случаях, когда данные имели отклонения от нормального распределения, использовались непараметрические статистические критерии, в частности U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения частотных распределений применялся критерий х2 Пирсона. Во всех случаях существенными считались различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований После проведения обследования все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 20 (23,2%) пациентов с хроническим циститом и с нормальным уровнем клиренса креатинина- они составили группу условной нормы.

2-ю группу составили 42 (48,8%) пациента, страдающих раком почки, стадия Т^оМо и ТгИоМо с нормальным уровнем клиренса креатинина.

3-ю группу составили 24 (27,9%) пациента, страдающих раком почки, стадия Т^оМо и ТгМоМо с пониженным уровнем клиренса креатинина.

1-ю группу пациентов составили в основном (80%) женщины в возрасте 16-18 лет, хроническим циститом. По данным клинического обследования биохимические показатели крови и мочи у этой группы больных были в пределах нормальных значений, при выполнении ультразвукового и рентгенологического обследования данных за другие урологические заболевания не было.

При обследовании пациентов 2-й группы жалобы при поступлении предъявляли 26 человек (61,9% наблюдений), основными из которых являлись неспецифические паранеопластические проявления и макрогематурия (54,7% наблюдений). Биохимические показатели крови и мочи были в пределах нормы у всех обследованных, клиренс креатинина составил 96±12,1 мл\мин. 10 пациентов (23,8% наблюдений) имели сопутствующие урологические заболевания, основным из которых являлся уролитиаз. С помощью методов визуализации у всех пациентов 2-й группы была выявлена опухоль почки стадия Тц^Мо, без поражения лимфоузлов и не прорастающая в капсулу Героты и почечные сосуды. Опухоль преимущественно локализовалась в нижнем сегменте (20 больных). У большинства пациентов была диагностирована клиническая стадия заболевания Т^ЫоМо (29 больных), стадия Т2Ы0Мо была выявлена у 13 пациентов.

При поступлении большинство пациентов 3-й группы (18 человек) предъявляли жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость и макрогематурию. Биохимические показатели крови и мочи были снижены у всех пациентов, клиренс креатинина составил 74±7,2мл\мин. 5 пациентов (20,8% случаев) имели сопутствующие урологические заболевания. С помощью методов визуализации у всех пациентов 3-й группы была выявлена опухоль почки, стадия Т^Т^оМо, без поражения лимфоузлов и не прорастающая в капсулу Героты и почечные сосуды, преимущественная локализация - верхний сегмент- 12 пациентов (табл.1).

Таблица 1. Распределение на группы пациентов с опухолью почки

Критерий Пациенты 2-й группы Пациенты 3-й группы

Стадия Т^оМо 29 (69,1%) 7(29,1%)

Стадия Т5МоМо 13(30,9%) 17 (70,9%)

Сопутствующие урологические заболевания 10 (23,8%) 5 (20,8%)

Клиренс креатинина 96±12,1 мл\мин 74±7,2мл\мин

Как видно из представленной таблицы большинству пациентов был установлен диагноз опухоли почки в стадии ТгМоМо (17 больных).

Радиоизотопное исследование проводилось всем в сроки от одной недели до одного месяца с момента первичного обращения пациента за медицинской помощью. В ходе исследования были проанализированы визуальные данные, а также результаты цифровой обработки полученных сцинтиграмм.

Всем пациентам было проведено обследование с помощью радионуклидных методов обследования - динамической нефросцинтиграфии и статической нефросцинтиграфии

Динамическая нефросцинтиграфия была выполнена по общепринятой методике. В результате обследования пациентов 1-й группы у всех были выявлены нормальные показатели почечной паренхимы. Четкой зависимости между показателями динамической нефросцинтиграфии и уровнем клиренса креатинина выявлено не было. При обследовании пациентов 2-й группы, так же как и у пациентов 1-й группы, в большинстве случаев (21 больной) обследование показало нормальные результаты. Однако, у 18 пациентов было выявлено снижение функции почки на стороне поражения, у 1 пациенты были снижены функциональные показатели обеих почек и у 2 больных - удовлетворительная функция пораженной почки сочеталась со снижением функции контралатерапьной почки. Обследование пациентов 3-й группы показало наличие изменений у всех обследованных - у 14 только на стороне поражения, у 8 -обеих почек и у 2 - только контралатаральной почки. Четкой зависимости между уровнем клиренса креатинина и показателями динамической нефросцинтиграфии выявлено не было (рис.1).

Щ 1" 1 нм ш ■

' 1 '¡IV

й и ч п 1 - ♦ - >

Рис.1. Результаты динамической нефросцикгиграфии пациентов 1-й группы. Получены нормальные показатели.

Для определения функциональных показателей почек так же было выполнено обследование этих пациентов методом статической нефросцинтиграфии. В нашем исследовании выполнение статической нефросцинтиграфии имело особенности: она производилась без специальной подготовки пациента в положении больного лежа на процедурном столе гамма-камеры спиной к детектору, готовый препарат вводился внутривенно из расчета 1,5 МБк препарата на 1 кг массы тела). Использовался препарат ТЕХНЕМЕК, "тТс. На сцинтиграммах определяли захват радиофармпрепарата каждой почкой в тысячах импульсов, активность радиофармпрепарата окружающих почку тканях (фон), размеры почек, а также однородность накопления «метки» в почечной ткани. О жизнеспособности почечной паренхимы судили, вычисляя распределение радиофармпрепарата. Вычисляли захват радиофармпрепарата каждой почкой (ЗП), активность «метки» в окружающих тканях (фон) в передней и задней проекции, а также активность радиофармпрепарата в месте инъекции (МИ) и индекс интегрального захвата (ИИЗ), отражающий захват радиофармпрепарата каждой почкой в отдельности в процентах от введенной в кровоток «активности».

Рассчет распределения радиофармпрепарата: Р= 3 (п/л) - Фон (п/л) х 100 3 (п и л) - Фон (п + л)

где: Р - распределение радиофармпрепарата, 3 - захват радиофармпрепарата, Фон - активность «метки» в окружающих тканях над почкой (п/л), п - правая почка, л - левая почка

Расчет индекса интегрального захвата радиофармпрепарата: ИИЗ (п/л) = ЗП (п/л) - Фон (п/л) х 100%

шн-шп-ми

где: ИИЗ - индекс интегрального захвата РФП, ЗП - захват препарата, ШН - шприц наполненный, ШП -шпрнц пустой, МИ - место инъекции, п - правая почка, л - левая почка

Особенность нашего исследования стало вычисление индекса жизнеспособности почечного сегмента, отражающего захват радиофарипрепарата каждым почечным сегментом в отдельности в зависимости от введенной в кровоток «активности».

Расчет индекса жизнеспособности почечного сегмента:

ИЖПС (Ед) = СП-Фон X100% (ШН-ШП-МИ) х ЮС

где: ИЖПС - индекс жизнеспособности почечного сегмента, СП - захват РФП каждым сегментом почки*, Фон - активность «метки» в окружающих тканях*, МИ - активность РФП в месте инъекции, ШН - активность РФП в шприце до введения, ШП - активность шприца после введения РФП, КК -коэффициент коллиматора, * - в тысячах импульсов в зоне интереса за 120 секунд

Следующим этапом являлось вычисление ожидаемого индекса интегрального захвата радиофармперпарата.

Расчет ожидаемого индекса интегрального захвата радиофармпрепарата: ОИИЗ = £ ИЖПС к + 2 ИЖПС р

где: ХИЖПСк - сумма индексов жизнеспособности почечных сегментов контралатеральной почки, ХИЖПСр - сумма индексов жизнеспособности почечных сегментов резецированной почки

Получение результатов начиналось через 2 часа после введения препарата в сосудистое русло.

При обследовании пациентов 1-й группы методом статической

нефросцинтиграфии нами было выявлено, что идеально однородное накопление

радиофармпрепарата было получено у 8 пациентов, у 12 пациентов в проекции

собирательной системы почек определялись очаги снижения накопления радиофармпрепарата (рис.2).

Рис.2. Нормальное распределение радиофарм- Снижение накопления радиофармпрепарата

препарата на 15±4,7%

Рассчет посегментарного индекса интегрального захвата радиофармпрепарата

показал следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2. Значение посегментного индекса интегрального захвата радиофармпрепарата обеими почками у пациентов 1-й группы _

Значение ИИЗ Верхний сегмент (Ед) Средний сегмент (Ед) Нижний сегмент (Ед)

Правая почка 14±0,11 18±0,13 14±0,39

Левая почка 14±0,12 18±0,17 14±0,24

Как видно из таблицы, средний индекс интегрального захвата радиофармпрепарата для пациентов 1-й группы составил 15,3±0,19Ед.

При обследовании пациентов 2-й и 3-й групп показатели статической иефросциитиграфии мы сравнили с данными, полученными при выполнении динамической нефросцинтиграфии.

Так, в группе пациентов, показавших нормальную функцию обеих почек по данным динамической нефросцинтиграфии (21 пациент), при выполнении статической нефросцинтиграфии у пациентов 2-й группы не было вьивлено ни одного нормального результата - у всех этих пациентов в проекции собирательной системы определялись очаги снижения накопления до 10-76%: у 17 пациентов были выявлены очаги снижения накопления радиофармпрепарата до 10-18% (индекс интегрального захвата радиофармпрепарата у данной группы больных составили 38-49Ед для контралатеральной почки (42,18±4,12), суммарный составил 70-93Ед). Индекс интерального захвата радиофармпрепарата контралатеральной «здоровой» почки составил 23-58Ед (в среднем 45±12,ЗЕд); пораженной опухолью почки составил 11-32Ед (в среднем 23±8.6Ед). Суммарный индекс интегрального захвата составил 68±18,ЗЕд, у 2 пациентов исследование показало наличие очагов снижения накопления радиофармпрепарата на 13,4-17,2 (индекс интегрального захвата радиофармпрепарата колебался в пределах 31 - 41Ед (35,3±6,2Ед), суммарный составил 49 - 78Ед (68±18,ЗЕд). Индекс интерального захвата радиофармпрепарата контралатеральной «здоровой» почки составил 24-49ЕД (в среднем 46±5,8Ед); суммарный индекс интегрального захвата составил 68±18,ЗЕд, еще у 2 пациентов были выявлены изменения секреторно-выделительной функции тяжелой степени (индекс интегрального захвата радиофармпрепарата составил 13 - 32Ед (25,3±7,2Ед), суммарный составил 37-58Ед (42±11,ЗЕд). Индекс интерального захвата радиофармпрепарата контралатеральной почки составил 35-45Ед (в среднем 41,2±4,8Ед); суммарный индекс интегрального захвата составил 79±10,ЗЕд. У 18 пациентов, которые по данным динамической нефросцинтиграфии показали снижение функции на стороне поражения, сочетающееся с нормальными функциональными показателями контралатеральной почки, показали наличие очагов пониженной жизнеспособности в проекции пораженной почки средней степени (снижение накопления на 13-17%) (индекс интегрального захвата составил 11±3,1Ед на стороне поражения, суммарный составил 42±7,8Ед соответственно). Выявленное у 1 пациента по данным динамической нефросцинтиграфии снижение функциональных показателей обеих почек показало расположение очагов пониженной жизнеспособности внутри почки (индекс интегрального захвата радиофармпрепарата пораженной почки составил

35,3±6,2Ед, контралатеральной почки - 31Ед (суммарный 61Ед)). 2 пациентов, показавшие при динамической нефросцинтиграфии удовлетворительную функцию пораженной опухолью почки и сниженную функцию контралатеральной почки показали наличие очагов снижения накопления радиофармпрепарата до 10-12%, (индекс интегрального захвата на этой стороне составил 23 и 25Ед, для контралатеральной почки - 17 и 15Ед соответственно, суммарный составил по 40Ед, соответственно).

При обследовании пациентов 3-й получены следующие результаты. У 14 пациентов, показавших по данным динамической нефросцинтиграфии снижение функции на стороне поражения, сочетающееся с нормальными функциональными показателями контралатеральной почки однородного накопления радиофармпрепарата не было выявлено ни в одной почке. В проекции собирательной системы определялись очаги снижения накопления до 12-18% (индекс интегрального захвата со стороны пораженной почки составили 25±6,1Ед). Индекс интегрального захвата радиофармпрепарата составили 36±5,5Ед для контралатеральной почки. Суммарный составил 61±9,ЗЕд. Снижение функциональных показателей обеих почек было выявлено у 8 пациентов по данным динамической нефросцинтиграфии. У всех пациентов данной подгруппы были выявлены изменениями секреторно-выделительной функции тяжелой степени выраженности на стороне поражения (снижение накопления радиофармпрепарата на 25-28%) (индекс интегрального захвата радиофармпрепарата пораженной почки - 15,3±7,2Ед, индекс интегрального захвата контралатеральной почки составил 24,3±1,2 Ед. Суммарный индекс интегрального захвата составил 5Э±9,ЗЕд). У 2 пациентов, показавших при выполнении динамической нефросцинтиграфии удовлетворительную функцию пораженной опухолью почки и снижение функции контралатеральной почки, выявлено отсутствие изменений секреторно-выделительной функции на стороне поражения и очаговые изменения в проекции среднего и нижнего сегментов контралатеральной почки; в проекции ее собирательной системы - умеренной и средней степени (снижение накопления радиофармпрепарата на 13 и 28%) (индекс интегрального захвата составил 39 и 43Ед для пораженной опухолью почки и 15 и 25Ед для контралатеральной. Суммарный индекс интегрального захвата составил 55 и 68Ед).

Таким образом, обследование пациентов группы условной нормы позволило нам рассчитать параметры статической нефросцинтиграфии для условно-здоровых пациентов. Так, нами было установлено, что нормальными можно считать значение

индекса интегрального захвата радиофармпрепарата: суммарный - 90 - 1 ЮЕд (стандартное отклонение 24.96), для одной почки - 57Ед (стандартное отклонение 15.24). Посегментное распределение составляет 14Ед (стандартное отклонение 0.31) -для верхнего и нижнего сегментов и 18Ед - для среднего (стандартное отклонение 0.42) (рис.3).

14±0,31Ед

18±0,46Ед

14±0,24Ед

57±14,78ЕД

14±0,42Ед

18±0,36Ед

14±0,44Ед 57±16.23Ед 104±24,96Ед

Рис. 3. Посегментное распределение индекса интегрального захвата.

В результате обследования пациентов с опухолевым поражением почек нами было установлено, что результаты статической нефросцинтиграфии, так же как и во 2-й группе, имели тождественную локализацию с данными методов визуализации. На сцинтиграммах это проявляло себя снижением накопления радиофармпрепарата в соответствующем сегменте почки. Таким образом, методом статической нефросцинтиграфии было установлено снижение функциональных показателей почек у всех пациентов, которое не имело четкой корреляции с данными исследования клиренса креатинина. Обследование пациентов 3-й группы, так же как и пациентов 2-й группы, показало высокую информативность данного метода с точки зрения изучения функции каждой из почек с подробной детализацией очага поражения и функции каждого ее сегмента.

Необходимо отметить, что функция почки не являлась основой выбора оперативной тактики. Однако, результаты выполненного исследования позволили нам предположить её функциональные показатели в послеоперационном периоде (табл. 4).

Группы пациентов Прогнозируемый ИИЗ РФП обеими почками Прогнозируемый ИИЗ РФП резецированной почки

2-я группа 39Ед±9,1Ед 20Ед±6Ед

3-я группа 32Ед±7,2Ед 19,2Ед±3,1Ед

Как видно из таблицы, средний ожидаемый индекс интегрального захвата радиофармпрепарата обеими почками в послеоперационном периоде составил 35Ед, в то время как средний ожидаемый индекс интегрального захвата в радиофармпрепарата оставшееся почке у пациентов, планируемых для выполнения резекции, составил 22Ед.

При гистологическом исследовании пункционного материала у всех больных было подтверждено наличие ракового повреждения почки, при этом наиболее часто он был представлен почечно-клеточным раком, светлоклеточной формой.

После комплексного обследования всем 66 пациентам было выполнено оперативное вмешательство. На основании данных клинического, инструментального, радионуклидного и морфологического методов обследования были выставлены показания к операции - 31 (47% случаев) пациентам к органоуносящему оперативному лечению рака почки, 35 (53% случаев) - к органосохраняющему (табл.5). Однако, у 10 пациентов выявленные сопутствующие заболевания не позволяли выполнить оперативное вмешательство по поводу рака почки сразу после установки диагноза. Им было предпринято лечение по поводу сопутствующих заболеваний. В среднем через 1,5 месяца этим пациентам было выполнено радионуклидное исследование функции почек и определен объем оперативного вмешательства по поводу рака почки.

Оперативное пособие в запланированном объеме было выполнено у всех больных. Характер оперативных пособий представлен в таблице 5. У 4 пациентов течение операции осложнилось развитием кровотечения.

Таблица 5. Перенесенные пациентами 2-й и 3-й групп операции

Стадия рака почки Внц оперативного вмешательства

Нефрэктомия Резекция почки

Без адреналэкгомии С ацреналэктомней

Пациенты 2-й группы Пациенты 3-й группы Пациенты 2-й группы Пациенты 3-й группы Пациента 2-й группы Пациенты 3-й группы

т,ы„м„ - 1 - - 25 6

Т2Ы„Мо 14 13 1 2 2 2

Всего 14 14 1 2 27 8

Из таблицы видно, что большинству пациентов было выполнено органосохраняющее лечение.

Для изучения особенностей течения послеоперационного периода у пациентов нами были проанализированы изменения уровня креатинина плазмы крови, клиренса креатинина (1, 2, 5 10-е сутки послеоперационного периода) в сравнении с данными динамической нефросцинтиграфии и статической нефросцинтиграфии. Так,

зависимости между клиренсом креатинина в послеоперационном периоде и данными динамической нефросцинтиграфии нами выявлено не было.

В свою очередь, сравнение данных статической нефросцинтиграфии и динамики

клиренса креатинина в послеоперационном периоде, позволило выявить

закономерность: большинство пациентов, послеоперационный период у которых

осложнился развитием острой почечной недостаточности, имели прогнозируемый

общий индекс интегрального захвата радиофармпрепарата менее 40Ед, что

сопровождалось более стойкое снижение клиренса креатинина. В группе пациентов, с

общим индексом интегрального захвата радиофармпрепарата более 40Ед повышение

уровня клиренса креатинина в послеоперационном периоде продолжалось 3,8±1,1 дней

и составило 79±23 мл/мин и не требовало дополнительного лечения. Таким образом,

нами было установлено, что значение общего прогнозируемого индекса интегрального

захвата радиофармпрепарата более 40Ед позволяло прогнозировать благоприятное, в

плане компенсации почечной функции, течение послеоперационного периода (рис.5).

Рисунок 5. Общий прогнозируемый индекс интегрального захвата радиофармпрепарата и развитие острой почечной недостаточности.

ОПИИЗ РФП (Ед) 55

50 45

30 25 20

40 -[-935

.....п., ♦

I: и

-■♦......Ъ

♦ Развитие ОПН в раннем послеоперационном периоде

^Пациенты, без развития ОПН в раннем послеоперационном периоде

О 5 10 15

Пациенты

В отдаленные сроки (от 3 до 6 месяцев) нами проведено контрольное обследование у 50 пациентов из которых, 34 (68%) больных были 2-й группы, 16 больных - 3-й группы от исходного количества пациентов в группах. Пациентам выполняли биохимическое исследование крови и мочи на предмет выявления уровня креатинин, его клиренса, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, радионуклидные методы исследования (динамическая нефросцинтиграфия и статическая нефросцинтиграфия).

Во 2-й группе 34 пациентам в анамнезе выполнено 34 оперативных вмешательства - из них 12 была выполнена нефрэкгомия, 22 больным - резекция

почки. При контрольном обследовании ни у одного пациента не было отмечено рецидива заболевания либо прогрессирования имеющейся опухоли. В биохимическом анализе крови повышение уровня креатинина или его прирост не были выявлены ни у одного больного 2-й группы. В послеоперационном периоде клиренс креатинина опустился ниже нормального у 5 больных и составил 73,2±7,63 мл\мин. Снижение уровня эндогенного креатинина было выявлено у тех пациентов, у которых при расчете общего прогнозируемого индекса интегрального захвата радиофармпрепарата он составил менее 40Ед (37,1±1,ЗЕд).

Сравнительный анализ с данными полученными у пациентов данной группы, которым была выполнена резекция почки на дооперационном этапе показал, что общее количество очаговых изменений, их размеры, дефицит накопления радиофармпрепарата в среднем изменились на 4-7%. При этом у 6 пациентов с выявленным снижением показателя индекса интегрального захвата радиофармпрепарата было отмечено резкое несоответствие предполагаемого и реального показателя при посегментном расчете. Так, у всех этих пациентов предполагаемый показатель равнялся 18Ед, однако, при обследовании в отдаленном периоде - 3 и 6 месяцев - он составил 9-10Ед и 5-6Ед соответственно. Необходимо отметить, что по данным динамической нефросцинтиграфии секреторно-выделительная функция этих почек была нормальной у 4 больных, у 2 пациентов имелись признаки снижения функции. Всем этим пациентам была выполнена резекция почки.

Таким образом, лишь при выполнении радионуклидного обследования было выявлено прогрессивное снижение функциональных показателей почек. Особенностью этих больных было снижение функции почек по данным динамической нефросцинтиграфии и статической нефросцинтиграфии, причем прогнозируемый

индекс интегрального захвата радиофармпрепарата этих сегментов составлял 16,4±1,6Ед.

В 3-й группе 16 пациентам в анамнезе выполнено 16 оперативных вмешательств из них 8 больным была выполнена нефрэктомия, другим 8 - резекция почки. При нашем обследовании в отдаленные сроки после оперативного лечения ни у одного пациента не было отмечено рецидива заболевания либо его прогрессирования. У всех пациентов в биохимическом анализе крови был выявлен стабильно повышенный уровень креатинина. В послеоперационном периоде клиренс креатинина у всех пациентов был снижен и составил 31,2-80мл\мин (,67,3±3,1 мл\мин). Важно, что снижение уровня эндогенного креатинина было отмечено у тех больных, у которых при расчете общего прогнозируемого индекса интегрального захвата, он составил менее 40Ед (34,1±2,1Ед).

В отдалённом периоде для определения секреторной и эвакуаторной функции почек всем пациентам была выполнена динамическая нефросцинтиграфия и статическая нефросцинтиграфия. По данным динамической нефросцинтиграфии ни у одного пациента не отмечалось улучшение показателей почек. У 4 пациентов, перенесших нефрэкгомию, функция оставшейся почки оставалась стабильной, у 4 -отмечено прогрессивное ее снижение. Пациенты, перенесшие резекцию почки, также в 4 случаях показали снижение, а в 4 - стабилизацию функции. Пациенты, перенесшие резекцию, показали замедленное выведение радиофармпрепарата из почечной паренхимы, позднее начало контрастирования собирательной системы и нарушение выделительной функции почек, которые были обусловлены задержкой эвакуации радиофармпрепарата из собирательной системы. Радионукпидное исследование почек в послеоперационном в отдаленном периоде методом статической нефросцинтиграфии было выполнено у всех 16 пациентов и включало в себя обязательное определение индекса интегрального захвата радиофармпрепарата. Сравнительный анализ с данными, полученными у пациентов данной группы, которым была выполнена резекция почки, на дооперационном этапе показал, что общее количество очаговых изменений, их размеры, дефицит накопления радиофармпрепарата в среднем увеличился на 4-9%. При этом у 4 пациентов, перенесших резекцию почки, было выявлено резкое снижение показателя индекса интегрального захвата радиофармпрепарата по сравнению с предполагаемым при посегментарном расчете. Так, у всех этих пациентов предполагаемый показатель равнялся 16,1±1,9Ед, однако, при обследовании в отдаленном периоде - 3 и 6 месяцев - он составил 7,8±1,1Ед и

5,1 ±2,1Ед соответственно. Важно, что по данным динамической нефросцинтиграфии сскреторно-выделительная функция этих почек также была снижена. Сравнительные показатели данных статической нефросцинтиграфии показаны в таблице 6.

Таблица 6. Показатели статической нефросцинтиграфии контралатеральной почки у пациентов основных групп до начала лечения и при контрольном обследовании_

Вид выполненной операции ИИЗ контралатеральной почки (Ед)

До операции Прогноз Через 3 мес Через 6 мес

Нефрэктомия 40,1±5,3 40,1±5,3 42,3±1,4 43,1±3,1

Резекция почки 41,1±4,2 41,1±4,2 44,1±1,6 43,2±2,2

Как видно из таблицы, выявление снижения функциональных показателей почек у данной категории пациентов стало возможным лишь при выполнении радионукпидных методов обследования.

В результате исследования нами было установлено, что наиболее оптимальным методом для определения объема функционирующей паренхимы, является статическая нефросцинтиграфия с посегментным подсчетом индекса интегрального захвата радиофармпрепарата. Исследование в отдаленном периоде позволило нам представить данный метод, как прогностический критерий течения послеоперационного периода с точки зрения возникновения или обострения почечной недостаточности. Это подтверждается выявленной прямой зависимостью между уровнем клиренса креатинина и общим прогнозируемым индексом интегрального захвата радиофармпрепарата - нами отмечено прогрессивное снижение уровня клиренса креатинина у пациентов, показавших общий прогнозируемый индекс интегрального захвата радиофармпрепарата менее 40Ед.

Выполненное исследование показало опережающий характер статической нефросцинтиграфии в выявлении хронической почечной недостаточности в противовес динамической нефросцинтиграфии и лабораторным методам исследования, в частности, определению клиренса эндогенного креатинина - при которых изменения определяются лишь при наличии грубых изменений в почечной паренхиме.

Также нами было установлено, что если индекс интегрального захвата остающихся после резекции сегментов составляет менее 18Ед, то проведение резекции можно считать нецелесообразным в связи с высоким риском функциональной недостаточности данного сегмента в послеоперационном периоде. Таким пациентам показано выполнение нефрэктомии (рис. 6).

Рисунок 6. Индекс жизнеспособности почечного сегмента до операции и при контрольном обследовании

Посегментарный захват РФП (Ед)

«•Пациенты, имеющие ПИЖПС более 18Ед

^Пациенты, имеющие ПИЖПС менее 18Ед

До лечения

Через 3 месяца после Через 6 месяцев после операции операции

Выводы:

1. Результаты статической нефросцинтиграфии позволяют судить о функциональном резерве почечной ткани и уверенно прогнозировать ее жизнеспособность в послеоперационном периоде.

2. Данные ультразвукового исследования, динамической нефросцинтиграфии, рентгенологических методов исследования не дают достоверной информации о функциональном резерве почечной паренхимы у больных почечно-клеточным раком.

3. Выбор метода хирургического лечения пациентов с почечно-клеточным раком основывается на данных о размере, локализации и распространенности опухоли.

4. Выполнение резекции почки сопровождается большей продолжительностью операции (на 32%), увеличенной кровопотерей (на 18%) по сравнению с пациентами, перенесшими нефрэктомию, что приводит к более тяжелому течению раннего послеоперационного периода, однако, органосохраняющее лечение позволяет в 1,4 раза чаще избежать развития хронической почечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде, чем выполнение органоуносящего лечения.

5. При технической возможности проведения как нефрэктомии, так и резекции почки, фактором, определяющим выбор метода хирургического лечения, является прогноз функционального состояния остающихся почечных сегментов, определенный по данным статической нефросцинтиграфии.

Практические рекомендации:

1. Статическая нефросцинтиграфия с определением посегментного индекса интегрального захвата радиофармпрепарата показана всем пациентам с локализованным раком почки с целью определения риска развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Пациенты с опухолями почек, имеющие к моменту выполнения хирургического лечения повышение сывороточных показателей креатиниа и мочевины, снижение клиренса креатинина, в послеоперационном периоде подвержены высокому риску развития почечной недостаточности.

3. Наиболее информативным методом определения функции почечной паренхимы является статическая нефросцинтиграфия с определением посегментарного индекса интегрального захвата. При этом функция почек считается удовлетворительной при значении индекса интегрального захвата радиофармпрепарата каждой почкой 45-55Ед и 14Ед, 18Ед и 14Ед при посегментном расчете для верхнего, среднего и нижнего сегментов почки соответственно.

4. Одновременное выполнение биохимического исследования крови, рентгеноконтрастного исследования, динамической и статической нефросцинтиграфии у пациентов с опухолью почек, позволит своевременно выявлять и предотвращать развитие почечной недостаточности в раннем и позднем послеоперационном периоде. Значение общего индекса интегрального захвата радиофармпрепарата более 90Ед свидетельствует о низком риске развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде, менее 40Ед- о высоком.

5. Основными критериями выбора метода оперативного лечения являются данные методов визуализации, пункционной биопсии измененной части почки и данных радионуклидных методов исследования.

6. При выполнении оперативного пособия по поводу почечно-клеточного рака в обязательном порядке необходимо выполнение статической нефросцинтиграфии с посегментным изучением индекса интегрального захвата радиофармпрепарата. Значение индекса интегрального захвата радиофармпрепарата оставшейся части почки менее 18Ед диктует необходимость выполнения органоуносящей операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, А.П.Ананьев, В.А.Башмаков. Функция почки после радикальной нефрэктомии // Урология 2008,- №2.- С 29-31.

2. В.П.Харченко, А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, А.П.Ананьев, В.А.Башмаков, О.А.Борисова. Роль статической нефросцинтиграфии в определении объема хирургического лечения больных почечно-кпеточным раком // Вопросы онкологии. 2008.- №5.- т.52.- С 576-578.

3. А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Т.В.Лепаева, Е.Г.Агапов, В.А.Башмаков. Особенности радионуклидного исследования у детей с аномалиями развития мочевыводящих путей // Вестник РНЦРР.- 2008,- вып. 7 (электронная версия).

4. АДКаприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, В.А. Башмаков. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения уретерогидронефроза и гидронефроза методами комплексной динамической сцинтиграфии // Вестник РНЦРР.- 2008 - вып. 7 (электронная версия).

5. А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, В.А.Башмаков. Радионуклидная диагностика рефлюкс-нефропатии у детей // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 7 (электронная версия).

6. В.П.Харченко, А.Д.Каприн, ДК.Фомин, С.П.Яцык, В.А.Башмаков, А.А.Назаров, О.А.Борисова. Статическая нефросуинтиграфия в определении объема хирургического лечения больных почечно-клеточным раком // Материалы тезисов всероссийского научно-практического конгресса радиологов с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии». - М. - 2008. - с. 81-3.

7. В.П.Харченко, А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, А.А.Назаров, О.А.Борисова, В.А.Башмаков. Способ прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде - решение о выдаче патента на изобретение №2006143524 от 12 февраля 2008 г.

Подписано в печать:

19.08.2009

Заказ № 2376 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Башмаков, Владимир Алексеевич :: 2009 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Характеристика обследованных больных и методов обследования,лечения

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 .Результаты клинического обследования пациентов

3.2.Лечение пациентов с опухолями почек стадий TiNoMo и T2N0Mo

Глава 4. Отдаленные результаты лечения пациентов с опухолями почек стадий T|N0M и T2N0Mo

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Башмаков, Владимир Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Почечно - клеточный рак является распространенным заболеванием, встречаясь в 2-3% случаев всех злокачественных опухолей взрослых [European Network of Cancer registries, Lion, 2001]. В 2000 г. в станах ЕС зарегистрировано 30000 новых случаев рака почки, более 15000 человек умерло от данного заболевания [EUCAN]. Основным методом лечения рака почки является оперативный - нефрэктомия. [Robson С.J., 1963].

Резекция почки является методом выбора в случае двустороннего опухолевого поражения и при единственной функционирующей почке. Показания к органосохраняющему лечению существенно расширяются при наличии сопутствующих заболеваний коптралатеральной почки, такой как уролитиаз, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз [Аляев Ю. Г., 2001]. В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились , в связи с ранней вьгявляемостыо опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см. Показатель безрецидивной выживаемости пациентов после резекции почки по поводу солитарной опухоли, диаметром до 4см, сопоставимы с таковым у пациентов, которым была выполнена нефрэктомия [Lee С.Т., 2000].

Учитывая высокую актуальность органосохраняющего лечения почечно-клеточного рака существует необходимость в методах исследования, позволяющих объективно определять показания и противопоказания к органосохраняющему лечению почечно - клеточного рака. Функциональный резерв почечной ткани является показателем, играющим определяющую роль при выборе лечебной тактики, а также при оценке результатов оперативного лечения. В то же время, его определение значительно затруднено. До настоящего времени с этой целью используются биохимические показатели, которые изменяются лишь при поражении 40-60% почечной ткани. Информацию о функциональном состоянии почек можно получить, применяя динамическую нефросциптиграфию с диэтилентриаминопентауксусной кислотой. Однако, учитывая необъективность этого метода, необходим поиск новых, более точных методик оценки функциональной способности почечной ткани. Так, статическая сцинтиграфия почек с димеркаптоянтарной кислотой, позволяет получать более полную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы, в том числе и о посегментарном вкладе каждой почки [A. Hitzel, 2002].

Учитывая выше изложенное, является актуальным и обоснованным разработка современной методики оценки функциональной способности почечной паренхимы, обеспечивающей выбор адекватной тактики лечения.

Цель исследования

Улучшение качества лечения больных раком почки на основе объективизации показаний к хирургическому лечению с использованием радионуклидных методов определения функционального состояния почек.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику интерпретации статической нефросцинтиграфии путем применения посегмептного расчета индекса накопления радиофармпрепарата.

3. Изучить взаимоснязь неличины посегментного захвата почками радиофармпрепарата с результатами биохимических, рентгенологических методов исследования и традиционной динамической нефросцинтиграфией.

Научная новизна

Разработана и апробирована усовершенствованная методика статической нефросцинтиграфии, позволяющая провести определение посегментарного индекса накопления радиофармпрепарата. Данная методика позволяет осуществить расчет захваченного радиофармпрепарата каждым из трех сегментов почки - верхнего, среднего и нижнего.

Выявлена корреляция величины посегментарного захвата почками димеркаптоянтарной кислоты с результатами биохимических, рентгеноконтрастных методов исследования и традиционной динамической нефросцинтиграфией. Установлена взаимосвязь между результатами статической нефросцинтиграфии и биохимическими анализами - уровня клиренса креатинина - как основными критериями прогноза риска развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

На основе данных проведенного исследования усовершенствован алгоритм выбора объема оперативного лечения у пациентов с почечно-клегочпым раком.

Доказана эффективность изучения почечной функции методом статической сцинтиграфии с рассчетом индекса интегрального захвата радиофармпрспарата.

Практическая значимость

Усовершенствован метод статической нефросцинтиграфии, позволяющий оценить функциональное состояние почек. Определены показатели функции почек в норме и при патологических изменениях. Установлено, что нормальные значения индекса интегрального захвата при выполнении данного метода составляют 45-55Ед для каждой почки, 14Ед, 18Ед и 14Ед для верхнего, среднего и нижнего сегментов соответственно.

Изучены основные факторы прогноза развития почечной недостаточности у пациентов с почечно-клеточным раком стадии TiNoMo и T2N0M0. Доказана важность изучения функции почки методом статической нефросцинтиграфии с посегментарным изучением индекса интегрального захвата, расчетом индекса жизнеспособности почечного сегмента, как основного прогностического критерия развития острой почечной недостаточности.

Выполненное исследование позволило определить критерии отбора пациентов для выполнения органосохраняющего и органоуносящего оперативного лечения пациентов со почечно-клеточным раком.

Положения, выносимые на защиту

Данные лабораторных методов исследования (измерение уровня креатинина и мочевины плазмы крови), данных ультразвукового и рентгеноконтрастного методов обследования, динамической нефросцинтиграфии не позволяют прогнозировать развитие почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Выбор метода оперативного лечения у пациентов с опухолями почек в стадии TiNoMo и T2N0M0 складывается из технической резектабельности, основанной на данных высокоточных методов визуализации, а также определения функциональной состоятельности остающихся почечных сегментов по данным динамической нефросцинтиграфии и статической нефросцинтиграфии с изучением посегментарного индекса интегрального захвата радиофармпрепарата.

Рассчет индекса жизнеспособности почечного сегмента позволяет с высокой степенью точности прогнозировать развитие почечной недостаточности в послеоперационном периоде, определять адекватный объем оперативного пособия у данной категории пациентов.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и в ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов Рособразования».

Апробация работы

Основные положения работы доложены па научно-практических конференциях кафедры онкологии и рент генорадиологии ГОУ ВПО «РУДН Рособразования» и ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (27.02.2009г.), Заседании Московского Общества Урологов (27.05.2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в медицинских журналах, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 2 в рецензируемых журналах. Получен 1 патент на изобретение №2342074 от 27.12.2008г. «Способ прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде».

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена па 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 21 рисунками. Литературный указатель включает в себя 14 отечественных и 129 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль методов ядерной медицины в определении объема хирургического лечения больных раком почки."

Выводы:

2. Данные ультразвукового исследования, динамической нефросцинтиграфии, рентгеноконтрастных методов исследования не дают достоверной информации о функциональном резерве почечной паренхимы у больных почечно-клеточным раком.

Практические рекомендации: I

1. Статическая нефросцинтиграфия с определением посегментарного индекса интегрального захвата показана всем пациентам с локализованным раком почки с целыо определения риска развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

3. Наиболее информативным методом определения функции почечной паренхимы является статическая нефросцинтиграфия с определением посегментарного индекса интегрального захвата. При этом функция почек считается удовлетворительной при значении индекса интегрального захвата каждой почкой 45-55Ед и 14Ед, 18Ед и 14Ед при посегментарном расчете для верхнего, среднего и нижнего сегментов почки соответственно.

4. Одновременное выполнение биохимического исследования крови, рентгеноконтрастного исследования, динамической и статической нефросцинтиграфии у пациентов с опухолью почек, позволит своевременно выявлять и предотвращать развитие почечной недостаточности в раннем и позднем послеоперационном периоде. Значение общего индекса интегрального захвата более 90Ед свидетельствует о низком риске развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде, менее 40Ед — о высоком.

5. Основными критериями выбора метода оперативного лечения являются данные методов визуализации, пункционной биопсии измененной части почки и данных радионуклидного методов исследования.

6. При выполнении оперативного пособия по поводу почечно-клеточного рака -в обязательном порядке необходимо выполнение статической нефросцинтиграфии с посегмеитарным изучением индекса интегрального захвата радиофармпрепарата. Значение индекса интегрального захвата оставшейся части почки менее 18Ед диктует необходимость выполнения органоуносящей операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Башмаков, Владимир Алексеевич

1. Баранов А., Зубовский Г.А., Яцык С.П. и др. Радионуклидная оценка жизнеспособности почек // Тезисы докладов III Съезда Общества ядерной медицины. Дубна. 2004. С. 213-5.

2. Батюшин М.М. Нефрология. Основы диагностики. Ростов: Феникс, Торговый дом, 2003. 384 с.

3. Витворт Дж.А., Лоренса Дж.Р. Руководство по нефрологии. Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 480 с.

4. Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция?//Урология и нефрология. 1992. № 4-6. с.3-5.

5. Лопаткин Н.А., Глейзср Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1977. 320 с.

6. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология М.: ИнтелТек. 2003. 718 с.

7. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков, 1997. 392 с.

8. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Фармакоурография в оценке функциональных резервов верхних мочевых путей // Урология и нефрология. 1976. № 1. с. 27-30.

9. Смирнов Ю.Н., Д.К.Фомин, С.П.Яцык. Радионуклидные методы исследований в детской уронефрологии // Тезисы докладов II Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2005». М; 2005. с. 166.

10. Степанов В.Н., Колпаков И.С. Консервативная хирургия при опухолях паренхимы почек // Урология и нефрология. 1998. № 6. с. 16-8.

11. Тиц Н.У. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. М.: Лабинформ, 1997. 942 с.

12. Трапезникова М. Ф. Опухоли почек. Москва, 1978. 183с.

13. Яцык С.П., Г.А.Зубовский, Д.К.Фомин. Способ определения объема функционирующей почечной ткани патент на изобретение № 2270605 от 27.02.2006 г.

14. Яцык С.П., Фомин Д.К. Реносцинтиграфическая оценка морфологических изменений почек у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом // Вопросы современной педиатрии. Приложение. 2005. т.4. с.629.

15. Adkins K.L. Partial nephrectomy safely preserves renal function in patients with a solitary kidney//J Urol. 2003. vol. 169. P.79-81.

16. Albani J.M., Novick A.C. Renal pseudoaneurysm after partial nephrectomy: three case reports and a literature review // Urology. 2003. vol. 62. P.227-31.

17. Ardela D.E., Miguel M.B., Gutierrez D.J.M. Comparative study of differential renal function by DMSA and MAG-3 in congenital unilateral uropathies. // Cir Pediatr. 2002. vol. 15. P. 118-21.

18. Askari А.Т., Novick A.C., Stewart B.H. Surgical treatment of renovascular disease in the solitary kidney: Results in 43 cases // J.Urol. 1982. vol.127. P.20-4.

19. Bakirtas H., Eroglu M., Naldoken S. Nephron-sparing surgery: the cffect of surface cooling and temporary renal artery occlusion on renal function // Urol Int. 2009. vol.82. N1. P.24-7

20. Bani-Hani A.H. Associations with contralateral recurrence following nephrectomy for renal cell carcinoma using a cohort of 2352 patients // J Urol. 2005. vol. 173. P. 391^1.

21. Becker F. Excellent long-term cancer control with elective nephron-sparing surgery for selected renal cell carcinomas measuring more than 4 cm // Eur Urol. 2006. vol. 49. №2. P. 308-13.

22. Berns A.S. Nephrotoxicity of contrast media// Kidney Int. 1989. vol.36. P.730-40.

23. Blom H.M., van Poppel H.A. Mareshal J.M. Radical nephrectomy with or without Lymph Node Dissection: preliminary Results of the EORTC Randomized Phase III Protocol 30881 // Eur. Urol. 1999. vol. 36. P. 565-9.

24. Brechner-Mortensen J. Current status on assessment and measurement of glomerular filtration rate // Clin Physiol. 1985. vol.5. P.l-17.

25. Cabuk M., Gurel A., Sen F. Renoprotective effect of erdosteine in rats against gentamicin nephrotoxicity: a comparison of 99mTc-DMSA uptake with biochemical studies // Mol Cell Biochem. 2008. vol. 308. N 1-2. P. 35-42.

26. Campbell M.G., Powers T.A. Renal radionuclides and in vitro quantification // Diagnostic Nuclear Medicine. Baltimore: Williams & Wilkins. 1996. P. 1177-1190.

27. Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B. Management of renal cell carcinoma with coexistent renal artery disease //J Urol. 1993. vol.150. P.808-10.

28. Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors // J Urol. 1994. vol.151. P.l 177-80.

29. Carvlin M.J., Arger P.H., Kundel H.L. Use of Gd-DTPA and fast gradient-echo and spin-echo MR imaging to demonstrate renal function in the rabbit // Radiology. 1989. vol.170. P.705-11.

30. Caskey C.I. Ultrasound techniques for evaluating renal masses, renal obstruction, and other upper urinary tract pathology // Ultrasound Q. 2000. vol.16. P.23-39.

31. Clark A.T., Breau R.H., Morash C.O. Preservation of renal function following partial or radical nephrectomy using 24-hour creatinine clearance // Eur Urol. 2008. vol.54. N1. P.143-9.

32. Collins G.M., Taft P., Green R.D. Adenine nucleotide levels in preserved and ischemically injured canine kidneys // World J.Surg. 1977. vol. 1. P. 237-42.

33. Czerny H.E. Ueber nierenextirpation bietr. //Klinicheskaia Khirurgiia. 1890. № 6. P.485-8.

34. De Geeter F., Saelens E., Van Steelandt H. Differential renal uptake of technetium-99m-DM8A and technetium-99m-DTPA // J Nucl Med. 1993. vol. 34. P. 1217-8.

35. De Sio M.H. Adrenalectomy: defining its role in the surgical treatment of renal cell carcinoma// Urol Int. 2003. vol. 71. p. 361-7.

36. Dechet C.B. Nephron-preserving surgery for unilateral renal cell carcinoma: which pathologic variables contribute to contralateral renal tumor recurrence? // J Urol. 1998. vol.159. P. 169-72.

37. Domingues F.C. Comparison of relative renal function measured with either 99mTc-DTPA or 99mTc-EC dynamic scintigraphies with that measured with 99mTc-DMSA static scintigraphy // Int Braz J Urol. 2006. vol.32. № 4. P. 405-9.

38. Domingues F.C., Fujikawa G.Y., Decker H.A. Comparison of relative renal function measured with either 99mTc-DTPA or 99mTc-EC dynamic scintigraphies with that measured with 99mTc-DMSA static scintigraphy //Int Braz J Urol. 2006. vol.32. №4. P.405-9.

39. Donadio C. Prediction of glomerular filtration rate from body cell mass and plasma creatinine // Curr Drug Discov Technol. 2004. vol.1. № 3. P. 221-8.

40. Doolan P.D., Alpen E.L., Theil G.B. A clinical appraisal of the plasma concentration and endogenous clearance of creatinine // Am J Med. 1962. vol. 32. P.65-8.

41. Dubovsky E.V., Russell C.D. Tc-99m-MAG3: The multipurpose renal radiopharmaceutical //Nucl Med Ann. 1991.P. 33-7.

42. Eggli D., Tulchinsky M. Scintigraphic evaluation of pediatric urinary tract infection // Semin Nucl Med. 1993. vol.23. P. 199-218.

43. Farnsworth R.H., Rossleigh M.A., Leighton D.M. The detection of reflux nephropathy in infants by technetium-99m dimercaplosuccinic acid studies // J Urol. 1991. vol.145. P.542-6.

44. Faust W.C., Diaz M., Pohl H.G. Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature // J Urol. 2009. vol.181. № 1. P.290-7.

45. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year follow-up // J Urol. 2000. vol. 163. P.442-5.

46. Funahashi Y.P., Hattori R.O., Yamamoto Т.О. Ischemic Renal Damage after Nephron-Sparing Surgery in Patients with Normal Contralateral Kidney // Eur Urol. 2008. vol.5. №5. P.786-9.

47. Gavant M.L., Siegle R.L. Iodixanol in excretory urography: Initial clinical experience with nonionic dimeric (ratio 6:1) contrast media // Radiology. 1992. vol.183. P.515-8.

48. Goonasekera C.D., Gordon I., Dillon M.J. 15-year follow-up of reflux nephropathy by imaging//Clin Nephrol. 1998. vol.50. P. 224-31.

49. Greene L.F., Segura J.W., Hattery R.R. Routine use of tomography in excretory urography//J Urol. 1973. vol. 110. P.714-6.

50. Hafez K.S., Novick A.C., Butler B.P. Management of small solitary unilateral renal cell carcinomas: Impact of central versus peripheral tumor location // J Urol. 1998. vol.159. P.l 156-60.

51. Hafez K.A., Novick A.C. Campbell S.C. Patterns of tumor recurrence and guidelines for follow-up after nephron-spanng surgery for sporadic renal cell carcinoma // J Urol. 1997. vol. 157. P. 1067-70.

52. Наш H.R., Piepsz A. Clinical measurement of renal clearance // Curr Opin Nephrol Hypertension. 1992. vol.1. P. 252-60.

53. Hidas G.O., Lupinsky L.A., Kastin A.M. Functional significance of using tissue adhesive substance in nephron-sparing surgery: assessment by quantitative SPECT of 99m Tc-Dimercaptosuccinic acid scintigraphy // Eur Urol. 2007. vol.52. №3. P.785-9.

54. Hidas G.O., Sosna J.F., Neeman V.Y. Estimating relative renal function from relative parenchymal volume a feasibility study // J Endourol. 2008. vol.22. P. 2527-30.

55. Hidas G.O., Kastin A.L., Mullerad M.I. Sutureless nephron-sparing surgery: use of albumin glutaraldehyde tissue adhesive (BioGlue) // Urology. 2006. vol.67. P.697-700.

56. Hitzel F.C., Liard A.Y., Vera P.A. Sonography versus DMSA in Acute Pyelonephritis and in Prediction of Renal Scarring // The journal of Nuclear Medicinc. 2002. vol.43. № 1. P. 27-32.

57. Hock L.M. Increasing incidence of all stages of kidney cancer in the last decades in the United States: an analysis of surveillance, epidemiology and end results program data // J Urol. 2002. vol. 167.P. 57-60.

58. Huang W.C., Levey A.S. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study // Lancet Oncol. 2006. vol.7. №9. P.735-40.

59. Jaksic E.N., Beatovic S.B. Variability in interpretation of static renal scintigraphyfindings // Vojnosanit Pregl. 2005. vol.62. №3. P. 189-93.i

60. Janzenn N.K. Surveillance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma and management of recurrent disease // Urol Clin North Am. 2003. vol.30. P.843-52.

61. Joniau S., Eeckt K.V., Srirangam S.J. Outcome of nephron-sparing surgery for Tibrenal cell carcinoma // BJU Int. 2008. vol.25. №3. P. 234-7.

62. Jung H.S., Chung Y.A. Influence of hydration status in normal subjects: fractional analysis of parameters of Tc-99m DTPA and Tc-99m MAG3 renography // Ann Nucl Med. 2005. vol.19. №1. P. 1-7.

63. Kirkali. Z.O., Obek C.O. Clinical aspects of renal cell carcinoma // EAU Update Series. 2003. vol.1. P.189-96.

64. Kletscher B.A. Prospective analysis of multifocality in renal cell carcinoma: influence of histological pattern, grade, number, size, volume and deoxyribonucleic acid ploidy//J Urol. 1995. vol.153. P. 904-6.

65. Lang H.O. Prognostic value of multifocality on progression and survival in localized renal cell carcinoma // Eur Urol. 2004. vol.45, p.749-53.

66. Lau W.K., Blute M.L., Weaver A.L. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney // Mayo Clin Proc. 2000. vol.75. P. 1236-42.

67. Lavocat M.P., Granjon D.O., Allard D,J. Imaging of pyelonephritis // Pediatr Radiol. 1997. vol.27. P.159-65.

68. Lee C.T. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort // J Urol. 2000. vol.163. P.730-6.

69. Lee M.S., Oh Y.T., Han W.K. CT findings after nephron-sparing surgery of renal tumors //AJR Am J Roentgenol. 2007. vol. 189. №5. P.264-71.

70. Leibovich B.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy // J Urol. 2004. vol.171. №3. P. 1066-70.

71. Lerner S.E. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery // J Urol. 1996. vol.155. P. 1868-73.

72. Levey A.S. Serum creatinine and renal futction// Ann. Med. 1988. vol. 39. P. 465-90.

73. Levey A.S. Measurement of renal function in chronic renal disease // Kidney Int.1990. vol.38. P.167-84.

74. Levey A.S., Madaio M.P., Perrone R.D. Laboratory assessment of renal disease: Clearance, urinalysis, and renal biopsy. The Kidey. Philadelphia: WB Saunders.1991. P. 919-68.

75. Levey A.S., Stevens L.A., Hostetter T.F. Automatic reporting of estimated glomerular filtration rate—just what the doctor ordered. // Clin Chem. 2006. vol. 52. P.2188-93.

76. Li Q.L. Optimal margin in nephron-sparing surgery for renal call carcinoma 4cm or less // Eur Urol. 2003 vol.44. P. 448-51.

77. Li Q.L., Guan H.W., Song X.S. Long-term outcomes of mini-margin nephron sparing surgery for renal cell carcinoma // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008. vol.15. №46. P.286-8.

78. Li Q.L., Guan H.W., Wang F.P. Significance of margin in nephron sparing surgery for renal cell carcinoma of 4 cm or less // Chin Med J 2008. vol.5. №121. P. 1662-5.

79. Licht M.R., Novick A.C., Goormastic M.P. Nephron sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma // J Urol. 1994. vol.152. P.39-42.

80. Lonergan G.J., Pennington D.J., Morrison J.C. Childhood pyelonephritis: comparison of gadolinium-enhanced MR imaging and renal cortical scintigraphy for diagnosis // Radiology. 1998. vol.207. P.377-84.

81. Lopes de Lima Mda C., Ramos C.D., Brunetto S.Q. Estimation of absolute renal uptake with technetium-99m dimercaptosuccinic acid: direct comparison with the radioactivity of nephrectomy specimens // Sao Paulo Med J. 2008. vol.1. № 126. P.150-5.

82. Lucas S.M., St6rn J.M., Adibi M.P. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 cm by ablative and extirpative techniques // J Urol. 2008.vol.179. №1.Р.75-9.

83. MacKenzie J.K., Fowler K.K., Hollman A.U. The value of ultrasound in the child with an acute urinary tract infection // J Urol. 1994. vol.74. P.240-4.

84. Majd M.K., Rushton H.G. Renal cortical scintigraphy in the diagnosis of acute pyelonephritis // Semin Nucl Med. 1992. vol. 10. P.98-111.

85. McLaughlin G.A., Heal M.R., Tyrell I.K. An evaluation of techniques used for production of temporary renal ischemia // Br .J.Urol. 1978. vol. 50. P. 371-3.

86. Mucci B.H., Maguire B.K. Does routine ultrasound have a role in the investigation of children with urinary tract infection? // Clin Radiol. 1994. vol. 49. P.324-5.

87. Mudge G.H. Nephrotoxicity of urographic radiocontrast drugs // Kidney Int. 1980. vol.l8. P.540-52.

88. Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. // Annu Rev Med. 2002. vol. 53. P.393-407.

89. Pantuck A.J. The changing natural history of renal cell carcinoma // J Urol. 2001. vol.166. P.1611-23.

90. Patel K.P., Charron M.O., Hoberman A.O. Intra- and interobserver variability in interpretation of DMSA scans using a set of standardized criteria // Pediatr Radiol. 1993. vol.23. P.506-9.

91. Peratoner L.H. Kidney length and scarring in children with urinary tract infection: importance of ultrasound // Abdom Imaging. 2005. vol. 30. P.780-5.

92. Petersen L.J. Glomerular filtration rate estimated from the uptake phase of 99mTc-DTPA renography in chronic renal failure // Nephrol Dial Transplant. 1999. vol.7. P.l 673-8.

93. Piepsz A.P. Cortical scintigraphy and urinary tract infection in children // Nephrol Dial Transplant. 2002. vol.17. P.560-2.

94. Pignot G.L., Galiano M.L., Hajage D.O. Nephron sparing surgery for renal tumorson a solitary kidney: Oncological outcomes and long-term functional evolution // Prog Urol. 2009. vol.19. P.94-100.

95. Pippi Salle J.L., Cook A.O., Papanikolaou F.K. The importance of obtaining conjugate views on renographic evaluation of large hydronephrotic kidneys: an in vitro and ex vivo analysis // J Urol. 2008. vol.180. P. 1559-65.

96. Porter G.A. Effects of contrast agents on renal function // Invest Radiol. 1993. vol.28. P. 1-5.

97. Quinn R.J., Elder G.J. Poor technetium-99m-DMSA renal uptake with near normal technetium-99m-DTPA uptake caused by tubulointerstitial renal disease // J Nucl Med. 1991. vol.32 P.2273-4.

98. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W.O. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma// J Urol. 2002. vol.167. P.873-5.

99. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W.D. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma.// J Urol. 1969. vol.101. P.297-9.

100. Robson C.J. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J Urol. 1963. vol.89 P.37-45.

101. Rushton H.G., Maid M.O., Chandra R.J. Evaluation of technecium-99m-dimercaptosuccinic acid renal scan in the detection and localization of experimental acute pielonephritis in piglets // J.Urol. 1988. vol. 140. P. 1169-74.

102. Rushton H.G., Majd M. Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies // J Urol. 1992. vol.148. P. 1726-32.

103. Russo P.O. Partial nephrectomy: the rationale for expanding the indications // Ann Surg One. 2002. vol.9. P.680-7.

104. Salagovski A.I. Factors influensing adrenal metastasis in renal carcinoma // J Urol. 1994. vol.151. P.l 181-4.

105. Sandock D.S., Sefitel A.D., Resnick M.I. Adrenal metastases from renal cell carcinoma: Role of ipsilateral adrenalectomy and definition of stage // Urology. 1997. vol.49. P.28-31.

106. Schirmer H., Taft J.L., Scott W.W. Renal metabolism after occlusion on the renal artery and vein//J.Urol. 1966. vol.96. P. 136-9.

107. Schlichter A. Where are the limits of elective nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma? // Eur Urol. 2000. vol. 37. P.517-20.

108. Schuster V.L., Seldin D.W. Renal clearance. The Kidney: Physiology and Pathophysiology. New York: Raven. 1992. P.943-978.

109. Shanon A.F., Feldman W.V., McDonald P.G. Evaluation of renal scars by technetium-labeled dimercaptosuccinic acid scan, intravenous urography, and ultrasonography: a comparative study // J Pediatr. 1992. vol. 120. P.399-403.

110. Shirasaki Y.I. Long-term consequences of renal function following nephrectomy for renal cell cancer // J Urol. 2004. vol.11 P. 704-8.

111. Smellie J.M., Shaw P.J., Prescod N.P. 99mTc dimercaptosuccinic acid (DMSA) scan in patients with established radiological renal scarring //Arch Dis Child. 1988. vol.63. P.1315-9.

112. Smellie J.M. The intravenous urogram in the detection and evaluation of renal damage following urinary tract infection// Pediatr Nephrol. 1995. vol.9. P.213-9.

113. Stokland E.F., Hellstrom M.G., Jacobsson B.D. Renal damage one year after first urinary tract infection: role of dimercaptosuccinic acid scintigraphy//J Pediatr. 1996. vol. 129. P.815-20.

114. Swanson D.A., Borges P.M. Complications of transabdominal radical nephrectomy for renal cell carcinoma// J Urol. 1983. vol.129. P.704-7.

115. Tasker A.U., Lindsell D.G., Moncrieff M.R. Can ultrasound reliably detect renal scarring in children with urinary tract infection? // Ctin Radiol. 1993. vol.47. P.177-9.117,118119120,121122123124125126127128129130131

116. Taylor A.F. Radionuclide renography: a personal approach// Semin Nucl Med. 1999. vol.29. P. 102-27.

117. Toto R.D. Conventional measurement of renal function utilizing serum creatinine, creatinine clearance, inulin and paraaminohippuric acid clearance// Curr Opin Nephrol Hypertension. 1995. vol.4. P. 505-9.

118. Tsui K.J., Schvarts O.F., Barbaric Z.R. Is adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies// J Urol. 2000. vol.163. P.437-441.

119. Uzzo R.G., Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes// J Urol. 2001. vol.166. P.6-18.

120. Van Poppel H.I., Baert L.J. Elective conservative surgery for renal cell carcinoma// AUA Update Ser. 2004. vol.31. P.246-251.

121. Van Poppel H.I. Partial nephrectomy for renal cell carinoma can achieve long-term tumor control// J Urol. 1998. vol.160. P.674-8.

122. Van Poppel H.I. Incidental renal carcinoma and nephron sparing surgery// Curr Opin Urol. 2001. vol.11. P.281-6.

123. Verboven M.J., Ingels M.L., Delree M.O. 99-m Tc-DMSA scintigraphy in acuteurinary tract infection in children.// Pediatr Radiol. 1990. vol.20. P.540-2.

124. Walser M.K. Assessing renal function from creatinine measurementsin adults with chronic renal failure// Am J Kidney Dis. 1998. vol.32. P.23-31.

125. Ward J.P. Determination of optimum temperature for regional renal hypothermiaduring temporary renal ischemia//Br.J.Urol. 1975. vol.47. P. 37-44.

126. Webster R.I., Smith G.J., Farnsworth R.H. Low incidence of new renal scars afterureteral reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a prospective study // J

127. Urol. 2000. vol.163. P.1915-8.

128. Zecchin R, Monici M, Englaro G.C. radioisotopes in the diagnosis of diseases of the kidney. // Friuli Med. 1964. vol.19. P.456-68.

129. Zecchin R., Giannoni R. Is scintigraphy a useful means of diagnosis of renal neoplasms?//Friuli Med. 1964. vol.19. P. 1079-95.

130. Zhang J, Lefkowitz RA, Bach A. Imaging of kidney cancer.// Radiol Clin North Am. 2007. vol.45. P. 119-47.

131. Ziliotto D, Ferlin G, Vianello A. New possibilities in the radioisotope diagnosis of renovascular hypertension. //Acta Isot (Padova). 1968. vol.15. P.325-39.

132. Zincke H., Swanson S.K. Bilateral renal cell carcinoma: influence of synchronous and asynchronous occurrence on patient survival. //J Urol. 1982. vol.128. P.913-5.

133. Zita G., Uiberrak H., Schwarz K.K. Clearance determination within the scope of renal radioisotope diagnosis. //Nucl Med (Stuttg). 1974. vol.13. P. 1-11.

134. Zonana Farca E. Magnetic resonance in the staging of renal-cell cancer. The experience at the Hospital Central Militar. // Gac Med Мех. 1992. Vvol.28. P.629-36

135. Zorn H. Metabolism and toxicity of therapeutic chelating agents. Mctabolization of EDTA and DTP A. // Strahlentherapie. 1970. vol.140. P.452-9.

136. Zwick M, Shih WJ, Cheatham E. Urinary extravasation and leakage after renal transplantation: a case report.// J Nucl Med Technol. 2000. vol.28. P. 176-7.