Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная лучевая диагностика аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга

1 и " ^

2197

На правах рукописи

ЕПАНОВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

АНЕВРИЗМ И СОСУДИСТЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2010.

Работа выполнена в

Московском Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и Республиканской больнице №1 Национального Центра Медицины

11аучный руководитель: академик РЛМН.

доктор медицинских наук, профессор

Терновой Сергей Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Котляров Петр Михайлович Рабухина Нина Александровна

В еду I псе у ч р еж'д е 11 и е:

Московский Государственный медико-стоматологический Университет

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования. Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 1 14991. Москва, ул. Трубецкая, д. 8. стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 117998. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

2010 г. в '/У

часов

Автореферат разослан

,2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Марина Петровна Грачева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - артериальная аневризма

АВМ - артериовенозная мальформация

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ККС - коротидно-ковернозные соустья

КТ - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМ - сосудистая мальформация

3D - трёхмерное изображение

FOV - поле обзора при МРА MIP - проекция максимальной интенсивности

MPR - многоплоскостная реконструкция

SSD - реконструкция с затененной наружной поверхностью

ТЕ - время ЭХО

ТН - толщина среза

TOF - время-пролетная методика МРА

TR - время повторения

VRT - объемный рендеринг (методика множественной суммации лучей)

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В связи с ростом частоты заболеваний сосудов головного мозга, часто приводящих к инвалидности или летальному исходу, своевременная и точная их диагностика представляет важную медицинскую и медико-социальную проблему и является в настоящее время актуальной задачей ангиологии [41,129].

Смертность по причине сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах, в том числе в России, составляет 11-12% в общей структуре, занимая третье место после смертности от болезней сердца и опухолей [43].

Мозговые инсульты и субарахноидальные кровоизлияния (САК) являются наиболее частыми причинами смертности и первичной инвалидности. В России показатель смертности от инсульта на 1000 жителей равен 1,0-1,41.

Причиной ишемических, геморрагических инсультов и САК чаще являются артериовенозные мальформации (АВМ) и аневризмы сосудов головного мозга. Так, на 100000 населения в год наблюдается от 8 до 15 спонтанных внутричерепных кровоизлияний, вызванных разрывами аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга. Сосудистые мальформации головного мозга - заболевание молодого возраста, проявляющееся до 75% случаев спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. Большая частота САК в популяции колеблется от 7,2 до 11,5 на 100 000 населения и составляет около 10% всех цереброваскулярных заболеваний. Причиной САК в 51 - 85% случаев, являются аневризмы головного мозга [16].

Информативным методом в диагностике аневризм и АВМ является

компьютерная томография (КТ). Высокая скорость получения изображений

при КТ имеет особенно большое значение при исследовании пациентов,

находящихся в тяжелом состоянии. Кроме того, КТ позволяет точно

диагностировать кровоизлияние в острой стадии, поэтому в остром периоде

этот метод диагностики является очень важным. Трехмерная реконструкция 4

компьютерно-томографической ангиографии (КТ-ангиография) позволяет наглядно представить в пространстве локализацию питающих сосудов, узла АВМ, делая эту методику наглядной и демонстративной для рентгенолога и лечащего врача.

Многие авторы считают окончательным методом диагностики при сосудистых мальформациях и аневризмах в планировании оперативного вмешательства церебральную ангиографию. Разновидности ее - цифровая субтракционная (ДС-ангиография) и ротационная трехмерная ангиография -позволяют визуализировать церебральные сосуды в любой плоскости [202].

Вместе с тем высокая инвазивность, технические трудности, необходимость проведения анестезиологического обеспечения и высокая лучевая нагрузка не позволяют более широко использовать ее при первичном обследовании больных [52,62].

Появление магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно улучшило диагностику цереброваскулярных заболеваний. Основными преимуществами МРТ являются высокая контрастность структур головного мозга, отчетливая визуализация сосудов за счет эффекта «пустоты потока», отсутствие лучевой нагрузки и неинвазивность исследования. МРТ позволяет определить размеры сосудистой мальформации, локализацию, соотношение узла АВМ с питающими артериями, оценить характер венозного дренажа; определить размеры аневризмы, соотношение шейка - тело, выявить наличие внутрипросветного тромба.

Среди патологических изменений сосудов головного мозга, подлежащих хирургическому лечению, одну из ведущих позиций занимают аневризмы и сосудистые мальформации. Несмотря на то, что сосудистые мальформации давно уже не относятся к разделу казуистики и в настоящее время являются объектом пристального внимания неврологов и нейрохирургов, проблема, связанная с ранней диагностикой этих нозологических форм, окончательно не решена, что подчеркивает актуальность настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Усовершенствовать клинико-лучевую диагностику аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга для уточнения показаний, определения тактики и объема хирургических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить эффективность (чувствительность, специфичность) методов лучевой диагностики в выявлении аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга.

2. Уточнить клинико-лучевую симптоматику аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга в различные периоды болезни.

3. Определить тактику лучевого исследования при подозрении на аневризмы и сосудистые мальформации головного мозга.

4. Уточнить роль методов лучевой диагностики в определении тактики и выборе объема хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

- В условиях современного клинического учреждения уточнена и дополнена комплексная лучевая симптоматика аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга, во взаимосвязи с периодом течения патологического состояния, с оценкой эффективности каждого из диагностических приёмов.

- Проведено сопоставление различных методов лучевой диагностики - МРТ и MP-ангиографии, ДС-ангиографии, а также результатов КТ и КТ-ангиографии.

- Проведен сравнительный анализ клинических проявлений, данных МРТ и MP-ангиографии, ДС-ангиографии и результатов КТ и КТ-ангиографии у больных с аневризмами и сосудистыми мальформациями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенного исследования уточнена рациональная методика КТ и КТ-ангиографии, МРТ и MP-ангиографии больных с аневризмами и сосудистыми мальформациями головного мозга.

Установлено важное для клинической практики значение КТ и КТ-ангиографии, МРТ и MP-ангиографии в выявлении аневризм и сосудистых мальформаций, а также определены возможности этих методов лучевой диагностики в выборе и планировании тактики хирургического вмешательства.

Выявлены основные дифференциально-диагностические критерии аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга по данным КТ и КТ-ангиографии, МРТ и МР-ангиографии.

Определена рациональная последовательность применения разных методов лучевой диагностики при обследовании больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 78 отечественных и 141 иностранных авторов, и приложения. Представленный материал иллюстрирован 24 таблицами, 44 рисунками и 1 приложением.

АПРОБАЦИЯ. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены в октябре 2007 г. на II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия), в г. Якутске; в июне 2007 г. на межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной помощи населению PC (Я)», в г. Якутске;

в 2006 г. на 13 Международном конгрессе по приполярной медицине в г. Новосибирске.

Апробация диссертации проведена ] 1 июня 2009г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им И.М. Сеченова.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. КТ-ангиография рекомендуется для выявления аневризм и сосудистых мальформаций внутримозговых артерий в первую очередь, при обследовании больных с внутричерепным кровоизлиянием.

2. КТ-ангиография, МРТ и MP-ангиография являются достаточно информативными методами в диагностике аневризм и сосудистых мальформаций, позволяя сократить количество инвазивных вмешательств.

3. КТ-ангиография, МРТ и MP-ангиография рекомендуются в качестве предоперационного обследования пациентов, уменьшая потребность в выполнении ДС-ангиографии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач обследовано 116 пациентов с аневризмами и сосудистыми мальформациями головного мозга, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Республиканской больницы №1 Национального Центра Медицины г. Якутска в период с 2005 по 2006 г. Среди обследованных пациентов превалировали женщины (55,2%). Лица в возрасте от 20 до 59 лет составили 90,5% от общего количества. Таким образом, большинство обследованных пациентов были в наиболее трудоспособном и значимом в социальном плане возрасте.

Распределение пациентов в зависимости от выявленной патологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Сведения о распределении больных по нозологическим формам

Нозология Количество пациентов

Абс. %

Артериальные аневризмы 89 76,7

Сосудистые мальформации Артериовенозные мальформации 21 18,1

Каротидно-кавернозные соустья 6 5,2

Итого: 116 100

КТ и КТ-ангиография выполнены 86,5% больных с аневризмами и 74,1% больных с сосудистыми мальформациями. Комплекс МРТ и МР-ангиографии проведен 67,4% больным с аневризмами и 88,9% больным с сосудистыми мальформациями. ДС-ангиография проведена всем пациентам, причем, из 131 ангиографического исследования первичная ангиография была произведена в 103 случаях, микроспиральная эмболизация - в 28 случаях.

Таким образом, охват каждой из групп больных необходимыми лучевыми методами исследования был полноценным и достаточным для определения локализации, распространенности, ангиоархитектоники и установления морфо-топографических особенностей аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга.

Для решения задач по оценке эффективности различных методов диагностики использовались методы, основанные на математической статистике. При анализе данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, определение чувствительности, специфичности.

КТ проводили на 4-спиральном компьютерном томографе «Somatom Sensation» фирмы Siemens. Сканирование головы осуществляли на головной

приставке, исследование начинали с выполнения цифровой топограммы.

9

Первоначально выполняли КТ без введения контрастного вещества в сосудистое русло. Исследование головы начинали в шаговом режиме сканирования, с толщиной среза 4мм.

При производстве КТ-ангиографии выполняли внутривенное болюсное введение 100 - 120 мл неионного контрастного средства «Ультравист». Далее проводили сканирование зоны интереса в спиральном режиме с толщиной среза 2 мм, шагом стола 1,3 мм, толщиной среза при реконструкции 0,75 мм.

Постпроцессорная обработка включала: многоплоскостные реконструкции (программа MPR), изображения оттененных поверхностей (программа SSD), проекции максимальной интенсивности (программа MIP), объемный рендеринг (программа VRT).

МРТ выполняли на аппарате «Magnetom Impact» (Expert Applications Guide 11) фирмы Siemens, с напряженностью поля 1 Тесла. Изображения структур головного мозга получали на Т1-, Т2- и Pd- взвешенных изображениях в аксиальной, корональной и саггитальной плоскостях. Для выполнения MP-ангиографии использовали времяпролетную (TOF) методику, с получением трехмерных (3D) изображений при помощи алгоритмов постпроцессорной обработки.

Обследование начинали с применением быстрой поисковой программы (Scout), с получением ориентировочных срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Наиболее часто для получения Т2- и Pd-взвешенных томограмм в аксиальной плоскости применяли протокол pd+t2_tse_tra_l 5_98 с углом отклонения 180 градусов, временем повторения (TR) 2500 мсек., время эхо (ТЕ) 17 мсек., толщиной среза (ТН) 5 мм., матрицей 220x256 пикселей, полем обзора (FOV) 230 мм при времени сбора данных 3 мин. 46 сек. Затем с соблюдением параметров предыдущего исследования в случае подозрения на наличие кровоизлияния получали аксиальные Т1-томограммы с использованием SE-последовательности со следующими параметрами: TR=608 мсек, ТЕ=16 мсек, F0v=230 мм, матрица - 205x256, угол отклонения - 90 градусов, толщина 10

среза - 5 мм, количество срезов - 24, время сканирования - 2 мин. 12 сек. Реже, при изменении сигнала от структуры головного мозга для уточнения наличия патологического очага (в сомнительных случаях) применяли FLAIR со следующими параметрами: TR=4000 мсек, ТЕ=99 мсек, FC)V=230 мм, время сканирования 4мин 04 сек.

Для оценки интракраниальных сосудов применяли 3D TOF методы. Длительность сбора данных у них составляет 5-8 минут. Получаемые (до 70) срезы толщиной 1 мм (от 1 до 1,25мм) являются достаточно информативными и служат в качестве посрезового анализа для построения дальнейших реконструкций (MIP).

ДС-ангиографию выполняли на аппарате «Axiom Artis ВА" (Siemens). Также на этом аппарате выполняли 3D ротационную ангиографию. При этом использовали трансфеморальный доступ с селективной и суперселективной катетеризацией интракраниальных артерий. Серийную ангиографию проводили в прямой, боковой и косых проекциях с введением неионных контрастных веществ («Ультравист», «Омнипак»), Ангиограммы выполняли в режиме, обеспечивающем получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока, корригируя их получение с учетом конкретных целей исследования. При выполнении церебральной ангиографии с заполнением бассейнов внутренних сонных артерий интраартериально вводили 3 - 5 мл раствора контрастного вещества при скорости 3 - 5 мл в секунду. Расход контрастного вещества при вертебральной ангиографии не превышал 3 - 5 мл при скорости его введения не более 3 - 5 мл в секунду.

Использование цифровой субтракционной ангиографии позволяло уменьшить количество вводимого контрастного вещества до 2 - 3 мл на бассейн. Субтракционные ангиограммы получались методом «вычитания» из нативных ангиограмм краниограмы в той же проекции и при этом визуализировались лишь контрастированные сосуды.

При ротационной ангиографии С-дуга вращалась во фронтальной плоскости в секторе 200 градусов. Скорость введения контрастного вещества 2,5 мл/сек при общем объеме на одно исследование, составляла 12-15 мл.

Реконструкция данных на рабочей станции 3D Leonardo выполнялась при помощи прикладного пакета 3D Angio. Постпроцессорная обработка и визуализация 3D реконструкции проводилась с использованием программ VRT, SSD, MIP, MRP.

Верификацию диагноза у пациентов с аневризмами осуществляли путем выполнения ДС-ангиографии (95 исследований, в том числе 14 микроспиральных эмболизаций, первичное исследование - 81 пациенту -(91,0%)), во время оперативного лечения - КПТЧ (57 пациентам - 64,0%). У больных с сосудистыми мальформациями - путем выполнения ДС-ангиографии - 36 исследований, в том числе микроспиральная эмболизация -14 пациентам, 22 (81,4%) первичных исследований, во время операции КПТЧ (7 пациентам - 25,9%).

С учетом установленного диагноза, результатов верификации диагноза с помощью ДС-ангиографии и оперативного вмешательства все пациенты были разделены по нозологии группы, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Сведения о распределении пациентов по нозологическим формам

Нозология Количество пациентов

Абс. %

Артериальные аневризмы 89 76,7

Сосудистые мальформащш Артериовенозные мапьформации 21 18,1

Каротидно-кавернозные соустья 6 5,2

Итого: 116 100

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Группа пациентов с аневризмами сосудов головного мозга включала в себя 89 больных. Возраст пациентов колебался от 22 до 68 лет (35 мужчин и 54 женщины). У 17 пациентов (19,1 ±3,9%) выявлены множественные аневризмы. Всего выявлено 110 аневризм, из них: гигантских - 8, крупных -11, средних-75 и малых - 16.

Клиническая картина аневризм зависела от наличия или отсутствия разрыва аневризмы, ее локализации, размера. Клиническое течение заболевания было острым у 72 (81%) пациентов, у 14 (16%) -псевдотуморозным и у 3 (3%) - бессимптомным.

Нативная КТ была выполнена 18 пациентам и позволяла диагностировать только аневризмы размером более 10 мм. С помощью КТ-ангиографии, выполненной 59 пациентам, удавалось визуализировать аневризмы малого и среднего размера у 17 пациентов.

При КТ-ангиографии мешотчатая аневризма выглядела как сосудистое образование повышенной плотности по сравнению с окружающими тканями мозга. Фузиформная аневризма визуализировалась как видимое на определенном протяжении расширение просвета сосуда. Полностью тромбированная аневризма на КТ-ангиографии выглядела как округлое образование с однородным содержимым и плотностью, несколько выше, чем окружающая мозговая ткань. У частично тромбированной аневризмы на КТ-ангиографии контрастировался лишь ее свободный просвет, по которому осуществлялся ток крови, а плотностные характеристики тромба не изменялись по сравнению с нативными исследованиями. Применение программы М1Р позволило создать трехмерные изображения и получить достаточную информацию для планирования того или иного вида оперативного вмешательства. В острой стадии аневризматического кровоизлияния данных КТ и КТ-ангиографии в основном было достаточно для определения локализации и объема кровотечения, хотя аневризмы на КТ

маскировались излившейся гиперденсной кровью. Но КТ-ангиография устранила этот недостаток и в большинстве случаев (90%) выявляла причину кровоизлияния.

МРТ и MP-ангиография выполнены 60 больным с аневризмами. МРТ -признаком аневризм головного мозга было наличие округлого образования с гипоинтенсивным магнитно-резонансным (MP) - сигналом, как от тока крови. Тромб по данным МРТ выявлен у 2 больных. В случае полного или частичного тромбирования аневризмы MP-сигнал был гетерогенный за счет наличия в тромбе различных продуктов превращения гемоглобина. Благодаря высокой тканевой контрастности МРТ точно выявляет аневризмы головного мозга и позволяет четко дифференцировать тромбированную и нетромбированную ее часть.

По данным посрезового анализа MP-ангиографии можно определить тромбированную и нетромбированную части аневризмы, что является явным преимуществом перед ДС-ангиографией. Также по данным MP-ангиографии, особенно при применении последовательности 3D TOF, возможна более четкая дифференцировка морфологии аневризм. Детально охарактеризовать строение аневризмы с помощью сочетания методик МРТ и MP-ангиографии удалось у 54 пациентов (94,7%), из них точные размеры и выраженность шейки аневризмы были выявлены у 52 пациентов (96,3%), точный размер аневризм удалось выявить также у 54 пациентов (94,7%), а определить точное место аневризмообразования - у 55 пациентов (96,5%).

Построение MIP-реконструкции используется для более наглядного представления данных MP-ангиографии и формирования пространственных представлений о взаимоотношении сосудистых структур при планировании оперативного вмешательства.

ДС-ангиография выполнялась всем пациентам с аневризмами. ДС-ангиография позволяет с высокой точностью выявить нетромбированные аневризмы, однако визуализация только сосудистого русла при этом методе исследования может обнаружить разорвавшуюся или тромбированную 14

аневризму только по косвенным признакам: неровные контуры аневризмы, спазм магистральных сегментов мозговых артерий по соседству с разорвавшейся аневризмой. В одном случае полностью тромбированная аневризма на ДС-ангиографии не выявилась, а на МРТ была хорошо видна. Одним из преимуществ ДС-ангиографии перед КТ-ангиографией и МР-ангиографией является визуализация малых аневризм, что объясняется большим разрешением ангиографического исследования. Чувствительность и специфичность ДС-ангиографии в диагностике аневризм составили 98,7% и 100% соответственно.

Таким образом, КТ-ангиография позволяла отчетливо визуализировать аневризмы средних, крупных и гигантских размеров у 55 пациентов (98,2%), при сохранении функционирующей части просвета аневризмы. У 53 пациентов (94,6%) позволяла детально охарактеризовать строение мешотчатой и фузиформной аневризмы, и у 51 пациента (91,1%) определить точное место аневризмообразования, визуализировать нетромбированную часть аневризмы, а также наличие отходящих от аневризмы сосудов. КТ-ангиография с 3D реконструкциями позволяла получать трехмерные изображения и определять пространственную конфигурацию аневризмы, что особенно важно при гигантских и «труднодоступных» аневризмах. Кроме того, ясно визуализировались топографоанатомические взаимоотношения в изучаемой области, в том числе и с костными структурами, что являлось важным фактором планирования хирургической коррекции. Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии в диагностике аневризм составили 92,5% и 94,7% соответственно.

МРТ и MP-ангиография, особенно в сочетании, являются информативными методами в диагностике аневризм. Получение высокой естественной контрастности между полостью аневризмы и веществом головного мозга дает основание, в большинстве случаев, безошибочно установить наличие аневризмы, уточнить и оценить форму, размеры шейки, тела аневризмы. Чувствительность и специфичность сочетания МРТ и МР-

ангиографии в диагностике аневризм составили 92,3% и 95,2% соответственно.

На основании анализа клинического материала представляем алгоритм лучевой диагностики в «остром» и «холодном» периодах внутричерепного кровоизлияния при подозрении на аневризму (рис.1),

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

В группу пациентов с сосудистыми мальформациями вошли 27 больных. Среди этих пациентов по нозологическому признаку были выделены следующие группы: АВМ - 27 пациентов, каротидно-кавернозные соустья (ККС) - 6 пациентов. Среди пациентов с сосудистыми мальформациями имелись двое, у которых АВМ и ККС сочетались с аневризмами. Эти пациенты не были внесены в группу с аневризмами.

Клинические проявления АВМ укладывались в два варианта течения: геморрагический (у 9 больных - 42,9%) и торпидный (у 12 больных - 57,1%). Первый вариант был связан с развитием внутричерепных кровоизлияний, второй - с неврологическими синдромами, характерными для объемного поражения мозга (эпилептические припадки, головная боль, прогрессирующие неврологические нарушения). Наиболее характерными проявлениями ККС являлись: аневризматический шум у 6 пациентов, пульсирующий экзофтальм у 5 пациентов, амблиопия и амавроз у 3 пациентов.

Нативная КТ проведена 12 пациентам с сосудистыми мальформациями и КТ-ангиография проведена 8 пациентам. Основными КТ-признаками АВМ при негеморрагическом варианте течения являлись очаги гетерогенной плотности округлой или пирамидальной формы без масс-эффекта. При КТ-ангиографии АВМ выглядели как очаги повышенной плотности, которые распространялись от коры вглубь, имели неровные контуры. Обнаруживались змеевидно извитые сосудистые каналы. Между

деформированными сосудами расположена ткань головного мозга. Основные трудности при КТ-ангиографии связаны с визуализацией узла АВМ и дренирующих вен, расположенных конвекситально и возле основания черепа. В случае выявления узла АВМ при КТ-ангиографии, его локализацию удавалось точно определить во всех случаях, т.е. в 100%. Точные размеры были определены у 16 пациентов (в 84,2% случаев), питающие сосуды и дренажные вены - у 18 пациентов (94,7%).

Таким образом, данные КТ и КТ-ангиографии имели большое значение для установления диагноза АВМ. Чувствительность и специфичность КТ+КТ-ангиографии в диагностике сосудистых мальформаций составили 90,9% и 88,9% соответственно.

МРТ и MP-ангиографию пациентам с мальформациями проводили в 24 случаях. Основными признаками АВМ на МРТ являются наличие узла АВМ, расширенных питающих артерий и дренирующих вен с симптомом «пустоты потока». МРТ позволяла с предельной точностью у 22 пациентов (91,6%) определить размеры самого узла АВМ, питающие сосуды, направление дренажных вен у 23 пациентов (95,8%), что крайне важно при предоперационной оценке мальформации. MP-ангиография позволила без введения контрастного вещества получить многоплоскостное изображение сосудов головного мозга очень схожее с ангиографическим, выявить основные питающие артерии и оценить характер дренирования. При МРА-диагностике, ККС определялось высокоинтенсивным сбросом крови из внутренней сонной артерии в кавернозный синус. Таким образом, МРТ и МР-ангиография позволяли определить точный размер и локализацию узла, источники кровоснабжения АВМ, иногда выявить признаки дренирования в поверхностную или глубокую венозную систему головного мозга. Это позволяло классифицировать АВМ по Spetzler-Martin, что имеет большое значение в определении хирургической тактики и прогнозирования возможных осложнений. Чувствительность и специфичность комплекса МРТ

и MP-ангиографии в диагностике сосудистых мальформаций составили 94,1 % и 100% соответственно.

ДС-ангиография была проведена всем пациентам с сосудистыми мальформациями. На ДС-ангиографии АВМ выглядела, как зона (клубок) патологически извитых сосудов. Из клубка АВМ исходили аномально расширенные извитые вены. Отчетливо определялись основные питающие АВМ артерии, имеющие значение для проведения эмболизации или хирургического лечения. ДС-ангиография позволяла выявить источники артериального кровоснабжения АВМ, но лучше всего детальную ангиоархитектонику АВМ удавалось определить, используя методику дистального (суперселективного) контрастирования сосудов, питающих мальформацию. Но, не смотря на это, точные размеры узла АВМ определялись лучше при МРТ (91,6%), чем при ДС-ангиографии (90,5%).

На основании анализа клинического материала представляем алгоритм лучевой диагностики в «остром» и «холодном» периодах внутричерепного кровоизлияния при подозрении на сосудистую мальформацию головного мозга (рис.1).

Как видно из рис. 1, в острый период внутричерепного кровоизлияния необходимо выполнять КТ-ангиографию для оценки объема, локализации и причины кровоизлияния. В холодный период методами выбора являются КТ-ангиография или комплекс МРТ и МР-ангиографии.

ВЫВОДЫ

1. Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии в выявлении аневризм-92,5% и 94,7% соответственно; комплекс МРТ и МР-ангиографии - 92,3% и 95,2% соответственно. Чувствительность и специфичность КТ+КТ-ангиографии в выявлении сосудистых мапьформаций - 90,9% и 88,9% соответственно; комплекс МРТ и МР-ангиографии -94,1% и 100% соответственно.

2. Лучевые симптомы аневризм и сосудистых мапьформаций в зависимости от течения; в «холодном» периоде:

для аневризм - MP-симптом - симптом «пустоты потока», МР-ангиографический симптом - сигнал высокой интенсивности, для тромбированных аневризм -«слоистость», КТ-ангиографический симптом - округлые сосудистые образования повышенной плотности,

для сосудистых мальформаций - MP-симптом - отсутствие МР-сигнапа, наличие линейных, извитых структур, расширение питающих АВМ сосудов и дренирующих вен, КТ-ангиографический симптом - очаги повышенной плотности со змеевидно извитыми сосудистыми каналами и мозговой тканью между ними. В «остром» периоде к вышеперечисленным лучевым симптомам присоединялась зона повышенной денситомегрической плотности при КТ-ангиографии и слабо гиперинтенсивный или изоинтенсивный сигнал при МРТ, обусловленные наличием кровоизлияния.

3. Алгоритм комплексного лучевого исследования пациентов при подозрении на аневризму или сосудистую мальформацию в «холодном» периоде включает выполнение КТ-ангиографии или комплекса МРТ и MP-ангиографии, в «остром» периоде включает выполнение КТ-ангиографии.

4. КТ-ангиография и комплекс МРТ и MP-ангиографии являются высокоинформативными методами исследования, позволяющими определить объем и тактику лечебных хирургических мероприятий. Для аневризм решающими в определении тактики являются данные о локализации, размерах, наличии и характера тромбирования; для мальформаций - данные о локализации, размерах, источниках кровоснабжения и признаках дренирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на аневризму и сосудистую мальформацию, в «холодном» периоде целесообразно выполнять комплекс МРТ и MP-ангиографии (без введения контрастного вещества), который является неинвазивным высокоэффективным методом лучевой диагностики.

2. В остром периоде при подозрении на аневризму и сосудистую мальформацию головного мозга целесообразно выполнять КТ-ангиографию

для определения локализации, объема кровоизлияния и выявления его причины.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Епанова A.A. Лучевая диагностика АВМ и аневризм сосудов головного мозга в РБ №1 НЦМ г. Якутска // Приложение к журналу Бюллетень Сибирского отд. РАМН. Мат. 13 Международного конгресса по приполярной медицине. Книга 2, Новосибирск, 2006. С. 51-52.

2. Епанова A.A., Бураева И.С., Ларионов П.И., Контогоров И.И. Возможности МРТ и МРА в диагностике мальформаций и аневризм сосудов головного мозга по результатам РБ №1 НЦМ г. Якутска // Межрегиональная научно-практическая конференция «национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)», Якутск, 2007 г. С. 98-100.

3. Епанова A.A., Бураева И.С., Кузакова Н.О., Контогоров И.И. Клиника и лучевая диагностика аневризм и мальформаций сосудов головного мозга на примере РБ №1 НЦМ г. Якутска // II Межрегиональная научно-практическая конференция. Экология и здоровье человека на севере. Якутск, 2007 г. С.285-288.

4. Епанова A.A. Клиника и сравнительная оценка разных методов лучевой диагностики в выявлении аневризм сосудов головного мозга. // Сибирский медицинский журнал. 2007 г. Приложение к №2, том22. С. 103-107.

5. Терновой С.К., Епанова A.A. Клинические проявления и современные возможности лучевой диагностики в выявлении сосудистых мальформаций головного мозга //Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск,2007 г. №3. С. 112-115.

Для заметок

Заказ№ 31 -а/12/09 Подписано в печать 24.12.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. I

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таИ: info@cfr.ru

2009197733

2009197733

В связи с ростом частоты заболеваний сосудов головного мозга, приводящих к инвалидности или летальному исходу, своевременная и точная их диагностика представляет важную медицинскую и медико-социальную проблему и является в настоящее время актуальной задачей ангиологии [41,129].

Смертность по причине сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах, в том числе в России, составляет 11—12% в общей структуре, занимая третье место после смертности от болезней сердца и опухолей [43].

Мозговые инсульты и субарахноидальные кровоизлияния являются наиболее частыми причинами смертности и первичной инвалидности [122]. В России показатель смертности от инсульта на 1000 жителей равен 1,0-1,41 [43].

Причиной ишемических, геморрагических инсультов и САК чаще являются артериовенозные мальформации и аневризмы сосудов головного мозга. Так, на 100000 населения в год наблюдается от 8 до 15 спонтанных внутричерепных кровоизлияний, вызванных разрывами аневризм и артериовенозных мальформаций головного мозг[18]. Артериовенозные мальформации головного мозга — заболевание молодого возраста, проявляющееся до 75% случаев спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. Большая частота САК в популяции колеблется от 7,2 до 11,5 на 100 000 населения и составляет около 10% всех цереброваскулярных заболеваний. Причиной САК в 51 - 85% случаев, являются артериальные аневризмы головного мозга [18]. Разрыв аневризм в подавляющем большинстве случаев (в 90%) происходит в трудоспособном возрасте (до 50 лет).

Диагностика заболеваний сосудов головного мозга, по данным традиционной рентгенографии, малоэффективна. На краниограммах можно визуализировать обызвествленные аневризмы или артериовенозные мальформации.

Информативным методом в диагностике аневризм и артерио-венозных мальформация является компьютерная томография. Высокая скорость получения изображений при КТ имеет особенно большое значение при исследовании пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Кроме того, КТ позволяет точно диагностировать кровоизлияние в острой стадии, поэтому в остром периоде этот метод диагностики является очень важным [12]. Трехмерная реконструкция КТА позволяет наглядно представить в пространстве локализацию питающих сосудов, узла АВМ, делая эту методику наглядной и демонстративной для рентгенолога и лечащего врача.

Общими недостатками компьютерной томографии являются трудности в визуализации сосудов, расположенных близко к костным структурам, и лучевая нагрузка, а основное противопоказание — это непереносимость контрастного средства, используемого при КТА. [12, 63].

Важное значение в диагностике заболеваний сосудов головного мозга имеет транскраниальная допплерография. Данный метод позволяет выявить признаки артериовенозного шунтирования при АВМ, диагностировать аневризматическую болезнь головного мозга, оценить линейную скорость кровотока [3, 12]. Важно учесть доступность этого метода, в том числе и экономический фактор. Однако к основным недостаткам допплерографии следует отнести субъективность результатов исследования и трудности стандартизации, а также большую зависимость полученных данных от опыта и профессионализма врача.

Многие авторы считают окончательным методом диагностики при сосудистых мальформациях и аневризмах в планировании оперативного вмешательства церебральную ангиографию. Разновидности ее - цифровая субтракциопная и ротационная трехмерная ангиография - позволяют визуализировать церебральные сосуды в любой плоскости [12,110,210].

Вместе с тем высокая инвазивность, технические трудности, необходимость проведения анестезиологического обеспечения и высокая лучевая нагрузка не позволяют более широко использовать ее при первичном обследовании больных [50,54].

Появление магнитно-резонансной томографии существенно улучшило диагностику цереброваскулярных заболеваний. Основными преимуществами МРТ являются высокая контрастность структур головного мозга, отчетливая визуализация сосудов за счет эффекта «пустоты потока», отсутствие лучевой нагрузки и неинвазивность исследования [76]. Магнитно-резонансная томография позволяет определить размеры сосудистых мальформаций, локализацию, соотношение узла АВМ с питающими артериями, оценить характер венозного дренажа; определить размеры аневризм, соотношение шейка — тело, выявить наличие внутрипросветного тромба.

Среди патологических изменений сосудов головного мозга, подлежащих хирургическому лечению, одну из ведущих позиций занимают АА и артериовенозные мальформации. Несмотря на то, что АВМ давно уже не относятся к разделу казуистики и в настоящее время являются объектом пристального внимания неврологов и нейрохирургов, проблема, связанная с ранней диагностикой этих нозологических форм, окончательно не решена, что подчеркивает актуальность настоящей работы.

Цель исследования - усовершенствовать клинико-лучевую диагностику АА и СМ для уточнения показаний, определения тактики и объема хирургических вмешательств.

Задачи данного исследования:

1. Определить эффективность (чувствительность, специфичность) разных методов лучевой диагностики в выявлении АА и СМ головного мозга.

2. Уточнить КТ- и МРТ-семиотику в выявлении АА и СМ в различные фазы течения болезни.

3. Определить тактику лучевого исследования при подозрении на АА и СМ головного мозга.

4. Определить возможности методов лучевой диагностики в выборе и планировании тактики хирургического вмешательства.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 116 пациентов с АА и СМ головного мозга, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Республиканской больницы №1 Национального Центра Медицины г. Якутска в период с 2005 по 2006 г. Среди обследованных пациентов превалировали женщины (55,2%). Лица в возрасте от 20 до 59 лет составили 90,5% от общего количества. Таким образом, большинство обследованных пациентов были в наиболее трудоспособном и значимом в социальном плане возрасте.

КТ и КТА выполнены 74,1% больных с СМ и 86,5% больных с АА. Комплекс МРТ и MP А проведен 88,9% больным с СМ и 67,4%) больным с АА. ДСА проведена всем пациентам, причем, из 131 ангиографического исследования первичная ангиография была произведена в 103 случаях, микроспиральная эмболизация — в 28 случаях. КТ проводили на 4-спиральном компьютерном томографе «Somatom Sensation» фирмы Siemens. MPT выполняли на аппарате «Magnetom Impact» (Expert Applications Guide II) фирмы Siemens, с напряженностью поля 1 Тесла. ДСА выполняли на аппарате «Axiom Artis ВА" (Siemens). Также на этом аппарате выполняли 3D ротационную ангиографию.

Верификацию диагноза у пациентов с АА осуществляли путем выполнения ДСА (95 исследований, в том числе 14 микроспиральных эмболизаций, первичное исследование - 81 пациенту - (91,0%)), во время оперативного лечения - КПТЧ (57 пациентам - 64,0%). У больных с СМ - путем выполнения ДСА — 3 6 исследований, в том числе микроспиральная эмболизация -14 пациентам, 22 (81,4%) первичных исследований, во время операции КПТЧ (7 пациентам - 25,9%).

Научная новизна исследования: - На большом материале исследований (116 пациентов) в северном регионе России (г. Якутск) проведено сопоставление диагностических возможностей методов лучевой диагностики: МРТ и MP А, КТ и КТА, ДСА при выявлении аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга, с учетом периода течения болезни («острый», «холодный»).

- Оригинальным является углубленный анализ КТ- и МРТ-семиотики при определении тактики исследования с учетом особенностей клинического течения болезни.

Практическая значимость заключается в уточнении рациональной методики КТ и КТ-ангиографии, МРТ и MP-ангиографии у больных с аневризмами и сосудистыми мальформациями головного мозга, установлении важной для клинической практики последовательности использования КТ и КТ-ангиографии, МРТ и MP-ангиографии в выявлении аневризм и сосудистых мальформаций, а также определении возможности этих методов лучевой диагностики в выборе и планировании тактики хирургического вмешательства.

Положения, выносимые на защиту:

1) КТА рекомендуется для выявления аневризм и СМ внутримозговых артерий при обследовании больных с внутричерепным кровоизлиянием;

2) КТА, МРТ и МРА являются достаточно информативными методами в диагностике аневризм и СМ, позволяя сократить количество инвазивных вмешательств;

3) КТА, МРТ и МРА рекомендуются в качестве предоперационного обследования пациентов, уменьшая потребность в выполнении ДСА.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики Районной больницы №1 Национального центра медицины г. Якутска. Апробация. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены в октябре 2007 г. на II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия), в г. Якутске; в июне 2007 г. на межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект — повышение доступности высокотехнологичной помощи населению PC (Я)», в г. Якутске; в 2006 г. на 13 Международном конгрессе по приполярной медицине в г. Новосибирске.

Апробация диссертации проведена 11 июня 2009г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 160 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 44 рисунков и 1 приложение. Библиографический список использованной литературы включает 219 источников (78 отечественных и 141 зарубежных).

выводы

1. Чувствительность и специфичность КТА в выявлении аневризм- 92,5% и 94,7% соответственно; МРТ+МРА — 92,3% и 95,2% соответственно. Чувствительность и специфичность КТ+КТА в выявлении СМ — 90,9% и 88,9% соответственно; МРТ+МРА — 94,1% и 100%) соответственно.

2. Определены основные лучевые симптомы аневризм и сосудистых мальформаций в зависимости от фазы течения; в «холодном» периоде: для аневризм - MP-симптом — симптом «пустоты потока», МРА-симптом — сигнал высокой интенсивности, для тромбированных аневризм — «слоистость», КТА-симптом — округлые образования повышенной плотности, связанные с сосудом, чаще в области бифуркаций артерий, для сосудистых мальформаций - MP-симптом - отсутствие MP-сигнала, наличие линейных, извитых структур, расширение питающих АВМ сосудов и дренирующих вен, КТА-симптом - очаги повышенной плотности со змеевидно извитыми сосудистыми каналами и мозговой тканью между ними.

В «остром» периоде к вышеперечисленным лучевым симптомам присоединялась зона повышенной денситометрической плотности при КТА и слабо гиперинтенсивный или изоинтенсивный сигнал при МРТ, обусловленные наличием кровоизлияния.

3. Алгоритм комплексного лучевого исследования пациентов при подозрении на аневризму или сосудистую мальформацию в «холодном» периоде включает выполнение КТА или комплекса МРТ и МРА, в «остром» периоде включает выполнение КТА.

4. КТА и комплекс МРТ и МРА являются высокоинформативными методами исследования, позволяющими определить объем и тактику лечебных хирургических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на артериовенозную мальформацию и аневризму, в холодном периоде целесообразно выполнять комплекс МРТ+МРА (без контрастирования), который является неинвазивным высокоэффективным методом лучевой диагностики.

2. В остром периоде при подозрении на аневризму и сосудистую мальформацию головного мозга целесообразно выполнять КТА для определения локализации, объема кровоизлияния и выявления его причины.