Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация диагностики и лечения артериовенозных мальформаций головы и шеи с использованием МСКТ-ангиографии

На правах рукописи

Репина Светлана Игоревна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МСКТ-АНГИОГРАФИИ

14.01.14 - Стоматология 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

25 ¿015

Москва — 2015

005559532

005559532

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Гришин Андрей Александрович.

заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАН, доктор медицинских наук, зав. кафедрой лучевой диагностики МГМСУ, профессор Васильев Александр Юрьевич.

Официальные оппоненты:

Гончаков Геннадий Васильевич, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения челюстно-лицевой патологии Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы ФГБУ ЦКБ Управления делами президента.

Аржанцев Андрей Павлович, профессор, доктор медицинских наук, заведующий рентгенологическим отделением ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Защита состоится « и » г. В ¿О часов на

заседании Диссертационного совета Д208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: ул.Долгоруковская, д.4, 1-ый этаж.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Гиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Проблема лечения больных с различными формами сосудистых аномалий головы и шеи является актуальной вследствие высокой частоты встречаемости этой патологии. По данным разных авторов, до 60% сосудистых поражений локализуется в челюстно-лицевой области. Кроме того, отмечается разнообразие клинической картины, патогенеза заболеваний и, соответственно, способов лечения. Не последнюю роль играет высокий риск потенциальных осложнений (Агапов B.C., 1990; Сапелкин C.B., 2009; Дан. В.Н., и соавт., 2013; Manjunath S.M. et al., 2014).

Особенный интерес представляет диагностика и лечение артериовенозных мальформаций (АВМ), которые являются высокоскоростными пороками развития сосудов, состоящими из соединенных друг с другом посредством прямых шунтов артерий и вен с аномальной структурой. Более 50% всех АВМ локализуются в области головы и шеи (Павлов К.А., 2009; Churojana A. et al., 2012).

В настоящее время оптимальным методом лечения АВМ головы и шеи является хирургический: удаление мальформации; либо комбинированный, при котором резекция сосудистого поражения производится в сочетании с предварительной эмболизацией приводящих сосудов. Большую роль при выборе тактики лечения играют индивидуальные особенности АВМ, ее локализация, распространенность, скорость кровотока в области сосудистого поражения, количество, диаметр и топография афферентных и эфферентных сосудов. Для повышения эффективности планирования и проведения лечения необходимо применять точные современные диагностические методы, которые бы позволили четко оценить эти параметры (Сапелкин C.B., 2009; Гришин А.А. и соавт., 2012; Manjunath S.M. et al., 2014).

Степень разработанности темы исследования: В диагностике сосудистых мальформаций нашли применение различные методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией,

обзорная рентгенография костей лицевого скелета, мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ), дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), магнитно-резонансная томография (МРТ). В связи с прогрессом в развитии диагностических технологий, заметно повышается точность получаемых результатов, что позволяет собрать ценную информацию для уточнения характера кровоснабжения, размеров, локализации, топографических особенностей, скорости кровотока в сосудистой мальформации (Richter G.T., Friedman A.B., 2012; Lee B.B. et al., 2013).

Представляет интерес уточнить диагностическую эффективность метода мультисрезовой компьютерной томографии-ангиографической технологии (МСКТА) при планировании лечения АВМ. Преимущество применения МСКТА перед другими лучевыми методами диагностики состоит в том, что исследуемый метод позволяет получить исключительно четкую картину сосудистого русла, причем как в двух-, так и в трехмерной проекции, соотнести ее с костными структурами, характеризуется высокой точностью и низкой инвазивностью. Сочетание МСКТА с УЗИ высокого разрешения при проведении комплексного обследования пациентов с АВМ может значительно расширить возможности диагностики, что приведет к оптимизации планирования лечения пациентов с АВМ головы и шеи (Шмырев В .И. и соавт., 2009; Репина С.И. и соавт., 2013).

Для совершенствования планирования лечения пациентов с АВМ головы и шеи целесообразно усовершенствование алгоритма диагностики, включающего применение современных методов лучевой диагностики с учетом получаемой при их применении информации, противопоказаний к применению, лучевой нагрузки и инвазивности технологий.

Цель исследования: Совершенствование диагностики, планирования и лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи с применением МСКТ-ангиографии.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ эффективности диагностики и лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи по данным архивного материала Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

2. Разработать протокол МСКТ-ангиографии у пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи.

3. Уточнить и дополнить МСКТ-семиотику артериовенозных мальформаций головы и шеи.

4. На основе принципов доказательной медицины провести сравнительный анализ эффективности современных лучевых методов диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи: МСКТ-ангиографии, ультразвукового исследования, дигитальной субтракционной ангиографии.

5. Усовершенствовать алгоритм диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи на основе МСКТ-ангиографии и ультразвукового исследования высокого разрешения.

6. Оценить результаты проведенного лечения у пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи в зависимости от используемых методов диагностики.

Научная новизна: Определена эффективность МСКТА-диагностики для пациентов с АВМ в сравнении с другими лучевыми методами диагностики. Впервые на основе принципов доказательной медицины проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с АВМ головы и шеи, усовершенствован алгоритм диагностики в зависимости от размера и локализации АВМ. Впервые определена эффективность лечения больных с АВМ головы и шеи с применением лечебно-диагностического алгоритма на основе УЗИ и МСКТ-ангиографии.

Теоретическая значимость: В исследовании обосновано применение

МСКТ-ангиографии для диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи с учетом диагностической эффективности исследуемого метода, эффективности применения усовершенствованного алгоритма для лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи. В работе раскрыты возможности и ограничения МСКТ-ангиографии в диагностике особенностей артериовенозных мальформаций головы и шеи. Уточнена и дополнена МСКТ-семиотика артериовенозных мальформаций головы и шеи.

Практическая ценность: Результаты проведенного исследования показали, что МСКТ-ангиография в комплексе с ультразвуковым исследованием высокого разрешения дает возможность получать точную, наиболее полную и необходимую для оптимального планирования лечения информацию об артериовенозных мальформациях головы и шеи, что позволило в конечном итоге повысить эффективность лечения. На основе этих методов диагностики был усовершенствован алгоритм обследования пациентов с данной патологией. Разработан и внедрен в практику ЦС и ЧЛХ МГМСУ протокол МСКТ-ангиографии для пациентов с сосудистыми мальформациями головы и шеи.

Внедрение результатов исследования: Результаты диссертационного исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс в рентгеновском и хирургическом отделении Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава, а также в рентгенологическом отделении ФГБУ «ЦКБ Гражданской Авиации» Минтранса РФ. Результаты были внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава.

Методология и методы исследования: В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с применением современных статистических программ. Исследование

включало ретроспективный анализ историй болезни пациентов и анализ проведенных наблюдений за период выполнения работы. Проведенный анализ выборочных совокупностей объектов исследования выявил их представительность по значимым параметрам. Оценка эффективности применения МСКТ-ангиографии базируется на принципах доказательной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. МСКТ-ангиография является современным лучевым методом диагностики, обладающим высокой диагностической эффективностью в отношении артериовенозных мальформаций головы и шеи, сравнимой с дигитальной субтракционной ангиографией, при меньшей инвазивности и меньшем риске осложнений.

2. МСКТ-ангиография позволяет с высокой точностью определять размеры и локализацию артериовенозной мальформации, и с достаточной точностью дифференцировать артериальные и венозные сосуды и определять локализацию артериовенозных шунтов.

3. На первом этапе лучевой диагностики целесообразно проводить ультразвуковое исследование высокого разрешения у пациентов с артериовенозными мальформациями мягких тканей головы и шеи и ортопантомографию у пациентов с внутрикостными артериовенозными мальформациями, на втором этапе - выполнять МСКТ-ангиографию, на третьем этапе — дигитальную субтракционную ангиографию.

4. Применение МСКТ-ангиографии на этапе диагностики и планирования лечения позволяет повысить его эффективность.

Степень достоверности результатов: Результаты получены на сертифицированном современном оборудовании с использованием современных методов (клинические, лучевые, морфологические), обоснована методика применения МСКТ-ангиографии, показана воспроизводимость результатов. Теория построена на известных, проверяемых фактах и согласуется с опубликованными ранее клиническими данными по теме

диссертации и по смежным отраслям. Идея базируется на анализе практики диагностики и лечения пациентов с исследуемой патологией и обобщении опыта работы других исследователей, использующих современные лучевые методы диагностики. Установлено качественное совпадение результатов исследования с результатами, представленными в независимых источниках по данной тематике, а именно: высокая диагностическая эффективность МСКТ-ангиографии, широкие возможности метода в диагностике артериовенозных мальформаций головы и шеи, представленные в работах Сакович Е.М. (2012); Ryu Ch.W. et al. (2009); Mishra S.S. et al. (2012).

Личное участие: Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту, разработана научно-исследовательская программа. Автором осуществлено планирование, разработка первичных учетно-статистических документов, выполнен набор материала. Автор лично участвовала в клиническом обследовании 39 и хирургическом лечении 25 пациентов с АВМ головы и шеи, в ультразвуковом обследовании 29 пациентов, в проведении МСКТА 20 пациентам. Уточнила и дополнила МСКТ-семиотику АВМ головы и шеи. Выполнила сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой диагностики АВМ головы и шеи. Автором обобщены и статистически проанализированы результаты исследования.

Апробация: Результаты исследования были доложены на XIX Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевой хирургии (EACMFS, Брюгге, 2010), на XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 14-16 мая 2013), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века — междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» (Москва, 27-29 мая 2013), на Симпозиуме "Сосудистые аномалии головы и шеи. Новый взгляд. Проблемные ситуации в челюстно-лицевой хирургии" (Москва, 21-22 октября 2013), на V Научно-практической

конференции Общества молодых ученых "Эстафета поколений" с международным участием (Москва, 1 ноября 2013), на III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 11-13 декабря 2013), на XXI Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевой хирургии (EACMFS, Прага, 2014). Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии и лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова 25 декабря 2014 года, протокол № 34/133.

Публикации: По материалам опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы получено свидетельство ОФЭРНиО № 20349 от 28.08.2014.

Объем и структура диссертации: Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 160 машинописных страниц, 10 таблиц, 61 рисунок, 1 приложение. Список литературы включает 136 наименований работ, из них 45 отечественных и 91 зарубежных авторов.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей: В соответствии со специальностью 14.01.14 - «Стоматология», охватывающей проблемы изучения этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний, включая заболевания челюстно-лицевой области, разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения, совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний, в диссертационном исследовании научно обоснована эффективность МСКТ-ангиографии в диагностике, планировании и проведении современных методов лечения пациентов с АВМ головы и шеи.

В соответствии со специальностью 14.01.13 — «Лучевая диагностика, лучевая терапия», являющейся областью медицинской науки о диагностике и лечении заболеваний органов и систем с помощью физических воздействий (электромагнитных и корпускулярных излучений и ультразвука), исследующей диагностику патологических состояний различных органов и

систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях и применяющейся в диагностике любых заболеваний, в диссертационной работе научно обоснована диагностическая эффективность МСКТ-ангиографии в отношении АВМ головы и шеи в соответствии с принципами доказательной медицины, усовершенствована МСКТ-семиотика заболевания, методика проведения исследования, разработан унифицированный протокол исследования, оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В исследование включены 68 клинических наблюдений пациентов с АВМ мягких тканей и костей головы и шеи в период с 2003 по 2013 годы на клинической базе кафедр челюстно-лицевой хирургии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, рентгенологического отделения ФГУ ЦКБ Гражданской авиации Минтранса РФ, НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН. Исследование включало ретроспективный анализ 22 первичных архивных историй болезни 13 женщин и 9 мужчин 18-64 лет с 2003-2007 гг., диагностику и лечение 46 пациентов с 2008 по 2014 год.

В группе собственных наблюдений — пациенты 15 -52 лет, без тяжелой соматической патологии, женщин - 22 (48%), мужчин - 24 (52%). Диагноз устанавливали на основании данных клинических и лучевых методов обследования, включая УЗИ высокого разрешения, ортопантомографию, МСКТ, МСКТА, ДСА, верифицировали интраоперационно и гистологически. Через 6 месяцев, 1 год, 3 года после проведения хирургического лечения осуществляли контроль результатов лечения, а также оценивали их по трем критериям (эффективности, функциональному и эстетическому). Полученные данные сравнивали с данными архивного материала. Результат лечения по критерию эффективности оценивали как удовлетворительный при отсутствии продолжения роста АВМ клинически и отсутствие или

незначительное увеличение JICK в послеоперационной области эхографически, как неудовлетворительный при активном продолжении роста АВМ. Функциональный результат считали удовлетворительным при отсутствии послеоперационных функциональных нарушений, эстетический — при отсутствии грубых послеоперационных рубцов, необходимости проведения корригирующих вмешательств, претензий со стороны пациента.

УЗИ провели 34 пациентам с АВМ мягких тканей головы и шеи на этапе обследования и 25 — на этапе динамического наблюдения на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России на аппарате «iU-22» (PHILIPS Medical Systems, Голландия), с линейными датчиками сканирования L 9-5, L 17-5, с рабочей частотой 5-17 МГц. Использовали B-режим для определения локализации, размеров, структуры, эхогенности; режим ЦЦК для визуализации сосудов, определения характера кровотока, импульсной допплерографии для выяснения типа кровеносного сосуда, наличия АВШ, измерения JICK.

Ортопантомография проведена 6 пациентам с АВМ нижней челюсти на этапе диагностики и 5 на этапе динамического наблюдения по стандартной методике на аппарате Strato (Италия). Нативная МСКТ выполнена 5 пациентам с АВМ нижней челюсти с целью диагностики и 4 с целью контроля результатов лечения и планирования реабилитации на компьютерном томографе Brilliance 64 (PHILIPS Medical Systems, Голландия) в спиральном режиме по стандартной методике.

МСКТА выполнена 20 пациентам на базе ФГУ ЦКБ Гражданской Авиации Минтранса РФ на 64-срезовом компьютерном томографе LightSpeed VCT XT (General Electrics) с напряжением 120 kB, силой тока 300-600 мА, DFOV 22,5 см, с толщиной среза 0,6 мм. В/в болюсно через кубитальную вену со скоростью 4,5 мл/сек вводили 5 мл физиологического раствора, 60100 мл КВ, 30-50 мл физиологического раствора. Использовали неионные низкоосмолярные иодосодержащие водорастворимые КВ. Для оценки артериальной, венозной и отсроченной фазы исследование проводилось на

20-25, 60-80, 300 секунде после начала введения KB соответственно. Наиболее диагностически значимой фазой принимали артериальную. Результаты исследования обработаны на рабочей станции AW Volumeshare 4.0, в программе Osirix 10.0. Выполняли построение мультипланарных реконструкций, jD-реконструкций; применяли метод MIP реконструкции. Определяли размеры поражения, локализацию АВМ, количество и диаметр афферентных и эфферентных сосудов, устанавливали возможное участие в кровоснабжении АВМ интракраниальных сосудов, повреждение прилежащих костных структур. Разработан унифицированный протокол описания результатов МСКТА. Изучена возможность определения типа сосуда. Проведен анализ достоверности измерения размеров АВМ с помощью МСКТА. Проведена оценка диагностической эффективности МСКТА.

ДСА выполняли на базе НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН в 20 случаях на аппарате Artis zee, Axiom Sensis XP (Siemens, Германия) по стандартной методике. Под контролем ДСА 17 пациентам была проведена эмболизация афферентных сосудов препаратами этиленвинилалкоголя кополимера (Опух 18), N-цианбутилакрилата (Гистоакрил), частицами поливинилалкоголя и спиралями COOK.

Гистологическое исследование операционного материала: с помощью световой микроскопии оценивали 86 срезов (5-12 нм) парафиновых блоков (32 из группы исследования и 16 из архивной группы), включающих макропрепарат АВМ, изготовленных по стандартной методике.

На основе данных диагностики, планировали лечение: хирургическое или комбинированное, включающее предоперационную эмболизацию.

Хирургическое лечение АВМ мягких тканей заключалось в ее радикальном удалении с одномоментным замещением послеоперационного дефекта местными тканями, расщепленным кожным лоскутом с передне-боковой поверхности живота, свободным микрососудистым лучевым или торакодорзальным кожно-фасциальным или кожно-мышечным лоскутом. По ходу операции определяли топографию, тип, диаметр приводящих и

отводящих сосудов, размеры АВМ. При необходимости выполняли предварительное прошивание АВМ по периферии по Крогиусу, лигировали афферентные артерии. При обширных поражениях выполняли поэтапное нерадикальное удаление АВМ с лигированием афферентных сосудов или по возможности с предоперационной эмболизацией АВМ. У пациентов с АВМ нижней челюсти проводили блок-резекцию, блок-резекцию с остеотомией, резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной костной пластикой. Послеоперационные дефекты восстанавливали с помощью аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости, малой берцовой кости, в 1 случае — реплантата.

Комбинированное лечение заключалось в проведении предоперационной эмболизации афферентных сосудов и узла АВМ с последующим удалением АВМ в течение 1-3 дней. Комбинированное лечение было методом выбора при микрофистулезных формах АВМ. При при наличии макрофистул существовал риск развития тромбоэмболии легочной артерии, что ограничивало применение эмболизации.

На этапах реабилитации при отсутствии признаков роста АВМ планировали и поэтапно выполняли реконструктивные операции с использованием пластики местными тканями, круглым стебельчатым лоскутом, свободным расщепленным лоскутом, дермотензии. Пациентам с АВМ нижней челюсти проводили дистракционный остеогенез, аутотрансплантацию, осуществляли ортопедическое лечение несъемными конструкциями на имплантатах.

Методы статистического анализа включали анализ результатов клинических и лучевых исследований с использованием методов вариационной статистики, метода Бленда-Альтмана, критерия Стьюдента в программах Microsoft Excel 2007 и Statistica for Windows 10.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По данным ретроспективного анализа, АВМ мягких тканей диагностировали у 18 пациентов (82%), внутрикостные АВМ у 4 пациентов

(18%). С целью диагностики пациентам проводили УЗИ, ДСА, МСКТ, МРТ. В 27% случаев после проведения лечения наблюдались единичные осложнения: некроз участка свободного расщепленного лоскута и нагноение, формирование слюнного свища, нагноение участка послеоперационной раны, кровотечение в послеоперационном периоде, преходящее нарушение функции мускулатуры и возникновение келоидного рубца, формирование сообщения с полостью рта. Продолжение роста АВМ выявлено у 1 пациента (4,5%) в течение 1 года после полной резекции АВМ.

За 2008-2013 гг. у 40 (87%) пациентов были диагностированы АВМ мягких тканей головы и шеи, у 6 (13%) - АВМ нижней челюсти. У 42,5% пациентов с АВМ мягких тканей головы и шеи поражение располагалось в 1 анатомической области, у 37,5 % в двух областях, у 20% - в 3 и более областях, чаще занимая лобную (21%), височную (16%) и щечную (12%)

области (Рисунок 1). Внутрикостные АВМ в 50 % случаев локализовались в области тела нижней челюсти, в 33 % - в области тела и угла нижней челюсти и в 17 % - в области тела, угла и ветви нижней челюсти. У 15% пациентов имелись поверхностные Рис. 1. Распределение по локализации поражения, у 63% распространялись На авм мягких тканей глубже лежащие структуры, у 4%— в

толще мягких тканей без сосудистых проявлений на коже и слизистой оболочке полости рта. При локализации в области нижней челюсти в 11% случаев АВМ распространялась на мягкие ткани, при локализации в области мягких тканей в 11% случаев были поражены прилежащие костные структуры. Диаметр АВМ мягких тканей составил 2 - 12 см (продольный размер 5, 56 ± 2,04 см, поперечный — 5,18 ± 1,85 см). Размеры АВМ нижней челюсти варьировали от 3,5 х 1,5 см до 9,0 х 6,0 см, средние значения продольного размера 5,2±1,97 см, поперечного размера - 2,7± 1,69 см.

Клиническая картина АВМ характеризовалась наличием асимметрии и

деформации лица, изменением окраски кожи от багровой до бледно-синюшной, выраженным сосудистым рисунком, пульсацией. В 1 случае (2%) на поверхности кожи над АВМ после эмболизации частицами ПВА появились пигментные пятна. При глубоко расположенных АВМ кожа в цвете не изменена, но слизистая оболочка, как и при АВМ нижней челюсти, была гипертрофирована, имела красную или синюшную окраску, с выраженным сосудистым капиллярным или венозным рисунком. Функциональные нарушения выявлены в единичных случаях у 7 (16%) пациентов: снижение зрения, неполное поднятие верхнего века, парез лицевого нерва справа, расходящееся косоглазие и небольшое ограничение движений правого глаза кнутри, деформация нижнего века, затрудненное носовое дыхание, ограничение открывания рта до 3 см.

На этапе динамического наблюдения результаты лечения сравнивали с данными архивного материала (Таблица 1).

Таблица 1. Сравнение результатов лечения пациентов из группы собственных материалов с архивными данными

Критерии результата лечения 2003-2007 гг 2008-2013 гг

Удовлетворите льный, °/о Неудовлетвори тельный, % Удовлетворите льный, % Неудовлетвори тельный, %

Отсутствия продолжения роста 95,5 4,5 95,6 4,4

Функциональный 77,3 22,7 82,6 17,4

Эстетический 63,6 36,4 80,4 19,6

В 4% случаев выявлено продолжение роста АВМ, в 17% осложнения: частичный некроз лоскута (9%), нагноение послеоперационной раны (4%), сокращение лоскута (2%), частичное расхождение швов (2%). Повышение эффективности лечения по сравнению с архивными данными подтверждает эффективность оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма. Был усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с АВМ головы и шеи (Рисунок 2). При АВМ мягких тканей диаметром до 8 см и поверхностной локализации (25%), данных УЗИ было достаточно для планирования лечения, в остальных случаях следующим этапом проводили

MCKTA.

Результаты

Клинически* методы обследоеание

ортопантомографии позволяли

; Пациенты с АВМ мягких ткаиев , ; Пациенты с аиутрикостными ASM

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм

узи

оптг

заподозрить диагноз АВМ нижней челюсти, для уточнения диагноза и особенностей АВМ требовалось проведение МСКТ. ДСА выполняли на третьем этапе диагностики для контроля предоперационной эмболизации.

УЗИ и МСКТА являются взаимодополняющими методами, результаты которых в 43,5% случаев позволяют провести планирование и лечение пациентов.

По данным УЗИ, выявляли образование размерами от 2,0x0,5 до 3,5x2,8 см. При ЦЦК определяли кровоток смешанного артериального и венозного характера с преобладанием артериального компонента (86%), при допплерографии визуализировали множественные сосудистые структуры с непрямолинейным ходом диаметром 0,1-0,6 см, расположенные в виде «клубка» (89%) или диффузно (11%). Единичные (29%) и множественные (43%) зоны турбулентности регистрировались в 72% случаев. JICK 15-80 см/с (в среднем 40,7±18,9 см/с), в проекции АВШ локально увеличивалась до 60160 см/с (в среднем 96,7±22,8 см/с).

На ортопантомограмме визуализировали деформацию и увеличение нижней челюсти в объеме в области АВМ, крупноячеистый костный рисунок (50%), множественные очаги деструкции костной ткани с четкими контурами неправильной формы и изменение положения зубов в области АВМ (67 %).

Картина АВМ нижней челюсти, по данным нативной МСКТ была дополнена определением размеров СМ, более точной картиной резорбции кортикальной пластинки. После проведенной эмболизации препаратом Опух 18 определялись выраженные артефакты (20%), затрудняющие визуализацию области поражения.

По результатам МСКТА, выявляли клубок дилятироваиных извитых сосудов размерами от 2x2 до 10x11 см, глубиной 0,2-4 см. Определена топография и диаметр (0,27-0,6 см) питающих и дренирующих сосудов. Диаметр пораженных сосудов на 90-300% превышал диаметр интактных сосудов. Выявлены макрофистулы в количестве 1-4 у 12 пациентов (60%) в виде прямого соединения между артериальным и венозным сосудом (Рисунок ЗА). Наличие макрофистулы в 83% случаев сопровождалось ранним контрастированием венозного русла. Минимальный достоверно определяемый диаметр сосудов составил 1 мм. Микрофистулы (<1 мм) не были достоверно определены. Визуализирована топография эфферентных и афферентных сосудов. Достоверно определить принадлежность сосудов к артериальному и венозному типу по топографическим данным было возможно не во всех случаях. Средняя плотность исследованных сосудов, тип которых был верифицирован интраоперационно, в артериальную фазу для артерий и вен составила 249,21±64,69 HU и 96,92±43,63 HU соответственно. Критерий Стьюдента t=9,56, что при уровне значимости а=0,05 и критическом значении tKpm=2,032 является статистически значимым. Таким образом, МСКТА дает возможность достаточно точно верифицировать тип сосуда в артериальную фазу сканирования. При АВМ мягких тканей определена деформация кости (15%), что позволило прогнозировать ухудшение эстетического результата при деформации кости, предупредить пациентов и планировать корригирующие операции, и наличие перфорирующих кость сосудов (5%), благодаря чему было возможно предупредить возникновение интраоперационного кровотечения из кости (Рисунок ЗБ). Выявлено поражение мышц в области АВМ (10%), мягких тканей и костей носа (10%), ушной раковины (10%), области ВНЧС и переднего края наружного слухового отверстия (5%), отделов глотки и гортани (5%). В 25% случаях выявлено участие в кровоснабжении АВМ сосудов из бассейна ВСА: глазничных артерий (20%), глазной (Рисунок ЗВ) надблоковой и надглазничной артерии (5%). Не было определено сдавления

или повреждения крупных нервных пучков, участия в кровоснабжении АВМ сосудов головного мозга.

Рис.3. МСКТА. А: АВМ височно-теменной области, MIP-реконструкция, сагиттальная проекция, стрелкой —АВШ. Б: АВМ подбородочной области, ЗБ-реконструкция, вид сзади. Стрелкой — дополнительные перфорантные артерии. В: АВМ левой глазничной области, аксиальная проекция, стрелкой — афферентная левая глазная артерия.

По результатам оценки измерения АВМ по МСКТА и

интраоперационно методом Блэнда-Альтмана, разница между измерениями (0,12 см) невелика и обусловлена удалением АВМ вместе с прилежащими тканями (20%) и снижением уровня кровенаполнения удаляемого макропрепарата. Стандартное отклонение (1,25) меньше самих измерений, что говорит о достоверности полученных измерений путем МСКТА и об отсутствии их зависимости от размеров АВМ.

По ДСА определяли патологическую сеть сосудов различной интенсивности, контрастирование которой уменьшалось или отсутствовало после эмболизации, в 6% случаев определялось через анастомотические ветви. Выявлены осложнения при проведении исследования: цефалгический синдром (6%) и некроз мягких тканей носа (6%).

Диагностическая специфичность МСКТА в отношении АВМ головы и шеи составила 100 %, чувствительность 95,5 %, точность 96,7 %, прогностичность положительного результата 100%, отрицательного - 88,9 %. Диагностическая эффективность МСКТА сопоставима с ДСА: диагностическая специфичность 100 %, чувствительность 96,0 %, точность 97,1 %, прогностичность положительного результата 100 %, отрицательного — 90,0 %.

Таким образом, МСКТА является информативным лучевым методом

диагностики ABM головы и шеи, необходимым для эффективного планирования лечения пациентов с высокоскоростными сосудистыми аномалиями. Применение МСКТА в алгоритме диагностики, планирования и лечения пациентов с АВМ головы и шеи позволяет повысить эффективность проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа историй болезни пациентов, осложнения были выявлены в 22,7 % случаев, что превышает процент осложнений при использовании современного лечебно-диагностического алгоритма (17,4 %).

2. МСКТ-семиотика артериовенозных мальформаций головы и шеи включает характеристику афферентных и эфферентных сосудов, определение размеров мальформации, вероятное участие в кровоснабжении мальформации интракраниальных сосудов и поражение костных структур.

3. Протокол описания результатов МСКТ-ангиографии должен содержать результаты проведения исследования в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы, данные о размерах, локализации сосудистой мальформации, количестве, диаметре и топографии афферентных и эфферентных сосудов.

4. Диагностическая специфичность МСКТ-ангиографии 100 %, чувствительность 95,5 %, точность 96,7 %, прогностичность положительного результата 100 %, отрицательного результата 98,9 %. МСКТ-ангиография обладает более высокой информативностью по сравнению с ультразвуковым исследованием, и сравнимой с дигитальной субтракционной ангиографией.

5. Диагностический алгоритм должен включать проведение ультразвукового исследования и ортопантомографии на первом этапе лучевой диагностики, МСКТ-ангиографию на втором этапе и дигитальную субтракционную ангиографию — на третьем.

6. Результат лечения при использовании усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма по критерию отсутствия продолжения роста удовлетворительный в 95,6 % случаев, функциональный — в 82,6 %, эстетический — в 80,4%. Прослеживается улучшение функционального и эстетического результатов лечения по сравнению с архивными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм диагностики пациентов с АВМ головы и шеи эффективно включать лучевые методы, которые позволяют получить взаимодополняющую информацию об исследуемой патологии, в частности, УЗИ и МСКТА. При этом УЗИ и ортопантомографию целесообразно применять на первом этапе обследования, МСКТА на втором этапе, а ДСА — при планировании проведения эмболизации АВМ.

2. МСКТА у пациентов с АВМ головы и шеи целесообразно проводить с DFOV 22,5 см, с толщиной среза 0,6 мм, с внутривенным болюсным введением 60-100 мл неионного иодсодержащего рентгеноконтрастного препарата, подогретого до 36,6°С, с помощью автоматического инъектора через кубитальную вену со скоростью 4.5 мл/сек, с предварительным введением 5 мл физиологического раствора для тестирования проходимости сосуда и последующим введением 30-50 мл физиологического раствора с целью сохранения равномерности и интенсивности контрастирования исследуемых сосудов.

3. Для максимального снижения потенциальных осложнений при проведении МСКТА пациентам с заболеваниями почек, печени, щитовидной железы рекомендуется проводить лабораторные исследования с целью определения уровня креатинина, гормонов щитовидной железы. Пациентам с сахарным диабетом II типа следует корректировать схему приема препаратов для лечения заболевания в период проведения исследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. A.A. Grishin, S.I. Tarasenko, S.N. Smirnov, A.V. Ivanov Arteriovenous Malformations of the Mandible - Diagnostics, Treatment, Rehabilitation//

Abstracts from the XXth Congress of the EACMFS Bruges (Belgium), September 14-18 2010. P. 472-473.

2. Гришин A.A., Смирнов C.H., Репина С.И. Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с АВМ головы и шеи// Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: сб. Трудов Республиканской науч. — практ. Конференции с международным участием «Паринские чтения 2012» (Минск, 3-4 мая 2012) Минск.: «Издательский центр БГУ», - 2012. -с. 273-275.

3. Гришин А.А., Репина С.И., Смирнов С.Н., Яковлев С.Б., Иванов А.В. Особенности диагностики и лечения пациентов с артериовенозными мальформациями нижней челюсти/УРоссийская стоматология. Научно-практический журнал, 2012. - Т. 5. - № 3. - С. 3-12.

4. Grishin А.А., Smirnov S.N., Repina S.I., Ivanov A.V., Kulikova A.N. Advancement in guidelines to diagnostics, treatment and rehabilitation in patients with arteriovenous malformations of head and neckII Abstractbook of the XXIth Congress of the EACMFS Dubrovnik (Croatia), September 14-18 2010. A trinbute to John Lowry. P. 200 - 201.

5. Гришин A.A., Репина С.И., Привалова Е.Г. Особенности диагностики артерио-венозных мальформаций головы и шеи с применением мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии// Стоматология XXI века: актуальные аспекты: сб. Научных трудов с международным участием, посвященный 20-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии/под ред. JI.M. Лукиных. - Н.Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2012-с. 64-69.

6. Mozokina М.М., Tarasenko S.V., Smyslenova M.V., Geishin A.A., Repina S.I., Makarova E.V. Treatment of vascular lesions of maxillofacial area with Nd:YAG and diode laser // Medicina Oral Patología Oral y Cirurgia Buccal. Abstract Book of WFLD 2012. World congress for laser dentistry. Barselona 2012. P. 116.

7. Репина С.И. Применение мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии в диагностике пациентов с экстракраниальными артерио-венозными мальформациями // Медиаль. Материалы I Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» Нижний Новгород — 2013 — №1 (6) март. — с. 100.

8. Гришин A.A., Репина С.И., Смысленова М.В., Привалова Е.Г., Никифорук Н.М. Диагностика и планирование лечения пациентов с экстракраниальными артерио-венозными мальформациями с применением мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии // Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике: Стоматология и социально-значимые заболевания: Сб. Тр. 10-й Всерос. Науч.- Практ. Конф. / под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко. - СПб.: Человек, 2013Дентал Ревю, 2013.-е. 67-69.

9. С.И. Репина, A.A. Гришин, Е.Г. Привалова Диагностика и лечение пациентов с артерио-венозными мальформациями головы и шеи с применением мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии// Материалы XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — Санкт-Петербург. — 2013. — с.131.

10.С.И. Репина, A.A. Гришин, Е.Г. Привалова Использование мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии с целью диагностики и планирования лечения экстракраниальных артерио-венозных мальформаций головы и шеи// Онкохирургия V.5 Спецвыпуск №1, 2013. Материалы I междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века — междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи. 27 — 29 мая 2013. М.: «Онкохирургия Инфо». С. 173-174.

11.С.И. Репина, Е.Г. Привалова, Н.М. Никифорук Мультиспиральная компьютерная томография и ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике и планировании лечения пациентов с артерио-венозными мальформациями головы и шеи // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации общества рентгенологов Саратова «Поволжские чтения», Саратов, 2013. -с. 114-115.

12.Гришин A.A., Репина С.И., Мозокина М.М., Тарасенко C.B., Смысленова М.В. Стратегия диагностики и лечения пациентов с артерио-венозными и венозными мальформациями головы и шеи // Материалы XXIX и XXX Всероссийских научно-практических конференций. - Москва, Стоматологическая ассоциация России, 2013. - с. 79.

13.Репина С.И., Гришин A.A., Привалова Е.Г., Никифорук Н.М. Применение мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвукового исследования высокого разрешения в диагностике и лечении пациентов артерио-венозными мальформациями головы и шеи // Сборник трудов V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, Москва, 2013, с. 78.

14.С.И. Репина Диагностика и лечение пациентов с артерио-венозными мальформациями головы и шеи с применением мультиспиральной компьютерной томографии //Сборник тезисов V Международного молодежного медицинского конгресса, Санкт-Петербург, 2013 г. - с.314.

15.Гришин A.A., Репина С.И., Привалова Е.Г. Реабилитация пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи// Сборник тезисов III национального конгресса Пластическая хирургия. - Москва, 2013 г. - с. 60.

16.Репина С.И. Лучевые методы исследования в диагностике артериовенозных мальформаций головы и шеи (обзор литературы) //Радиология-практика. Научно-практический журнал, 2014 - Москва, №2, с. 45-52.

17.Васильев А.Ю., Гришин A.A., Репина С.И., Привалова Е.Г., Никифорук Н.М. Преимущества МСКТ-ангиографии в диагностике пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи//Медицинский вестник МВД. 2014. Т. LXXI. №4 (71). С. 46-48.

18.Гришин A.A., Васильев А.Ю., Репина С.И., Привалова Е.Г., Никифорук Н.М. Диагностика и лечение пациента с АВМ левой половины лица (клинический случай)// Медицинский Алфавит 11/2014. Все для ЛПУ. №2. С. 16-19.

19. A.c. 20349 ОФЭРНиО, 28.08.2014. База данных: диагностика и лечение пациентов с экстракраниальными АВМ головы и шеи с использованием МСКТ-ангиографии/Репина С.И., Гришин A.A., Никифорук Н.М., Привалова Е.Г., Васильева Ю.Н. (РФ). Заявлено 28.08.2014, опубликовано 28.08.2014 в Хрониках объединенного фонда электронных ресурсов «Наука и Образование». №08 (63) 2014 Август. С. 10-11.

20.Гришин A.A., Васильев А.Ю., Репина С.И., Никифорук Н.М., Привалова Е.Г. Диагностика и лечение пациента с обширной травмой головы и шеи (клинический случай) // Российский стоматологический журнал. 2014. №5. С. 15-17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АВМ — артериовенозная мальформация

АВШ - артериовенозный шунт

ДСА — дигитальная субтракционная ангиография

KB — контрастные вещества

ЛСК - линейная скорость кровотока

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиерезовая компьютерная томография

МСКТА — мультиерезовая компьютерная томография: ангиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЦК — цветовое допплеровское картирование

Подписано в печать: 6.02.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1121 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.