Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка эффективности комбинированного (операция и лучевая терапия) лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям

На правах рукописи

Тришкина

Екатерина Владиславовна

Оценка эффективности комбинированного (операция и лучевая терапия) лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям

14.00.14- онкология

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2008 г.

003448727

Работа выполнена в ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н Петрова Росмедтехнологий

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Г.И.Гафтон Н.В.Ильин

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

И.И.Семенов Г.М.Жаринов

Ведущее научное учреждение. ГОУ ВПО

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И,Мечникова

Защита диссертации состоится «_»_2008 г.

На заседании специализированного совета Д 208 052.01 ФГУ НИИ онкологии им Н.Н Петрова Росмедтехнологий по адресу: 197758, г. Санкт - Петербург, п. Песочный - 2, ул Ленинградская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий (197758, Санкт- Петербург, п Песочный- 2, ул. Ленинградская д.68) и на сайте (www.niioncologii.ru)

Автореферат разослан «_»_2008

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Р.В.Орлова

Введение

Актуальность проблемы. Саркомы мягких тканей (СМТ) составляют 0,5-2,0% всех злокачественных опухолей человека (М.Д.Алиев, 2004; Б Ю.Бохян, 2004; А Г Веснин, 2004, Goldbtrg В R , 2007, McKee M.D., Lin D.I., Brooks 3 J., Gibbs J.F., Dnscoll D.L. et al., 2004). В США в 2003 году зарегистрировано 11120 заболевших, чго составило 0,8% вновь выявленных злокачественных опухолей. В РФ на протяжении последних десятилетий количество заболевших колеблется от 4,5 до 5,0 тысяч человек (И.В.Решеток, А.Н.Махсои, И.В.Дрошнева, Ю.А.Рахманин, 2004). СМТ в 50-70% случаев локализуются на конечностях (С.В Канаев, 2004; И В.Решетов, А.Н.Махсои, И.В.Дрошнева, Ю.А.Рахманин, 2004, Coindre J M., Temer P., Bui N.B. et al, 1996; Koea J.B., Leung D., Lewis J.J., Brennan M.F., 2003; Suit H.D, Spiro I J.,Mankin H.J. et al., 1996)

Вопросы клиники, диагностики и лечения СМТ всё ещё далеки от разрешения. Ошибки диагностики на этапах амбулаторного обследования достигают 50-70%. Результаты лечения СМТ нельзя признать удовлетворительными, так как пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, находится в пределах 45-60% (А.В.Гилев ,1996, В.А Тришкин, 2004; R.J Mark ,1996 )

Дополнительным стимулом для изучения данной проблемы является то, что эти новообразования поражают лиц молодого трудоспособного возраста.

Самого пристального внимания требует проблема эффективности лечения сарком мягких тканей, сложность, которой заключается в многообразии нозологических форм и локализаций этих новообразований. До сих пор основным методом лечения СМТ остается хирургический. Среди радикальных операций на конечностях выделяют два основных вида, органосохраняющие и ампутации. В настоящее время в лечении онкологических больных появилась тенденция к расширению показаний к органосохраияющим операциям. Это положение можно в полной мере отнести и к больным СМТ. Однако, несмотря на значительные достижения пластической хирургии (кожной, сосудистой, костной пластики), на сегодняшний день можно признать, что органосохраняющие операции при СМТ конечностей выполняются лишь в 75 - 80%случаев. Практически каждому

четвертому больному производится ампутация конечности. Существует мнение, что комбинация лучеиой терапии с оперативным пособием может способствовать расширению показаний к органосохраняющим операциям без ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярности хирургического вмешательства. Однако четко аргументированных показаний выполнения органосохраняюших операций нет. Нет также единого мнения о том, проводить ли предоперационное или послеоперационное облучение в рамках комбинированной программы лечения. Нет и практически обоснованных преимуществ предоперационного и послеоперационного лучевого воздействия. Нет единого мнения в отношении дозы предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.

Сравнительная оценка результатов лечения проводится без учета ведущих прогностических факторов, как- то- гистологический тип опухоли, стадия заболевания, степень злокачественности новообразований. К тому же, число наблюдений во многих работах невелико для получения достоверных выводов.

До настоящего времени нет четко сформулированных соотношений размеров СМТ и объёма облучения. Ясно лишь то, что границы полей облучения во всех случаях должны превышать размеры опухоли Не подвергается детальному обсуждению и проблема осложнений, возникающих при комбинированном лечении.

Цель настоящего исследования:

Целью настоящего исследования является улучшение эффективности лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся органосохраняющим операциям, путем использования предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.

Задачи исследования:

1) Разработать и оценить эффективность методов комбинированного (операция + лучевая терапия) лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, с учетом ведущих про1нос1ическнх факторов.

2) Определить место и последовательность применения радиотерапии в лечении злокачественных опухолей мягких тканей конечностей

3) Разработать показания и противопоказания к сберегательным операциям на основании изучения факторов, определяющих выбор объема оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей.

4) Уточнить имеющиеся резервы по расширению показаний к органосохраняющим операциям при использовании комбинированной программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей.

5) На основании анализа послеоперационных и лучевых осложнений разработать рациональные методы профилактики и терапии этих осложнений при комбинированном лечении сарком мягких тканей конечностей.

Научная новизиа работы:

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен многофакторный сравнительный анализ оценки эффективности лучевой терапии в комбинированном (операция и лучевая терапия) лечении больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям С учетом апатомо-топографического расположения опухоли на конечности разработаны показания к органосохраняющим операциям и выяснены возможные резервы к расширению показаний к ним при использовании комбинированной программы лечения.

Разработаны наиболее рациональные сочетания лучевой терапии и операции при саркомах мягких тканей конечностей с учетом ведущих прогностических факторов. При оценке эффективности лечения наряду с изучением пятилетней выживаемости проведен анализ частоты возникновения местных рецидивов, сроков их обнаружения и данных о медиане безрецидивного периода.

Разработанные показания к предоперационной и послеоперационной дистанционной лучевой терапии с учетом ведущих прогностических факторов позволят эффективно использовать современные возможности лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей конечностей, послужив ориентиром при выборе оптимальных вариантов комбинированного лечения.

Научно-практическая значимость:

Многофакторный регрессивный анализ Кокса позволил вывить независимые факторы прогноза при лечении сарком мягких тканей как-то. стадия заболевания, морфологический тип опухоли, размеры новообразования, возраст пациента и метод лечения. Полученные данные дают возможность

достоверно определить неблагоприятные и благоприятные прогностические факторы, что имеет важное значение для планирования тактики лечения.

Обоснована эффективность комбинированной (операция и облучение) программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей с учетом ведущих прогностических факторов В перечне комплекса этих факторов впервые детализирована значимость и предложена адекватная оценка степени выраженности размеров опухоли и глубины ее залегания в тканях.

Разработанные показания к дифференцированному применению предоперационной и послеоперационной лучевой терапии послужат ориентиром при выборе оптимальных вариантов комбинированного лечения. В свою очередь это позволит расширить показания к органосохраняющим операциям без ущерба онкологического радикализма и без существенного риска увеличения частоты послеоперационных осложнений.

Апробация работы.

Материалы работы доложены 25 декабря 2007 года на объединенной научной конференции отделения общей онкологии и онкоурологии совместно с радиологическим, рентгенодиагностическим, торакальным и абдоминальным отделениями ФГУ НИИ онкологии им Н Н Петрова Росмедтехнологий, кафедрой онкологии СПб ГМУ им. ак И.П Павлова

Основные результаты работы докладывались на 9-ом Российском онкологическом конгрессе (М, 2005), 1У съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006).

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, литературного обзора, четырех глав, выводов, библиографического указателя. Указатель литературы включает 55 отечественных и 118 работ иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 39 таблицами и 33 рисунками.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них две в научных журналах, рекомендованных ВАК.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положены данные о 302 больных первичными саркомам мягких тканей конечностей, находившихся на лечении в НИИ онкологии им проф Н.Н Петрова за период с 1975 г. по январь 2004 г. Органосохраняющие операции выполнены у 235 (77,8%) из 302 больных. В том числе комбинированное лечение (сберегательные операции + лучевая терапия) проведено у 128 (42,4%) пациентов. Эти больные составили основную группу при проведении дальнейшего анализа. Только сберегательные операции без лучевой терапии имели место у 107 (35,4%) - эти больные составили контрольную группу при проведении сравнительного анализа.

Помимо этого, для оценки показаний к сберегательным операциям и более полного представления о состоянии проблемы хирургического лечения сарком мягких тканей конечностей, представлены данные о 67 (22,2%) больных саркомами мягких тканей, подвергшихся ампутации конечностей без применения лучевой терапии.

Среди анализируемой группы больных по половой принадлежности отмечается преобладание числа женщин (54,6 ± 2,9 %); мужчины составили 45,4 ± 2,9% (р < 0,05). Что касается локализации, то из общего числа больных (302 наблюдения) у 219 (72,6%), патологический очаг располагался на нижней конечности. Число больных с локализацией на верхней конечности составило 83 (27,4%)

Морфологическое распределение сарком мягких тканей проводилось в соответствии с Международной классификацией (ВОЗ, 2002 г.). У всех больных диагноз подтвержден данными морфологического исследования операционного препарата. У ряда больных для уточнения гистологического типа опухоли прибегали наряду с формальными методами к иммуногистохимическому исследованию.

С целью повышения достоверности предпринятого исследования из анализа исключены больные саркомами мягких тканей конечностей, которые встречались сравнительно редко - менее десяти наблюдений.

На первом месте по частоте оказались больные (табл. 1) фибро! исгиоцшарными саркомами (82 наблюдения - 27,3%) Второе и третье

место из общего числа занимают больные синовиальными саркомами (20,7%) и липосаркомами (20,5%).

Таблица 1

Распределение больных саркомами мягких тканей по гистологическому типу и виду радикального лечения

Гистологический тип опухоли Все больные Вид радикального лечения

Сберегательные операции Ампутации

Комбинирова иное лечение Только хирургическое

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс число %

Все типы сарком В том числе: 302 100,0 128 100,0 107 100,0 67 100,0

Липосаркомы 62 20,5 36 28,1 24 22,4 2 3,0

Фиброгистиоцитар ные саркомы 82 27,3 36 28,1 33 30,8 13 19,4

Синовиальные саркомы 63 20,7 22 17,2 15 14,1 26 38,8

Фибросаркомы 28 9,3 8 6,3 15 14,1 5 7,5

Миогенные саркомы 32 10,6 10 7,8 14 13,0 8 11,9

Неклассифицирова нные бластомы 35 11,6 16 12,5 6 5,6 13 19,4

Методика исследования

В процессе проведенного исследования изучались истории болезни, амбулаторные карты, данные последующего диспансерного наблюдения С целью получения дополнительной информации производился целенаправленный письменный больных по специально созданной анкете «Вопросы Вашей жизни». Такой опрос проведен среди больных, подвергшихся комбинированной программе лечения с целью уточнения возможных осложнений проводимой терапии.

Тщательно изучались фотодокументы, протоколы оперативного лечения 302 больных саркомами мягких тканей, описание удаленного операционного препарата

У 128 больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, комбинированное лечение (операция + лучевая терапия) проводилось по трем программам (табл 2).

Таблица 2

Распределение больных саркомами мягких тканей конечностей с учетом программы комбинированного (операция + лучевая терапия) лечения.

Программы комбинированного лечения Число больных

Абс число %

Все программы В том числе: 128 100,0

Послеоперационная лучевая терапия 73 57,0

Предоперационная лучевая терапия Среди них: 55 43,0

Предоперационная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования дозы 24 18,8

Предоперационная терапия укрупненными дозными фракциями 31 24,2

Последующие наблюдения за больными осуществлялось путем непосредственного диспансерного наблюдения, опроса больных, а также канцеррегистра НИИ онкологии им Н.Н.Петрова. Считая особенно важным данный раздел работы, мы стремились изучить не только пятилетнюю выживаемость, но также частоту и сроки возникновения местных рецидивов с учетом метода лечения: только хирургический или комбинированный.

При анализе выживаемости учитывались больные, прослеженные полностью (208 наблюдений), неполностью прослеженные (85) и больные, связь с которыми утеряна (9). Из общего числа больных на момент опроса живы - 170 больных, умерли- 120, живы с прогрессированием опухолевого процесса- 12.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью стандартного пакета STATISTICA 6. Достоверность различий в сравниваемых группах определялась непараметрическими (х2, метод Фишера) и параметрическими (t - критерий Стьюдента) методами Достоверными считались результаты с уровнем значимости р < 0,05

Расчет выживаемости больных проводился по методу Caplan-Meyer, с учетом смертности от опухолевого процесса и вероятностного дожития цензурированных (не полностью прослеженных больных). Достоверность кривых выживаемости сравнивалась тестами Gexan-Wilcokson, log-rank, Cox-Mantel. Проводился также многофакторный анализ для определения

независимых прогностических признаков пропорциональных рисков Кокса).

(регрессионная модель

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 302 больных саркомами мягких тканей конечностей органосохраняющие операции выполнялись значительно чаще, чем ампутации (77,8 ± 2,4% и 22,2 ± 2,4%, при р < 0,05).

Пятилетняя выживаемость больных (рисуиок 1), подвергшихся ампутации оказалась значительно ниже, чем после сберегательных операций (35,8% и 64,3% соответственно, при р < 0,01).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

120

— органосохр

Рис

48 60 Time

1. Выживаемость больных саркомами мягких тканей конечностей после ампутаций и органосохраняющих операций (р < 0,01).

ампутация

Однако нельзя не учитывать, что ампутации чаще выполнялись при менее благоприятных прогностических факторах: при новообразованиях размером более 15 см, низкодифференцированных саркомах, при инфильтрации опухоли в кость и/ или надкостницу и расположении опухоли в дисталышх отделах конечностей.

Основной задачей исследования было стремление определить эффективность различных программ комбинированного лечения злокачественных опухолей мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям. Сравнительный анализ проведен с учетом ведущих прогностических факторов, программы комбинированного лечения, стадии

заболевания, гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки, локализации патологического очага на конечностях (проксимальные, дистальные отделы), глубины залегания опухоли и степени инфильтрации окружающих 1каневых сгруктур, размеров новообразований, пола и возраста радикально леченных больных.

Критериями оценки явились пятилетняя выживаемость больных, а также частота и сроки возникновения местных рецидивов.

Наряду с чтим был проведен анализ послеоперационных осложнений при различных программах радикального лечения сарком мягких 1к<шей конечности, уточнение причин осложнений и их предупреждение.

Материалом для исследования послужили данные о 235 больных, подвергшихся органосохраляющим операциям при саркомах мягких тканей конечностей. Комбинированное (операция + лучевая терапия) лечение проведено у 128 (54,5%). У 107 (45,5%) лечение было только хирургическое -контрольная группа. Из общего числа больных мужчин было 105 (44.7 ± 3.2%), женщин - 130 (55.3 ± 3.2%), р < 0,05. Почти две трети больных находилось в возрасте от 15 до 55 лет (65.5%).

Предоперационное пролонгированное облучение проводилось при саркомах различных по гистолотическому шпу, степени злокачественности и стадии заболевания.

Равномерное предоперационное пролонгированное облучение опухоли проводилось 5 раз в неделю разовой очаговой дозой 1.8-2.0 Гр, суммарно 45 -60 Гр. Операция выполнялась через 2-3 недели по завершении курса радиотерапии

Непосредс! венные результаты комбинированного лечения у 24 больных после проведенной предоперационной лучевой терапии, оценивались с позиции изменения новообразований. Оценка размеров в процессе лечения и по окончании лучевой терапии осуществлялась на основании данных комплексного обследования, в том числе резулыатов пальпации, эхо! рафии, рентгенологического исследования косшй и мягких тканей, а в ряде случаев на основании компьютерной томографии.

Разной степени уменьшения размеров опухоли отмечено у 18 (75,0%) ш 24 больных анализируемой группы, в том числе у двух - полный регресс. У трех больных с регрессом опухоли более 40% после проведенной лучевой

терапии удаюсь выполнить органосохраняюшую операцию, хчня до лучевой ¡ерапии предпола1алась ампутация конечности.

У 5 (17,%) из 24 больных ноле неоадъюват ной радиотерапии к режиме обычного фракционирования дозы существенных ишенений в размерах пальпируемого новообразования не выявлено У одной из 24 больных анализируемой группы о лечилось увеличение размеров опухоли спустя две недели по окончании курса лучевой терапии

Предоперационное концентрированное (интенсивное) облучение сарком мягких тканей также проводилось при различных гиетлогических типах сарком, размер которых по наибольшему шмерению обычно не превышал 15 см. при оюутствии регионарных и овдаленных метастазов. Облучение осуществлялось е захватом смеженных тканей, отступя на 3-4 см от границ пальпируемою образования, разовой дозой 4Гр. суммарно - 20Гр за 5 фракций, лечение ежедневное Операция выполнялась не позже, чем через 72 часа после окончания лучсво1 о лечения

Непосредственные результаты комбинированного лечения 31 больного после проведенной лучевой терапии укрупненными дозными фракциями с учетом динамики размеров новообразования оказались менее выраженными, чем при предоперационной радиотерапии в обычном режиме фракционирования доз Лишь у 4 (12,9%) из 31 больною отмечалось незначительное уменьшение опухоли (менее чем на 20%)

Послеоперационная адыовантная лучевая юралия проводилась у 73 больных, перенесших сберсга1ельную операцию, в классическом режиме обычного фракционирования дозы лучистой энергии Показанием для облучения обычно были больные саркомами мягких п<аней, имеющие новообразования размерами не менее 10 см в наибольшем измерении и все случаи, ко! да операция носила условно радикальный характер Лучевая герания начиналась чере) 2-4 недели после оперативного вмешагелылва. Разовая оча! овая доза составляла 1,8-2 0 1 р. суммарная - 45-60 Гр

Конечным критерием оценки эффективности комбинированной программы лечения явились не ю н,.<о изучение пюидеишх рсчудыаюи .¡ечения, но также анали». часто 1ы и сроков возникновения модных рецидивов Оценка проводилась в сравнительном аспекте.

Выживаемость больных саркомами мягких тканей в общей выборке при хирургическом и комбинированном лечении предсшвлена на рисунке 2. В целом из 235 больных саркомами мягких тканей пятилетняя выживаемость составила 63 4% Она оказалась выше при комбинированном методе лечения, чем при только хирургическом (69 5% и 56.1%, соответс!венно, при р < 0,01),

то ■

0 9-

| ОТ ■

£ О 6 ■

| ОЬ ■

I:;: "^¡^

I D2 ■

U

OIDO

-О ' ' ' ' ' ' ' 1 ' 1 - хирург

-12 О 12 24 36 43 60 72 84 96 108 120 ^ _ КОм5ин

Рис 2 Выживаемость больных первичными саркомами мягких тканей в общей выборке при хирур1 ическом и комбинированном лечении (р<0,01).

Имелись различия пятилетней выживаемости в зависимости от вариантов комбинированного лечения (рисунок 3). Наиболее высокая выживаемость оказалась в группе больных, подвергшихся оперативному лечению и последующей лучевой терапии в режиме обычною фракционирования дозы (72 6%) Среднее положение занимают показатели выживаемости больных, которым проводилась предоперационная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования дозы (66.7%) Пятилетние результаты лечения больных (31 наблюдение), которым осуществлена предоперационная терапия укрупненными дозными фракциями, составила 64 5%.

Cumulatrue Proportion Survlving (Kaplan-Weier) o Complete Censored

Неодъювантная Неодъювантная стандартная Адъювантная лучевая

укрупненными дозными радиотерапия терапия

Фракциями

Рис. 3. Пятилетняя выживаемость радикального лечения больных саркомами мягких тканей конечностей в зависимости от режима радиотерапии

Вторым критерием оценки эффективности проводимой терапии явился анализ частоты и сроков возникновения местных рецидивов. Оказалось, что в целом число местных рецидивов выявлено у 53 (22,6%) из 235 больных анализируемой группы. По литературным данным число местных рецидивов находится в пределах 15-60% (А.А.Клименков). Реже рецидивы возникали при комбинированном лечении (17.2 ± 3,3% против 29,0 ± 4,4% при хирургическом лечении без лучевой терапии, при р < 0,05). Тенденция к уменьшению числа рецидивов прослеживается при всех программах комбинированного лечения.

Что касается сроков возникновения рецидивов, то здесь также прослеживается улучшение показателей в пользу комбинированного лечения. Наиболее наглядные различия частоты местных рецидивов прослеживаются в первый год наблюдения (рисунок 4). При комбинированном лечении в первый год рецидивы появились у 7 (5,5 ± 2,0%) из 128 больных против 18,7 ± 3,8% при только хирургическом методе лечения р < 0,05. В последующих периодах наблюдений различные показатели частоты возникновения местных рецидивов были не существенными.

Ш При комбинированном лечении

■ При сберегательных операциях без лучевой терапии

Рис. 4. Частота местных рецидивов в течение первого года после лечении (процентные соотношении).

Медиана безрецидивного периода при комбинированном методе лечения составила 22,5 месяца, при хирургическом - 15.0 месяца (р < 0,05).

Следовательно, данные о пятилетней выживаемости, частоте и сроках возникновения местных рецидивов, медиане безрецидивного периода свидетельствуют о преимуществе по всем показателям комбинированных программ лечения. Однако приведенные данные не являются стандартизованными, так как исследование не носило рандомизированный характер. Вот почему мы сочли необходимым провести анализ результатов лечения 235 больных саркомами мягких тканей конечностей после органосохраняющих операций с учетом ведущих прогностических факторов.

Стадирование больных саркомами мягких тканей осуществлялось по общепринятой классификации злокачественных опухолей по системе ПЧМ.

Большая часть больных (157 из 235 наблюдений - 66,8%) поступила на лечение во второй и третьей стадиях заболевания, том числе только в третьей стадии было 109 (46,4%) наблюдений. При третьей стадии заболевания преобладало число больных, подвергшихся комбинированному лечению сравнительно с только хирургическим пособием.

Сравнительный анализ данных пятилетней выживаемости больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся органосохранякшшм операциям, с учетом стадии заболевания (рисунок 5) свидетельствует о явной тенденции к улучшению показателей выживаемости и уменьшению частоты местных рецидивов во всех сравниваемых группах в пользу комбинированного

метода лечения. При III стадии заболевания различия показателей пятилетней выживаемости статистически достоверны.

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

Рис. 5. Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания и программы радикального лечения.

С учетом стадии заболевания показатели частоты рецидивов, выявленных при последующем наблюдении, также оказались на стороне комбинированного метода лечения.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения больных саркомами мягких тканей конечностей в зависимости от гистологического типа опухоли и метода радикального лечения показал, что пятилетняя выживаемость оказалась выше при комбинированном методе лечения практически при всех типах опухолей, кроме больных фибросаркомами (рисунок 6). При фибросаркомах показатели выживаемости были практически одинаковыми как при комбинированном методе лечения, так и хирургическом без лучевой терапии.

Что касается частоты местных рецидивов, возникших после проведенного лечения, то по-прежнему отмечается тенденция к уменьшению их числа после комбинированного лечения при различных типах сарком мягких тканей.

70 60 50 40 30 20 10 0

80

90

0 Хирургический метод

лечения 58 Комбинированный метод лечения

Рис. 6. Графическое изображение данных пятилетней выживаемости больных СМТ конечностей в зависимости от гистологического типа опухоли и вида радикального лечения

В Международной классификации злокачественных опухолей мягких тканей по системе ТОМ имеет место деление новообразований на поверхностные, расположенные в подкожной клетчатке, т.е. над фасцией, и глубокие, залегающие внутримышечно под фасцией или прорастающие ее. Мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ результатов комбинированного и хирургического методов лечения, детализировав при этом глубину залегания опухоли в тканях.

Таким образом, по глубине расположения опухоли в тканях выделены четыре группы больных. Первая группа - это опухоли, залегающие только в подкожной клетчатке (17 из 235 наблюдений - 7,2%). Только внутримышечное расположение (вторая группа) имело место у 154 (65,5%). В третью группу включены больные (26 наблюдение - 11,1%), у которых саркома мягких тканей прорастала кожу. И, наконец, в четвертую группу включены больные, у которых опухоль мягких тканей распространялась на надкостницу и кость (38 наблюдений - 16,2%).

Более высокие и статистически достоверные показатели выживаемости (рисунок 7) наблюдаются среди больных, у которых опухоль залегала только в подкожной клетчатке (82.4%). Наиболее низкие показатели пятилетней

Сиггш1аЬуе Ргорогйоп вип/плпд (Кар1зл-Ме!ег) о Сошр1е1э Сегеогей

О 12 24 36 48 60 72 84 8в 108 120 Т1те

-инфильтрация кож;:

---инфильтрация кости

.....в подк клетчатке

— внутримышечно

Рис. 7. Общая выживаемость больных саркомами мягких тканей в зависимости от глубины залегания опухоли в тканях (р<0,05)

выживаемости оказались в группе больных с инфильтрацией опухоли в кость или надкостницу (50,0%). При внутримышечном расположении опухоли показатели пятилетней выживаемости составили 63,6%.

Во всех анализируемых группах пятилетняя выживаемость оказалась выше при комбинированном методе лечения. По-прежнему отмечается уменьшение частоты местных рецидивов при комбинированной программе лечения. Отмечается увеличение числа местных рецидивов при прорастании опухоли в кожу, как при хирургическом, так и при комбинированном методах лечения.

Возвращаясь к Международной классификации злокачественных опухолей мягких тканей, отметим, что при оценке критерия Т (первичная опухоль) различают новообразования до 5 см (Т1) и более 5 см (Т2) Учитывая, что размеры опухолей являются важным прогностическим фактором, нами выделены не две, а четыре группы больных. Первую составили больные саркомами до 5 см в наибольшем измерении; вторую - от 5 до 10 см, третью-10-15 см и, наконец, четвертую - больные злокачественными опухолями мягких тканей более 15 см

Сравнительные данные пятилетней выживаемости 235 больных саркомами мягких тканей конечностей в зависимости от размеров опухоли (рисунок 8) свидетельствуют о том, что результаты лечения находятся в

непосредст ценной зависимости ог размеров новообразования. Выживаемость больных уменьшается с увеличением размеров опухоли.

1.0

С 0,9

> г 0,8

3 и> 0.7

s 0,6

с 8. 0 5

8 0.4

а.

1 0,3

га 0.2

а

Е- 04

d 0,0

-0,1

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

«--в------»

12 36 0 24 48

(08 132 15B 160 120 144 166 192

-до 5см

-- - 5-10см

- - 10-15 см

- более 15 см

Рис. 8. Выживаемость 235 больных СМТ конечностей в зависимости от размеров опухоли (р < 0,05).

Полученные данные дают основание рекомендовать при оценке результатов лечения сарком мягких тканей не ограниваться делением злокачественных опухолей мягких тканей по размерам новообразования только на две группы (до 5 см и более 5 см в наибольшем измерении).

Сравнительные данные пятилетней выживаемости сарком мягких тканей конечностей в зависимости от размеров опухоли и метода лечения по-прежнему демонстрируют преимущество комбинированной программы лечения сравнительно с только хирургическим пособием во всех анализируемых группах. При этом различия показателей пятилетней выживаемости в группе больных, имеющих новообразования более 15 см в диаметре, оказались статистически достоверными

Полученные данные свидетельствуют также о том, что местные рецидивы после сберегательных операций с учетом размеров новообразований реже возникают при комбинированном методе лечения сравнительно с хирургическим.

Что касается локализации, пятилетняя выживаемость больных по группам в целом оказалась сравнительно выше среди больных, у которых опухоль располагалась на верхней конечности (66,2% против 62,3% при локализации на нижней конечносш, р > 0,05)

Показатели пятилетней выживаемости в зависимости от локализации и метода лечения была выше при комбинированной программе лечения. По-прежнему отмечается уменьшения числа местных рецидивов при комбинированной программе лечения практически во всех сравниваемых подгруппах,

Оценка пятилетней результатов лечения не позволила выявить существенных различий показателей выживаемости по полу По-прежнему с учетом пола отмечается увеличение показателей выживаемости и уменьшение числа местных рецидивов при комбинированной программе лечения.

Анализ данных выживаемости 235 больных саркомами мягких тканей конечностей подвергшихся сберегательным операциям в зависимости от возраста (рисунок 9) показал, что в группе больных 15- 34 лет выживаемость оказалась наибольшей и сравнительно с двумя другими возрастными группами, полученные различия показателей статистически достоверны (р < 0,05).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Time

— 15-34 лет -- 35-54 пет • 55 лет и старше

Рис. 9 тканей

Сравнительные данные выживаемости больных саркомами мягких конечностей (235 наблюдений) в зависимости от возраста, (р < 0,01)

По-прежнему более высокие показатели пятилетней выживаемости и уменьшение частоты местных рецидивов прослеживаются во всех возрастных группах при комбинированной программе лечения.

При многофакторном регрессионном анализе Кокса (Сох О., 1972) выявлено, что независимыми факторами прогноза при лечении СМТ являются стадия болезни, возраст пациента, размеры опухоли, метод лечения и

морфологическая принадлежность опухоли Прогностическое значение этих признаков имеет практическое значение, поскольку позволяет достоверно определить неблагоприятные факторы прогноза, что немаловажно для планирования тактики лечения. С учетом совокупности полученных результатов при многофакторпом и одпофакторном анализе отдаленных результатов органосохраняющего лечения больных СМТ, неблагоприятными факторами прогноза у этих больных следует считать: 3 стадия болезни, морфологические признаки - высокой степени злокачественности опухоли, размеры более 15 см, врастание опухоли в кость и/или надкостницу, возраст больных старше 55 лет.

Практически важным является сравнительная оценка частоты и характера послеоперационных осложнений в зависимости от метода лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям. Проведенный анализ показал, что различия в частоте осложнений после хирургического и комбинированного лечения саркомами мягких тканей конечностей были несущественными, а характер их был однотипным. Чаще встречались такие осложнения, как диастаз краев раны, краевой некроз кожи, нагноение операционной раны, скопление серозной жидкости под кожными лоскутами У трех больных развился остеомиелит, одна из которых подверглась только хирургическому лечению.

Послеоперационная летальность составила 0,6 ± 0,39% (два наблюдения). Оба больных подверглись только хирургическому лечению. В одном случае смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии. Причиной смерти второго больного явилось послеоперационное артериальное кровотечение.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся органосохраняющим операциям, позволил выявить преимущество комбинированной программы лечения практически во всех сравниваемых группах В пользу комбинированной программы лечения свидетельствуют показатели пятилетней выживаемости, данные о частоте и сроках возникновения местных рецидивов и медиане безрецидивного периода.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных 302 больных первичными саркомами мягких тканей конечностей показал, что сберегательные операции остаются методом выбора и выполняются в 77,8% случаев, в то время как ампутации - в 22,2%. Пятилетняя выживаемость при сберегательных операциях составила 63,4 %, при ампутации конечностей - 35,8 % (р < 0,05).

2 В результате комбинированной программы лечения, которая применялась у 54,4% больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, пятилетняя выживаемость составила 72,2%, тогда как при использовании хирургического метода - 56,1% (р < 0,05).

3. Данные о частоте местных рецидивов и медиане безрецидивного периода также свидетельствуют о преимуществе комбинированной программы, частота рецидивов в первый год наблюдения составила 5,5% при комбинированном методе лечения по сравнению с 18,7% в контрольной группе (р < 0,05), а медиана безрецидивного периода - 22,5 месяцев при комбинированном лечении, при только хирургическом - 15,0 месяцев (р < 0,05)

4 На основании многофакторного и однофакторного анализов выживаемости больных саркомами мягких тканей конечностей выявлена совокупность наиболее неблагоприятных прогностических факторов: III стадия заболевания, высокая степень злокачественности опухоли, размеры новообразования более 15 см, распространение саркомы на кость, только хирургический метод лечения и возраст больных старше 35 лет.

5. Применение комбинированной программы лечения позволяет расширить показания к сберегательным операциям. В 75,0% случаев после неоадьювантной радиотерапии наблюдался частичный или полный регресс опухоли, что в 12,5% наблюдений позволило выполнить органосохраняющую операцию, хотя до лучевой терапии планировалась ампутация конечности.

6. Различия в частоте осложнений у больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, после комбинированного и только хирургического лечения были несущественными, а характер их был однотипньм

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Обоснованная эффективность комбинированной программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей дает основание рекомендовать широкое применение в практической медицине следующих методик комбинированного лечения-

Предоперационная лучевая терапия в режиме стандартного фракционированиядса доказана дри. новообразованиях-размерами более 15 см в наибольшем измерении. Уменьшение размеров опухоли создает более благоприятные условия для абластичного ее удаления, а в ряде случаев создает возможность произвести органосохраняющую операцию, выполнение которой изначально казалось сомнительным.

Послеоперационная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования доз показана при опухолях более 15 см и во всех случаях, когда операция носит условно радикальный характер.

Предоперационная лучевая терапия укрупненными дозными фракциями показана при новообразованиях менее 15 см, целью, которой является девитализация опухолевых клеток по периферии за короткий промежуток времени (5-7 дней) и создание условий для выполнения в дальнейшем более адекватное оперативное вмешательство.

2. Сравнительный анализ комбинированной программы лечения (операция и лучевая терапия) и только хирургического вмешательства без лучевой терапии с учетом ведущих прогностических факторов показал преимущества комбинированного метода в сторону улучшения пятилетней выживаемости, уменьшения частоты возникновения местных рецидивов и увеличение медианы безрецидивного периода.

3. В практической деятельности важно отметить неблагоприятную значимость таких факторов, как: Ш стадия заболевания, высокая степень злокачественности новообразования, размеры опухоли более 15 см, инфильтрация саркомы мягких тканей в кость, расположение опухоли в проксимальных отделах верхней конечности, мужчины и больные старше 35 лет При наличии этих факторов пятилетняя выживаемость оказалась хуже как при комбинированном методе лечения, так и при хирургическом без

применения лучевой терапии Полученные данные следует учитывать при проведении сравнительного анализа.

4. С учетом состояния пластической хирургии показания к сберегательньм операциям при саркомах мягких тканей конечностей могут быть расширены. Вторым направлением, позволяющим расширить границы показаний к органосохраняющим операциям без ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярноети хирургического пособия, является применение комбинированного (операция и лучевая терапия) метода лечения.

Список; научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тришкина Е.В. Межлопаточно-грудная ампутация / Тришкин В А., Беляк Н.В., Щербина К.К., Кочнев В.А, Егоров К.С,, Тришкина Е В. //Вестник хирургии им. И И.Грекова - 2000. -№ 5,- С. 78-81.

2. Тришкина Е В Сравнительная оценка предоперационной и постоперационной лучевой терапии в радикальной программе лечения больных саркомами мягких тканей / Тришкина Е.В. //Материалы 12 Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием - СПб. -2004 -С 18-19.

3. Тришкина Е.В. Предоперационная и послеоперационная лучевая терапия в комбинированной программе лечения больных саркомами мягких тканей / Тришкина Е.В,, Крюковских А.А // Материалы 4 научно- практической конференции с международным участием. - СПб. - 2004. -С. 53.

4. Тришкина Е.В Эффективность лучевой терапии в комбинированном лечении больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям / Канаев C.B., Тришкина Е.В, Гафтон Г И //Материалы 9-го Российского онкологического конгресса от 22-24 ноября -M-2005 - С. 118-119.

5. Тришкина Е В Основные факторы, определяющие объем оперативного лечения при саркомах мягких тканей (СМТ) конечностей / Тришкина Е.В., Гафтон Г.И, Ильин H В. // Материалы IY съезда онкологов и радиологов СНГ,- Баку.- 2006. - С. 198.

6. Тришкина Е.В. Сравнительная клиническая оценка комбинированного (операция + лучевая терапия) лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям / Тришкина Е.В., Канаев С И., 1 афтон Г.И., Ильин Н В // Вопросы онкологии. -2006 - Т. 52, №3. -С. 361-366.

7 Тришкина Е.В Сравнительная клиническая оценка факторов, определяющих объем оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей / Гафтон Г.И , Тришкина Е.В // Вестник хирургии.- 2006 - № 4,- С. 42_46

8. Тришкина Е В. Современные методы лечения злокачественных опухолей / Семиглазов В.В., Тришкин В.А., Корхов В.В., Ергнян С.М, Клименко В.Н., Шашкова Н.Г., Тришкина Е.В., Малых И.Ю, Чайка О.В //Рекомендации для студентов У1 курса,- СП6.-2008,- 41 с.

БЛАГОДАРНОСТИ

Приношу глубокую благодарность за практическую помощь в осуществлении работы

- научным руководителям диссертации д.м.н. Г.И Гафтону и д.м.н., профессору Н.В Ильину;

- руководителю радиологического отделения НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова д м.н., профессору С.В.Канаеву;

- сотрудникам отделения общей онкологии и онкоурологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова;

- сотрудникам кафедры онкологии СПбГМУ им. ак. И.П.Павлова - д.м.н. В В Семиглазову, к. м н. В.В.Корхову и к м.н С.М.Ергняну.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Саркомы мягких тканей (СМТ) составляют 0,5-2,0% всех злокачественных опухолей человека (М.Д.Алиев, 2004; Б.Ю.Бохян, 2004; А.Г.Веснин, 2004; Goldbtrg B.R., 2007; McKee M.D, Liu D.F.,Brooks J.J., Gibbs J.F., Driscoll D.L. et al., 2004). В США в 2003 году зарегистрировано 11120 заболевших, что составило 0,8% вновь выявленных злокачественных опухолей. В РФ на протяжении последних десятилетий количество заболевших колеблется от 4,5 до 5,0 тысяч человек (И.В.Решетов,

A.Н.Махсон, И.В.Дрошнева, Ю.А.Рахманин, 2004). СМТ в 50-70% случаев локализуются на конечностях (С.В.Канаев, 2004; И.В.Решетов, А.Н.Махсон, И.В.Дрошнева, Ю.А.Рахманин, 2004; Coindre J.M., Terrier P., Bui N.B. et al., 1996; Koea J.B., Leung D., Lewis J.J., Brennan M.F., 2003; Suit H.D., Spiro I.J.,Mankin H.J. et al., 1996).

Вопросы клиники, диагностики и лечения СМТ всё ещё далеки от разрешения. Ошибки диагностики на этапах амбулаторного обследования достигают 50-70%. Результаты лечения СМТ нельзя признать удовлетворительными, так как пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, находится в пределах 45-60% (А.В.Гилев.,1996;

B.А.Тришкин, 2004; R.J.Mark., 1996.).

Дополнительным стимулом для изучения данной проблемы является то, что эти новообразования поражают лиц молодого трудоспособного возраста.

Самого пристального внимания требует проблема эффективности лечения сарком мягких тканей, сложность которой заключается в многообразии нозологических форм и локализаций этих новообразований. До сих пор основным методом лечения СМТ остается хирургический. Среди радикальных операций на конечностях выделяют два основных вида: органосохраняющие и ампутации. В настоящее время в лечении онкологических больных появилась тенденция к расширению показаний к органосохраняющим операциям. Это положение можно в полной мере отнести и к больным СМТ. Однако, несмотря на значительные достижения пластической хирургии (кожной, сосудистой, костной пластики), на сегодняшний день можно признать, что органосохраняющие операции при СМТ конечностей выполняются лишь в 75 - 80%случаев. Практически каждому четвертому больному производится ампутация конечности. Существует мнение, что комбинация лучевой терапии с оперативным пособием может способствовать расширению показаний к органосохраняющим операциям без ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярности хирургического вмешательства. Однако четко аргументированных показаний выполнения органосохраняющих операций нет. Нет также единого мнения о том, проводить ли предоперационное или послеоперационное облучение в рамках комбинированной программы лечения. Нет и практически обоснованных преимуществ предоперационного и послеоперационного лучевого воздействия. Нет единого мнения в отношении дозы предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.

Сравнительная оценка результатов лечения проводится без учета ведущих прогностических факторов, как- то: гистологический тип опухоли, стадия заболевания, степень злокачественности новообразований. К тому же, число наблюдений во многих работах невелико для получения достоверных выводов.

До настоящего времени нет четко сформулированных соотношений размеров СМТ и объёма облучения. Ясно лишь то, что границы полей облучения во всех случаях должны превышать размеры опухоли. Не подвергается детальному обсуждению и проблема осложнений, возникающих при комбинированном лечении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение эффективности лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся органосохраняющим операциям, путем использования предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Разработать и оценить эффективность методов комбинированного (операция+ лучевая терапия) лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, с учетом ведущих проп юсгаческих факторов.

2) Определить место и последовательность применения радиотерапии в лечении злокачественных опухолей мягких тканей конечностей.

3) Разработать показания и противопоказания к сберегательным операциям на основании изучения факторов, определяющих выбор объема оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей.

4) Уточнить имеющиеся резервы по расширению показаний к органосохраняющим операциями при использовании комбинированной программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей.

5) На основании анализа послеоперационных и лучевых осложнений разработать рациональные методы профилактики и терапии этих осложнений при комбинированном лечении сарком мягких тканей конечностей.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен многофакторный сравнительный анализ оценки эффективности лучевой терапии в комбинированном (операция и лучевая терапия) лечении больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям. С учетом анатомо-топографического расположения опухоли на конечности разработаны показания к органосохраняющим операциям и выяснены возможные резервы к расширению показаний к ним при использовании комбинированной программы лечения.

Разработаны наиболее рациональные сочетания лучевой терапии и операции при саркомах мягких тканей конечностей с учетом ведущих прогностических факторов. При оценке эффективности лечения наряду с изучением пятилетней выживаемости проведен анализ частоты возникновения местных рецидивов, сроков их обнаружения и данных о медиане безрецидивного периода.

Разработанные показания к предоперационной и послеоперационной дистанционной лучевой терапии с учетом ведущих прогностических факторов позволят эффективно использовать современные возможности лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей конечностей, послужив ориентиром при выборе оптимальных вариантов комбинированного лечения.

Научно-практическая значимость

Многофакторный регрессивный анализ Кокса позволил вывить независимые факторы прогноза при лечении сарком мягких тканей как-то: стадия заболевания, морфологический тип опухоли, размеры новообразования, возраст пациента и метод лечения. Полученные данные дают возможность достоверно определить неблагоприятные и благоприятные прогностические факторы, что имеет важное значение для планирования тактики лечения.

Обоснована эффективность комбинированной (операция и облучение) программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей с учетом ведущих прогностических факторов. В перечне комплекса этих факторов впервые детализирована значимость и предложена адекватная оценка степени выраженности размеров опухоли и глубины её залегания в тканях.

Разработанные показания к дифференцированному применению предоперационной и послеоперационной лучевой терапии послужат ориентиром при выборе оптимальных вариантов комбинированного лечения. В свою очередь это позволит расширить показания к органосохраняющим операциям без ущерба онкологического радикализма и без существенного риска увеличения частоты послеоперационных осложнений.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них две в научных журналах, ркомендованных ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных о 302 больных первичными саркомами мягких тканей конечностей показал, что сберегательные операции выполняются в 77,8%, в то время как ампутации - в 22,2% случаев. Пятилетняя выживаемость при сберегательных операциях составила 63,4 %, а при ампутациях конечностей, которые выполнялись при менее благоприятных факторах, - 34,3 % (р < 0,05).

2. В результате комбинированной программы лечения, которая применялась в 54,4% случаев больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, пятилетняя выживаемость составила 69,5%, тогда как при использовании хирургического метода - с 56,1% (р < 0,05).

3. Данные о частоте местных рецидивов и медиане безрецидивного периода также свидетельствуют о преимуществе комбинированной программы: частота рецидивов в первый год наблюдения составила 5,5% при комбинированном методе лечения по сравнению с 18,7% в контрольной группе (р > 0,05), а медиана безрецидивного периода - 22,5 месяцев при комбинированном лечении, при только хирургическом- 15,0 месяцев (р < 0,05).

4. На основании многофакторного и однофакторного анализов выживаемости у больных саркомами мягких тканей конечностей выявлена совокупность наиболее неблагоприятных прогностических факторов: III стадия заболевания, высокая степень злокачественности опухоли, размеры новообразования более 15 см, распространение саркомы на кость, только хирургический метод лечения и возраст старше 55 лет.

5. Применение комбинированной программы лечения позволяет расширить показания к сберегательным операциям. В 75,0% случаев после неоадьювантной радиотерапии наблюдался частичный или полный регресс опухоли, что в 12,5% наблюдений позволило выполнить органосохраняющую операцию, хотя до лучевой терапии планировалась ампутация конечности.

6. Различия в частоте осложнений у больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, после комбинированного и только хирургического лечения были несущественными, а характер их был однотипным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обоснованная эффективность комбинированной программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей дает основание рекомендовать широкое применение в практической медицине следующих методик комбинированного лечения:

- Предоперационная лучевая терапия в режиме стандартного фракционирования доз показана при новообразованиях размерами более 15 см в наибольшем измерении. Уменьшение размеров опухоли создает более благоприятные условия для абластичного ее удаления, а в ряде случаев создает возможность произвести органосохраняющую операцию, выполнение которой изначально казалось сомнительным.

Послеоперационная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования доз показана при опухолях более 15 см, когда возрастает вероятность возникновения местных рецидивов.

Предоперационная лучевая терапия укрупненными дозными фракциями показана при новообразованиях менее 15 см, целью, которой является девитализация опухолевых клеток по периферии за короткий промежуток времени (5 - 7) дней и создание условий для выполнения в дальнейшем более адекватное оперативное вмешательство.

2. Сравнительный анализ комбинированной программы лечения (операция и лучевая терапия) и только хирургического вмешательства без лучевой терапии с учетом ведущих прогностических факторов показал преимущества комбинированного метода в сторону улучшения пятилетней выживаемости, уменьшения частоты возникновения местных рецидивов и увеличения медианы безрецидивного периода.

3. В практической деятельности важно отметить неблагоприятную значимость таких факторов, как: III стадия заболевания, высокая степень злокачественности новообразования, размеры опухоли более 15 см, инфильтрация саркомы мягких тканей в кость, расположение опухоли в проксимальных отделах верхней конечности, мужчины и больные старше 55 лет. При наличии этих факторов пятилетней выживаемости оказались хуже как при комбинированном методе лечения, так и при хирургическом без применения лучевой терапии. Полученные данные следует учитывать при проведении сравнительного анализа.

4. С учетом состояния пластической хирургии показания к сберегательным операциям при саркомах мягких тканей конечностей могут быть расширены. Вторым направлением, позволяющим расширить границы показаний к органосохраняющим операциям без ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярности хирургического пособия, является применение комбинированного (операция и лучевая терапия) метода лечения.