Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль малоинвазивных хирургических методов в комплексном лечении осложнений цирроза печени

На правах рукописи

ПИРЦХАЛАВА Теймураз Лушаевич

РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском ренттенорадиологическом институте Министерства здравоохранения РФ.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -доктор медицинских наук профессор ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЕВ Михаил Павлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Д жане лид з е

Защита состоится 5 апреля 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан " " февраля 2004г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

Актуальность проблемы. Резкий рост числа пациентов с циррозом печени, особенно в последние десятилетия, связан со многими причинами, ведущими из которых являются истинное повышение заболеваемости различными типами гепатитов и гепатотоксическим влиянием большинства химических веществ, применяемых в промышленности и быту.

Несмотря на широкое внедрение вакцинации и просветительскую работу по профилактике инфекционных гепатитов, заметного снижения заболеваемости и вирусоносительства не происходит. Отдельную, значительную группу составляют токсические повреждения печени, в том числе, лекарственные гепатиты и злоупотребление алкоголем (Ailhd P.G., Day C.P.,1999; Lewis J.. 2002).

Только вирусом гепатита В во всем мире инфицировано более 2 миллиардов человек, а вирусоносителями являются более 350 миллионов (Kumar P., Clark М.,1996.).

Позднее начало и неадекватность терапии, в том числе отсутствие эффективных средств для лечения микст инфекций, приводит к хроиизации заболевания с последующим исходом в цирроз печени.

Хронический гепатит как причина цирроза печени, по данным H.J. Alter..(1991), имеет этиологическую связь с алкоголизмом в 35% случаев, вирусом гепатита " С "-34 % , с вирусом гепатита "В" - 9 % , с метаболическими нарушениями - 4%, с криптогенными агентами - 17 %. Частота хронического гепатита "В" среди всего населения земного шара составляет 5% (Maier K.P. 1999).

К наиболее частым причинам обращения пациентов за медицинской помощью относятся такие осложнения цирроза печени как асцит, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печеночная недостаточность. Развитие этих синдромов • свидетельствуют о резком снижении функционального состояния печени, присоединении полиорганной недостаточности. Коррекция таких осложнений цирроза печени чрезвычайно сложна, трудоемка и дорогостояща, а ремиссия оказывается кратковременной (Котив Б.Н., с соавт., 1998; Королев М.П. с соавт., 1999: Борисов А.Е. с соавт.. 2000). Поэтому решающее значение принимает поиск новых методов и сочетаний лечебных мероприятий, характеризуемых как малоинвазивные и

позволяющих в то же время добиться купирования активации процесса и длительной ремиссии.

В этой связи анализ эффективности методик лечения, применяемых в терапии осложнений цирроза печени, поиск наиболее эффективных сочетаний хирургического и консервативного методов и создания на их основе оптимального на настоящий момент алгоритма лечебных мероприятии представляются актуальной проблемой. Целью настоящей работы являлась разработка комплекса мероприятий направленных на улучшение результатов лечения осложнений цирроза печени. Исходя из указанной цели исследования, его основными задачами являлись:

1. Сравнение эффективности различных, в том числе оригинальных методик лечения асцита при циррозе печени.

2. Разработка методики и оценка эффективности чрескатетерной регионарной терапии печеночной недостаточности.

3. Усовершенствование методик хирургического вмешательства на грудном лимфатическом протоке.

4. Определение роли и места сочетанного применения дозирован-

ной декомпрессии лимфатического русла на фоне приема неселективных р - блокаторов в лечении асцита и варикозного расширения вен пищевода и желудка.

5. Оценка эффективности лимфосорбции и аутолимфоинфуши в лечении осложнений цирроза печени.

6. Определение роли различных видов редукций артериального кровообращения селезенки в лечении осложнений цирроза печени.

7. Выработка оптимального алгоритма лечебных процедур в зависимости от стадии цирроза печени.

Научная новизна настоящей работы состоит в разработке алгоритма лечебных процедур соответственно стадиям заболевания.

Впервые в практику лечения осложнений цирроза печени введены следующие методики:

• Многоуровневая методика лечения асцита.

• Управляемая артериальная гипертензия в лечении резистентных асцитов.

• Чрескатетерная регионарная терапия цирроза печени с подбором инфузионных сред для леченая печеночной недостаточности

• Дозированная декомпрессия лимфатического русла в сочетании с приемом неселективных бета-блокаторов в терапии флебэктазий верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

• Разработан алгоритм лечебных мероприятий в лечении осложнений цирроза печени.

Научно-практическая значимость работы.

1. Разработана многоуровневая - методика лечения асцита при циррозе • печени эффективная и при диуретикорезистентных его формах.

2. Показана важная роль повышения периферического сопротивления сосудов брюшной полости в регрессе асцита.

3. Введена в практику лечения печеночной недостаточности регионарная терапия цирроза печени.

4. Показана эффективность декомпрессии лимфатического русла и приема неселективных (Г- блокаторов при лечении варикозного расширения вен верхних отделов ЖКТ.

5. Разработанные усовершенствования методик хирургических вмешательств на грудном лимфатическом протоке сокращают время операции и снижают количество послеоперационных осложнений.

6. Предложен алгоритм, лечения осложнений цирроза печени, объединяющий в единую систему консервативные и хирургические методы лечения и определена их последовательность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Малоинвазивныс хирургические методы лечения являются эффективными в терапии осложнений цирроза печени.

2. Трехуровневая методика лечения асцита дает возможность купировать это осложнение цирроза печени более чем в 95% случаев.

3. Регионарная - терапия цирроза печени - эффективный метод лечения печеночной недостаточности.

4. Многоуровневая методика лечения осложнений цирроза печени с переходом к более сложным видам терапии при низкой эффективности более простых, высокоэффективна и экономически оправдана. Практическая значимость. Полученные в работе данные направлены на улучшение результатов лечения осложнений цирроза печени, внедрение новых, менее инвазивных и более эффективных методик лечения в клиническую практик}'. Это позволит в краткие сроки достичь ремиссии заболевания и сократить расходы на лечение этой группы пациентов с тяжелой патологией, что. безусловно, увеличит интерес практических врачей к этим методам.

Объем и структура диссертации. Диссертация - изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных1 результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический < указатель включает 214 источников, из которых 59 отечественных и 155 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 26 таблицами.

Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии и конференции отделов -рентгенэндоваскулярной и оперативной хирургии ЦНИРРИ МЗ РФ и кафедры хирургической гепатологии последипломного образования врачей СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получено авторское свидетельство на изобретение № 2165775 от 21.04.2001 года « Способ лечения цирроза печени».

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика групп пациентов.

Основу исследований в настоящей работе составляют результаты лечения 314 пациентов с циррозом печени.

По признакам пола и возраста больные распределились следующим образом (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту.

Женщин Мужчин

Число пациентов 182 132

Возраст 36-69 лет 39-67 лет

Средний возраст 513 лет 51,7 лет

В анамнезе перенесенный гепатит "В" или антигеноносительство у 171(54,4%) больного, включая 79(25.2%) пациенток и 92(29.2%) пациентов. Указание на злоупотребление алкоголем в анамнезе у 103 мужчин (32.8%) и 33 женщин (10.5%).

Из них 250 пациентам в плане комплексной терапии применена трехуровневая методика лечения осложнений цирроза печени (Авт. свидетельство № 2165775 от 21.04.2001):

I уровень - консервативная терапия - проводилась у всех пациентов,

управляемая гипертензия «Ангиотензинамидом» проведена 9 пациентам.

II -уровень- регионарная терапия - 18 пациентам,

III уровень - наружное дренирование ГЛП с курсами лимфосорбции - 54 пациентам. Различные типы редукций артериального кровотока селезенки в разных стадиях

цирроза печени с портальной гипертеизией проведены 64 пациентам в возрасте от 17 до 70 лет, из них мужчин -45, женщин -19. Среди них асцит разной степени выраженности был у 49 (76,7%), варикозно-расширенные вены у 40 (63,3%), из них у кровотечения из флебэктазий в анамнезе у 10 пациентов (15,3%); носовые и десенные кровотечения отмечались у 11 (16%) пациентов, сплеиомегалия с явлениями гиперспленизма отмечалась у 50 (80%) пациентов.

Для распределения больных по стадиям заболевания мы применили классификацию цирроза печени по Child-Turcotte в модификации Pugh. Наши пациенты распределились по стадиям следующим образом (табл. 2.3).

Таблица 2.

Распределение пациентов по Child-Pugh-Turcote, которым. проводились редукции артериального кровотока селезенки.

Таблица 3.

Распределение пациентов по Child- Pugh-Turcotte, леченных по многоуровневой методике

Баллы ■ Число пациентов с учетом параметров Child-Pugh-Turcoite

Энцефалоп атия Асцит Билирубин Альбумин Г1ТИ

1 23 8 123 45 162

2 11 162 84 148 71

3 0 80 43 57 17

Всего 34 250 250 250 250

Из данной таблицы - явствует, что большинство пациентов по совокупности показателей были классифицированы, как стадии "В" и "С".

Сравнение эффективности терапии каждого уровня проводилось с пациентами контрольной группы, в состав которой включены те же самые пациенты до проведения следующего уровня терапии. Методики исследования.

При поступлении -. у всех пациентов выполняли клинический и биохимический анализы крови с коагулограммой и определением общего количества белка и его фракций. Кроме этого определяли групповую принадлежность крови и резус-фактор, глюкозу крови. (ортотолуидиновый метод), альфа-амилаза крови (по Смит-Рой-Уголеву), электролитный баланс - уровни калия, налрия (пламенная фотометрия), кальция, хлоридов (тестовым составом Био-Ла-Тест, La Chema. Brno). У всех больных

в динамике клинических анализов определяли показатели форменных элементов крови с обязательным количественным учетом тромбоцитов.

При подозрении на наличие или развитие асцит-перитонита мы производили эвакуации 20,0 мл асцитической жидкости обычным шприцем с длинной иглой для бактериологического исследования и подсчета количества нейтрофилов.

После операции наружного дренирования грудного лимфатического протока создавались условия для оценки уровня интоксикации организма по степени токсичности лимфы, проводимой по методике В.Ф. Стащука и В Л. Цудечкиса (1982). В окрашенных мазках лимфы подсчитывали обычным способом лейкоцитарную формулу. После этого рассчитывали лимфоцитарный индекс интоксикации по формуле:

Функция почек оценивалась по общему анализу мочи, пробам Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, по содержанию креатинина и мочевины в сыворотке крови (тестовым составом Био-Ла-Тест, La Chema, Bmo).

В комплекс обследования больных входили электрокардиография, контрастное рентгеновское и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, радиоизотопные методы исследования печени, ультразвуковая диагностика паренхимы и сосудистого русла печени и селезенки. По показаниям производились ангиографические методики исследования (селективная целиакография, сплено-портография). Контроль над состоянием венозных сосудов пищевода и желудка осущесталялся рентгенологическим исследованием, эзофаго-гастро-дуоденоскопией. В классификации флебэктазий мы придерживались методики The North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment ofEsophageal Varices (NEJM ,1988,Vol 319:983-989).

Среди изотопных методов важное место отводилось полипозиционной статической сцинтиграфии печени и селезенки. Это исследование позволяло определить размеры печени (по М.Г.Курлову) и селезенки (продольный и поперечный), оценить характер распределения радиофармпрепарата в этих органах, а также оценить внепеченочный (костномозговой) захват изотопа.

Статическая сцинтиграфия печени выполнялась на аппарате ОМ-110 с

вычислительным комплексом ОМ-160 (США), болюсной техникой с использованием 99

изотопов Тс-пертехнетата" In пертехнетата или хлорида, Аи - коллоида активностью 130-250 мБк (3,5-5 мКю).

После внутривенного введения радиофармпрепарата исследование осуществлялось по общепринятой методике в передней прямой, правой боковой под углом 90 и задней прямой позициях лежа и стоя.

Кроме статической больным выполнялась и динамическая сцинтиграфия или непрямая радионуклидная ангиография печени. Целью ее являлось определение кардиопортального времени и соотношения артериального и портального вкладов в кровоснабжение печени. Исследование выполнялось в положении лежа непосредственно после статической сцинтиграфии. Дня внутривенного введения использова-

99 113

лись изотопы Тс-пертехнетат или In-хлорид активностью от 400 до 600 мБк (10-15 мКю).

Время выполнения исследования 90-120 с при скорости записи 2-10 кадров в секунду. Для изучения состояния лимфатической системы у больных циррозом печени использовалась методика лимфосцинтиграфии. Исследование осуществлялось путем

внугрикожного введения изотопа 113 In-хлорида активностью 400 мБк (10 мКю) в межпальцевые промежутки стоп. В период от 5 до 10 минут от момента введения радиофармпрепарата получали сцинтиграфическое изображение забрюшинных лимфатических коллекторов.

Большое значение в диагностике цирроза печени придавалось ультразвуковым методам исследования. Эхографию использовали для получения информации о состоянии паренхимы печени, ее относительных размеров, а также подсерозных вен желудка и абдоминального отдела пищевода, ветвей и ствола воротной и селезеночной вен, коллатеральных порто-кавальных вен, осуществляющих сброс крови в сосуды забрюшинного пространства. При работе использовали аппарат реального времени "Toshiba" SS H-60A, работающий в режиме "серой шкалы", секторные датчики 2.25 МГц, 3.75 МГц.

Ангиография производилась в переднезадней проекции при горизонтальном положении больного на столе ангиографического комплексов "Gigantos" и "Multistar" фирмы "Siemens". Введение контрастного вещества осуществлялось автоматическим шприцем "Contract-ЗЕ". Условия рентгенографии были следующими: напряжение на

трубке 90-100 кВ, сила тока - 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние "фокус-пленка" составляло 100 см. Сериография включала в себя 8 аигиограмм: по 1 снимку за период от 1 до 12 с, что позволяло получить информацию во всех фазах прохождения контрастного вещества.

Любому виду эмболизации сосудов предшествовало ангиографическое исследование с селективной или суперселективной катетеризацией, введением рентгеноконтрастного вещества и серийной рентгенографией. Артериография, как правило, выполняли путем чрезбедренной катетеризации по Сельдингеру с использованием черных и желтых катетеров фирмы «Kifa» (Швеция) с отношением внешнего и внутреннего диаметров соответственно 2,8/1,8 мм и 2,8/1,6 мм, смоделированных по типу «Cobra». В качестве рентгеноконтрастного вещества использовался 76% или 60% «Верографин» и «Омнипак». При целиакографии на одну инъекцию расходовали 35-60 мл контрастного вещества, скорость введения составляла 10-14 мл/с. При суперселективной ангиографии бассейна общей печеночной артерии вводили 25-35 мл контраста со скоростью 8-12 мл/с в зависимости от диаметра сосуда и скорости кровотока в нем, определяемых при пробной инфузии 2-3 мл препарата.

При аортографии доза контрастного вещества составляла 50-60 мл при скорости введения 20-25 мл/с. Суперселективные катетеризации селезеночной, общей и собственной печеночных артерий производилась катетером с соответствующей левой • и правой ориентацией дистального колена под углом 30-45° к сагиттальной плоскости модифицированного катетера типа «Cobra». Катетеры для ангиографии и эмболизации не имели боковых отверстий. Для получения возвратных мезентерикопортограмм осуществлялось введение 40-50 мл контрастного вещества со скоростью 10-12 мл/с в верхнюю брыжеечную артерию. Контроль осуществлялся при флюороскопии и введении небольших количеств рентгеноконтрастного вещества.

В качестве эмболизирующих агентов были использованы две группы материалов. Первую группу составляли различные по размеру спирали типа Джантурко, изготовленные по методике, предложенной В.К. Рыжковым в 1982году. Вторую группу эмболизирующих материалов составили мелко нарезанные фрагменты стерильной желатиновой губки «Спонгостан» (1- 3 мм3) и фторопластовые микросферы 0,1- 0.3 мм в диаметре. Эмболизация осуществлялась во время проведения ангиографического исследования по общепринятым методикам в соответствии с характером выбранного эмболизирующего агента.

Первоначально проводилась целиакография. Выполняемая сериография состояла из 7-9 ангиограмм: первые выполнялись со скоростью 2 снимка в секунду, затем следовали снимки на 4,7,9,14, 16 и 18 секундах. Подобная программа позволяла получить информацию во все фазы прохождения контрастного вещества -артериальную, паренхиматозную, венозную. После оценки ангиоархитектоники бассейна чревного ствола и технических условий для проведения эмболизации катетер проводился в селезеночную артерию. Выполнялась редукция кровотока с помощью -одного из видов эмболизируюших агентов. Количество вводимого эмболизируюшего материала зависело от степени редукции кровотока по артерии, определяемой визуально под контролем флюороскопа при введении 5-6 мл контрастного вещества.

Достаточной считалась редукция, при которой скорость кровотока в артерии* снижалась примерно в два раза при использовании спиралей, а при эмболизации «Спонгостаном» и микросферами достигалось уменьшение контрастирования артерий паренхимы селезенки на 20-40%. Для профилактики инфекционных осложнений процедуры внутриартериально вводился антибиотик широкого спектра действия.

После поведения эмболизации катетер вновь устанавливался в чревный ствол, и выполнялась контрольная целиакография, при которой уточнялось положение эмболизирующих агентов и степень редукции кровотока. После этого катетер удалялся. В постэмболизационном периоде всем больным проводилась парентеральная антибактериальная терапал.

Полученные данные обрабатывались с использованием статистических методов: сравнительного анализа с применением коэффициента Стьюдента и корреляционного анализа. Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Microsoft® Exel 2000, Microsoft® Access 2000, Slatistica 5,0 для персонального компьютера.

Методики лечения.

Методика редукции артериального кровотока селезенки.

Редукция артериального кровотока селезенки производилась в виде стволовой, паренхиматозной и смешанного типов.

При стволовой редукции блок создавался на уровне ствола селезеночной артерии введением крупных эмболизирующих агентов, а при паренхиматозной мелкие эмболы

вводились во внутриорганные ветви, что сопровождалось инфарктом части органа и

уменьшением сосудистого русла селезенки.

Смешанный тип включал оба вышеперечисленных метода.

Перед эмболизацией сосуда тщательно изучались полученные ангиограммы с оценкой изменений в печени и селезенке, характера распределения кровотока. Катетер устанавливался в наиболее дистальном отделе эмболизируемого сосуда.

При высоком риске смешения катетера при введении окклюзионных устройств в сосуд в связи с анатомическими особенностями строения чревного ствола и его ветвей, катетеризация выполнялась через левую подмышечную артерию.

Для редукции кровотока применяли большие спирали, изготовленные из наружного покрытия проводника диаметром 1,38 мм (РЕ 205) и 0,95 мм (РЕ 160) фирмы "Kifa" (Швеция). В отдельных случаях использовались комбинация спиралей с кусочками хирургической желатиновой губки. Процесс введения окклюзионных устройств контролировался рентгеноскопически. Последующее введение контрастного вещества требовалось только для проверки степени снижения кровотока и предотвращения рефлюкса частиц в другие отделы артериального бассейна.

Для проведения регионарной терапии цирроза катетер оставляли в собственной или общей печеночной артерии на все время процедуры.

Методики лечения первого уровня

Консервативную терапию проводили у всех пациентов и в ее схему вошли: гепатопротекторы (силибин, силимарин и их комбинации, Тепар-композитум"), витамины «А», «Е», фолиевая кислота; диуретические препараты—этакриновая кислота (в дозе 50-75 мг/сутки) и спиронолактон (50-150мг/сутки) при ежедневном контроле объемов принятой и выделенной жидкости, объема живота, веса тела. Для коррекции пониженного периферического сопротивления применяли пропранолол (под контролем пульса, артериального давления, сердечного выброса) по методике Pascal J-R,Cales Р. (1987).

Учитывая выраженные нарушения водно-электролитного баланса, пациентам проводилась внутривенная инфузионная терапия, направленная на коррекцию этих нарушений. При этом использовались концентрированные растворы глюкозы 10-20% с соответствующим количеством инсулина, вводимого подкожно; инозин—для повышения активности ферментов цикла Кребса, стимуляции синтеза нуклеотидов и улучшения коронарного кровообращения.

Поскольку у пациентов в стадиях «В» и «С» имеются выраженные сердечно-легочные осложнения, обусловленные гиперкинетическим типом кровообращения, перегрузка правых отделов сердца объемом, периодически им назначались кардиотропные препараты (коргликон), особенно в фазе активной резорбции асцита.

Для коррекции пониженного онкотического давления, обусловленного гипоальбуминемией, производилась трансфузия свежезамороженной одногруппной плазмы, аминокислотных смесей с разветвленной цепью, для профилактики энцефалопатии; с этой же целью ограничивалось потребление животных белков до 120 -150 г/неделю и при отсутствии диабета назначалась лактулоза. Бессолевая диета не применялась ни у одного пациента.

Управляемая гипертензия с помощью «Ангиотензинамида». Если проводимая консервативная терапия оказывалась малоэффективной, т.е. сохранялся асцит и периферические отеки, что почти исключительно наблюдалось у пациентов с предшествующими парацентезами, особенно многократными, мы создавали управляемую гипертензию с помощью «Ангиотензинамида».

Этот препарат представляет собой синтетический полипептидный аналог эндогенного ангиотензина II. Он оказывает прямое миотропное суживающее действие на гладкую мускулатуру стенки кровеносных сосудов. Оказывает быстрое, выраженное, кратковременное вазопрессорное действие в связи-с увеличением сопротивления периферических кровеносных сосудов, в основном артериол.

Наиболее чувствительны к препарату артериальные сосуды внутренних органов, но не оказывает прямого действия на сердце. В организме подвергается быстрой ферментативной инактивации, поэтому при однократном введении вызывает кратковременный прессорный эффект (2-3 минуты).

Учитывая кратковременный прессорный эффект препарата он является оптимальным для создания управляемой гипертензии.

Повышая уровень артериального давления до 120—130 мм. рт.ст., и тем самым, увеличивая клубочковую фильтрацию, можно добиться увеличения объема диуреза.

Данная методика применена у 9 пациентов из 44 (20,4%) с низкой чувствительностью к диуретикам. В процессе инфузии заметно возрастал объем диуреза от 120 до 380 мл\час.

Длительность процедуры варьировала от 4 до 8 часов ежедневно в течение 3-4дней. Параллельно проводилось восстановление онкотического давления плазмы крови, коррекция КЩС.

Методики лечения второго уровня Регионарная терапия цирроза печени.

Для регионарной терапии цирроза печени катетер устанавливали в общую или собственную печеночную артерии на 4-5 суток, и через него проводилась инфузионная терапия лекарственных средств. Эта процедура проведена 18 пациентам в стадиях В (10) и С (8 пациентов).

Оптимальным нам представлялся тот состав, который наилучшим образом зарекомендовал себя при проведении внутривенной инфузионной терапии, но в отличие от внутривенной терапии для внутриартериальной применялись более концентрированные растворы (для уменьшения объема сред). В их состав вошли: 150200 мл 5-8% «Аминостерил-К-гепа» или «Аминопласмаль-гепа», 200 мл 20-30% раствора глюкозы, 5-10 мл 5-10% раствора аскорбиновой кислоты, 5 - 10 мл инозина, 200 мл альбумина или одногруппной свежезамороженной плазмы и 2 мл «Гепар-композитум». Внутриартериальные инфузии выполнялись в течение 4-5 дней по 2-3 часа ежедневно.

Методики лечения третьего уровня.

Методики наружного дренирования ГЛП. лимфосорбция и аутолимфоинфузия.

Для дренирования ГЛП и последующей лимфосорбции нами применялись в основном 2 типа операций: прямое наружное дренирование ГЛП или одной из ее ветвей и наложение лимфатикостомы в зоне лимфовенозного анастомоза.

Все операции осуществлялись под местным обезболиванием в сочетании с нейролептаналгезией. Перед операцией больной укладывался на операционный стол с

приподнятым на 25-30° головным концом, при этом под плечи подкладывался валик,

голова запрокидывалась назад и поворачивалась вправо на 30-40°. Разрез кожи длиной 6-8 см выполнялся, начиная от зоны проекции внутренней ножки левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см выше и параллельно левой ключице. В дальнейшем послойно рассекалась подкожная клетчатка, поверхностная фасция шеи и платизма. Затем рассекался второй листок собственной фасции шеи под наружной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и она тупым путем отводилась лате-рально. После этого обнажалась внутренняя яремная вена, которая максимально

мобилизовывалась от венозного угла на всем протяжении ширины операционной раны. В последующем вена отводилась медиально, что давало возможность обнажить прескаленное пространство и облегчало поиск в нем дуги ГЛП.

Определение ГЛП в тканях осуществлялось по характерному виду протока (четкообразность, наличие "бусинок", перетяжек, цвету содержимой лимфы) и его ' перистальтическим движениям. После определения ГЛП мы осуществляли выделение его передней и боковых стенок на небольшом участке - 1 см. При наложении ЛВА с наружной яремной веной этой площадки достаточно дгя наложения соустья "конец в бок". Для этого в латеральной части операционной раны находили наружную яремную вену. Она максимально выделялась в краниальном направлении и пересекалась. При этом краниальный отдел ее использовался для формирования ЛВА, а через одну из не перевязанных при мобилизации ветвей наружной яремной вены проводился катетер через анастомоз в ГЛП на глубину 3 см. Дистальная часть катетера фиксировалась лигатурой к культе венозной ветви, через которую катетер был введен в наружную яремную вену.

Для предотвращения лимфедемы после удаления дренажа из культи вены, мы применяли наложение провизорного шва, располагающегося в зоне стояния катетера и затягивающегося одновременно с его изъятием.

Наиболее часто производилась операция катетеризации ГЛП прямо - "через окно" в ГЛП, или путем проведения катетера через одну из его, не перевязанных коллатеральных ветвей. Для канюлироваиия в центре участка стенки ГЛП, ограниченного кисетным швом проделывалось отверстие, через которое катетер проводился на глубину 3-4 см. Кисетный шов завязывался вокруг него. Катетер спиралеобразно укладывался под платизмой, а канюля выводилась на кожу. После проверки лимфо-гемостаза и герметичности шва производилось послойное ушивание операционной раны.

Лимфу собирали в стерильные флаконы объемом 500 мл через полихлорвиниловые трубки от одноразовых систем для переливания жидкостей, причем изначально во флакон вводилось 2500 единиц гепарина на 50 мл физиологического раствора. Собранную лимфу пропускали через флакон с тонковолокнистым углеродным сорбентом и переливали в подключичную или одну из кубитальных вен. Наиболее удобной представляется предварительная катетеризация подключичной вены, поскольку одновременно с реинфузией очищенной лимфы через нее проводилась инфузия других жидкостей.

Для сохранения катетера в ГЛП нами был предложен и применяется способ хронической катетеризации ГЛП. При необходимости проведения очередного курса лимфосорбции катетер извлекался из-под кожи, запаянная часть его срезалась, а на оставшуюся одевалась канюля с "затвором", через которую и поступала лимфа. Лимфостимуляция.

Скорость истечения лимфы из дренажа ГЛП у больных сразу после операции и в отдаленный период после нее не поддавались прогнозированию, хотя объем лимфы во всех случаях заметно превышал показатели дебита у здоровых лиц. Распределение скорости лимфооттока находилось в широких пределах - от 2 мл/мин до 36-40 мл/мин, причем средние показатели были близки к максимальным величинам (26 + 9 мл/мин).

Сразу после наружного дренирования ГЛП производилась эвакуация 400-500 мл лимфы, чаще всего геморрагической, после чего ежедневно производился забор и сорбция не более 1 л лимфы.

При проведении лекарственной лимфостимуляции наибольший эффект оказывали аутолимфа, переливание свежезамороженной плазмы. Одновременно производилась ограниченная физическая лимфостимуляция, выражающаяся в активизации больного (движение нижними конечностями).

Отдельно можно отметить выраженный лимфогонный эффект приема пищи (особенно жидкой), жидкостей, при этом изменялся цвет и вязкость отделяющейся лимфы.

В связи с тем, что правая ножка диафрагмы сращена с участком нижней полой вены и абдоминальной цистерной лимфатического протока, нами предложен объект-способ лечения лимфостаза при циррэзе печени путем механического воздействия на диафрагму. Для этого больному под рентгеноскопическим контролем и местной анестезией выполняется пункция правой плевральной полости в проекции купола диафрагмы' сзади и параллельно позвоночнику, отступая на 6 см от остистых отростков. Троакар проводится л мышечный слой диафрагмы и через него вводится стандартный электрод, который в дальнейшем фиксируется к коже с учетом его смещения при учащенном сокращении диафрагмы. Второй электрод подводится также чрескожно к поперечным отросткам Ш-1У поясничных позвонков, зоне прикрепления правой ножки диафрагмы и вышеуказанным способом фиксируется к коже. Электроды подключаются к электрокардиостимулятору с режимом 24-36 Гц и силой тока до 4 мА, и проводится стимуляция в течение 3-4 суток.

Электростимуляция ножки диафрагмы вызывает ограниченный искусственный экскурс перерастянутой асцитом диафрагмы, а усиленное сокращение ножки диафрагмы, в свою очередь, ускоряет ток крови по нижней полой вене и за счет "насосного" воздействия на стенку абдоминального лимфатического протока ускоряет лимфоток, снижая лимфостаз. Электростимуляция биполярными импульсами исключает поляризацию мышечных волокон, что предупреждает их утомляемость. Оптимальный режим электростимуляции составляет 24-36 Гц.

Очевидно, что наибольший эффект лимфостимуляции наступает при сочетанном применении лекарственной, механической и физической форм стимуляции лимфотока.

Сорбенты и лимфосорбция.

В роли сорбента нами использовались два типа углей: СКН и, наиболее часто, волокнистый углеродный сорбент "Актилен-Г, разработанный в ЛенНИИ "Химволокно" совместно с ИОНХ АН Белоруссии на основе углеродного жгутового волокна, полученного из гидратцеллюлозы. "Актилен" имеет высокую скорость сорбции, в том числе при низких концентрациях извлекаемого компонента. По сравнению с промышленными гранулированными активными углями он имеет в 2-5 раз большую скорость адсорбции-десорбции, характеризуется электропроводностью, обладает жаростойкостью, хемостойкостью, радиационной стойкостью, гидрофобностью, нетоксичен. Большая внешняя геометрическая поверхность и малый диаметр элементарного волокна снижают влияние внутреннего диффузного торможения процесса адсорбции, обеспечивая его высокую скорость. Стерилизация сорбента производилась после отбора навески 4 г во флакон (стандартный 500 мл) с последующим автоклавированием. При повторных посевах содержимого флакона через 0,5-1-3-6 месяцев после автоклавирования бактериального роста не выявлено.

Перед проведением курса лимфосорбции во флакон с сорбентом вводили 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 4 мл 10% раствора кофеина и 5 мл 96% этилового спирта, что увеличивало скорость элиминации билирубина из лимфы. При этом возрастала именно скорость элиминации без увеличения сорбционной емкости по билирубину.

Исследование биохимических показателей лимфы производилось до, во время и по окончании сорбции. Обычно на 500 мл лимфы использовали 1 флакон (с 4 г "Актилена") сорбента.

Большое значение в определении ежесуточного объема лимфосорбции придавалось динамике лимфоцитарного индекса интоксикации. При возрастании ЛФИИ увеличивался и объем сорбируемой лимфы, инфузионных сред.

Длительность курса лимфосорбции определялась выраженностью активации цирроза у каждого пациента и продолжалась от 5 до 8 дней в комплексе с консервативной терапией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Редукция артериального кровотока селезенки.

Флебоманометрия выполнена у 45 пациентов, величина портального давления при этом составила 200-670 ( 358+ 85 ) мм. вод. ст. Повторные измерения портального давления произведены у 15 пациентов в сроки от 6 дней до 0,5 года и продемонстрировали его снижение на 10-290 (в среднем 101 + 82) мм. вод. ст.

Редукция артериального кровотока селезенки производилась в виде стволовой, паренхиматозной и смешанного типов. При стволовой редукции блок создавался на уровне ствола селезеночной артерии введением крупных эмболизирующих агентов, а при паренхиматозной мелкие эмболы вводились во внугриорганные ветви, что сопровождалось инфарктом части органа и уменьшением сосудистого русла селезенки. Смешанный тип включал оба вышеперечисленных метода.

Умеренное снижение селезеночного кровотока за счет стволовых редукций способствовало заметному улучшению микроциркуляции печени, проявившемуся в виде увеличения удельного счета над ней с 49,1+ 18,7 до 65,6 + 183 имп/яч. Улучшение портопеченочной гемодинамики способствовало уменьшению асцита в половине случаев и стабилизации функционального состояния печени.

При резком сокращении селезеночного кровотока за счет паренхиматозных и сочетанных редукций с инфарктом более 20% паренхимы селезенки приводило к срыву не только портальной, но и центральной гемодинамики, что проявлялось в нарастании асцита и перегрузке правых отделов сердца; сопровождалось нарастанием печеночно-клеточной недостаточности, вплоть до развития комы.

Инфаркт более 30% селезенки спровоцировал в ближайшем постом бол нзационном периоде развитие кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у 44,4% пациентов (4 из 9).

Госпитальная летальность у пациентов в стадии "С" при применении-паренхиматозной и смешанной типов редукции селезеночного кровотока составила 16,6%, при стволовых редукциях летальных исходов не было.

Влияние ЭСА на синдром гиперспленизма вариабелен - при смешанных и паренхиматозных редукциях отмечено достоверное повышение числа тромбоцитов в периферической крови у пациентов во всех стадиях (табл№ 4,5).

Таблица 4.

Динамика количества тромбоцитов в nq)H<})фH4ecKofi крови в ранние сроки после эмболизации селезеночной артерии.

Стадия Число пациентов Количество тромбоцитов ( Ю'/л) До ЭСА После ЭСА

"А" 14 84,7 + ЗОЛ 131+ 51,4 (Р< 0,05)

"В" 29 57,9+19,1 159,3 + 28,7 (р<0,01)

"С" 21 48,9+ 12.5 189,2 + 54.7 (г<0,01).

Таблица 5.

Динамика количества тромбоцитов в периферической крови в отдаленные сроки наблюдения (через 18 месяцев).

Стадия- Количество тромбоцитов (10ч/л)

"А" 123,8 + 21

-В" 119,5+19,2

"С" 54,5 +19,2

При стволовых редукциях, когда сокращение селезеночного кровотока производилось. без. уменьшения функционирующей, паренхимы, количество тромбоцитов в периферической крови уменьшалось и оставалось сниженным и в отдаленные сроки после вмешательства.

Летальность в ближайшем постэмболизационном периоде составила 7,1%, причем все смертельные исходы отмечены у пациентов в стадии "С". В этой группе больных общая летальность составила 17.6%, а при паренхиматозных и смешанных типах редукций летальность возрастала до 37.5% (табл. 6).

Таблица 6.

Средняя продолжительность жизни пациентов после эмболизации селезеночной артерии.

Стадия Продолжительность жизни (месяцев)

"А" 52 + 16.3

-В" 38.7+ 17.3

-С" 7.6 + 3.1.

Таким образом, включение в комплексную терапию активации цирроза печени редукций артериального кровотока селезенки не принесло ожидаемых положительных результатов при лечении пациентов в запущенных стадиях цирроза печени. Эмболизация селезеночной артерии показана пациентам при выраженном пшерспленизме в стадиях А и «ранний» В в виде умеренной стволовой редукции селезеночного артериального кровотока..

Лечение асцита.

В лечении асцита нами применялась многоуровневая методика. Сутью ее являлся постепенный переход на более сложные методы при недостаточной эффективности более простых.

Основная группа пациентов с асцитом составила 242 человека ( у остальных 8 пациентов асцит не определялся), причем по классификации СТР они распределились следующим образом (табл. 7):

Таблица 7.

Распределение пациентов по выраженности асцита

Число баллов 2 3 Всего j

Число пациентов 162(67%) 80(23%) 242 |

Первым уровнем являлся подбор адекватной диуретической терапии. До поступления в клинику подавляющее большинство пациентов(91.5%) принимали "Фуросемид" в больших дозировках (60 и более мг в сутки), причем после удовлетворительного первоначального эффекта диурез резко уменьшался даже после

повышения дозы препарата. Побочные явления в виде выраженной сухости во рту, жажды при ограничении объема принимаемой жидкости и поваренной соли значительно ухудшали качество жизни пациентов. Асцит нарастал при похудании лица и конечностей.

При поступлении в клинику пациентам назначались минимально-достаточные дозы этакриновой кислоты и спиронолактона, причем прием калий сберегающего диуретика предшествовал приему этакриновой кислоты минимум на 2-3 часа.

Этот вид терапии оказался эффективным у 198пациентов(82%).Остальным 44 пациентам (18%) в дальнейшем проводилась терапия II и III уровней.

При низкой^ эффективности диуретиков мы дополнительно производили внутривенное капельное введение "Ангиотензинамида", создававшего кратковременный прессорный эффект (2-Зминуты), что и являлось оптимальным для создания управляемой гилертензии. Данная методика применена у 9 пациентов из 44 (20,4%) с низкой чувсхвитедшосхы» к диуретикам. В процессе иифузии заметно возрастал объем диуреза от 120 до 380мл\час (в среднем, 290мл/час) Длительность процедуры варьировала от 4 до 8 часов ежедневно в течение 3-4дней.

Параллельно проводилось восстановление онкотического давления плазмы крови, коррекция КЩС На этом фоне регрессировали ясцит, периферические отеки, ло данным УЗИ сердца уменьшалась перегрузка объемом правых камер сердца. Все это привело к отчетливому улучшению состояния всех 9 пациентов; восстановлению чувствительности к диуретикам. Никаких побочных эффектов ни во время инфузии, ни после нее не отмечено.

У пациентов; которым ранее производился- лапароцектез- с эвакуацией- асцита, особенно многократные и выраженной печеночно-почечной недостаточностью, после 2-3 дней предоперационной коррекции диспротеинемии и нарушений КЩС производилась регионарная терапия и/или наружное дренирование ГЛП, дозированная декомпрессия лимфатического русла, лимфосорбция.

Регионарная терапия.

Катетеризация чревного ствола я проксимальных отделов печеночной артерии нами осуществлена у 18 пациентов страдающих циррозом печени (в стадии В-10 человек, С- 8 ), с оставлением катетера на 3-5 суток для проведения регионарной терапии.

Контроль эффективности лечения. производился с помощью клинических и биохимических анализов крови и коагулограммы. измерения объема диуреза, данных физикального исследования.

Положительный баланс диуреза составил 584 (350-930) мл/сутки и к концу регионарной терапии объем живота уменьшился в среднем на 5,7(3-10) см при умеренном снижении веса тела(1-3,5кг), регрессировали периферические отеки и пастозность передней брюшной стенки.

Наиболее значимые изменения биохимических показателей крови отмечались в первые 3 дня от начала процедуры в фазе резорбции асцита и гемодилюции: показатели цитолиза — щелочная фосфатаза уменьшилась вдвое; билирубин и АлТ на 31 и 38%.соответственно. При последующей гемоконцентрации на 7-12 сутки после регионарной терапии эти показатели статистически не различались (табл. 8).

Таблица 8.

Динамика биохимических показателей крови после регионарной терапии (7-12 суток).

Параметры Среднее Ст. отклонение 1(а=0,0) Парный ьТеэ!

До После До После

АлТ ед/л 593 81,0 56,26 74,66 2,079 0,459

АсТ ед/л 110,5 193,1 101,8 1183 2,109 0,140

ЩФ ед/л 493,1 452,4" 1443 143,4 2,073 0357

Билирубин мкмоль/л 45,22 51,13 25,94 25,17 2,073 0.422

Общ. белок г/л 8333 75,85 4,96 9,38 2,100 0,0176

Альбумины г/л 37,0 36,5 7,703 6,856 2,144 0,795

ПТИ % 59,12 59,04 4,606 8,749 2,079 0,022

Субъективно улучшение общего состояния отмечали все пациенты: улучшение аппетита, повышение толерантности к физической нагрузке, произвольное положение тела во время сна (до уменьшения асцита некоторые пациенты спали в полусидячем положении), нормализацию ритма сон — бодрствование.

Каких ни будь значимых осложнений за время проведения регионарной терапии, помимо редких подкожных гематом на месте стояния катетера, не отмечено. Не было ни одного случая гипокоагуляционного кровотечения после удаления катетера.

Отдельные пациенты предъявляли жалобы на вынужденное положение в постели в течение всей процедуры.

Таким образом, включение регионарной терапии цирроза печени в комплекс лечебных мероприятий позволяет в короткие сроки достичь улучшения общего состояния пациентов, у которых консервативная терапия оказалась недостаточно эффективной.

Оперативные вмешательства на ГЛП и лимфосорбция Топографо-анатомические и патофизиологические особенности ГЛП.

За период с 1990 по 2000 годы в нашей клинике произведено 94 операций на грудном лимфатическом протоке. Из них 28 пациенту выполнены разные модификации лимфовенозного анастомоза, прямое наружное дренирование ГЛП - 54 пациентам, дуктолиз ГЛП - 12 больным.

Во время оперативного вмешательства производилась оценка топографо-анатомических взаимоотношений в области венозного угла, высоты стояния, диаметра, наличия полноценных коллатералей грудного лимфатического протока.

При исследовании анатомического строения ГЛП наиболее часто встречались следующие его типы: мономагистральный - 56%, полимагистральный - 28%. Наиболее частым местом впадения ГЛП была зона левого венозного угла - у 58 пациента (62%), а в остальных случаях - у 19 пациентов (20%) в подключичную вену, у 17 больных (18%) во внутреннюю яремную вену. Высота протока чаще всего была средней, что позволяло без особых технических трудностей мобилизовать участок ГЛП для формирования "окна". Средний диаметр ГЛП составил 63 + 1,1 мм (минимальный - 1 мм, максимальный - 10 мм), а среднее давление в протоке - 124 + 16 мм водн.ст. (3 - 318 мм водн.ст.).

Из 98 больных, которым произведено оперативное вмешательство для наружного дренирования ГЛП, 54 пациентам эту операцию удалось провести путем канюляции одной из ветвей ГЛП с последующим проведением катетера в основной ствол или посредством прямой катетеризации через "окно" в стенке ГЛП. У 12 пациентов пришлось ограничиться дуктолизом ГЛП, поскольку полимагистральный тип строения протока с мелкими ветвями (1-1,5 мм) не позволял произвести канюлирование. Двум больным при очередной активации цирроза печени выполнены повторные операции на

ГЛП для возможного наружного дренирования с последующей лимфосорбцией после предшествующего (в сроки 1,5 и 2,5 года) наложения лимфовенозного анастомоза (всего 28 ЛВА). У обоих пациентов основной ствол ГЛП был полностью облитерирован, и только у одного из них удалось канюлировать развившуюся после операции ЛВА коллатеральную ветвь, диаметр которой составил 2-2,5 мм. У второго пациента, несмотря на множественные коллатерали. их диаметр не превышал 1 мм, и лимфатикостому наложить не удалось.

Учитывая большую длительность операции лимфовенозного анастомозирования и отсутствие преимуществ перед прямым наружным дренированием ГЛП, в последние годы мы проводим только эту операцию.

У всех 54 больных, которым удалось наложить лимфатикостому, проведена лимфосорбция. Им ежедневно выполнялась дебитометрия оттекающей лимфы: определение скорости, внутрипротокового давления, объема, а также цвета, прозрачности и консистенции лимфы. При анализе данных прямой корреляционной связи между вариантом строения, диаметром ГЛП, внутрипротоковым давлением (исходным) и объемом оттекающей лимфы не отмечалось.

Скорость лимфоистечения колебалась в широких пределах (от 6 до 45 мл/мин), причем в начале процедуры эта скорость была максимальной. Нередко при свободном лимфоистечении, особенно при высокой исходной скорости, пульсионно происходило окрашивание лимфы кровью, но частота гемолимфии не совпадала ни с частотой дыхания, ни с сердечным циклом, а напрямую зависела только от скорости истечения лимфы. Следует отметить, что гемолимфия, наиболее частая в ближайшие сроки после операции наружного дренирования ГЛП и проявлявшаяся во всех случаях непосредственно во время и сразу после операции, в последующем резко уменьшалась, что контролировалось путем определения гематокрита лимфы. При этом максимальное значение его составило 18%, но при регулировании скорости тока лимфы его величина составила только 0,02%. Это явилось поводом к дозированной декомпрессии лимфатического русла.

Провоцирующими гемолимфию факторами являлись гиперэргические реакции на вводимые препараты, ангиографические исследование, особенно при проведении одной из видов редукции селезеночного артериального кровотока. При этом значительно снижалась скорость истечения лимфы даже при проведении полноценной (физической и фармакологической) лимфостимуляции.

Из фармакологических препаратов наибольшим лимфогонным эффектом обладали 10% раствор глюкозы с 5,0 мл трентала, одногруппная плазма (свежезамороженная).

Забор лимфы осуществлялся параллельно или сразу после приема пиши, что заметно увеличивало скорость ее истечения, а соответственно и объем получаемой для сорбции лимфы в единицу времени. В этот период больные выполняли активные движения конечностями, что также ускоряло лимфоток.

В день произведенной операции пациенты находились на постельном режиме, им производилась только эвакуация 0,5 л лимфы, и продолжалась инфузионная терапия.

С первых же суток послеоперационного периода возрастал объем диуреза и баланс (диурез минус объем перорально и парентерально принятой жидкости) становился положительным и составлял в среднем 550-700 мл в сутки. Это соотношение сохранялось около двух недель. За это время полностью проходили отеки конечностей и передней брюшной стенки, пастозность лица. С резорбцией асцита уменьшался и объем живота (на величину от б до 17 см, в среднем- 9,6 см), вес тела (от 3 до 11 кг, в среднем—4,3 кг).

С регрессом асцита уменьшались боли в эпигастрии и подреберьях, проходила одышка, восстанавливался аппетит, улучшалось общее состояние, больные становились более мобильными.

К концу второй недели после операции происходила стабилизация веса тела больных, объема живота, выравнивание объемов принятой и выделенной жидкости

Таким образом, сочетанное применение всех форм лимфостимуляции позволяло достичь оптимального уровня скорости лимфотока и, соответственно, при необходимости увеличивать объем сорбируемой лимфы.

Общий объем лимфы, сорбированный у одного больного за время госпитализации, колебался в широких пределах (от 7 до 29 литров), что определялось уровнем активации цирроза печени, наличием и сочетанием осложнений' цирроза и сопутствующих заболеваний.

Суммарный объем собранной и сорбированной лимфы у 54 пациентов составил 48S литров (в среднем 8,9 + 23 л).

Малый объем сорбированной у отдельных больных лимфы был обусловлен следующими причинами: два пациента с прогрессирующей энцефалопатией самовольно удалили катетер из ГЛП на вторые и третьи сутки после его установления, еще у двух больных катетер выпал из ГЛП при форсированном введении в него

"гепариновой заглушки", а у трех пациентов катетер затромбировался в разные сроки после операции.

Динамика клинических и биохимических показателей лимфы и крови.

Контроль над эффективностью лечения при декомпрессии ГЛП, лимфосорбции и аутолимфоинфузии осуществлялся с помощью биохимических анализов лимфы, забираемой для этих целей до и после сорбции (табл. 9).

Как видно из таблицы, концентрация веществ, определяющих токсичность лимфы после прохождения ее через сорбент, значительно снижается, что указывает на выраженный детоксицирующий эффект этой процедуры. Однако параллельно снижается концентрация глюкозы, общего белка, калия, что требует в обязательном порядке их восполнения путем парентерального введения.

Таблица 9.

Динамика биохимических показателей лимфы до и после сорбции.

Параметры До сорбции После сорбции Разность

Глюкоза ммоль/л 5,61 3,5 -42%

Мочевина ммоль/л 633 3,77 -40%

Креатинин ммоль/л 0,098 0,068 -30%

Холестерин ммоль/л 8,4 3.62 -50%

АлТ ммоль/(ч х л) 034 0,26 -24%

АсТ ммоль/(ч х л) 0,42 0,29 -30%

ЩФ ммоль/(чхл) 6,1 4,8 -22%

а-амилаза г/ ч х л 24,8 18,5 -25%

Билирубин мкмоль/л 39,5 20,3 -49%

Калий _ ммоль/л 335 222 -34%

Общий белок г/л 32 20 -37%

Степень очистки лимфы находится в прямой зависимости от соотношения объема лимфы, пропускаемого через единицу массы сорбента. Обычно мы пропускали один литр лимфы через 4-8 грамм "Актилена". При увеличении же количества сорбента параллельно с возрастанием улавливания токсинов уменьшалось и количество альбуминов в лимфе.

Поэтому в зависимости от уровня токсинов в лимфе и крови, а также протеинограммы варьировалось количество сорбента, расходуемого за один сеанс сорбции. При необходимости увеличивался и объем заместительной терапии, состав которой определялся после изучения данных контрольных клинического и биохимического анализов крови и лимфы.

Немаловажное значение имеет время забора лимфы для анализа, поскольку состав инфузионных сред, прием пиши заметно сказываются на данных биохимического исследования. Учитывая эту особенность, основное внимание обращалось на динамику клинических и биохимических показателей крови.

О влиянии лимфосорбции на клинические показатели крови можно судить при сравнении анализов крови больных основной (таблЮ) и контрольной групп (табл. 11), которую составили 36 пациентов с циррозом печени, которым при аналогичной консервативной терапии лимфосорбция не проводилась.

Таблица 10.

Динамика форменных элементов крови и СОЭ у больных основной группы

Показатель До лечения После лечения Отношение до/после

Гемоглобин г/л 103 + 4 109 + 4 0,96+0,03

Эритроциты 10и/л 3.63+0,09 3,76+0,1 0.97+0,02

Лейкоциты 10ч/л 4,1+0,4 4,5+0,3 0,90+0,07

Тромбоциты 10"/л 66+7 91+8' 0,77+0,05'

СОЭ мм/ч 22+4 22+3 1,02+0,11

* - значимость отличия средних в группах до и после лечения при сравнении по среднему (р<0,05);

# - средняя величина отношения значений показателей у каждого больного "до" и "после" значимо отличается от 1, указывая на эффект лечения.

Таблица 11.

Динамика форменных элементов крови и СОЭ у больных контрольной группы (36 пациентов).

Параметры До лечения После лечения

Гемоглобин г/л 118 + 3,1 110+3.6

Эритроциты 10"/л 4,0+0,1 3.7+0,08

Лейкоциты Ю'/л 6,1+0.3 4.6+0,05

Тромбоциты 107л 115+11 86+ 1,6

СОЭ мм/ч 20+5 гзмд

Как следует из представленных таблиц, где приведены данные клинических анализов крови перед операцией наружного дренирования ГЛП и результаты тех же анализов сразу же при завершении курса лимфосорбции, данное вмешательство в комплексе с другими методами лечения позволяет добиться определенного улучшения показателей гемоглобина, количества лейкоцитов, тромбоцитов. Наиболее заметно сказалось влияние лимфосорбции на биохимические показатели крови (табл.12).

Таблица 12.

Динамика биохимических показателей крови у больных основной группы

в ходе лечения, включающего лимфосорбцию.

Показатель До лечения После лечения Отношение. до/после

АлТ ммоль/(ч х л) 0,71 + 0,07 0,45 + 0,05 2,0 +ОД #

АсТ ммоль/(чх л) 0,61+ 0,08 0,45 + 0,07 2,1 +04 * .

ЩФ ммоль/(чх л) 7.7+1,4 5,0+ 1Да 1.6 + ОД *

Билирубин мкм оль/л 47 + 9 33 + 7 а 1,57 +0,11#

1 ГШ ммоль/(чх л) 9,3 + 1,3 7,9+ 1,6 1Д8+ 0,12#

Холестерин ммоль/л 5.81+0,11 5.21+0.17* 1,15 + 0,05#

а - для этих показателей неправомерно сравнение по Стьюденту, так как распределение величин отличается от нормального (близость к логнормальному распределению).

Эти данные свидетельствуют о статистичеаси достоверном улучшении биохимических показателей крови по сравнению с кошрольной группой (таб. 13).

Таблица 13.

Динамика биохимических показателей крови у больных контрольной группы в ходе лечения.

Показатель До лечения После лечения Отношение до/после

АлТ ммоль/(чх л) 0,93 ±0,11 0,86+0,13 1,39 + 0,43

АсТ ммоль/(чх л) 0.81+0,14 0,71+0,2 \2± 0,4

ЩФ ммоль/(чх л) 3,3 + 0,83 3,1+0,77 1.3 ±0,4

Билирубин мкмоль/л 47+ 13 41 + 12 1,13 ±0.08

ГТТП ммоль/(чх л) 8.6+ 2.7 8 +1,8 13 ±0,21

Холестерин ммоль/л 6,4 + 0,8 5,9 + 0,7 1,2 ±0,3

Аналогичные,, статистически достоверные. результаты получены при исследовании одного из наиболее чувствительных тестов состояния гепатоцитов, характеризующих белково-образующую функцию печени (уровня фибриногена, протромбинового индекса, альбуминов, альбумин-глобулинового коэффициента) (таб. 14,15).

Таблица 14.

Динамика показателей белково-образующей функции печени у пациентов основной группы.

Показатель До лечения После лечения Отношение до/после

Фибриноген мг/л 3400 ±300 3300 ±250 1.09 ±0.1

ПТИ % 70,9 ±2,5 79 +1.6' 0.93 + 0.02"

Альбумины г/л 30,7 + 13 31.8+и 1 +0.06

Альбумино/глобули-новын коэффициент 1,09 ±027 0,9 + 0.08 1,27 ±0 2

Таблица 15.

Динамика показателей белково-образующсй функции печени у пациентов контрольной группы.

Показатель До лечения После лечения

Фибриноген мг / л 3900+195 3850 + 220

ПТИ % 79,9+2.3 74.4+1,5

Альбумины . г/л 31,9+13 29,7+13

Альбумино/глобули-новый коэффициент 0,84 + 0,15 0,8 + 0.05

Приведенные результагы исследований свидетельствуют о статистически достоверном улучшении функционального состояния печени за счет нормализации метаболических процессов в печеночной паренхиме у пациентов, которым проводилась лимфосорбция в комплексе консервативной терапии. Влияние декомпрессии лимфатического русла в сочетании с пропранололом на варикозно-ряс.тттиренные вены гастроэзофагеальной зоны.

Для лечения флебэктазий верхних отделов желудочно-кишечного тракта нами применялся сочетанный метод - дозированная декомпрессия лимфатического русла с параллельным проведением курса консервативной терапии пропранололом. Объединение двух этих методов нам представлялось целесообразным, поскольку ни один из них, применяемый в отдельности, не приводил к заметному регрессу флебэктазий. Параллельно пациенты получали "Сукралфат" или «Вентер» перорально для купирования явлений эзофагита. Результаты, полученные посредством сочетанной терапии, представлены в табл. 16, из которой видно, что и у 34 больных основной группы степень выраженности варикоза уменьшилась в среднем на единицу.

Таблица 16.

Распределение больных по степени варикозного расширения вен пищевода и желудка до и после курса лечения.

Время > обследования Распределение пациентов по степени ВРВ

0 I II III

До лечения 6 3 10 15

После лечения 7 9 12 6

Одновременно стихали явления эзофагита, гастрита, в том числе и эрозивного.

Таким образом, дозированная декомпрессия лимфатического русла в комплексе с проведением консервативной терапии пропранололом позволяет уменьшить степень варикоза и тем самым снизить риск возникновения кровотечения из флебэктазий пищевода и кардиального отдела желудка.

Динамика показателей функционального состояния печеночной паренхимы по данным радиоизотопных методов исследования.

Анализ данных радиоизотопных методов исследования, производимых при поступлении и выписке пациентов, леченных по многоуровневой методике, подтвердил предположение об улучшении функционального состояния печеночной паренхимы, относительной нормализации портального кровотока.

На это указывают увеличение удельного веса функционирующей печеночной паренхимы у больных с атрофической печенью и смешение соотношения "правая доля печени/левая доля" в сторону резко уменьшенной у всех больных правой доли печени.

Косвенным указанием на уменьшение явлений гиперспленизма и относительной нормализации портального кровотока является заметное уменьшение активности селезенки и смещение отношения удельного счета печень/селезенка в сторону печени, причем почти на 50%. Это подтверждается и увеличением на 8% соотношения площадей печень/селезенка в сторону печени.

Одновременно уменьшился и внепеченочный захват радиофармпрепарата, хотя и незначительно, что указывает на сохраняющуюся гиперфункцию ретикулоэндотелиальной системы.

Хотя данные радиоизотопных методов исследования не указывают на статистически значимые изменения в гепато-лиенальной и ретикулярной системе, однако, все вышеуказанные данные свидетельствуют о положительных тенденциях после проведения комплекса многоуровневой методики лечения осложнений цирроза печени.

Динамика классификационных параметров Child- Pugh- Turcotte после третьего уровня терапии.

Для объективизации полученных результатов лечения при поступлении и выписке пациентов производилась оценка классификационных параметров Child- Pugh-Turcotte. Эти данные представлены в табл. 17- 22.

Таблица 17.

Распределение больных по выраженности асцита.

При поступлении При выписке

Баллы Число бальных % Баллы Число больных %

1 3 5,5 1 40 75

2 23 42.6 2 12 22

3 28 51.9 3 2 3

Всего 54 100 54 100

Таким образом, вышеприведенные результаты свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте методики. Если 94,5% пациентов до применения методики третьего уровня терапии классифицировались как стадия "В" и "С\ после лечения их количество снизилось до 25%, причем более 20% из них в были в стадии "В".

Таблица 18.

Распределение больных по выраженности энцефалопатии.

При поступлении При выписке

Баллы Число бальных % Баллы Число бальных %

1 23 67 1 26 75

2 11 33 2 8 25

3 0 0 3 0 0

Всего 34 100 34 100

Сочетанное применение консервативного (лактулоза, бензоат натрия) и лимфосорбции позволило уменьшить степень энцефалопатии у всех пациентов, что, по-видимому, связано не только с экстракорпоральной детоксикацией, но и улучшением функции печени.

Таблица 19.

Распределение больных по величине протромбинового индекса.

При поступлении При выписке

Баллы Число бальных % Баллы Число больных %

1 16 29.6 1 37 67

2 24 44.4 2 15 29

3 14 26 3 2 4

Всего 54 100 54 100

Таблица 20.

Распределение пациентов по >ровню альбумина в крови.

При поступлении При выписке

Баллы Число больных % Баллы Число больных %

1 7 14 1 7 13,3

2 20 38 2 35 65.9

3 27 48 3 12 20.6

Всего 54 100 54 100

Эти данные свидетельствуют об улучшении белковосинетической функции печени, одной из самых чувствительных тестов функции гепатоцитов.

Таблица 21.

Распределение больных по уровню билирубина в крови

При поступлении При выписке

Баллы Число больных % Баллы Число больных %

1 16 303 1 34 63,5

2 20 363 2 6 11,5

3 18 33.3 3 14 25

Всего 54 100 54 100

Гипербилирубинемия, являясь одной из самых «инертных» показателей активации цирроза все же заметно снизилась даже на фоне гемоконцентрации, что указывает на отчетливый положительный эффект лечения.

Таблица 22.

Распределение больных по стадиям заболевания при поступлении и выписке.

При поступлении При выписке

Стадия Число больных % Стадия Число бальных %

•А" 0 0 "А" 40 75

"В" 13 23,7 "В" 12 21,8

-С" 41 763 -С" 2 3 Л

Всего 54 100 54 100

Эта обобщающая таблица свидетельствует о выраженном терапевтическом эффекте многоуровневой методики лечения, поскольку число пациентов, классифицированных перед применением методик III уровня как стадия «С» уменьшилась более, чем в 4,5 раза, а в стадии «А» возросла более, чем в 2,5 раза.

Последующее назначение «повдерживающей« терапии позволит удлинить ремиссию и тем самым улучшить качество жизни пациентов.

Дальнейшее наблюдение пациентов включало в себя анализ достоверности различий параметров, оцененных во время включения в исследование, в группах выживших и умерших в течение 3,6,12,24 месяцев. Основными предиктивнымн факторами оказались показатели функционального резерва печени. Классификационные критерии СТР коррелировали с длительностью выживания пациентов на вышеозначенных сроках наблюдения, особенно в течение первых 24 месяцев (р< 0,05). Среди этих критериев неблагоприятное прогностическое значение имеют повышение уровня билирубина и снижение уровня альбумина в крови (р < 0,05). Во всей популяции из 54 пациентов за период наблюдения от 1 до 3 лет умерло 16(29,4%). При этом летальность в стадиях А и В составила 18,3%, против 57.6% в стадии С (р< 0.05).

При этом худшие результаты отмечались у пациентов, которые подвергались хирургическим вмешательствам, особенно под общим обезболиванием, по поводу не связанных с циррозом печени заболеваний. на

р0 библиотека i

длительность ремиссии оказывали инфекции, травмы, нарушение безалкогольной диеты.

Таким образом, комплексная многоуровневая терапия цирроза печени достоверно улучшает состояние больных за короткий промежуток времени, способствуя купированию активации цирротического процесса, нормализации функций органов и систем больного.

Заключение.

Активация цирроза печени - ургентное состояние, нуждающееся в неотложных лечебных мероприятиях, часто в условиях реанимационного отделения (Escolani G., et al., 2000; Botta F. Et al., 2003; Tsai M.H., 2003). Проводимые в этих случаях лечебные мероприятия носят паллиативный характер и направлены на сохранение жизни пациента, и это является основным показателем эффективности лечения (Wehler M, et al. 2001; Kamath P.S., et al. 2001; D'Amico G., et al. 2003).

После устранения непосредственной угрозы жизни пациента основным критерием является качество его жизни, определяемое выраженностью асцита, варикозного расширения вен пищевода и свода желудка, проявлений гепатоцеллюлярной недостаточности. Учитывая хрупкость равновесия «компенсация - декомпенсация», достигаемое после лечения, большой интерес у клиницистов вызывало и вызывает создание такой системы предиктивных факторов, которые могли бы с достаточной степенью достоверности предсказать длительность достигнутой ремиссии. Это особенно важно для отбора очередности л проведения трансплантации печени пациентам, стоящим на «листе ожидания».

Из предложенных классификацию наибольшей популярностью пользуются СТР (Child-Turcotte-Pugh) , MELD (Model for End Stage Liver Disease), OSF (organ system failure), APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) И и III (Freeman R.B. Jr., 2003; Park C.K. et al. 2003; Chatzicostas C, et al. 2003). При этом особо оговаривается, что стойкость ремиссии напрямую связана с жесткой безалкогольной диетой, профилактикой инфекций, ограничением приема определенных медикаментов и множеством других факторов, приводящих к срыву компенсации. Поэтому в долговременном масштабе (3 и более месяцев) корректность этих классификационных систем весьма ограничена. Наиболее удобной для клинического применения во всем мире остается классификация СТР.

Наиболее перспективным способом лечения осложнений цирроза печени считается ортотопическая трансплантация печени (Prince M. I., Hudson M.. 2001; Smith S.L.,

2002; Kelly D.A., 2002). К сожалению, проведение данной процедуры выполнимо далеко не во всех странах, а где существует такая возможность, проходят месяцы и годы в ожидания пациентами донорского органа. Так же существует отдельная большая группа пациентов, по разным причинам не включаемых в число кандидатов на трансплантацию печени. В этих условиях жизненно важное значение принимает терапия, направленная на коррекцию возникших нарушений при активации цирроза.

Консервативная терапия- печеночной недостаточности по настоящее время недостаточно разработана, отсутствуют специфические гепатотропные препараты, обладающие протективным действием.

Одним из важных компонентов консервативной терапии является коррекция гилопротеинэмии для восстановления онкотического давления плазмы крови. С этой целью введение растворов альбумина и одногруппной плазмы оказывает выраженный лечебный эффект. Однако, при внутривенном введении концентрация этих веществ непосредственно в печени низкая, а, учитывая «уклонение» кровотока за счет капилляризации синусоидов, становится мизерной. Все это явилось основанием для предложенной нами методики регионарной терапии, реализуемой путем установки катетера в печеночную артерию для прямой длительной инфузии препаратов в печень, создавая в органе-мишени достаточно высокую концентрацию лекарств.

Из положительных моментов методики следует отметить выраженный лечебный эффект - уменьшение асцита, периферических отеков, субъективное улучшение состояния. Биохимические показатели крови, значительно повышенные в начале процедуры, в последующие несколько дней приближались к нормальным значениям, чему способствовала и гемодилюция за счет повышенной резорбции асцита. А через 912 дней возвращались к исходным значениям в связи с гемоконцентрацией. Однако субъективно и объективно состояние пациентов значительно улучшалось.

Лечение наиболее часто встречающегося осложнения цирроза печени- асцита многогранно, включает в себя множество консервативных и оперативных методик « от постельного режима до пересадки печени».

Наиболее широко в лечении асцита применяются диуретические препараты преимущественно двух видов - блокаторы альдостероновых рецепторов и петлевые диуретики. Мы применяли спиронолактон в дозе 100-150 мг/сутки и этакриновую кислоту в дозе 50-75 мг/сутки. При такой дозировке у более 90% пациентов асцит купировался.

Предложенные нами методики управляемой кратковременной гипертензии путем внутривенного введения «Ангиотензинамида» позволяет повышать артериальное давление и. следовательно, клубочковую фильтрацию одновременно увеличивая и периферическое сопротивление с уменьшением застоя крови во внутренних органах.

Все это позволяет у большей части «резистентных» пациентов восстановить чувствительность к диуретическим препаратам. А при малой эффективности и этой методики (исключительно у пациентов с повторными парацентезами) производим дозированную декомпрессию лимфатического русла. При применении такой сочетанной методики у наших пациентов не возникало показаний к парацентезу в связи с прогрессированием асцита. С нашей точки зрения парацентез должен применяться в очень ограниченных случаях рефрактерного асцита.

Наиболее грозное осложнение портальной гипертетии — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, характеризующееся высокой смертностью- 3050% (Gow PJL, Chapman R.W.; 2001; Ghosh S. et al, 2002).

Нельзя не согласиться с мнением подавляющего большинства авторов о том, что методом выбора для предупреждения первого кровотечения являются неселективные Р - блокаторы. По нашим данным их применение во время лечения многоуровневой методикой и в амбулаторных условиях, дает положительный эффект. Ни у одного из наших пациентов, которым проводилась данная терапия, не возникало или не возобновлялось кровотечение из варикозных вен верхних отделов ЖКТ. Это, как нам представляется, связано с положительным эффектом терапии на всех трех уровнях терапии. На первом уровне консервативная терапия улучшает состояние печеночной паренхимы, путем коррекции кислотно-основного и водно-электролитного баланса, диспротеинемии.

Методики второго уровня усиливают эффект лечения при недостаточном ответе на методики первого за счет доставки лекарственных сред в органлмишень - печень непосредственно через регионарные сосуды. Это позволяет уменьшить объем инфузий без ущерба эффективности и разгрузить правые отделы сердца от избыточного объема жидкостей и смягчить явления гепато-пульмональной гипертензии со сбросом крови в систему непарной и полунепарной вен. При дозированной декомпрессии лимфатического русла происходит постепенное снижение портального давления с уменьшением венозного подпора в портокавальных анастомозах, что приводит к уменьшению степени варикоза вен пищевода и желуд;са, стиханию явлений эзофагита.

Приоритет в применении временного наружного дренирования ГЛП у больных с портальной гипертензией принадлежит A.E.Dumont, J.H.Mulholland (1960), которые установили, что эта операция способствует разгрузке лимфатической системы, снижению портального давления и остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.. Однако было замечено, что после прекращения наружного отведения лимфы вновь быстро нарастало портальное давление и нередко возобновлялось кровотечение.

Таким образом, декомпресс ионный эффект операции ограничен временем функционирования дренажа. К отрицательным моментам операции относятся также наличие лимфедемы тканей как результат подтекания лимфы из ГЛП после удаления дренажной трубки с возможным нагноением раны, лимфатические свищи, трудности восполнения белковых и электролитных потерь, развивающихся в результате потери большого количества лимфы. При удалении катетера после наружного дренирования ГЛП, применение предложенного нами провизорного шва предотвратит лимфедему тканей, образование лимфатической фистулы.

Многих из вышеозначенных недостатков лишена хроническая катетеризация грудного лимфатического протока, которая дает возможность проведения многократных курсов дозированного отведения лимфы и лимфосорбции без повторных оперативных вмешательств. Хроническая катетеризация грудного лимфатического протока дает возможность без повторных операций провести очередные курсы лимфосорбции при активации цирроза печени.

Несомненно, при уже развившемся кровотечении необходима более активная тактика - октреотид и склеротерапия, а для предупреждения рецидива кровотечения лигирование вен эластическими кольцами. При недостаточном эффекте вышеперечисленных методов показаны TIP'S и/или хирургические портокавальные шунты (Диденко В.М. с соавт, 1998; Зубарев П.Н. с соавт, 1998; Борисов АЕ с соавт, 2002,2002; Bateson M.C., 2000; Lebrcc D., 2001, Kamam U.S. et al, 2003).

Поскольку при недостаточности кардиального жома (за счет выбухания вариксов в просвет пищевода и отека слизистой) обычно развивается рефлюкс - эзофагит, все наши пациенты принимали Сукрзлфат, что ускоряло регресс воспалительных явлений в пищеводе. По выписке из стационара все пациенты продолжали принимать пропранолол в минимально-достаточных дозах.

Таким образом, воздействуя на множество факторов патогенеза варикозного расширения вен верхних отделов желудочно-кишечного тракта у всех наших

пациентов удалось предотвратить кровотечения и уменьшить степень варикоза. в среднем, на единицу (по классификации The North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment of Esophageal Varices).

При лечении энцефалопатии мы исходили из положения, что генез ее смешанный. Поэтому предполагалось, что с улучшением функционального состояния печени и снижении портального давления явления энцефалопатии регрессируют. Это достигалось путем ограничения потребления животного белка до 150 граммов в неделю, а энергетические потребности организма компенсировались растительными белками, углеводами, жирами. Все пациенты получали лактулозу и/или бензоат натрия по общепринятой схеме. В состав инфузионных сред, включались аминокислоты только с разветвленной цепью.

После проведения терапии второго, и особенно третьего уровня, степень энцефалопатии снижалась и если при поступлении в клинику только у 13% пациентов энцефалопатия была классифицирована как 1 балл, то после окончания многоуровневой методики их удельный вес возрос до 75%. Все это указывает на выраженный терапевтический эффект терапии.

Таким образом, включение многоуровневой методики в- комплекс лечебных процедур в терапии осложнений цирроза печени, позволяет в короткие сроки, постепенно переходя к более сложным методам лечения при малой эффективности более простых, достичь купирования активации. При этом появляется возможность избежать более травматичных хирургических вмешательств для достижения аналогичных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Малоинвазивные хирургические методы лечения осложнений цирроза печени играют важную, роль в терапии рецидива этого заболевания, они-высокоэффективны и экономически оправданы.

2. Многоуровневая методика лечения асцита позволяет ликвидировать это наиболее частое осложнение цирроза печени и при диуретикорезистентных его формах.

3. Чрескатетерная регионарная терапия цирроза купирует явления активации в течение 3-7 суток, усиливает положительный эффект консервативной терапии.

4. Дозированная декомпрессия лимфатического русла восстанавливает нормальный пассаж лимфы, снижает портальное давление и- приводит к регрессу асцита в более чем в 90% случаев; уменьшает при сочетании с приемом неселективных р -блокаторов степень варикоза вен гастроэзофагеальной зоны на единицу.

5. Введение в комплекс оперативного вмешательства на ГЛП провизорного шва на месте фиксации катетера в ГЛП, проведение катетера в основной ствол ГЛП через коллатеральную ветвь внутренней яремной вены или его прямая катетеризация уменьшает длительность операции, значительно, с 20 до 1% снижает количество послеоперационных осложнений.

6. Лимфосорбция в первые 3 суток дает возможность осуществить детоксикацию лимфы, а в течение 5-7 суток корригировать гомеостаз и функциональные проявления печеночной и печеночно-почечной недостаточности.

7. Интервенционные радиологические вмешательства, направленные на редукцию артериального кровотока селезенки для терапии, гиперспленизма оказались эффективными только в стадиях А и «ранний» В , в стадиях «поздний» В и С эти вмешательства малоэффективны.

8. Постепенный переход от менее сложных методик к более сложным при лечении осложнений цирроза, печени, дает возможность не производить излишних вмешательств и тем самым экономит время и средства без ущерба эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для распределения пациентов по степени выраженности активации цирроза печени и контроля эффективности терапии наиболее удобной является классификация по Child - Pugh - Turcotte.

2. При отсутствии непосредственно угрожающих жизни пациентов осложнений (кровотечение, печеночная кома, печеночгоо-почечный, блок), следует рекомендовать проведение консервативной терапии для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния, диспротеинемии, пероральный прием гепатопротекторов, диуретиков (наиболее эффективным является сочетание спиронолактонов с этакриновой кислотой), пропранолола.

3. При недостаточной эффективности консервативной терапии показана регионарная терапия путем введения лекарственных средств непосредственно в печеночную артерию.

4. При недостаточной эффективности консервативной и регионарной терапии с управляемой гипертензией следует произвести наружное дренирование грудного лимфатического протока с целью декомпрессии лимфатического русла и лимфосорбции.

5. Если предполагается удаление дренажа ГЛП' после курса лимфосорбции, для предотвращения лимфоррагии рекомендуется наложение провизорного шва в месте введения катетера в зону анастомоза.

6. Для уменьшения варикоза вен пищевода показана дозированная декомпрессия лимфатических путей, поскольку она приводит к снижению портального давления.

7. Для уменьшения степени энцефалопатии следует параллельно с лимфосорбцией продолжать прием лактулозы или бензоата натрия и ограничивать прием животных белков до 100 -150 грамм в неделю.

8. Многоуровневая методика может быть использована как самостоятельно, так и в предтрансплантационном периоде для подготовки пациентов, находящихся на «листе ожидания» ОТП.

Основные публикации по теме диссертации.

1. Пирцхалава ТЛ., Бертов В.О, Гранов Д.А. Хроническая катетеризация грудного лимфатического протока в лечении цирроза печени. // Веста, рентгенологии.-1994. -N6. -с. 20-2 \Л

2. Granov A.M., Pirtskhalava T.L. ** Role of lymphosorbtion in the treatment of liver cirrhosis with ascites" //Abstr. 1-HPBA. Congress, May 25-28,1995.Athens. Greece.-HPB Surgery 1995;Vol9,Suppl.l.-p. 101 (Poster N080).//

3.Pirtskhalava T.L., Granov DA., Tarazov P.G. ** Activation of liver cirrhosis: Control by lymphosorbtion " - //HPB Surgery. 1995,Vol 9,pp 57. //

4.Пирцхалава TJL, Гранов ДА., Некласова Н.Ю., Олещук Н.В. Комбинированное лечение асцита в поздних стадиях цирроза печениУ/Тезисы докладов международной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии« СПб .-1999- с.59-60.

5.Пирцхалава Т.Л., Гранов Д.А., Некласова Н.Ю., Боровик В.В. Лечение варикозно расширенных вен пищевода.//Тезисы докладов международной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии « СП6.-1999.-С.607/

6. Granov А.М., Pirtskhalava T.L. ** Combined treatment of liver cirrhosis"// Second World congress of the International Hepato-pancreato-biliary association. Bologna, Italy, 2-6June, 1996. HPB Surgery 9:2(1966) p-89. //

7. T.L. Pirtskhalava "Combined treatment for the complications of liver cirrhosis" //Hepato-Gastroenterology 45:Mayl998, CCCLXXXI. //

8. A.M.Granov, T.L.Pirtskhalava, DA. Granov. Lymphosorption as part of the combined treatmen for hepatic insufficiency with cirrhosis of the liver. Abstr Eur Congress IHPBA'99, May 24-28,1999, Budapest, Hungary. //Dig Surgery 1999; 16, Suppl.l: 65//

9. T.L. Pirtskhalava, DA. Granov. Treatment of diuretic resistant ascites. // Dig Surg 1999; 16(suppll):5-7//

10. Пирцхалава TJI-, Таразов П.Г., Гранов Д.А. »Способ лечения цирроза печени». Патент на изобретение № 2165775. Приоритет от 21.06.2000.

11. Пирцхалава ТЛ.. Гранов ДА. Профилактика кровотечений из флебэктазий пищевода и желудка при циррозе печени».УН Международный конгресс хирургов-

гепатологов СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии . //26-28 октября 2000.- Ташкент - Анналы хирургической гепатологии V.,5; № 2. - С.24.//

12. Т. Pirtskhalava. P. Tarazov, D. Granov, I. Rutkin. Regional therapy ofactivation ofthe hepatic cirrhosis. // HPBA 2001; Vol 2, № 1, pp-132//

13. T.L. Pirtskhalava, D.A. Granov, I.O. Rutkin. Regional therapy ofactivation ofthe liver cirrhosis. //European Radiology.2002; 12,Suppl 1:429. //

14.Пирцхалава ТЛ., Гранов Д.А., Таразов П.Г. Регионарная терапия цирроза печени. Доклад на Пленуме Ассоциации эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии Украины с международным участием, 24-25 апреля 2002 г., Киев, Украина.

15. Пирцхалава Т.Д., Гранов Д.А Асцит при циррозе печени: Этиопатогенез и методы коррекции (обзор литературы). // Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова Том X, №2:12-16,2003.//

16. Пирцхалава ТЛ., Гранов Д.А. Многоуровневая методика лечения асцита при циррозе печен. // Вестн. хирургии 2003, Том 162, №5, с. 36-39. //

Подписано в печать Формат 60x84 '/|6.

Объем 2 У» ГИь_Тираж Усо экз._Заказ № НЧ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

i - 38 58

Актуальность проблемы. Резкий рост числа пациентов с циррозом печени, особенно в последние десятилетия, связан со многими причинами, ведущими из которых являются истинное повышение заболеваемости различными типами гепатитов и гепатотоксическим влиянием большинства химических веществ, применяемых в промышленности и быту.

Несмотря на широкое внедрение вакцинации и просветительскую работу по профилактике инфекционных гепатитов, заметного снижения заболеваемости и вирусоносительства не происходит. Отдельную, значительную группу составляют токсические повреждения печени, в том числе, лекарственные гепатиты и злоупотребление алкоголем (Aithal P.G., Day С.Р., 1999; Lewis J.,2002).

Только вирусом гепатита В во всем мире инфицировано более 2 миллиардов человек, а вирусоносителями являются более 350 миллионов (Kumar P., Clark М.,1996.).

Позднее начало и неадекватность терапии, в том числе отсутствие эффективных средств для лечения микст инфекций, приводит к хронизации заболевания с последующим исходом в цирроз печени.

Хронический гепатит как причина цирроза печени, по данным H.J. Alter (1991), имеет этиологическую связь с алкоголизмом в 35% случаев, вирусом гепатита " С" - 34 % , с вирусом гепатита "В" - 9 %, с метаболическими нарушениями - 4%, с криптогенными агентами - 17%. Частота хронического гепатита "В" среди всего населения земного шара составляет 5% (Maier К.Р., 1999).

Цирроз печени является результатом некроза печеночных клеток с последующим фиброзом и узлообразованием в паренхиме печени, диффузно поражает весь орган и вызывает нарушение нормальной архитектоники с извращением кровотока и функции гепатоцитов, формированием портальной гипертензии (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984; воуап А.Э.Т. & а!., 1994; \Уогтап Ш., 2002).

К наиболее частым причинам обращения пациентов за медицинской помощью относятся такие осложнения цирроза печени как асцит, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печеночная недостаточность. Развитие этих синдромов свидетельствуют о резком снижении функционального состояния печени, присоединении полиорганной недостаточности. Коррекция таких осложнений цирроза печени чрезвычайно сложна, трудоемка и дорогостояща, а ремиссия оказывается кратковременной (Котив Б.Н. с соавт., 1998; Королев М.П. с соавт., 1999; Борисов А.Е. с соавт., 2000). Поэтому решающее значение принимает поиск новых методов и сочетаний лечебных мероприятий, характеризуемых как малоинвазивные и позволяющих в то же время добиться купирования активации процесса и длительной ремиссии.

В этой связи анализ существующих методик лечения, применяемых в терапии осложнений цирроза печени, поиск наиболее эффективных сочетаний хирургического и консервативного методов и создания на их основе оптимального на настоящий момент алгоритма лечебных мероприятий представляются актуальной проблемой.

Целью настоящей работы являлась разработка комплекса мероприятий направленных на улучшение результатов лечения осложнений цирроза печени.

Исходя из указанной цели исследования, его основными задачами являлись:

1. Сравнение эффективности различных, в том числе оригинальных методик лечения асцита при циррозе печени.

2. Разработка методики и оценка эффективности чрескатетерной регионарной терапии печеночной недостаточности.

3. Усовершенствование методик хирургического вмешательства на грудном лимфатическом протоке.

4. Определение роли и места сочетанного применения дозированной декомпрессии лимфатического русла на фоне приема неселективных Р - блокаторов в лечении асцита и варикозного расширения вен пищевода и желудка.

5. Оценка эффективности лимфосорбции и аутолимфоинфузии в лечении осложнений цирроза печени.

6. Определение роли и места различных видов редукций артериального кровообращения селезенки в лечении осложнений цирроза печени.

7. Выработка оптимального алгоритма лечебных процедур в зависимости от стадии цирроза печени.

Научная новизна настоящей работы состоит в разработке алгоритма лечебных процедур соответственно стадиям заболевания.

Впервые в практику лечения осложнений цирроза печени введены следующие методики:

- Многоуровневая методика лечения асцита.

- Управляемая артериальная гипертензия в лечении резистентных асцитов.

- Чрескатетерная регионарная терапия цирроза печени с подбором инфузионных сред для лечения печеночной недостаточности

- Дозированная декомпрессия лимфатического русла в сочетании с приемом неселективных бета-блокаторов в терапии флебэктазий верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

- Разработан алгоритм лечебных мероприятий в лечении осложнений цирроза печени.

Научно-практическая значимость работы.

1. Разработана многоуровневая методика лечения асцита при циррозе печени эффективная и при диуретикорезистентных его формах.

2. Показана важная роль повышения периферического сопротивления сосудов брюшной полости в регрессе асцита.

3. Введена в практику лечения печеночной недостаточности регионарная терапия цирроза печени.

4. Показана эффективность декомпрессии лимфатического русла и приема (3- блокаторов при лечении варикозного расширения вен верхних отделов ЖКТ.

5. Разработанные усовершенствования методик хирургических вмешательств на грудном лимфатическом протоке сокращают время операции и снижают количество послеоперационных осложнений.

6. Предложен алгоритм лечения осложнений цирроза печени, объединяющий в единую систему консервативные и хирургические методы лечения и определена их последовательность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Малоинвазивные хирургические методы лечения являются эффективными в терапии осложнений цирроза печени.

2. Трехуровневая методика лечения асцита дает возможность купировать это осложнение цирроза печени более чем в 95% случаев.

3. Регионарная терапия цирроза печени эффективный метод лечения печеночной недостаточности.

4. Многоуровневая методика лечения осложнений цирроза печени с переходом к более сложным видам терапии при низкой эффективности более простых, высокоэффективна и экономически оправдана.

Практическая значимость. Полученные в работе данные направлены на улучшение результатов лечения осложнений цирроза печени, внедрение новых, менее инвазивных и более эффективных методик лечения в клиническую практику.

Это позволит в краткие сроки достичь ремиссии заболевания и сократить расходы на лечение этой группы пациентов с тяжелой патологией, что, безусловно, увеличит интерес практических врачей к этим методам.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 214 источников, из которых 59 отечественных и 155 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 26 таблицами.

выводы

1. Малоинвазивные хирургические методы лечения осложнений цирроза печени играют важную роль в лечении рецидива этого заболевания, они высокоэффективны и экономически оправданы.

2. Многоуровневая методика лечения асцита позволяет ликвидировать это наиболее частое осложнение цирроза печени, в том числе и при диуретикорезистентных его формах.

3. Чрескатетерная регионарная терапия цирроза купирует явления активации в течение 3-7 суток, усиливает положительный эффект консервативной терапии.

4. Дозированная декомпрессия лимфатического русла восстанавливает нормальный пассаж лимфы, снижает портальное давление и приводит к регрессу асцита в более чем в 90% случаев; уменьшает при сочетании с приемом неселективных (3 - блокаторов выраженность варикоза вен гастроэзофагеальной зоны, в среднем, на одну степень.

5. Введение в комплекс оперативного вмешательства на ГЛП провизорного шва на месте фиксации катетера в ГЛП, проведение катетера в основной ствол ГЛП через коллатеральную ветвь внутренней яремной вены или его прямая катетеризация уменьшает длительность операции, значительно, с 20 до 1% снижает количество послеоперационных осложнений.

6. Лимфосорбция в первые 3 суток дает возможность осуществить детоксикацию лимфы, а в течение 5-7 суток корригировать гомеостаз и функциональные проявления печеночной и печеночно-почечной недостаточности.

7. Интервенционные радиологические вмешательства, направленные на редукцию артериального кровотока селезенки для терапии гиперспленизма оказались эффективными только в стадиях А и «ранний» В, в стадиях «поздний» В и С эти вмешательства малоэффективны.

8. Постепенный переход от менее сложных методик к более сложным при лечении осложнений цирроза печени, дает возможность не производить излишних вмешательств и тем самым экономит время и средства без ущерба эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для распределения пациентов по степени выраженности активации цирроза печени и контроля эффективности терапии наиболее удобной является классификация по Child - Pugh - Turcotte.

2. При отсутствии непосредственно угрожающих жизни пациентов осложнений (кровотечение, печеночная кома, печеночно-почечный блок), следует рекомендовать проведение консервативной терапии для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния, диспротеинемии, пероральный прием гепатопротекторов, диуретиков (наиболее эффективным является сочетание спиронолактонов с этакриновой кислотой), пропранолола.

3. При недостаточной эффективности консервативной терапии показана регионарная терапия путем введения лекарственных средств непосредственно в печеночную артерию.

4. При недостаточной эффективности консервативной и регионарной терапии с управляемой гипертензией следует произвести наружное дренирование грудного лимфатического протока с целью декомпрессии лимфатического русла и лимфосорбции.

5. Если предполагается удаление дренажа ГЛП после курса лимфосорбции, для предотвращения лимфоррагии рекомендуется наложение провизорного шва в месте введения катетера в зону анастомоза.

6. Для уменьшения варикоза вен пищевода показана дозированная декомпрессия лимфатических путей, поскольку она приводит к снижению портального давления.

7. Для уменьшения степени энцефалопатии следует параллельно с лимфосорбцией продолжать прием лактулозы или бензоата натрия и ограничивать прием животных белков ло 100 - 150 грамм в неделю.

8. Многоуровневая методика может быть использована как самостоятельно, так и в предтрансплантационном периоде для подготовки пациентов, находящихся на «листе ожидания» ОТП.