Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль лучевой терапии в органосохраняющем лечении рецидивов сарком мягких тканей конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А.ГЕРЦЕНА

на правах рукописи

И.В.ПОНОМАРЕВА

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

О-1 ■ (

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А.ГЕРЦЕНА

на правах рукописи

ПОНОМАРЕВА Инна Викторовна

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена МЗиМП РФ (директор акад. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.Чиссов).

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Акад. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.Чиссов,

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Киселева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Голдобенко доктор медицинских наук Л.Д.Островцев

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита состоится "ЛО" 1994 г.

в У Л <у(у часов на заседании диссертационного совета (Д.084.17.01) при МНИОИ им. П.А.Герцена МЗиМП РФ (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А.Герцена

Автореферат разослан "_"_ 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор И.А.Максимов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре онкологической патологии саркомы мягких тканей составляют, поданным различных авторов, 1,9-2,6% (Даниель-Бек К.В. и др., 1979; Трапезников H.H. и др., 1981; Смулевич В.В. и др., 1988; Рахманин Ю.А., 1987; Arnolti С. и др., 1984).

В силу особенностей биологии этих опухолей, характера их роста и распространения ведущими признаками заболевания служат высокая частота локальных рецидивов и отдаленных, преимущественно гематогенных метастазов. Не менее 50% больных поступают на повторное лечение в онкологические стационары по поводу местных рецидивов болезни после хирургического или комбинированного лечения (Кныш И.Т., 1982; Verwey /. и др., 1986).

Хирургический метод остается ведущим в лечении опухолей мягких тканей. Высокая частота рецидивов свидетельствует о трудности излечения даже первичных поражений. Так называемое "трехмерное" удаление этих опухолей не служит гарантией от рецидивов. Более того, рецидивы наблюдаются и после калечащих операций (ампутация, экзартикуляция и т.д.) (Веронский Г.И. и др., 1980; Кныш Т.Н., 1982; Рахманин Ю.А., 1987; Странадко Е.Ф. и др., 1989; Abbatucci J.S., 1988; Suit H.D., et all 1985; Timothy ABrant et all, 1990., TYenner I. et all, 1988; Tepper I.E. et all 1988). Дополнительное лучевое лечение снижает процент рецидивов в среднем от 40-80 до 20-58, но далеко не всегда предотвращает их возникновение. (P.Okunieff et all. 1986: Karakousig C.P. et all 1988; Alber F.R. et all, 1984). Радиорезистентность большинства сарком мягких тканей связывают с их способностью к репарации сублетальных повреждений.

Лечение рецидивов сарком мягких тканей является более сложной задачей, чем терапия первичной опухоли. Это связано в основном с двумя моментами. Во-первых, из-за нарушения анатомотопографиче-ских соотношений тканей после предыдущего лечения, возникают трудности в определении локальной распространенности опухолевого процесса, что чрезвычайно важно для выбора адекватного объема лечения. Во-вторых, в связи с локализацией рецидивов в рубцово-из-менешшх после предыдущего лечения тканях они содержат значительное число гипоксических клеток и клеток в фазе Go, что усугубляет радиорезистентность опухоли. Поэтому при лечении рецидивов возрастает процент калечащих операций, особенно при локализации опухоли на конечностях. А если учесть, что данные опухоли встречаются в молодом работоспособном возрасте, то становится ясно, к какому моральному и экономическому ущербу приводит подобная тактика.

В связи с этим разработка адекватных методов лечения рецидивов сарком мягких тканей приобретает большую актуальность и имеет важное практическое значение.

Роль и возможности лучевой терапии при лечении больных со злокачественными опухолями мягких тканей изучены недостаточно. Это связано в определенной мере с относительной редкостью этих новообразований, что препятствует накоплению репрезентативного клинического опыта в одних руках. Многообразие гистологических форм еще более дробит этот опыт.

Использование в 30-50-е годы ортовольтной рентгенотерапии не позволяло концентрировать достаточную дозу в опухолях мягких тканей. При этом отсутствие клинического улучшения или незначительное уменьшите опухоли послужили основанием для постулата о радиорезистентности большинства сарком мягких тканей и бесперспективности использования комбинированного метода лечения.

Усовершенствование методик лучевой терапии на базе использования современных источников излучения, применение различных вариантов дробления дозы во времени, расширяющих радиотерапевтический интервал, позволяют по-новому подойти к разработке методических аспектов лучевой терапии в комбинированном методе лечения рецидивов сарком мягких тканей, особенно возникших после ранее проведенного комбинированного лечения.

Возможности и методические аспекты комбинированного метода при лечении рецидивов, особенно возникших после ранее проведенного комбинированного лечения, до нас не изучались. Особую актуальность представляет поиск наиболее эффективных вариантов методики лучевой терапии, позволяющих выполнять органосохра-няющие операции без снижения их онкологической радикальности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Увеличение удельного веса органосохраняющего, функционально-щадящего лечения при рецидивах сарком мягких тканей, за счет разработки различных модификаций лучевой терапии как компонента комбинированного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Изучить эффективность предоперационной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы при органосохраняющем лечении.

2. Определить роль и методику послеоперационной лучевой терапии.

3. Разработать методику интраоперационного электронного облучения, изучить возможность ее сочетания с пред- и послеоперационным облучением при комбинированном органосохраняющем лечении рецидивов.

4. Сформулировать показания и методические рекомендация к лучевой терапии рецидивов сарком мягких тканей при выпал-нении органосохраняющих операций.

5. Разработать показания к дифференциальному выбору различных вариантов лечения в конкретной клинической ситуация.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании современных радиобиологических концепций для предоперационной лучевой терапии рецидивов сарком мягких тканей предложен новый вариант нетрадиционного динамического фракционирования дозы с применением укрупненных фракций и их дневным дроблением, доказано преимущество указанного режима фракционирования в увеличении степени лучевого патоморфоза в опухолях по сравнению с классическим и гипофракционным режимами облучения, а также в расширении радиотерапевтического интервала.

Определена и оценена роль послеоперационной лучевой терапии в лечении рецидивов сарком мягких тканей конечностей.

Разработана методика интраоперационного электронного облучения ложа удаленной опухоли, изучено его влияние на течение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты. Определена возможность и эффективность сочетания интраопера-ционной электронной терапии с пред- и послеоперационным облучением при органосохраняющем лечении рецидивов сарком мягких тканей конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

За счет комбинации операции и лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах и применения интраоперационного облучения ложа удаленной опухоли показана возможность улучшения. результатов органосохраняющего лечения рецидивов сарком мягких тканей конечностей.

Показано преимущество комбинированного лечения по сравнению с хирургическим, позволяющего добиться значительного повы-

шения локального контроля, удлинения сроков отдаленного мета-стазирования при выполнении органосохраняющих операций.

Разработаны рекомендации к практическому применению данных методик при лечении рецидивов сарком мягких тканей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Комбинированный метод лечения имеет существенные преимущества перед хирургическим при рецидивах сарком мягких тканей конечностей.

Среди нетрадиционных режимов фракционирования дозы схема динамического фракционирования выгодно отличается от сравниваемых в увеличении степени лучевого патоморфоза, повышении показателей локального контроля, удлинении сроков безрецидивного периода, расширении радиотерапевтического интервала.

Интраоперационное облучение ложа удаленной опухоли в сочетании с пред- и послеоперационным облучением позволяет увеличить поглощенную дозу без повреждения нормальных тканей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, заключения, выводов, указателя

литературы, включающего источников отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован таблицами, графиками и фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу нашего исследования положено наблюдение за 161 больным с рецидивами сарком мягких тканей конечностей, которым проведено органосохраняющее лечение по поводу 200 рецидивов в МНИОИ им. П.А.Герцена за период с 1963 по 1992 гг. У всех пациентов до начала лечения диагностирован и морфологически подтвержден локализованный опухолевый процесс. Среди них 40.3% - мужчин, 59.7% - женщин. 60.3% пациентов были в возрасте от 20 до 50 лет.

Чаще всего опухоль локализовалась в области бедра - 41.0%, незначительно отличались по числу наблюдений поражения голени -16.2%, предплечья - 12.4%, плеча - 11.8%. В области ягодицы и плечевого пояса опухоль наблюдали у 6.2 и 5.7% соответственно, в паховой области у 3.1% больных, 2.4% и 1.2% на стопе и кисти.

Опухоли были представлены восемью гистологическими формами. Наиболее часто встречались миогенные опухоли (рабдомио- и лейомиосаркомы) - 23%, незначительно отличались по числу наблюдений липо-, фибро- и синовиальные саркомы (18.0, 16.8 и 13.7%). Одинаковое число наблюдений составили нейро- и ангио-генные саркомы - 8.1%, самой малочисленной была группа злокачественных мезенхимом - 2.4%. Саркомы неясного генеза были у 9.9% больных.

У половины пациентов наблюдали первый рецидив, у 25% -второй, у 13.5% - третий, у 7.5% - четвертый. Пятый, шестой, седьмой рецидивы были у 1.3 и 2 пациентов, что составило 0.5, 1.5 и 1.0% соответственно. ' .

У 66.7% больных предыдущим лечением'была операция, после комбинированного лечения рецидивы возникли у 33.5% пациентов.

У большинства больных рецидивные опухоли имели значительные размеры: у 66% - опухоль имела более 5 см в наибольшем измерении, в том числе у 4 больных более 25 см.

Во всех 200 случаях было проведено органосохраняющее лечение. Только хирургическое лечение выполнено у 64 пациентов, комбинированное с предоперационной лучевой терапией - у 92 больных, с послеоперационным облучением - у 23 и интраопераци-онное облучение (И00) ложа удаленной опухоли - у 17. Причем в сочетании с предоперационным дистанционным облучением - у 5 больных, и с послеоперационным - у 3.

У 3 больных после подведения предоперационной дозы была отмечена полная резорбция опухоли и лучевая терапия была продолжена до СОД-60-70 Гр, 1 пациенту за 48 ч. до операции было проведено однократное облучение опухоли в РОД-10 Гр.

При предоперационном облучении изучена переносимость и эффективность следующих вариантов фракционирования дозы. Группа исторического контроля - режим классического фракционирования дозы, когда облучение проводили по 2 Гр 5 раз в неделю в течение 31 дня до СОД-46 Гр (21 пациент).

Три нетрадиционных режима: облучение проводили по 4.5 Гр 2 раза в неделю до СОД-36 Гр в течение 25 дней, что эквивалентно 48 Гр (39 пациентов); облучение проводили по 6 Гр 2 раза в неделю до СОД-36 Гр в течение 18 дней, эквивалент 56 Гр (11 больных); и схеме динамического фракционирования дозы (СДФ); облучение проводили по 4 Гр 3 дня подряд на первой неделе, затем по 2 Гр 2 раза в день с интервалом 4-5 часов 3 раза в неделю до СОД-36 Гр в течение 17 дней, эквивалент 50,7 Гр (21 пациент).

При послеоперационном облучении использовали три режима фракционирования дозы:

Режим классического фракционирования до СОД-50 Гр в течение 33 дней (4 пациента).

Два режима нетрадиционного фракционирования дозы: по 4.5 Гр 2 раза в неделю до СОД-36-40,5 Гр в течение 25-29 дней, что эквивалентно 48-54 Гр (8 больным) и СДФ до СОД-36 Гр в течение 17 дней, эквивалент 50.7 Гр (11 больным).-

Интервал между двумя этапами комбинированного лечения при предоперационном облучении в среднем составил 15,6 дня, при послеоперационном - 23.9 дня.

Критериями оценки эффективности органосохраняющего лечения рецидивов сарком мягких тканей конечностей служили:

1. Общая переносимость лечения;

2. Наличие и степень выраженности местных лучевых реакций и осложнений;

3. Непосредственный эффект лучевой терапии (степень резорбции опухоли в соответствии с рекомендациями ВОЗ);

4. Степень выраженности лучевого патоморфоза (по классификации, разработанной в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.Л.Герцена).

5. Характер и частота послеоперационных осложнений;

6. Ближайшие и отдаленные результаты лечения (функция конечности, качество жизни, выживаемость).

Динамическое наблюдение за больными проводилось в поликлинике или отделениях МНИОИ им. П.Л.Герцена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении облучения в предоперационном периоде общих реакций отмечено не было. Облучение проведено у всех пациентов в запланированном объеме.

На момент окончания лечения у 56.5% больных при классическом режиме фракционирования дозы и у 2/3 (75.0%) при нетрадиционных режимах фракционирования дозы была зарегистрирована лучевая реакция кожи полей облучения, основным проявлением которой при всех видах фракционирования являлась эритема различной степени выраженности. Лишь в одном случае при использовании СДФ был сухой эпидермит, но мы это объясняем локализацией опухоли вблизи подмышечной впадины.

Нами не установлено различий в реакциях кожи в зависимости от схемы фракционирования дозы.

Более чем у 2/3 больных при нетрадиционных режимах фракционирования дозы отмечена резорбция опухоли (4,5 Гр 2 раза в неделю - 87.2%; 6 Гр 2 раза в неделю - 72.7%; СДФ - 95.8%), тогда как при облучении 2Гр 5 раз в неделю у 56,5%. В статистически достоверно большем числе случаев резорбция опухоли более 50% была отмечена в группе с использованием схемы динамического фракционирования по сравнению с классическим режимом. (Таблица 1).

Таким образом, по анализу непосредственных результатов можно сказать, что при подведении суммарных очаговых доз, эквивалентных по биологическому эффекту, нетрадиционные режимы фракционирования дозы, обеспечивая большее повреждение опухоли, не увеличивают частоту и степени выраженности конечной реакции.

После использования нетрадиционных режимов фракционирования дозы выраженные изменения в опухоли, оцененные как Ш-1У степень повреждения, отмечены в достоверно большем числе наблюдений по отношению к классическому режиму фракционирования дозы.

Так, при СДФ Ш-1У степень лучевого патоморфоза отмечена у 66.7% больных при режиме 4.5 Гр 2 раза в неделю у 38.5 и при режиме 6 Гр 2 раза в неделю у 36.4% пациентов. (Таблица 2).

По частоте и характеру послеоперационных осложнений достоверных различий между группами в зависимости от режима фракционирования не выявлено.

При всех режимах фракционирования дозы предоперационной лучевой терапии локальный контроль достигнут более чем у 2/3 пациентов, что составило 74.7 4.8%. Число больных, наблюдаемых без рецидива и метастазов при СДФ, превосходит таковое при других режимах фракционирования (61.1% против 40.0% при режиме 2 Гр 5 раз в неделю, 30.6% при режиме 4.5Гр 2 раза в неделю и 44. 4% при режиме 6 Гр 2 раза в неделю). По нашим данным, при использовании СДФ рецидивы были диагностированы только после 2-летнего срока наблюдения. В этой же группе выявлена тенденция уменьшения числа болыгых с рецидивами на каждый год наблюдения. Что касается сроков выявления отдаленных метастазов, то во всех группах больных они были практически одинаковы.

При изучении выживаемости получены следующие данные: 2-летняя выживаемость больных составила 85.6% (90.0% при классическом режиме фракционирования дозы, 80.5% при режиме 4.5

Ответ опухоли на лучевую терапию при различных режимах фракционирования дозы.

2 Гр 5 раз в неделю 6 Гр 2 раза в неделю

4,5 Гр 2 раза в неделю СДФ

[ Нет резорбция | ..] Резорбция <50% У/А Резорбция >50% Полная резорбция

Степень лучевого патоморфоза в зависимости от схемы фракционирования дозы.

2 Гр 5 раз в неделю 6 Гр 2 раза в неделю

4,5 Гр 2 раза в неделю СДФ

Нет, I - II ст. [~Т~1 III - IV ст.

Гр 2 раза в неделю, 77.8% при режиме 6 Гр 2 раза в неделю и 93.8% при СДФ); 3-летняя выживаемость - 80.3% (80.0, 69.4, 77.8 и 93.8% соответственно), 5-летняя выживаемость - 71,0% (68.4, 54., 77.8 и 83.3% соответственно).

Суммируя непосредственные и ближайшие результаты мы пришли к заключению, что наиболее эффективным режимом фракционирования дозы при предоперационном облучении рецидивов сарком мягких тканей является СДФ, когда сочетается подведение укрупненных фракций с дневным дроблением дозы и ускоренным ритмом. За счет укрупнения разовых доз сокращается время предоперационного лечения, а главное увеличивается степень лучевого повреждения опухолевой ткани (III-IV степень) до 66.7% по сравнению с 13.0% при режиме по 2 Гр 5 раз в неделю, 38.5% при режиме 4.5 Гр 2 раза в неделю и 36.4% при режиме 6 Гр 2 раза в неделю (различия статистически достоверны), что приводит к удлинению безрецидивного периода. Мы полагаем, что именно за счет дневного дробления укрупненных фракций дозы данный режим не увеличивает степени лучевой реакции нормальных тканей, частоты послеоперационных осложнений, не удлиняет интервал между лучевым и хирургическим этапами комбинированного лечения.

В процессе наблюдения от 1 до 5 и более лет в зоне лечебного воздействия не отмечено выраженных фиброзных изменений, которые бы привели к нарушению функции конечности или сосудистым расстройствам.

Послеоперационную лучевую терапию начинали в среднем через 23.9 дня при наличии окрепшего послеоперационного рубца. В запланированном объеме лучевая терапия выполнена у всех больных. Ни в одном случае не было перерыва в лечении, обусловленного лучевой реакцией нормальных тканей.

Характер и частота реакции нормальных тканей при одинаковых режимах фракционирования дозы при пред- и послеоперационном облучении не отличались друг от друга. Как при предоперационном, -так и при послеоперационном облучении основной реакцией кожи была эритема различной степени выраженности в пределах зоны облучения. У 1 больного по окончании облучения образовался краевой некроз пересаженного кожного лоскута в виде дефекта 3x4 см. Рана заживала 4.5 недели по завершении облучения.

Использование СДФ в послеоперационном периоде сократило продолжительность II этапа комбинированного лечения на 16 дней по сравнению с классическим режимом фракционирования и на 8-12 дней при использовании 4.5 Гр 2 раза в неделю, не вызывая

осложнений как во время его проведения, так и в процессе наблюдения.

Без рецидива и метастазов наблюдались 42.8% (9/21) больных в сроки от 1 до 5 лет, у 28.6% (6/21) пациентов возникли рецидивы, причем в одинаковом количестве как в первые 2 года, так и в последующие.

Локальный контроль при этом варинате комбинированного лечения достигнут у 71.4% больных. Более 3 лет прожили 85.0% больных, более 5 лет - 62.5%.

У 17 больных с рецидивами сарком мягких тканей конечностей нами проведено интраоперационное облучение ложа удаленной опухоли электронным пучком. Из них самостоятельно у 9 пациентов, а в сочетании с дистанционным облучением до операции у 5 больных и после операции у 3. При этом использовали РОД 10-15 Гр, энергию электронного пучка 6-19 МэВ. СОД при сочетании ИОО с дистационным фракционирование составила по биологическому эквиваленту 76-84 Гр. Осложнений не было. Течение послеоперационного периода не отличалось от такового после хирургического или комбинированного лечения с предоперационным облучением.

На небольшом числе наших наблюдений создается впечатление о возможности подведения высоких суммарных очаговых доз без увеличения послеоперационных осложнений.

Интраоперационное облучение сыграло положительную роль в предотвращении возобновления опухолевого роста в зоне операции при их нерадикальности у 2 больных (срок наблюдения 19 месяцев и более 5 лет).

Трехлетняя и пятилетняя выживаемость, незначительно отличается от таковой при других вариантах комбинированного лечения. Ни у одного больного в процессе наблюдения не было отмечено выраженного фиброзного уплотнения тканей соответственно зоне облучения. Это касается и пациентов, у.которых ИОО сочеталось с наружным облучением.

Мы считаем метод перспективным при местно-распространенных злокачественных новообразованиях, для лечения которых требуется подведение высоких суммарных очаговых доз, что возможно только при сочетании интраоперационного и традиционного наружного облучения. Помимо этого ИОО значительно расширяет показания к органосохраняющему лечению больных с рецидивами на фоне Рубцовых и трофических изменений тканей, а в ряде случаев служит единственно возможным вариантом лечебной помощи.

В своих исследованиях мы использовали четыре варианта органо-сохраняющего лечения: хирургический, комбинированный с предоперационным облучением, комбинированный с послеоперационным облучением и комбинированный с интраоперационным облучением.

У 180 больных, что составило 91.8%, операция расценена как радикальная. Больные прослежены в течение 1-5 лет. Лучевая терапия не увеличивает количества послеоперационных осложнений по сравнению с хирургическим лечением.

В группе хирургического лечения только у 23.0% пациентов не отмечено рецидивов и метастазов, тогда как при комбинированном лечении с предоперационным облучением 41.9% (различия статистически достоверны) больных. При других методах комбинированного лечения число больных почти в 2 раза превосходит таковое при хирургическом лечении, но различия статистически недостоверны, хотя и приближаются к достоверным.

Комбинированный метод лечения позволил сократить частоту рецидивов на 20% по сравнению с данными при хирургическом лечении. При этом частота рецидивов в группе комбинированного лечения с предоперационным либо послеоперационным облучением не различались (25.3 и 28.6%). (Таблица 3).

В группе пациентов, получавших только хирургическое лечение, у 85.7% рецидивы возникли в первые 2 года и только у 14.3% в сроки от 2 до 5 и более лет. При комбинированном лечении 57.1% рецидивов возникли после 2 лет. Таким образом, лучевая терапия в комбинации с операцией отодвигает возникновение рецидивов сарком мягких тканей. У 2/3 больных при хирургическом лечении в первые 2 года наблюдения были выявлены метастазы опухоли, тогда как при комбинированном лечении число их практически поровну распределилось как в первые 2 года, так и в сроки от 2 до 5 и более лет. Мы полагаем, что лучевая терапия оказывает влияние и на сроки возникновения метастазов, удлиняя благоприятный период жизни больных. (Таблица 4).

Выживаемость больных после всех вариантов комбинированного лечения начиная с 2 лет достоверно выше, чем после хирургического: 2 года - 90.3 против 52.1%; 3 года - 82.7 против 33.9%; 5 лет -66.7 против 30.2%. (Таблица 5).

После комбинированного лечения с пред-, после- или интраопе-рационным-облучением у 26.9 % больных поздних лучевых изменений отмечено не было. У 73.1% в сроки от 1 до 5 лет наблюдали фиброзные изменения в зоне облучения и операции. При этом лишь

Результаты различных вариантов органософаняющего лечения рецидивов сарком мягких тканей конечностей.

Операция Операшш+ЛТ (ЛТ+О) + (О+ЛТ)

ЛТ+Операппя ИОО

Локальный контроль 1..... 8 Рецидивы

Таблица №4

Сроки возникновения рецидивов и метастазов при различных вариантах лечения рецидивов сарком мягких тканей конечностей

Варианты лечения Число рецидив. Сроки возникновения рецидивов Число метает. Сроки возникновения метастазов

до 24 мес. от 25 до и >60 до 24 мес. от 25 до и >60

¡.Хирургический 28 >24 ■ 85.7±6.7* 4 14.3±б.7* 23 20 87.0±7.1* 3 13.0±7.1*

II. ЛТ+О 21 7 33.3±10.5* - 14 66.7±10.5* 35 18 51.4±8.4* 17 48.6±8.4*

III. О+ЛТ 6 3 50.0±22.4 3 50.0±22.4 9 3 33.3±16.7 6 66.7±16.7*

IV. ИОО 2 1 50.0*50.0 1 50.0-50.0 8 8 100.0 -

(ЛТ+0)+ (О+ЛТ) 27 10 37.0±7.5 17 63.0±7.5* 44 22 50.0 22 50.0

ВСЕГО 57 35 61.4% 22 38.6% 75 49 65.3% 26 34.7%

* - различия статистически достоверны

Наблюдаемая выживаемость при различных вариантах органосохраняющего лечения рецидивов сарком мягких тканей конечностей.

Голы

в 2,3% случаев они привели к нарушению функции конечности в виде контрактуры крупных суставов.

ВЫВОДЫ

1. При рецидивах сарком мягких тканей конечностей комбинированный метод лечения имеет существенные преимущества-перед хирургическим. При сроках наблюдения от 2 до 5 лет процент рецидивов уменьшился на 20%, а выживаемость в среднем возросла вдвое.

2. При выборе показаний к варианту комбинированного лечения следует учитывать распространенность опухолевого процесса, локализацию,^ характер ранее перенесенного лечения и связанные с ним изменения нормальных тканей.

3. При обоснованных показаниях результаты комбинированного лечения с пред- или послеоперационным облучением не различаются: частота рецидивов 25.3 и 28.6% соответственно.

4. При предоперационном облучении предпочтение следует отдавать СД(^преимущество которой по сравнению с остальными режимами заключается в возрастании Ш-1У степени лучевого патоморфоза с 40 до 66.7%, повышении показателей локального контроля с 70.0 до 83.3% и удлинении сроков безрецидивного периода.

5. ИОО существенно расширяет возможности лучевой терапии рецидивов сарком мягких тканей, а в сочетании с пред- и послеоперационным облучением позволяет увеличить поглощенную дозу без повреждения нормальных тканей.

6. Нетрадиционная лучевая терапия при рецидивах сарком мягких тканей даже после проведенного ранее комбинированного лечения позволяет рассчитывать на успех повторных органосох-раняющих операций.

7. Предоперационная лучевая терапия у больных, перенесших ранее хирургическое или комбинированное лечение не увеличивает количества послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лечении рецидивов сарком мягких тканей комбинированный метод лечения эффективнее, чем хирургический.

Среди режимов фракционирования дозы как в пред-, так и в послеоперационном периоде схема динамического фракционирования увеличивает степень лучевого патоморфоза, повышает показа-

тели локального контроля, удлиняет сроки безрецидивного периода, расширяет радиотерапевтический интервал, сокращает длительность лечения.

Интраоперационное облучение расширяет показания к органо-сохраняющему лечению рецидивных опухолей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нетрадиционное фракционирование дозы ионизирующего излучения в клинической практике //Мед.рад.-1989.- N 4. - с. 3-11 (в соавт. Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Бойко А.В. и др.).

2. Первый опыт интраоперационной электронной терапии на ускорительном комплексе "Микротрон-М" //Мед.рад. - 1990. - N 9. - с. 24 (в соавт. Рахманин Ю.А., Русаков И.Г., Богуславский В.М.).

3. Современные направления совершенствования лучевой терапии в онкологической клинике //Мед.рад. - 1991. - N 6. - с. 4-8 (в соавт. Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Квасов В.А. и др.).

4. Перспективы развития лучевой терапии в онкологической клинике //Сов.мед. - 1991. - N 3. - с. 7-11 (в соавт. Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Квасов В.А. и др.).

5. Комплексная лучевая диагностика опухолей мягких тканей // В кн. "Новые методы лучевой диагностики в онкологии" Томск, 1992. - с. 11-13 (в соавт. Бабушкин В.В., Вейзе Д.Л.).

6. Способ пластики дефектов после удаления опухолей, локализующихся в области нижней трети голени //Рац. предл. от 15.1.88 г. удостовер. N 352 (в соавт. Волохов А.Б.).

7. Способ протезирующего пломбирования полостей после удаления опухолей мягких тканей // Рац. предл. от 2.IV.88 г. удостов. N 362 (в соавт. Волохов А.Б., Русаков И.Г.).

8. Способ лечения локализованных форм сарком мягких тканей //Изобр. Авт. свид. N 1585954 от 28.IV.89 г. (в соавт. Киселева Е.С., Рахманин Ю.А.).

9. Intraoperative radiation therapy in the treatment of malignant tumors, (et Chernichenko A.V.,Chissof V.I., Boiko A.V. end ase). Abstracts of the 5-th International IORT Symposium. September 18-21, 1994 Lyon, France //Hepato -Gastroenterology., - 1994. - 41 (p 4).