Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль метеофакторов в развитии эффекта ускользания контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией на фоне индивидуально подобранной гипотензивной терапии

На правах рукописи

""-"оча 1342

ЕРЫШЕВА ЕЛЕНА ГЕОРГИЕВНА

Роль мстсофакп'оров в развитии эффекта ускользания контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией на фоне индивидуально подобранной гипотензивной 1срании

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 IНОЯ 2008

Нижний Новгород - 2008

003451942

Работа выполнена в ГОУ ВПО академия».

Научный руководитель:

«Нижегородская государственная медицинская

доктор медицинских наук, Шкарин Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дроздецкий Сергей Ильич Институт ФСБ РФ г.Н.Новгород

доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич ГОУ ВПО «НижГМА»

Ведущая организации: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет»

Защита диссертации состоится « »_2008 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.061.02 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4.

Автореферат разослан « » 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета к.м.п. Орлова Ю.А.

ОЫЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем внутренних болезней и кардиологии в частности. Эго связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно - сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля на популяционном уровне (ВОЗ, 2006).

В результате многоцентровых исследований были сформулированы принципы лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения. Между тем, даже при назначении терапии, с учетом всех современных рекомендаций, велика вероятность отсутствия адекватного контроля за АД, с развитием «эффекта ускользания» (ЭУ). Поэтому, остается актуальной проблема улучшения комплексной оценки состояния пациента с целью достижения стойкого положительного эффекта от лечения (Е.1£.1 огин, 1997).

Наряду с этим, известно огромное влияние, оказываемое погодными условиями на самочувствие человека (А.В.Лапко, 1994). Проблема мстепатологии и нарушения биологических ритмов очень актуальна и имеет большое медико -социальное значение. Сформулировалась область соо1ве!С1вующей патологии, названная метеопатологией, что определило становление медицинской керосо-ло1 ии (01 греч. Кего5 - погода) (П.В Майе трах, 1974).

На современном этапе исследования особого внимания заслуживает ме-дико-погоднос прогнозирование, которое основывается на том, что в естественных условиях на организм человека влияют не только отдельные метеорологические факторы, хотя их роль не исключается, сколько одновременное воздействие всего климато-ногодно) о комплекса, оставляющею поюду (И.И.Григорьев, 1998).

Необходимость прогнозирования девиации АД, как на короткий, так и на отдалённый временные периоды, представляется актуальной задачей для получения большего объема информации о состоянии сердечно - сосудистой систс-

мы В пашей работе мы усовершенствовали анализ данных контрольных карт (КК) в сочетании с изменяющимися погодными условиями и связи между числом случаев ЭУ и среднесуточными величинами температуры, ашосферного давления, относительной влажности воздуха, жесткости погоды в течение месяца, сезона, года. Разработана индивидуальная программа прогноза ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ в геофафических условиях г.Н.Новгорода, которая позволит своевременно корректировать гипотензивную терапию

Цель исследования.

Изучить влияние метсофакторов на развитие эффекта ускользания артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией на фоне индивидуально подобранной гипотензивной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь метеофакторов и уровня артериального давления у пациентов с ЛГ.

2. Выявить наиболее значимые комбинации метсофакторов, приводящие к развишю ЭУ у пациентов с АГ на фоне I ипотензивной терапии.

3. Изучить влияние различных типов погоды на ЭУ ЛД у пациешов с ЛГ по данным контрольных карт (КК).

4. Выявить наиболее значимые метеофакторы, приводящие к развитию ЭУ АД в географических условиях г.Н.Новгорода.

5. Разработать индивидуальную систему прогнозирования развития ЭУ у метеочувствительных пациентов с АГ на фоне гипотензивной терапии.

Научная новизна исследования.

В результате проведенного исследования впервые была изучена взаимосвязь как отдельных метеоэлемсптов, так и их комбинации в развитии ЭУ АД у пациентов с АГ в геофафических условиях г.Н.Новгорода. Выявлены

наиболее чувствительные метеофакторы, приводящие к развитию ЭУ АД в географических условиях г.Н.Новгорода.

Впервые предложено комбинированное использование КК и метода визу-алыю-ориеитированного представления данных, в сочетании с анализом изменяющихся погодных условий с целью выявления особенности ЭУ АД у пациентов с АГ ири различных гипах погоды.

Впервые выявлена зависимость между развитием ЭУ АД и изменением метеоусловий в различных группах мегеочувствительных пациентов с АГ с учетом полового признака, возраста, степени АГ и сроком наблюдения по КК,

Впервые разработана индивидуальная программа прогнозирования развития ЭУ АД у метеочувствительных пациенюв с АГ.

Практическая ценность.

Применение в практике КК у пациентов с АГ иозволяе1 прогнозировав эпизоды ЭУ АД, выделять периодичность развития ЭУ в зависимости от сезонов и месяцев календарного года, с последующей коррекцией гипотензивной терапии. Полученные результаты позволяют обосновать дифференцированный подход к комплексной оценке индивидуальной ме1еочувс1вшельности пациентов с АГ. Результаты комбинированного использования КК и метода визуально-ориентированного представления данных в сочетании с анализом изменяющихся ноюдных условий создали предпосылки для разработки системы индивидуального прогнозирования развития ЭУ АД, что может послужить в дальнейшем для новых научных изысканий в этой области.

Реализация результатов исследования.

Результат работы - программа прогнозирования ЭУ АД у метеочувсгви-тельных пациентов с АГ, основанная на использовании метода КК, внедрена в практику деятельности кардиологического отделения «Дорожной клинической больницы на ст.Горький» ОАО «РЖД» г. Н.Новгорода. Представлена какучеб-

пый материал в циклах левдий общего и тематического усовершенствования кафедры терапии ЦШС и ППС ГОУ ВПО «НижГМА».

Апробация.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС и кафедры внутренних болезней и сестринского дела ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» от 12.09.2008г.

Основные результаты диссертационного исследования были представлены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора 11.10. Беленкова (в 2007г). В 2008 году основные положения диссертационного исследования были доложены на И съезде кардиологов ПФО (г. Саратов).

Осиовиые положения, выносимые на защиту.

1. Ежедневное ведение пациентом с АГ КК позволяет выявить метеочувствительных больных и создает условия к более эффективному контролю за АД, что позволяет своевременно корректировать гипотензивную терапию, в целях предупреждения развития эффекта ускользания АД.

2. Биотроппым метеоэлементом в развитии ЭУ АД у мстсочувствитсльных пациентов с АГ в географических условиях города Нижнего Новгорода является изменение температуры окружающей среды.

3. В географических условиях гЛШовгорода сочетание «температура I влажность» и «температура I давление» являются наиболее а1рессивными комбинациями для формирования ЭУ АД у пациентов с АГ на фоне подобранной гипотензивной терапии.

4. Использование методик медико-погодного прогнозирования ориентированных на мстсочувствительных пациентов с АГ, как на короткий, так и на отдалённые периоды времени наблюдения позволяет прогнозировать и в последующем предупреждать случаи ЭУ АД, что повышает эффективность лечения.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе 1 в издании рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована десятью таблицами, 32 рисунками и одной схемой. Библиографический список содержит 249 источников, из которых 227 работ отечественных авторов и 22 работы зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась на базе кафедры терапии ЦПК и 1111С ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава». На первом этапе в исследование было включено 109 пациентов (60 мужчин и 49 женщин) с подтвержденным диагнозом АГ (ВНОК 2004г.). Группа обследуемых: 21% - пациентов с АГ 1-ой степени (9 женщин, 4 мужчин); 56,7% - пациентов с АГ 2-ой степени (27 женщин, 39 мужчин); 22,3% - пациентов с АГ 3-ей степени (13 женщин, 17 мужчин). Всем пациентам проводилось: общеклиническое обследование, формализованное структурируемое интервью, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД (СМЛД), обучение методики ведения контрольных карт (КК), оценка поражения органов мишеней, назначение индивидуально подобранной гипотензивной терапии. Критерии включения в исследование: уровень АД >140/90 мм рт.ст.; возраст 18-70 лет; информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения служили: вторичные формы АГ, инфаркт миокарда или осгрое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 6 месяцев до начала исследования, пароксизмальные формы нарушений ритма сердца, атриовентрикулярная бло-

када II 111 степени, беременность/лактация, онкологические заболевания в анамнезе, психические заболевания.

На втором этапе ежемесячно осуществлялся контроль за самочувствием, состоянием пациентов с АГ. Вариант гипотензивной терапии подбирался индивидуально каждому пациенту после углубленного клинико-лабораторно-инструментального обследования. На данном этапе проводилось сопоставление физиологических параметров с показателями метеоэлементов. Изучалась взаимосвязь отдельных метеоэлементов и их комбинаций с развитием ЭУ АД у пациентов с АГ. Так же определялось влияние различных типов погоды на девиацию ЭУ АД у пациентов с АГ по данным КК. Выявлялись наиболее значимые метеофакторы в географических условиях Г.Н.Новгорода, приводящие к развитию ЭУ АД.

Оценку климатопатогенных условий проводили на основании данных, предоставляемых Верхнее-Волжским Территориальным Управлением по Гидрометеорологии и Мониторингу окружающей среды г.П.Новгорода за период с 2000 по 2008 год. Сведения представляли собой подробную информацию о погоде для медицинских целей согласно классификациям И.И.Григорьева с соавт. (1982) и В.Ф. Овчаровой с соавт.(1982) - температура воздуха, атмосферное давление, относительная влажность воздуха, облачность, осадки и их изменение в течение дня. Диагностика состояния метеочувствительности и метео-тропных проявлений осуществлялась на основании данных метеопатологического анамнеза,' данных динамического наблюдения за каждым пациентом, метода наложения короткопсриодичсских эпох, а также расчетом диагностических тест-индексов. При оценке керосотропных проявлений в клинических условиях применялись принятые для этого керосопатологичсские тест-индексы: количественный тест-индекс А.Григорьева (1998), керосотропный индекс Д.Рудера (1998), вегетативный тест-индекс И.Кердо (1998).

Для количественного тест-индекса А.Григорьева использовались данные субъективного и объективного характера. Значение керосопатологических признаков оценивается в баллах: 0 баллов означает отсутствие патофизиологиче-

ского признака, 1 балл слабо выраженное проявление признака, 2 балла выраженное проявление признака, 3 балла проявление нового признака или усиление уже имеющегося. При значительном количестве керосотропных признаков прибегают к ускоренному расчету: если у пациента обнаруживается до 3/4 принятых керосопатологических признаков, то такое лицо, с учетом клинйко-динамического наблюдения, рассматривает ся как лицо, страдающее повышенной керосочувствитсльиостью или с признаками керосотропного проявления. Тест-индекс Д.Рудера рассчитывался по формуле:

М~1^*Кп/ п*КЫ,

где М цифровой показатель индекса, N число дней наблюдения, Кп число зарегистрированных клинических наблюдений, п - число дней с неблагоприятной погодой, КЫ общее число клииико - функциональных нарушений. Значение показателя более единицы указывало на наличие проявлений керосотропного характера.

Тест индекс И.Кердо базировался на патогенетической зависимости керосотропных проявлений от функционирования и вовлеченности в процесс основных звеньев вегетативной нервной системы организма пациепта. Рассчитывался тест-индекс но формуле:

ИК- (1-ДЛД/ЧСС),

где ИК показатель индекса, ДАД диастоличсскос артериальное давление в мм.рт.ст., ЧСС - частота сердечных сокращений за минуту. Положительное значение индекса указывало на преобладание тонуса симпатической нервной системы, отрицательное значение на преобладание парасимпатического отдела нервной системы, нулевое значение - на уравновешенность вегетативной иннервации. Для оценки комплексного влияния погодных факторов на развитие ЭУ ЛД был использован коэффициент жесткости погоды по И.М. Осокину (1968):

Б-(1-0,006*Т)*(1+0.272*у)*Ка*]<лз, где 8 - цифровой показатель индекса, Т - среднесуточная температура воздуха в градусах Цельсия, у среднесуточная скорость ветра в м/с, Кв коэффициент,

учитывающий роль суточного изменения температуры воздуха, Ка коэффициент изменения относительной влажности воздуха за сутки. Расчеты показали, что чем выше значения коэффициента S, тем значительнее влияние метеорологических факторов на сдвиги физиологических систем организма. По значению показателя S определялся класс суровости погоды: мягкая - S менее 1 балла, мягко-суровая - 1-2 балла, умеренно - суровая - 2,1-3 балла, суровая - 3,1-7 баллов, крайне суровая более 7,1 балла.

При оценке температурной дискомфортности периода был использован комплексный биоклиматический показатель нормальной эквивалентно-эффективной температуры (НЭЭТ), который можно вычислить по приближенной формуле Missernard А. (1994):

ro3T-37-(37-t)/(0.68-0.0014*ffl/(1.76+l^*v))-0.29*t(l-f/100), где t - температура в С0; f- относительная влажность воздуха в %; v - скорость ветра в м/с.

Календарный год был ранжирован на четыре сезона с целью определения теплового дискомфорта отдельно для холодного и теплого периода. За зимние месяцы был взят период с декабря по февраль, летние с 15+2 числа мая по 15J.2 сентября. Особое внимание уделялось межсезонью: зима/ весна - конец февраля - апрель, осень/зима - с октября по декабрь.

Для оценки душности погоды в летний период исследовалась повторяемость дней с сочетанием высоких температур (среднесуточная температура воздуха больше 20 градусов по Цельсию) и высокой относительной влажностью (среднесуточная относительная влажность более 80%) за период с 2000 по 2008 гг. При оценке влияния различных типов погоды на ЭУ пользовались морфоди-намичсской классификацией по И.И.Григорьеву, согласно которой выделялось . четыре варианта погоды: тип I - весьма благоприятная погода, тип II - благоприятная погода, тип III - неблагоприятная погода, тип IV - особо неблагоприятная погода.

Полученные данные по метеофакторам в г.Нижнем Новгороде в течение восьми лет сопоставляли со случаями ЭУ АД у пациентов с АГ и выявляли

группы больных по монозависимости и поличувствительности к изменяющимся метеофакторам.

На третьем этапе проводился анализ различных групп метеочувствительных пациентов с АГ, для чего из группы исследуемых было выделено 99 метсо-чувствительных пациентов с АГ (53мужчин и 46 женщин, возраст 18-70 лет). На этом этапе исследовалась зависимость между вероятностью развития ЭУ АД от возраста, пола, степени АГ, факторов метеочувствительности и длительности наблюдения по КК. Определялась зависимость между частотой ЭУ АД у пациентов с АГ от различных типов погоды.

На четвертом этапе разработана индивидуальная программа прогнозирования ЭУ АД для метеочувствительных пациентов с АГ. Мы не ставили себе задач по выявлению зависимости ЭУ АД от различных гипотензивных групп, так как ранее проведенные исследования показали, что интенсивность снижения АД предопределяет более хороший сердечно-сосудистый прогноз и не зависит от выбранной гипотензивной терапии (Бойцов С.А., 2004, Чазова И.Е., 2002).

Статистическая обработка данных: для реализации поставленных целей применяли методику статистического контроля качества - раздел математической статистики, который в настоящее время в виде модуля «Контроль Качества» входит в состав компьютерных статистических пакетов, таких как STAT-GRAPHICS Plus for Windows, Stadia, STATISTTCA, NCSS97, SPSS. Для выделения в комплексе метеотропных факторов наиболее значимого метеоэлемента, каждому пациенту проводился корреляционный и кластерный анализ связи между абсолютным числом случаев ЭУ и среднесуточными величинами температуры, атмосферного давления, относительной влажности воздуха, жесткости погоды в течение месяца, сезона, года, с последующим присвоением каждому классу признаков определенного номера кластера и построением графиков. Для изучения особенностей многомерных наблюдений по. одной из нескольких категорий или совокупностей, пользовались дискриминантным анализом.

Критерии включения в исследование:

1.АГ 1-3 степени

2. Возраст 18-70 лет;

3. Пол мужской и женский,

У

Критерии исключения:

1. Вторичные формы АГ

2. Инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового

кровообращения (ОНМХ) давностью менее 6 мес. до начала исследования; 3. Пароксизмальные формы нарушений ритма сердца; 4. Атриовентрикулярная

блокада (МП стадии; 5. Беременность/лактация;

в. Онкологические заболевания в анамнезе; 7. Психические заболевания.

^-^

Объект исследования

109 пациентов (60 мужчин,49 женщин) ^_(

У

1 Второй этап \ ^/Л. Сопоставление физиол.-х

параметров с показателями метеоэлементов (температура воздуха, атмосферное давление, относительная влажность воздуха) и их изменение в течение дня.

2 Контроль самочувствия и

состояния 3. Продолжение гипотензивной "X терапии

Первый этап \ '1. Общеклиническое

обследование 2. Формализованное структурируемое

интервью 3. Суточное мониторирование АД (СМАД) 4. ЭХО-КГ 5. Обучение методики ведения контрольных карт (КК) Б. Оценка поражения органов мишеней 7. Назначение индивидуально подобранной гипотензивной терапии

Третий этап

Схема 1. Дизайн исследования 12

Результаты и обсуждение.

Первый этап исследования. Анализ ЭУ АД и оценка комплайнса пациента с АГ к терапии с помощью КК.

Информационный анализ КК. Модифицированный и дополненный вариант КК, применительно для медицинских целей, а именно, для пациентов с АГ был предложен Шкариным Вл.В. (1998). Анализировались КК пациентов с АГ, получающих гипотензивную терапию. Длительность ведения КК составила от трех месяцев до четырех лет. Всего было проанализировано более 120 эпизодов неконтролируемости АД по КК. Случаи ЭУ АД регистрировались по данным КК как значимое повышение АД после подбора адекватной гипотензивной терапии и достижения целевого уровня АД у пациента (Шкарин Вл.В., 2002). Полученные данные подвергались кластерному анализу. Ежедневно АД измерялось пациентом одним и тем же аппаратом, в одно и то же время, два раза в день - утром и вечером, на одной и той же руке, в положении сидя и заносились в исходную форму КК.

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

АД

ISO

Верхний и нижний груЬый пр*л*пЛпя САД

Ворхний и нижний ^ оптимальный предел для САД

Верхний и нижний 1рубый ир«,ц«л дли Лад

V

...........

Верхний и нюдачий мпимшьный 11рвдч1 дин ДАД

О 1 2 3 4 5 в 7 8 » 10 11 12 13 1* 15 16 17 18 19 20 2» 22 23 .¿4 25 26 27 28 29 30

й»т« ммтла ПОЗИЦИЯ Те/10 • T'tfV

локализация намерении -^евая рука

Рис. 1 Пример КК

Используемый метод контроля за изменением АД в динамике позволил выделить три клинических варианта ЭУ АД: систолический ЭУ (СЭУ), диасто-лический ЭУ (ДЭУ) и сочетанный ЭУ (СочЭУ). ЭУ классифицировался по продолжительности: короткий ЭУ до трех дней, средний ЭУ от трех до семи

дней и длительный или затяжной более семи дней, но не превышающей десяти календарных дней.

В том случае, если показатели АД за весь период ЭУ находились за оптимальными контрольными пределами и характеризовались незначительными колебаниями в течение всего ЭУ, то этот ЭУ обозначался как стабильный. Если показатели АД могли варьировать неоднократно из зоны контроля в состояние нсконтролируемости по данным КК в течение короткого периода, то этот ЭУ обозначался как нестабильный.

Так же ЭУ может быть полным и частичным. О полном ЭУ АД можно говорить в том случае; если все показатели АД располагались выше верхних грубых пределов (ВГП) (см. рис.1), как для САД, так и для ДАД. Частичным ЭУ АД назывался тот период повышения АД, когда цифры АД находились между верхних оптимальных пределов (ВОП) и ВГП и не выходили за указанные пределы (рис 2).

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

АД

100 170 ISO 130

СТАОИПЫ11.1Й ЭУ

} но стаьит.|».|й ЭУ | А

ЧП/х

Частичный ЭУ

О 1 2 3 4 5 6 7 8 О 10 11 12 13 14 15 18 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28 29 ЭО

дни

позиция тела - сидя локализация измерении '.р^ввя пукн

Рис. 2 Примеры эффекта ускользания АД

Среди всех ЭУ доминировали СЭУ в 54,8% случаях, ДЭУ по данным КК составили в 37,9% случаев и Соч ЭУ встречались в 7,3% случаев. Длительность любого ЭУ более семи дней наблюдалось нами в 11 случаях (17,4%),

что корригировало с периодами межсезонья и наличием погоды фронтального 111 типа, обусловленной циклонической деятельностью.

По числу эпизодов повышения АД за контрольные пределы (КП) по данным КК мы выявили сезонность изменений как ответ на погодно-климагические условия г.Н.Новгорода. Было замечено, что у 28% пациентов с ЛГ развитие ЭУ начинается за два-три дня до наступления изменения погоды Это, вероятно, объясняется тем, что изменению погоды предшествуют сдвиги машитной напряженности Земли, связанные с солнечной активностью (С.М.Чибисов, 1998). В 26% случаях ЭУ АД мы наблюдали через два-три дня после прохождения фронтального типа погоды последовая реакция. У 46% пациентов с АГ ЭУ АД совпадал с днями резкого изменения физических характеристик атмосферы.

До 80% случаев развитие ЭУ АД у пациентов с ЛГ наблюдалось в ранние весенние или поздние осенние месяцы, К01да имеет мест наибольшее колебание атмосферного давления, влажности, температуры окружающей среды. Причинами, приводящими к развитию ЭУ, являются как отдельно взятые изменяющиеся во временном континууме метеоэлементы, так и их комбинации.

У пациентов, обученных работе с КК, повышается комплаешность к проводимому лечению. Но, даже используя такой на первый взгляд простой метод контроля, приходится констатировать, что не всем лицам с АГ применим предлагаемый метод. Пациенты с преимущественно анозо1 ническим типом реагирования на заболевание (2,4%), зачастую отказывались вести КК, забывали заносить данные, пропускали измерения АД. Более приверженными к заполнению КК оказались женщины. Оценка ведения КК и аккуратности ее заполнения, меньше чем через неделю от начала лечения позволяет судить о комплайн-се пациен та.

Второй этап исследования Оценка метеочувечвительности пациентов с АГ в географических условиях г.Н.Новгорода. В результате исследования из группы обследуемых у десяти пациентов с АГ (9,2%) не было выявлено четкой корреляционной зависимости изменения АД с каким-либо из метсоэлементов.

Оставшиеся 99 мстеочувствительных пациентов (90,8%) были разделены на четыре группы (1—0,75; р<0,01). Первая 27 пациентов (16 мужчин и 11 женщин) - 24,7%. Пациенты, у которых развитие ЭУ связано с влиянием какого либо одного метеоэлемента (мопозависимые). Во вторую группу вошли 21 пациент (10 мужчин и 11 женщин) - 19,3% развитие ЭУ АД у которых связано с сочетанием двух метеоэлементов. Третья группа-26 пациентов (13 мужчин и 13 женщин) 23,9% ЭУ результат сочетания трех показателей. Четвертая группа составила 25 пациентов (14 мужчин и 11 женщин) 22,9% развитие ЭУ АД было связано с влиянием всего природно-погодного комплекса. Для выделения в комплексе метеотропных факторов наиболее значимого мстеоэлсмепта, приводящего к развитию ЭУ, каждому пациенту проводился корреляционный анализ связи между абсолютным числом случаев ЭУ и среднесуточными величинами температуры, атмосферного давления, относительной влажности воздуха, жесткости погоды в течение месяца, сезона, года.

В географических условиях г.Н.Новгорода 53,9% случаев развитие ЭУ АД связано с изменением температуры воздуха. Колебания же атмосферного давления, которые чаще всего отмечаются в дни активного развития циклонической и антициклонической деятельности в 21,8% случаев приводит к развитию ЭУ АД. Однако влияние температуры окружающей среды на организм человека тесно связано с изменением относительной влажности воздуха. След-авием чего в 19,6% случаях ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ зависит от изменения данного метеоэлемента. Количественные характеристики состояния погоды, применяемые в медицинской ксросологии (коэффициент жесткости погоды по И.М. Осокину) в 4,7% приводят к ЭУ АД. С помощью простой выборки получили, что изменение температуры в 43,75% случаев способствует развитию «систолического» ЭУ АД; в 31,25%- «диастолического» ЭУ и 25% - «сочетнного» ЭУ. Показатели пациентов, относящихся ко второй группе можно описать уравнением из двух составляющих: Температура + Влажность (ТI В) - 54,28%; Температура I Давление (Т1Р) - 25,7%; Температура I Жес1-кость (Т+Ж) - 20%. Именно в таком процентном соотношении данные комби-

нации могут вызывать развитие ЭУ. Соответствующим образом, только с добавлением третьего компонента, составляется уравнение погоды для следующей ]руипы мегеочувсгвигельных пациентов с АГ: ТIВIР - 48%; ПР1Ж -28%; Т+В+Ж - 16%; Р+В+Ж - 8%.

Оценка влияния атмосферного давления на частоту встречаемости ЭУ у ме!еочувствительных пациентов с АГ. Используя метод наложения короткопе-риодических эпох, было выявлено, что у пациентов с АГ при любых (!) изменениях атмосферного давления формировалась симптоматика неконтролируемой АГ. Причем зависимости, от значения какого-либо абсолютного показателя атмосферного давления не наблюдалось! Данный факт подтверждается другими рабошми, где 1акже указывается, что на самочувствие больных влияет не абсолютная величина давления воздуха, а его колебания, или перепады атмосферного давления (Темникова Н.С., 1977). Исходя из этою, было выявлено, что увеличение числа ЭУ АД происходит при понижении давления воздуха В таблице 1 приведены месяцы с максимальной чувствительностью пиков изменения атмосферно: о давления и част01ы ЭУ у пациентов с АГ.

Таблица I

Верояжость развития (%) ЭУ АД от изменения атмосферного давления

Характер изменения атм. давления, % X XI XII I II III IV

Понижение 85 93 84 78 74 87 95

Повышение 41 52 63 56 49 51 64

Из таблицы видно, что особенно опасно для гипертоников понижение давление воздуха. Почти в 90% случаев пики ЭУ АД особенно в период предзимья совпадают с падением атмосферного давления. В январе, феврале вероятность соответствия снижается до 74-78%, однако уже в апреле и октябре возрастает до 85-90%.

При оценке влияния различных 1ИПОв нотды на ЭУ пользовались морфо-динамической классификацией по И.И.Григорьеву (1998) За исследованный

17

период (2000-2008гг) было выявлено 742 дня с контрастной сменой погоды, из них наибольшее число приходилось на зимний и весенний периоды (29,1% и 27,8 % соответственно), наименьшее — на летний (20,5%), что коррелирует с сезонной динамикой частоты развития ЭУ. В среднем, в течение дня с контрастной сменой погоды регистрировались пять случаев ЭУ, с неконтрастной - 1,7 случая (р <0,01). Методом наложения эпох были подтверждены данные о том, что наибольшее число случаев ЭУ приходилось на дни с резкой сменой погоды, в то время как в предшествующие и последующие дни повышения частоты случаев ЭУ не наблюдалось (таблица 2). Наиболее неблагоприятным для пациентов с АГ в плене развития ЭУ АД является III тип погоды по И.И.Григорьеву.

Таблица 2

Встречаемость ЭУ АД в разные периоды I ода

Лето Зима/Весна Осень/Зима Зима

Встречаемость 23,9+/-0,11 59,68+7-0,12 67,15+/-0,01 57,3+/-0,21

ЭУ, %

Характеристика периода

Температура 18,7+/-5,89 -5,27+/-3,15 -12,05+/-0,85 -18,09+/-3,87

Влажность 71,15+/-2,05 92,43+/-1,13 94,8+/-2,56 86,6+/-1,3

Давление 745,01 1 /-3,21" ~ ~7391/-3,06 ~ 749,71/-2,73 " 74917-2^6""

Жесткость 1,54+/-0,43 1,3+/-0,48 1,4+/-0,35 1,55+/-0,56

Третий этап исследования. Метеочувствитсльпые пациенты с АГ были разделены на 1рупиы. В основу деления были положены следующие критерии: возраст, длительность наблюдения по КК, степень АГ, факторы метсочувстви-тсльности, частота встречаемости ЭУ. По возрасту, пациенты были разделены на пять 1рупп: первая 1ругша- 31-40 лет (10,2% женщин и 16,7% мужчин), вторая группа 41-50 лет (30,6% женщин и 38,3% мужчин), третья группа 51-60 лег (34,7% и 18,3% соответственно), четвертая группа - 61-70 лет (20,4% жен-

щин, 15% мужчин), пятая группа лица старше 70 лет (4,1% женщин и 1,7% мужчин). Результаты представлены на рис. 3.

С целью выявления связи между абсолютным числом случаев ЭУ и среднесуточными величинами изменяющихся метеоэлементов в течение месяца, сезона, года, используя КК, все пациенты были разделены нами на шесть групп, согласно сроку наблюдения: первая группа (46,3%) три месяца наблюдения, вторая группа (17,6%) - до шести месяцев, третья группа (23,2%) до одного год, четвертая группа (3,7%) до полутора лет, пятая группа (4,6%) - до двух лет, шестая группа (4,6%) - больше двух лет наблюдения. Проведенный информационный и автокорреляционный анализ КК каждого ме-теочувствительиого пациента с АГ позволяет установить средний процент совпадений развития ЭУ АД от длительности ведения КК. Сравнение производилось с данными АД (п~1560) реально полученными у пациентов по КК в течение следующего месяца контроля. Корреляционный анализ подтвердил (г—0,0543; р<0,00001) выявляемое сходство прогнозируемых ЭУ АД от длительности ведения КК. Наиболее достоверный результат в плане прогноза индивидуальной метеочувствительности и как следствие ЭУ АД, наблюдается у пациентов пятой и шестой групп (р<0,0001). Меньшее прогностическое значение имеет первая и вторая группа, со сроками наблюдения по КК до шести месяцев (р<0,053) и промежуточный результат наблюдается у пациентов, которые ведут КК от семи месяцев до полутора лет (р<0,003). Результаты корреляцион-

ного анализа КК пациентов с АГ в разные периоды года представлены в таблице 3. Следовательно, мы подтверждаем ранее установленный факт, что метод КК в сочетании с визуально - ориентированным представлением данных расширяет возможности эффективного контроля за гипотензивной терапией и улучшить прогноз пациентов с АГ.

Таблица 3

Данные корреляционного анализа КК метеочувствительных пациентов с АГ в

разные периоды года

Сезон Метео 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

элемент (1-3 мес) (доб мес) (7мес-1г) (1,1-1,5г) (до2-лет) (>2-хлет)

Т 0,0495 0,046 0,0097 0,0005 0,0003 0,0001

В 0,0154 0,0185 0,00036 0,0125 0,0003 0,00028

ЛЕТО Р 0,0384 0,0123 0,0061 0,0051 0,0015 0.0001

Ж - 0,0168 0,0011 0,0000 0,0001 0,00000

т 0,0039 0,0032 0,0029 0,0017 0,00024 0,0001

в 0,053 0,008 0,0023 0,0019 0,0018 0,00009

ЗИМА р 0,0123 - 0,0021 0,0009 0,00065 0,0003

ж 0,0392 - 0,0007 0,0005 0,0004 0,0003

т 0,0063 0,0056 0,0005 0.0005 0,0001 0,0001

Осень/ в 0,0506 - 0,0374 0,0271 0,0108 0,0005

Зима р 0,0296 - 0,00471 0,003 0,0022 0,00001

ж 0,0401 - 0,0125 0,0085 0,0025 0,0006

-т 0,0042 0,004 0,0028 0,00046 0,00023 0,00001

Зима/ в 0,0298 0,0025 0,0021 0,00016 0,00055 0,0002

Весна р - 0,0032 0,0028 0,0017 0,0014 0,0003

ж 0,0181 0,00305 0.004 0,0003 0,00001 0,0000

При сравнении разных групп метеочувствительных пациентов с АГ получили достоверный результат по наличию факторов метеочувствительности и вероятности развития ЭУ Полученные результаты позволяют говорить, что во всех случаях метеопатологии, пациенты с сердечно-сосудистой патологией чувствительны к изменениям всего комплекса погодных условий, приводящих к

Рис.4 Распределение факторов метеочувствительности и встречаемость ЭУ в разных группах метеочувствительных пациентов с АГ Четвертый этап исследования. Разработать индивидуальную систему прогнозирования ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ. Для реализации четвертого этапа был применен метод дискриминантного анализа, который представляет собой альтернативу множественного регрессионного анализа (МРА) для случая, когда зависимая величина (ЭУ АД) представляет собой количественную переменную. При этом, дискриминантный анализ решает следующие задачи: предсказание значений «зависимой» переменной (ЭУ АД) и какие «независимые» переменные лучше всего подходят для такого предсказания. Исходными данными на данном этапе служили показатели САД и ДАД по КК, стартовое АД, с которого начинали исследование, рассчитанные контроль-

Женщины Мужчины

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

["в1фастор в2фзпора 03 фактор» 8 4фшара |

• 1 групп» 2 груши 3 группа 4 группа 5 группа !G1 фаутор 02фзггора ёЗфагтора »¿фактора!

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

j —сэу —дзу — -сочэу ";

развитию ЭУ АД. С возрастом адаптационные способности организма ослабевают и как следствие этого, мы наблюдаем явную тенденцию к увеличению частоты встречаемости в группах СочЭУ АД (рис. 4).

1 группа

•СочЗУ |

5 группа

2 группа 3 группа

i группа

->

ные пределы КК. Если несколько классов объектов отличаются друг от друга по дискриминантным переменным, то их можно представить как соответствующие классы скопления точек в некоторых областях Р - мерного пространства признаков. Для каждого класса в пространстве признаков можно определить положение центроида - точки, координаты которой есть среднее значение дис-криминантных переменных для данного класса. После обработки показателей КК и построения трафика распределения АД, по направлению тренда, можно предположить в какую из указанных выше областей намечается возможные отклонения показателей АД у индивидуума (на рис указано стрелкой). Примеры представлены на рис.5.

Рис. 5 Примеры распределения показателей АД (при построении использовались данные КК)

Логично предположить, что прогноз в этих двух примерах будет разный. Программа прогнозирования будет отдельно рассчитывать в процентном соотношении ЕиБАО эффект ускользания САД и Е1ГОАЕ> эффект ускользания ДАД. Для решения диагностической задачи следует применить две дискрими-нантные функции Б1 и Р2, на которые в сумме приходится 98,33% дисперсии показателей. Коэффициенты функций для ЕШАВ и Е1ЮАБ рассчитываются для каждого пациента индивидуально и имеют следующий вид:

-0,620411*Жест-0,0237788*Т+0,636389*У-0,0394672*Р для 0,39847*Жестк-0,634224*Т I 0,688644* V 10,П2876*Р для ¥2

■ Следующий этап построение диаграммы рассеивания с целью определения классов и их пересечения в многомерном пространстве признаков. Данный этап будет заключаться в вычислении расстояния от диагностируемого объекта до центроидов классов в пространстве канонических дискриминантных функций. Вместе с тем более точные результаты диагностики дает применение линейных дискриминантных функций Фишера, параметры которых также определяется в рамках процедуры дискриминантного анализа (рис.6)

Для количественного выражения результатов применения классифицирующих функций используем Classification Table. Точность диагностики в плане прогноза развития полного ЭУ по ДАД - 53,85%, полного ЭУ САД составляет 100% (таблица 4).

Днскримннантная функция для определения ЭУ САД

х-- ■..

' -i EUSAD 1 О

1- 5

-j Centroids

■с

-1.7 -2.7 i-

•ге -о.е 0.2 1.2 2.:

Function 1

Дискрнминантиая функция дЛя определения ЭУ ДАД

СМ С

о

U_

-3,1 -2,1 -1,1 -0,1 0,9 Function 1

2,9

Рис. 6 Дискрнминантная функция для ЭУ САД и ЭУ ДАД, где 1 - частичный ЭУ

АД, 2- полный ЭУ АД.

Таблица 4

Сводные результаты прогноза EUSAD, EUDAD

Classification Table

Actual EUSAD Group Size Predicted EUSAD

0 1 2

0 129 61 25 43

(47,29%) (19.38%) (33,33%)

1 76 25 25 26

(32,89%) (32,89%) (34,21%)

2 5 0 0 5

(0,00%) (0,00%) (100%)

Classification Table

Actual EUDAD Group Size Predicted EUDAD

0 1 2

0 118 64 15 39

(54,24%) (12,71%) (33,05%)

1 79 40 6 33

(50,63%) (7,59%) (41,77%)

2 13 j 3 7

(23,08%) (23,08%) (53,85%)

Таким образом, применение дискриминантного анализа можно считать определенным достижением для решения практических задач медицинской диагностики

Выводы.

1. Установлено, что среди больных АГ метсочувствитсльпых оказалось 90,8% случаев, у которых между уровнем как САД, так и ДАД и метеофакторами существует достоверная корреляционная зависимость (г—0,05; р<0.0001).

2. Комбинации «температура воздуха + атмосферное давление» и «температура I относительная влажность воздуха» являются значимыми (в 90%) в развитии ЭУ АД у метеочувствителышх пациентов с АГ в географических условиях г.Н.Новгорода.

3. Наиболее неблагоприятным типом погоды (по А.И.Григорьеву) в плане развития ЭУ у пациентов с АГ является 111 тип погоды, что обуславливает до 80% всех наблюдаемых ЭУ АД у метеочувствительных пациентов.

4. Наиболее значимым метеоэлементом в плане развития ЭУ АД у ме-тсочуветвительных пациентов (в 53,9% случаев) в географических условиях г.Н.Новгорода является изменение температуры окружающей среды.

5. Установлено, что при использовании дискримипантного анализа, включающего пол, возраст больного и степень АГ, прогнозируется случай ЭУ АД у мете0чувс1вительных больных АГ с вероятностью до 80%.

Практические рекомендации.

1. Полученные данные о влиянии различных метеоусловий на показатели ЭУ АГ у иациенгов с АГ могут явиться основой для коррекции гипотензивной терапии в периоды неблагоприятной погоды.

2. Применение метода контрольных карт в сочетании с визуально -ориентированным представлением данных расширяет возможности контроля эффективности лечения пациента и их компласнтности к терапии, а так же может являться способом выявления метеочувствительных пациентов с АГ.

3. Наблюдение за пациентом с АГ более одного календарного года с использованием метода КК устанавливает максимальное число ЭУ АД, что позволяет прогнозировать с высокой вероятностью последующий случай ЭУ.

4. Разработан индивидуальный подход к прогнозированию развития ЭУ АД у метеочувствительных пациенте с АГ на фоне индивидуально подобранной гипотензивной терапии.

Список опубликованных работ

1. Ерышсва, Е.Г., Шкарин, В.В. Влияние метеорологических факторов на эффект ускользания артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией // Тезисы доклада. Сборник Материалов «Настоящее и будущее кардиолог ии». Второй съезд кардиологов Приволжского федерального округа. г.Саратов, 2008,- С.39-41

2. Ерышсва, Е.Г. Роль изменения температуры окружающей среды в развитии эффекта ускользания артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией / Ерышева, Е.Г., Шкарин, В.В. // Нижегородский медицинский журнал. 2008.- №2 выпуск 1,- С.11-15.

3. Ерышева, Е.Г. Особенности изменения эффекта ускользания артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией при различных типах погоды / Ерышева, Е Г., Шкарин, В.В. // Нижегородский медицинский журнал.- 2008,- №3,- С.29-33.

4. Ерышсва, Е.Г. Влияние метеорологических факторов на эффект ускользания аргериального давления у пациентов с артериальной гипертонией/ Ерышсва, Е.Г., Шкарин, В.В. // Научно-практический журнал «Врач-аспирант»,- 2008. Выпуск 3(24).- С.199-205.

Список использованных сокращений.

АГ - артериальная гипертония

ЛД - артериальное давление

В относительная влажность воздуха, в %

ВОП - верхний оптимальный предел КК

ГЭ - гипотензивный эффект

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП- двойное произведение

ДЭУ диастолический эффект ускользания

Ж коэффициент жесткости погоды

ИА - информационный анализ

КК контрольная карта

КП - контрольные пределы

НОП - нижний оптимальный предел

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПОМ - поражение органов мишеней

Р - атмосферное давление, в мм.рт.ст.

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мопиторированис артериального давления

СочЭУ - сочеганный эффект ускользания

СрАД - среднее артериальное давление

СТАД - структурная точка артериального давления

СТКЦ - структурная точка кардиоцикла

СЭУ систолический эффект ускользания

Т-температура окружающей среды

УО ударный объём

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - эхокардио!рафия

Подписано в печать23.10.08 Формат 60x901/16 Печать трафаретная. Бумага писчая. Усл. печл. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ №

Нижегородский государственный архитектурно- строительный университет 603950, Н-Новгород, Ильинская,65. Полшрафцентр ННГАСУ, 603950, НЛовгород, Ильинская, 65

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии [5, 10, 24, 29, 49, 60, 65, 71]. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно - сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции [72, 86, 238, 242]. Статистика неутешительна: в России от гипертонии страдает около 40% взрослого населения. Среди причин общей смертности населения на долю именно болезней системы кровообращения приходится больше половины всех случаев смерти (53,5%). Основным фактором развития этих болезней является именно АГ. У людей с высоким артериальным давлением в 3-4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз — мозговые инсульты [108, 112]. В странах с высоким уровнем организации здравоохранения, эффективность контроля за АД сегодня не превышает 25-21%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин (ВНОК 2004 г.) [86, 130].

Проведенные в мире широкомасштабные популяционные • исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска [150, 166, 176, 197, 206, 207, 238]. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно - сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых исследований были сформулированы принципы лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения [108,' 113, 162]. Между

6 ; тем, даже при назначении терапии, с учетом всех современных рекомендаций, велика вероятность неконтролируемости АД, с развитием «эффекта ускользания» (ЭУ). Поэтому, остается актуальной проблема улучшения комплексной оценки состояния пациента с целью достижения стойкого контроля за уровнем АД с последующим положительным эффектом от лечения [109].

Известно огромное влияние, оказываемое погодными условиями на самочувствие человека. Проблема метепатологии и нарушение биологических ритмов весьма актуальна и имеет большое медико - социальное значение. В настоящее время активно разрабатываются такие направления, как метеотропизм больного и здорового человека, метеопатология у детей и пожилых людей, гелиометеопатология, проблемы метеопрофилактики. Интерес к метео - и хронопатологии за последние десятилетия заметно усилился [2, 6, 9, 18-20, 74, 77, 92, 104, 121, 123].

Сформулировалась область соответствующей патологии, названная метеопатологией, что определило становление медицинской керосологии (от греч. Keros — погода) [55]. Осмысление данных вопросов назрело в связи с накоплением полученных за последнее время результатов научных изысканий. Во-первых, человек имеет дело с факторами, которые от него не зависят, он не может ими управлять. Во-вторых, изменения в организме не всегда регулярны I и иногда слабо выражены. Несмотря на это, научно подтверждается этиологическая (причинная) значимость метеорологических факторов. Совершенствование методов исследования функций организма в направлении динамических, многократных измерений и мониторирования позволило выявить закономерные, периодические колебания различных параметров жизнедеятельности [159].

На современном этапе особого внимания заслуживает медико-погодное прогнозирование, которое основывается на том, что в естественных условиях на организм человека влияют не только отдельные метеорологические факторы, хотя их роль не исключается, сколько одновременное воздействие всего климато-погодного комплекса, составляющего погоду [54, 104, 106, 110, 115, 138]. Прогнозирование динамики уровня АД, как на короткий, так и на отдалённый периоды времени представляется наиболее интересной и актуальной задачей контроля за состоянием сердечно - сосудистой системы. Учитывая, что достаточно сложно и не дешево использовать диагностические методики, необходимые для разработки точных моделей прогноза, весьма актуальными становятся методы, основанные на минимальном количестве исследований. Но имеющих высокую прогностическую значимость.

В нашей работе мы усовершенствовали анализ данных контрольных карт (КК) в сочетании с изменяющимися погодными условиями и связи между абсолютным числом случаев ЭУ и среднесуточными величинами температуры, атмосферного давления, относительной влажности воздуха, жесткости погоды в течение месяца, сезона, года. Кроме того, сопоставлены среднемесячное количество случаев ЭУ АД у каждого пациента, используя данные КК со среднемесячными значениями указанных выше метеорологических элементов. Разработана индивидуальная программа прогнозирования ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ в географических условиях г.Н.Новгорода. Полученные результаты обрабатываются традиционными способами. Предметом анализа являются данные КК, ЭУ АД, носящий качественную и количественную характеристику и сведения об изменяющихся погодных факторах. В основу обработки данных заложен принцип комплексного подхода к объективной диагностике индивидуальной метеочувствительности с использованием методов одномерной и многомерной статистики, с применением современных многомерных способов обработки данных на основе Data Mining [27, 75, 125] («интеллектуальный анализ данных»).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить влияние метеофакторов на развитие эффекта ускользания (ЭУ) контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) на фоне индивидуально подобранной гипотензивной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить взаимосвязь метеофакторов и уровня артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией (АГ).

2. Выявить наиболее значимые комбинации метеофакторов, приводящие к развитию ЭУ АД у пациентов с АГ на фоне гипотензивной терапии (ГТ).

3. Изучить влияние различных типов погоды на ЭУ и поведение АД у пациентов с АГ по данным контрольных карт (КК).

4. Выявить наиболее значимые метеофакторы, приводящие к развитию ЭУ АД в географических условиях г.Н.Новгорода.

5. Разработать индивидуальную систему прогнозирования развития ЭУ у метеочувствительных пациентов с АГ на фоне гипотензивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенного исследования впервые была изучена взаимосвязь как отдельных метеоэлементов, так и их комбинации в развитии ЭУ АД у пациентов с АГ в географических условиях г.Н.Новгорода. Выявлены наиболее чувствительные метеофакторы, приводящие к развитию ЭУ АД в географических условиях г.Н.Новгорода.

Впервые предложено комбинированное использование КК и метода визуально-ориентированного представления данных, в сочетании с анализом изменяющихся погодных условий с целью выявления особенности ЭУ АД у пациентов с АГ при различных типах погоды.

Впервые выявлена зависимость между развитием ЭУ АД и изменением метеоусловий в различных группах метеочувствительных пациентов с АГ с учетом полового признака, возраста, степени АГ и сроком наблюдения по КК.

Впервые разработана индивидуальная программа прогнозирования развития ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Получены достоверные результаты клинической эффективности регулярного применения КК у пациентов с АГ, что позволяет отслеживать эпизоды неконтролируемости АД, выделять периодичность развития ЭУ (месячные, сезонные) в динамике АД, с последующей коррекцией путем профилактического назначения дополнительного препарата или повышения дозы уже имеющегося. Полученные результаты позволяют обосновать дифференцированный подход к комплексной оценке индивидуальной метеочувствительности у пациентов с АГ. Результаты комбинированного использования КК и метода визуально-ориентированного представления данных, в сочетании с анализом изменяющихся погодных условий, создали предпосылки для разработки системы индивидуального прогнозирования развития ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ, что может послужить в дальнейшем для новых научных изысканий в этой области, а также в вопросах изучения патогенеза АГ.

Методика реализована в компьютерных математических средах STATGRAPHICS Plus for Windows и MATHCAD, где показано преимущество комплексной оценки индивидуальной метеочувствительности и ЭУ АД у пациентов с АГ с целью достижения более полного контроля за течением заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результат работы - программа прогнозирования ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ, основанная на использовании КК в сочетании не только с методом визуально-ориентированного представления данных, но и в сочетании с изменяющимися погодными условиями, внедрена в практику деятельности кардиологического отделения' «Дорожной Клинической Больницы на ст. Горький» ОАО «РЖД» г.Н.Новгорода. Как учебный материал представлена в циклах лекций общего и тематического усовершенствования кафедры терапии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия».

АПРОБАЦИЯ.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС и кафедры внутренних болезней и сестринского дела .ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» 12 сентября 2008г.

Основные результаты диссертационного исследования были представлены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Н.Ю.Беленкова (в 2007г). В 2008 году основные положения диссертационного исследования были доложены на II съезде кардиологов ПФО (г. Саратов).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованным ВАК.

11 . • •, t

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, заключений, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы ii приложений. Библиографический список содержит 249 источников, из которых-. 227 работы отечественных авторов и 22 зарубежных. Работа иллюстрирована десятью таблицами, 32 рисунками, одной схемой.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что среди больных АГ метеочувствительных оказалось 90,8%, у которых между уровнем как САД, так и ДАД и метеофакторами существует достоверная корреляционная зависимость.

2. Комбинации «температура воздуха + атмосферное давление» и «температура + относительная влажность воздуха» являются значимыми (в 90%) в развитии ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ в географических условиях г.Н.Новгорода.

3. Наиболее неблагоприятным типом погоды (по А.И.Григорьеву) в плане развития ЭУ у пациентов с АГ является III тип погоды, что обуславливает до 80% всех наблюдаемых ЭУ АД у метеочувствительных пациентов.

4. Наиболее значимым метеоэлементом в плане развития ЭУ АД у метеочувствительных пациентов (в 53,9% случаев) в географических условиях г.Н.Новгорода является изменение температуры окружающей среды.

5. Установлено, что при использовании дискриминантного анализа, включающего пол, возраст больного и степень АГ, можно спрогнозировать развитие ЭУ АД у метеочувствительных больных АГ с вероятностью до 80%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о влиянии различных метеоусловий на показатели ЭУ АГ у пациентов с АГ могут явиться основой для коррекции гипотензивной терапии в периоды неблагоприятной погоды.

2. Применение метода контрольных карт в сочетании с визуально -ориентированным представлением данных расширяет возможности контроля эффективности лечения пациента и их комплаентности к терапии, а так же может являться способом выявления метеочувствительных пациентов с АГ.

3. Наблюдение за пациентом с АГ более одного календарного года с использованием метода КК устанавливает максимальное число ЭУ АД, что позволяет прогнозировать с высокой вероятностью последующий случай ЭУ.

4. Разработан индивидуальный подход к прогнозированию развития ЭУ АД у метеочувствительных пациентов с АГ на фоне индивидуально подобранной гипотензивной терапии.

107