Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике и оценке эффективности протонной терапии артериовенозных мальформаций головного мозга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

р Г Б О Л 1 5 ДЕЛ ®

АРЗУМАНОВА

Наталья Владимировна

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТОННОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика,

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

лучевая терапия

/

Санкт-Петербург 1996 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ТЮТИН Л.А. доктор медицинских наук, профессор КОННОВ Б.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук РАМЕШВИЛИ Т.Е.

доктор медицинских наук РОХЛИН Г.Д.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия имени И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится "<л-Э 996 г.

в часов на заседании Специализированного

совета (Д 074.23.01) в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Минздрава РФ ( 189646, Санкт-Петербург, п.Песоч-ный-2, ул.Ленинградская, д.70/4 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " Я&^ЯЪ 996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

КОРЫТОВА Л.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Артериовенозные мальформации занимают особое место в сосудистой патологии головного мозга. Это врожденная патология, связанная с нарушением дифференциации примитивных сплетений сосудистых каналов на капилляры, артерии и вены [ Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973; Гусев Е.И., 1986; Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993 ]. Симптомы АВМ могут возникать уже в детском возрасте в виде головных болей, головокружения, судорог, гемипареза, афазии и др. Однако, в большинстве случаев клиническое течение болезни в догеморрагический период позволяет лишь заподозрить наличие АВМ. Обычно заболевание проявляется в молодом, трудоспособном возрасте внезапным развитием внутричерепных нередко повторяющихся кровоизлияний с возможным развитием стойких неврологических нарушений, высокой летальностью (до 35%) и тяжелой инвалидностью [ Ромоданов С.А..Гончаров А.И., 1986; Зубков Ю.Н. и соавт., 1990; Лебедев В.В и соавт., -1991; Graves V.B.. Dueff Т.А., 1990 ]. Поэтому ранняя диагностика имеет большое значение для выбора адекватного метода лечения, профилактики осложнений и прогноза заболевания.

Лишь в 50% случаев АВМ являются операбельными-.' Лучевая терапия является методом выбора при низкой эффективности хирургического и эндоваскулярного лечения,>а также при расположении АВМ в критических или труднодоступных зонах головного мозга [ Минакова Е.И; и соавт., 1987; Коннов Б.А.. Мельников Л.А.,1989; Ялыныч H.H.,1990 ].

Основным и наиболее достоверным методом диагностики сосудистых пороков развития до настоящего времени являлась традиционная ангиография. Однако, при всех -достоинствах этого метода существуют противопоказания к его применению. Иногда наблюдаются и тяжелые осложнения. Так.по сводной статистике Б.А.Самотокина и В.А.Хилько летальность при ангиографии достигает 0,3-0,82% (1973). Кроме того, с развитием новых методов исследования ( КТ.МРТ Ьстали выявляться так называемые ангиографически скрытые сосудистые мальформации, которые также нередко осложняются внутричерепными кровоизлияниями [ McCormick W.F., 1966; Lemme-Pleg-hos L., Kucharczyk W., 1986; New P.J.E., Ojeraann

R.G.,1986].

С появлением рентгеновской компьютерной томографии возможности лучевой диагностики значительно расширились. Вместе с тем, диагностика мелких образований, особенно в задней черепной ямке или осложненных имевшимися в прошлом кровоизлияниями может быть затруднена. Сам метод связан с воздействием на больного ионизирующей радиации [ Кбновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1985; РабкинИ.Х., 1986; Верещагин Н.В. и соавт.,1986; Kjellberg R.N., 1986 ].

Поэтому актуальной задачей является внедрение в клиническую практику атравматичного метода исследования, не влияющего на физиологическое состояние даже при многократном применении, обладающего высокой информативностью и позволяющего одномоментно получать данные о состоянии различных структур головного мозга, в том числе его сосудов.

В настоящее время наиболее перспективным методом диагностики различных заболеваний является магнитно-резонансная томография. Этот метод, благодаря высокой тканевой контрастности изображения, многопроекционности. позволяет выявить и точно локализовать мельчайшие очаги поражения головного мозга. Кроме того, существует возможность эффективного изучения сосудов головного мозга без использования контрастных препаратов [ Huston J., Rufenacht D.A., 1991; Edel-man P.R., Ahn S.S., 1992; Marks M.P., Pele N.J., 1992 ].

Однако, несмотря на наличие обширной литературы, касающейся применения магнитно-резонансной томографии в нейрохирургической практике, роль и место этого метода в комплексной лучевой диагностике АВМ до настоящего времени изучены недостаточно. Ограничены сведения об особенностях MP-изображения АВМ как при первичной диагностике, так и после лучевой терапии. Не изучены в достаточной мере вопросы о возможностях MP-ангиографии, о влиянии на диагностику и дифференциальную диагностику контрастных препаратов при АВМ головного мозга. Не разработана четкая последовательность применения лучевых методов диагностики при данной патологии. Практически отсутствуют данные об использовании магнитно-резонансной томографии для планирования лучевой терапии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является определение возможностей и комплексная оценка эффективности применения магнитно-резонансной томографии в диагностике артериовгнозных мальформаций головного мозга, планировании лучевой терапии и оценке ее результатов. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику МР-томографического исследования головного мозга при подозрении на АВМ.

2. Уточнить MP-томографическую симптоматику АВМ головного мозга до и после лучевой терапии.

3. Установить роль MP-ангиографии и контрастных препаратов в диагностике АВМ.

4. Выявить MP-критерии эффективности лучевого лечения АВМ головного мозга.

5. Определить роль и место МРТ в комплексной лучевой диагностике АВМ головного мозга и разработать оптимальный алгоритм исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено целенаправленное изучение роли и места магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике артериовенозных мальформаций головного мозга. Уточнена и систематизирована MP-томографическая семиотика АВМ до и после различных методов лечения. Установлена роль контрастных препаратов в повышении эффективности MP-диагностики данной патологии головного мозга. Впервые изучены возможности использования MP-томографии для оптимизации протонной терапии АВМ и оценки результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана оптимальная методика MP-томографии при АВМ головного мозга. Проведен объективный анализ диагностической эффективности различных методов лучевого исследования АВМ головного мозга. Результаты исследования позволили разработать обоснованные рекомендации по оптимальному использованию MP-томографии с целью диагностики АВМ головного мозга, а также при планировании

протонной терапии и контроле за лечением. Внедрение в практику результатов научной работы позволит повысить эффективности диагностики и лечения АВМ головного мозга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики артериовенозных мальформаций. В условиях естественной контрастности чувствительность метода составляет 0,92, специфичность - 0,83, а при использовании контрастных препаратов ("магневист") - соответственно 0,97 и 0,92. С ломощью магнитно-резонансной ангиографии, как правило,удается визуализировать сосуды, составляющие ядро АВМ и у большинства больных установить питающие и дренирующие сосуды.

2. Применение МРТ м ИРА у больных с АВМ головного мозга позволяет получить исчерпывающую информацию об анато-мо-топографических взаимоотношениях АВМ с близлежащими структурами, в том числе с критическими образованиями мозга, и на этой основе оптимизировать предлучевую топометри-ческую подготовку.

3. С помощью динамического МРТ наблюдения за больными, подвергшимися протонной терапии, установлены сроки, а также характер изменений, развивающихся в зоне поражения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные этапы и результаты исследования представлены: На научно-практической конференции молодых специалистов "Новые медицинские технологии в области лучевой диагностики, лучевой терапии и интервенционной радиологии" ( 23-24 ноября 1994 г.. Санкт-Петербург); На научной конференции "Новые технологии в радиационной медицине" (15-16 ноября 1995 г., Санкт-Петербург); На VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов ( 24-27 сентября 1996 г., г. Владимир ); На конференции "Магнитно-резонансная томография в клинической практике" (16-17 ноября 1996 г., Санкг-Петербург).

Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность Отдела лучевой диагностики и Отдела клинической радиологии ЦНИРРИ МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы ( 75 - отечественных и 105 - зарубежных авторов). Работа изложена на 7v С страницах машинописного текста. Содержит '/jO таблиц и ¿й?отпечатков с анги-ограмм, рентгеновских и магнитно-резонансных компьютерных томограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. С целью изучения диагностических возможностей MP-томографии при АВМ головного мозга в период с 1993 г. по август 1996 г. обследовано 206 больных больных с подозрением на сосудистую мальформацию. При этом АВМ выявлена у 88 человек. Из них первичных больных было 37. Остальные 51 пациент неоднократно обследованы в различные сроки после протонной терапии ( от 10-месяцев до 10 лет и более ). В контрольную группу было включено 20 пациентов без сосудистой патологии головного мозга.

Данные о распределении больных по возрасту и полу представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст

Пол ДО 20 21-30 31-40 41-50 51-60 более 60 Всего

М 7 17 13 4 4 1 46

Ж 10 14 8 9 1 0 42

Итого 17 31 21 13 5 1 88

Как видно из представленной таблицы, наибольшее количество больных составляли мужчины в возрасте от 20 до 40 лет (34,1%).

Диагноз АВМ в 11 случаях был верифицирован при оперативном вмешательстве, в остальных - в процессе комплексного клинико-лучевого обследования и динамического наблюдения.

25 пациентов до MP-томографии подвергались различным методам прямого хирургического и эндоваскулярного лечения. В 8 случаях это была эмболизация, в 5 - клиппирование, в 6 случаях - окклюзия питающих сосудов баллон-катетером. .У 5 пациентов эти методы лечения привели к уменьшению объема АВМ, у 14 - были неэффективны.

Все пациенты проходили общеклиническое, нейроофтальмо-логическое и неврологическое обследование.

В 68 наблюдениях АВМ манифестировали внутричерепным кровоизлиянием, эпилептическими припадками - в 9, головными болями - в 4 и нарушениями зрения - в 2 случаях.

Клиническое течение АВМ у 76 пациентов соответствовало геморрагическому типу, у 12 - безгеморрагическому.

В целом течение заболевания зависело от размера АВМ, ее локализации, склонности к разрыву и степени нарушения мозгового кровообращения.

Наиболее часто АВМ располагалась в правом полушарии -48 (54,5%) случаев, срединная же локализация встречалась значительно реже - 10 (11,4%). В большом числе случаев АВМ выявлялась в медиобазальных отделах - 29 (32,9%) и в кон-векситальных отделах больших полушарий - 21 (23,9%). Реже -в области подкорковых ганглиев- 18 (20,5%), в области третьего и боковых желудочков - в 5 (5,7%), мозолистого тела - в 6 (6,8%), в стволовых отделах - в 2 (2,3%), в мозжечке - в 7 (7,9%) наблюдениях.

Все больные подвергались динамическому наблюдению, в процессе которого помимо клинического обследования проводили комплексное лучевое исследование.

Данные о характере и объеме лучевого обследования приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные о характере и объеме лучевого обследования пациентов с АВМ головного мозга.

N п/п Методы исследования Количество больных

1 Обзорная рентгенография черепа 88

2 Церебральная ангиография 88

3 Рентгеновская компьютерная томография 56

4 Магнитно-резонансная томография, всего - контрастная - МР-ангиография 88 35 26

Церебральная ангиография проводилась на на ангиографи-ческих установках "Сериграф" и "Мультистар" ( фирма Сименс). Исследование выполняли по общепринятой методике. Использовали контрастный препарат "Омнипак " или "Ультравист" 50,0-100,0 мл. Количество контрастного вещества зависело от скорости кровотока и объема АВМ. Чаще выполнялась каротид-ная ангиография (63), реже - вертебральная (25).

Рентгеновская компьютерная томография осуществлялась на аппарате "Соматом - CR" ( фирма Сименс ) по стандартной методике с получением 4-5 мм срезов и шаге томографирования 10мм в аксиальной проекции.

Магнитно-резонансная томография была проведена всем пациентам с подозрением на АВМ. Всего обследовано 206 человек. При этом выявлено 88 мальформаций. Большинство больных с АВМ (62) исследовано на низкопольной установке "Magnavi-ew". Кроме того 26 больным MP-томография и МР-ангиография выполнена на высокопольном аппарате "Магнетом Вижен" (1.5Т)

фирмы Сименс. С целью оптимизации методики исследования проведен сравнительный анализ информативности различных программ MP-томографического исследования на обоих аппаратах. В 35 случаях в процессе исследования использовали контрастное усиление с помощью препарата "Магневист".

Для прямого изображения потоков в артериях и венах применялись следующие группы методов: 1) время-пролетные двух- и трехмерные методы ( TOF - time-of-flight; 2) фазо-контрастные двух- и трехмерные методы ( PC - phase contrast) . Данные MP-томографии сопоставляли с результатами клинического, КТ- и ангиографического обследования. Результаты заносили в специально разработанные карты. Анализ полученных данных позволил изучить симптоматику АВМ и объективно оценить роль и место МРТ в их диагностике и лечении.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АРТЕРИ0ВЕН03НЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Всего обследовано 88 больных с АВМ головного мозга. Из них в 37 случаях АВМ была выявлена впервые, 51 человек до MP-томографии ранее уже подвергались лучевой терапии ( 12 из них были прооперированы). Однако диагностика мальформа-ций во всех случаях, как при обследовании первичных больных, так и при нерадикальном лечении основывалась на выявлении одних и тех же симптомов.

При обзорной рентгенографии черепа ни в одном случае не удалось получить данные, позволяющие высказаться за наличие у пациента АВМ: На рентгеновских компьютерных томограммах (КТ) в зоне поражения обычно выявлялся участок с измененной, преимущественно неоднородной плотностью ( чередование повышенной и пониженной оптической плотности ). Ден-ситометрические показатели варьировали от +7 до +100 ед.Ни. Однако в 3 из 10 случаев при исследовании без контрастного усиления выявить относительно небольшие АВМ не удалось. Введение контрастного препарата ( омнипак, ультравист ), как правило, приводило к неравномерному накоплению его в зоне поражения. При этом более отчетливо отображался патологический сосудистый клубок. Анализ диагностической эффек-

- и -

тивности КТ показал, что при бесконтрастном исследовании чувствительность составляет 0,7 и после контрастного усиления - 0,92.

Традиционная церебральная ангиография (АГ) была выполнена всем 88 Зольным. Этот метод по нашим данным оказался наиболее информативным при диагностике АВМ. С помощью АГ отчетливо визуализировались все питающие и дренирующие сосуды ( в 80 из 88 случаях). В обследованной нами группе практически не было ложноотрицательных и ложноположительных случаев. Однако, у 3 пациентов АГ-исследование не удалось закончить в связи с возникшими отрицательными клиническими эффектами ( сосудистый спазм, сердечно-сосудистые нарушения) . Кроме того, в 1 случае у больного после АГ возникло субарахноидальное кровоизлияние и еще в 1 случае временно усилился гемипарез.

Магнитно-резонансная томография также выполнена 88 пациентам. Данные о симптоматике приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Данные о частоте магнитно-резонансно-томографических симптомах у больных с АВМ головного мозга.

МРТ - симптом Число наблюдений %

Множественные гипоинтенсивные очаги "пустоты потока" 88 100

Расширение приводящих и дренирующих сосудов / линейные и извитые гипоинтенсивные структуры / 24 27,3

Перифокальный отек. 19 21,6

Признаки кровоизлияний а.подострого/хроническ.(метгемоглобин) Т1 и Т2-гиперинтенсивный сигнал б.перенесенного ранее (гемосидерин) Т1 и Т2-гипоинтенсивный сигнал И 20 12,5 22,7

Расширение желудочковой системы 28 31,8

Масс-эффект - локальный - со смещением срединных структур 7 4 8,0 4,5

Как видно из таблицы, основным симтомом являлись множественные гипоинтенсивные очаги и линейные и извитые структуры, характеризующиеся отсутствием сигнала ( на Т1 и Т2 - томограммах). Кроме того, удавалось выявить расширенные приводящие и дренирующие сосуды, как правило, в виде гипоинтенсивных линейных и извитых структур ( по Т1 и Т2 ). Перифокальный отек отображался в виде гиперинтенсивной зоны, охватывающей мальформацию. При наличии в области АВМ кровоизлияний на тяжело взвешенных Т1 изображениях выявлялись гиперингенсивные фокусы. Такие же изменения были характерны для подострых геморрагии, исследованных в режимах Т1 и Т2 ( метгемоглобин ). Кровоизлияния, имевшие место ранее, выявлялись в виде скоплений гемосидерина с низкой интенсивностью сигнала как на Т1, так и на Т2-взветенных изображениях. Масс-эффект наблюдался сравнительно редко, и преимущественно носил локальный характер ( смещение мозговых структур, непосредственно прилегающих к АВМ).

При введении контрастного препарата у всех больных с АВМ, не проходивших лечение, отмечалось выраженное в различной степени повышение интенсивности сигнала в области расположения мальформации. Обычно эффект усиления носил негомогенный, крапчатый характер. В 7 случаях удалось отграничить АВМ от окружающего отека, еще в 6 - выявить свежее кровоизлияние. Последнее отличалось от усиления, вызванного только нарушением гемато-энцефалического барьера, гомогенным характером интенсивности сигнала и часто большими размерами.

Анализ результатов, проведенных нами исследований показал, что применение "Магневиста" существенно повышает эффективность диагностики АВМ. Так» без введения контрастного препарата чувствительность и специфичность составили 0,92 и 0,83 соответственно, а в условиях контрастного усиления -0.97 и 0.92. Точность в условиях естественной контрастности составила 0,9, при контрастном усилении - 0,98.

Полученные данные о сравнительной диагностической эффективности с учетом возможного отрицательного влияния на

состояние здоровья пациента различных методов лучевого исследования позволили разработать оптимальную тактику исследования ( таблица 4).

Таблица 4.

Тактика лучевого обследования больных с АВМ головного мозга.

Клиническое подозрение на АВМ головного мозга

не выявлено определяется

Как видно из таблицы, в зависимости от технического обеспечения исследование следует начинать с рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При отсутствии патологических изменений на КТ также следует выполнить МР-томографическое исследование головного мозга ( по возможности с введением контрастного препарата). В тех

случаях, когда данных за наличие АВМ не получено, но имеются те или иные клинические проявления заболевания, целесообразно прибегнуть к магнитно-резонансной ангиографии. Полученных при этом данных, как правило, бывает достаточно для выбора метода лечения, определения прогноза заболевания и планирования лучевой терапии. При отрицательных результатах МРА, а также для планирования хирургического и эндовас-кулярного лечения необходимо проведение церебральной ангиографии.

ПРИМЕНЕНИЕ МРТ ПРИ ПРОТОННОЙ ТЕРАПИИ.

Роль МРТ в топометрической подготовке к протонной терапии изучена в процессе обследования 50 человек. При этом во всех случаях определяли точную локализацию АВМ, ее форму, протяженность и топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими тканями. Кроме того, точное вычисление размеров АВМ в трех плоскостях, а также данные о расстоянии до близлежащих критических структур мозга были использованы при анатомо-дозиметрическом планировании облучения.

Для оценки результатов протонной терапии осуществлялась динамическая MP-томография на протяжении от 1 года до 13 лет. Всего в динамике обследовано 65 человек, которые были разделены на 3 группы, в первую группу вошли 27 человек, обследованных нами как. до протонной терапии, так и после нее на протяжении 4 лет. Вторую группу составили 26 человек, которые впервые подвергались MP-томографии в срок от 2 до 10 лет и более после облучения. ( 7 из них до лучевой терапии проходили эндоваскулярное лечение ). В третью группу вошли 12 пациентов, получавших до протонной терапии хирургическое лечение.

Результаты проведенного исследования позволили установить изменения, развивающиеся в зоне АВМ на протяжении длительного периода после облучения ( они отражены в таблице 5).

Таблица 5.

Динамика изменений MP-томографической картины АВМ после протонной терапии.

Характер изменений Срок, прошедший после протонной терапии

1 год 2 года 4 года 7 лет

Типичная картина АВМ а)с отеком б)с кистой 5 3 1 75% 5 2 1 50% 2 1 25% -

Частичная облитерация АВМ а)с отеком б)с формирующейся кистой в)с кистой 1 1 16,6% 2 1 1 1 31.2% 1 25% 1 1 50%

Формирующаяся киста - 1 12.5% 1 8,3% -

Киста - 1 6,3% 2 16,7% -

Рубцово- атрофические изменения 1 8,4% - 3 25% 2 50%

Так, через год у 9 из 12 обследованных ( 75%) изображение АВМ практически не изменилось, лишь у 3 из них отмечался перифокальный отек и у 1 - признаки кисты. Частичная облитерация сосудов АВМ выявлена у 2 больных, причем у 1 -с отеком, у 1 - с формирующейся кистой. Через 2 года лишь в 50% случаев картина АВМ не изменилась. В 33,1% отмечались признаки частичной облитерации АВМ. В 12,5% случаев наблю-

далось формирование кисты в области АВМ и в 6,3% - признаки кисты. Через 4 года типичная картина АВМ установлена лишь у 25% больных, также как и частичное разрешение (25%). Признаки формирующейся кисты определялись в 8,3%, кисты - в 16,7%, рубцовэ-атрофических изменений - в 25%. В дальнейшем тенденция к увеличению числа пациентов с разрешившейся АВМ нарастала. Причем признаки формирующейся кисты, кисты и рубцово-атрофических изменений иногда сочетались. Через 7 лет в 50% случаев выявлена частичная облитерация АВМ с отеком и формирующейся кистой и в 50% - признаки нейроглиаль-ного рубца. На протяжении последующих 3-6 лет данные соотношения практически не менялись.

В группе послеоперационных больных определение эффективности лучевой терапии в условиях естественной контрастности вызывало затруднения в интерпретации. Поэтому в большинстве случаев вводился контрастный препарат, который позволил выявить идентичные закономерности в изменении картины АВМ на протяжении длительного срока обследования ( от 1 года до 10 лет и более).

ВЫВОДЫ.

1. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики артериовенозных мальформаций головного мозга. В условиях естественной контрастности чувствительность метода составляет 0,92, специфичность - 0,83, а при использовании контрастных препаратов ( "Магневист") -соответственно 0,97 и 0,92. При традиционном рентгенографическом исследовании установить наличие АВМ не удалось ни в одном наблюдении. При рентгеновской компьютерной томографии чувствительность метода без контрастирования составила 0,7, после введения контрастных веществ - 0,92.

2. Оптимальной программой при низкопольной МР-томогра-фии для диагностики АВМ является Т1-взвешенное изображение, и Т2-взвешенное изображения, полученные в режиме БЕ ( при высокопольной МР-томографии) и в режимах РБЗО и БЕ, соответственно - при низкопольной МР-томографии, при толщине среза 5-10 мм. Последовательность 11? является информативной

при подозрении на кровоизлияния. В сомнительных случаях, при небольших размерах АВМ, наличии перифокального отека, а также при выявлении небольших кровоизлияний должна быть использована методика контрастного усиления с получением изображений в режиме Т1 в первые 5-10 минут после введения контрастного препарата.

3. Типичными МРТ-симптомами АВМ головного мозга являются: наличие в зоне поражения гипоиитенсквных по Т1 и Т2 точечных, линейных и извитых структур " пустоты потока" (100%), перифокальный отек (21,6%), расширение и извитость приводящих или дренирующих сосудов (27,3%), признаки кровоизлияний (35,5%), гидроцефалия (31,8%), масс-эффект (12.5%).

4. Магнитно-резонансная ангиография позволяет визуализировать сосуды, составляющие ядро АВМ и у большинства больных (у 18 из 26) установить питающие и дренирующие сосуды. Применение классической ангиографии в обследованной нами группе больных не сопровождалось получением принципиально новой диагностической информации. Лишь в 3 случаях, когда основной приток осуществлялся из мелких артерий, лучшая визуализация отмечена при АГ.

5. При обследовании больных с подозрением на АВМ головного мозга целесообразно сразу прибегнуть к рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии. Вне зависимости от результата этих исследований в дальнейшем следует выполнить MP-ангиографию. При ее отрицательных данных, а также при необходимости получения дополнительной ге-модинамической информации при планировании хирургического лечения рекомендуется традиционная церебральная ангиография.

6. Применение МРТ в процессе обследования больных с АВМ головного мозга позволяет получить уточненные данные о расположении мальформации, а также ее взаимоотношениях с критическими анатомическими структурами и на этой основе оптимизировать топометрическую и анатомо-дозиметрическую подготовку к облучению. Динамическое МРТ-наблюдение за больными, подвергшимися протонной терапии ( от 1 года до 10 лет и более) позволило установить сроки и характер измене-

ний, развивающихся в области АВМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1/ Возможности магнитно-резонансной томографии с использованием контрастных препаратов в нейрохирургической клинике.- Тез. докладов научно-практической конференции молодых специалистов, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена. С.-Петербург, 1994, с.6 [ В соавт. Гани Ф., Пан-филенко А.Ф.]

2/ Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике артериовенозных мальформаций головного мозга. Тез. докладов научной конференции , посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена,- Там же, с.5-7

3/ Контрастная магнитно-резонансная томография в нейрохирургической клинике,- Там же. с.77-78 [ В соавт. Тютин JI.A., Панфиленко А.Ф., Федотова И.Г.]

4/ Применение "Магневиста" при магнитной резонансной томографии в неврологической клинике.- Вестник рентгенологии и радиологии ( Материалы VII Всероссийского конгресса рентген, и радиологов. г.Владимир, 24-27 сент.,1996), N4, с. 31 [В соавт. Тютин J1.A.. Панфиленко А.Ф.. Ф.Гани, Федотова И. Г.]

5/ Магнитная резонансная ангиография при исследованиях головного мозга.- Там же. с.32 [ В соавт. Тютин Л.А., Яковлева Е.К., Панфиленко А.Ф., Поздеева A.B.]

6/ Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике артерио-венозных мальформаций головного мозга,- Материалы научно-практической конференции "Магнитно-резонансная томография в клинической практике" (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья), Санкт-Петербург. 16-17 окт., 1996 г., с.25-29

7/ Влияние контрастного препарата "Магневист" на диагностическую эффективность магнитно-резонансной томографии",- Там же. с.128-131 t В соавт. Тютин Л.А.. Панфиленко А.Ф.. Шелкопляс Э.Н.. Яковлева Е.К., Гани Ф., Федотова И.Г.]